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Diabète de type 2
<table id="refer1" border="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 1 - Critères diagnostiques du diabète</caption><tbody><tr><th style="text-align: center;" colspan="2"><strong>Critères diagnostiques du diabète</strong></th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Diabète</strong></td><td><ul><li>Glycémie <strong>veineuse</strong> à jeun ≥ 1,26 g/L (7 mmol/L) constatée à 2 reprises,</li><li>Glycémie <strong>veineuse</strong> aléatoire ≥ 2 g/L (11 mmol/L)<strong> et signes cliniques d'hyperglycémie (soif et polyurie).</strong></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Critère ALD n<sup>o</sup>8</strong></td><td>Relève de l'exonération du ticket modérateur le diabète, de type 1 et de type 2, défini par la constatation à <strong>deux reprises</strong> au moins d'une glycémie à jeun <strong>1,26 g/L (≥ 7 mmol/L ) </strong>dans le <strong>plasma veineux</strong>.</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>HbA1c</strong></td><td><p>En France, l'HbA1c n'est pas un outil de diagnostic ni de dépistage du diabète. Cependant pour l'OMS et l'Association Américaine du Diabète :</p><ul><li>une HbA1c ≥ 6,5% à 2 reprises suffit à poser le diagnostic de diabète, <strong>MAIS</strong></li><li>une HbA1c < 6,5% ne suffit pas à l'exclure.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Hyperglycémie modérée à jeun</strong></td><td><ul><li>Définition : glycémie veineuse à jeun ≥ 1,10 g/L et < 1,26 g/L (6 à 7 mmol/L),</li><li>Facteur de risque de diabète et de pathologie cardiovasculaire,</li><li>Indication potentielle à la réalisation d'une HGPO :<ul><li>Diagnostic positif de diabète si glycémie à 2h ≥ 2 g/L (11 mmol/L),</li><li>Intolérance au glucose : glycémie à 2h entre 1,40 g/L et 2 g/L (7,8 mmol/L à 11 mmol/L).</li></ul></li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer2" border="1" cellpadding="5"><tfoot><tr><td colspan="2">DFG = débit de filtration glomérulaire, DT2 = diabète de type 2, SU = Sulfamides hypoglycémiants </td></tr></tfoot><caption>Tableau 2 - Objectifs HbA1c</caption><tbody><tr><th>Profil</th><th>Objectif HbA1c</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Cas général</strong></td></tr><tr><td><strong>La plupart des patients avec un DT2</strong></td><td><strong>≤ 7 %</strong></td></tr><tr><td>DT2 nouvellement diagnostiqué et :<ul><li>Espérance de vie > 15 ans, ET</li><li>Sans comorbidité sévère, ET</li><li>Sans insuffisance rénale chronique stade 4 ou 5 (DFG ≥ 30 mL/mn).</li></ul></td><td><strong>≤ 6,5 %<br /></strong>Sous réserve d'être atteint sans traitement responsable d'hypoglycémies.</td></tr><tr><td>DT2 et :<ul><li>Espérance < 5 ans, et/ou</li><li>≥ 1 comorbidité sévère, et/ou</li><li>Insuffisance rénale chronique stade 4 ou 5 (DFG<30 mL/mn).</li></ul><p>OU</p><ul><li>Durée d’évolution du diabète > 10 ans et cible de 7% difficile à atteindre car l’intensification thérapeutique expose au risque d’hypoglycémies sévères.</li></ul></td><td><p><strong>≤ 8 % </strong>sans aller au-dessous de 7% en cas de traitement par SU, glinide, ou insuline.</p></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Patients âgés<br /></strong></td></tr><tr><td><ul><li>Jugés en bonne santé, ET</li><li>Bien intégrés socialement, ET</li><li>Autonomes d’un point de vue décisionnel et fonctionnel, ET</li><li>Dont l'espérance de vie est jugée satisfaisante.</li></ul></td><td><strong>≤ 7 %</strong></td></tr><tr><td><ul><li>Jugés fragiles, et/ou</li><li>État de santé intermédiaire et à risque de basculer dans la catégorie des «dépendants et/ou à la santé très altérée».</li></ul></td><td><strong>≤ 8,5 % </strong>sans aller au-dessous de 7,5 % si traitement par SU, glinide, ou insuline.</td></tr><tr><td>Dépendants et/ou à la santé très altérée, en raison d’une polypathologie chronique évoluée génératrice de handicaps et d’un isolement social.</td><td><strong>< 9 % </strong>et/ou <strong>glycémies capillaires </strong><strong>préprandiales entre 1 et 2 g/L<br /></strong>sans aller au-dessous de 8% et/ou 1,40 g/L en préprandial si traitement par SU, glinide, ou insuline.</td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Insuffisance rénale chronique<br /></strong></td></tr><tr><td>DFG entre 30 mL/min et 60 mL/min</td><td><strong>≤ 7%</strong></td></tr><tr><td>DFG < 30 mL/min</td><td><strong><br />≤ 8%<br /></strong>sans aller au-dessous de 7% si traitement par glinide ou insuline (SU contre-indiqués).</td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Grossesse (DT2 préexistant)<br /></strong></td></tr><tr><td>Avant d’envisager la grossesse</td><td><strong>≤ 6,5%</strong></td></tr><tr><td>Durant la grossesse</td><td><strong>≤ 6,5%</strong> et glycémies capillaires <strong>< 0,95g/L à jeun et <br />< 1,20g/L en </strong><strong>postprandial à 2 h</strong></td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer3" border="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 3 - Prise en charge thérapeutique</caption><tbody><tr><th colspan="3">Étape 1 - Systématique</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="3"><strong>Règles hygiéno-diététiques (<a href="https://www.ordotype.fr/recommandations/diabete" target="_blank" rel="noopener">version imprimable</a>)</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Généralités</strong></td><td colspan="2"><ul><li>La démarche doit être centrée patient,</li><li>Les objectifs glycémiques et les traitements font l'objet d'une décision médicale partagée avec le patient, basée sur une information claire, complète et compréhensible.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Éducation<br /></strong></td><td colspan="2"><ul><li><a href="https://www.ordotype.fr/recommandations/diabete" target="_blank" rel="noopener">Version imprimable</a>,</li><li>Association de patients (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/federation-francaise-des-diabetiques" target="_blank" rel="noopener">Fédération Française des Diabétiques</a>),</li><li>Les patients traités par insuline doivent bénéficier d'une éducation spécifique non traitée ici.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Alimentation<br /></strong></td><td colspan="2"><ul><li><strong>Aucun aliment n'est interdit,</strong></li><li>Favoriser un régime méditerranéen,</li><li>Réduire au maximum la consommation de boissons sucrées type sodas ou jus de fruits,</li><li>La prise d'aliments à fort index glycémique doit se faire préférentiellement au cours d'un repas mixte,</li><li>Conserver une alimentation équilibrée,</li><li>En cas de prise d'insuline ou de médicaments hypoglycémiants :<ul><li>Veiller à avoir un apport suffisant en glucides à chaque repas,</li><li>Éviter de sauter des repas,</li><li>Avoir toujours une source de sucre sur soi, notamment en cas d'activité physique.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Activité physique</strong></p></td><td colspan="2"><ul><li>Éventuellement dans le cadre d'une <strong>activité physique adaptée (voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/prescription-dactivite-physique-adaptee" target="_blank" rel="noopener">fiche d'aide à la prescription</a>),</strong></li><li><strong>≥ 30 minutes par jour, par tranches ≥ 10 minutes,</strong></li><li>Au moins 150 minutes/semaine (3 à 5 sessions),</li><li>Pas plus de 2 jours consécutifs sans activité physique,</li><li>Favoriser un mix d'exercices d'endurance (intensité modérée, durée ≥30 min) et de résistance (intensité suffisante pour engendrer une transpiration et une accélération franche de la fréquence cardiaque, séances plus courtes),</li><li>Augmentation de l'activité physique quotidienne (lutte contre la sédentarité) :<ul><li>Marche ou vélo plutôt que voiture sur les courtes distances,</li><li>Montée des escaliers plutôt que prise de l'ascenseur,</li></ul></li><li>Contre-indications et précautions :<ul><li>Des explorations cardiologiques peuvent être nécessaires : voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/certificat-de-non-contre-indication-a-la-pratique-du-sport" target="_blank" rel="noopener">fiche</a></li><li>Contre-indication en cas de rétinopathie proliférante<strong> non stabilisée.</strong></li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="3"><strong>Contrôle des facteurs de risque cardiovasculaire</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Évaluation du risque CV</strong></td><td colspan="2">Voir <a href="#refer7">tableau 7</a>.</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Tension artérielle</strong></td><td colspan="2"><ul><li>Objectif TA :<ul><li>< 140/90 mmHg chez les sujet âgés,</li><li>< 130/80 mmHg chez les sujets jeunes,</li><li>La TA doit rester > 120/70 mmHg.</li></ul></li><li>Si un traitement est nécessaire, débuter par une bithérapie :<ul><li>Inhibiteur du système rénine angiotensine +</li><li>Diurétique thiazidique,</li></ul></li><li>Voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/hta" target="_blank" rel="noopener">fiche Hypertension artérielle.</a></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Tabac</strong></td><td colspan="2">Voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/tabagisme" target="_blank" rel="noopener">fiche Sevrage tabagique</a></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Dyslipidémie</strong></td><td colspan="2">Voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/dyslipidemie" target="_blank" rel="noopener">fiche Dyslipidémie</a></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="3"><strong>Contrôle pondéral</strong></td></tr><tr><td colspan="3">Stabilisation ou perte de 5 à 10% du poids.</td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="3"><strong>Vaccinations</strong></td></tr><tr><td colspan="3"><ul><li>Calendrier vaccinal de la population générale (voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/vaccination" target="_blank" rel="noopener">fiche Vaccination</a>) (dont vaccin anti-COVID19),</li><li>Vaccination annuelle contre la grippe (voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/grippe" target="_blank" rel="noopener">fiche Grippe</a>),</li><li>Vaccination contre le pneumocoque :<ul><li> Prevenar13<sup>®</sup> (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-prevenar-13-pneumocoque-13-valent" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) puis</li><li>Pneumovax<sup>®</sup> (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-pneumovax-pneumocoque-23-valent" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) 2 mois plus tard.</li></ul></li><li>Vaccination contre le zona (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/zona-vaccin" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) entre 65 et 74 ans,</li><li>Tous les vaccins sont utilisables chez le patient diabétique, y compris les vaccins vivants atténués.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="3"><strong>Auto-surveillance glycémique</strong></td></tr><tr><td colspan="3"><strong>Recommandée pour :</strong><ul><li>Les patients traités par insuline (système de mesure Flash possible si ≥ 3 injections/j),</li><li>Femmes enceintes ou envisageant de l'être.</li></ul>Peut être utile :<ul><li>Pour évaluer l'effet d'une modification de style de vie ou de traitement,</li><li>En cas de traitement par sulfamide hypoglycémiant ou glinide pour détecter les hypoglycémies,</li><li>En cas de situation aiguë de déséquilibre (infection, corticothérapie...),</li><li>Si l'HbA1c n'est pas interprétable (hémolyse chronique...).</li></ul>N'est pas recommandée :<ul><li>En l'absence d'impact thérapeutique prévu des résultats,</li><li>De manière systématique sous antidiabétiques ne donnant pas d'hypoglycémie.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="3"><strong>Bloqueur du système rénine-angiotensine</strong></td></tr><tr><td colspan="3">Si HTA ou protéinurie :<ul><li>À la posologie maximale si bien tolérée (par ex : ramipril 10 mg/j),</li><li>Augmentation progressive des doses,</li><li>IEC avec le meilleur niveau de preuve : ramipril et captopril, en cas de contre-indication aux IEC utiliser un ARA2.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="3"><strong>Aspirine 75-100 mg</strong></td></tr><tr><td colspan="3"><ul><li>Impératif en prévention secondaire chez les patients avec ATCD cardiovasculaire avéré.</li><li>En prévention primaire les indications sont très limitées :<ul><li>le CNGE recommande de ne pas prescrire d'antiagrégant plaquettaire en prévention primaire,</li><li>le CEEDMM ne recommande les antiagrégants plaquettaire qu'en cas de risque cardio-vasculaire très élevé et de risque de saignement limité.</li></ul></li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer4" cellpadding="5"><caption>Tableau 4 - Choix du traitement médicamenteux</caption><tbody><tr><th colspan="4"><strong>Généralités</strong></th></tr><tr><td colspan="4"><ul><li><strong>Risque d'hypoglycémie </strong>en cas de traitement par : <ul><li>Sulfamides hypoglycémiants,</li><li>Glinides,</li><li>Insuline,</li></ul></li><li>Avant toute modification thérapeutique :<strong> vérifier l'observance du traitement et l'absence d'évènement intercurrent</strong> pouvant déséquilibrer la glycémie.</li><li><strong>Arrêter les traitements inefficaces (baisse de l'HbA1c <0,5%) après 3 à 6 mois, sauf :</strong><br /><ul><li>Metformine : à poursuivre tant que la tolérance et la fonction rénale le permettent,</li><li>iSGLT2 et GLP-1 RA à poursuivre, si :<ul><li>Maladie cardio-vasculaire avérée ou insuffisance cardiaque ou maladie rénale chronique, et</li><li>Utilisaton d'une molécule ayant fait la preuve de son efficacité dans cette indication (<a href="#refer4b">voir ci-après</a>).</li></ul></li></ul></li></ul></td></tr><tr><th colspan="4"><strong>Traitement initial</strong></th></tr><tr><td colspan="4"><ul><li>Règles hygiénodiététiques (RHD) seules durant 3-6 mois, ou</li><li>Si échec prévisible des RHD seules : monothérapie de Metformine d'emblée, ou</li><li>Si au diagnostic HbA1c > 9% : bithérapie d'emblée, et/ou</li><li>Si HbA1c > 10% : insulinothérapie transitoire, surtout si :<ul><li>Syndrome polyuro-polydipsique, et/ou</li><li>Perte de poids involontaire, et /ou</li><li>Hyperosmolarité (insuline obligatoire),</li><li>Présence de corps cétoniques (insuline obligatoire).</li></ul></li></ul></td></tr><tr><th colspan="4"><strong>Monothérapie de Metformine</strong></th></tr><tr><td colspan="4"><ul><li>Dose progressivement croissante jusqu'à la <strong>dose maximale tolérée</strong> (idéalement 2-3g/j),</li><li>Fractionnement en 2 ou 3 prises,</li><li>Passer à une bithérapie en cas d'échec,</li><li><a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-type-2-adulte-1ere-ordonnance-metformine" target="_blank" rel="noopener">Ordonnance.</a></li></ul></td></tr><tr><th colspan="4"><strong>Bithérapie</strong></th></tr><tr><td style="text-align: center; background-color: #bef2d3;"><strong>Metformine + iDPP4</strong></td><td style="text-align: center; background-color: #bef2d3;"><strong>Metformine + GLP-1 RA</strong></td><td style="text-align: center; background-color: #bef2d3;"><strong>Metformine + iSGLT2</strong></td><td style="text-align: center; background-color: #bef2d3;"><strong>Metformine + SU</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;">Choix préférentiel en l'absence de pathologie rénale ou cardiovasculaire.</td><td><ul><li>Choix possible si IMC > 30 kg/m<sup>2</sup>,</li><li>Choix préférentiel si maladie athéromateuse avérée,</li><li>Coût élevé.</li></ul><p><em><span style="color: #000000;">Tension d'approvisionnement actuelle sur les GLP1-RA (sumaglutide et dulaglutide) :</span></em></p><ul><li><em><span style="color: #000000;"> Réserver si possible la primo-prescription aux patients avec un antécédent vasculaire avéré (IDM, AIC, sténose serrée...). <br />À noter que chez ces patients les iSGLT2 représentent une alternative aux GLP1-RA.</span></em></li><li><em><strong><span style="color: #000000;">Ne pas modifier le traitement des patients déjà traités par GLP1-RA</span></strong></em></li></ul></td><td><ul><li>Choix possible si IMC > 30 kg/m<sup>2</sup>,</li><li>Choix préférentiel si :<ul><li>Insuffisance cardiaque, ou</li><li>Maladie rénale chronique, ou</li><li>Maladie athéromateuse.</li></ul></li><li>Coût élevé.</li></ul></td><td style="text-align: center;">Envisageable si faible risque d'hypoglycémie.</td></tr><tr><td> Si échec :<ul><li><strong>Remplacer iDPP4 par GLP-1 RA*, ou</strong></li><li>Ajout iSGLT2*, ou</li><li>Ajout SU, ou</li><li>Remplacer iDPP4 par insuline basale (peu pertinent).</li></ul></td><td> Si échec :<ul><li><strong>Ajout iSGLT2*, ou</strong></li><li><strong>Ajout SU, ou</strong></li><li>Ajout insuline basale +/- garder GLP-1 RA.</li></ul></td><td>Si échec :<ul><li><strong>Remplacer iSGLT2 par GLP-1 RA, ou</strong></li><li><strong>Ajout iDDP4, ou,</strong></li><li><strong>Ajout GLP1-RA, ou </strong></li><li>Ajout SU, ou</li><li>Introduction insuline basale (peu pertinent, +/- maintien de l'iSGLT2)</li></ul></td><td> Si échec :<ul><li><strong>Remplacer le SU par GLP-1 RA, ou</strong></li><li><strong>Ajout iDPP4, ou </strong></li><li><strong>Ajout iSGLT2,</strong></li><li>Remplacer SU par insuline basale (peu pertinent)</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="4"><strong>Si échec : voir <a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/strategie-dutilisation-des-traitements-anti-hyperglycemiants-dans-le-diabete-de-type-2" target="_blank" rel="noopener">algorithmes</a></strong></td></tr><tr><th colspan="4"><strong>Situations particulières</strong></th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Âge ≥ 75 ans</strong></td><td colspan="3"><ul><li>Minimiser le risque d'hypoglycémie,</li><li>Metformine en 1<sup>ère</sup> intention,</li><li>iDPP4 en 2<sup>ème</sup> intention,</li><li>Insuline basale en 3<sup>ème</sup> intention,</li><li>Pas de régime restrictif,</li><li>Activité physique adaptée (voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/prescription-dactivite-physique-adaptee" target="_blank" rel="noopener">fiche d'aide à la prescription</a>).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>IMC ≥ 35 kg/m<sup>2</sup></strong></td><td colspan="3"><ul><li>Privilégier les traitements neutres sur le plan pondéral (iDPP4, IAG) ou ceux susceptibles d'induire une perte de poids (GLP-1 RA, iSGLT2),</li><li>Discuter chirurgie bariatrique si :<ul><li>IMC ≥ 40 kg/m2 et âge < 65 ans,</li><li>IMC ≥ 35 kg/m2 et déséquilibre glycémique malgré un traitement bien conduit.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td id="refer4b" style="text-align: center;"><strong>Maladie rénale chronique<br />(voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/insuffisance-renale" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>)</strong></td><td colspan="3"><ul><li>Marqueur d'atteinte rénale et/ou DFG < 60 mL/min depuis > 3 mois,</li><li><strong>Suivi par un néphrologue et un diabétologue nécessaire,</strong></li><li><a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/adaptation-des-posologies-maladie-renale-chronique" target="_blank" rel="noopener">Adaptation des posologies,</a></li><li>Metformine à maintenir jusqu'à un DFG < 30 ml/min (diminution des doses dès DFG < 60 mL/min),</li><li>Quelle que soit l'HbA1c, instaurer un iSGLT2 parmi : empaglifozine, canaglifozine, dapaglifozine,</li><li>Si iSGLT2 impossible : GLP-1 RA parmi : liraglutide, sémaglutide ou dulaglutide.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Insuffisance cardiaque</strong></td><td colspan="3"><ul><li><strong>Suivi par un cardiologue et un diabétologue nécessaire,</strong></li><li>Quelle que soit l'HbA1c, en plus de la Metformine, instaurer un iSGLT2 parmi : empaglifozine, canaglifozine et dapaglifozine,</li><li>Si iSGLT2 contre-indiqué et FEVG > 40% : GLP1-RA parmi : liraglutide, sémaglutide ou dulaglutide,</li><li>Parmi les iDDP4, privilégier la sitagliptine. </li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Maladie cardiovasculaire avérée</strong></td><td colspan="3"><ul><li><strong>Suivi par un cardiologue et un diabétologue nécessaire,</strong></li><li>ATCD d'AVC, d'IDM, de revascularisation, d'amputation, de sténose artérielle ≥ 50 %, d'angor, d'AOMI symptomatique,</li><li>Metformine en 1<sup>ère</sup> intention,</li><li>Si metformine insuffisante : molécules ayant fait la preuve de leur efficacité :<ul><li>GLP-1 RA : liraglutide ou dulaglutide,</li><li>iSGLT2 (préférable si maladie rénale ou insuffisance cardiaque associée) : empaglifozine, canaglifozine, dapaglifozine,</li></ul></li><li>Poursuivre iSGLT2/GLP-1 RA après introduction de l'insuline basale,</li><li>En cas de contre-indication aux iSGLT2 et GLP-1 RA : privilégier la sitagliptine.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Grossesse actuelle ou envisagée</strong></td><td colspan="3"><ul><li><strong>Suivi par un gynécologue et un diabétologue nécessaire,</strong></li><li>Introduction d'un schéma insulinique optimisé en préconceptionnel si possible.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: left;" colspan="4"><ul><li>AVC = accident vasculaire cérébral,</li><li>GLP-1 RA = agonistes du récepteur du <em>glucagon-like peptide-1</em>,</li><li>IAG = inhibiteur de l'alpha glucosidase,</li><li>IDM = infarctus du myocarde,</li><li>iDPP4 = inhibiteurs de la dipeptidyl peptidase de type IV,</li><li>iSGLT2 = inhibiteurs du co-transporteur sodium-glucose de type 2,</li><li>RHD = règles hygiéno-diététiques,</li><li>SU = sulfamide hypoglycémiant.</li></ul><p>* Le choix d’une stratégie incluant un iSGLT2 ou un GLP-1 RA est intéressant chez le patient obèse (IMC ≥ 30kg/m<sup>2</sup>). Ce choix s’impose chez les patients présentant une maladie cardiovasculaire avérée, une insuffisance cardiaque et/ou une maladie rénale chronique, en choisissant alors une molécule ayant fait la preuve de son bénéfice.</p></td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer5" border="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 5 - Bilan initial et suivi</caption><tbody><tr><th colspan="2"><strong>Bilan initial</strong></th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Systématique<br /></strong></td><td><ul><li>Biologique (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-bilan-initial" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) :<ul><li>HbA1c,</li><li>Exploration d'une anomalie lipidique,</li><li>Créatinine et calcul du DFG,</li><li>Albuminurie/Créatininurie,</li></ul></li><li>ECG de repos,</li><li>Examen ophtalmologique.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Évaluation du risque cardiovasculaire</strong></td><td><ul><li>Selon terrain,</li><li>Voir <a href="#refer7">Tableau 7</a>.</li></ul></td></tr><tr><th colspan="2">Suivi</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Tous les 3 mois</strong></td><td><ul><li>Clinique,</li><li>Biologique :<ul><li>Aucun si HbA1c à l'objectif et pas de modification thérapeutique,</li><li>HbA1c sinon (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-bilan-trimestriel" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Tous les 6 mois</strong></td><td><ul><li>Clinique,</li><li>Biologique (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-bilan-semestriel" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) : HbA1c.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Tous les ans</strong></td><td><ul><li>Clinique,</li><li>Biologique (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-bilan-annuel" target="_blank" rel="noopener">ordonnance)</a> :<ul><li>HbA1c,</li><li>EAL,</li><li>Albuminurie/Créatininurie,</li><li>Créatinine + mesure du DFG (avec dosage de la cystatine C chez le sujet obèse ou dénutri).</li></ul></li><li>ECG de repos,</li><li>Examen ophtalmologique,</li><li>Évaluation du risque cardiovasculaire (<a href="#refer7">Tableau 7</a>)</li></ul>En cas de complication ou d'évènement intercurrent, les bilans peuvent être plus fréquents.</td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer6" border="1" cellpadding="5"><tfoot><tr><td style="text-align: left;" colspan="5">ATCD = antécédents, CI = contre-indications, EI = effets indésirables, GLP-1 RA = agonistes du récepteur du <em>glucagon-like peptide-1</em>, IAG = inhibiteur de l'alpha-glucosidase, IDM = infarctus du myocarde, iDPP4 =i nhibiteurs de la dipeptidyl peptidase de type IV, iSGLT2 = inhibiteurs du co-transporteur sodium-glucose de type 2, SU = sulfamide hypoglycémiant. 1. Bénéfices démontrés pour la liraglutide, la dulaglutide et la semaglutide. 2. Bénéfices démontrés pour l'emplaglifozine, la canaglifozine et la dapaglifozine (sauf effet sur l'insuffisance cardiaque pour la dapaglifozine). 3. Effets à surveiller mais imputabilité du traitement non certaine. *Hors terrain à risque.</td></tr></tfoot><caption> Tableau 6 - Médicaments du diabète de type 2</caption><tbody><tr><th colspan="5">Familles</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Famille</strong></td><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Molécules</strong></td><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="3"><strong>Principaux effets indésirables</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Biguanides</strong></td><td>Metformine</td><td colspan="3">Troubles digestifs fréquents : nausées, diarrhée (peuvent être atténués par une augmentation progressive des doses et une administration pendant ou après les repas)</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>SU et glinides</strong></td><td><ul><li>SU :<ul><li>Glimépiride,</li><li>Glibenclamide,</li><li>Glipizide,</li><li>Gliclazide,</li></ul></li><li>Glindes : répaglinide.</li></ul></td><td colspan="3"><ul><li>Prise de poids,</li><li><strong>Hypoglycémie.</strong></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>IAG</strong></td><td>Acarbose</td><td colspan="3">Troubles digestifs fréquents : flatulences, diarrhée.</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>iDPP4 (gliptines)</strong></td><td><ul><li>Sitagliptine,</li><li>Vildagliptine,</li><li>Saxagliptine.</li></ul></td><td colspan="3"><ul><li>Rares pancréatites aiguës,</li><li>Douleurs articulaires,</li><li>Infections ORL.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>GLP-1 RA</strong></td><td><ul><li>Liraglutide,</li><li>Dulaglutide,</li><li>Sémaglutide,</li><li>Exénatide.</li></ul></td><td colspan="3"><ul><li>Fréquent : effets digestifs (nausées, diarrhée, lithiase biliaire),</li><li>Rare : pancréatite aiguë, insuffisance rénale.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Analogues lents de l'insuline</strong></td><td style="text-align: center;">/</td><td colspan="3"><ul><li>Prise de poids,</li><li><strong>Hypoglycémie.</strong></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>iSGLT2</strong></td><td><ul><li>Dapaglifozine,</li><li>Empaglifozine,</li><li>Canaglifozine.</li></ul></td><td colspan="3"><ul><li>Mycoses génitales,</li><li>Risque d’hypotension,</li><li>Risque rare d’acido-cétose,</li><li>Risque rare d’amputation<sup>3 </sup>(canagliflozine),</li><li>Risque rare de fracture<sup>3 </sup> (canagliflozine),</li><li>Risque exceptionnel de gangrène de Fournier<sup>3</sup>.</li></ul></td></tr><tr><th style="text-align: center;">DCI</th><th style="text-align: center;">Posologie initiale</th><th style="text-align: center;" colspan="2">Paliers</th><th style="text-align: center;">Posologie maximale</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="5"><strong>Biguanides</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Metformine</strong></td><td><p>500 mg (ou 850 mg) 2 ou 3 fois /j<br />(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-type-2-adulte-1ere-ordonnance-metformine" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</p></td><td colspan="2">Augmentation selon la tolérance tous les 10-15 jours, si possible jusqu'à la dose maximale.</td><td>3 g/j en 3 prises</td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="5"><strong>Sulfamides hypoglycémiants (SU)</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Glimépiride</strong></td><td>1 mg/j en 1 prise<br />(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-type-2-adulte-1ere-ordonnance-glimepiride" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</td><td colspan="2"><p>Si contrôle glycémique insuffisant : palier de 1 mg, toutes les 1 à 2 semaines.</p></td><td>4 mg/j en 1 prise</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Glibenclamide</strong></p></td><td>1,25 mg/j<br />(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-type-2-adulte-1ere-ordonnance-glibenclamide" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</td><td colspan="2">Si contrôle glycémique insuffisant : palier de 1,25 mg tous les quelques jours.</td><td>15 mg/j en 3 prises </td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong> </strong><p><strong>Glipizide</strong></p></td><td>5 mg/j en 2 prises (1,25 mg/ jour si sujet à risque d'hypoglycémie)<br />(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-type-2-adulte-1ere-ordonnance-glipizide" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</td><td colspan="2">Si contrôle glycémique insuffisant : palier de 2,5 mg tous les quelques jours (7 jours chez les sujets à risque d'hypoglycémie).</td><td>20 mg/j en 3 prises</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Gliclazide</strong></p></td><td>30 mg/j en 1 prise<br />(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-type-2-adulte-1ere-ordonnance-gliclazide" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</td><td colspan="2">Si contrôle glycémique insuffisant : palier de 30 mg tous les mois</td><td>120 mg/j en 1 prise</td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="5"><strong>Glinides</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Répaglinide</strong></p></td><td>0,5 mg/j<br />(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-type-2-adulte-1ere-ordonnance-repaglinide" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</td><td colspan="2">Si contrôle glycémique insuffisant : palier de 0,5 mg toutes les 1-2 semaines</td><td>4 mg/j en 3 prises (dose max recommandée, ne pas excéder 16 mg/j)</td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="5"><strong>Inhibiteurs de l'α</strong>-<strong>glucosidase</strong> </td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Acarbose</strong></td><td>150 mg/j en 3 prises<br />(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-type-2-adulte-1ere-ordonnance-acarbose" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</td><td colspan="2">Si contrôle glycémique insuffisant : doubler la dose</td><td>300 mg/j en 3 prises</td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="5"><strong>iDPP4 (gliptines)</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p style="text-align: center;"><strong>Sitagliptine</strong></p></td><td>100 mg/j en 1 prise<br />(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-type-2-adulte-1ere-ordonnance-sitagliptine" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</td><td style="text-align: center;" colspan="2"> /</td><td>100 mg/j en 1 prise</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p style="text-align: center;"><strong>Vildagliptine</strong></p></td><td>100 mg/j en 2 prises (50 mg/j en 1 prise si association à 1 SU)<br />(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-type-2-adulte-1ere-ordonnance-vildagliptine" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</td><td style="text-align: center;" colspan="2">/</td><td>100 mg/j en 2 prises (50 mg/j en 1 prise si association à 1 SU)</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p style="text-align: center;"><strong>Saxagliptine</strong></p></td><td>5 mg/j en 1 prise<br />(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-type-2-adulte-1ere-ordonnance-saxagliptine" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</td><td style="text-align: center;" colspan="2">/ </td><td>5 mg/j en 1 prise</td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="5"><strong>GLP-1 RA</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p style="text-align: center;"><strong>Liraglutide</strong></p></td><td>0,6 mg/j en 1 prise<br />(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-type-2-adulte-1ere-ordonnance-liraglutide" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a> + <a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-ide-liraglutide" target="_blank" rel="noopener">IDE</a>)</td><td colspan="2"><p>Si bonne tolérance digestive après 1 semaine majoration de la dose à 1,2 mg/j.</p><p>Si contrôle glycémique insuffisant sous 1,2 mg majoration possible à 1,8 mg/j.</p></td><td>1,8 mg/j en 1 prise</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p style="text-align: center;"><strong>Dulaglutide</strong></p></td><td><p>0,75 mg en 1 injection/semaine si prescrit en monothérapie ou sujet vulnérable </p><p>1,5 mg en 1 injection/semaine si prescrit en association<br />(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-type-2-adulte-1ere-ordonnance-dulaglutide" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a> + <a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-ide-dulaglutide" target="_blank" rel="noopener">IDE</a>)</p></td><td colspan="2">Si contrôle glycémique insuffisant sous 1,5 mg majoration par palier de 1,5 mg / semaine toutes les 4 semaines</td><td>4,5 mg en 1 injection/semaine</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p style="text-align: center;"><strong>Sémaglutide</strong></p></td><td>0,25 mg en 1 injection/semaine<br />(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-type-2-adulte-1ere-ordonnance-semaglutide" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a> + <a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-ide-semaglutide" target="_blank" rel="noopener">IDE</a>)</td><td colspan="2"><p>Majoration à 0,5 mg/semaine après 4 semaines.</p><p>Si contrôle glycémique insuffisant sous 0,5 mg, augmentation possible à 1 mg/ semaine</p></td><td>1 mg/semaine en 1 injection</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p style="text-align: center;"><strong>Exénatide</strong></p></td><td>10 µg/j en 2 prises<br />(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-type-2-adulte-1ere-ordonnance-exenatide" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a> + <a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-ide-exenatide" target="_blank" rel="noopener">IDE</a>)</td><td colspan="2">Si contrôle glycémique insuffisant sous 10 µg/j, augmentation possible à 20 µg/j en 2 prises après 1 mois.</td><td>20 µg/j en 2 prises</td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="5"><strong>iSGLT2</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p style="text-align: center;"><strong>Dapaglifozine</strong></p></td><td>10 mg/j en 1 prise<br />(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-type-2-adulte-1ere-ordonnance-dapaglifozine" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</td><td style="text-align: center;" colspan="2"> /</td><td>10 mg/j en 1 prise</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p style="text-align: center;"><strong>Empagliflozine</strong></p></td><td>10 mg/j en 1 prise<br />(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-type-2-adulte-1ere-ordonnance-empaglifozine" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</td><td style="text-align: left;" colspan="2">Si contrôle glycémique insuffisant</td><td>25 mg/j en 1 prise (10 mg/j chez l'insuffisant cardiaque)</td></tr><tr><th style="text-align: center;" colspan="5">Propriétés</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Famille</strong></td><td style="text-align: center;"><strong>Efficacité sur la baisse de l'HbA1c</strong></td><td style="text-align: center;"><strong>Risque d'hypoglycémie</strong></td><td style="text-align: center;"><strong>Effet sur le poids</strong></td><td style="text-align: center;"><strong>Commentaires</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Biguanides</strong></td><td style="text-align: center;"><strong>> 1%</strong></td><td style="text-align: center;">-</td><td style="text-align: center;"><strong>↔</strong></td><td>À maintenir aussi longtemps que possible</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>SU et glinides</strong></td><td style="text-align: center;"><strong>> 1%</strong></td><td style="text-align: center;">+</td><td style="text-align: center;"><strong>↗</strong></td><td>Bien évaluer le rapport bénéfice-risque</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>IAG</strong></td><td style="text-align: center;"><strong>0,5-0,6%</strong></td><td style="text-align: center;">-</td><td style="text-align: center;"><strong>↔</strong></td><td>Efficacité modeste</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>iDPP4 (gliptines)</strong></td><td style="text-align: center;"><strong>0,5-1%</strong></td><td style="text-align: center;">-</td><td style="text-align: center;"><strong>↔</strong></td><td style="text-align: center;">/</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>GLP-1 RA</strong></td><td style="text-align: center;"><strong>1 - 1,5%</strong></td><td style="text-align: center;">-</td><td style="text-align: center;"><strong>↘↘</strong></td><td><ul><li>Bénéfice démontré sur le risque cardiovasculaire et la réduction de l'albuminurie<sup>1,</sup></li><li>Doute sur le sécurité si FEVG ≤ 40%</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Analogues lents de l'insuline</strong></td><td style="text-align: center;">++++</td><td style="text-align: center;">++</td><td style="text-align: center;"> <strong>↗</strong></td><td style="text-align: center;">/</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>iSGLT2</strong></td><td style="text-align: center;"><strong>0,7-0,8 %</strong></td><td style="text-align: center;">-</td><td style="text-align: center;"><strong>↘↘</strong></td><td>Bénéfice démontré sur le risque cardiovasculaire, l'insuffisance cardiaque et la fonction rénale<sup>2</sup></td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer7" border="1" cellpadding="5"><tfoot><tr><td colspan="2">DT1 = diabète de type 1, DT2 = diabète de type 2, TEMP = Tomographie par Emission Monophotonique.</td></tr></tfoot><caption>Tableau 7 - Risque cardiovasculaire et diabète</caption><tbody><tr><th colspan="2"><strong>Risque cardiovasculaire</strong></th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Très haut risque</strong></td><td>≥ 1 élément parmi :<ul><li>Antécédent cardiovasculaire (dont fibrillation auriculaire ou insuffisance cardiaque),</li><li>LDL-c > 190 mg/dL malgré le traitement,</li><li>Albuminurie > 300 mg/24h ou équivalent,</li><li>DFG < 30 mL/min,</li><li>ECG : ondes Q anormales,</li><li>ETT : anomalies du ventricule gauche (fonction/hypertrophie),</li><li>Sténose athéromateuse périphérique ≥ 50 %.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Haut risque</strong></td><td>≥ 2 éléments parmi :<ul><li>DT2 ≥ 10 ans ou DT1 ≥ 20 ans,</li><li>Maladie coronaire précoce chez un apparenté au 1<sup>er</sup> degré (homme < 50 ans, femme < 60 ans),</li><li>Facteur de risque déséquilibré (HbA1c, LDL-c, HDL-c, HTA, tabac),</li><li>Albuminurie 30-300 mg/24h (ou équivalent) ou DFG 30-60 mL/min,</li><li>Rétinopathie sévère ou neuropathie autonome ou dysfonction érectile,</li><li>Activité physique faible (ne peut pas monter plus de 2 étages).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Risque modéré</strong></td><td>Autres cas </td></tr><tr><th colspan="2">Explorations cardiologiques</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Très haut risque</strong></td><td>Recherche de cardiopathie ischémique (test d'effort, TEMP...) sur avis spécialisé.</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Haut risque</strong></td><td>Évaluation du score calcique (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-score-calcique" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) pour reclassification éventuelle :<ul><li>Très haut risque : recherche de cardiopathie ischémique,</li><li>Haut risque confirmé : suivi selon <a href="#refer3">tableau 3</a> + réévaluation du score calcique à 3-5 ans,</li><li>Risque modéré : suivi selon <a href="#refer3">tableau 3</a>.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Risque modéré</strong></td><td>Suivi selon <a href="#refer3">tableau 3</a>.</td></tr></tbody></table>
<table id="refer1" border="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 1 - Critères diagnostiques du diabète</caption><tbody><tr><th style="text-align: center;" colspan="2"><strong>Critères diagnostiques du diabète</strong></th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Diabète</strong></td><td><ul><li>Glycémie <strong>veineuse</strong> à jeun ≥ 1,26 g/L (7 mmol/L) constatée à 2 reprises,</li><li>Glycémie <strong>veineuse</strong> aléatoire ≥ 2 g/L (11 mmol/L)<strong> et signes cliniques d'hyperglycémie (soif et polyurie).</strong></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Critère ALD n<sup>o</sup>8</strong></td><td>Relève de l'exonération du ticket modérateur le diabète, de type 1 et de type 2, défini par la constatation à <strong>deux reprises</strong> au moins d'une glycémie à jeun <strong>1,26 g/L (≥ 7 mmol/L ) </strong>dans le <strong>plasma veineux</strong>.</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>HbA1c</strong></td><td><p>En France, l'HbA1c n'est pas un outil de diagnostic ni de dépistage du diabète. Cependant pour l'OMS et l'Association Américaine du Diabète :</p><ul><li>une HbA1c ≥ 6,5% à 2 reprises suffit à poser le diagnostic de diabète, <strong>MAIS</strong></li><li>une HbA1c < 6,5% ne suffit pas à l'exclure.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Hyperglycémie modérée à jeun</strong></td><td><ul><li>Définition : glycémie veineuse à jeun ≥ 1,10 g/L et < 1,26 g/L (6 à 7 mmol/L),</li><li>Facteur de risque de diabète et de pathologie cardiovasculaire,</li><li>Indication potentielle à la réalisation d'une HGPO :<ul><li>Diagnostic positif de diabète si glycémie à 2h ≥ 2 g/L (11 mmol/L),</li><li>Intolérance au glucose : glycémie à 2h entre 1,40 g/L et 2 g/L (7,8 mmol/L à 11 mmol/L).</li></ul></li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer2" border="1" cellpadding="5"><tfoot><tr><td colspan="2">DFG = débit de filtration glomérulaire, DT2 = diabète de type 2, SU = Sulfamides hypoglycémiants </td></tr></tfoot><caption>Tableau 2 - Objectifs HbA1c</caption><tbody><tr><th>Profil</th><th>Objectif HbA1c</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Cas général</strong></td></tr><tr><td><strong>La plupart des patients avec un DT2</strong></td><td><strong>≤ 7 %</strong></td></tr><tr><td>DT2 nouvellement diagnostiqué et :<ul><li>Espérance de vie > 15 ans, ET</li><li>Sans comorbidité sévère, ET</li><li>Sans insuffisance rénale chronique stade 4 ou 5 (DFG ≥ 30 mL/mn).</li></ul></td><td><strong>≤ 6,5 %<br /></strong>Sous réserve d'être atteint sans traitement responsable d'hypoglycémies.</td></tr><tr><td>DT2 et :<ul><li>Espérance < 5 ans, et/ou</li><li>≥ 1 comorbidité sévère, et/ou</li><li>Insuffisance rénale chronique stade 4 ou 5 (DFG<30 mL/mn).</li></ul><p>OU</p><ul><li>Durée d’évolution du diabète > 10 ans et cible de 7% difficile à atteindre car l’intensification thérapeutique expose au risque d’hypoglycémies sévères.</li></ul></td><td><p><strong>≤ 8 % </strong>sans aller au-dessous de 7% en cas de traitement par SU, glinide, ou insuline.</p></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Patients âgés<br /></strong></td></tr><tr><td><ul><li>Jugés en bonne santé, ET</li><li>Bien intégrés socialement, ET</li><li>Autonomes d’un point de vue décisionnel et fonctionnel, ET</li><li>Dont l'espérance de vie est jugée satisfaisante.</li></ul></td><td><strong>≤ 7 %</strong></td></tr><tr><td><ul><li>Jugés fragiles, et/ou</li><li>État de santé intermédiaire et à risque de basculer dans la catégorie des «dépendants et/ou à la santé très altérée».</li></ul></td><td><strong>≤ 8,5 % </strong>sans aller au-dessous de 7,5 % si traitement par SU, glinide, ou insuline.</td></tr><tr><td>Dépendants et/ou à la santé très altérée, en raison d’une polypathologie chronique évoluée génératrice de handicaps et d’un isolement social.</td><td><strong>< 9 % </strong>et/ou <strong>glycémies capillaires </strong><strong>préprandiales entre 1 et 2 g/L<br /></strong>sans aller au-dessous de 8% et/ou 1,40 g/L en préprandial si traitement par SU, glinide, ou insuline.</td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Insuffisance rénale chronique<br /></strong></td></tr><tr><td>DFG entre 30 mL/min et 60 mL/min</td><td><strong>≤ 7%</strong></td></tr><tr><td>DFG < 30 mL/min</td><td><strong><br />≤ 8%<br /></strong>sans aller au-dessous de 7% si traitement par glinide ou insuline (SU contre-indiqués).</td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Grossesse (DT2 préexistant)<br /></strong></td></tr><tr><td>Avant d’envisager la grossesse</td><td><strong>≤ 6,5%</strong></td></tr><tr><td>Durant la grossesse</td><td><strong>≤ 6,5%</strong> et glycémies capillaires <strong>< 0,95g/L à jeun et <br />< 1,20g/L en </strong><strong>postprandial à 2 h</strong></td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer3" border="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 3 - Prise en charge thérapeutique</caption><tbody><tr><th colspan="3">Étape 1 - Systématique</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="3"><strong>Règles hygiéno-diététiques (<a href="https://www.ordotype.fr/recommandations/diabete" target="_blank" rel="noopener">version imprimable</a>)</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Généralités</strong></td><td colspan="2"><ul><li>La démarche doit être centrée patient,</li><li>Les objectifs glycémiques et les traitements font l'objet d'une décision médicale partagée avec le patient, basée sur une information claire, complète et compréhensible.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Éducation<br /></strong></td><td colspan="2"><ul><li><a href="https://www.ordotype.fr/recommandations/diabete" target="_blank" rel="noopener">Version imprimable</a>,</li><li>Association de patients (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/federation-francaise-des-diabetiques" target="_blank" rel="noopener">Fédération Française des Diabétiques</a>),</li><li>Les patients traités par insuline doivent bénéficier d'une éducation spécifique non traitée ici.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Alimentation<br /></strong></td><td colspan="2"><ul><li><strong>Aucun aliment n'est interdit,</strong></li><li>Favoriser un régime méditerranéen,</li><li>Réduire au maximum la consommation de boissons sucrées type sodas ou jus de fruits,</li><li>La prise d'aliments à fort index glycémique doit se faire préférentiellement au cours d'un repas mixte,</li><li>Conserver une alimentation équilibrée,</li><li>En cas de prise d'insuline ou de médicaments hypoglycémiants :<ul><li>Veiller à avoir un apport suffisant en glucides à chaque repas,</li><li>Éviter de sauter des repas,</li><li>Avoir toujours une source de sucre sur soi, notamment en cas d'activité physique.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Activité physique</strong></p></td><td colspan="2"><ul><li>Éventuellement dans le cadre d'une <strong>activité physique adaptée (voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/prescription-dactivite-physique-adaptee" target="_blank" rel="noopener">fiche d'aide à la prescription</a>),</strong></li><li><strong>≥ 30 minutes par jour, par tranches ≥ 10 minutes,</strong></li><li>Au moins 150 minutes/semaine (3 à 5 sessions),</li><li>Pas plus de 2 jours consécutifs sans activité physique,</li><li>Favoriser un mix d'exercices d'endurance (intensité modérée, durée ≥30 min) et de résistance (intensité suffisante pour engendrer une transpiration et une accélération franche de la fréquence cardiaque, séances plus courtes),</li><li>Augmentation de l'activité physique quotidienne (lutte contre la sédentarité) :<ul><li>Marche ou vélo plutôt que voiture sur les courtes distances,</li><li>Montée des escaliers plutôt que prise de l'ascenseur,</li></ul></li><li>Contre-indications et précautions :<ul><li>Des explorations cardiologiques peuvent être nécessaires : voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/certificat-de-non-contre-indication-a-la-pratique-du-sport" target="_blank" rel="noopener">fiche</a></li><li>Contre-indication en cas de rétinopathie proliférante<strong> non stabilisée.</strong></li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="3"><strong>Contrôle des facteurs de risque cardiovasculaire</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Évaluation du risque CV</strong></td><td colspan="2">Voir <a href="#refer7">tableau 7</a>.</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Tension artérielle</strong></td><td colspan="2"><ul><li>Objectif TA :<ul><li>< 140/90 mmHg chez les sujet âgés,</li><li>< 130/80 mmHg chez les sujets jeunes,</li><li>La TA doit rester > 120/70 mmHg.</li></ul></li><li>Si un traitement est nécessaire, débuter par une bithérapie :<ul><li>Inhibiteur du système rénine angiotensine +</li><li>Diurétique thiazidique,</li></ul></li><li>Voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/hta" target="_blank" rel="noopener">fiche Hypertension artérielle.</a></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Tabac</strong></td><td colspan="2">Voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/tabagisme" target="_blank" rel="noopener">fiche Sevrage tabagique</a></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Dyslipidémie</strong></td><td colspan="2">Voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/dyslipidemie" target="_blank" rel="noopener">fiche Dyslipidémie</a></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="3"><strong>Contrôle pondéral</strong></td></tr><tr><td colspan="3">Stabilisation ou perte de 5 à 10% du poids.</td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="3"><strong>Vaccinations</strong></td></tr><tr><td colspan="3"><ul><li>Calendrier vaccinal de la population générale (voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/vaccination" target="_blank" rel="noopener">fiche Vaccination</a>) (dont vaccin anti-COVID19),</li><li>Vaccination annuelle contre la grippe (voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/grippe" target="_blank" rel="noopener">fiche Grippe</a>),</li><li>Vaccination contre le pneumocoque :<ul><li> Prevenar13<sup>®</sup> (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-prevenar-13-pneumocoque-13-valent" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) puis</li><li>Pneumovax<sup>®</sup> (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-pneumovax-pneumocoque-23-valent" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) 2 mois plus tard.</li></ul></li><li>Vaccination contre le zona (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/zona-vaccin" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) entre 65 et 74 ans,</li><li>Tous les vaccins sont utilisables chez le patient diabétique, y compris les vaccins vivants atténués.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="3"><strong>Auto-surveillance glycémique</strong></td></tr><tr><td colspan="3"><strong>Recommandée pour :</strong><ul><li>Les patients traités par insuline (système de mesure Flash possible si ≥ 3 injections/j),</li><li>Femmes enceintes ou envisageant de l'être.</li></ul>Peut être utile :<ul><li>Pour évaluer l'effet d'une modification de style de vie ou de traitement,</li><li>En cas de traitement par sulfamide hypoglycémiant ou glinide pour détecter les hypoglycémies,</li><li>En cas de situation aiguë de déséquilibre (infection, corticothérapie...),</li><li>Si l'HbA1c n'est pas interprétable (hémolyse chronique...).</li></ul>N'est pas recommandée :<ul><li>En l'absence d'impact thérapeutique prévu des résultats,</li><li>De manière systématique sous antidiabétiques ne donnant pas d'hypoglycémie.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="3"><strong>Bloqueur du système rénine-angiotensine</strong></td></tr><tr><td colspan="3">Si HTA ou protéinurie :<ul><li>À la posologie maximale si bien tolérée (par ex : ramipril 10 mg/j),</li><li>Augmentation progressive des doses,</li><li>IEC avec le meilleur niveau de preuve : ramipril et captopril, en cas de contre-indication aux IEC utiliser un ARA2.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="3"><strong>Aspirine 75-100 mg</strong></td></tr><tr><td colspan="3"><ul><li>Impératif en prévention secondaire chez les patients avec ATCD cardiovasculaire avéré.</li><li>En prévention primaire les indications sont très limitées :<ul><li>le CNGE recommande de ne pas prescrire d'antiagrégant plaquettaire en prévention primaire,</li><li>le CEEDMM ne recommande les antiagrégants plaquettaire qu'en cas de risque cardio-vasculaire très élevé et de risque de saignement limité.</li></ul></li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer4" cellpadding="5"><caption>Tableau 4 - Choix du traitement médicamenteux</caption><tbody><tr><th colspan="4"><strong>Généralités</strong></th></tr><tr><td colspan="4"><ul><li><strong>Risque d'hypoglycémie </strong>en cas de traitement par : <ul><li>Sulfamides hypoglycémiants,</li><li>Glinides,</li><li>Insuline,</li></ul></li><li>Avant toute modification thérapeutique :<strong> vérifier l'observance du traitement et l'absence d'évènement intercurrent</strong> pouvant déséquilibrer la glycémie.</li><li><strong>Arrêter les traitements inefficaces (baisse de l'HbA1c <0,5%) après 3 à 6 mois, sauf :</strong><br /><ul><li>Metformine : à poursuivre tant que la tolérance et la fonction rénale le permettent,</li><li>iSGLT2 et GLP-1 RA à poursuivre, si :<ul><li>Maladie cardio-vasculaire avérée ou insuffisance cardiaque ou maladie rénale chronique, et</li><li>Utilisaton d'une molécule ayant fait la preuve de son efficacité dans cette indication (<a href="#refer4b">voir ci-après</a>).</li></ul></li></ul></li></ul></td></tr><tr><th colspan="4"><strong>Traitement initial</strong></th></tr><tr><td colspan="4"><ul><li>Règles hygiénodiététiques (RHD) seules durant 3-6 mois, ou</li><li>Si échec prévisible des RHD seules : monothérapie de Metformine d'emblée, ou</li><li>Si au diagnostic HbA1c > 9% : bithérapie d'emblée, et/ou</li><li>Si HbA1c > 10% : insulinothérapie transitoire, surtout si :<ul><li>Syndrome polyuro-polydipsique, et/ou</li><li>Perte de poids involontaire, et /ou</li><li>Hyperosmolarité (insuline obligatoire),</li><li>Présence de corps cétoniques (insuline obligatoire).</li></ul></li></ul></td></tr><tr><th colspan="4"><strong>Monothérapie de Metformine</strong></th></tr><tr><td colspan="4"><ul><li>Dose progressivement croissante jusqu'à la <strong>dose maximale tolérée</strong> (idéalement 2-3g/j),</li><li>Fractionnement en 2 ou 3 prises,</li><li>Passer à une bithérapie en cas d'échec,</li><li><a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-type-2-adulte-1ere-ordonnance-metformine" target="_blank" rel="noopener">Ordonnance.</a></li></ul></td></tr><tr><th colspan="4"><strong>Bithérapie</strong></th></tr><tr><td style="text-align: center; background-color: #bef2d3;"><strong>Metformine + iDPP4</strong></td><td style="text-align: center; background-color: #bef2d3;"><strong>Metformine + GLP-1 RA</strong></td><td style="text-align: center; background-color: #bef2d3;"><strong>Metformine + iSGLT2</strong></td><td style="text-align: center; background-color: #bef2d3;"><strong>Metformine + SU</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;">Choix préférentiel en l'absence de pathologie rénale ou cardiovasculaire.</td><td><ul><li>Choix possible si IMC > 30 kg/m<sup>2</sup>,</li><li>Choix préférentiel si maladie athéromateuse avérée,</li><li>Coût élevé.</li></ul><p><em><span style="color: #000000;">Tension d'approvisionnement actuelle sur les GLP1-RA (sumaglutide et dulaglutide) :</span></em></p><ul><li><em><span style="color: #000000;"> Réserver si possible la primo-prescription aux patients avec un antécédent vasculaire avéré (IDM, AIC, sténose serrée...). <br />À noter que chez ces patients les iSGLT2 représentent une alternative aux GLP1-RA.</span></em></li><li><em><strong><span style="color: #000000;">Ne pas modifier le traitement des patients déjà traités par GLP1-RA</span></strong></em></li></ul></td><td><ul><li>Choix possible si IMC > 30 kg/m<sup>2</sup>,</li><li>Choix préférentiel si :<ul><li>Insuffisance cardiaque, ou</li><li>Maladie rénale chronique, ou</li><li>Maladie athéromateuse.</li></ul></li><li>Coût élevé.</li></ul></td><td style="text-align: center;">Envisageable si faible risque d'hypoglycémie.</td></tr><tr><td> Si échec :<ul><li><strong>Remplacer iDPP4 par GLP-1 RA*, ou</strong></li><li>Ajout iSGLT2*, ou</li><li>Ajout SU, ou</li><li>Remplacer iDPP4 par insuline basale (peu pertinent).</li></ul></td><td> Si échec :<ul><li><strong>Ajout iSGLT2*, ou</strong></li><li><strong>Ajout SU, ou</strong></li><li>Ajout insuline basale +/- garder GLP-1 RA.</li></ul></td><td>Si échec :<ul><li><strong>Remplacer iSGLT2 par GLP-1 RA, ou</strong></li><li><strong>Ajout iDDP4, ou,</strong></li><li><strong>Ajout GLP1-RA, ou </strong></li><li>Ajout SU, ou</li><li>Introduction insuline basale (peu pertinent, +/- maintien de l'iSGLT2)</li></ul></td><td> Si échec :<ul><li><strong>Remplacer le SU par GLP-1 RA, ou</strong></li><li><strong>Ajout iDPP4, ou </strong></li><li><strong>Ajout iSGLT2,</strong></li><li>Remplacer SU par insuline basale (peu pertinent)</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="4"><strong>Si échec : voir <a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/strategie-dutilisation-des-traitements-anti-hyperglycemiants-dans-le-diabete-de-type-2" target="_blank" rel="noopener">algorithmes</a></strong></td></tr><tr><th colspan="4"><strong>Situations particulières</strong></th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Âge ≥ 75 ans</strong></td><td colspan="3"><ul><li>Minimiser le risque d'hypoglycémie,</li><li>Metformine en 1<sup>ère</sup> intention,</li><li>iDPP4 en 2<sup>ème</sup> intention,</li><li>Insuline basale en 3<sup>ème</sup> intention,</li><li>Pas de régime restrictif,</li><li>Activité physique adaptée (voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/prescription-dactivite-physique-adaptee" target="_blank" rel="noopener">fiche d'aide à la prescription</a>).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>IMC ≥ 35 kg/m<sup>2</sup></strong></td><td colspan="3"><ul><li>Privilégier les traitements neutres sur le plan pondéral (iDPP4, IAG) ou ceux susceptibles d'induire une perte de poids (GLP-1 RA, iSGLT2),</li><li>Discuter chirurgie bariatrique si :<ul><li>IMC ≥ 40 kg/m2 et âge < 65 ans,</li><li>IMC ≥ 35 kg/m2 et déséquilibre glycémique malgré un traitement bien conduit.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td id="refer4b" style="text-align: center;"><strong>Maladie rénale chronique<br />(voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/insuffisance-renale" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>)</strong></td><td colspan="3"><ul><li>Marqueur d'atteinte rénale et/ou DFG < 60 mL/min depuis > 3 mois,</li><li><strong>Suivi par un néphrologue et un diabétologue nécessaire,</strong></li><li><a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/adaptation-des-posologies-maladie-renale-chronique" target="_blank" rel="noopener">Adaptation des posologies,</a></li><li>Metformine à maintenir jusqu'à un DFG < 30 ml/min (diminution des doses dès DFG < 60 mL/min),</li><li>Quelle que soit l'HbA1c, instaurer un iSGLT2 parmi : empaglifozine, canaglifozine, dapaglifozine,</li><li>Si iSGLT2 impossible : GLP-1 RA parmi : liraglutide, sémaglutide ou dulaglutide.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Insuffisance cardiaque</strong></td><td colspan="3"><ul><li><strong>Suivi par un cardiologue et un diabétologue nécessaire,</strong></li><li>Quelle que soit l'HbA1c, en plus de la Metformine, instaurer un iSGLT2 parmi : empaglifozine, canaglifozine et dapaglifozine,</li><li>Si iSGLT2 contre-indiqué et FEVG > 40% : GLP1-RA parmi : liraglutide, sémaglutide ou dulaglutide,</li><li>Parmi les iDDP4, privilégier la sitagliptine. </li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Maladie cardiovasculaire avérée</strong></td><td colspan="3"><ul><li><strong>Suivi par un cardiologue et un diabétologue nécessaire,</strong></li><li>ATCD d'AVC, d'IDM, de revascularisation, d'amputation, de sténose artérielle ≥ 50 %, d'angor, d'AOMI symptomatique,</li><li>Metformine en 1<sup>ère</sup> intention,</li><li>Si metformine insuffisante : molécules ayant fait la preuve de leur efficacité :<ul><li>GLP-1 RA : liraglutide ou dulaglutide,</li><li>iSGLT2 (préférable si maladie rénale ou insuffisance cardiaque associée) : empaglifozine, canaglifozine, dapaglifozine,</li></ul></li><li>Poursuivre iSGLT2/GLP-1 RA après introduction de l'insuline basale,</li><li>En cas de contre-indication aux iSGLT2 et GLP-1 RA : privilégier la sitagliptine.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Grossesse actuelle ou envisagée</strong></td><td colspan="3"><ul><li><strong>Suivi par un gynécologue et un diabétologue nécessaire,</strong></li><li>Introduction d'un schéma insulinique optimisé en préconceptionnel si possible.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: left;" colspan="4"><ul><li>AVC = accident vasculaire cérébral,</li><li>GLP-1 RA = agonistes du récepteur du <em>glucagon-like peptide-1</em>,</li><li>IAG = inhibiteur de l'alpha glucosidase,</li><li>IDM = infarctus du myocarde,</li><li>iDPP4 = inhibiteurs de la dipeptidyl peptidase de type IV,</li><li>iSGLT2 = inhibiteurs du co-transporteur sodium-glucose de type 2,</li><li>RHD = règles hygiéno-diététiques,</li><li>SU = sulfamide hypoglycémiant.</li></ul><p>* Le choix d’une stratégie incluant un iSGLT2 ou un GLP-1 RA est intéressant chez le patient obèse (IMC ≥ 30kg/m<sup>2</sup>). Ce choix s’impose chez les patients présentant une maladie cardiovasculaire avérée, une insuffisance cardiaque et/ou une maladie rénale chronique, en choisissant alors une molécule ayant fait la preuve de son bénéfice.</p></td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer5" border="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 5 - Bilan initial et suivi</caption><tbody><tr><th colspan="2"><strong>Bilan initial</strong></th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Systématique<br /></strong></td><td><ul><li>Biologique (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-bilan-initial" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) :<ul><li>HbA1c,</li><li>Exploration d'une anomalie lipidique,</li><li>Créatinine et calcul du DFG,</li><li>Albuminurie/Créatininurie,</li></ul></li><li>ECG de repos,</li><li>Examen ophtalmologique.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Évaluation du risque cardiovasculaire</strong></td><td><ul><li>Selon terrain,</li><li>Voir <a href="#refer7">Tableau 7</a>.</li></ul></td></tr><tr><th colspan="2">Suivi</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Tous les 3 mois</strong></td><td><ul><li>Clinique,</li><li>Biologique :<ul><li>Aucun si HbA1c à l'objectif et pas de modification thérapeutique,</li><li>HbA1c sinon (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-bilan-trimestriel" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Tous les 6 mois</strong></td><td><ul><li>Clinique,</li><li>Biologique (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-bilan-semestriel" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) : HbA1c.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Tous les ans</strong></td><td><ul><li>Clinique,</li><li>Biologique (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-bilan-annuel" target="_blank" rel="noopener">ordonnance)</a> :<ul><li>HbA1c,</li><li>EAL,</li><li>Albuminurie/Créatininurie,</li><li>Créatinine + mesure du DFG (avec dosage de la cystatine C chez le sujet obèse ou dénutri).</li></ul></li><li>ECG de repos,</li><li>Examen ophtalmologique,</li><li>Évaluation du risque cardiovasculaire (<a href="#refer7">Tableau 7</a>)</li></ul>En cas de complication ou d'évènement intercurrent, les bilans peuvent être plus fréquents.</td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer6" border="1" cellpadding="5"><tfoot><tr><td style="text-align: left;" colspan="5">ATCD = antécédents, CI = contre-indications, EI = effets indésirables, GLP-1 RA = agonistes du récepteur du <em>glucagon-like peptide-1</em>, IAG = inhibiteur de l'alpha-glucosidase, IDM = infarctus du myocarde, iDPP4 =i nhibiteurs de la dipeptidyl peptidase de type IV, iSGLT2 = inhibiteurs du co-transporteur sodium-glucose de type 2, SU = sulfamide hypoglycémiant. 1. Bénéfices démontrés pour la liraglutide, la dulaglutide et la semaglutide. 2. Bénéfices démontrés pour l'emplaglifozine, la canaglifozine et la dapaglifozine (sauf effet sur l'insuffisance cardiaque pour la dapaglifozine). 3. Effets à surveiller mais imputabilité du traitement non certaine. *Hors terrain à risque.</td></tr></tfoot><caption> Tableau 6 - Médicaments du diabète de type 2</caption><tbody><tr><th colspan="5">Familles</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Famille</strong></td><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Molécules</strong></td><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="3"><strong>Principaux effets indésirables</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Biguanides</strong></td><td>Metformine</td><td colspan="3">Troubles digestifs fréquents : nausées, diarrhée (peuvent être atténués par une augmentation progressive des doses et une administration pendant ou après les repas)</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>SU et glinides</strong></td><td><ul><li>SU :<ul><li>Glimépiride,</li><li>Glibenclamide,</li><li>Glipizide,</li><li>Gliclazide,</li></ul></li><li>Glindes : répaglinide.</li></ul></td><td colspan="3"><ul><li>Prise de poids,</li><li><strong>Hypoglycémie.</strong></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>IAG</strong></td><td>Acarbose</td><td colspan="3">Troubles digestifs fréquents : flatulences, diarrhée.</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>iDPP4 (gliptines)</strong></td><td><ul><li>Sitagliptine,</li><li>Vildagliptine,</li><li>Saxagliptine.</li></ul></td><td colspan="3"><ul><li>Rares pancréatites aiguës,</li><li>Douleurs articulaires,</li><li>Infections ORL.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>GLP-1 RA</strong></td><td><ul><li>Liraglutide,</li><li>Dulaglutide,</li><li>Sémaglutide,</li><li>Exénatide.</li></ul></td><td colspan="3"><ul><li>Fréquent : effets digestifs (nausées, diarrhée, lithiase biliaire),</li><li>Rare : pancréatite aiguë, insuffisance rénale.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Analogues lents de l'insuline</strong></td><td style="text-align: center;">/</td><td colspan="3"><ul><li>Prise de poids,</li><li><strong>Hypoglycémie.</strong></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>iSGLT2</strong></td><td><ul><li>Dapaglifozine,</li><li>Empaglifozine,</li><li>Canaglifozine.</li></ul></td><td colspan="3"><ul><li>Mycoses génitales,</li><li>Risque d’hypotension,</li><li>Risque rare d’acido-cétose,</li><li>Risque rare d’amputation<sup>3 </sup>(canagliflozine),</li><li>Risque rare de fracture<sup>3 </sup> (canagliflozine),</li><li>Risque exceptionnel de gangrène de Fournier<sup>3</sup>.</li></ul></td></tr><tr><th style="text-align: center;">DCI</th><th style="text-align: center;">Posologie initiale</th><th style="text-align: center;" colspan="2">Paliers</th><th style="text-align: center;">Posologie maximale</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="5"><strong>Biguanides</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Metformine</strong></td><td><p>500 mg (ou 850 mg) 2 ou 3 fois /j<br />(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-type-2-adulte-1ere-ordonnance-metformine" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</p></td><td colspan="2">Augmentation selon la tolérance tous les 10-15 jours, si possible jusqu'à la dose maximale.</td><td>3 g/j en 3 prises</td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="5"><strong>Sulfamides hypoglycémiants (SU)</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Glimépiride</strong></td><td>1 mg/j en 1 prise<br />(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-type-2-adulte-1ere-ordonnance-glimepiride" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</td><td colspan="2"><p>Si contrôle glycémique insuffisant : palier de 1 mg, toutes les 1 à 2 semaines.</p></td><td>4 mg/j en 1 prise</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Glibenclamide</strong></p></td><td>1,25 mg/j<br />(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-type-2-adulte-1ere-ordonnance-glibenclamide" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</td><td colspan="2">Si contrôle glycémique insuffisant : palier de 1,25 mg tous les quelques jours.</td><td>15 mg/j en 3 prises </td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong> </strong><p><strong>Glipizide</strong></p></td><td>5 mg/j en 2 prises (1,25 mg/ jour si sujet à risque d'hypoglycémie)<br />(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-type-2-adulte-1ere-ordonnance-glipizide" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</td><td colspan="2">Si contrôle glycémique insuffisant : palier de 2,5 mg tous les quelques jours (7 jours chez les sujets à risque d'hypoglycémie).</td><td>20 mg/j en 3 prises</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Gliclazide</strong></p></td><td>30 mg/j en 1 prise<br />(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-type-2-adulte-1ere-ordonnance-gliclazide" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</td><td colspan="2">Si contrôle glycémique insuffisant : palier de 30 mg tous les mois</td><td>120 mg/j en 1 prise</td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="5"><strong>Glinides</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Répaglinide</strong></p></td><td>0,5 mg/j<br />(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-type-2-adulte-1ere-ordonnance-repaglinide" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</td><td colspan="2">Si contrôle glycémique insuffisant : palier de 0,5 mg toutes les 1-2 semaines</td><td>4 mg/j en 3 prises (dose max recommandée, ne pas excéder 16 mg/j)</td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="5"><strong>Inhibiteurs de l'α</strong>-<strong>glucosidase</strong> </td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Acarbose</strong></td><td>150 mg/j en 3 prises<br />(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-type-2-adulte-1ere-ordonnance-acarbose" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</td><td colspan="2">Si contrôle glycémique insuffisant : doubler la dose</td><td>300 mg/j en 3 prises</td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="5"><strong>iDPP4 (gliptines)</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p style="text-align: center;"><strong>Sitagliptine</strong></p></td><td>100 mg/j en 1 prise<br />(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-type-2-adulte-1ere-ordonnance-sitagliptine" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</td><td style="text-align: center;" colspan="2"> /</td><td>100 mg/j en 1 prise</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p style="text-align: center;"><strong>Vildagliptine</strong></p></td><td>100 mg/j en 2 prises (50 mg/j en 1 prise si association à 1 SU)<br />(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-type-2-adulte-1ere-ordonnance-vildagliptine" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</td><td style="text-align: center;" colspan="2">/</td><td>100 mg/j en 2 prises (50 mg/j en 1 prise si association à 1 SU)</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p style="text-align: center;"><strong>Saxagliptine</strong></p></td><td>5 mg/j en 1 prise<br />(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-type-2-adulte-1ere-ordonnance-saxagliptine" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</td><td style="text-align: center;" colspan="2">/ </td><td>5 mg/j en 1 prise</td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="5"><strong>GLP-1 RA</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p style="text-align: center;"><strong>Liraglutide</strong></p></td><td>0,6 mg/j en 1 prise<br />(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-type-2-adulte-1ere-ordonnance-liraglutide" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a> + <a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-ide-liraglutide" target="_blank" rel="noopener">IDE</a>)</td><td colspan="2"><p>Si bonne tolérance digestive après 1 semaine majoration de la dose à 1,2 mg/j.</p><p>Si contrôle glycémique insuffisant sous 1,2 mg majoration possible à 1,8 mg/j.</p></td><td>1,8 mg/j en 1 prise</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p style="text-align: center;"><strong>Dulaglutide</strong></p></td><td><p>0,75 mg en 1 injection/semaine si prescrit en monothérapie ou sujet vulnérable </p><p>1,5 mg en 1 injection/semaine si prescrit en association<br />(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-type-2-adulte-1ere-ordonnance-dulaglutide" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a> + <a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-ide-dulaglutide" target="_blank" rel="noopener">IDE</a>)</p></td><td colspan="2">Si contrôle glycémique insuffisant sous 1,5 mg majoration par palier de 1,5 mg / semaine toutes les 4 semaines</td><td>4,5 mg en 1 injection/semaine</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p style="text-align: center;"><strong>Sémaglutide</strong></p></td><td>0,25 mg en 1 injection/semaine<br />(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-type-2-adulte-1ere-ordonnance-semaglutide" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a> + <a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-ide-semaglutide" target="_blank" rel="noopener">IDE</a>)</td><td colspan="2"><p>Majoration à 0,5 mg/semaine après 4 semaines.</p><p>Si contrôle glycémique insuffisant sous 0,5 mg, augmentation possible à 1 mg/ semaine</p></td><td>1 mg/semaine en 1 injection</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p style="text-align: center;"><strong>Exénatide</strong></p></td><td>10 µg/j en 2 prises<br />(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-type-2-adulte-1ere-ordonnance-exenatide" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a> + <a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-ide-exenatide" target="_blank" rel="noopener">IDE</a>)</td><td colspan="2">Si contrôle glycémique insuffisant sous 10 µg/j, augmentation possible à 20 µg/j en 2 prises après 1 mois.</td><td>20 µg/j en 2 prises</td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="5"><strong>iSGLT2</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p style="text-align: center;"><strong>Dapaglifozine</strong></p></td><td>10 mg/j en 1 prise<br />(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-type-2-adulte-1ere-ordonnance-dapaglifozine" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</td><td style="text-align: center;" colspan="2"> /</td><td>10 mg/j en 1 prise</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p style="text-align: center;"><strong>Empagliflozine</strong></p></td><td>10 mg/j en 1 prise<br />(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-type-2-adulte-1ere-ordonnance-empaglifozine" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</td><td style="text-align: left;" colspan="2">Si contrôle glycémique insuffisant</td><td>25 mg/j en 1 prise (10 mg/j chez l'insuffisant cardiaque)</td></tr><tr><th style="text-align: center;" colspan="5">Propriétés</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Famille</strong></td><td style="text-align: center;"><strong>Efficacité sur la baisse de l'HbA1c</strong></td><td style="text-align: center;"><strong>Risque d'hypoglycémie</strong></td><td style="text-align: center;"><strong>Effet sur le poids</strong></td><td style="text-align: center;"><strong>Commentaires</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Biguanides</strong></td><td style="text-align: center;"><strong>> 1%</strong></td><td style="text-align: center;">-</td><td style="text-align: center;"><strong>↔</strong></td><td>À maintenir aussi longtemps que possible</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>SU et glinides</strong></td><td style="text-align: center;"><strong>> 1%</strong></td><td style="text-align: center;">+</td><td style="text-align: center;"><strong>↗</strong></td><td>Bien évaluer le rapport bénéfice-risque</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>IAG</strong></td><td style="text-align: center;"><strong>0,5-0,6%</strong></td><td style="text-align: center;">-</td><td style="text-align: center;"><strong>↔</strong></td><td>Efficacité modeste</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>iDPP4 (gliptines)</strong></td><td style="text-align: center;"><strong>0,5-1%</strong></td><td style="text-align: center;">-</td><td style="text-align: center;"><strong>↔</strong></td><td style="text-align: center;">/</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>GLP-1 RA</strong></td><td style="text-align: center;"><strong>1 - 1,5%</strong></td><td style="text-align: center;">-</td><td style="text-align: center;"><strong>↘↘</strong></td><td><ul><li>Bénéfice démontré sur le risque cardiovasculaire et la réduction de l'albuminurie<sup>1,</sup></li><li>Doute sur le sécurité si FEVG ≤ 40%</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Analogues lents de l'insuline</strong></td><td style="text-align: center;">++++</td><td style="text-align: center;">++</td><td style="text-align: center;"> <strong>↗</strong></td><td style="text-align: center;">/</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>iSGLT2</strong></td><td style="text-align: center;"><strong>0,7-0,8 %</strong></td><td style="text-align: center;">-</td><td style="text-align: center;"><strong>↘↘</strong></td><td>Bénéfice démontré sur le risque cardiovasculaire, l'insuffisance cardiaque et la fonction rénale<sup>2</sup></td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer7" border="1" cellpadding="5"><tfoot><tr><td colspan="2">DT1 = diabète de type 1, DT2 = diabète de type 2, TEMP = Tomographie par Emission Monophotonique.</td></tr></tfoot><caption>Tableau 7 - Risque cardiovasculaire et diabète</caption><tbody><tr><th colspan="2"><strong>Risque cardiovasculaire</strong></th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Très haut risque</strong></td><td>≥ 1 élément parmi :<ul><li>Antécédent cardiovasculaire (dont fibrillation auriculaire ou insuffisance cardiaque),</li><li>LDL-c > 190 mg/dL malgré le traitement,</li><li>Albuminurie > 300 mg/24h ou équivalent,</li><li>DFG < 30 mL/min,</li><li>ECG : ondes Q anormales,</li><li>ETT : anomalies du ventricule gauche (fonction/hypertrophie),</li><li>Sténose athéromateuse périphérique ≥ 50 %.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Haut risque</strong></td><td>≥ 2 éléments parmi :<ul><li>DT2 ≥ 10 ans ou DT1 ≥ 20 ans,</li><li>Maladie coronaire précoce chez un apparenté au 1<sup>er</sup> degré (homme < 50 ans, femme < 60 ans),</li><li>Facteur de risque déséquilibré (HbA1c, LDL-c, HDL-c, HTA, tabac),</li><li>Albuminurie 30-300 mg/24h (ou équivalent) ou DFG 30-60 mL/min,</li><li>Rétinopathie sévère ou neuropathie autonome ou dysfonction érectile,</li><li>Activité physique faible (ne peut pas monter plus de 2 étages).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Risque modéré</strong></td><td>Autres cas </td></tr><tr><th colspan="2">Explorations cardiologiques</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Très haut risque</strong></td><td>Recherche de cardiopathie ischémique (test d'effort, TEMP...) sur avis spécialisé.</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Haut risque</strong></td><td>Évaluation du score calcique (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-score-calcique" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) pour reclassification éventuelle :<ul><li>Très haut risque : recherche de cardiopathie ischémique,</li><li>Haut risque confirmé : suivi selon <a href="#refer3">tableau 3</a> + réévaluation du score calcique à 3-5 ans,</li><li>Risque modéré : suivi selon <a href="#refer3">tableau 3</a>.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Risque modéré</strong></td><td>Suivi selon <a href="#refer3">tableau 3</a>.</td></tr></tbody></table>
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