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Lombalgies - Rhumatologie
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<table id="refer1" border="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 1 - Principales étiologies des lombalgies</caption><tbody><tr><th colspan="2">Étiologies</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Lombalgies communes</strong></td></tr><tr><td colspan="2"><ul><li>Poussée aiguë de lombalgie = lumbago.</li><li>Lombalgies chroniques (> 3 mois) :<ul><li>Lésions discovertébrales dégénératives,</li><li>Chronicisation d'une lombalgie aiguë.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Lombalgies secondaires</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Rachidiennes</strong></td><td><ul><li>Tumorales : métastases, localisation myélomateuse, tumeur primitive vertébrale,</li><li>Infectieuses : spondylodiscite,</li><li>Rhumatismes inflammatoires,</li><li>Neurologiques : tumeurs intra rachidiennes,</li><li>Post-traumatiques : fractures et luxations,</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Viscérales (avec douleur référée)</strong></td><td><ul><li>Anévrisme de l'aorte,</li><li>Pathologies du système urinaire,</li><li>Pathologies du système digestif,</li><li>Adénopathie ou fibrose rétropéritonéale,</li><li>Tumeurs abdomino-pelviennes.</li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer2" border="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 2- Lombalgies communes</caption><tbody><tr><th style="text-align: center;" colspan="2"><strong>Lombalgies communes</strong></th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Généralité</strong></td><td><ul><li>Des douleurs de plusieurs origines peuvent cohabiter chez un même patient.</li><li>Toujours rechercher la présence de drapeaux rouges avant de conclure à une lombalgie commune (<a href="#refer3b">voir tableau 3</a>).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Origine discale</strong></td><td><ul><li>Sujet jeune (20-60 ans),</li><li>Antécédents similaires d'évolution rapidement favorable,</li><li>Facteur déclenchant identifié,</li><li>Douleur :<ul><li>Impulsive (toux, rire...),</li><li>Horaire mécanique,</li><li>Localisation médiane.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Origine arthrosique</strong></td><td><ul><li>Sujet âgé (> 50 ans),</li><li>Douleur :<ul><li>Médiane ou unilatérale,</li><li>Aggravée par l'hyperextension et le procubitus,</li><li>Référée à distance sans trajet précis : fesse-cuisses-épines iliaques,</li><li>Hyperesthésie des zones douloureuses au palper-rouler.</li></ul></li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer3" border="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 3 - Situations à risque</caption><tbody><tr><td id="refer3b" style="background-color: #e03623; text-align: center; vertical-align: middle;"><span style="color: #ffffff;"><strong>Drapeaux rouges<br />(évoquer une lombalgie secondaire)</strong></span></td><td style="background-color: #ffe436; text-align: center; vertical-align: middle;"><span style="color: #000000;"><strong>Drapeaux jaunes <br />(facteurs de risque biopsychosociaux de chronicisation)</strong></span></td></tr><tr><td style="vertical-align: top;"><ul><li>Début avant 20 ans ou après 55 ans,</li><li>Douleur d'aggravation progressive,</li><li>Douleur présente au repos,</li><li>Douleur permanente,</li><li>Douleur insomniante,</li><li>Signes évocateurs d'une :<ul><li><strong>Atteinte neurologique</strong> :<ul><li>Déficit moteur radiculaire,</li><li>Atteinte médullaire,</li><li>Syndrome de la queue-de-cheval,</li><li>Paresthésies au niveau du pubis,</li></ul></li><li>Pathologie néoplasique :<ul><li>Antécédent de cancer,</li><li>Altération de l'état général,</li><li>Perte de poids inexpliquée,</li><li>Adénopathie.</li></ul></li><li>Pathologie inflammatoire rhumatismale : antécédent de maladie inflammatoire rhumatismale.</li><li>Infection discovertébrale :<ul><li>Fièvre inexpliquée,</li><li>Usage de drogues intraveineuses,</li><li>Contexte d'immunosuppression,</li><li>Bactériémie récente.</li></ul></li><li>Complication de la chirurgie du rachis,</li></ul></li><li>Traumatisme important,</li><li>Corticothérapie prolongée,</li><li>Déformation structurale importante de la colonne.</li></ul></td><td style="vertical-align: top;"><ul><li>Dépression,</li><li>Anxiété ou détresse affective,</li><li>Tendance à une humeur dépressive et au retrait des activités sociales,</li><li>Fausses informations et fausses croyances : idée que la douleur représenterait un danger ou qu'elle pourrait entraîner un handicap grave,</li><li>Comportement passif avec attente de solutions placées dans des traitements plutôt que dans une implication personnelle active,</li><li>Attitude d'évitement ou de réduction de l'activité liée à la peur,</li><li>Problèmes liés au travail : <ul><li>Insatisfaction professionnelle ou environnement de travail jugé hostile,</li><li>Indemnisation : rente, pension d'invalidité.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #010101; text-align: center; vertical-align: middle;"><span style="color: #ffffff;"><strong>Drapeaux noirs <br />(facteurs pronostics liés à la politique de l'entreprise et au système de soins et d'assurance)</strong></span></td><td style="background-color: #0080ff; vertical-align: top;"><p style="text-align: center;"><span style="color: #ffffff;"><strong>Drapeaux bleus</strong></span><br /><span style="color: #ffffff;"><strong>(facteurs pronostics liés aux représentations du travail et de l'environnement)</strong></span></p></td></tr><tr><td style="vertical-align: top;"><ul><li>Politique de l'employeur empêchant la réintégration progressive ou le changement de poste,</li><li>Insécurité financière,</li><li>Critères du système de compensation,</li><li>Incitatifs financiers,</li><li>Manque de contact avec le milieu du travail,</li><li>Arrêt de travail prolongé.</li></ul></td><td style="vertical-align: top;"><ul><li>Charge physique élevée au travail,</li><li>Forte demande au travail et faible contrôle sur le travail,</li><li>Manque de capacité à modifier son travail,</li><li>Manque de soutien social,</li><li>Pression temporelle ressentie,</li><li>Absence de satisfacion au travail,</li><li>Stress au travail,</li><li>Faible espoir de reprise du travail,</li><li>Peur de la rechute.</li></ul></td></tr></tbody></table><div> </div><div> </div><table id="refer4" border="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 4 - Indications des examens paracliniques</caption><tbody><tr><th style="text-align: center;" colspan="2"><strong>Indication des examens paracliniques</strong></th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Poussée aiguë de lombalgie sans drapeau rouge</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>< 3 mois</strong></td><td><ul><li><strong>Pas d'imagerie,</strong></li><li>Expliquer au patient qu'une imagerie n'est pas nécessaire.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>> 3 mois</strong></td><td><ul><li>Radiographies (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/lombalgies-radiographies" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) + <abbr data-tooltip="Imagerie par résonance magnétique">IRM</abbr> rachidienne (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/lombalgies-irm-lombaire" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) en 1<sup>ère</sup> intention, ou scanner en cas de contre-indication à l'<abbr data-tooltip="Imagerie par résonance magnétique">IRM</abbr> (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/lombalgies-scanner-du-rachis-lombaire" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li><li>Expliquer au patient l’absence de corrélation radioclinique et dédramatiser les termes médicaux du compte-rendu,</li><li><strong>Pas d'indication à renouveler l'imagerie en l'absence de modification des symptômes.</strong></li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Drapeaux rouges</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Imagerie</strong></td><td style="text-align: left;">Radiographies (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/lombalgies-radiographies" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) + <abbr data-tooltip="Imagerie par résonance magnétique">IRM</abbr> rachidienne (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/lombalgies-irm-lombaire" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>), rapides</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Biologie<br /></strong><strong>(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/lombalgies-biologie" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong></td><td style="text-align: left;"><ul><li><abbr data-tooltip="C-réactive protéine">CRP</abbr>,</li><li>Électrophorèse des protéines sériques,</li><li>Calcémie, albumine.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Présence d'un spondylolisthésis au bilan d'imagerie</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Imagerie</strong></td><td style="text-align: left;">Radiographies dynamiques (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/lombalgies-avec-listhesis-sur-cliches-radiographiques-radiographies-dynamiques" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) à la recherche d'une instabilité coronale ou sagittale.</td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer5" border="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 5 - Prise en charge des lombalgies communes</caption><tbody><tr><th colspan="2"><span style="font-weight: 400;">Prise en charge des lombalgies communes</span></th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Messages clés</strong></td></tr><tr><td colspan="2"><ul><li>L'exercice physique est le traitement principal,</li><li>Reprise précoce de l'activité professionnelle,</li><li>Les myorelaxants ont une balance bénéfice/risque défavorable.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Prise en charge</strong><br /><strong>(<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/prise-en-charge-du-patient-presentant-une-lombalgie-commune" target="_blank" rel="noopener">arbre décisionnel <abbr data-tooltip="Haute autorité de santé">HAS</abbr></a>)</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Absence de <a href="#refer3">drapeau jaune</a> et évolution < 3 mois</strong></td><td><ul><li>Éducation (<a href="https://www.ordotype.fr/recommandations/lombalgies-conseils-patients" target="_blank" rel="noopener">version imprimable</a>),</li><li>Activité physique adaptée,</li><li><abbr data-tooltip="Anti-inflammatoires non stéroïdiens">AINS</abbr> + Antalgiques (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/lombalgie-lumbago-traitement-symptomatique" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li><li>+/- Ceinture lombaire sur une courte période pour accompagner la reprise d'activité (efficacité non démontrée sur l'évolution, <a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/lombalgies-ceinture-de-soutien-lombaire" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</li><li>Réévaluation à 2-4 semaines :<ul><li>Diminution de la douleur et bonne reprise des activités :<ul><li>Désescalade thérapeutique +</li><li>Encourager l'autorééducation et l'exercice physique (voir<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/activdos-ameli" target="_blank" rel="noopener"> application Activ'Dos</a>, <abbr data-tooltip="Caisse primaire d'assurance maladie">CPAM</abbr>)</li></ul></li><li>Amélioration insuffisante : prise en charge multidisciplinaire (<a href="#refer5b">voir ci-après</a>).</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong><span style="color: #000000;"><a href="#refer3">Drapeaux jaunes</a> et évolution < 3 mois<br />(lombalgie à risque de chronicité)<br />ou<br />Lombalgie récidivant dans les 12 mois<br />(lombalgie récidivante)</span></strong></p></td><td><ul><li>Éducation (<a href="https://www.ordotype.fr/recommandations/lombalgies-conseils-patients" target="_blank" rel="noopener">version imprimable</a>),</li><li>Activité physique adaptée,</li><li><abbr data-tooltip="Anti-inflammatoires non stéroïdiens">AINS</abbr> + Antalgiques (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/lombalgie-lumbago-traitement-symptomatique" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li><li>Kinésithérapie (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/lombalgies-reeducation" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li><li>+/- Ceinture lombaire sur une courte période pour accompagner la reprise d'activité (efficacité non démontrée sur l'évolution, <a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/lombalgies-ceinture-de-soutien-lombaire" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li><li>Réévaluation à 2-4 semaines :<ul><li>Diminution de la douleur et bonne reprise des activités :<ul><li>Désescalade thérapeutique +</li><li>Encourager l'autorééducation et l'exercice physique</li></ul></li><li>Amélioration insuffisante : prise en charge multidisciplinaire (<a href="#refer5b">voir ci-après</a>).</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td id="refer5b" style="text-align: center;"><strong>Évolution > 3 mois ou absence d'amélioration après le traitement initial</strong></td><td><ul><li>Prise en charge multidisciplinaire :<ul><li>Médecin traitant,</li><li>Kinésithérapeute,</li><li>Rhumatologue,</li><li>Médecine physique et de réadaptation,</li><li>+/- Psychologue (<abbr data-tooltip="Thérapie cognitive et comportementale">TCC</abbr>),</li><li>+/- Médecin de la douleur,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">+/- Ergothérapeute,</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">+/- Cures thermales,</span></li></ul></li><li>+/- Infiltration après réalisation d'une imagerie rachidienne</li><li>Si arrêts de travail répétés ou prolongés (> 4 semaines) :<ul><li>Recherche de <a href="#refer3">drapeaux noirs ou bleus</a>,</li><li>Implication du médecin du travail.</li></ul></li></ul><p>Éviter les discordances de discours entre professionnels impliqués.</p></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Arrêt de travail</strong></td><td><ul><li>L'arrêt de travail n'est pas systématiquement nécessaire,</li><li>Si un arrêt de travail est prescrit, sa durée doit être la plus courte possible,</li><li>La <abbr data-tooltip="Caisse nationale d'assurance maladie">CNAM</abbr> propose des durées d'arrêt de travail. Ces durées sont indicatives et reposent sur un faible niveau de preuve, elles peuvent néanmoins être utiles pour la discussion avec le patient. La durée est à adapter à l'état du patient :<ul><li>Cas général : 0 jour,</li><li>Si l’intensité des douleurs le justifie : 5 jours (puis réévaluation).</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Autres</strong></td><td><ul><li>Décontracturants musculaires : absence d'efficacité démontrée,</li><li>Corticoïdes : absence d'efficacité démontrée,</li><li>Correction d'un trouble statique : peut être indiquée en cas d'inégalité de longueur des membres inférieurs > 2 cm (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/inegalite-de-longueur-des-membres-inferieurs-podologue" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li><li>Perte de poids associée au travail de renforcement musculaire : en cas de syndrome trophostatique,</li><li>Infiltration cortisonique zygapophysaire sous contrôle radioscopique ou scannographique : lors de poussée inflammatoire arthrosique (efficacité non démontrée),</li><li>Thermocoagulation zygapophysaire : résultats inconstants et discutés,</li><li>Chirurgie d'indication exceptionnelle : en cas d'instabilité discovertébrale (arthrodèse/prothèse discale, après concertation multidisciplinaire).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Cas particulier de la discopathie MODIC 1</strong></td><td><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Cure de corticoïdes par voie orale (seule indication pour laquelle la corticothérapie peut être envisagée dans les lombalgies communes, efficacité non démontrée),</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Infiltration cortisonique épidurale (seule indication pour laquelle la corticothérapie peut être envisagée dans les lombalgies communes, efficacité non démontrée),</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Infiltration intradiscale radioguidée (résultat de courte durée).</span></li></ul></td></tr></tbody></table>
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