Sommaire
<table id="refer1" border="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 1 - Critères diagnostiques du diabète</caption><tbody><tr><th style="text-align: center;" colspan="2"><strong>Critères diagnostiques du diabète</strong></th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Diabète</strong></td><td><ul><li>Glycémie <strong>veineuse </strong>à jeun ≥ 1,26 g/L (7 mmol/L) constatée à 2 reprises, ou</li><li>Glycémie <strong>veineuse</strong> aléatoire ≥ 2 g/L (11 mmol/L)<strong> et signes cliniques d'hyperglycémie (soif et polyurie).</strong></li></ul></td></tr><tr><td id="refer1b" style="text-align: center;"><strong>Critère <abbr data-tooltip="Affection de longue durée">ALD</abbr> n<sup>o </sup>8</strong></td><td>Relève de l'exonération du ticket modérateur le diabète, de type 1 et de type 2, défini par la constatation à <strong>deux reprises</strong> au moins d'une glycémie à jeun <strong>1,26 g/L (≥ 7 mmol/L ) </strong>dans le <strong>plasma veineux</strong>.</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong><abbr data-tooltip="Hémoglobine glyquée">HbA1c</abbr></strong></td><td><p>En France, l'<abbr data-tooltip="Hémoglobine glyquée">HbA1c</abbr> n'est pas un outil de diagnostic ni de dépistage du diabète. Cependant pour l'<abbr data-tooltip="Organisation mondiale de la santé">OMS</abbr> et l'Association Américaine du Diabète :</p><ul><li>une <abbr data-tooltip="Hémoglobine glyquée">HbA1c </abbr>≥ 6,5 % à 2 reprises suffit à poser le diagnostic de diabète, <strong>MAIS</strong></li><li>une <abbr data-tooltip="Hémoglobine glyquée">HbA1c </abbr>< 6,5 % ne suffit pas à l'exclure.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Prédiabète</strong></td><td><ul><li>Définition : glycémie veineuse à jeun ≥ 1,10 g/L et < 1,26 g/L (6 à 7 mmol/L).</li><li>Facteur de risque de diabète et de pathologie cardiovasculaire.</li><li>Indication potentielle à la réalisation d'une <abbr data-tooltip="Hyperglycémie provoquée par voie orale">HGPO</abbr> :<ul><li>diagnostic positif de diabète si glycémie à 2 h ≥ 2 g/L (11 mmol/L),</li><li>intolérance au glucose : glycémie à 2 h entre 1,40 g/L et 2 g/L (7,8 mmol/L à 11 mmol/L).</li></ul></li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table cellpadding="5"><caption>Tableau 2 - Objectifs</caption><tbody><tr><td style="background-color: #ffe436; text-align: center;" colspan="6"><strong>Messages clés</strong></td></tr><tr><td colspan="6"><ul><li>L'HbA1c est un marqueur acceptable pour évaluer le risque de complications <strong>microvasculaires</strong>, mais pas pour évaluer le risque de complications macrovasculaires.</li><li>Chez certains patients, notamment en cas d'hémolyse chronique, l'HbA1c n'est pas interprétable, d'autres marqueurs peuvent se discuter pour le suivi : autosurveillance glycémique, fructosamine...(avis spécialisé, voir <a href="/pathologies/hba1c-fructosamine" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>).</li></ul></td></tr><tr><th colspan="3">Profil</th><th colspan="3">Objectif <abbr data-tooltip="Hémoglobine glyquée">HbA1c</abbr></th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="6"><strong>Patients < 75 ans</strong></td></tr><tr><td colspan="3"><abbr data-tooltip="Diabète de type 2">DT2</abbr> nouvellement diagnostiqué et :<ul><li>espérance de vie > 5 ans, ET</li><li>sans comorbidité sévère, ET</li><li>sans insuffisance rénale chronique stade 4 ou 5 (<abbr data-tooltip="Débit de filtration glomérulaire">DFG </abbr>≥ 30 mL/mn).</li></ul></td><td colspan="3"><strong>≤ 7 %,<br /> voire ≤ 6,5 % </strong>à condition que cet objectif soit atteignable grâce aux modifications thérapeutiques du mode de vie et/ou à des traitements ne provoquant pas d'hypoglycémie</td></tr><tr><td colspan="3"><abbr data-tooltip="Diabète de type 2">DT2</abbr> et :<ul><li>espérance de vie < 5 ans, et/ou</li><li>≥ 1 comorbidité sévère, et/ou,</li><li>complication macrovasculaire évoluée, et/ou</li><li>insuffisance rénale chronique stade 4 ou 5 (<abbr data-tooltip="Débit de filtration glomérulaire">DFG </abbr>< 30 mL/mn),</li></ul><p>OU</p><ul><li>durée d’évolution du diabète > 10 ans et cible de 7 % difficile à atteindre, surtout si l’intensification thérapeutique expose au risque d’hypoglycémies sévères.</li></ul></td><td colspan="3"><strong>≤ 8 % </strong>sans aller au-dessous de 7 % en cas de traitement par <abbr data-tooltip="Sulfamides hypoglycémiants ">SU</abbr>, glinide, ou insuline</td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="6"><strong>Patients ≥ 75 ans</strong></td></tr><tr><td colspan="3"><ul><li>Jugés en bonne santé, ET</li><li>Bien intégrés socialement, ET</li><li>Autonomes d’un point de vue décisionnel et fonctionnel, ET</li><li>Dont l'espérance de vie est jugée satisfaisante.</li></ul></td><td colspan="3"><strong>≤ 7 % </strong>en évitant au maximum les hypoglycémies en cas de traitement par sulfamide, glinide ou insuline</td></tr><tr><td colspan="3"><ul><li>Jugés fragiles, et/ou</li><li>État de santé intermédiaire et à risque de basculer dans la catégorie des « dépendants et/ou à la santé très altérée ».</li></ul></td><td colspan="3"><strong>≤ 8 % </strong>sans aller au-dessous de 7 % si traitement par <abbr data-tooltip="Sulfamides hypoglycémiants ">SU</abbr>, glinide, ou insuline</td></tr><tr><td colspan="3">Dépendants et/ou à la santé très altérée, en raison d’une polypathologie chronique évoluée génératrice de handicaps et/ou d’un isolement social</td><td colspan="3"><strong>≤ 9 % </strong>et/ou <strong>glycémies capillaires préprandiales entre 1 et 2 g/L</strong><br />sans aller en-dessous de 7,5 % et/ou 1,40 g/L en préprandial si traitement par <abbr data-tooltip="Sulfamides hypoglycémiants ">SU</abbr>, glinide, ou insuline</td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="6"><strong>Insuffisance rénale chronique</strong></td></tr><tr><td colspan="3">Maladie rénale chronique avec <abbr data-tooltip="Débit de filtration glomérulaire">DFG</abbr> ≥ 30 mL/min</td><td colspan="3"><strong>≤ 7 %</strong></td></tr><tr><td colspan="3">Maladie rénale chronique avec <abbr data-tooltip="Débit de filtration glomérulaire">DFG </abbr>< 30 mL/min</td><td colspan="3"><strong>≤ 8 % </strong>sans aller au-dessous de 7 % en cas de traitement par glinide, ou insuline</td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="6"><strong>Grossesse (<abbr data-tooltip="Diabète de type 2">DT2</abbr> préexistant)</strong></td></tr><tr><td colspan="3">Avant d’envisager la grossesse</td><td colspan="3"><p><strong>≤ 6,5 %</strong></p><p>En cas de mesure continue du glucose : cible de 0,70-1,40 g/L (70 % du temps passé dans la cible)</p></td></tr><tr><td colspan="3">Durant la grossesse</td><td colspan="3"><p><strong>≤ 6,5 %</strong> et glycémies capillaires <strong>< 0,95 g/L à jeun et <br />< 1,20 g/L en </strong><strong>postprandial à 2 h</strong></p><p>En cas de mesure continue du glucose : cible de 0,63-1,40 g/L (temps passé dans la cible non déterminé)</p></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="6"><strong> Mesure continue de la glycémie</strong></td></tr><tr><td style="background-color: #efefef;"> </td><td style="background-color: #efefef;"> Temps passé dans la cible</td><td style="background-color: #efefef;" colspan="2"> Temps passé en dessous de la cible </td><td style="background-color: #efefef;" colspan="2"> Temps passé au-dessus de la cible</td></tr><tr><td><strong> </strong></td><td style="text-align: center;"><strong>0,70-1,80 g/L</strong></td><td style="text-align: center;"><strong>< 0,70 g/L</strong></td><td style="text-align: center;"><strong>< 0,54 g/l</strong></td><td style="text-align: center;"><strong>> 1,80 g/L</strong></td><td style="text-align: center;"><strong>> 2,50 g /L</strong></td></tr><tr><td>Cas général et personne âgée en bonne santé (hors grossesse)</td><td style="text-align: center;">> 70 %</td><td style="text-align: center;">< 4 %</td><td style="text-align: center;">< 1 %</td><td style="text-align: center;">< 25 %</td><td style="text-align: center;">< 5 %</td></tr><tr><td>Personne âgée et/ou à haut risque d'hypoglycémie sévère</td><td style="text-align: center;">> 50 %</td><td style="text-align: center;">< 1 %</td><td style="text-align: center;">0 %</td><td style="text-align: center;">< 50 %</td><td style="text-align: center;">< 10 %</td></tr><tr><td colspan="6"><abbr data-tooltip="Débit de filtration glomérulaire">DFG</abbr> = débit de filtration glomérulaire, <abbr data-tooltip="Diabète de type 2">DT2</abbr> = diabète de type 2, <abbr data-tooltip="Sulfamides hypoglycémiants ">SU</abbr> = Sulfamides hypoglycémiants</td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer3" border="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 3 - Traitement hors antihyperglycémiants</caption><tbody><tr><th colspan="2">Traitement hors antihyperglycémiants</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Mesures non médicamenteuses</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Généralités</strong></td><td><ul><li>La démarche doit être centrée patient.</li><li>Les objectifs glycémiques et les traitements font l'objet d'une décision médicale partagée avec le patient, basée sur une information claire, complète et compréhensible.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Éducation<br /></strong></td><td><ul><li><a href="/recommandations/diabete" target="_blank" rel="noopener">Version imprimable</a>.</li><li>Association de patients (<a href="/liens-utiles/federation-francaise-des-diabetiques" target="_blank" rel="noopener">Fédération Française des Diabétiques</a>).</li><li>Programmes d'éducation thérapeutique, maisons du diabète, réseaux diabète (<a href="/liens-utiles/diabete-etp" target="_blank" rel="noopener">descriptions et annuaires</a>).</li><li>Les patients traités par insuline doivent bénéficier d'une éducation spécifique non traitée ici.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Alimentation<br /></strong></td><td><ul><li>Accompagnement par un diététicien si possible.</li><li><strong>Aucun aliment n'est interdit.</strong></li><li>Favoriser un régime méditerranéen.</li><li>Favoriser une alimentation riche en fibres, si possible par l'augmentation de la consommation d'aliments riches en fibres (en cas d'apports insuffisants, discuter un complément par aliments enrichis en fibres).</li><li>Réduire au maximum la consommation de boissons sucrées type sodas ou jus de fruits.</li><li>La prise d'aliments à fort index glycémique doit se faire préférentiellement au cours d'un repas mixte.</li><li>Conserver une alimentation équilibrée.</li><li>En cas de prise d'insuline ou de médicaments hypoglycémiants :<ul><li>veiller à avoir un apport suffisant en glucides à chaque repas,</li><li>éviter de sauter des repas,</li><li>avoir toujours une source de sucre sur soi, notamment en cas d'activité physique.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Activité physique</strong></p></td><td><ul><li>Après bilan cardio-vasculaire si nécessaire (voir <a href="/pathologies/certificat-de-non-contre-indication-a-la-pratique-du-sport" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>).</li><li>Éventuellement dans le cadre d'une <strong>activité physique adaptée (voir <a href="/pathologies/prescription-dactivite-physique-adaptee" target="_blank" rel="noopener">fiche d'aide à la prescription</a>, <a href="/liens-utiles/prescription-dune-activite-physique-adaptee-diabete-de-type-2" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).</strong></li><li><strong>≥ 30 minutes par jour, par tranches ≥ 10 minutes.</strong></li><li>Au moins 150 minutes/semaine (3 à 5 sessions).</li><li>Pas plus de 2 jours consécutifs sans activité physique.</li><li>Favoriser un mix d'exercices d'endurance (intensité modérée, durée ≥ 30 min) et de résistance (intensité suffisante pour engendrer une transpiration et une accélération franche de la fréquence cardiaque, séances plus courtes).</li><li>Augmentation de l'activité physique quotidienne (<strong>lutte contre la sédentarité</strong>) :<ul><li>marche ou vélo plutôt que voiture sur les courtes distances,</li><li>montée des escaliers plutôt que prise de l'ascenseur,</li><li>se lever et bouger pendant 1 minute toutes les heures en cas de longue période passée assise.</li></ul></li><li>Contre-indications et précautions :<ul><li>des explorations cardiologiques peuvent être nécessaires : voir <a href="/pathologies/certificat-de-non-contre-indication-a-la-pratique-du-sport" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>,</li><li>contre-indication en cas de rétinopathie proliférante<strong> non stabilisée.</strong></li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Mesures administratives</strong></td><td><ul><li><abbr data-tooltip="Affection de longue durée">ALD</abbr> 8 (voir <a href="#refer1b">critères</a>).</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Évaluation des besoins socio-professionnels, avec orientation si nécessaire vers les services sociaux et/ou la médecine du travail.</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Informer</span><span style="font-weight: 400;"> le patient (et <strong>consigner l'information dans le dossier</strong>) de la nécessité de prendre rendez-vous auprès d’un médecin agréé par la préfecture pour un </span><strong>contrôle médical de l’aptitude à la conduite</strong><span style="font-weight: 400;"> en cas de :</span></li><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">traitement susceptible de générer une hypoglycémie, ou</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">hypoglycémie sévère récurrente durant les heures de veille, ou</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">complication ayant un impact sur la conduite, ou</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2">troubles cognitifs, ou</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2">retentissement podologique.</li></ul></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Contrôle des facteurs de risque cardiovasculaire</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Évaluation du risque <abbr data-tooltip="Cardiovasculaire">CV</abbr></strong></td><td><p>Voir <a href="/pathologies/dyslipidemie" target="_blank" rel="noopener">tableau 6</a></p></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Tension artérielle</strong></td><td><ul><li>Objectif <abbr data-tooltip="Tension artérielle">TA</abbr> :<ul><li>< 140/90 mmHg chez les sujet âgés,</li><li>< 130/80 mmHg chez les sujets jeunes,</li><li>la <abbr data-tooltip="Tension artérielle">TA</abbr> doit rester > 120/70 mmHg.</li></ul></li><li>Voir <a href="/pathologies/hta" target="_blank" rel="noopener">fiche Hypertension artérielle.</a></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Tabac</strong></td><td>Voir <a href="/pathologies/tabagisme" target="_blank" rel="noopener">fiche Sevrage tabagique</a></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Dyslipidémie</strong></td><td>Voir <a href="/pathologies/dyslipidemie" target="_blank" rel="noopener">fiche Dyslipidémie</a></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Contrôle pondéral</strong></td></tr><tr><td colspan="2"><ul><li><strong>Prise en charge d'un éventuel surpoids (voir <a href="/pathologies/regime-surpoids" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>) +++.</strong></li><li>Objectif : stabilisation ou perte pondérale de 10 %.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Vaccinations</strong></td></tr><tr><td colspan="2"><ul><li>Calendrier vaccinal de la population générale (voir <a href="/pathologies/vaccination" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>).</li><li><strong>Vaccination annuelle contre la grippe et le <abbr data-tooltip="Coronavirus disease 2019">COVID</abbr>-19</strong> :<ul><li><a href="/ordonnances-types/diabete-vaccination-annuelle-contre-la-grippe-et-le-covid" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>,</li><li><a href="/liens-utiles/prise-en-charge-vaccin-100-rhumatologie" target="_blank" rel="noopener">bon de prise en charge de la vaccination contre la grippe</a>.</li></ul></li><li>Vaccination contre le pneumocoque (<a href="/ordonnances-types/pneumocoque-vaccination" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) :<ul><li aria-level="2">personne non antérieurement vaccinée : 1 dose de PREVENAR20<sup>®</sup>,</li><li aria-level="2">personnes n’ayant reçu antérieurement qu’une seule dose de VPC13 ou qu’une seule dose de VPP23 : 1 dose de PREVENAR20<sup>®</sup>, si la vaccination antérieure remonte à plus de 1 an,</li><li aria-level="2">personnes déjà vaccinées avec la séquence VPC13-VPP23 : 1 dose de PREVENAR20<sup>®</sup> en respectant un délai minimal de 5 ans après la précédente injection de VPP23,</li><li aria-level="2"><strong>pas de nécessité de rappel ou de revaccination ultérieure.</strong></li></ul></li><li>Vaccination contre le zona (<a href="/ordonnances-types/zona-shingri" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) à partir de 65 ans.</li><li>Tous les vaccins sont utilisables chez le patient diabétique, y compris les vaccins vivants atténués.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Auto-surveillance glycémique<br />(<a href="/ordonnances-types/diabete-de-type-2-autosurveillance-glycemique-1ere-ordonnance" target="_blank" rel="noopener">1<sup>re</sup> ordonnance set d'autosurveillance</a>)</strong></td></tr><tr><td style="text-align: left;" colspan="2"><strong>Recommandée pour :</strong><ul><li style="text-align: left;">les patients traités par insuline (mesure continue du glucose interstitiel recommandée, voir <a href="#tableau8">tableau 8</a>)*,</li><li style="text-align: left;">les patients pour lesquels une introduction d'insuline est envisagée à court ou moyen terme*,</li><li style="text-align: left;">les femmes enceintes ou envisageant de l'être,</li><li style="text-align: left;">les patients traités par sulfamide hypoglycémiant ou glinide pour détecter les hypoglycémies*.</li></ul>Peut être utile :<ul style="text-align: left;"><li>pour évaluer l'effet d'une modification de style de vie ou de traitement chez des patients pour qui l'objectif glycémique n'est pas atteint*,</li><li>en cas de situation aiguë de déséquilibre (infection, corticothérapie...),</li><li>si l'<abbr data-tooltip="Hémoglobine glyquée">HbA1c</abbr> n'est pas interprétable (hémolyse chronique...).</li></ul><strong>N'est pas recommandée :</strong><ul style="text-align: left;"><li>en l'absence de l'impact thérapeutique prévu des résultats,</li><li>de manière systématique sous antidiabétiques ne donnant pas d'hypoglycémie.</li></ul><p><strong>L'éducation du patient est indispensable sur les modalités de l'autosurveillance, les objectifs glycémiques et les décisions à prendre en fonction des résultats.</strong></p><p style="text-align: left;">*Indications ouvrant droit à une prise en charge de l'autosurveillance glycémique par l'Assurance Maladie dans le diabète de type 2.</p></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Bloqueur du système rénine-angiotensine</strong></td></tr><tr><td colspan="2">Si <abbr data-tooltip="Hypertension artérielle">HTA</abbr> ou protéinurie :<ul><li>à la posologie maximale si bien tolérée (par ex : ramipril 10 mg/j),</li><li>augmentation progressive des doses,</li><li><abbr data-tooltip="Inhibiteur de l'enzyme de conversion">IEC</abbr> avec le meilleur niveau de preuve : ramipril et captopril, en cas de contre-indication aux <abbr data-tooltip="Inhibiteur de l'enzyme de conversion">IEC</abbr> utiliser un <abbr data-tooltip="Antagonistes des Récepteurs de l'Angiotensine II">ARA2</abbr>.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Aspirine 75-100 mg</strong></td></tr><tr><td colspan="2"><ul><li>Impératif en prévention secondaire chez les patients avec <abbr data-tooltip="Antécédents">ATCD</abbr> cardiovasculaire avéré.</li><li>En prévention primaire, les indications sont très limitées :<ul><li>le <abbr data-tooltip="Collège national des généralistes enseignants">CNGE</abbr> recommande de ne pas prescrire d'antiagrégant plaquettaires en prévention primaire,</li><li>le <abbr data-tooltip="Collège des enseignants d'endocrinologie, diabète et maladies métaboliques">CEEDMM</abbr> ne recommande les antiagrégants plaquettaire qu'en cas de risque cardio-vasculaire très élevé et de risque de saignement limité.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Indications à un suivi spécialisé</strong></td></tr><tr><td colspan="2"><ul><li>Traitement par insulinothérapie avec schéma basal-bolus.</li><li>Équilibre glycémique non atteint après la prise en charge initiale en médecine générale.</li><li>Diabète très déséquilibré au diagnostic (HbA1c ≥ 9 % et/ou glycémies ≥ 3 g/L répétées).</li><li>Grossesse actuelle ou envisagée. <span style="font-weight: 400;">O</span><span style="font-weight: 400;">bésité</span><span style="font-weight: 400;"> de classe III (<abbr data-tooltip="Indice de masse corporelle">IMC</abbr> > 40).</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Complication micro ou macro-vasculaire.</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Suspicion d’une autre forme de diabète que le type 2 (< 40 ans, absence de surpoids, amaigrissement, hyperglycémie sévère, voir <a href="/pathologies/criteres-diagnostiques-du-diabete" target="_blank" rel="noopener">fiche Critères diagnostiques du diabète</a>).</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Hypoglycémies itératives ou sévères.</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;"><abbr data-tooltip="Indice de masse corporelle">IMC</abbr> > 40.</span></li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer4" cellpadding="5"><caption>Tableau 4 - Choix du traitement antihyperglycémiant</caption><tbody><tr><th id="refer4c" colspan="2">Choix du traitement antihyperglycémiant</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Généralités</strong></td></tr><tr><td colspan="2"><ul><li>Le <a href="#refer7">tableau 7</a> peut vous aider à choisir parmi les alternatives proposées à chaque étape, en accord avec le patient, et à connaître les modalités de prescription.</li><li><strong>Introduire un iSGLT2 ou un AR GLP-1* ou AR GIP/GLP-1* </strong><strong>quelle que soit l'HbA1c</strong> si :<ul><li>maladie rénale chronique (<abbr data-tooltip="Débit de filtration glomérulaire">DFG</abbr>< 60 mL/min et/ou RAC > 30 mg/g, voir <a href="#refer4b">ci-après</a>), ou</li><li>insuffisance cardiaque (voir <a href="#refer4e">ci-après</a>), ou</li><li>maladie athéromateuse avérée (voir <a href="#refer4f">ci-après</a>), ou</li><li>risque cardiovasculaire élevé ou très élevé (voir <a href="#refer6">tableau 6</a>), ou</li><li>maladie hépatique stéatosique ou stéato-hépatite associées à un dysfonctionnement métabolique (MASH/MASLD) (AR GLP-1* ou AR GIP/GLP-1*).</li></ul></li><li>Avant toute modification thérapeutique :<strong> vérifier l'observance du traitement et l'absence d'évènement intercurrent</strong> pouvant déséquilibrer la glycémie.</li><li><strong>Arrêter les traitements inefficaces (baisse de l'<abbr data-tooltip="Hémoglobine glyquée">HbA1c </abbr>< 0,5 %) après 3 à 6 mois, sauf :</strong><br /><ul><li>metformine : à poursuivre tant que la tolérance et la fonction rénale le permettent,</li><li><abbr data-tooltip="Inhibiteur du cotransporteur sodium-glucose de type 2">iSGLT2</abbr> ou AR GLP-1* ou AR GIP/GLP-1* à poursuivre, si :<ul><li>maladie athéromateuse avérée ou risque cardiovasculaire élevé ou très élevé (voir <a href="#risquecardiovasculaire">tableau 6</a>) ou insuffisance cardiaque ou maladie rénale chronique, et</li><li>utilisation d'une molécule ayant fait la preuve de son efficacité dans cette indication (<a href="#refer4b">voir ci-après</a>),</li></ul></li><li aria-level="2">AR GLP-1* ou AR GIP/GLP-1* à poursuivre également si :<ul><li aria-level="3">IMC > 30 kg/m2 ou </li><li aria-level="3">MASLD/MASH ou</li><li aria-level="3">réponse pondérale satisfaisante (> 5% de perte du poids initial)</li></ul></li><li>si une titration du médicament était nécessaire mais n'a pas été effectuée de manière adéquate (certains iSGLT2, certains AR GLP-1* ou AR GIP/GLP-1*, glinides, SU, voir <a href="#tableau7">tableau 7</a>).</li></ul></li><li><strong>Risque d'hypoglycémie (auto-surveillance glycémique recommandée) </strong>en cas de traitement par :<ul><li>sulfamides hypoglycémiants,</li><li>glinides,</li><li>insuline.</li></ul></li><li>Risque d'aggravation de la rétinopathie en cas de baisse trop rapide de l'HbA1c. </li></ul></td></tr><tr><td id="refer4g" style="background-color: #ffe436; text-align: center;" colspan="2"><strong>Avertissement AR <abbr data-tooltip="Glucagon like peptide">GLP</abbr>-1 et AR GIP/GLP-1</strong></td></tr><tr><td colspan="2"><ul><li>OZEMPIC<sup>®</sup> et VICTOZA<sup>®</sup> sont de nouveau disponibles en raison de la fin des tensions d’approvisionnement. Les initiations de traitement peuvent reprendre pour tous les patients.</li><li>La prescription d'AR <abbr data-tooltip="Glucagon like peptide">GLP</abbr>-1 nécessite de remplir un formulaire :<ul><li>en ligne sur AMELI PRO (<a href="/liens-utiles/presentation-du-teleservice-accompagnement-a-la-prescription" target="_blank" rel="noopener">modalités</a>) ou, à défaut,</li><li>papier en 3 volets (<a href="/liens-utiles/formulaire-daccompagnement-de-la-prescription-dar-glp-1" target="_blank" rel="noopener">imprimable ici</a>),</li><li>le formulaire doit être remis au pharmacien avec l'ordonnance.</li></ul></li><li>Le seul AR GIP/GLP-1 commercialisé en France et le tirzépatide (MOUNJARO<sup>®</sup>), actuellement non remboursé (avis favorable de la HAS en 09/24).</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>< 75 ans ET absence de maladie athéromateuse avérée, d'insuffisance</strong><br /><strong>cardiaque et/ou de maladie rénale chronique</strong></td></tr><tr><td style="text-align: left;"><p style="text-align: center;"><strong>AveRtissement</strong></p></td><td style="text-align: left;"><p>Cette section concerne <strong>uniquement</strong> les patients de moins de 75 ans ne présentant aucune des situations particulières traitées ci-après (voir <a href="#situationsparticulieres">ci-après</a>).</p></td></tr><tr><td style="text-align: left;"><p style="text-align: center;"><strong>1<sup>re</sup> ligne<br /></strong></p></td><td style="text-align: left;"><p>Essai des <abbr data-tooltip="Règles hygiéno-diététiques">RHD</abbr> seuleS pendant 3 à 6 mois, sauf si :</p><ul><li><abbr data-tooltip="Hémoglobine glyquée">HbA1c</abbr> élevée:<ul><li>≥ 8,5 % : discuter une bithérapie d'emblée (3<sup>e</sup> ligne), et/ou</li><li>≥ 10 % :<ul><li><strong>rechercher des arguments pour une acido-cétose</strong> (syndrome polyuro-polydipsique, amaigrissement, bandelette urinaire) <strong>ou une hyperosmolarité</strong> (déshydratation, troubles de la vigilance) qui nécessiteront une hospitalisation en urgence,</li><li><strong>avis spécialisé</strong> pour discuter d'une bithérapie ou d'une trithérapie d'emblée ± d'une insulinothérapie transitoire?</li><li>éviter les baisses brutales de la glycémie avant d'avoir éliminé une rétinopathie diabétique?</li></ul></li></ul></li><li>fort risque d'échec des <abbr data-tooltip="Règles hygiéno-diététiques">RHD</abbr> seules : passer directement à la monothérapie de metformine (2<sup>e </sup>ligne).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>2<sup>e</sup> ligne (si HbA1c > objectif)<br /></strong></td><td style="text-align: left;"><p>Metformine en monothérapie (<a href="/ordonnances-types/diabete-type-2-adulte-1ere-ordonnance-metformine" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) :</p><ul><li aria-level="2">dose progressivement croissante jusqu'à la dose maximale tolérée (idéalement 2-3 g/j mais peu de bénéfice de 3 g/j par rapport à 2 g/j),</li><li aria-level="2">fractionnement en 2 ou 3 prises,</li><li aria-level="2">contre-indiquée en cas d’insuffisance cardiaque décompensée (NYHA IV), de DFG < 30 mL/min et/ou d’AVC/IDM à la phase aiguë.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>3<sup>e</sup> ligne (si HbA1c > objectif)</strong></td><td style="text-align: left;"><ul><li>Vérifier l'observance, l'absence d'évènement intercurrent expliquant l'échec, puis</li><li><strong>Passer à une bithérapie</strong> metformine + (par ordre de préférence) :<ul><li>iSGLT2, ou AR <abbr data-tooltip="Glucagon like peptide">GLP</abbr>-1* ou AR GIP/GPL-1*, ou</li><li>iDPP4.</li></ul></li><li>Situations particulières :<ul><li>HbA1c dépassant l'objectif de plus de 1% : privilégier un AR <abbr data-tooltip="Glucagon like peptide">GLP</abbr>-1* <span style="font-weight: 400;">ou un AR GIP/GLP-1</span>,</li><li>patient asiatique : AR GLP-1 particulièrement efficaces sur l’HbA1c, même sans surpoids (à noter que dans cette population le surpoids est défini par un IMC > 23 kg/m<sup>2</sup> et l’obésité par un IMC > 27.5 kg/m<sup>2</sup>).</li></ul></li></ul><p><em>Une bithérapie incluant un sulfamide hypoglycémiant est théoriquement possible mais non privilégiée en raison du risque d'hypoglycémie (autosurveillance glycémique recommandée) et de prise de poids, et du moindre degré de certitude sur sa sécurité cardiovasculaire.</em></p></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>4<sup>e </sup>ligne<br />(si HbA1c > objectif)</strong></td><td style="text-align: left;"><ul><li>Vérifier l'observance, l'absence d'évènement intercurrent expliquant l'échec, et discuter l'arrêt du traitement introduit en 3<sup>e </sup>ligne si baisse de l'HbA1c < 0,5 % (voir <a href="#refer4c" target="_blank" rel="noopener">ci-avant</a>), puis</li><li>Si <strong>bithérapie metformine +iSGLT2 ou iDPP4</strong> :<ul><li>switcher par une bithérapie metformine + AR GLP-1* ou AR GIP/GLP-1* (plus efficace que les iSGLT2 et iDPP4 sur l'HbA1c), ou</li><li>passer à une trithérapie : metformine + iSGLT2 + <span style="font-weight: 400;">iDPP4</span>.</li></ul></li><li>Si <strong>bithérapie metformine + AR <abbr data-tooltip="Glucagon like peptide">GLP</abbr>-1*</strong> :<ul><li>passer à une bithérapie metformine + AR GIP/GLP-1* (plus efficace que les AR GLP-1 sur la baisse de l’HbA1c), ou</li><li><span style="font-weight: 400;">passer à une trithérapie metformine + </span><span style="font-weight: 400;">AR GLP-1* ou AR GIP/GLP-1*</span><span style="font-weight: 400;"> + iSGLT2, ou</span></li><li>passer à une bithérapie metformine + <a href="#refer8">insuline basale</a> ± maintien AR <abbr data-tooltip="Glucagon like peptide">GLP</abbr>-1* ou AR GIP/GLP-1*.</li></ul></li></ul><p><em>Options théoriquement possibles mais non privilégiées : trithérapies incluant un sulfamide hypoglycémiant.</em></p></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>5<sup>e </sup>ligne<br />(HbA1c > objectif)</strong></td><td style="text-align: left;"><ul><li>Vérifier l'observance, l'absence d'évènement intercurrent expliquant l'échec, et évaluer l'indication du maintien du traitement introduit en 4<sup>e </sup>ligne (voir <a href="#refer4c" target="_blank" rel="noopener">ci-avant</a>), puis</li><li>Si <strong>trithérapie metformine + iDPP4 + iSGLT2</strong> : <ul><li>switcher par une bithérapie metformine + AR GIP/GLP-1* ou AR GLP-1* (plus efficace que les iSGLT2 et iDPP4 sur l'HbA1c), ou</li><li>passer à une trithérapie metformine + iSGLT2 + AR GIP/GLP-1* ou AR GLP-1*, ou</li><li>introduire une <a href="#refer8" target="_blank" rel="noopener">insuline basale</a> en conservant au moins la metformine.</li></ul></li><li>Si <strong>trithérapie metformine + AR <abbr data-tooltip="Glucagon like peptide">GLP</abbr>-1* ou AR GIP/GLP-1* + iSGLT2</strong> : passer à une bithérapie metformine + <a href="#refer8" target="_blank" rel="noopener">insuline basale</a> ± maintien AR GLP-1* ou AR GIP/GLP-1*.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>6<sup>e </sup>ligne<br />(HbA1c > objectif)<br /></strong></td><td style="text-align: left;">Si HbA1c supérieure à l'objectif malgré une bithérapie metformine (à dose maximale tolérée) + <a href="#refer8" target="_blank" rel="noopener">insuline basale</a> fortes doses (> 0,5 <abbr data-tooltip="Unité internationale">UI</abbr>/kg/j) ± AR GLP-1* ou AR GIP/GLP-1* : avis spécialisé</td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong><a id="situationsparticulieres"></a>Situations particulières</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Âge ≥ 75 ans</strong></td><td><ul><li>Bilan gériatrique si sujet fragile.</li><li><strong>Ne pas sous traiter les personnes âgées en bonne santé, et éviter les prises en charge trop agressives chez les sujets fragiles.</strong></li><li>Minimiser le risque d'hypoglycémie.</li><li><strong>Pas de régime restrictif</strong>.</li><li>Activité physique adaptée (voir <a href="/pathologies/prescription-dactivite-physique-adaptee" target="_blank" rel="noopener">fiche d'aide à la prescription</a>).</li><li>Stratégie thérapeutique :<ul><li>personne âgée en bonne santé :<ul><li>idem stratégie pour les < 75 ans,</li><li>éviter les sulfamides hypoglycémiants, les glinides,</li><li>peu de données sur les AR GIP/GLP-1 dans cette population,</li><li>surveiller le risque de dénutrition ou de sarcopénie <span style="font-weight: 400;">sous </span><span style="font-weight: 400;">AR GLP-1* ou AR GIP/GLP-1*</span>,</li></ul></li><li>personne âgée fragile :<ul><li>1<sup>re </sup>ligne : metformine (attention au risque de troubles digestifs, de dénutrition, et de carence en vitamine B12),</li><li>si objectif d’HbA1c non atteint : metformine + iDPP4 (à privilégier) ou iSGLT2 (si indication cardiologique ou néphrologique),</li><li>si objectif d’HbA1c non atteint : metformine + <a href="#refer8" target="_blank" rel="noopener">insuline basale</a> (± iSGLT2 si indication cardiologique ou néphrologique),</li></ul></li><li>personne âgée dépendante : <ul><li>1<sup>re </sup>ligne : metformine,</li><li>si échec : metformine + iDPP4,</li><li>si échec : metformine + <a href="#refer8" target="_blank" rel="noopener">insuline basale</a>.</li></ul></li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Contre-indication ou intolérance vraie à la metformine</strong></td><td><ul><li>Monothérapie : iSGLT2 ou AR <abbr data-tooltip="Glucagon like peptide">GLP</abbr>-1* <span style="font-weight: 400;">ou AR GIP/GLP-1* </span>ou iDPP4.</li><li>Si objectif d’HbA1c non atteint : essayer une combinaison de traitements de monothérapie (à l'exception de l'association iDPP4 + AR GLP-1* ou AR GIP/GLP-1*).</li><li>Si objectif d’HbA1c non atteint : introduire une <a href="#refer8" target="_blank" rel="noopener">insuline basale</a>.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong><abbr data-tooltip="Indice de masse corporelle">IMC </abbr>≥ 30 kg/m<sup>2</sup></strong></td><td><ul><li>Perte de poids +++ (≥ 5 % du poids initial) :<ul><li>privilégier les traitements susceptibles d'induire une perte de poids (AR <abbr data-tooltip="Glucagon like peptide">GLP</abbr>-1* ou AR GIP/GLP-1*) :</li><li>AR GIP/<abbr data-tooltip="Glucagon like peptide">GLP</abbr>-1* plus efficaces que les AR <abbr data-tooltip="Glucagon like peptide">GLP</abbr>-1* pour la réduction pondérale,</li><li>AR <abbr data-tooltip="Glucagon like peptide">GLP</abbr>-1* les plus efficaces sur la réduction pondérale : sémaglutide et dulaglutide,</li><li>introduction lorsque la dose maximale tolérée de metformine est atteinte et sous couvert d'une surveillance rétinienne (risque de baisse rapide de l'HbA1c),</li><li aria-level="2">en cas de contre-indication ou d’intolérance aux AR GLP-1* ou AR GIP/GLP-1*, choisir un traitement par iSGLT2,</li><li aria-level="2">si objectif d’HbA1c non atteint sous bithérapie metformine + AR GLP-1 ou AR GIP/GLP-1* : ajout d’un iSGLT2.</li></ul></li><li>Discuter chirurgie bariatrique (décision multidisciplinaire) si :<ul><li><abbr data-tooltip="Indice de masse corporelle">IMC </abbr>≥ 35 kg/m<sup>2</sup>,</li><li>au cas par cas si <abbr data-tooltip="Indice de masse corporelle">IMC </abbr>≥ 30 kg/m<sup>2</sup> en cas d'échec d'un traitement bien conduit.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>MASLD/MASH</strong></td><td><ul><li aria-level="1">RHD indispensables :</li><ul><li aria-level="2">alimentation de type méditerranéen et forte limitation des aliments ultra-transformés et des boissons sucrées,</li><li aria-level="2">perte de poids (si possible >10 % du poids initial),</li></ul><li aria-level="1">En cas de surpoids ou d’obésité : bithérapie d’emblée par metformine + AR GLP-1* ou AR GIP/GLP-1* (AR GIP/GLP-1 plus efficace sur la perte de poids). En cas de contre-indication ou de mauvaise tolérance : bithérapie par metformine + iSGLT2.</li><li aria-level="1">Si objectif HbA1c non atteint sous bithérapie metformine + AR GLP-1* ou AR GIP/GLP-1* : passer à une trithérapie metformine + iSGLT2 + AR GLP-1* ou AR GIP/GLP-1*.</li><li aria-level="1">Discuter chirurgie bariatrique au cas par cas (décision multidisciplinaire) si IMC ≥ 30 kg/m<sup>2</sup>.</li></ul></td></tr><tr><td id="refer4b" style="text-align: center;"><strong>Maladie rénale chronique<br />(voir <a href="/pathologies/insuffisance-renale" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>)</strong></td><td><ul><li>Maladie rénale chronique = ≥ 1 des critères suivant depuis > 3 mois :<ul><li><abbr data-tooltip="Débit de filtration glomérulaire"> DFG </abbr>< 60 mL/min et/ou</li><li>rapport albuminurie/créatininurie > 30 mg/g ou 3 mg/mmol,</li></ul></li><li><strong>Adaptation des posologies des antihyperglycémiants.</strong></li><li>Stratégie :<ul><li><strong>suivi par un néphrologue et un diabétologue nécessaire,</strong></li><li>metformine à maintenir tant que <abbr data-tooltip="Débit de filtration glomérulaire">DFG</abbr> ≥ 30 ml/min (dose maximale : 2 g/j si <abbr data-tooltip="Débit de filtration glomérulaire">DFG</abbr> 45-59 mL/min, 1 g/j si <abbr data-tooltip="Débit de filtration glomérulaire">DFG</abbr> 30-44 mL/min),</li><li><strong>+ iSGLT2 quelle que soit l'<abbr data-tooltip="Hémoglobine glyquée">HbA1c </abbr></strong>parmi : dapagliflozine, empagliflozine, canagliflozine ; l’efficacité anti-hyperglycémiante des iSGLT2 est réduite en cas de DFG < 45 ml/min, mais ils restent recommandés à visée de protection d’organes,</li><li>si <abbr data-tooltip="Inhibiteur du cotransporteur sodium-glucose de type 2">iSGLT2</abbr> impossible : sémaglutide 1 mg/semaine (croissance progressive),</li><li>si objectif HbA1c non atteint sous bithérapie metformine + iSGLT2 : passer à une trithérapie metformine + iSGLT2 + AR GLP-1* ou AR GIP/GLP-1*,</li><li>si objectif HbA1c non atteint sous trithérapie : ajouter un traitement par <a href="#refer8" target="_blank" rel="noopener">insuline basale</a>.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td id="refer4e" style="text-align: center;"><strong>Insuffisance cardiaque</strong></td><td><p>Stratégie :</p><ul><li><strong>suivi par un cardiologue et un diabétologue nécessaire,</strong></li><li>bithérapie d'emblée metformine <strong>+ iSGLT2 </strong>parmi : dapagliflozine, empagliflozine,</li><li>si contre-indication ou intolérance aux <abbr data-tooltip="Inhibiteur du cotransporteur sodium-glucose de type 2">iSGLT2</abbr> et échec de la metformine en monothérapie : AR <abbr data-tooltip="Glucagon like peptide">GLP</abbr>-1* parmi liraglutide, sémaglutide ou dulaglutide,</li><li>si objectif HbA1c non atteint sous bithérapie metformine + iSGLT 2 : passer à une trithérapie metformine + iSGLT2 + AR GLP-1* ou AR GIP/GLP-1,</li><li>Si objectif HbA1c non atteint sous trithérapie : ajouter un traitement par <a href="#refer8" target="_blank" rel="noopener">insuline basale</a>, </li><li>En cas de contre-indication aux <abbr data-tooltip="Inhibiteur du cotransporteur sodium-glucose de type 2">iSGLT2</abbr> et AR GLP-1* ou AR GIP/GLP-1* : privilégier la sitagliptine.</li></ul></td></tr><tr><td id="refer4f" style="text-align: center;"><strong>Maladie athéromateuse avérée ou risque vasculaire élevé ou très élevé<br />(voir <a href="#refer6" target="_blank" rel="noopener">tableau 6</a>)</strong></td><td><ul><li>Maladie athéromateuse avérée = <abbr data-tooltip="Antécédents">ATCD</abbr> d'<abbr data-tooltip="Accident vasculaire cérébral">AVC</abbr>, d'<abbr data-tooltip="Infarctus du myocarde">IDM</abbr>, de revascularisation, d'amputation, de sténose artérielle ≥ 50 %, d'angor, d'<abbr data-tooltip="Artériopathie oblitérante des membres inférieurs">AOMI</abbr> symptomatique.</li><li>Stratégie :<ul><li><strong>suivi par un cardiologue et un diabétologue nécessaire,</strong></li><li>bithérapie d'emblée metformine <strong>+ iSGLT2 </strong>(dapagliflozine, empagliflozine ou canagliflozine)<strong> ou AR GLP-1* </strong>(liraglutide, dulaglutide ou semaglutide)<strong> ou AR GIP/GLP-1* </strong>:<ul><li>introduction lorsque la dose maximale tolérée de metformine est atteinte et sous couvert d'une surveillance rétinienne pour les AR <abbr data-tooltip="Glucagon like peptide">GLP</abbr>-1 ou AR GIP/GLP-1* (risque de baisse rapide de l'HbA1c),</li><li>préférer une iSGLT2 en cas de maladie rénale ou d'insuffisance cardiaque associée,</li><li>préférer un AR <abbr data-tooltip="Glucagon like peptide">GLP</abbr>-1* en cas d'<abbr data-tooltip="Antécédents">ATCD</abbr> d'<abbr data-tooltip="Accident vasculaire cérébral">AVC ou d'AOMI</abbr>,</li><li>en cas d'<abbr data-tooltip="Artériopathie oblitérante des membres inférieurs">AOMI</abbr> sévère, savoir qu'un doute existe sur une augmentation possible du risque d'amputation sous iSGLT2 (mais données restant rassurantes),</li></ul></li><li>si objectif HbA1c non atteint, ou objectif pondéral non atteint, ou souhait d’optimisation de la protection vasculaire ou rénale sous bithérapie : passer à une trithérapie metformine + iSGLT2 + AR GLP-1* ou AR GIP/GLP-1*,</li><li>Si objectif HbA1c non atteint sous trithérapie : ajouter un traitement par <a href="#refer8" target="_blank" rel="noopener">insuline basale</a>, </li><li>en cas de contre-indication aux <abbr data-tooltip="Inhibiteur du cotransporteur sodium-glucose de type 2">iSGLT2</abbr> et AR GLP-1* ou AR GIP/GLP-1* : privilégier la sitagliptine.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Grossesse actuelle ou envisagée</strong></td><td><ul><li><strong>Suivi par un gynécologue et un diabétologue nécessaire.</strong></li><li>Introduction d'un schéma insulinique optimisé et arrêt des autres traitements <strong>en</strong> <strong>préconceptionnel</strong> si possible (maintien uniquement de la metformine jusqu’à la mise sous insuline).</li><li><span style="font-weight: 400;">Surveillance ophtalmologique renforcée : examen avant la grossesse ou durant le 1<sup>er</sup> trimestre, puis au minimum tous les trimestres et à 1 an post-partum.</span></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: left;" colspan="2"><em>AR <abbr data-tooltip="Glucagon like peptide">GLP</abbr>-1</em> et <em><span style="font-weight: 400;">AR GIP/GLP-1</span></em> : <a href="#refer4g">voir avertissement</a>.</td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer5" border="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 5 - Bilan initial et suivi</caption><tbody><tr><th colspan="2"><strong>Bilan initial</strong></th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Systématique<br /></strong></td><td><ul><li>Clinique :<ul><li>consommation de tabac ou d'alcool,</li><li>pression artérielle (par auto-mesure, voir <a href="/pathologies/hta" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>) et recherche d'une hypotension orthostatique (voir <a href="/pathologies/hypotension-orthostatique" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>),</li><li><abbr data-tooltip="Indice de masse corporelle">IMC</abbr>, périmètre abdominal,</li><li>examen des pieds et gradation du risque podologique (voir <a href="/pathologies/soins-pied-diabetique" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>),</li><li>auscultation des vaisseaux,</li><li>palpation des pouls (et mesure de l'index de pression systolique si possible),</li><li>examen neurologique (dont <span style="font-weight: 400;">test au monofilament, diapason, réflexes achilléens)</span>,</li><li>recherche de signes d'insuffisance cardiaque (voir <a href="#refer6a">tableau 6</a>),</li><li>recherche de signes de <abbr data-tooltip="Syndrome d'apnées obstructives du sommeil">SAOS</abbr> (voir <a href="/pathologies/apnee-du-sommeil" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>),</li><li>recherche de signes de dysfonction sexuelle,</li><li>dépistage des troubles cognitifs chez le sujet âgé (voir <a href="/pathologies/demence" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>).</li></ul></li><li>Biologique (<a href="/ordonnances-types/diabete-bilan-initial" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) :<ul><li><abbr data-tooltip="Hémoglobine glyquée">HbA1c</abbr>,</li><li>exploration d'une anomalie lipidique,</li><li>créatinine et calcul du <abbr data-tooltip="Débit de filtration glomérulaire">DFG</abbr>,</li><li>albuminurie/créatininurie,</li><li><abbr data-tooltip="Numération formule sanguine">NFS</abbr>,</li><li>bilan hépatique et calcul du score FIB-4.</li></ul></li><li><abbr data-tooltip="Électrocardiogramme">ECG</abbr> de repos.</li><li>Examen ophtalmologique.</li><li>Consultation dentaire.</li><li>Consultation podologique dès la présence d'une atteinte de grade 1 (voir <a href="/pathologies/soins-pied-diabetique" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Évaluation du risque cardiovasculaire</strong></td><td><ul><li>Selon terrain.</li><li>Voir <a href="#refer6">tableau 6</a>.</li></ul></td></tr><tr><th colspan="2">Suivi</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>iSGLT2</strong></td><td><ul><li>Contrôle du <abbr data-tooltip="Débit de filtration glomérulaire">DFG</abbr> 1 mois après l'initiation (<a href="/ordonnances-types/isglt2-controle-du-dfg-1-mois-apres-linitiation" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>), notamment si :<ul><li><abbr data-tooltip="Débit de filtration glomérulaire">DFG </abbr>< 45 mL/min, ou</li><li>sujet âgé ou fragile, ou</li><li>signes de déshydratation, ou</li><li>pression artérielle < 120/70 mmHg, ou</li><li>traitement par diurétique fortes doses, ou</li><li>introduction concomitante de traitement représentant un risque d'augmentation du <abbr data-tooltip="Débit de filtration glomérulaire">DFG</abbr>.</li></ul></li><li>En cas d'augmentation du <abbr data-tooltip="Débit de filtration glomérulaire">DFG </abbr>> 30 % :<ul><li>recontrôler rapidement,</li><li>rechercher et traiter une autre cause d’augmentation du DFG (déshydratation, prise d’AINS…),</li><li>adapter les autres traitements pouvant influer sur le <abbr data-tooltip="Débit de filtration glomérulaire">DFG</abbr>,</li><li><strong>n'arrêter l'iSGLT2 qu'en dernier recours.</strong></li></ul></li><li><strong>± Autosurveillance de la cétonémie (<a href="/ordonnances-types/isglt2-cetonemie" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)<span style="font-weight: 400;"> : 1 lecteur et 10 électrodes/an remboursés pour les patients traités par iSGLT2, </span><span style="font-weight: 400;">à proposer aux patients les plus insulinopéniques qui sont les plus à risque d’acidocétose, après éducation (<a href="/recommandations/isglt2-et-acidoce-tose" target="_blank" rel="noopener">fiche patient</a>).</span></strong></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Tous les 3 mois</strong></td><td><ul><li>Clinique :<ul><li>consommation de tabac ou d'alcool,</li><li>pression artérielle (par auto-mesure, voir <a href="/pathologies/hta" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>),</li><li><abbr data-tooltip="Indice de masse corporelle">IMC</abbr>, périmètre abdominal,</li><li>recherche de signes cliniques évocateurs de complications ou d'hypoglycémies.</li></ul></li><li>Biologique : H<abbr data-tooltip="Hémoglobine glyquée">bA1c</abbr> (<a href="/ordonnances-types/diabete-bilan-trimestriel" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>, tous les 6 mois si HbA1c à l'objectif et absence de modification thérapeutique)</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Tous les ans</strong></td><td><ul><li>Clinique : idem que tous les 3 mois +<ul><li>examen des pieds (plus fréquemment en cas de facteurs de risque, voir <a href="/pathologies/soins-pied-diabetique" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>),</li><li>auscultation des vaisseaux,</li><li>palpation des pouls (et mesure de l'index de pression systolique si possible),</li><li>examen neurologique (test au monofilament, diapason, réflexes achilléens),</li><li>recherche de signes de <abbr data-tooltip="Syndrome d'apnées obstructives du sommeil">SAOS</abbr> (voir <a href="/pathologies/apnee-du-sommeil" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>),</li><li>recherche de signes d'insuffisance cardiaque (voir <a href="#refer6a">tableau 6</a>) : à rechercher régulièrement (rythme non codifié),</li><li>recherche de signes de dysfonction sexuelle,</li><li>dépistage des troubles cognitifs chez le sujet âgé (voir <a href="/pathologies/demence" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>).</li></ul></li><li>Biologique (<a href="/ordonnances-types/diabete-bilan-annuel" target="_blank" rel="noopener">ordonnance)</a> :<ul><li><abbr data-tooltip="Hémoglobine glyquée">HbA1c</abbr>,</li><li><abbr data-tooltip="Exploration d'une anomalie lipidique">EAL</abbr>,</li><li>albuminurie/créatininurie,</li><li>créatinine + mesure du <abbr data-tooltip="Débit de filtration glomérulaire">DFG</abbr> (avec dosage de la cystatine C chez le sujet obèse ou dénutri),</li><li><abbr data-tooltip="Numération formule sanguine">NFS</abbr>,</li><li>bilan hépatique et calcul du score FIB-4.</li></ul></li><li><abbr data-tooltip="Électrocardiogramme">ECG</abbr> de repos.</li><li>Consultation ophtalmologique.</li><li>Consultation dentaire.</li><li>Évaluation du risque cardiovasculaire (<a href="#refer6">tableau 6</a>).</li></ul>En cas de complication ou d'évènement intercurrent, les bilans peuvent être plus fréquents.</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Dopplers</strong></td><td><ul><li>Doppler de l'aorte et des membres inférieurs en cas de signes d'appel (voir <a href="/pathologies/aomi" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>), surtout si un geste de revascularisation est envisagé.</li><li>Doppler des troncs supra-aortiques :<ul><li>indiqué en cas de signes d'appel d'athérome des troncs supra-aortiques (souffle vasculaire, arguments pour un <abbr data-tooltip="Accident vasculaire cérébral">AVC</abbr> récent ou ancien),</li><li>indication et fréquence non consensuelles chez le sujet asymptomatique.</li></ul></li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer6" border="1" cellpadding="5"><tfoot><tr><td colspan="2"><abbr data-tooltip="Diabète de type 1">DT1</abbr> = diabète de type 1, <abbr data-tooltip="Diabète de type 2">DT2</abbr> = diabète de type 2, <abbr data-tooltip="Tomographie par emission monophotonique">TEMP</abbr> = Tomographie par Émission Monophotonique.</td></tr></tfoot><caption>Tableau 6 - Risque cardiovasculaire et diabète</caption><tbody><tr><th colspan="2"><strong><a id="risquecardiovasculaire"></a>Risque cardiovasculaire</strong></th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"> <strong>Généralités</strong></td></tr><tr><td id="refer6a" style="text-align: center;"><strong>Dépistage de l'insuffisance cardiaque</strong></td><td><p>Dépistage régulier de l'insuffisance cardiaque :</p><ul><li>signes cliniques évocateurs :<ul><li>symptômes :<ul><li>dyspnée d'effort,</li><li>orthopnée,</li><li>dyspnée paroxystique nocturne,</li><li>nycturie,</li><li>asthénie,</li><li>allongement du temps de récupération après un effort,</li></ul></li><li>signes physiques :<ul><li>prise de poids, œdèmes,</li><li>reflux hépato-jugulaire,</li><li>crépitants pulmonaires,</li><li>B3 à l'auscultation.</li></ul></li></ul></li><li>En présence de signes cliniques évocateurs ou d'anomalie <abbr data-tooltip="Électrocardiogramme">ECG</abbr> : dosage du <abbr data-tooltip="Peptide natriurétique de type B">BNP</abbr> ou du NT-proBNP.</li><li>Si NT-proBNP ≥ 125 pg/mL, ou <abbr data-tooltip="Peptide natriurétique de type B">BNP</abbr> ≥ 35 pg/mL : avis cardiologique.</li></ul></td></tr><tr><td id="refer6b" style="text-align: center;"><strong>SCORE2-Diabetes</strong></td><td><ul><li aria-level="1">Sujets âgés de à 40 à 69 ans ne présentant aucune des caractéristiques suivantes :<ul><li aria-level="2">maladie athéromateuse avérée,</li><li aria-level="2">DFG < 45 mL/min,</li><li aria-level="2">rapport albuminurie/créatininurie > 30 mg/mmol,</li><li aria-level="2">DFG entre 45 et 59 mL/min ET RAC entre 3 et 30 mg/mmol,</li><li aria-level="2">atteinte microvasculaire diffuse.</li></ul></li><li>Concernant le critère géographique du score : la France est une zone à faible risque.</li><li>Version web : <a href="/liens-utiles/score2-diabetes-calculateur" target="_blank" rel="noopener">calculateur</a>.</li><li>Application de l'ESC :<ul><li><a href="/liens-utiles/esc-cvd-risk-calculation-app-store" target="_blank" rel="noopener">lien de téléchargement Apple</a>,</li><li><a href="/liens-utiles/esc-cvd-risk-googleplay" target="_blank" rel="noopener">lien de téléchargement Google Play</a>.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Niveaux de risque cardiovasculaire</strong></td></tr><tr><td style="background-color: #a40001; text-align: center;"><span style="color: #ffffff;"><strong>Risque très élevé</strong></span></td><td>≥ 1 élément parmi :<ul><li><strong>risque à 10 ans ≥ 20 % en utilisant le SCORE2-Diabetes (voir <a href="#refer6b">ci-avant</a>),</strong></li><li><strong>antécédent cardiovasculaire</strong> dont maladie athéromateuse avérée, fibrillation auriculaire ou insuffisance cardiaque,</li><li>atteinte rénale sévère : <abbr data-tooltip="Débit de filtration glomérulaire">DFG </abbr>< 30 mL/min ou albuminurie > 30 mg/mmol,</li><li>≥ 3 atteintes micro-angiopathiques (p. ex : microalbuminurie + rétinopathie + neuropathie),</li><li><abbr data-tooltip="Électrocardiogramme">ECG</abbr> : ondes Q anormales,</li><li><abbr data-tooltip="Échocardiographie transthoracique">ETT</abbr> : anomalies du ventricule gauche (fonction/hypertrophie),</li><li>sténose athéromateuse périphérique ≥ 50 %,</li><li><abbr data-tooltip="Lipoprotéines de basse densité">LDL</abbr>-c > 190 mg/dL malgré le traitement,</li><li>score calcique :<ul><li aria-level="2">≥ 60 ans : ≥ 300 AU,</li><li aria-level="2">< 60 ans : ≥ 100 AI.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #e03623; text-align: center;"><span style="color: #ffffff;"><strong>Risque élevé</strong></span></td><td><ul><li><span style="font-weight: 400;">Effectuer une mesure du score calcique si ≥ </span>2 éléments parmi :<ul><li><strong>risque à 10 ans ≥ 10 % et < 20 % en utilisant le SCORE2-Diabetes (voir <a href="#refer6b">ci-avant</a>),</strong></li><li><abbr data-tooltip="Diabète de type 2">DT2</abbr>≥ 10 ans ou <abbr data-tooltip="Diabète de type 1">DT1</abbr>≥ 20 ans,</li><li>maladie vasculaire précoce chez un apparenté au 1<sup>er</sup> degré (homme < 50 ans, femme < 60 ans),</li><li>facteur de risque déséquilibré (<abbr data-tooltip="Hémoglobine glyquée">HbA1c</abbr>, <abbr data-tooltip="Lipoprotéines de basse densité">LDL</abbr>-c, <abbr data-tooltip="Lipoprotéines de haute densité">HDL</abbr>-c, <abbr data-tooltip="Hypertension artérielle">HTA</abbr>, tabac),</li><li>albuminurie 3-30 mg/mmol ou <abbr data-tooltip="Débit de filtration glomérulaire">DFG</abbr> 30-59 mL/min,</li><li>rétinopathie sévère ou neuropathie autonome ou dysfonction érectile,</li><li>activité physique faible (ne peut pas monter plus de 2 étages).</li></ul></li><li>Score calcique :<ul><li aria-level="2">≥ 60 ans : ≥ 100 AU,</li><li>≤ 50 ans : 11-100 IU.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #ffe436; text-align: center;"><strong>Risque modéré</strong></td><td><ul><li>Aucun des critères ci-dessus, et</li><li>Risque à 10 ans ≥ 5 % et < 10 % en utilisant le SCORE2-Diabetes (voir <a href="#refer6b">ci-avant</a>).</li><li>Score calcique :<ul><li aria-level="2">> 50 ans : ≥ 10-100 AU,</li><li>< 50 ans : 0-10 IU.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Bas risque</strong></td><td>Risque à 10 ans < 5 % en utilisant le SCORE2-Diabetes (voir <a href="#refer6b">ci-avant</a>)</td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Explorations cardiologiques</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Très haut risque</strong></td><td>Recherche de cardiopathie ischémique (test d'effort, <abbr data-tooltip="Tomographie par emission monophotonique">TEMP</abbr>...) sur avis spécialisé</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Haut risque</strong></td><td><ul><li>Évaluation du score calcique (<a href="/ordonnances-types/diabete-score-calcique" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) pour reclassification éventuelle :<ul><li>très haut risque : recherche de cardiopathie ischémique (avis spécialisé),</li><li>haut risque confirmé : suivi selon <a href="#refer3">tableau 3</a> + réévaluation du score calcique à 3-5 ans,</li><li>risque modéré : suivi selon <a href="#refer3">tableau 3</a>.</li></ul></li><li>Et avis spécialisé.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Risque modéré</strong></td><td>Suivi selon <a href="#refer3">tableau 3</a></td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer7" border="1" cellpadding="5"><tfoot><tr><td style="text-align: left;" colspan="5"><abbr data-tooltip="Antécédents">ATCD</abbr> = antécédents, <abbr data-tooltip="Contre-indication">CI</abbr> = contre-indications, <abbr data-tooltip="Effets indésirables">EI</abbr> = effets indésirables, AR <abbr data-tooltip="Glucagon like peptide">GLP</abbr>-1 = agonistes du récepteur du <em>glucagon-like peptide-1</em>, AR GIP/GLP-1 = double agoniste des récepteurs du <em>glucose-dependent insulinotropic polypeptide/ glucagon-like peptide-1, </em><abbr data-tooltip="Inhibiteur de l'α-glucosidase">IAG</abbr> = inhibiteur de l'alpha-glucosidase, <abbr data-tooltip="Infarctus du myocarde">IDM</abbr> = infarctus du myocarde, <abbr data-tooltip="Inhibiteur de la dipeptidyl peptidase-4">iDPP4</abbr> = inhibiteurs de la dipeptidyl peptidase de type <abbr data-tooltip="Intraveineuse">IV</abbr>, <abbr data-tooltip="Inhibiteur du cotransporteur sodium-glucose de type 2">iSGLT2</abbr> = inhibiteurs du cotransporteur sodium-glucose de type 2, <abbr data-tooltip="Sulfamides hypoglycémiants ">SU</abbr> = sulfamide hypoglycémiant. 1. Bénéfices démontrés pour la liraglutide, la dulaglutide et la sémaglutide. 2. Bénéfices démontrés pour l'empagliflozine, la canagliflozine et la dapagliflozine (sauf effet sur l'insuffisance cardiaque pour la dapagliflozine). 3. Effets à surveiller mais imputabilité du traitement non certaine. *Hors terrain à risque.</td></tr></tfoot><caption><a id="tableau7"></a>Tableau 7 - Liste des médicaments antihyperglycémiants</caption><tbody><tr><th colspan="5">Familles</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Famille</strong></td><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Molécules</strong></td><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Modalités d'administration</strong></td><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Principaux effets indésirables</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Biguanides</strong></td><td>Metformine</td><td style="text-align: left;">Comprimés 2 à 3 prises par jour</td><td style="text-align: left;" colspan="2"><ul><li>Contre-indiqués en cas d’insuffisance cardiaque décompensée (NYHA IV), de DFG < 30 mL/min et/ou d’AVC/IDM à la phase aiguë.</li><li>Troubles digestifs fréquents : nausées, diarrhées (peuvent être atténuées par une augmentation progressive des doses et une administration pendant ou après les repas).</li><li>Possible déficit en vitamine B12.</li><li>Rares cas d'acidose lactique.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong><abbr data-tooltip="Inhibiteur de la dipeptidyl peptidase-4">iDPP4</abbr> (gliptines)</strong></td><td><ul><li>Sitagliptine.</li><li>Vildagliptine.</li><li>Saxagliptine.</li></ul></td><td style="text-align: left;">Comprimés 1 à 2 prises par jour</td><td style="text-align: left;" colspan="2"><ul><li>Rares pancréatites aiguës.</li><li>Douleurs articulaires.</li><li>Infections <abbr data-tooltip="Oto-rhino-laryngologie">ORL</abbr>.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong><abbr data-tooltip="Inhibiteur du cotransporteur sodium-glucose de type 2">iSGLT2</abbr></strong></td><td><ul><li>Dapagliflozine.</li><li>Empagliflozine.</li><li>Canagliflozine.</li></ul></td><td style="text-align: left;">Comprimés 1 prise par jour</td><td style="text-align: left;" colspan="2"><ul><li><strong>Mycoses génitales ++, rares infections urinaires.</strong></li><li>Polyurie, risque d’hypotension/déplétion volémique.</li><li><strong>Risque rare d’acido-cétose (souvent à glycémie normale) : </strong>prescription d’un appareil de mesure de la cétonémie en cas d’insulinopénie importante (notamment en cas d’insulinothérapie avec schéma en multi-injections).</li><li>Risque rare d’amputation<sup>3 </sup>(canagliflozine).</li><li>Risque rare de fracture<sup>3 </sup> (canagliflozine).</li><li>Risque exceptionnel de gangrène de Fournier<sup>3</sup>.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>AR <abbr data-tooltip="Glucagon like peptide">GLP</abbr>-1</strong></td><td><ul><li>Liraglutide.</li><li>Dulaglutide.</li><li>Sémaglutide.</li><li>Exénatide.</li></ul></td><td style="text-align: left;">1 injections <abbr data-tooltip="Sous-cutanée">SC</abbr> par jour à 1 injection <abbr data-tooltip="Sous-cutanée">SC</abbr> par semaine</td><td style="text-align: left;" colspan="2"><ul><li>Effets digestifs (nausées, diarrhée, lithiase biliaire).</li><li>Sarcopénie, carences chez le sujet âgé et/ou en cas de perte de poids majeure.</li><li>Rare : pancréatite aiguë<sup>3</sup>, neuropathie optique ischémique antérieure non artéritique avec le sémaglutide.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>AR GIP/GLP-1*</strong></td><td>Tirzépatide</td><td style="text-align: left;">1 injection <abbr data-tooltip="Sous-cutanée">SC</abbr> par semaine</td><td style="text-align: left;" colspan="2"><ul><li aria-level="1">Effets digestifs (nausées, diarrhée, lithiase biliaire).</li><li aria-level="1">Sarcopénie, carences chez le sujet âgé et/ou en cas de perte de poids majeure.</li><li aria-level="1">Rare : pancréatite aiguë</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Analogues lents de l'insuline</strong></td><td style="text-align: center;">/</td><td style="text-align: left;">1 injection <abbr data-tooltip="Sous-cutanée">SC</abbr> par jour</td><td style="text-align: left;" colspan="2"><ul><li>Prise de poids.</li><li><strong>Hypoglycémie.</strong></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong><abbr data-tooltip="Sulfamides hypoglycémiants ">SU</abbr> et glinides</strong></td><td><ul><li><abbr data-tooltip="Sulfamides hypoglycémiants ">SU</abbr> :<ul><li>glimépiride,</li><li>Glibenclamide (à ne plus utiliser),</li><li>glipizide,</li><li>gliclazide.</li></ul></li><li>Glinides : répaglinide.</li></ul></td><td style="text-align: left;">Comprimés 1 à 4 prises par jour</td><td style="text-align: left;" colspan="2"><ul><li>Prise de poids.</li><li><strong>Hypoglycémie </strong>(en particulier avec le glibenclamide) nécessitant une autosurveillance glycémique.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong><abbr data-tooltip="Inhibiteur de l'α-glucosidase">IAG</abbr></strong></td><td>Acarbose</td><td style="text-align: left;">Comprimés 3 à 4 prises par jour</td><td style="text-align: left;" colspan="2"><strong>Troubles digestifs fréquents : flatulences, diarrhées</strong></td></tr><tr><th style="background-color: #bef2d3;"><strong>Famille</strong></th><th style="background-color: #bef2d3;"><strong>Efficacité sur la baisse de l'<abbr data-tooltip="Hémoglobine glyquée">HbA1c</abbr></strong></th><th style="background-color: #bef2d3;"><strong>Risque d'hypoglycémie</strong></th><th style="background-color: #bef2d3;"><strong>Effet sur le poids</strong></th><th style="background-color: #bef2d3;"><strong>Commentaires</strong></th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Biguanides</strong></td><td style="text-align: center;">↘↘</td><td style="text-align: center;">Non</td><td style="text-align: center;">↔</td><td>À maintenir aussi longtemps que possible</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong><abbr data-tooltip="Inhibiteur de la dipeptidyl peptidase-4">iDPP4</abbr> (gliptines)</strong></td><td style="text-align: center;">↘↘</td><td style="text-align: center;">Non</td><td style="text-align: center;">↔</td><td style="text-align: left;"><ul><li>Efficacité modérée.</li><li>Bonne tolérance (dans l’insuffisance cardiaque : sécurité démontrée pour la sitagliptine mais risque potentiel pour la saxagliptine).</li><li>Coût faible.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong><abbr data-tooltip="Inhibiteur du cotransporteur sodium-glucose de type 2">iSGLT2</abbr></strong></td><td style="text-align: center;">↘↘</td><td style="text-align: center;">Non</td><td style="text-align: center;">↘↘</td><td><ul><li>Efficacité anti-hyperglycémiante modérée, réduite lorsque DFG < 45 ml/min.</li><li>Bénéfice démontré sur le risque cardiovasculaire, l'insuffisance cardiaque et la fonction rénale<sup>2</sup>.</li><li>Surveillance du <abbr data-tooltip="Débit de filtration glomérulaire">DFG</abbr> 1 mois après l'introduction.</li><li>Surseoir à l’introduction ou interrompre le traitement en cas de plaie du pied ischémique évolutive.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>AR <abbr data-tooltip="Glucagon like peptide">GLP</abbr>-1</strong></td><td style="text-align: center;">↘↘↘</td><td style="text-align: center;">Non</td><td style="text-align: center;">↘↘</td><td><ul><li>Bénéfice démontré sur le risque cardiovasculaire.</li><li>Molécules les plus efficaces sur le poids et l'HbA1c : sémaglutide et dulaglutide.</li><li>Effet néphroprotecteur démontré pour le sémaglutide.</li><li>Bénéfice sur l'albuminurie pour dulaglutide, et liraglutide.</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Sécurité démontrée dans l’insuffisance cardiaque avec NYHA I à III</span>.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>AR GIP/GLP-1*</strong></td><td style="text-align: center;">↘↘↘↘ </td><td style="text-align: center;"> Non</td><td style="text-align: center;"> ↘↘↘↘</td><td><ul><li> Bénéfice démontré sur le risque cardiovasculaire et l’insuffisance cardiaque à FE préservée chez les patients en obésité.</li><li aria-level="1">Sécurité démontrée dans l’insuffisance cardiaque NYHA I à III.</li><li aria-level="1">Possible effet néphroprotecteur.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Analogues lents de l'insuline</strong></td><td style="text-align: center;">↘↘↘↘</td><td style="text-align: center;">Oui+++</td><td style="text-align: center;">↗↗</td><td style="text-align: center;">/</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong><abbr data-tooltip="Sulfamides hypoglycémiants ">SU</abbr> et glinides</strong></td><td style="text-align: center;">↘↘</td><td style="text-align: center;">Oui<br />(glibenclamide +++)</td><td style="text-align: center;">↗</td><td><ul><li>Bien évaluer le rapport bénéfice-risque.</li><li>Auto-surveillance glycémique recommandée.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong><abbr data-tooltip="Inhibiteur de l'α-glucosidase">IAG</abbr></strong></td><td style="text-align: center;">↘</td><td style="text-align: center;">Non</td><td style="text-align: center;">↔</td><td>Efficacité modeste</td></tr><tr><th style="text-align: center;"><abbr data-tooltip="Dénomination commune internationale">DCI</abbr></th><th style="text-align: center;">Posologie initiale</th><th style="text-align: center;" colspan="2">Paliers</th><th style="text-align: center;">Posologie maximale</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="5"><strong>Biguanides</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Metformine</strong></td><td><p>500 mg (ou 850 mg) 2 ou 3 fois /j<br />(<a href="/ordonnances-types/diabete-type-2-adulte-1ere-ordonnance-metformine" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</p></td><td colspan="2">Augmentation selon la tolérance tous les 10-15 jours, si possible jusqu'à la dose maximale</td><td>3 g/j en 3 prises</td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="5"><strong><abbr data-tooltip="Inhibiteur de la dipeptidyl peptidase-4">iDPP4</abbr> (gliptines)</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p style="text-align: center;"><strong>Sitagliptine</strong></p></td><td>100 mg/j en 1 prise<br />(<a href="/ordonnances-types/diabete-type-2-adulte-1ere-ordonnance-sitagliptine" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</td><td style="text-align: center;" colspan="2">/</td><td>100 mg/j en 1 prise</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p style="text-align: center;"><strong>Vildagliptine</strong></p></td><td>100 mg/j en 2 prises (50 mg/j en 1 prise si association à 1 <abbr data-tooltip="Sulfamides hypoglycémiants ">SU</abbr>)<br />(<a href="/ordonnances-types/diabete-type-2-adulte-1ere-ordonnance-vildagliptine" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</td><td style="text-align: center;" colspan="2">/</td><td>100 mg/j en 2 prises (50 mg/j en 1 prise si association à 1 <abbr data-tooltip="Sulfamides hypoglycémiants ">SU</abbr>)</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p style="text-align: center;"><strong>Saxagliptine</strong></p></td><td>5 mg/j en 1 prise<br />(<a href="/ordonnances-types/diabete-type-2-adulte-1ere-ordonnance-saxagliptine" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</td><td style="text-align: center;" colspan="2">/</td><td>5 mg/j en 1 prise</td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="5"><strong>AR <abbr data-tooltip="Glucagon like peptide">GLP</abbr>-1</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Sémaglutide</strong></td><td>0,25 mg en 1 injection/semaine<br />(<a href="/ordonnances-types/diabete-type-2-adulte-1ere-ordonnance-semaglutide" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a> + <a href="/ordonnances-types/diabete-ide-semaglutide" target="_blank" rel="noopener"><abbr data-tooltip="Infirmier diplômé d'etat">IDE</abbr></a>)</td><td colspan="2"><p>Majoration à 0,5 mg/semaine après 4 semaines.</p><p>Si bonne tolérance sous 0,5 mg, augmentation possible à 1 mg/semaine.</p></td><td>1 mg/semaine en 1 injection</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p style="text-align: center;"><strong>Dulaglutide</strong></p></td><td><p>0,75 mg en 1 injection/semaine si prescrit en monothérapie ou sujet vulnérable</p><p>1,5 mg en 1 injection/semaine si prescrit en association<br />(<a href="/ordonnances-types/diabete-type-2-adulte-1ere-ordonnance-dulaglutide" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a> + <a href="/ordonnances-types/diabete-ide-dulaglutide" target="_blank" rel="noopener"><abbr data-tooltip="Infirmier diplômé d'etat">IDE</abbr></a>)</p></td><td colspan="2">Si contrôle glycémique insuffisant sous 1,5 mg majoration par palier de 1,5 mg/semaine toutes les 4 semaines</td><td>4,5 mg en 1 injection/semaine</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p style="text-align: center;"><strong>Liraglutide</strong></p></td><td>0,6 mg/jour en 1 prise<br />(<a href="/ordonnances-types/diabete-type-2-adulte-1ere-ordonnance-liraglutide" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a> + <a href="/ordonnances-types/diabete-ide-liraglutide" target="_blank" rel="noopener"><abbr data-tooltip="Infirmier diplômé d'etat">IDE</abbr></a>)</td><td colspan="2"><p>Si bonne tolérance, majoration par palier de 0,6 mg/j tous les 7 jours (dose d’entretien recommandée : 1,8 mg/j)</p><p> </p></td><td>1,8 mg/j en 1 prise</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p style="text-align: center;"><strong>Exénatide<br />(retiré du marché)</strong></p></td><td>10 µg/jour en 2 prises</td><td colspan="2">Si contrôle glycémique insuffisant sous 10 µg/j, augmentation possible à 20 µg/j en 2 prises après 1 mois</td><td>20 µg/j en 2 prises</td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="5"><strong>AR GIP/GPL-1*</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p style="text-align: center;"><strong>Tirzépatide<br />(non remboursé)</strong></p></td><td>2,5 mg/semaine</td><td colspan="2">Augmentation par paliers de 2,5 mg toutes les 4 semaines<br />(dose d’entretien idéalement de 15 mg/semaine en cas de maladie athéromateuse avérée)</td><td>15 mg/semaine</td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="5"><strong><abbr data-tooltip="Inhibiteur du cotransporteur sodium-glucose de type 2">iSGLT2</abbr></strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p style="text-align: center;"><strong>Dapagliflozine</strong></p></td><td>10 mg/j en 1 prise<br />(<a href="/ordonnances-types/diabete-type-2-adulte-1ere-ordonnance-dapaglifozine" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</td><td style="text-align: center;" colspan="2">/</td><td>10 mg/j en 1 prise</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p style="text-align: center;"><strong>Empagliflozine</strong></p></td><td>10 mg/j en 1 prise<br />(<a href="/ordonnances-types/diabete-type-2-adulte-1ere-ordonnance-empaglifozine" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</td><td style="text-align: left;" colspan="2">Si contrôle glycémique insuffisant</td><td>25 mg/j en 1 prise (10 mg/j chez l'insuffisant cardiaque)</td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="5"><strong>Sulfamides hypoglycémiants (<abbr data-tooltip="Sulfamides hypoglycémiants ">SU</abbr>)</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Glimépiride</strong></td><td>1 mg/j en 1 prise</td><td colspan="2"><p>Si contrôle glycémique insuffisant : palier de 1 mg, toutes les 1 à 2 semaines</p></td><td>4 mg/j en 1 prise</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Glibenclamide<br /></strong></p></td><td colspan="4"><strong>Fort risque d'hypoglycémie, à éviter</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Glipizide</strong></p></td><td>5 mg/j en 2 prises (1,25 mg/ jour si sujet à risque d'hypoglycémie)</td><td colspan="2">Si contrôle glycémique insuffisant : palier de 2,5 mg tous les quelques jours (7 jours chez les sujets à risque d'hypoglycémie)</td><td>20 mg/j en 3 prises</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Gliclazide</strong></p></td><td>30 mg/j en 1 prise</td><td colspan="2">Si contrôle glycémique insuffisant : palier de 30 mg tous les mois</td><td>120 mg/j en 1 prise</td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="5"><strong>Glinides</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Répaglinide</strong></p></td><td>0,5 mg/j</td><td colspan="2">Si contrôle glycémique insuffisant : palier de 0,5 mg toutes les 1-2 semaines</td><td>4 mg/j en 3 prises (dose max recommandée, ne pas excéder 16 mg/j)</td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="5"><strong>Inhibiteurs de l'α</strong>-<strong>glucosidase</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Acarbose</strong></td><td>150 mg/j en 3 prises</td><td colspan="2">Si contrôle glycémique insuffisant : doubler la dose</td><td>300 mg/j en 3 prises</td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer8" cellpadding="5"><caption><a id="tableau8"></a>Tableau 8 - Introduction d’une insulinothérapie basale</caption><tbody><tr><th colspan="2">Introduction d’une insulinothérapie basale</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Généralité</strong></td><td>Lors de l'introduction d'un traitement par insuline, la <abbr data-tooltip="Haute autorité de santé">HAS</abbr> encourage la sollicitation d'un avis spécialisé.</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Indications</strong></td><td><ul><li>Après échec des autres médicaments anti-hyperglycémiants : objectif d'HbA1c non atteint malgré un traitement optimal (voir <a href="#refer4">tableau 4</a>), ou</li><li>Au moment du diagnostic du diabète en cas de :<ul><li>déséquilibre glycémique majeur (HbA1c > 10 %), ou</li><li>signes de carence en insuline :<ul><li>syndrome polyuro-polydipsique, amaigrissement involontaire, amyotrophie, asthénie</li><li>hyperosmolarité et/ou cétose <strong>(adresser le patient aux urgences).</strong></li></ul></li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Choix de la molécule</strong></p></td><td><p>Analogue lent de l'insuline :</p><ul><li>Glargine U100 (effet 24 h) en 1<sup>re</sup> intention.</li><li>Glargine U300 (effet 36 h) ou dégludec U100 et U200 (effet 40 h) lorsque le risque d'hypoglycémie est préoccupant :<ul><li>personnes âgées "fragiles",</li><li>insuffisance rénale chronique,</li><li>irrégularité de la prise alimentaire,</li><li>métier à risque,</li><li>antécédents d'hypoglycémie,</li><li>mauvaise perception des hypoglycémies.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Adaptation posologique</strong></td><td><ul><li>1 injection quotidienne indifféremment le matin ou le soir (en conservant l'horaire choisi).</li><li>Faible dose initiale : 6 à 10 <abbr data-tooltip="Unité internationale">UI</abbr>/jour ou 0,1 à 0,2 <abbr data-tooltip="Unité internationale">UI</abbr>/kg/jour selon le profil clinique du patient et le degré d'hyperglycémie.</li><li>Titration selon objectif glycémique au réveil (voir ci-après) : adaptation de la dose tous les 3 jours par paliers de :<ul><li>2 <abbr data-tooltip="Unité internationale">UI</abbr>/j, ou</li><li>1 <abbr data-tooltip="Unité internationale">UI</abbr>/j si dose faible d'insuline lente, ou</li><li>10 % de la dose d'insuline si celle-ci est élevée (> 40 <abbr data-tooltip="Unité internationale">UI</abbr>/j).</li></ul></li><li>Objectif glycémique au réveil selon l'HbA1c cible :<ul><li>HbA1c < 7 % : 0,8 - 1,3 g/L au réveil (<a href="/ordonnances-types/diabete-insulinotherapie-basale-glargine-u100-objectif-7-1-mois" target="_blank" rel="noopener"><span style="text-decoration: underline;">ordonnance</span></a>),</li><li>HbA1c < 9 % : 1,4 - 2 g/L au réveil (<a href="/ordonnances-types/diabete-insulinotherapie-basale-glargine-u100-objectif-9-1-mois" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Auto-surveillance glycémique</strong></td><td><p>À instaurer ou renforcer :</p><ul><li>1 mesure au réveil au minimum, à reporter dans un <a href="/liens-utiles/carnet-de-surveillance-glycemique" target="_blank" rel="noopener">carnet de surveillance glycémique</a>.</li><li>± Mesure continue du glucose interstitiel remboursée et recommandée si patient traité par insuline :<ul><li>insulinothérapie basale avec équilibre glycémique insuffisant (HbA1c ≥ 8 %) : primo prescription possible par un médecin généraliste (<a href="/ordonnances-types/diabete-mesure-continue-du-glucose-interstitiel" target="_blank" rel="noopener"><span style="text-decoration: underline;">ordonnance</span></a>),</li><li>insulinothérapie intensifiée (≥ 3 injections d'insuline par jour ou pompe à insuline, quel que soit le niveau d'HbA1c) : primo prescription par un spécialiste,</li><li>à savoir : prescrire dans tous les cas un lecteur glycémique standard, en cas de défaillance du capteur.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Éducation thérapeutique</strong></td><td><ul><li>Contenu (<a href="/recommandations/diabete-debuter-une-insulinotherapie-basale" target="_blank" rel="noopener"><u>version imprimable</u></a>) :<ul><li>autosurveillance glycémique,</li><li>conservation et injection de l’insuline,</li><li>protocole d’adaptation des doses selon glycémies,</li><li>prévention, reconnaissance et traitement des hypoglycémies.</li></ul></li><li>Intervenants :<ul><li><abbr data-tooltip="Infirmier diplômé d'etat">IDE</abbr> à domicile (<a href="/ordonnances-types/ide-insulinotherapie-basale-1-mois" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) : transitoirement ou de façon prolongée,</li><li>associations de patients, Bénévole Patient Expert (<a href="/liens-utiles/federation-francaise-des-diabetiques" target="_blank" rel="noopener">Fédération Française des Diabétiques</a>),</li><li>programmes d'éducation thérapeutique (<a href="/liens-utiles/diabete-etp" target="_blank" rel="noopener">annuaire</a>), maisons du diabète, réseaux diabète (<a href="/liens-utiles/diabete-des-interlocuteurs-pres-de-chez-vous" target="_blank" rel="noopener">Ameli</a>).</li></ul></li><li>Réévaluer régulièrement le niveau de compréhension du traitement et des modalités de prise et de surveillance.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Gestion des médicaments antihyperglycémiants associés</strong></td><td><ul><li>Maintenir la metformine.</li><li>Arrêter les sulfamides hypoglycémiants.</li><li>Maintenir les iSGLT2 et/ou les AR <abbr data-tooltip="Glucagon like peptide">GLP</abbr>-1 ou AR GIP/GLP-1 en cas de maladie athéromateuse avérée, d'insuffisance cardiaque, de maladie rénale chronique, de haut risque cardiovasculaire.</li><li>Maintenir les AR <abbr data-tooltip="Glucagon like peptide">GLP</abbr>-1 ou AR GIP/GLP-1 chez les patients en obésité ou présentant une MASLD/MASH, surtout si une perte de poids significative a été obtenue.</li><li>Autres traitements : décision d'arrêter ou de maintenir à évaluer au cas par cas.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Surveillance ophtalmologique</strong></td><td><ul><li><span style="font-weight: 400;">La normalisation glycémique rapide étant susceptible d’aggraver une rétinopathie préexistante, il convient de </span><span style="font-weight: 400;">réaliser un examen ophtalmologique </span><span style="font-weight: 400;">avant de prescrire l’insuline </span><span style="font-weight: 400;">si le dernier date de plus d’1 an.</span></li><li><span style="font-weight: 400;">En présence de rétinopathie diabétique : </span><ul><li>prise en charge spécialisée en diabétologie, et</li><li>surveiller le fond d’œil de façon rapprochée dans les 3 mois suivant l’introduction d’insuline.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>En cas d'échec</strong></td><td><p>Si objectif non atteint sous insulinothérapie basale forte dose (> 0,5 <abbr data-tooltip="Unité internationale">UI</abbr>/kg/j) + metformine ± AR <abbr data-tooltip="Glucagon like peptide">GLP</abbr>-1 ou AR GIP/GLP-1 : avis spécialisé pour passage à une insulinothérapie intensifiée (schéma basal bolus ± pompe à insuline)</p></td></tr></tbody></table>
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