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Diabète de type 2

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Adulte
Adulte et Enfant
Mise à jour :
September
2022
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<table cellpadding="5"><tbody><tr><th>Tableaux</th></tr><tr><td><a href="#refer1">Tableau 1 - Crit&egrave;res diagnostiques du diab&egrave;te</a><br /><a href="#refer2">Tableau 2 - Objectifs HbA1c</a><br /><a href="#refer3">Tableau 3 - Prise en charge th&eacute;rapeutique</a><br /><a href="#refer4">Tableau 4 - Choix du traitement m&eacute;dicamenteux</a><br /><a href="#refer5">Tableau 5 - Bilan initial et suivi</a><br /><a href="#refer6">Tableau 6 - M&eacute;dicaments du diab&egrave;te de type 2</a><br /><a href="#refer7">Tableau 7 - Risques cardiovasculaires et diab&egrave;te</a></td></tr></tbody></table><p>&nbsp;</p><table id="refer1" border="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 1 - Crit&egrave;res diagnostiques du diab&egrave;te</caption><tbody><tr><td style="text-align: center;"><strong>Diab&egrave;te</strong></td><td><ul><li>Glyc&eacute;mie veineuse &agrave; jeun &ge; 1,26 g/L (7 mmol/L) constat&eacute;e &agrave; 2 reprises,</li><li>Glyc&eacute;mie veineuse al&eacute;atoire &ge; 2 g/L (11 mmol/L)<strong> et signes cliniques d'hyperglyc&eacute;mie (soif et polyurie).</strong></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Crit&egrave;re ALD n<sup>o</sup>8</strong></td><td>Rel&egrave;ve de l'exon&eacute;ration du ticket mod&eacute;rateur le diab&egrave;te, de type 1 et de type 2, d&eacute;fini par la constatation &agrave; <strong>deux reprises</strong> au&nbsp;moins d'une glyc&eacute;mie &agrave; jeun <strong>&ge; 7 mmol/L (1,26 g/L)</strong> dans le <strong>plasma veineux</strong>.</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Hyperglyc&eacute;mie mod&eacute;r&eacute;e &agrave; jeun</strong></td><td><ul><li>Glyc&eacute;mie veineuse &agrave; jeun &ge; 1,10 g/L et &lt; 1,26 g/L (6 &agrave; 7 mmol/L),</li><li>Facteur de risque de diab&egrave;te et de pathologie cardiovasculaire,</li><li>Indication potentielle &agrave; la r&eacute;alisation d'une HGPO :<ul><li>Diagnostic positif de diab&egrave;te si glyc&eacute;mie &agrave; 2h&nbsp;&ge; 2 g/L (11 mmol/L),</li><li>Intol&eacute;rance au glucose&nbsp; : glyc&eacute;mie &agrave; 2h entre 1,40 g/L et 2 g/L (7,8 mmol/L &agrave; 11 mmol/L).</li></ul></li></ul></td></tr></tbody></table><p>&nbsp;</p><table id="refer2" border="1" cellpadding="5"><tfoot><tr><td colspan="2">DFG = d&eacute;bit de filtration glom&eacute;rulaire, DT2 = diab&egrave;te de type 2, SU = Sulfamides hypoglyc&eacute;miants&nbsp;</td></tr></tfoot><caption>Tableau 2 - Objectifs HbA1c</caption><tbody><tr><th>Profil</th><th>Objectif HbA1c</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Cas g&eacute;n&eacute;ral</strong></td></tr><tr><td><strong>La plupart des patients avec un DT2</strong></td><td><strong>&le; 7 %</strong></td></tr><tr><td>DT2 nouvellement diagnostiqu&eacute; et :<ul><li>Esp&eacute;rance de vie &gt; 15 ans, et</li><li>Sans comorbidit&eacute; s&eacute;v&egrave;re, et</li><li>Sans IRC stade 4 ou 5.</li></ul></td><td><strong>&le; 6,5 %<br /></strong>Sous r&eacute;serve d'&ecirc;tre atteint sans traitement responsable d'hypoglyc&eacute;mies.</td></tr><tr><td>DT2 et :<ul><li>Esp&eacute;rance &lt; 5 ans, et/ou</li><li>&ge; 1 comorbidit&eacute; s&eacute;v&egrave;re, et/ou</li><li>IRC stade 4 ou 5.</li></ul><p>OU</p><ul><li>Dur&eacute;e d&rsquo;&eacute;volution du diab&egrave;te &gt; 10 ans et cible de 7% difficile &agrave; atteindre car l&rsquo;intensification th&eacute;rapeutique expose au risque d&rsquo;hypoglyc&eacute;mies s&eacute;v&egrave;res.</li></ul></td><td><p><strong>&le; 8 % </strong>sans aller au-dessous de 7% en cas de traitement par SU, glinide, ou insuline.</p></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Patients &acirc;g&eacute;s<br /></strong></td></tr><tr><td><ul><li>Jug&eacute;s en bonne sant&eacute;, et</li><li>Bien int&eacute;gr&eacute;s socialement, et</li><li>Autonomes d&rsquo;un point de vue d&eacute;cisionnel et fonctionnel, et</li><li>Dont l'esp&eacute;rance de vie est jug&eacute;e satisfaisante.</li></ul></td><td><strong>&le; 7 %</strong></td></tr><tr><td><ul><li>Jug&eacute;s fragiles, et/ou</li><li>&Eacute;tat de sant&eacute; interm&eacute;diaire et &agrave; risque de basculer dans la cat&eacute;gorie des &laquo;d&eacute;pendants et/ou &agrave; la sant&eacute; tr&egrave;s alt&eacute;r&eacute;e&raquo;.</li></ul></td><td><strong>&le; 8,5 %&nbsp;</strong>sans aller au-dessous de 7,5 % si traitement par SU, glinide, ou insuline.</td></tr><tr><td>D&eacute;pendants et/ou &agrave; la sant&eacute; tr&egrave;s alt&eacute;r&eacute;e, en raison d&rsquo;une polypathologie chronique &eacute;volu&eacute;e g&eacute;n&eacute;ratrice de handicaps et d&rsquo;un isolement social.</td><td><strong>&lt; 9 %&nbsp;</strong>et/ou <strong>glyc&eacute;mies capillaires&nbsp;</strong><strong>pr&eacute;prandiales entre 1 et 2 g/L<br /></strong>sans aller au-dessous de 8% et/ou 1,40 g/L en pr&eacute;prandial si traitement par SU, glinide, ou insuline.</td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Insufisance r&eacute;nale chronique<br /></strong></td></tr><tr><td>DFG entre 30 mL/min et 60 mL/min</td><td><strong>&le; 7%</strong></td></tr><tr><td>DFG &lt; 30 mL/min</td><td><strong><br />&le; 8%<br /></strong>sans aller au-dessous de 7% si traitement par glinide ou insuline (SU contre-indiqu&eacute;s).</td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Grossesse (DT2 pr&eacute;existant)<br /></strong></td></tr><tr><td>Avant d&rsquo;envisager la grossesse</td><td><strong>&le; 6,5%</strong></td></tr><tr><td>Durant la grossesse</td><td><strong>&le; 6,5%</strong> et glyc&eacute;mies capillaires&nbsp;<strong>&lt; 0,95g/L &agrave; jeun et <br />&lt; 1,20g/L en&nbsp;</strong><strong>postprandial &agrave; 2 h</strong></td></tr></tbody></table><p>&nbsp;</p><table id="refer3" border="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 3 - Prise en charge th&eacute;rapeutique</caption><tbody><tr><th colspan="3">&Eacute;tape 1 - Syst&eacute;matique</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="3"><strong>R&egrave;gles hygi&eacute;no-di&eacute;t&eacute;tiques (<a href="https://www.ordotype.fr/recommandations/diabete" target="_blank" rel="noopener">version imprimable</a>)</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>G&eacute;n&eacute;ralit&eacute;s</strong></td><td colspan="2"><ul><li>La d&eacute;marche doit &ecirc;tre centr&eacute;e patient,</li><li>Les objectifs glyc&eacute;miques et les traitements font l'objet d'une d&eacute;cision m&eacute;dicale partag&eacute;e avec le/la patient, bas&eacute;e sur une information claire, compl&egrave;te et compr&eacute;hensible.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>&Eacute;ducation<br /></strong></td><td colspan="2"><ul><li><a href="https://www.ordotype.fr/recommandations/diabete" target="_blank" rel="noopener">Version imprimable</a>,</li><li>Association de patients (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/federation-francaise-des-diabetiques" target="_blank" rel="noopener">F&eacute;d&eacute;ration Fran&ccedil;aise des Diab&eacute;tiques</a>),</li><li>Les patients trait&eacute;s par insuline doivent b&eacute;n&eacute;ficier d'une &eacute;ducation sp&eacute;cifique non trait&eacute;e ici.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Alimentation<br /></strong></td><td colspan="2"><ul><li><strong>Aucun aliment n'est interdit,</strong></li><li>Favoriser un r&eacute;gime m&eacute;diterran&eacute;en,</li><li>Limiter la prise d'aliments &agrave; fort index glyc&eacute;mique :<ul><li>Aliments &agrave; go&ucirc;t sucr&eacute;,</li><li>Pains,</li><li>C&eacute;r&eacute;ales,</li><li>F&eacute;culents,</li><li>Fruits,</li><li>Laits et yaourts.</li></ul></li><li>R&eacute;duire au maximum la consommation de boissons sucr&eacute;es type sodas ou jus de fruits,</li><li>La prise d'aliments &agrave; fort index glyc&eacute;mique doit se faire pr&eacute;f&eacute;rentiellement au cours d'un repas mixte,</li><li>Conserver une alimentation &eacute;quilibr&eacute;e,</li><li>En cas de prise d'insuline ou de m&eacute;dicaments hypoglyc&eacute;miants :<ul><li>Veiller &agrave; avoir un apport suffisant en glucides &agrave; chaque repas,</li><li>&Eacute;viter de sauter des repas,</li><li>Avoir toujours une source de sucre sur soi, notamment en cas d'activit&eacute; physique.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Activit&eacute; physique adapt&eacute;e<br />(<a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/prescription-dactivite-physique-adaptee" target="_blank" rel="noopener">voir fiche</a>)</strong></p></td><td colspan="2"><ul><li>&Eacute;ventuellement dans le cadre d'une <strong>activit&eacute; physique adapt&eacute;e (voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/diabete-de-type-2" target="_blank" rel="noopener">fiche d'aide &agrave; la prescription</a>),</strong></li><li><strong>&ge; 30 minutes par jour, par tranches &ge; 10 minutes,</strong></li><li>Au moins 150 minutes/semaine (3 &agrave; 5 sessions),</li><li>Pas plus de 2 jours sans activit&eacute; physique,</li><li>Favoriser un mix d'exercice d'endurance (intensit&eacute; mod&eacute;r&eacute;e, dur&eacute;e &ge;30 min) et de r&eacute;sistance (intensit&eacute; suffisante pour engendrer une transpiration et une acc&eacute;l&eacute;ration franche de la fr&eacute;quence cardiaque, s&eacute;ances plus courtes),</li><li>Augmentation de l'activit&eacute; physique quotidienne (lutte contre la s&eacute;dentarit&eacute;) :<ul><li>Marche ou v&eacute;lo plut&ocirc;t que voiture sur les courtes distances,</li><li>Mont&eacute;e des escaliers plut&ocirc;t que prise de l'ascenseur,</li></ul></li><li>Contre-indications et pr&eacute;cautions :<ul><li>Des explorations cardiologiques peuvent &ecirc;tre n&eacute;cessaires : voir fiche :<a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/certificat-de-non-contre-indication-a-la-pratique-du-sport" target="_blank" rel="noopener"> Certificat de non contre-indication &agrave; la pratique du sport (Tableau 4)</a></li><li>Contre-indication en cas de r&eacute;tinopathie prolif&eacute;rante<strong> non stabilis&eacute;e.</strong></li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="3"><strong>Contr&ocirc;le des facteurs de risque cardiovasculaire</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>&Eacute;valuation du risque CV</strong></td><td colspan="2">Voir <a href="#refer7">tableau&nbsp;7</a>.</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Tension art&eacute;rielle</strong></td><td colspan="2"><ul><li>Objectif TA :<ul><li>&lt; 140/90 mmHg chez les sujet &acirc;g&eacute;s,</li><li>&lt; 130/80 mmHg chez les sujets jeunes,</li><li>La TA doit rester &gt; 120/70 mmHg.</li></ul></li><li>D&eacute;buter par une bith&eacute;rapie :<ul><li>Inhibiteur du syst&egrave;me r&eacute;nine angiotensine +</li><li>Diur&eacute;tique thiazidique,</li></ul></li><li>Voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/hta" target="_blank" rel="noopener">fiche Hypertension art&eacute;rielle.</a></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Tabac</strong></td><td colspan="2">Voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/tabagisme" target="_blank" rel="noopener">fiche Sevrage tabagique</a></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Dyslipid&eacute;mie</strong></td><td colspan="2">Voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/dyslipidemie" target="_blank" rel="noopener">fiche Dyslipid&eacute;mie</a></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="3"><strong>Contr&ocirc;le pond&eacute;ral</strong></td></tr><tr><td colspan="3">Stabilisation ou perte de 5 &agrave; 10% du poids.</td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="3"><strong>Vaccinations</strong></td></tr><tr><td colspan="3"><ul><li>Calendrier vaccinal de la population g&eacute;n&eacute;rale (voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/vaccination" target="_blank" rel="noopener">fiche Vaccination</a>) (dont vaccin anti-COVID19),</li><li>Vaccination annuelle contre la grippe (voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/grippe" target="_blank" rel="noopener">fiche Grippe</a>),</li><li>Vaccination contre le pneumocoque :<ul><li>&nbsp;Prevenar13<sup>&reg;</sup> (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-prevenar-13-pneumocoque-13-valent" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) puis</li><li>Pneumovax<sup>&reg;</sup> (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-pneumovax-pneumocoque-23-valent" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) 2 mois plus tard.</li></ul></li><li>Vaccination contre le zona (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/zona-vaccin" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) entre 65 et 74 ans,</li><li>Tous les vaccins sont utilisables chez le/la patient diab&eacute;tique, y compris les vaccins vivants att&eacute;nu&eacute;s.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="3"><strong>Auto-surveillance glyc&eacute;mique</strong></td></tr><tr><td colspan="3"><strong>Recommand&eacute;e pour :</strong><ul><li>Les patients trait&eacute;s par insuline (syst&egrave;me de mesure Flash possible si &ge; 3 injections/j),</li><li>Femmes enceintes ou envisageant de l'&ecirc;tre.</li></ul>Peut &ecirc;tre utile :<ul><li>Pour &eacute;valuer l'effet d'une modification de style de vie ou de traitement,</li><li>En cas de traitement par SU ou glinides pour d&eacute;tecter les hypoglyc&eacute;mies,</li><li>En cas de situation aigu&euml; de d&eacute;s&eacute;quilibre (infection, corticoth&eacute;rapie...),</li><li>Si l'HbA1c n'est pas interpr&eacute;table (h&eacute;molyse chronique...).</li></ul>N'est pas recommand&eacute;e :<ul><li>En l'absence d'impact th&eacute;rapeutique pr&eacute;vu des r&eacute;sultats,</li><li>De mani&egrave;re syst&eacute;matique sous antidiab&eacute;tiques ne donnant pas d'hypoglyc&eacute;mie.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="3"><strong>Bloqueur du syst&egrave;me r&eacute;nine-angiotensine</strong></td></tr><tr><td colspan="3">Si HTA ou prot&eacute;inurie :<ul><li>&Agrave; la posologie maximale si bien tol&eacute;r&eacute;e (par ex : ramipril 10 mg/j),</li><li>Augmentation progressive des doses,</li><li>IEC avec le meilleur niveau de preuve : ramipril et captopril, en cas de contre-indication aux IEC utiliser un ARA2.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="3"><strong>Aspirine 75-100 mg</strong></td></tr><tr><td colspan="3"><ul><li>Imp&eacute;ratif en pr&eacute;vention secondaire chez les patients avec ATCD cardiovasculaire av&eacute;r&eacute;.</li><li>En pr&eacute;vention primaire les indications sont tr&egrave;s limit&eacute;es :<ul><li>le CNGE recommande de ne pas prescrire d'antiagr&eacute;gant plaquettaire en pr&eacute;vention primaire,</li><li>le CEEDMM ne recommande les antiagr&eacute;gants plaquettaire qu'en cas de risque cardio-vasculaire tr&egrave;s &eacute;lev&eacute; et de risque de saignement limit&eacute;.</li></ul></li></ul></td></tr></tbody></table><p>&nbsp;</p><table id="refer4" cellpadding="5"><caption>Tableau 4 - Choix du traitement du m&eacute;dicamenteux</caption><tbody><tr><th colspan="4"><strong>G&eacute;n&eacute;ralit&eacute;s</strong></th></tr><tr><td colspan="4"><ul><li><strong>Traitement initial :</strong><br /><ul><li>R&egrave;gles hygi&eacute;nodi&eacute;t&eacute;tiques (RHD) seules&nbsp;durant 3-6 mois, ou</li><li>Si &eacute;chec pr&eacute;visible des RHD seules : monoth&eacute;rapie de Metformine d'embl&eacute;e, ou</li><li>Si au diagnostic HbA1c &gt; 9% : bith&eacute;rapie d'embl&eacute;e, et/ou</li><li>si HbA1c &gt; 10% : insulinoth&eacute;rapie transitoire, surtout si :<ul><li>Syndrome polyuro-polydipsique, et/ou</li><li>Perte de poids involontaire, et /ou</li><li>Hyperosmolarit&eacute; (insuline obligatoire),</li><li>Pr&eacute;sence de corps c&eacute;toniques (insuline obligatoire).</li></ul></li></ul></li></ul><ul><li><strong>Risque d'hypoglyc&eacute;mie </strong>en cas de traitement par :&nbsp;<ul><li>Sulfamides hypoglyc&eacute;miants,</li><li>Glinides et</li><li>Insuline.</li></ul></li><li>Avant toute modification th&eacute;rapeutique :<strong> v&eacute;rifier l'observance du traitement et l'absence d'&eacute;v&egrave;nement intercurrent</strong> pouvant d&eacute;s&eacute;quilibrer la glyc&eacute;mie.</li><li><strong>Arr&ecirc;ter les traitements inefficaces (baisse de l'HbA1c &lt;0,5%) apr&egrave;s 3 &agrave; 6 mois, sauf :</strong><br /><ul><li>Metformine : &agrave; poursuivre tant que la tol&eacute;rance et la fonction r&eacute;nale le permettent,</li><li>iSGLT2 et GLP-1 RA &agrave; poursuivre, si :<ul><li>Maladie cardio-vasculaire av&eacute;r&eacute;e ou insuffisance cardiaque ou maladie r&eacute;nale chronique, et</li><li>Utilisaton d'une mol&eacute;cule ayant fait la preuve de son efficacit&eacute; dans cette indication (<a href="#refer6">Tableau&nbsp;6</a>).</li></ul></li></ul></li></ul></td></tr><tr><th colspan="4"><strong>&Eacute;tape 1 - Monoth&eacute;rapie de Metformine</strong></th></tr><tr><td colspan="4"><ul><li>Apr&egrave;s &eacute;chec des RHD durant 3-6 mois, ou d'embl&eacute;e en cas d'&eacute;chec pr&eacute;visible des RHD,</li><li>Dose progressivement croissante jusqu'&agrave; la <strong>dose maximale tol&eacute;r&eacute;e</strong> (id&eacute;alement 2-3g/j),</li><li>Fractionnement en 2 ou 3 prises,</li><li><a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-type-2-adulte-1ere-ordonnance-metformine" target="_blank" rel="noopener">Ordonnance.</a></li></ul></td></tr><tr><th colspan="4"><strong>&Eacute;tape 2 - Bith&eacute;rapie</strong></th></tr><tr><td style="text-align: center; background-color: #bef2d3;"><strong>Metformine + iDPP4</strong></td><td style="text-align: center; background-color: #bef2d3;"><strong>Metformine + GLP-1 RA</strong></td><td style="text-align: center; background-color: #bef2d3;"><strong>Metformine + iSGLT2</strong></td><td style="text-align: center; background-color: #bef2d3;"><strong>Metformine + SU</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;">Choix pr&eacute;f&eacute;rentiel en pr&eacute;vention primaire (absence de pathologie r&eacute;nale ou CV).</td><td><ul><li>Choix possible si IMC &gt; 30 kg/m<sup>2</sup>,</li><li>Choix pr&eacute;f&eacute;rentiel si maladie ath&eacute;romateuse av&eacute;r&eacute;e,</li><li>Co&ucirc;t &eacute;lev&eacute;.</li></ul><p><em><span style="color: #000000;">Tension d'approvisionnement actuelle sur les GLP1-RA (sumaglutide et dulaglutide) :</span></em></p><ul><li><em><span style="color: #000000;"> R&eacute;server si possible la primo-prescription aux patients avec un ant&eacute;c&eacute;dent vasculaire av&eacute;r&eacute; (IDM, AIC, st&eacute;nose serr&eacute;e...). <br />&Agrave; noter que chez ces patients les iSGLT2 repr&eacute;sentent une alternative aux GLP1-RA.</span></em></li><li><em><strong><span style="color: #000000;">Ne pas modifier le traitement des patients d&eacute;j&agrave; trait&eacute;s par GLP1-RA</span></strong></em></li></ul></td><td><ul><li>Choix possible si IMC &gt; 30 kg/m<sup>2</sup>,</li><li>Choix pr&eacute;f&eacute;rentiel si :<ul><li>Insuffisance cardiaque, ou</li><li>Maladie r&eacute;nale chronique, ou</li><li>Maladie ath&eacute;romateuse.</li></ul></li><li>Co&ucirc;t &eacute;lev&eacute;.</li></ul></td><td style="text-align: center;">Envisageable si faible risque d'hypoglyc&eacute;mie.</td></tr><tr><td>&nbsp;Si &eacute;chec :<ul><li><strong>Remplacer iDPP4 par GLP-1 RA*, ou</strong></li><li>Ajout iSGLT2*, ou</li><li>Ajout SU, ou</li><li>Remplacer iDPP4 par insuline basale (peu pertinent).</li></ul></td><td>&nbsp;Si &eacute;chec :<ul><li><strong>Ajout iSGLT2*, ou</strong></li><li><strong>Ajout SU, ou</strong></li><li>Ajout insuline basale +/- garder GLP-1 A.</li></ul></td><td>Si &eacute;chec :<ul><li><strong>Remplacer le iSGLT2 par GLP-1 RA, ou</strong></li><li><strong>Ajout iDDP4, ou,</strong></li><li><strong>Ajout GLP1-RA,&nbsp; ou </strong></li><li>Ajout SU, ou</li><li>Introduction insuline basale (peu pertinent, +/- maintien de l'iSGLT2)</li></ul></td><td>&nbsp;Si &eacute;chec :<ul><li><strong>Remplacer le SU par GLP-1 RA, ou</strong></li><li><strong>Ajout iDPP4, ou&nbsp;</strong></li><li><strong>Ajout iSGLT2,</strong></li><li>Remplacer SU par insuline basale (peu pertinent)</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="4"><strong>Si &eacute;chec : voir <a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/strategie-dutilisation-des-traitements-anti-hyperglycemiants-dans-le-diabete-de-type-2" target="_blank" rel="noopener">algorithmes</a></strong></td></tr><tr><th colspan="4"><strong>Situations particuli&egrave;res</strong></th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>&Acirc;ge&nbsp;&ge; 75 ans</strong></td><td colspan="3"><ul><li>Minimiser le risque d'hypoglyc&eacute;mie,</li><li>Metformine en 1<sup>&egrave;re</sup> intention,</li><li>iDPP4 en 2<sup>&egrave;me</sup>&nbsp;intention,</li><li>Insuline basale en 3<sup>&egrave;me</sup> intention,</li><li>Pas de r&eacute;gime restrictif,</li><li>Activit&eacute; physique adapt&eacute;e.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>IMC &ge; 35 kg/m<sup>2</sup></strong></td><td colspan="3"><ul><li>Privil&eacute;gier les traitements neutres sur le plan pond&eacute;ral (iDPP4, IAG) ou ceux susceptibles d'induire une perte de poids (GLP-1 RA, iSGLT2),</li><li>Discuter chirurgie bariatrique si :<ul><li>IMC &ge; 40 kg/m2 et &acirc;ge &lt; 65 ans,</li><li>IMC &ge; 35 kg/m2 et d&eacute;s&eacute;quilibre glyc&eacute;mique malgr&eacute; un traitement bien conduit.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Maladie r&eacute;nale chronique<br />(voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/insuffisance-renale" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>)</strong></td><td colspan="3"><ul><li>Marqueur d'atteinte r&eacute;nale et/ou DFG &lt; 60 mL/min depuis &gt; 3 mois,</li><li><strong>Suivi par un n&eacute;phrologue et un diab&eacute;tologue n&eacute;cessaire,</strong></li><li><a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/adaptation-des-posologies-maladie-renale-chronique" target="_blank" rel="noopener">Adaptation des posologies,</a></li><li>Metformine &agrave; maintenir jusqu'&agrave; un DFG &lt; 30 ml/min (diminution des doses d&egrave;s DFG &lt; 60 mL/min),</li><li>Quelle que soit l'HbA1c, instaurer un iSGLT2 parmi : empaglifozine, canaglifozine, dapaglifozine,</li><li>Si ISGLT2 impossible : GLP-1 RA parmi : liraglutide, s&eacute;maglutide ou dulaglutide.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Insuffisance cardiaque</strong></td><td colspan="3"><ul><li><strong>Suivi par un cardiologue et un diab&eacute;tologue n&eacute;cessaire,</strong></li><li>Quelle que soit l'HbA1c, en plus de la Metformine, instaurer un iSGLT2&nbsp; parmi : empaglifozine, canaglifozine et dapaglifozine,</li><li>Si iSGLT2 contre-indiqu&eacute; et FEVG &gt; 40% : GLP1-RA parmi : liraglutide, s&eacute;maglutide ou dulaglutide,</li><li>Parmi les iDDP4, privil&eacute;gier la sitagliptine.&nbsp;</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Maladie cardiovasculaire av&eacute;r&eacute;e</strong></td><td colspan="3"><ul><li><strong>Suivi par un cardiologue et un diab&eacute;tologue n&eacute;cessaire,</strong></li><li>ATCD d'AVC, d'IDM, de revascularisation, d'amputation, de st&eacute;nose art&eacute;rielle &ge; 50 %, d'angor, d'AOMI symptomatique,</li><li>Metformine en 1<sup>&egrave;re</sup> intention,</li><li>Si metformine insuffisante : mol&eacute;cules ayant fait la preuve de leur efficacit&eacute; :<ul><li>GLP-1 RA : liraglutide ou dulaglutide,</li><li>iSGLT2 (pr&eacute;f&eacute;rable si maladie r&eacute;nale ou insuffisance cardiaque associ&eacute;e) : empaglifozine, canaglifozine, dapaglifozine,</li></ul></li><li>Poursuivre iSGLT2/GLP-1 RA apr&egrave;s introduction de l'insuline basale,</li><li>En cas de contre-indication aux iSGLT2 et GLP-1 RA : privil&eacute;gier la sitagliptine.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Grossesse actuelle ou envisag&eacute;e</strong></td><td colspan="3"><ul><li><strong>Suivi par un gyn&eacute;cologue et un diab&eacute;tologue n&eacute;cessaire,</strong></li><li>Introduction d'un sch&eacute;ma insulinique optimis&eacute; en pr&eacute;conceptionnel si possible.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: left;" colspan="4"><ul><li>AVC = accident vasculaire c&eacute;r&eacute;bral,</li><li>GLP-1 RA =&nbsp;agonistes du r&eacute;cepteur du&nbsp;<em>glucagon-like peptide-1</em>,</li><li>IDM = infarctus du myocarde,</li><li>iDPP4 = inhibiteurs de la dipeptidyl peptidase de type IV,</li><li>iSGLT2 =&nbsp;inhibiteurs du co-transporteur sodium-glucose de type 2,</li><li>RHD = r&egrave;gles hygi&eacute;no-di&eacute;t&eacute;tiques,</li><li>SU = sulfamide hypoglyc&eacute;miant.</li></ul><p>* Le choix d&rsquo;une strat&eacute;gie incluant un iSGLT2* ou un GLP-1 RA est int&eacute;ressant chez le patient ob&egrave;se (IMC &ge; 30kg/m<sup>2</sup>). Ce choix s&rsquo;impose chez les patients pr&eacute;sentant une maladie cardiovasculaire av&eacute;r&eacute;e, une insuffisance cardiaque et/ou une maladie r&eacute;nale chronique, en choisissant alors une mol&eacute;cule ayant fait la preuve de son b&eacute;n&eacute;fice.</p></td></tr></tbody></table><p>&nbsp;</p><table id="refer5" border="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 5 - Bilan initial et suivi</caption><tbody><tr><th colspan="2"><strong>Bilan initial</strong></th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Syst&eacute;matique<br /></strong></td><td><ul><li>Biologique (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-bilan-initial" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) :<ul><li>HbA1c,</li><li>Exploration d'une anomalie lipidique,</li><li>Cr&eacute;atinine et calcul du DFG,</li><li>Albuminurie/Cr&eacute;atininurie,</li></ul></li><li>ECG de repos,</li><li>Examen ophtalmologique.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>&Eacute;valuation du risque cardiovasculaire</strong></td><td><ul><li>Selon terrain,</li><li>Voir <a href="#refer7">Tableau 7</a>.</li></ul></td></tr><tr><th colspan="2">Suivi</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Tous les 3 mois</strong></td><td><ul><li>Clinique,</li><li>Biologique :<ul><li>Aucun si HbA1c &agrave; l'objectif et pas de modification th&eacute;rapeutique,</li><li>HbA1c sinon (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-bilan-trimestriel" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Tous les 6 mois</strong></td><td><ul><li>Clinique,</li><li>Biologique (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-bilan-semestriel" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) : HbA1c.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Tous les ans</strong></td><td><ul><li>Clinique,</li><li>Biologique (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-bilan-annuel" target="_blank" rel="noopener">ordonnance)</a> :<ul><li>HbA1c,</li><li>EAL,</li><li>Albuminurie/Cr&eacute;atininurie,</li><li>Cr&eacute;atinine + mesure du DFG (avec dosage de la cystatine C chez le sujet ob&egrave;se ou d&eacute;nutri).</li></ul></li><li>ECG de repos,</li><li>Examen ophtalmologique,</li><li>&Eacute;valuation du risque cardiovasculaire (<a href="#refer7">Tableau 7</a>)</li></ul>En cas de complication ou d'&eacute;v&egrave;nement intercurrent, les bilans peuvent &ecirc;tre plus fr&eacute;quents.</td></tr></tbody></table><p>&nbsp;</p><table id="refer6" border="1" cellpadding="5"><tfoot><tr><td style="text-align: left;" colspan="5">ATCD = ant&eacute;c&eacute;dents, CI = contre-indications, EI = effets ind&eacute;sirables, GLP-1 RA =&nbsp;agonistes du r&eacute;cepteur du&nbsp;<em>glucagon-like peptide-1</em>, IAG = inhibiteur de l'alpha-glucosidase, IDM = infarctus du myocarde, iDPP4 =i nhibiteurs de la dipeptidyl peptidase de type IV, iSGLT2 =&nbsp;inhibiteurs du co-transporteur sodium-glucose de type 2, SU = sulfamide hypoglyc&eacute;miant. 1. B&eacute;n&eacute;fices d&eacute;montr&eacute;s pour la liraglutide, la dulaglutide et la semaglutide. 2. B&eacute;n&eacute;fices d&eacute;montr&eacute;s pour l'emplaglifozine, la canaglifozine et la dapaglifozine (sauf effet sur l'insuffisance cardiaque pour la dapaglifozine). 3. Effets &agrave; surveiller mais imputabilit&eacute; du traitement non certaine. *Hors terrain &agrave; risque.</td></tr></tfoot><caption>&nbsp;Tableau 6 - M&eacute;dicaments du diab&egrave;te de type 2</caption><tbody><tr><th colspan="5">Familles</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Famille</strong></td><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Mol&eacute;cules</strong></td><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="3"><strong>Principaux EI</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Biguanides</strong></td><td>Metformine</td><td colspan="3">Fr&eacute;quents : effets digestifs : naus&eacute;es, diarrh&eacute;e (peuvent &ecirc;tre att&eacute;nu&eacute;s par une augmentation progressive des doses et une administration pendant ou apr&egrave;s les repas)</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>SU et glinides</strong></td><td>SU :<ul><li>Glim&eacute;piride</li><li>Glibenclamide</li><li>Glipizide</li><li>Gliclazide</li></ul>Glindes : r&eacute;paglinide</td><td colspan="3"><ul><li>Prise de poids,</li><li><strong>Hypoglyc&eacute;mie.</strong></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>IAG</strong></td><td>Acarbose</td><td colspan="3">Fr&eacute;quents : effets digestifs (flatulences, diarrh&eacute;e)&nbsp;</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>iDPP4 (gliptines)</strong></td><td><ul><li>Sitagliptine</li><li>Vildagliptine</li><li>Saxagliptine</li></ul></td><td colspan="3"><ul><li>Rares pancr&eacute;atites aigu&euml;s,</li><li>Douleurs articulaires,</li><li>Infections ORL.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>GLP-1 RA</strong></td><td><ul><li>Liraglutide</li><li>Dulaglutide</li><li>S&eacute;maglutide</li><li>Ex&eacute;natide</li></ul></td><td colspan="3"><ul><li>Fr&eacute;quent : effets digestifs (naus&eacute;es, diarh&eacute;e, lithiase biliaire),</li><li>Rare : pancr&eacute;atite aigu&euml;,</li><li>Rares cas d'insuffisance r&eacute;nale.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Analogues lents de l'insuline</strong></td><td style="text-align: center;">/</td><td colspan="3"><ul><li>Prise de poids,</li><li><strong>Hypoglyc&eacute;mie.</strong></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>iSGLT2</strong></td><td><ul><li>Dapaglifozine</li><li>Empaglifozin</li><li>Canaglifozine</li></ul></td><td colspan="3"><ul><li>Mycoses g&eacute;nitales,</li><li>Risque d&rsquo;hypotension,</li><li>Risque rare d&rsquo;acido-c&eacute;tose,</li><li>Risque rare d&rsquo;amputation<sup>3&nbsp;</sup>(canagliflozine),</li><li>Risque rare de fracture<sup>3&nbsp;</sup> (canagliflozine),</li><li>Risque exceptionnel de gangr&egrave;ne de Fournier<sup>3&nbsp;</sup> ,</li></ul></td></tr><tr><th style="text-align: center;">DCI</th><th style="text-align: center;">Posologie initiale</th><th style="text-align: center;" colspan="2">Paliers</th><th style="text-align: center;">Posologie maximale</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="5"><strong>Biguanides</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;">Metformine</td><td><p>500 mg ou 850 mg 2 ou 3&nbsp; fois /j<br />(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-type-2-adulte-1ere-ordonnance-metformine" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</p></td><td colspan="2">Augmentation selon la tol&eacute;rance tous les 10-15 jours. Si possible jusqu, &agrave; la dose maximale.</td><td>3 g/j en 3 prises</td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="5"><strong>Sulfamides hypoglyc&eacute;miants (SU)</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;">Glim&eacute;piride</td><td>1 mg/j en 1 prise<br />(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-type-2-adulte-1ere-ordonnance-glimepiride" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</td><td colspan="2"><p>Si contr&ocirc;le glyc&eacute;mique insuffisant : palier de 1 mg, toutes les 1 &agrave; 2 semaines.</p></td><td>4 mg/j en 1 prise&nbsp;(dose max recommand&eacute;e, ne pas exc&eacute;der 6 mg/j)</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p>Glibenclamide</p></td><td>1,25 mg/j<br />(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-type-2-adulte-1ere-ordonnance-glibenclamide" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</td><td colspan="2">Si contr&ocirc;le glyc&eacute;mique insuffisant : palier de 1,25 mg tous les quelques jours.</td><td>15 mg/j en 3 prises&nbsp;</td></tr><tr><td style="text-align: center;">&nbsp;<p>Glipizide</p></td><td>5 mg/j en 2 prises (1,25 mg/ jour si sujet &agrave; risque d'hypoglyc&eacute;mie)<br />(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-type-2-adulte-1ere-ordonnance-glipizide" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</td><td colspan="2">Si contr&ocirc;le glyc&eacute;mique insuffisant : palier de 2,5 mg tous les quelques jours (7 jours chez les sujets &agrave; risque d'hypoglyc&eacute;mie).</td><td>20 mg/j en 3 prises</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p>Gliclazide</p></td><td>30 mg/j en 1 prise<br />(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-type-2-adulte-1ere-ordonnance-gliclazide" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</td><td colspan="2">Si contr&ocirc;le glyc&eacute;mique insuffisant : palier de 30 mg tous les mois</td><td>120 mg/j en 1 prise</td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="5"><strong>Glinides</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p>R&eacute;paglinide</p></td><td>0,5 mg/j<br />(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-type-2-adulte-1ere-ordonnance-repaglinide" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</td><td colspan="2">Si contr&ocirc;le glyc&eacute;mique insuffisant : palier de 0,5 mg toutes les 1-2 semaines</td><td>4 mg/j en 3 prises (dose max recommand&eacute;e, ne pas exc&eacute;der 16 mg/j)</td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="5"><strong>Inhibiteurs de l'&alpha;</strong>-<strong>glucosidase</strong>&nbsp;</td></tr><tr><td style="text-align: center;">Acarbose</td><td>150 mg/j en 3 prises<br />(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-type-2-adulte-1ere-ordonnance-acarbose" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</td><td colspan="2">Si contr&ocirc;le glyc&eacute;mique insuffisant : doubler la dose</td><td>300 mg/j en 3 prises (dose max recommand&eacute;e, ne pas exc&eacute;der 600 mg/j)</td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="5"><strong>iDPP4 (gliptines)</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p style="text-align: center;">Sitagliptine</p></td><td>100 mg/j en 1 prise<br />(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-type-2-adulte-1ere-ordonnance-sitagliptine" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</td><td style="text-align: center;" colspan="2">&nbsp;/</td><td>100 mg/j en 1 prise</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p style="text-align: center;">Vildagliptine</p></td><td>100 mg/j en 2 prises (50 mg/j en 1 prise si association &agrave; 1 SU)<br />(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-type-2-adulte-1ere-ordonnance-vildagliptine" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</td><td style="text-align: center;" colspan="2">/</td><td>100 mg/j en 2 prises (50 mg/j en 1 prise si association &agrave; 1 SU)</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p style="text-align: center;">Saxagliptine</p></td><td>5 mg/j en 1 prise<br />(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-type-2-adulte-1ere-ordonnance-saxagliptine" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</td><td style="text-align: center;" colspan="2">/&nbsp;</td><td>5 mg/j en 1 prise</td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="5"><strong>GLP-1 RA</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p style="text-align: center;">Liraglutide</p></td><td>0,6 mg/j en 1 prise<br />(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-type-2-adulte-1ere-ordonnance-liraglutide" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>&nbsp;+&nbsp;<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-ide-liraglutide" target="_blank" rel="noopener">IDE</a>)</td><td colspan="2"><p>Si bonne tol&eacute;rance digestive apr&egrave;s 1 semaine majoration de la dose &agrave; 1,2 mg/j.</p><p>Si contr&ocirc;le glyc&eacute;mique insuffisant sous 1,2 mg majoration possible &agrave; 1,8 mg/j.</p></td><td>1,8 mg/j en 1 prise</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p style="text-align: center;">Dulaglutide</p></td><td><p>0,75 mg en 1 injection/semaine si prescrit en&nbsp; monoth&eacute;rapie ou sujet vuln&eacute;rable&nbsp;</p><p>1,5 mg en 1 injection/semaine si prescrit en association<br />(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-type-2-adulte-1ere-ordonnance-dulaglutide" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>&nbsp;+&nbsp;<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-ide-dulaglutide" target="_blank" rel="noopener">IDE</a>)</p></td><td colspan="2">Si contr&ocirc;le glyc&eacute;mique insuffisant sous 1,5 mg majoration par palier de 1,5 mg / semaine toutes les 4 semaines</td><td>4,5 mg en 1 injection/semaine</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p style="text-align: center;">S&eacute;maglutide</p></td><td>0,25 mg en 1 injection/semaine<br />(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-type-2-adulte-1ere-ordonnance-semaglutide" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>&nbsp;+&nbsp;<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-ide-semaglutide" target="_blank" rel="noopener">IDE</a>)</td><td colspan="2"><p>Majoration &agrave; 0,5 mg/semaine apr&egrave;s 4 semaines.</p><p>Si contr&ocirc;le glyc&eacute;mique insuffisant sous 0,5 mg, augmentation possible &agrave; 1 mg/ semaine</p></td><td>1 mg/semaine en 1 injection</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p style="text-align: center;">Ex&eacute;natide</p></td><td>10 &micro;g/j en 2 prises<br />(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-type-2-adulte-1ere-ordonnance-exenatide" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>&nbsp;+&nbsp;<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-ide-exenatide" target="_blank" rel="noopener">IDE</a>)</td><td colspan="2">Si contr&ocirc;le glyc&eacute;mique insuffisant sous 10 &micro;g/j, augmentation possible &agrave;&nbsp;20 &micro;g/j en 2 prises apr&egrave;s 1 mois.</td><td>20 &micro;g/j en 2 prises</td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="5"><strong>iSGLT2</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p style="text-align: center;">Dapaglifozine</p></td><td>10 mg/j en 1 prise<br />(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-type-2-adulte-1ere-ordonnance-dapaglifozine" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</td><td style="text-align: center;" colspan="2">&nbsp;/</td><td>10 mg/j en 1 prise</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p style="text-align: center;">Empagliflozine</p></td><td>10 mg/j en 1 prise<br />(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-type-2-adulte-1ere-ordonnance-empaglifozine" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</td><td style="text-align: left;" colspan="2">Si contr&ocirc;le glyc&eacute;mique insuffisant</td><td>25 mg/j en 1 prise (10 mg/j chez l'insuffisant cardiaque)</td></tr><tr><th style="text-align: center;" colspan="5">Propri&eacute;t&eacute;s</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Famille</strong></td><td style="text-align: center;"><strong>Efficacit&eacute; sur la baisse de l'HbA1c</strong></td><td style="text-align: center;"><strong>Risque d'hypoglyc&eacute;mie</strong></td><td style="text-align: center;"><strong>Effet sur le poids</strong></td><td style="text-align: center;"><strong>Commentaires</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Biguanides</strong></td><td style="text-align: center;"><strong>&gt; 1%</strong></td><td style="text-align: center;">-</td><td style="text-align: center;"><strong>&harr;</strong></td><td>&Agrave; maintenir aussi longtemps que possible</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>SU et glinides</strong></td><td style="text-align: center;"><strong>&gt; 1%</strong></td><td style="text-align: center;">+</td><td style="text-align: center;"><strong>↗</strong></td><td>Bien &eacute;valuer le rapport b&eacute;n&eacute;fice-risque</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>IAG</strong></td><td style="text-align: center;"><strong>0,5-0,6%</strong></td><td style="text-align: center;">-</td><td style="text-align: center;"><strong>&harr;</strong></td><td>Efficacit&eacute; modeste</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>iDPP4 (gliptines)</strong></td><td style="text-align: center;"><strong>0,5-1%</strong></td><td style="text-align: center;">-</td><td style="text-align: center;"><strong>&harr;</strong></td><td style="text-align: center;">/</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>GLP-1 RA</strong></td><td style="text-align: center;"><strong>1 - 1,5%</strong></td><td style="text-align: center;">-</td><td style="text-align: center;"><strong>↘↘</strong></td><td><ul><li>B&eacute;n&eacute;fice d&eacute;montr&eacute; sur le risque cardiovasculaire et la r&eacute;duction de l'albuminurie<sup>1,</sup></li><li>Doute sur le s&eacute;curit&eacute; si FEVG &le; 40%</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Analogues lents de l'insuline</strong></td><td style="text-align: center;">++++</td><td style="text-align: center;">++</td><td style="text-align: center;">&nbsp;<strong>↗</strong></td><td style="text-align: center;">/</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>iSGLT2</strong></td><td style="text-align: center;"><strong>0,7-0,8 %</strong></td><td style="text-align: center;">-</td><td style="text-align: center;"><strong>↘↘</strong></td><td>B&eacute;n&eacute;fice d&eacute;montr&eacute; sur le risque cardiovasculaire, l'insuffisance cardiaque et la fonction r&eacute;nale<sup>2</sup></td></tr></tbody></table><p>&nbsp;</p><table id="refer7" border="1" cellpadding="5"><tfoot><tr><td colspan="2">DT1 = diab&egrave;te de type 1, DT2 = diab&egrave;te de type 2, TEMP = Tomographie par Emission Monophotonique.</td></tr></tfoot><caption>Tableau 7 - Risque cardiovasculaire et diab&egrave;te</caption><tbody><tr><th colspan="2"><strong>Risque cardiovasculaire</strong></th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Tr&egrave;s haut risque</strong></td><td>&ge; 1 parmi :<ul><li>Ant&eacute;c&eacute;dent cardiovasculaire (dont fibrillation auriculaire ou insuffisance cardiaque),</li><li>LDL-c &gt; 190 mg/dL malgr&eacute; le traitement,</li><li>Albuminurie &gt; 300 mg/24h ou &eacute;quivalent,</li><li>DFG &lt; 30 mL/min,</li><li>ECG : Ondes Q anormales,</li><li>ETT : anomalies du ventricule gauche (fonction/hypertrophie),</li><li>St&eacute;nose ath&eacute;romateuse p&eacute;riph&eacute;rique &ge; 50 %.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Haut risque</strong></td><td>&ge; 2 parmi :<ul><li>DT2 &ge; 10 ans ou DT1 &ge; 20 ans,</li><li>Maladie coronaire pr&eacute;coce chez un apparent&eacute; au 1<sup>er</sup> degr&eacute; (homme &lt; 50 ans, femme &lt; 60 ans),</li><li>Facteur de risque d&eacute;s&eacute;quilibr&eacute; (HbA1c, LDL-c, HDL-c, HTA, tabac),</li><li>Albuminurie 30-300 mg/24h (ou &eacute;quivalent) ou DFG 30-60 mL/min,</li><li>R&eacute;tinopathie s&eacute;v&egrave;re ou neuropathie autonome ou dysfonction &eacute;rectile,</li><li>Activit&eacute; physique faible (ne peut pas monter plus de 2 &eacute;tages).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Risque mod&eacute;r&eacute;</strong></td><td>Autres cas&nbsp;</td></tr><tr><th colspan="2">Explorations cardiologiques</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Tr&egrave;s haut risque</strong></td><td>Recherche de cardiopathie isch&eacute;mique (test d'effort, TEMP...) sur avis sp&eacute;cialis&eacute;.</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Haut risque</strong></td><td>&Eacute;valuation du score calcique (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-score-calcique" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) pour reclassification &eacute;ventuelle :<ul><li>Tr&egrave;s haut risque : recherche de cardiopathie isch&eacute;mique,</li><li>Haut risque confirm&eacute; : suivi selon&nbsp;<a href="#refer3">tableau 3</a> + r&eacute;&eacute;valuation du score calcique &agrave; 3-5 ans,</li><li>Risque mod&eacute;r&eacute; : suivi selon <a href="#refer3">tableau 3</a>.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Risque mod&eacute;r&eacute;</strong></td><td>Suivi selon <a href="#refer3">tableau 3</a>.</td></tr></tbody></table>

<table cellpadding="5"><tbody><tr><th>Tableaux</th></tr><tr><td><a href="#refer1">Tableau 1 - Crit&egrave;res diagnostiques du diab&egrave;te</a><br /><a href="#refer2">Tableau 2 - Objectifs HbA1c</a><br /><a href="#refer3">Tableau 3 - Prise en charge th&eacute;rapeutique</a><br /><a href="#refer4">Tableau 4 - Choix du traitement m&eacute;dicamenteux</a><br /><a href="#refer5">Tableau 5 - Bilan initial et suivi</a><br /><a href="#refer6">Tableau 6 - M&eacute;dicaments du diab&egrave;te de type 2</a><br /><a href="#refer7">Tableau 7 - Risques cardiovasculaires et diab&egrave;te</a></td></tr></tbody></table><p>&nbsp;</p><table id="refer1" border="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 1 - Crit&egrave;res diagnostiques du diab&egrave;te</caption><tbody><tr><td style="text-align: center;"><strong>Diab&egrave;te</strong></td><td><ul><li>Glyc&eacute;mie veineuse &agrave; jeun &ge; 1,26 g/L (7 mmol/L) constat&eacute;e &agrave; 2 reprises,</li><li>Glyc&eacute;mie veineuse al&eacute;atoire &ge; 2 g/L (11 mmol/L)<strong> et signes cliniques d'hyperglyc&eacute;mie (soif et polyurie).</strong></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Crit&egrave;re ALD n<sup>o</sup>8</strong></td><td>Rel&egrave;ve de l'exon&eacute;ration du ticket mod&eacute;rateur le diab&egrave;te, de type 1 et de type 2, d&eacute;fini par la constatation &agrave; <strong>deux reprises</strong> au&nbsp;moins d'une glyc&eacute;mie &agrave; jeun <strong>&ge; 7 mmol/L (1,26 g/L)</strong> dans le <strong>plasma veineux</strong>.</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Hyperglyc&eacute;mie mod&eacute;r&eacute;e &agrave; jeun</strong></td><td><ul><li>Glyc&eacute;mie veineuse &agrave; jeun &ge; 1,10 g/L et &lt; 1,26 g/L (6 &agrave; 7 mmol/L),</li><li>Facteur de risque de diab&egrave;te et de pathologie cardiovasculaire,</li><li>Indication potentielle &agrave; la r&eacute;alisation d'une HGPO :<ul><li>Diagnostic positif de diab&egrave;te si glyc&eacute;mie &agrave; 2h&nbsp;&ge; 2 g/L (11 mmol/L),</li><li>Intol&eacute;rance au glucose&nbsp; : glyc&eacute;mie &agrave; 2h entre 1,40 g/L et 2 g/L (7,8 mmol/L &agrave; 11 mmol/L).</li></ul></li></ul></td></tr></tbody></table><p>&nbsp;</p><table id="refer2" border="1" cellpadding="5"><tfoot><tr><td colspan="2">DFG = d&eacute;bit de filtration glom&eacute;rulaire, DT2 = diab&egrave;te de type 2, SU = Sulfamides hypoglyc&eacute;miants&nbsp;</td></tr></tfoot><caption>Tableau 2 - Objectifs HbA1c</caption><tbody><tr><th>Profil</th><th>Objectif HbA1c</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Cas g&eacute;n&eacute;ral</strong></td></tr><tr><td><strong>La plupart des patients avec un DT2</strong></td><td><strong>&le; 7 %</strong></td></tr><tr><td>DT2 nouvellement diagnostiqu&eacute; et :<ul><li>Esp&eacute;rance de vie &gt; 15 ans, et</li><li>Sans comorbidit&eacute; s&eacute;v&egrave;re, et</li><li>Sans IRC stade 4 ou 5.</li></ul></td><td><strong>&le; 6,5 %<br /></strong>Sous r&eacute;serve d'&ecirc;tre atteint sans traitement responsable d'hypoglyc&eacute;mies.</td></tr><tr><td>DT2 et :<ul><li>Esp&eacute;rance &lt; 5 ans, et/ou</li><li>&ge; 1 comorbidit&eacute; s&eacute;v&egrave;re, et/ou</li><li>IRC stade 4 ou 5.</li></ul><p>OU</p><ul><li>Dur&eacute;e d&rsquo;&eacute;volution du diab&egrave;te &gt; 10 ans et cible de 7% difficile &agrave; atteindre car l&rsquo;intensification th&eacute;rapeutique expose au risque d&rsquo;hypoglyc&eacute;mies s&eacute;v&egrave;res.</li></ul></td><td><p><strong>&le; 8 % </strong>sans aller au-dessous de 7% en cas de traitement par SU, glinide, ou insuline.</p></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Patients &acirc;g&eacute;s<br /></strong></td></tr><tr><td><ul><li>Jug&eacute;s en bonne sant&eacute;, et</li><li>Bien int&eacute;gr&eacute;s socialement, et</li><li>Autonomes d&rsquo;un point de vue d&eacute;cisionnel et fonctionnel, et</li><li>Dont l'esp&eacute;rance de vie est jug&eacute;e satisfaisante.</li></ul></td><td><strong>&le; 7 %</strong></td></tr><tr><td><ul><li>Jug&eacute;s fragiles, et/ou</li><li>&Eacute;tat de sant&eacute; interm&eacute;diaire et &agrave; risque de basculer dans la cat&eacute;gorie des &laquo;d&eacute;pendants et/ou &agrave; la sant&eacute; tr&egrave;s alt&eacute;r&eacute;e&raquo;.</li></ul></td><td><strong>&le; 8,5 %&nbsp;</strong>sans aller au-dessous de 7,5 % si traitement par SU, glinide, ou insuline.</td></tr><tr><td>D&eacute;pendants et/ou &agrave; la sant&eacute; tr&egrave;s alt&eacute;r&eacute;e, en raison d&rsquo;une polypathologie chronique &eacute;volu&eacute;e g&eacute;n&eacute;ratrice de handicaps et d&rsquo;un isolement social.</td><td><strong>&lt; 9 %&nbsp;</strong>et/ou <strong>glyc&eacute;mies capillaires&nbsp;</strong><strong>pr&eacute;prandiales entre 1 et 2 g/L<br /></strong>sans aller au-dessous de 8% et/ou 1,40 g/L en pr&eacute;prandial si traitement par SU, glinide, ou insuline.</td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Insufisance r&eacute;nale chronique<br /></strong></td></tr><tr><td>DFG entre 30 mL/min et 60 mL/min</td><td><strong>&le; 7%</strong></td></tr><tr><td>DFG &lt; 30 mL/min</td><td><strong><br />&le; 8%<br /></strong>sans aller au-dessous de 7% si traitement par glinide ou insuline (SU contre-indiqu&eacute;s).</td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Grossesse (DT2 pr&eacute;existant)<br /></strong></td></tr><tr><td>Avant d&rsquo;envisager la grossesse</td><td><strong>&le; 6,5%</strong></td></tr><tr><td>Durant la grossesse</td><td><strong>&le; 6,5%</strong> et glyc&eacute;mies capillaires&nbsp;<strong>&lt; 0,95g/L &agrave; jeun et <br />&lt; 1,20g/L en&nbsp;</strong><strong>postprandial &agrave; 2 h</strong></td></tr></tbody></table><p>&nbsp;</p><table id="refer3" border="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 3 - Prise en charge th&eacute;rapeutique</caption><tbody><tr><th colspan="3">&Eacute;tape 1 - Syst&eacute;matique</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="3"><strong>R&egrave;gles hygi&eacute;no-di&eacute;t&eacute;tiques (<a href="https://www.ordotype.fr/recommandations/diabete" target="_blank" rel="noopener">version imprimable</a>)</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>G&eacute;n&eacute;ralit&eacute;s</strong></td><td colspan="2"><ul><li>La d&eacute;marche doit &ecirc;tre centr&eacute;e patient,</li><li>Les objectifs glyc&eacute;miques et les traitements font l'objet d'une d&eacute;cision m&eacute;dicale partag&eacute;e avec le/la patient, bas&eacute;e sur une information claire, compl&egrave;te et compr&eacute;hensible.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>&Eacute;ducation<br /></strong></td><td colspan="2"><ul><li><a href="https://www.ordotype.fr/recommandations/diabete" target="_blank" rel="noopener">Version imprimable</a>,</li><li>Association de patients (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/federation-francaise-des-diabetiques" target="_blank" rel="noopener">F&eacute;d&eacute;ration Fran&ccedil;aise des Diab&eacute;tiques</a>),</li><li>Les patients trait&eacute;s par insuline doivent b&eacute;n&eacute;ficier d'une &eacute;ducation sp&eacute;cifique non trait&eacute;e ici.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Alimentation<br /></strong></td><td colspan="2"><ul><li><strong>Aucun aliment n'est interdit,</strong></li><li>Favoriser un r&eacute;gime m&eacute;diterran&eacute;en,</li><li>Limiter la prise d'aliments &agrave; fort index glyc&eacute;mique :<ul><li>Aliments &agrave; go&ucirc;t sucr&eacute;,</li><li>Pains,</li><li>C&eacute;r&eacute;ales,</li><li>F&eacute;culents,</li><li>Fruits,</li><li>Laits et yaourts.</li></ul></li><li>R&eacute;duire au maximum la consommation de boissons sucr&eacute;es type sodas ou jus de fruits,</li><li>La prise d'aliments &agrave; fort index glyc&eacute;mique doit se faire pr&eacute;f&eacute;rentiellement au cours d'un repas mixte,</li><li>Conserver une alimentation &eacute;quilibr&eacute;e,</li><li>En cas de prise d'insuline ou de m&eacute;dicaments hypoglyc&eacute;miants :<ul><li>Veiller &agrave; avoir un apport suffisant en glucides &agrave; chaque repas,</li><li>&Eacute;viter de sauter des repas,</li><li>Avoir toujours une source de sucre sur soi, notamment en cas d'activit&eacute; physique.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Activit&eacute; physique adapt&eacute;e<br />(<a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/prescription-dactivite-physique-adaptee" target="_blank" rel="noopener">voir fiche</a>)</strong></p></td><td colspan="2"><ul><li>&Eacute;ventuellement dans le cadre d'une <strong>activit&eacute; physique adapt&eacute;e (voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/diabete-de-type-2" target="_blank" rel="noopener">fiche d'aide &agrave; la prescription</a>),</strong></li><li><strong>&ge; 30 minutes par jour, par tranches &ge; 10 minutes,</strong></li><li>Au moins 150 minutes/semaine (3 &agrave; 5 sessions),</li><li>Pas plus de 2 jours sans activit&eacute; physique,</li><li>Favoriser un mix d'exercice d'endurance (intensit&eacute; mod&eacute;r&eacute;e, dur&eacute;e &ge;30 min) et de r&eacute;sistance (intensit&eacute; suffisante pour engendrer une transpiration et une acc&eacute;l&eacute;ration franche de la fr&eacute;quence cardiaque, s&eacute;ances plus courtes),</li><li>Augmentation de l'activit&eacute; physique quotidienne (lutte contre la s&eacute;dentarit&eacute;) :<ul><li>Marche ou v&eacute;lo plut&ocirc;t que voiture sur les courtes distances,</li><li>Mont&eacute;e des escaliers plut&ocirc;t que prise de l'ascenseur,</li></ul></li><li>Contre-indications et pr&eacute;cautions :<ul><li>Des explorations cardiologiques peuvent &ecirc;tre n&eacute;cessaires : voir fiche :<a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/certificat-de-non-contre-indication-a-la-pratique-du-sport" target="_blank" rel="noopener"> Certificat de non contre-indication &agrave; la pratique du sport (Tableau 4)</a></li><li>Contre-indication en cas de r&eacute;tinopathie prolif&eacute;rante<strong> non stabilis&eacute;e.</strong></li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="3"><strong>Contr&ocirc;le des facteurs de risque cardiovasculaire</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>&Eacute;valuation du risque CV</strong></td><td colspan="2">Voir <a href="#refer7">tableau&nbsp;7</a>.</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Tension art&eacute;rielle</strong></td><td colspan="2"><ul><li>Objectif TA :<ul><li>&lt; 140/90 mmHg chez les sujet &acirc;g&eacute;s,</li><li>&lt; 130/80 mmHg chez les sujets jeunes,</li><li>La TA doit rester &gt; 120/70 mmHg.</li></ul></li><li>D&eacute;buter par une bith&eacute;rapie :<ul><li>Inhibiteur du syst&egrave;me r&eacute;nine angiotensine +</li><li>Diur&eacute;tique thiazidique,</li></ul></li><li>Voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/hta" target="_blank" rel="noopener">fiche Hypertension art&eacute;rielle.</a></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Tabac</strong></td><td colspan="2">Voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/tabagisme" target="_blank" rel="noopener">fiche Sevrage tabagique</a></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Dyslipid&eacute;mie</strong></td><td colspan="2">Voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/dyslipidemie" target="_blank" rel="noopener">fiche Dyslipid&eacute;mie</a></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="3"><strong>Contr&ocirc;le pond&eacute;ral</strong></td></tr><tr><td colspan="3">Stabilisation ou perte de 5 &agrave; 10% du poids.</td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="3"><strong>Vaccinations</strong></td></tr><tr><td colspan="3"><ul><li>Calendrier vaccinal de la population g&eacute;n&eacute;rale (voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/vaccination" target="_blank" rel="noopener">fiche Vaccination</a>) (dont vaccin anti-COVID19),</li><li>Vaccination annuelle contre la grippe (voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/grippe" target="_blank" rel="noopener">fiche Grippe</a>),</li><li>Vaccination contre le pneumocoque :<ul><li>&nbsp;Prevenar13<sup>&reg;</sup> (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-prevenar-13-pneumocoque-13-valent" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) puis</li><li>Pneumovax<sup>&reg;</sup> (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-pneumovax-pneumocoque-23-valent" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) 2 mois plus tard.</li></ul></li><li>Vaccination contre le zona (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/zona-vaccin" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) entre 65 et 74 ans,</li><li>Tous les vaccins sont utilisables chez le/la patient diab&eacute;tique, y compris les vaccins vivants att&eacute;nu&eacute;s.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="3"><strong>Auto-surveillance glyc&eacute;mique</strong></td></tr><tr><td colspan="3"><strong>Recommand&eacute;e pour :</strong><ul><li>Les patients trait&eacute;s par insuline (syst&egrave;me de mesure Flash possible si &ge; 3 injections/j),</li><li>Femmes enceintes ou envisageant de l'&ecirc;tre.</li></ul>Peut &ecirc;tre utile :<ul><li>Pour &eacute;valuer l'effet d'une modification de style de vie ou de traitement,</li><li>En cas de traitement par SU ou glinides pour d&eacute;tecter les hypoglyc&eacute;mies,</li><li>En cas de situation aigu&euml; de d&eacute;s&eacute;quilibre (infection, corticoth&eacute;rapie...),</li><li>Si l'HbA1c n'est pas interpr&eacute;table (h&eacute;molyse chronique...).</li></ul>N'est pas recommand&eacute;e :<ul><li>En l'absence d'impact th&eacute;rapeutique pr&eacute;vu des r&eacute;sultats,</li><li>De mani&egrave;re syst&eacute;matique sous antidiab&eacute;tiques ne donnant pas d'hypoglyc&eacute;mie.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="3"><strong>Bloqueur du syst&egrave;me r&eacute;nine-angiotensine</strong></td></tr><tr><td colspan="3">Si HTA ou prot&eacute;inurie :<ul><li>&Agrave; la posologie maximale si bien tol&eacute;r&eacute;e (par ex : ramipril 10 mg/j),</li><li>Augmentation progressive des doses,</li><li>IEC avec le meilleur niveau de preuve : ramipril et captopril, en cas de contre-indication aux IEC utiliser un ARA2.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="3"><strong>Aspirine 75-100 mg</strong></td></tr><tr><td colspan="3"><ul><li>Imp&eacute;ratif en pr&eacute;vention secondaire chez les patients avec ATCD cardiovasculaire av&eacute;r&eacute;.</li><li>En pr&eacute;vention primaire les indications sont tr&egrave;s limit&eacute;es :<ul><li>le CNGE recommande de ne pas prescrire d'antiagr&eacute;gant plaquettaire en pr&eacute;vention primaire,</li><li>le CEEDMM ne recommande les antiagr&eacute;gants plaquettaire qu'en cas de risque cardio-vasculaire tr&egrave;s &eacute;lev&eacute; et de risque de saignement limit&eacute;.</li></ul></li></ul></td></tr></tbody></table><p>&nbsp;</p><table id="refer4" cellpadding="5"><caption>Tableau 4 - Choix du traitement du m&eacute;dicamenteux</caption><tbody><tr><th colspan="4"><strong>G&eacute;n&eacute;ralit&eacute;s</strong></th></tr><tr><td colspan="4"><ul><li><strong>Traitement initial :</strong><br /><ul><li>R&egrave;gles hygi&eacute;nodi&eacute;t&eacute;tiques (RHD) seules&nbsp;durant 3-6 mois, ou</li><li>Si &eacute;chec pr&eacute;visible des RHD seules : monoth&eacute;rapie de Metformine d'embl&eacute;e, ou</li><li>Si au diagnostic HbA1c &gt; 9% : bith&eacute;rapie d'embl&eacute;e, et/ou</li><li>si HbA1c &gt; 10% : insulinoth&eacute;rapie transitoire, surtout si :<ul><li>Syndrome polyuro-polydipsique, et/ou</li><li>Perte de poids involontaire, et /ou</li><li>Hyperosmolarit&eacute; (insuline obligatoire),</li><li>Pr&eacute;sence de corps c&eacute;toniques (insuline obligatoire).</li></ul></li></ul></li></ul><ul><li><strong>Risque d'hypoglyc&eacute;mie </strong>en cas de traitement par :&nbsp;<ul><li>Sulfamides hypoglyc&eacute;miants,</li><li>Glinides et</li><li>Insuline.</li></ul></li><li>Avant toute modification th&eacute;rapeutique :<strong> v&eacute;rifier l'observance du traitement et l'absence d'&eacute;v&egrave;nement intercurrent</strong> pouvant d&eacute;s&eacute;quilibrer la glyc&eacute;mie.</li><li><strong>Arr&ecirc;ter les traitements inefficaces (baisse de l'HbA1c &lt;0,5%) apr&egrave;s 3 &agrave; 6 mois, sauf :</strong><br /><ul><li>Metformine : &agrave; poursuivre tant que la tol&eacute;rance et la fonction r&eacute;nale le permettent,</li><li>iSGLT2 et GLP-1 RA &agrave; poursuivre, si :<ul><li>Maladie cardio-vasculaire av&eacute;r&eacute;e ou insuffisance cardiaque ou maladie r&eacute;nale chronique, et</li><li>Utilisaton d'une mol&eacute;cule ayant fait la preuve de son efficacit&eacute; dans cette indication (<a href="#refer6">Tableau&nbsp;6</a>).</li></ul></li></ul></li></ul></td></tr><tr><th colspan="4"><strong>&Eacute;tape 1 - Monoth&eacute;rapie de Metformine</strong></th></tr><tr><td colspan="4"><ul><li>Apr&egrave;s &eacute;chec des RHD durant 3-6 mois, ou d'embl&eacute;e en cas d'&eacute;chec pr&eacute;visible des RHD,</li><li>Dose progressivement croissante jusqu'&agrave; la <strong>dose maximale tol&eacute;r&eacute;e</strong> (id&eacute;alement 2-3g/j),</li><li>Fractionnement en 2 ou 3 prises,</li><li><a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-type-2-adulte-1ere-ordonnance-metformine" target="_blank" rel="noopener">Ordonnance.</a></li></ul></td></tr><tr><th colspan="4"><strong>&Eacute;tape 2 - Bith&eacute;rapie</strong></th></tr><tr><td style="text-align: center; background-color: #bef2d3;"><strong>Metformine + iDPP4</strong></td><td style="text-align: center; background-color: #bef2d3;"><strong>Metformine + GLP-1 RA</strong></td><td style="text-align: center; background-color: #bef2d3;"><strong>Metformine + iSGLT2</strong></td><td style="text-align: center; background-color: #bef2d3;"><strong>Metformine + SU</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;">Choix pr&eacute;f&eacute;rentiel en pr&eacute;vention primaire (absence de pathologie r&eacute;nale ou CV).</td><td><ul><li>Choix possible si IMC &gt; 30 kg/m<sup>2</sup>,</li><li>Choix pr&eacute;f&eacute;rentiel si maladie ath&eacute;romateuse av&eacute;r&eacute;e,</li><li>Co&ucirc;t &eacute;lev&eacute;.</li></ul><p><em><span style="color: #000000;">Tension d'approvisionnement actuelle sur les GLP1-RA (sumaglutide et dulaglutide) :</span></em></p><ul><li><em><span style="color: #000000;"> R&eacute;server si possible la primo-prescription aux patients avec un ant&eacute;c&eacute;dent vasculaire av&eacute;r&eacute; (IDM, AIC, st&eacute;nose serr&eacute;e...). <br />&Agrave; noter que chez ces patients les iSGLT2 repr&eacute;sentent une alternative aux GLP1-RA.</span></em></li><li><em><strong><span style="color: #000000;">Ne pas modifier le traitement des patients d&eacute;j&agrave; trait&eacute;s par GLP1-RA</span></strong></em></li></ul></td><td><ul><li>Choix possible si IMC &gt; 30 kg/m<sup>2</sup>,</li><li>Choix pr&eacute;f&eacute;rentiel si :<ul><li>Insuffisance cardiaque, ou</li><li>Maladie r&eacute;nale chronique, ou</li><li>Maladie ath&eacute;romateuse.</li></ul></li><li>Co&ucirc;t &eacute;lev&eacute;.</li></ul></td><td style="text-align: center;">Envisageable si faible risque d'hypoglyc&eacute;mie.</td></tr><tr><td>&nbsp;Si &eacute;chec :<ul><li><strong>Remplacer iDPP4 par GLP-1 RA*, ou</strong></li><li>Ajout iSGLT2*, ou</li><li>Ajout SU, ou</li><li>Remplacer iDPP4 par insuline basale (peu pertinent).</li></ul></td><td>&nbsp;Si &eacute;chec :<ul><li><strong>Ajout iSGLT2*, ou</strong></li><li><strong>Ajout SU, ou</strong></li><li>Ajout insuline basale +/- garder GLP-1 A.</li></ul></td><td>Si &eacute;chec :<ul><li><strong>Remplacer le iSGLT2 par GLP-1 RA, ou</strong></li><li><strong>Ajout iDDP4, ou,</strong></li><li><strong>Ajout GLP1-RA,&nbsp; ou </strong></li><li>Ajout SU, ou</li><li>Introduction insuline basale (peu pertinent, +/- maintien de l'iSGLT2)</li></ul></td><td>&nbsp;Si &eacute;chec :<ul><li><strong>Remplacer le SU par GLP-1 RA, ou</strong></li><li><strong>Ajout iDPP4, ou&nbsp;</strong></li><li><strong>Ajout iSGLT2,</strong></li><li>Remplacer SU par insuline basale (peu pertinent)</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="4"><strong>Si &eacute;chec : voir <a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/strategie-dutilisation-des-traitements-anti-hyperglycemiants-dans-le-diabete-de-type-2" target="_blank" rel="noopener">algorithmes</a></strong></td></tr><tr><th colspan="4"><strong>Situations particuli&egrave;res</strong></th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>&Acirc;ge&nbsp;&ge; 75 ans</strong></td><td colspan="3"><ul><li>Minimiser le risque d'hypoglyc&eacute;mie,</li><li>Metformine en 1<sup>&egrave;re</sup> intention,</li><li>iDPP4 en 2<sup>&egrave;me</sup>&nbsp;intention,</li><li>Insuline basale en 3<sup>&egrave;me</sup> intention,</li><li>Pas de r&eacute;gime restrictif,</li><li>Activit&eacute; physique adapt&eacute;e.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>IMC &ge; 35 kg/m<sup>2</sup></strong></td><td colspan="3"><ul><li>Privil&eacute;gier les traitements neutres sur le plan pond&eacute;ral (iDPP4, IAG) ou ceux susceptibles d'induire une perte de poids (GLP-1 RA, iSGLT2),</li><li>Discuter chirurgie bariatrique si :<ul><li>IMC &ge; 40 kg/m2 et &acirc;ge &lt; 65 ans,</li><li>IMC &ge; 35 kg/m2 et d&eacute;s&eacute;quilibre glyc&eacute;mique malgr&eacute; un traitement bien conduit.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Maladie r&eacute;nale chronique<br />(voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/insuffisance-renale" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>)</strong></td><td colspan="3"><ul><li>Marqueur d'atteinte r&eacute;nale et/ou DFG &lt; 60 mL/min depuis &gt; 3 mois,</li><li><strong>Suivi par un n&eacute;phrologue et un diab&eacute;tologue n&eacute;cessaire,</strong></li><li><a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/adaptation-des-posologies-maladie-renale-chronique" target="_blank" rel="noopener">Adaptation des posologies,</a></li><li>Metformine &agrave; maintenir jusqu'&agrave; un DFG &lt; 30 ml/min (diminution des doses d&egrave;s DFG &lt; 60 mL/min),</li><li>Quelle que soit l'HbA1c, instaurer un iSGLT2 parmi : empaglifozine, canaglifozine, dapaglifozine,</li><li>Si ISGLT2 impossible : GLP-1 RA parmi : liraglutide, s&eacute;maglutide ou dulaglutide.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Insuffisance cardiaque</strong></td><td colspan="3"><ul><li><strong>Suivi par un cardiologue et un diab&eacute;tologue n&eacute;cessaire,</strong></li><li>Quelle que soit l'HbA1c, en plus de la Metformine, instaurer un iSGLT2&nbsp; parmi : empaglifozine, canaglifozine et dapaglifozine,</li><li>Si iSGLT2 contre-indiqu&eacute; et FEVG &gt; 40% : GLP1-RA parmi : liraglutide, s&eacute;maglutide ou dulaglutide,</li><li>Parmi les iDDP4, privil&eacute;gier la sitagliptine.&nbsp;</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Maladie cardiovasculaire av&eacute;r&eacute;e</strong></td><td colspan="3"><ul><li><strong>Suivi par un cardiologue et un diab&eacute;tologue n&eacute;cessaire,</strong></li><li>ATCD d'AVC, d'IDM, de revascularisation, d'amputation, de st&eacute;nose art&eacute;rielle &ge; 50 %, d'angor, d'AOMI symptomatique,</li><li>Metformine en 1<sup>&egrave;re</sup> intention,</li><li>Si metformine insuffisante : mol&eacute;cules ayant fait la preuve de leur efficacit&eacute; :<ul><li>GLP-1 RA : liraglutide ou dulaglutide,</li><li>iSGLT2 (pr&eacute;f&eacute;rable si maladie r&eacute;nale ou insuffisance cardiaque associ&eacute;e) : empaglifozine, canaglifozine, dapaglifozine,</li></ul></li><li>Poursuivre iSGLT2/GLP-1 RA apr&egrave;s introduction de l'insuline basale,</li><li>En cas de contre-indication aux iSGLT2 et GLP-1 RA : privil&eacute;gier la sitagliptine.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Grossesse actuelle ou envisag&eacute;e</strong></td><td colspan="3"><ul><li><strong>Suivi par un gyn&eacute;cologue et un diab&eacute;tologue n&eacute;cessaire,</strong></li><li>Introduction d'un sch&eacute;ma insulinique optimis&eacute; en pr&eacute;conceptionnel si possible.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: left;" colspan="4"><ul><li>AVC = accident vasculaire c&eacute;r&eacute;bral,</li><li>GLP-1 RA =&nbsp;agonistes du r&eacute;cepteur du&nbsp;<em>glucagon-like peptide-1</em>,</li><li>IDM = infarctus du myocarde,</li><li>iDPP4 = inhibiteurs de la dipeptidyl peptidase de type IV,</li><li>iSGLT2 =&nbsp;inhibiteurs du co-transporteur sodium-glucose de type 2,</li><li>RHD = r&egrave;gles hygi&eacute;no-di&eacute;t&eacute;tiques,</li><li>SU = sulfamide hypoglyc&eacute;miant.</li></ul><p>* Le choix d&rsquo;une strat&eacute;gie incluant un iSGLT2* ou un GLP-1 RA est int&eacute;ressant chez le patient ob&egrave;se (IMC &ge; 30kg/m<sup>2</sup>). Ce choix s&rsquo;impose chez les patients pr&eacute;sentant une maladie cardiovasculaire av&eacute;r&eacute;e, une insuffisance cardiaque et/ou une maladie r&eacute;nale chronique, en choisissant alors une mol&eacute;cule ayant fait la preuve de son b&eacute;n&eacute;fice.</p></td></tr></tbody></table><p>&nbsp;</p><table id="refer5" border="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 5 - Bilan initial et suivi</caption><tbody><tr><th colspan="2"><strong>Bilan initial</strong></th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Syst&eacute;matique<br /></strong></td><td><ul><li>Biologique (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-bilan-initial" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) :<ul><li>HbA1c,</li><li>Exploration d'une anomalie lipidique,</li><li>Cr&eacute;atinine et calcul du DFG,</li><li>Albuminurie/Cr&eacute;atininurie,</li></ul></li><li>ECG de repos,</li><li>Examen ophtalmologique.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>&Eacute;valuation du risque cardiovasculaire</strong></td><td><ul><li>Selon terrain,</li><li>Voir <a href="#refer7">Tableau 7</a>.</li></ul></td></tr><tr><th colspan="2">Suivi</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Tous les 3 mois</strong></td><td><ul><li>Clinique,</li><li>Biologique :<ul><li>Aucun si HbA1c &agrave; l'objectif et pas de modification th&eacute;rapeutique,</li><li>HbA1c sinon (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-bilan-trimestriel" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Tous les 6 mois</strong></td><td><ul><li>Clinique,</li><li>Biologique (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-bilan-semestriel" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) : HbA1c.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Tous les ans</strong></td><td><ul><li>Clinique,</li><li>Biologique (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-bilan-annuel" target="_blank" rel="noopener">ordonnance)</a> :<ul><li>HbA1c,</li><li>EAL,</li><li>Albuminurie/Cr&eacute;atininurie,</li><li>Cr&eacute;atinine + mesure du DFG (avec dosage de la cystatine C chez le sujet ob&egrave;se ou d&eacute;nutri).</li></ul></li><li>ECG de repos,</li><li>Examen ophtalmologique,</li><li>&Eacute;valuation du risque cardiovasculaire (<a href="#refer7">Tableau 7</a>)</li></ul>En cas de complication ou d'&eacute;v&egrave;nement intercurrent, les bilans peuvent &ecirc;tre plus fr&eacute;quents.</td></tr></tbody></table><p>&nbsp;</p><table id="refer6" border="1" cellpadding="5"><tfoot><tr><td style="text-align: left;" colspan="5">ATCD = ant&eacute;c&eacute;dents, CI = contre-indications, EI = effets ind&eacute;sirables, GLP-1 RA =&nbsp;agonistes du r&eacute;cepteur du&nbsp;<em>glucagon-like peptide-1</em>, IAG = inhibiteur de l'alpha-glucosidase, IDM = infarctus du myocarde, iDPP4 =i nhibiteurs de la dipeptidyl peptidase de type IV, iSGLT2 =&nbsp;inhibiteurs du co-transporteur sodium-glucose de type 2, SU = sulfamide hypoglyc&eacute;miant. 1. B&eacute;n&eacute;fices d&eacute;montr&eacute;s pour la liraglutide, la dulaglutide et la semaglutide. 2. B&eacute;n&eacute;fices d&eacute;montr&eacute;s pour l'emplaglifozine, la canaglifozine et la dapaglifozine (sauf effet sur l'insuffisance cardiaque pour la dapaglifozine). 3. Effets &agrave; surveiller mais imputabilit&eacute; du traitement non certaine. *Hors terrain &agrave; risque.</td></tr></tfoot><caption>&nbsp;Tableau 6 - M&eacute;dicaments du diab&egrave;te de type 2</caption><tbody><tr><th colspan="5">Familles</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Famille</strong></td><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Mol&eacute;cules</strong></td><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="3"><strong>Principaux EI</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Biguanides</strong></td><td>Metformine</td><td colspan="3">Fr&eacute;quents : effets digestifs : naus&eacute;es, diarrh&eacute;e (peuvent &ecirc;tre att&eacute;nu&eacute;s par une augmentation progressive des doses et une administration pendant ou apr&egrave;s les repas)</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>SU et glinides</strong></td><td>SU :<ul><li>Glim&eacute;piride</li><li>Glibenclamide</li><li>Glipizide</li><li>Gliclazide</li></ul>Glindes : r&eacute;paglinide</td><td colspan="3"><ul><li>Prise de poids,</li><li><strong>Hypoglyc&eacute;mie.</strong></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>IAG</strong></td><td>Acarbose</td><td colspan="3">Fr&eacute;quents : effets digestifs (flatulences, diarrh&eacute;e)&nbsp;</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>iDPP4 (gliptines)</strong></td><td><ul><li>Sitagliptine</li><li>Vildagliptine</li><li>Saxagliptine</li></ul></td><td colspan="3"><ul><li>Rares pancr&eacute;atites aigu&euml;s,</li><li>Douleurs articulaires,</li><li>Infections ORL.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>GLP-1 RA</strong></td><td><ul><li>Liraglutide</li><li>Dulaglutide</li><li>S&eacute;maglutide</li><li>Ex&eacute;natide</li></ul></td><td colspan="3"><ul><li>Fr&eacute;quent : effets digestifs (naus&eacute;es, diarh&eacute;e, lithiase biliaire),</li><li>Rare : pancr&eacute;atite aigu&euml;,</li><li>Rares cas d'insuffisance r&eacute;nale.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Analogues lents de l'insuline</strong></td><td style="text-align: center;">/</td><td colspan="3"><ul><li>Prise de poids,</li><li><strong>Hypoglyc&eacute;mie.</strong></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>iSGLT2</strong></td><td><ul><li>Dapaglifozine</li><li>Empaglifozin</li><li>Canaglifozine</li></ul></td><td colspan="3"><ul><li>Mycoses g&eacute;nitales,</li><li>Risque d&rsquo;hypotension,</li><li>Risque rare d&rsquo;acido-c&eacute;tose,</li><li>Risque rare d&rsquo;amputation<sup>3&nbsp;</sup>(canagliflozine),</li><li>Risque rare de fracture<sup>3&nbsp;</sup> (canagliflozine),</li><li>Risque exceptionnel de gangr&egrave;ne de Fournier<sup>3&nbsp;</sup> ,</li></ul></td></tr><tr><th style="text-align: center;">DCI</th><th style="text-align: center;">Posologie initiale</th><th style="text-align: center;" colspan="2">Paliers</th><th style="text-align: center;">Posologie maximale</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="5"><strong>Biguanides</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;">Metformine</td><td><p>500 mg ou 850 mg 2 ou 3&nbsp; fois /j<br />(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-type-2-adulte-1ere-ordonnance-metformine" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</p></td><td colspan="2">Augmentation selon la tol&eacute;rance tous les 10-15 jours. Si possible jusqu, &agrave; la dose maximale.</td><td>3 g/j en 3 prises</td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="5"><strong>Sulfamides hypoglyc&eacute;miants (SU)</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;">Glim&eacute;piride</td><td>1 mg/j en 1 prise<br />(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-type-2-adulte-1ere-ordonnance-glimepiride" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</td><td colspan="2"><p>Si contr&ocirc;le glyc&eacute;mique insuffisant : palier de 1 mg, toutes les 1 &agrave; 2 semaines.</p></td><td>4 mg/j en 1 prise&nbsp;(dose max recommand&eacute;e, ne pas exc&eacute;der 6 mg/j)</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p>Glibenclamide</p></td><td>1,25 mg/j<br />(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-type-2-adulte-1ere-ordonnance-glibenclamide" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</td><td colspan="2">Si contr&ocirc;le glyc&eacute;mique insuffisant : palier de 1,25 mg tous les quelques jours.</td><td>15 mg/j en 3 prises&nbsp;</td></tr><tr><td style="text-align: center;">&nbsp;<p>Glipizide</p></td><td>5 mg/j en 2 prises (1,25 mg/ jour si sujet &agrave; risque d'hypoglyc&eacute;mie)<br />(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-type-2-adulte-1ere-ordonnance-glipizide" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</td><td colspan="2">Si contr&ocirc;le glyc&eacute;mique insuffisant : palier de 2,5 mg tous les quelques jours (7 jours chez les sujets &agrave; risque d'hypoglyc&eacute;mie).</td><td>20 mg/j en 3 prises</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p>Gliclazide</p></td><td>30 mg/j en 1 prise<br />(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-type-2-adulte-1ere-ordonnance-gliclazide" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</td><td colspan="2">Si contr&ocirc;le glyc&eacute;mique insuffisant : palier de 30 mg tous les mois</td><td>120 mg/j en 1 prise</td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="5"><strong>Glinides</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p>R&eacute;paglinide</p></td><td>0,5 mg/j<br />(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-type-2-adulte-1ere-ordonnance-repaglinide" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</td><td colspan="2">Si contr&ocirc;le glyc&eacute;mique insuffisant : palier de 0,5 mg toutes les 1-2 semaines</td><td>4 mg/j en 3 prises (dose max recommand&eacute;e, ne pas exc&eacute;der 16 mg/j)</td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="5"><strong>Inhibiteurs de l'&alpha;</strong>-<strong>glucosidase</strong>&nbsp;</td></tr><tr><td style="text-align: center;">Acarbose</td><td>150 mg/j en 3 prises<br />(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-type-2-adulte-1ere-ordonnance-acarbose" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</td><td colspan="2">Si contr&ocirc;le glyc&eacute;mique insuffisant : doubler la dose</td><td>300 mg/j en 3 prises (dose max recommand&eacute;e, ne pas exc&eacute;der 600 mg/j)</td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="5"><strong>iDPP4 (gliptines)</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p style="text-align: center;">Sitagliptine</p></td><td>100 mg/j en 1 prise<br />(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-type-2-adulte-1ere-ordonnance-sitagliptine" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</td><td style="text-align: center;" colspan="2">&nbsp;/</td><td>100 mg/j en 1 prise</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p style="text-align: center;">Vildagliptine</p></td><td>100 mg/j en 2 prises (50 mg/j en 1 prise si association &agrave; 1 SU)<br />(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-type-2-adulte-1ere-ordonnance-vildagliptine" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</td><td style="text-align: center;" colspan="2">/</td><td>100 mg/j en 2 prises (50 mg/j en 1 prise si association &agrave; 1 SU)</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p style="text-align: center;">Saxagliptine</p></td><td>5 mg/j en 1 prise<br />(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-type-2-adulte-1ere-ordonnance-saxagliptine" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</td><td style="text-align: center;" colspan="2">/&nbsp;</td><td>5 mg/j en 1 prise</td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="5"><strong>GLP-1 RA</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p style="text-align: center;">Liraglutide</p></td><td>0,6 mg/j en 1 prise<br />(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-type-2-adulte-1ere-ordonnance-liraglutide" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>&nbsp;+&nbsp;<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-ide-liraglutide" target="_blank" rel="noopener">IDE</a>)</td><td colspan="2"><p>Si bonne tol&eacute;rance digestive apr&egrave;s 1 semaine majoration de la dose &agrave; 1,2 mg/j.</p><p>Si contr&ocirc;le glyc&eacute;mique insuffisant sous 1,2 mg majoration possible &agrave; 1,8 mg/j.</p></td><td>1,8 mg/j en 1 prise</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p style="text-align: center;">Dulaglutide</p></td><td><p>0,75 mg en 1 injection/semaine si prescrit en&nbsp; monoth&eacute;rapie ou sujet vuln&eacute;rable&nbsp;</p><p>1,5 mg en 1 injection/semaine si prescrit en association<br />(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-type-2-adulte-1ere-ordonnance-dulaglutide" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>&nbsp;+&nbsp;<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-ide-dulaglutide" target="_blank" rel="noopener">IDE</a>)</p></td><td colspan="2">Si contr&ocirc;le glyc&eacute;mique insuffisant sous 1,5 mg majoration par palier de 1,5 mg / semaine toutes les 4 semaines</td><td>4,5 mg en 1 injection/semaine</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p style="text-align: center;">S&eacute;maglutide</p></td><td>0,25 mg en 1 injection/semaine<br />(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-type-2-adulte-1ere-ordonnance-semaglutide" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>&nbsp;+&nbsp;<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-ide-semaglutide" target="_blank" rel="noopener">IDE</a>)</td><td colspan="2"><p>Majoration &agrave; 0,5 mg/semaine apr&egrave;s 4 semaines.</p><p>Si contr&ocirc;le glyc&eacute;mique insuffisant sous 0,5 mg, augmentation possible &agrave; 1 mg/ semaine</p></td><td>1 mg/semaine en 1 injection</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p style="text-align: center;">Ex&eacute;natide</p></td><td>10 &micro;g/j en 2 prises<br />(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-type-2-adulte-1ere-ordonnance-exenatide" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>&nbsp;+&nbsp;<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-ide-exenatide" target="_blank" rel="noopener">IDE</a>)</td><td colspan="2">Si contr&ocirc;le glyc&eacute;mique insuffisant sous 10 &micro;g/j, augmentation possible &agrave;&nbsp;20 &micro;g/j en 2 prises apr&egrave;s 1 mois.</td><td>20 &micro;g/j en 2 prises</td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="5"><strong>iSGLT2</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p style="text-align: center;">Dapaglifozine</p></td><td>10 mg/j en 1 prise<br />(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-type-2-adulte-1ere-ordonnance-dapaglifozine" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</td><td style="text-align: center;" colspan="2">&nbsp;/</td><td>10 mg/j en 1 prise</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p style="text-align: center;">Empagliflozine</p></td><td>10 mg/j en 1 prise<br />(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-type-2-adulte-1ere-ordonnance-empaglifozine" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</td><td style="text-align: left;" colspan="2">Si contr&ocirc;le glyc&eacute;mique insuffisant</td><td>25 mg/j en 1 prise (10 mg/j chez l'insuffisant cardiaque)</td></tr><tr><th style="text-align: center;" colspan="5">Propri&eacute;t&eacute;s</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Famille</strong></td><td style="text-align: center;"><strong>Efficacit&eacute; sur la baisse de l'HbA1c</strong></td><td style="text-align: center;"><strong>Risque d'hypoglyc&eacute;mie</strong></td><td style="text-align: center;"><strong>Effet sur le poids</strong></td><td style="text-align: center;"><strong>Commentaires</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Biguanides</strong></td><td style="text-align: center;"><strong>&gt; 1%</strong></td><td style="text-align: center;">-</td><td style="text-align: center;"><strong>&harr;</strong></td><td>&Agrave; maintenir aussi longtemps que possible</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>SU et glinides</strong></td><td style="text-align: center;"><strong>&gt; 1%</strong></td><td style="text-align: center;">+</td><td style="text-align: center;"><strong>↗</strong></td><td>Bien &eacute;valuer le rapport b&eacute;n&eacute;fice-risque</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>IAG</strong></td><td style="text-align: center;"><strong>0,5-0,6%</strong></td><td style="text-align: center;">-</td><td style="text-align: center;"><strong>&harr;</strong></td><td>Efficacit&eacute; modeste</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>iDPP4 (gliptines)</strong></td><td style="text-align: center;"><strong>0,5-1%</strong></td><td style="text-align: center;">-</td><td style="text-align: center;"><strong>&harr;</strong></td><td style="text-align: center;">/</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>GLP-1 RA</strong></td><td style="text-align: center;"><strong>1 - 1,5%</strong></td><td style="text-align: center;">-</td><td style="text-align: center;"><strong>↘↘</strong></td><td><ul><li>B&eacute;n&eacute;fice d&eacute;montr&eacute; sur le risque cardiovasculaire et la r&eacute;duction de l'albuminurie<sup>1,</sup></li><li>Doute sur le s&eacute;curit&eacute; si FEVG &le; 40%</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Analogues lents de l'insuline</strong></td><td style="text-align: center;">++++</td><td style="text-align: center;">++</td><td style="text-align: center;">&nbsp;<strong>↗</strong></td><td style="text-align: center;">/</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>iSGLT2</strong></td><td style="text-align: center;"><strong>0,7-0,8 %</strong></td><td style="text-align: center;">-</td><td style="text-align: center;"><strong>↘↘</strong></td><td>B&eacute;n&eacute;fice d&eacute;montr&eacute; sur le risque cardiovasculaire, l'insuffisance cardiaque et la fonction r&eacute;nale<sup>2</sup></td></tr></tbody></table><p>&nbsp;</p><table id="refer7" border="1" cellpadding="5"><tfoot><tr><td colspan="2">DT1 = diab&egrave;te de type 1, DT2 = diab&egrave;te de type 2, TEMP = Tomographie par Emission Monophotonique.</td></tr></tfoot><caption>Tableau 7 - Risque cardiovasculaire et diab&egrave;te</caption><tbody><tr><th colspan="2"><strong>Risque cardiovasculaire</strong></th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Tr&egrave;s haut risque</strong></td><td>&ge; 1 parmi :<ul><li>Ant&eacute;c&eacute;dent cardiovasculaire (dont fibrillation auriculaire ou insuffisance cardiaque),</li><li>LDL-c &gt; 190 mg/dL malgr&eacute; le traitement,</li><li>Albuminurie &gt; 300 mg/24h ou &eacute;quivalent,</li><li>DFG &lt; 30 mL/min,</li><li>ECG : Ondes Q anormales,</li><li>ETT : anomalies du ventricule gauche (fonction/hypertrophie),</li><li>St&eacute;nose ath&eacute;romateuse p&eacute;riph&eacute;rique &ge; 50 %.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Haut risque</strong></td><td>&ge; 2 parmi :<ul><li>DT2 &ge; 10 ans ou DT1 &ge; 20 ans,</li><li>Maladie coronaire pr&eacute;coce chez un apparent&eacute; au 1<sup>er</sup> degr&eacute; (homme &lt; 50 ans, femme &lt; 60 ans),</li><li>Facteur de risque d&eacute;s&eacute;quilibr&eacute; (HbA1c, LDL-c, HDL-c, HTA, tabac),</li><li>Albuminurie 30-300 mg/24h (ou &eacute;quivalent) ou DFG 30-60 mL/min,</li><li>R&eacute;tinopathie s&eacute;v&egrave;re ou neuropathie autonome ou dysfonction &eacute;rectile,</li><li>Activit&eacute; physique faible (ne peut pas monter plus de 2 &eacute;tages).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Risque mod&eacute;r&eacute;</strong></td><td>Autres cas&nbsp;</td></tr><tr><th colspan="2">Explorations cardiologiques</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Tr&egrave;s haut risque</strong></td><td>Recherche de cardiopathie isch&eacute;mique (test d'effort, TEMP...) sur avis sp&eacute;cialis&eacute;.</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Haut risque</strong></td><td>&Eacute;valuation du score calcique (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-score-calcique" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) pour reclassification &eacute;ventuelle :<ul><li>Tr&egrave;s haut risque : recherche de cardiopathie isch&eacute;mique,</li><li>Haut risque confirm&eacute; : suivi selon&nbsp;<a href="#refer3">tableau 3</a> + r&eacute;&eacute;valuation du score calcique &agrave; 3-5 ans,</li><li>Risque mod&eacute;r&eacute; : suivi selon <a href="#refer3">tableau 3</a>.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Risque mod&eacute;r&eacute;</strong></td><td>Suivi selon <a href="#refer3">tableau 3</a>.</td></tr></tbody></table>

<table cellpadding="5"><tbody><tr><th>Tableaux</th></tr><tr><td><a href="#refer1">Tableau 1 - Crit&egrave;res diagnostiques du diab&egrave;te</a><br /><a href="#refer2">Tableau 2 - Objectifs HbA1c</a><br /><a href="#refer3">Tableau 3 - Prise en charge th&eacute;rapeutique</a><br /><a href="#refer4">Tableau 4 - Choix du traitement m&eacute;dicamenteux</a><br /><a href="#refer5">Tableau 5 - Bilan initial et suivi</a><br /><a href="#refer6">Tableau 6 - M&eacute;dicaments du diab&egrave;te de type 2</a><br /><a href="#refer7">Tableau 7 - Risques cardiovasculaires et diab&egrave;te</a></td></tr></tbody></table><p>&nbsp;</p><table id="refer1" border="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 1 - Crit&egrave;res diagnostiques du diab&egrave;te</caption><tbody><tr><td style="text-align: center;"><strong>Diab&egrave;te</strong></td><td><ul><li>Glyc&eacute;mie veineuse &agrave; jeun &ge; 1,26 g/L (7 mmol/L) constat&eacute;e &agrave; 2 reprises,</li><li>Glyc&eacute;mie veineuse al&eacute;atoire &ge; 2 g/L (11 mmol/L)<strong> et signes cliniques d'hyperglyc&eacute;mie (soif et polyurie).</strong></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Crit&egrave;re ALD n<sup>o</sup>8</strong></td><td>Rel&egrave;ve de l'exon&eacute;ration du ticket mod&eacute;rateur le diab&egrave;te, de type 1 et de type 2, d&eacute;fini par la constatation &agrave; <strong>deux reprises</strong> au&nbsp;moins d'une glyc&eacute;mie &agrave; jeun <strong>&ge; 7 mmol/L (1,26 g/L)</strong> dans le <strong>plasma veineux</strong>.</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Hyperglyc&eacute;mie mod&eacute;r&eacute;e &agrave; jeun</strong></td><td><ul><li>Glyc&eacute;mie veineuse &agrave; jeun &ge; 1,10 g/L et &lt; 1,26 g/L (6 &agrave; 7 mmol/L),</li><li>Facteur de risque de diab&egrave;te et de pathologie cardiovasculaire,</li><li>Indication potentielle &agrave; la r&eacute;alisation d'une HGPO :<ul><li>Diagnostic positif de diab&egrave;te si glyc&eacute;mie &agrave; 2h&nbsp;&ge; 2 g/L (11 mmol/L),</li><li>Intol&eacute;rance au glucose&nbsp; : glyc&eacute;mie &agrave; 2h entre 1,40 g/L et 2 g/L (7,8 mmol/L &agrave; 11 mmol/L).</li></ul></li></ul></td></tr></tbody></table><p>&nbsp;</p><table id="refer2" border="1" cellpadding="5"><tfoot><tr><td colspan="2">DFG = d&eacute;bit de filtration glom&eacute;rulaire, DT2 = diab&egrave;te de type 2, SU = Sulfamides hypoglyc&eacute;miants&nbsp;</td></tr></tfoot><caption>Tableau 2 - Objectifs HbA1c</caption><tbody><tr><th>Profil</th><th>Objectif HbA1c</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Cas g&eacute;n&eacute;ral</strong></td></tr><tr><td><strong>La plupart des patients avec un DT2</strong></td><td><strong>&le; 7 %</strong></td></tr><tr><td>DT2 nouvellement diagnostiqu&eacute; et :<ul><li>Esp&eacute;rance de vie &gt; 15 ans, et</li><li>Sans comorbidit&eacute; s&eacute;v&egrave;re, et</li><li>Sans IRC stade 4 ou 5.</li></ul></td><td><strong>&le; 6,5 %<br /></strong>Sous r&eacute;serve d'&ecirc;tre atteint sans traitement responsable d'hypoglyc&eacute;mies.</td></tr><tr><td>DT2 et :<ul><li>Esp&eacute;rance &lt; 5 ans, et/ou</li><li>&ge; 1 comorbidit&eacute; s&eacute;v&egrave;re, et/ou</li><li>IRC stade 4 ou 5.</li></ul><p>OU</p><ul><li>Dur&eacute;e d&rsquo;&eacute;volution du diab&egrave;te &gt; 10 ans et cible de 7% difficile &agrave; atteindre car l&rsquo;intensification th&eacute;rapeutique expose au risque d&rsquo;hypoglyc&eacute;mies s&eacute;v&egrave;res.</li></ul></td><td><p><strong>&le; 8 % </strong>sans aller au-dessous de 7% en cas de traitement par SU, glinide, ou insuline.</p></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Patients &acirc;g&eacute;s<br /></strong></td></tr><tr><td><ul><li>Jug&eacute;s en bonne sant&eacute;, et</li><li>Bien int&eacute;gr&eacute;s socialement, et</li><li>Autonomes d&rsquo;un point de vue d&eacute;cisionnel et fonctionnel, et</li><li>Dont l'esp&eacute;rance de vie est jug&eacute;e satisfaisante.</li></ul></td><td><strong>&le; 7 %</strong></td></tr><tr><td><ul><li>Jug&eacute;s fragiles, et/ou</li><li>&Eacute;tat de sant&eacute; interm&eacute;diaire et &agrave; risque de basculer dans la cat&eacute;gorie des &laquo;d&eacute;pendants et/ou &agrave; la sant&eacute; tr&egrave;s alt&eacute;r&eacute;e&raquo;.</li></ul></td><td><strong>&le; 8,5 %&nbsp;</strong>sans aller au-dessous de 7,5 % si traitement par SU, glinide, ou insuline.</td></tr><tr><td>D&eacute;pendants et/ou &agrave; la sant&eacute; tr&egrave;s alt&eacute;r&eacute;e, en raison d&rsquo;une polypathologie chronique &eacute;volu&eacute;e g&eacute;n&eacute;ratrice de handicaps et d&rsquo;un isolement social.</td><td><strong>&lt; 9 %&nbsp;</strong>et/ou <strong>glyc&eacute;mies capillaires&nbsp;</strong><strong>pr&eacute;prandiales entre 1 et 2 g/L<br /></strong>sans aller au-dessous de 8% et/ou 1,40 g/L en pr&eacute;prandial si traitement par SU, glinide, ou insuline.</td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Insufisance r&eacute;nale chronique<br /></strong></td></tr><tr><td>DFG entre 30 mL/min et 60 mL/min</td><td><strong>&le; 7%</strong></td></tr><tr><td>DFG &lt; 30 mL/min</td><td><strong><br />&le; 8%<br /></strong>sans aller au-dessous de 7% si traitement par glinide ou insuline (SU contre-indiqu&eacute;s).</td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Grossesse (DT2 pr&eacute;existant)<br /></strong></td></tr><tr><td>Avant d&rsquo;envisager la grossesse</td><td><strong>&le; 6,5%</strong></td></tr><tr><td>Durant la grossesse</td><td><strong>&le; 6,5%</strong> et glyc&eacute;mies capillaires&nbsp;<strong>&lt; 0,95g/L &agrave; jeun et <br />&lt; 1,20g/L en&nbsp;</strong><strong>postprandial &agrave; 2 h</strong></td></tr></tbody></table><p>&nbsp;</p><table id="refer3" border="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 3 - Prise en charge th&eacute;rapeutique</caption><tbody><tr><th colspan="3">&Eacute;tape 1 - Syst&eacute;matique</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="3"><strong>R&egrave;gles hygi&eacute;no-di&eacute;t&eacute;tiques (<a href="https://www.ordotype.fr/recommandations/diabete" target="_blank" rel="noopener">version imprimable</a>)</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>G&eacute;n&eacute;ralit&eacute;s</strong></td><td colspan="2"><ul><li>La d&eacute;marche doit &ecirc;tre centr&eacute;e patient,</li><li>Les objectifs glyc&eacute;miques et les traitements font l'objet d'une d&eacute;cision m&eacute;dicale partag&eacute;e avec le/la patient, bas&eacute;e sur une information claire, compl&egrave;te et compr&eacute;hensible.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>&Eacute;ducation<br /></strong></td><td colspan="2"><ul><li><a href="https://www.ordotype.fr/recommandations/diabete" target="_blank" rel="noopener">Version imprimable</a>,</li><li>Association de patients (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/federation-francaise-des-diabetiques" target="_blank" rel="noopener">F&eacute;d&eacute;ration Fran&ccedil;aise des Diab&eacute;tiques</a>),</li><li>Les patients trait&eacute;s par insuline doivent b&eacute;n&eacute;ficier d'une &eacute;ducation sp&eacute;cifique non trait&eacute;e ici.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Alimentation<br /></strong></td><td colspan="2"><ul><li><strong>Aucun aliment n'est interdit,</strong></li><li>Favoriser un r&eacute;gime m&eacute;diterran&eacute;en,</li><li>Limiter la prise d'aliments &agrave; fort index glyc&eacute;mique :<ul><li>Aliments &agrave; go&ucirc;t sucr&eacute;,</li><li>Pains,</li><li>C&eacute;r&eacute;ales,</li><li>F&eacute;culents,</li><li>Fruits,</li><li>Laits et yaourts.</li></ul></li><li>R&eacute;duire au maximum la consommation de boissons sucr&eacute;es type sodas ou jus de fruits,</li><li>La prise d'aliments &agrave; fort index glyc&eacute;mique doit se faire pr&eacute;f&eacute;rentiellement au cours d'un repas mixte,</li><li>Conserver une alimentation &eacute;quilibr&eacute;e,</li><li>En cas de prise d'insuline ou de m&eacute;dicaments hypoglyc&eacute;miants :<ul><li>Veiller &agrave; avoir un apport suffisant en glucides &agrave; chaque repas,</li><li>&Eacute;viter de sauter des repas,</li><li>Avoir toujours une source de sucre sur soi, notamment en cas d'activit&eacute; physique.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Activit&eacute; physique adapt&eacute;e<br />(<a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/prescription-dactivite-physique-adaptee" target="_blank" rel="noopener">voir fiche</a>)</strong></p></td><td colspan="2"><ul><li>&Eacute;ventuellement dans le cadre d'une <strong>activit&eacute; physique adapt&eacute;e (voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/diabete-de-type-2" target="_blank" rel="noopener">fiche d'aide &agrave; la prescription</a>),</strong></li><li><strong>&ge; 30 minutes par jour, par tranches &ge; 10 minutes,</strong></li><li>Au moins 150 minutes/semaine (3 &agrave; 5 sessions),</li><li>Pas plus de 2 jours sans activit&eacute; physique,</li><li>Favoriser un mix d'exercice d'endurance (intensit&eacute; mod&eacute;r&eacute;e, dur&eacute;e &ge;30 min) et de r&eacute;sistance (intensit&eacute; suffisante pour engendrer une transpiration et une acc&eacute;l&eacute;ration franche de la fr&eacute;quence cardiaque, s&eacute;ances plus courtes),</li><li>Augmentation de l'activit&eacute; physique quotidienne (lutte contre la s&eacute;dentarit&eacute;) :<ul><li>Marche ou v&eacute;lo plut&ocirc;t que voiture sur les courtes distances,</li><li>Mont&eacute;e des escaliers plut&ocirc;t que prise de l'ascenseur,</li></ul></li><li>Contre-indications et pr&eacute;cautions :<ul><li>Des explorations cardiologiques peuvent &ecirc;tre n&eacute;cessaires : voir fiche :<a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/certificat-de-non-contre-indication-a-la-pratique-du-sport" target="_blank" rel="noopener"> Certificat de non contre-indication &agrave; la pratique du sport (Tableau 4)</a></li><li>Contre-indication en cas de r&eacute;tinopathie prolif&eacute;rante<strong> non stabilis&eacute;e.</strong></li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="3"><strong>Contr&ocirc;le des facteurs de risque cardiovasculaire</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>&Eacute;valuation du risque CV</strong></td><td colspan="2">Voir <a href="#refer7">tableau&nbsp;7</a>.</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Tension art&eacute;rielle</strong></td><td colspan="2"><ul><li>Objectif TA :<ul><li>&lt; 140/90 mmHg chez les sujet &acirc;g&eacute;s,</li><li>&lt; 130/80 mmHg chez les sujets jeunes,</li><li>La TA doit rester &gt; 120/70 mmHg.</li></ul></li><li>D&eacute;buter par une bith&eacute;rapie :<ul><li>Inhibiteur du syst&egrave;me r&eacute;nine angiotensine +</li><li>Diur&eacute;tique thiazidique,</li></ul></li><li>Voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/hta" target="_blank" rel="noopener">fiche Hypertension art&eacute;rielle.</a></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Tabac</strong></td><td colspan="2">Voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/tabagisme" target="_blank" rel="noopener">fiche Sevrage tabagique</a></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Dyslipid&eacute;mie</strong></td><td colspan="2">Voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/dyslipidemie" target="_blank" rel="noopener">fiche Dyslipid&eacute;mie</a></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="3"><strong>Contr&ocirc;le pond&eacute;ral</strong></td></tr><tr><td colspan="3">Stabilisation ou perte de 5 &agrave; 10% du poids.</td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="3"><strong>Vaccinations</strong></td></tr><tr><td colspan="3"><ul><li>Calendrier vaccinal de la population g&eacute;n&eacute;rale (voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/vaccination" target="_blank" rel="noopener">fiche Vaccination</a>) (dont vaccin anti-COVID19),</li><li>Vaccination annuelle contre la grippe (voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/grippe" target="_blank" rel="noopener">fiche Grippe</a>),</li><li>Vaccination contre le pneumocoque :<ul><li>&nbsp;Prevenar13<sup>&reg;</sup> (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-prevenar-13-pneumocoque-13-valent" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) puis</li><li>Pneumovax<sup>&reg;</sup> (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-pneumovax-pneumocoque-23-valent" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) 2 mois plus tard.</li></ul></li><li>Vaccination contre le zona (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/zona-vaccin" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) entre 65 et 74 ans,</li><li>Tous les vaccins sont utilisables chez le/la patient diab&eacute;tique, y compris les vaccins vivants att&eacute;nu&eacute;s.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="3"><strong>Auto-surveillance glyc&eacute;mique</strong></td></tr><tr><td colspan="3"><strong>Recommand&eacute;e pour :</strong><ul><li>Les patients trait&eacute;s par insuline (syst&egrave;me de mesure Flash possible si &ge; 3 injections/j),</li><li>Femmes enceintes ou envisageant de l'&ecirc;tre.</li></ul>Peut &ecirc;tre utile :<ul><li>Pour &eacute;valuer l'effet d'une modification de style de vie ou de traitement,</li><li>En cas de traitement par SU ou glinides pour d&eacute;tecter les hypoglyc&eacute;mies,</li><li>En cas de situation aigu&euml; de d&eacute;s&eacute;quilibre (infection, corticoth&eacute;rapie...),</li><li>Si l'HbA1c n'est pas interpr&eacute;table (h&eacute;molyse chronique...).</li></ul>N'est pas recommand&eacute;e :<ul><li>En l'absence d'impact th&eacute;rapeutique pr&eacute;vu des r&eacute;sultats,</li><li>De mani&egrave;re syst&eacute;matique sous antidiab&eacute;tiques ne donnant pas d'hypoglyc&eacute;mie.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="3"><strong>Bloqueur du syst&egrave;me r&eacute;nine-angiotensine</strong></td></tr><tr><td colspan="3">Si HTA ou prot&eacute;inurie :<ul><li>&Agrave; la posologie maximale si bien tol&eacute;r&eacute;e (par ex : ramipril 10 mg/j),</li><li>Augmentation progressive des doses,</li><li>IEC avec le meilleur niveau de preuve : ramipril et captopril, en cas de contre-indication aux IEC utiliser un ARA2.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="3"><strong>Aspirine 75-100 mg</strong></td></tr><tr><td colspan="3"><ul><li>Imp&eacute;ratif en pr&eacute;vention secondaire chez les patients avec ATCD cardiovasculaire av&eacute;r&eacute;.</li><li>En pr&eacute;vention primaire les indications sont tr&egrave;s limit&eacute;es :<ul><li>le CNGE recommande de ne pas prescrire d'antiagr&eacute;gant plaquettaire en pr&eacute;vention primaire,</li><li>le CEEDMM ne recommande les antiagr&eacute;gants plaquettaire qu'en cas de risque cardio-vasculaire tr&egrave;s &eacute;lev&eacute; et de risque de saignement limit&eacute;.</li></ul></li></ul></td></tr></tbody></table><p>&nbsp;</p><table id="refer4" cellpadding="5"><caption>Tableau 4 - Choix du traitement du m&eacute;dicamenteux</caption><tbody><tr><th colspan="4"><strong>G&eacute;n&eacute;ralit&eacute;s</strong></th></tr><tr><td colspan="4"><ul><li><strong>Traitement initial :</strong><br /><ul><li>R&egrave;gles hygi&eacute;nodi&eacute;t&eacute;tiques (RHD) seules&nbsp;durant 3-6 mois, ou</li><li>Si &eacute;chec pr&eacute;visible des RHD seules : monoth&eacute;rapie de Metformine d'embl&eacute;e, ou</li><li>Si au diagnostic HbA1c &gt; 9% : bith&eacute;rapie d'embl&eacute;e, et/ou</li><li>si HbA1c &gt; 10% : insulinoth&eacute;rapie transitoire, surtout si :<ul><li>Syndrome polyuro-polydipsique, et/ou</li><li>Perte de poids involontaire, et /ou</li><li>Hyperosmolarit&eacute; (insuline obligatoire),</li><li>Pr&eacute;sence de corps c&eacute;toniques (insuline obligatoire).</li></ul></li></ul></li></ul><ul><li><strong>Risque d'hypoglyc&eacute;mie </strong>en cas de traitement par :&nbsp;<ul><li>Sulfamides hypoglyc&eacute;miants,</li><li>Glinides et</li><li>Insuline.</li></ul></li><li>Avant toute modification th&eacute;rapeutique :<strong> v&eacute;rifier l'observance du traitement et l'absence d'&eacute;v&egrave;nement intercurrent</strong> pouvant d&eacute;s&eacute;quilibrer la glyc&eacute;mie.</li><li><strong>Arr&ecirc;ter les traitements inefficaces (baisse de l'HbA1c &lt;0,5%) apr&egrave;s 3 &agrave; 6 mois, sauf :</strong><br /><ul><li>Metformine : &agrave; poursuivre tant que la tol&eacute;rance et la fonction r&eacute;nale le permettent,</li><li>iSGLT2 et GLP-1 RA &agrave; poursuivre, si :<ul><li>Maladie cardio-vasculaire av&eacute;r&eacute;e ou insuffisance cardiaque ou maladie r&eacute;nale chronique, et</li><li>Utilisaton d'une mol&eacute;cule ayant fait la preuve de son efficacit&eacute; dans cette indication (<a href="#refer6">Tableau&nbsp;6</a>).</li></ul></li></ul></li></ul></td></tr><tr><th colspan="4"><strong>&Eacute;tape 1 - Monoth&eacute;rapie de Metformine</strong></th></tr><tr><td colspan="4"><ul><li>Apr&egrave;s &eacute;chec des RHD durant 3-6 mois, ou d'embl&eacute;e en cas d'&eacute;chec pr&eacute;visible des RHD,</li><li>Dose progressivement croissante jusqu'&agrave; la <strong>dose maximale tol&eacute;r&eacute;e</strong> (id&eacute;alement 2-3g/j),</li><li>Fractionnement en 2 ou 3 prises,</li><li><a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-type-2-adulte-1ere-ordonnance-metformine" target="_blank" rel="noopener">Ordonnance.</a></li></ul></td></tr><tr><th colspan="4"><strong>&Eacute;tape 2 - Bith&eacute;rapie</strong></th></tr><tr><td style="text-align: center; background-color: #bef2d3;"><strong>Metformine + iDPP4</strong></td><td style="text-align: center; background-color: #bef2d3;"><strong>Metformine + GLP-1 RA</strong></td><td style="text-align: center; background-color: #bef2d3;"><strong>Metformine + iSGLT2</strong></td><td style="text-align: center; background-color: #bef2d3;"><strong>Metformine + SU</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;">Choix pr&eacute;f&eacute;rentiel en pr&eacute;vention primaire (absence de pathologie r&eacute;nale ou CV).</td><td><ul><li>Choix possible si IMC &gt; 30 kg/m<sup>2</sup>,</li><li>Choix pr&eacute;f&eacute;rentiel si maladie ath&eacute;romateuse av&eacute;r&eacute;e,</li><li>Co&ucirc;t &eacute;lev&eacute;.</li></ul><p><em><span style="color: #000000;">Tension d'approvisionnement actuelle sur les GLP1-RA (sumaglutide et dulaglutide) :</span></em></p><ul><li><em><span style="color: #000000;"> R&eacute;server si possible la primo-prescription aux patients avec un ant&eacute;c&eacute;dent vasculaire av&eacute;r&eacute; (IDM, AIC, st&eacute;nose serr&eacute;e...). <br />&Agrave; noter que chez ces patients les iSGLT2 repr&eacute;sentent une alternative aux GLP1-RA.</span></em></li><li><em><strong><span style="color: #000000;">Ne pas modifier le traitement des patients d&eacute;j&agrave; trait&eacute;s par GLP1-RA</span></strong></em></li></ul></td><td><ul><li>Choix possible si IMC &gt; 30 kg/m<sup>2</sup>,</li><li>Choix pr&eacute;f&eacute;rentiel si :<ul><li>Insuffisance cardiaque, ou</li><li>Maladie r&eacute;nale chronique, ou</li><li>Maladie ath&eacute;romateuse.</li></ul></li><li>Co&ucirc;t &eacute;lev&eacute;.</li></ul></td><td style="text-align: center;">Envisageable si faible risque d'hypoglyc&eacute;mie.</td></tr><tr><td>&nbsp;Si &eacute;chec :<ul><li><strong>Remplacer iDPP4 par GLP-1 RA*, ou</strong></li><li>Ajout iSGLT2*, ou</li><li>Ajout SU, ou</li><li>Remplacer iDPP4 par insuline basale (peu pertinent).</li></ul></td><td>&nbsp;Si &eacute;chec :<ul><li><strong>Ajout iSGLT2*, ou</strong></li><li><strong>Ajout SU, ou</strong></li><li>Ajout insuline basale +/- garder GLP-1 A.</li></ul></td><td>Si &eacute;chec :<ul><li><strong>Remplacer le iSGLT2 par GLP-1 RA, ou</strong></li><li><strong>Ajout iDDP4, ou,</strong></li><li><strong>Ajout GLP1-RA,&nbsp; ou </strong></li><li>Ajout SU, ou</li><li>Introduction insuline basale (peu pertinent, +/- maintien de l'iSGLT2)</li></ul></td><td>&nbsp;Si &eacute;chec :<ul><li><strong>Remplacer le SU par GLP-1 RA, ou</strong></li><li><strong>Ajout iDPP4, ou&nbsp;</strong></li><li><strong>Ajout iSGLT2,</strong></li><li>Remplacer SU par insuline basale (peu pertinent)</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="4"><strong>Si &eacute;chec : voir <a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/strategie-dutilisation-des-traitements-anti-hyperglycemiants-dans-le-diabete-de-type-2" target="_blank" rel="noopener">algorithmes</a></strong></td></tr><tr><th colspan="4"><strong>Situations particuli&egrave;res</strong></th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>&Acirc;ge&nbsp;&ge; 75 ans</strong></td><td colspan="3"><ul><li>Minimiser le risque d'hypoglyc&eacute;mie,</li><li>Metformine en 1<sup>&egrave;re</sup> intention,</li><li>iDPP4 en 2<sup>&egrave;me</sup>&nbsp;intention,</li><li>Insuline basale en 3<sup>&egrave;me</sup> intention,</li><li>Pas de r&eacute;gime restrictif,</li><li>Activit&eacute; physique adapt&eacute;e.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>IMC &ge; 35 kg/m<sup>2</sup></strong></td><td colspan="3"><ul><li>Privil&eacute;gier les traitements neutres sur le plan pond&eacute;ral (iDPP4, IAG) ou ceux susceptibles d'induire une perte de poids (GLP-1 RA, iSGLT2),</li><li>Discuter chirurgie bariatrique si :<ul><li>IMC &ge; 40 kg/m2 et &acirc;ge &lt; 65 ans,</li><li>IMC &ge; 35 kg/m2 et d&eacute;s&eacute;quilibre glyc&eacute;mique malgr&eacute; un traitement bien conduit.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Maladie r&eacute;nale chronique<br />(voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/insuffisance-renale" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>)</strong></td><td colspan="3"><ul><li>Marqueur d'atteinte r&eacute;nale et/ou DFG &lt; 60 mL/min depuis &gt; 3 mois,</li><li><strong>Suivi par un n&eacute;phrologue et un diab&eacute;tologue n&eacute;cessaire,</strong></li><li><a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/adaptation-des-posologies-maladie-renale-chronique" target="_blank" rel="noopener">Adaptation des posologies,</a></li><li>Metformine &agrave; maintenir jusqu'&agrave; un DFG &lt; 30 ml/min (diminution des doses d&egrave;s DFG &lt; 60 mL/min),</li><li>Quelle que soit l'HbA1c, instaurer un iSGLT2 parmi : empaglifozine, canaglifozine, dapaglifozine,</li><li>Si ISGLT2 impossible : GLP-1 RA parmi : liraglutide, s&eacute;maglutide ou dulaglutide.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Insuffisance cardiaque</strong></td><td colspan="3"><ul><li><strong>Suivi par un cardiologue et un diab&eacute;tologue n&eacute;cessaire,</strong></li><li>Quelle que soit l'HbA1c, en plus de la Metformine, instaurer un iSGLT2&nbsp; parmi : empaglifozine, canaglifozine et dapaglifozine,</li><li>Si iSGLT2 contre-indiqu&eacute; et FEVG &gt; 40% : GLP1-RA parmi : liraglutide, s&eacute;maglutide ou dulaglutide,</li><li>Parmi les iDDP4, privil&eacute;gier la sitagliptine.&nbsp;</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Maladie cardiovasculaire av&eacute;r&eacute;e</strong></td><td colspan="3"><ul><li><strong>Suivi par un cardiologue et un diab&eacute;tologue n&eacute;cessaire,</strong></li><li>ATCD d'AVC, d'IDM, de revascularisation, d'amputation, de st&eacute;nose art&eacute;rielle &ge; 50 %, d'angor, d'AOMI symptomatique,</li><li>Metformine en 1<sup>&egrave;re</sup> intention,</li><li>Si metformine insuffisante : mol&eacute;cules ayant fait la preuve de leur efficacit&eacute; :<ul><li>GLP-1 RA : liraglutide ou dulaglutide,</li><li>iSGLT2 (pr&eacute;f&eacute;rable si maladie r&eacute;nale ou insuffisance cardiaque associ&eacute;e) : empaglifozine, canaglifozine, dapaglifozine,</li></ul></li><li>Poursuivre iSGLT2/GLP-1 RA apr&egrave;s introduction de l'insuline basale,</li><li>En cas de contre-indication aux iSGLT2 et GLP-1 RA : privil&eacute;gier la sitagliptine.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Grossesse actuelle ou envisag&eacute;e</strong></td><td colspan="3"><ul><li><strong>Suivi par un gyn&eacute;cologue et un diab&eacute;tologue n&eacute;cessaire,</strong></li><li>Introduction d'un sch&eacute;ma insulinique optimis&eacute; en pr&eacute;conceptionnel si possible.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: left;" colspan="4"><ul><li>AVC = accident vasculaire c&eacute;r&eacute;bral,</li><li>GLP-1 RA =&nbsp;agonistes du r&eacute;cepteur du&nbsp;<em>glucagon-like peptide-1</em>,</li><li>IDM = infarctus du myocarde,</li><li>iDPP4 = inhibiteurs de la dipeptidyl peptidase de type IV,</li><li>iSGLT2 =&nbsp;inhibiteurs du co-transporteur sodium-glucose de type 2,</li><li>RHD = r&egrave;gles hygi&eacute;no-di&eacute;t&eacute;tiques,</li><li>SU = sulfamide hypoglyc&eacute;miant.</li></ul><p>* Le choix d&rsquo;une strat&eacute;gie incluant un iSGLT2* ou un GLP-1 RA est int&eacute;ressant chez le patient ob&egrave;se (IMC &ge; 30kg/m<sup>2</sup>). Ce choix s&rsquo;impose chez les patients pr&eacute;sentant une maladie cardiovasculaire av&eacute;r&eacute;e, une insuffisance cardiaque et/ou une maladie r&eacute;nale chronique, en choisissant alors une mol&eacute;cule ayant fait la preuve de son b&eacute;n&eacute;fice.</p></td></tr></tbody></table><p>&nbsp;</p><table id="refer5" border="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 5 - Bilan initial et suivi</caption><tbody><tr><th colspan="2"><strong>Bilan initial</strong></th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Syst&eacute;matique<br /></strong></td><td><ul><li>Biologique (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-bilan-initial" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) :<ul><li>HbA1c,</li><li>Exploration d'une anomalie lipidique,</li><li>Cr&eacute;atinine et calcul du DFG,</li><li>Albuminurie/Cr&eacute;atininurie,</li></ul></li><li>ECG de repos,</li><li>Examen ophtalmologique.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>&Eacute;valuation du risque cardiovasculaire</strong></td><td><ul><li>Selon terrain,</li><li>Voir <a href="#refer7">Tableau 7</a>.</li></ul></td></tr><tr><th colspan="2">Suivi</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Tous les 3 mois</strong></td><td><ul><li>Clinique,</li><li>Biologique :<ul><li>Aucun si HbA1c &agrave; l'objectif et pas de modification th&eacute;rapeutique,</li><li>HbA1c sinon (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-bilan-trimestriel" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Tous les 6 mois</strong></td><td><ul><li>Clinique,</li><li>Biologique (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-bilan-semestriel" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) : HbA1c.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Tous les ans</strong></td><td><ul><li>Clinique,</li><li>Biologique (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-bilan-annuel" target="_blank" rel="noopener">ordonnance)</a> :<ul><li>HbA1c,</li><li>EAL,</li><li>Albuminurie/Cr&eacute;atininurie,</li><li>Cr&eacute;atinine + mesure du DFG (avec dosage de la cystatine C chez le sujet ob&egrave;se ou d&eacute;nutri).</li></ul></li><li>ECG de repos,</li><li>Examen ophtalmologique,</li><li>&Eacute;valuation du risque cardiovasculaire (<a href="#refer7">Tableau 7</a>)</li></ul>En cas de complication ou d'&eacute;v&egrave;nement intercurrent, les bilans peuvent &ecirc;tre plus fr&eacute;quents.</td></tr></tbody></table><p>&nbsp;</p><table id="refer6" border="1" cellpadding="5"><tfoot><tr><td style="text-align: left;" colspan="5">ATCD = ant&eacute;c&eacute;dents, CI = contre-indications, EI = effets ind&eacute;sirables, GLP-1 RA =&nbsp;agonistes du r&eacute;cepteur du&nbsp;<em>glucagon-like peptide-1</em>, IAG = inhibiteur de l'alpha-glucosidase, IDM = infarctus du myocarde, iDPP4 =i nhibiteurs de la dipeptidyl peptidase de type IV, iSGLT2 =&nbsp;inhibiteurs du co-transporteur sodium-glucose de type 2, SU = sulfamide hypoglyc&eacute;miant. 1. B&eacute;n&eacute;fices d&eacute;montr&eacute;s pour la liraglutide, la dulaglutide et la semaglutide. 2. B&eacute;n&eacute;fices d&eacute;montr&eacute;s pour l'emplaglifozine, la canaglifozine et la dapaglifozine (sauf effet sur l'insuffisance cardiaque pour la dapaglifozine). 3. Effets &agrave; surveiller mais imputabilit&eacute; du traitement non certaine. *Hors terrain &agrave; risque.</td></tr></tfoot><caption>&nbsp;Tableau 6 - M&eacute;dicaments du diab&egrave;te de type 2</caption><tbody><tr><th colspan="5">Familles</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Famille</strong></td><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Mol&eacute;cules</strong></td><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="3"><strong>Principaux EI</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Biguanides</strong></td><td>Metformine</td><td colspan="3">Fr&eacute;quents : effets digestifs : naus&eacute;es, diarrh&eacute;e (peuvent &ecirc;tre att&eacute;nu&eacute;s par une augmentation progressive des doses et une administration pendant ou apr&egrave;s les repas)</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>SU et glinides</strong></td><td>SU :<ul><li>Glim&eacute;piride</li><li>Glibenclamide</li><li>Glipizide</li><li>Gliclazide</li></ul>Glindes : r&eacute;paglinide</td><td colspan="3"><ul><li>Prise de poids,</li><li><strong>Hypoglyc&eacute;mie.</strong></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>IAG</strong></td><td>Acarbose</td><td colspan="3">Fr&eacute;quents : effets digestifs (flatulences, diarrh&eacute;e)&nbsp;</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>iDPP4 (gliptines)</strong></td><td><ul><li>Sitagliptine</li><li>Vildagliptine</li><li>Saxagliptine</li></ul></td><td colspan="3"><ul><li>Rares pancr&eacute;atites aigu&euml;s,</li><li>Douleurs articulaires,</li><li>Infections ORL.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>GLP-1 RA</strong></td><td><ul><li>Liraglutide</li><li>Dulaglutide</li><li>S&eacute;maglutide</li><li>Ex&eacute;natide</li></ul></td><td colspan="3"><ul><li>Fr&eacute;quent : effets digestifs (naus&eacute;es, diarh&eacute;e, lithiase biliaire),</li><li>Rare : pancr&eacute;atite aigu&euml;,</li><li>Rares cas d'insuffisance r&eacute;nale.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Analogues lents de l'insuline</strong></td><td style="text-align: center;">/</td><td colspan="3"><ul><li>Prise de poids,</li><li><strong>Hypoglyc&eacute;mie.</strong></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>iSGLT2</strong></td><td><ul><li>Dapaglifozine</li><li>Empaglifozin</li><li>Canaglifozine</li></ul></td><td colspan="3"><ul><li>Mycoses g&eacute;nitales,</li><li>Risque d&rsquo;hypotension,</li><li>Risque rare d&rsquo;acido-c&eacute;tose,</li><li>Risque rare d&rsquo;amputation<sup>3&nbsp;</sup>(canagliflozine),</li><li>Risque rare de fracture<sup>3&nbsp;</sup> (canagliflozine),</li><li>Risque exceptionnel de gangr&egrave;ne de Fournier<sup>3&nbsp;</sup> ,</li></ul></td></tr><tr><th style="text-align: center;">DCI</th><th style="text-align: center;">Posologie initiale</th><th style="text-align: center;" colspan="2">Paliers</th><th style="text-align: center;">Posologie maximale</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="5"><strong>Biguanides</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;">Metformine</td><td><p>500 mg ou 850 mg 2 ou 3&nbsp; fois /j<br />(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-type-2-adulte-1ere-ordonnance-metformine" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</p></td><td colspan="2">Augmentation selon la tol&eacute;rance tous les 10-15 jours. Si possible jusqu, &agrave; la dose maximale.</td><td>3 g/j en 3 prises</td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="5"><strong>Sulfamides hypoglyc&eacute;miants (SU)</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;">Glim&eacute;piride</td><td>1 mg/j en 1 prise<br />(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-type-2-adulte-1ere-ordonnance-glimepiride" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</td><td colspan="2"><p>Si contr&ocirc;le glyc&eacute;mique insuffisant : palier de 1 mg, toutes les 1 &agrave; 2 semaines.</p></td><td>4 mg/j en 1 prise&nbsp;(dose max recommand&eacute;e, ne pas exc&eacute;der 6 mg/j)</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p>Glibenclamide</p></td><td>1,25 mg/j<br />(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-type-2-adulte-1ere-ordonnance-glibenclamide" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</td><td colspan="2">Si contr&ocirc;le glyc&eacute;mique insuffisant : palier de 1,25 mg tous les quelques jours.</td><td>15 mg/j en 3 prises&nbsp;</td></tr><tr><td style="text-align: center;">&nbsp;<p>Glipizide</p></td><td>5 mg/j en 2 prises (1,25 mg/ jour si sujet &agrave; risque d'hypoglyc&eacute;mie)<br />(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-type-2-adulte-1ere-ordonnance-glipizide" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</td><td colspan="2">Si contr&ocirc;le glyc&eacute;mique insuffisant : palier de 2,5 mg tous les quelques jours (7 jours chez les sujets &agrave; risque d'hypoglyc&eacute;mie).</td><td>20 mg/j en 3 prises</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p>Gliclazide</p></td><td>30 mg/j en 1 prise<br />(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-type-2-adulte-1ere-ordonnance-gliclazide" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</td><td colspan="2">Si contr&ocirc;le glyc&eacute;mique insuffisant : palier de 30 mg tous les mois</td><td>120 mg/j en 1 prise</td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="5"><strong>Glinides</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p>R&eacute;paglinide</p></td><td>0,5 mg/j<br />(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-type-2-adulte-1ere-ordonnance-repaglinide" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</td><td colspan="2">Si contr&ocirc;le glyc&eacute;mique insuffisant : palier de 0,5 mg toutes les 1-2 semaines</td><td>4 mg/j en 3 prises (dose max recommand&eacute;e, ne pas exc&eacute;der 16 mg/j)</td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="5"><strong>Inhibiteurs de l'&alpha;</strong>-<strong>glucosidase</strong>&nbsp;</td></tr><tr><td style="text-align: center;">Acarbose</td><td>150 mg/j en 3 prises<br />(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-type-2-adulte-1ere-ordonnance-acarbose" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</td><td colspan="2">Si contr&ocirc;le glyc&eacute;mique insuffisant : doubler la dose</td><td>300 mg/j en 3 prises (dose max recommand&eacute;e, ne pas exc&eacute;der 600 mg/j)</td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="5"><strong>iDPP4 (gliptines)</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p style="text-align: center;">Sitagliptine</p></td><td>100 mg/j en 1 prise<br />(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-type-2-adulte-1ere-ordonnance-sitagliptine" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</td><td style="text-align: center;" colspan="2">&nbsp;/</td><td>100 mg/j en 1 prise</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p style="text-align: center;">Vildagliptine</p></td><td>100 mg/j en 2 prises (50 mg/j en 1 prise si association &agrave; 1 SU)<br />(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-type-2-adulte-1ere-ordonnance-vildagliptine" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</td><td style="text-align: center;" colspan="2">/</td><td>100 mg/j en 2 prises (50 mg/j en 1 prise si association &agrave; 1 SU)</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p style="text-align: center;">Saxagliptine</p></td><td>5 mg/j en 1 prise<br />(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-type-2-adulte-1ere-ordonnance-saxagliptine" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</td><td style="text-align: center;" colspan="2">/&nbsp;</td><td>5 mg/j en 1 prise</td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="5"><strong>GLP-1 RA</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p style="text-align: center;">Liraglutide</p></td><td>0,6 mg/j en 1 prise<br />(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-type-2-adulte-1ere-ordonnance-liraglutide" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>&nbsp;+&nbsp;<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-ide-liraglutide" target="_blank" rel="noopener">IDE</a>)</td><td colspan="2"><p>Si bonne tol&eacute;rance digestive apr&egrave;s 1 semaine majoration de la dose &agrave; 1,2 mg/j.</p><p>Si contr&ocirc;le glyc&eacute;mique insuffisant sous 1,2 mg majoration possible &agrave; 1,8 mg/j.</p></td><td>1,8 mg/j en 1 prise</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p style="text-align: center;">Dulaglutide</p></td><td><p>0,75 mg en 1 injection/semaine si prescrit en&nbsp; monoth&eacute;rapie ou sujet vuln&eacute;rable&nbsp;</p><p>1,5 mg en 1 injection/semaine si prescrit en association<br />(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-type-2-adulte-1ere-ordonnance-dulaglutide" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>&nbsp;+&nbsp;<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-ide-dulaglutide" target="_blank" rel="noopener">IDE</a>)</p></td><td colspan="2">Si contr&ocirc;le glyc&eacute;mique insuffisant sous 1,5 mg majoration par palier de 1,5 mg / semaine toutes les 4 semaines</td><td>4,5 mg en 1 injection/semaine</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p style="text-align: center;">S&eacute;maglutide</p></td><td>0,25 mg en 1 injection/semaine<br />(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-type-2-adulte-1ere-ordonnance-semaglutide" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>&nbsp;+&nbsp;<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-ide-semaglutide" target="_blank" rel="noopener">IDE</a>)</td><td colspan="2"><p>Majoration &agrave; 0,5 mg/semaine apr&egrave;s 4 semaines.</p><p>Si contr&ocirc;le glyc&eacute;mique insuffisant sous 0,5 mg, augmentation possible &agrave; 1 mg/ semaine</p></td><td>1 mg/semaine en 1 injection</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p style="text-align: center;">Ex&eacute;natide</p></td><td>10 &micro;g/j en 2 prises<br />(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-type-2-adulte-1ere-ordonnance-exenatide" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>&nbsp;+&nbsp;<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-ide-exenatide" target="_blank" rel="noopener">IDE</a>)</td><td colspan="2">Si contr&ocirc;le glyc&eacute;mique insuffisant sous 10 &micro;g/j, augmentation possible &agrave;&nbsp;20 &micro;g/j en 2 prises apr&egrave;s 1 mois.</td><td>20 &micro;g/j en 2 prises</td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="5"><strong>iSGLT2</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p style="text-align: center;">Dapaglifozine</p></td><td>10 mg/j en 1 prise<br />(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-type-2-adulte-1ere-ordonnance-dapaglifozine" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</td><td style="text-align: center;" colspan="2">&nbsp;/</td><td>10 mg/j en 1 prise</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p style="text-align: center;">Empagliflozine</p></td><td>10 mg/j en 1 prise<br />(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-type-2-adulte-1ere-ordonnance-empaglifozine" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</td><td style="text-align: left;" colspan="2">Si contr&ocirc;le glyc&eacute;mique insuffisant</td><td>25 mg/j en 1 prise (10 mg/j chez l'insuffisant cardiaque)</td></tr><tr><th style="text-align: center;" colspan="5">Propri&eacute;t&eacute;s</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Famille</strong></td><td style="text-align: center;"><strong>Efficacit&eacute; sur la baisse de l'HbA1c</strong></td><td style="text-align: center;"><strong>Risque d'hypoglyc&eacute;mie</strong></td><td style="text-align: center;"><strong>Effet sur le poids</strong></td><td style="text-align: center;"><strong>Commentaires</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Biguanides</strong></td><td style="text-align: center;"><strong>&gt; 1%</strong></td><td style="text-align: center;">-</td><td style="text-align: center;"><strong>&harr;</strong></td><td>&Agrave; maintenir aussi longtemps que possible</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>SU et glinides</strong></td><td style="text-align: center;"><strong>&gt; 1%</strong></td><td style="text-align: center;">+</td><td style="text-align: center;"><strong>↗</strong></td><td>Bien &eacute;valuer le rapport b&eacute;n&eacute;fice-risque</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>IAG</strong></td><td style="text-align: center;"><strong>0,5-0,6%</strong></td><td style="text-align: center;">-</td><td style="text-align: center;"><strong>&harr;</strong></td><td>Efficacit&eacute; modeste</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>iDPP4 (gliptines)</strong></td><td style="text-align: center;"><strong>0,5-1%</strong></td><td style="text-align: center;">-</td><td style="text-align: center;"><strong>&harr;</strong></td><td style="text-align: center;">/</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>GLP-1 RA</strong></td><td style="text-align: center;"><strong>1 - 1,5%</strong></td><td style="text-align: center;">-</td><td style="text-align: center;"><strong>↘↘</strong></td><td><ul><li>B&eacute;n&eacute;fice d&eacute;montr&eacute; sur le risque cardiovasculaire et la r&eacute;duction de l'albuminurie<sup>1,</sup></li><li>Doute sur le s&eacute;curit&eacute; si FEVG &le; 40%</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Analogues lents de l'insuline</strong></td><td style="text-align: center;">++++</td><td style="text-align: center;">++</td><td style="text-align: center;">&nbsp;<strong>↗</strong></td><td style="text-align: center;">/</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>iSGLT2</strong></td><td style="text-align: center;"><strong>0,7-0,8 %</strong></td><td style="text-align: center;">-</td><td style="text-align: center;"><strong>↘↘</strong></td><td>B&eacute;n&eacute;fice d&eacute;montr&eacute; sur le risque cardiovasculaire, l'insuffisance cardiaque et la fonction r&eacute;nale<sup>2</sup></td></tr></tbody></table><p>&nbsp;</p><table id="refer7" border="1" cellpadding="5"><tfoot><tr><td colspan="2">DT1 = diab&egrave;te de type 1, DT2 = diab&egrave;te de type 2, TEMP = Tomographie par Emission Monophotonique.</td></tr></tfoot><caption>Tableau 7 - Risque cardiovasculaire et diab&egrave;te</caption><tbody><tr><th colspan="2"><strong>Risque cardiovasculaire</strong></th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Tr&egrave;s haut risque</strong></td><td>&ge; 1 parmi :<ul><li>Ant&eacute;c&eacute;dent cardiovasculaire (dont fibrillation auriculaire ou insuffisance cardiaque),</li><li>LDL-c &gt; 190 mg/dL malgr&eacute; le traitement,</li><li>Albuminurie &gt; 300 mg/24h ou &eacute;quivalent,</li><li>DFG &lt; 30 mL/min,</li><li>ECG : Ondes Q anormales,</li><li>ETT : anomalies du ventricule gauche (fonction/hypertrophie),</li><li>St&eacute;nose ath&eacute;romateuse p&eacute;riph&eacute;rique &ge; 50 %.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Haut risque</strong></td><td>&ge; 2 parmi :<ul><li>DT2 &ge; 10 ans ou DT1 &ge; 20 ans,</li><li>Maladie coronaire pr&eacute;coce chez un apparent&eacute; au 1<sup>er</sup> degr&eacute; (homme &lt; 50 ans, femme &lt; 60 ans),</li><li>Facteur de risque d&eacute;s&eacute;quilibr&eacute; (HbA1c, LDL-c, HDL-c, HTA, tabac),</li><li>Albuminurie 30-300 mg/24h (ou &eacute;quivalent) ou DFG 30-60 mL/min,</li><li>R&eacute;tinopathie s&eacute;v&egrave;re ou neuropathie autonome ou dysfonction &eacute;rectile,</li><li>Activit&eacute; physique faible (ne peut pas monter plus de 2 &eacute;tages).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Risque mod&eacute;r&eacute;</strong></td><td>Autres cas&nbsp;</td></tr><tr><th colspan="2">Explorations cardiologiques</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Tr&egrave;s haut risque</strong></td><td>Recherche de cardiopathie isch&eacute;mique (test d'effort, TEMP...) sur avis sp&eacute;cialis&eacute;.</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Haut risque</strong></td><td>&Eacute;valuation du score calcique (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-score-calcique" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) pour reclassification &eacute;ventuelle :<ul><li>Tr&egrave;s haut risque : recherche de cardiopathie isch&eacute;mique,</li><li>Haut risque confirm&eacute; : suivi selon&nbsp;<a href="#refer3">tableau 3</a> + r&eacute;&eacute;valuation du score calcique &agrave; 3-5 ans,</li><li>Risque mod&eacute;r&eacute; : suivi selon <a href="#refer3">tableau 3</a>.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Risque mod&eacute;r&eacute;</strong></td><td>Suivi selon <a href="#refer3">tableau 3</a>.</td></tr></tbody></table>

<table cellpadding="5"><tbody><tr><th>Tableaux</th></tr><tr><td><a href="#refer1">Tableau 1 - Crit&egrave;res diagnostiques du diab&egrave;te</a><br /><a href="#refer2">Tableau 2 - Objectifs HbA1c</a><br /><a href="#refer3">Tableau 3 - Prise en charge th&eacute;rapeutique</a><br /><a href="#refer4">Tableau 4 - Choix du traitement m&eacute;dicamenteux</a><br /><a href="#refer5">Tableau 5 - Bilan initial et suivi</a><br /><a href="#refer6">Tableau 6 - M&eacute;dicaments du diab&egrave;te de type 2</a><br /><a href="#refer7">Tableau 7 - Risques cardiovasculaires et diab&egrave;te</a></td></tr></tbody></table><p>&nbsp;</p><table id="refer1" border="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 1 - Crit&egrave;res diagnostiques du diab&egrave;te</caption><tbody><tr><td style="text-align: center;"><strong>Diab&egrave;te</strong></td><td><ul><li>Glyc&eacute;mie veineuse &agrave; jeun &ge; 1,26 g/L (7 mmol/L) constat&eacute;e &agrave; 2 reprises,</li><li>Glyc&eacute;mie veineuse al&eacute;atoire &ge; 2 g/L (11 mmol/L)<strong> et signes cliniques d'hyperglyc&eacute;mie (soif et polyurie).</strong></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Crit&egrave;re ALD n<sup>o</sup>8</strong></td><td>Rel&egrave;ve de l'exon&eacute;ration du ticket mod&eacute;rateur le diab&egrave;te, de type 1 et de type 2, d&eacute;fini par la constatation &agrave; <strong>deux reprises</strong> au&nbsp;moins d'une glyc&eacute;mie &agrave; jeun <strong>&ge; 7 mmol/L (1,26 g/L)</strong> dans le <strong>plasma veineux</strong>.</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Hyperglyc&eacute;mie mod&eacute;r&eacute;e &agrave; jeun</strong></td><td><ul><li>Glyc&eacute;mie veineuse &agrave; jeun &ge; 1,10 g/L et &lt; 1,26 g/L (6 &agrave; 7 mmol/L),</li><li>Facteur de risque de diab&egrave;te et de pathologie cardiovasculaire,</li><li>Indication potentielle &agrave; la r&eacute;alisation d'une HGPO :<ul><li>Diagnostic positif de diab&egrave;te si glyc&eacute;mie &agrave; 2h&nbsp;&ge; 2 g/L (11 mmol/L),</li><li>Intol&eacute;rance au glucose&nbsp; : glyc&eacute;mie &agrave; 2h entre 1,40 g/L et 2 g/L (7,8 mmol/L &agrave; 11 mmol/L).</li></ul></li></ul></td></tr></tbody></table><p>&nbsp;</p><table id="refer2" border="1" cellpadding="5"><tfoot><tr><td colspan="2">DFG = d&eacute;bit de filtration glom&eacute;rulaire, DT2 = diab&egrave;te de type 2, SU = Sulfamides hypoglyc&eacute;miants&nbsp;</td></tr></tfoot><caption>Tableau 2 - Objectifs HbA1c</caption><tbody><tr><th>Profil</th><th>Objectif HbA1c</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Cas g&eacute;n&eacute;ral</strong></td></tr><tr><td><strong>La plupart des patients avec un DT2</strong></td><td><strong>&le; 7 %</strong></td></tr><tr><td>DT2 nouvellement diagnostiqu&eacute; et :<ul><li>Esp&eacute;rance de vie &gt; 15 ans, et</li><li>Sans comorbidit&eacute; s&eacute;v&egrave;re, et</li><li>Sans IRC stade 4 ou 5.</li></ul></td><td><strong>&le; 6,5 %<br /></strong>Sous r&eacute;serve d'&ecirc;tre atteint sans traitement responsable d'hypoglyc&eacute;mies.</td></tr><tr><td>DT2 et :<ul><li>Esp&eacute;rance &lt; 5 ans, et/ou</li><li>&ge; 1 comorbidit&eacute; s&eacute;v&egrave;re, et/ou</li><li>IRC stade 4 ou 5.</li></ul><p>OU</p><ul><li>Dur&eacute;e d&rsquo;&eacute;volution du diab&egrave;te &gt; 10 ans et cible de 7% difficile &agrave; atteindre car l&rsquo;intensification th&eacute;rapeutique expose au risque d&rsquo;hypoglyc&eacute;mies s&eacute;v&egrave;res.</li></ul></td><td><p><strong>&le; 8 % </strong>sans aller au-dessous de 7% en cas de traitement par SU, glinide, ou insuline.</p></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Patients &acirc;g&eacute;s<br /></strong></td></tr><tr><td><ul><li>Jug&eacute;s en bonne sant&eacute;, et</li><li>Bien int&eacute;gr&eacute;s socialement, et</li><li>Autonomes d&rsquo;un point de vue d&eacute;cisionnel et fonctionnel, et</li><li>Dont l'esp&eacute;rance de vie est jug&eacute;e satisfaisante.</li></ul></td><td><strong>&le; 7 %</strong></td></tr><tr><td><ul><li>Jug&eacute;s fragiles, et/ou</li><li>&Eacute;tat de sant&eacute; interm&eacute;diaire et &agrave; risque de basculer dans la cat&eacute;gorie des &laquo;d&eacute;pendants et/ou &agrave; la sant&eacute; tr&egrave;s alt&eacute;r&eacute;e&raquo;.</li></ul></td><td><strong>&le; 8,5 %&nbsp;</strong>sans aller au-dessous de 7,5 % si traitement par SU, glinide, ou insuline.</td></tr><tr><td>D&eacute;pendants et/ou &agrave; la sant&eacute; tr&egrave;s alt&eacute;r&eacute;e, en raison d&rsquo;une polypathologie chronique &eacute;volu&eacute;e g&eacute;n&eacute;ratrice de handicaps et d&rsquo;un isolement social.</td><td><strong>&lt; 9 %&nbsp;</strong>et/ou <strong>glyc&eacute;mies capillaires&nbsp;</strong><strong>pr&eacute;prandiales entre 1 et 2 g/L<br /></strong>sans aller au-dessous de 8% et/ou 1,40 g/L en pr&eacute;prandial si traitement par SU, glinide, ou insuline.</td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Insufisance r&eacute;nale chronique<br /></strong></td></tr><tr><td>DFG entre 30 mL/min et 60 mL/min</td><td><strong>&le; 7%</strong></td></tr><tr><td>DFG &lt; 30 mL/min</td><td><strong><br />&le; 8%<br /></strong>sans aller au-dessous de 7% si traitement par glinide ou insuline (SU contre-indiqu&eacute;s).</td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Grossesse (DT2 pr&eacute;existant)<br /></strong></td></tr><tr><td>Avant d&rsquo;envisager la grossesse</td><td><strong>&le; 6,5%</strong></td></tr><tr><td>Durant la grossesse</td><td><strong>&le; 6,5%</strong> et glyc&eacute;mies capillaires&nbsp;<strong>&lt; 0,95g/L &agrave; jeun et <br />&lt; 1,20g/L en&nbsp;</strong><strong>postprandial &agrave; 2 h</strong></td></tr></tbody></table><p>&nbsp;</p><table id="refer3" border="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 3 - Prise en charge th&eacute;rapeutique</caption><tbody><tr><th colspan="3">&Eacute;tape 1 - Syst&eacute;matique</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="3"><strong>R&egrave;gles hygi&eacute;no-di&eacute;t&eacute;tiques (<a href="https://www.ordotype.fr/recommandations/diabete" target="_blank" rel="noopener">version imprimable</a>)</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>G&eacute;n&eacute;ralit&eacute;s</strong></td><td colspan="2"><ul><li>La d&eacute;marche doit &ecirc;tre centr&eacute;e patient,</li><li>Les objectifs glyc&eacute;miques et les traitements font l'objet d'une d&eacute;cision m&eacute;dicale partag&eacute;e avec le/la patient, bas&eacute;e sur une information claire, compl&egrave;te et compr&eacute;hensible.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>&Eacute;ducation<br /></strong></td><td colspan="2"><ul><li><a href="https://www.ordotype.fr/recommandations/diabete" target="_blank" rel="noopener">Version imprimable</a>,</li><li>Association de patients (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/federation-francaise-des-diabetiques" target="_blank" rel="noopener">F&eacute;d&eacute;ration Fran&ccedil;aise des Diab&eacute;tiques</a>),</li><li>Les patients trait&eacute;s par insuline doivent b&eacute;n&eacute;ficier d'une &eacute;ducation sp&eacute;cifique non trait&eacute;e ici.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Alimentation<br /></strong></td><td colspan="2"><ul><li><strong>Aucun aliment n'est interdit,</strong></li><li>Favoriser un r&eacute;gime m&eacute;diterran&eacute;en,</li><li>Limiter la prise d'aliments &agrave; fort index glyc&eacute;mique :<ul><li>Aliments &agrave; go&ucirc;t sucr&eacute;,</li><li>Pains,</li><li>C&eacute;r&eacute;ales,</li><li>F&eacute;culents,</li><li>Fruits,</li><li>Laits et yaourts.</li></ul></li><li>R&eacute;duire au maximum la consommation de boissons sucr&eacute;es type sodas ou jus de fruits,</li><li>La prise d'aliments &agrave; fort index glyc&eacute;mique doit se faire pr&eacute;f&eacute;rentiellement au cours d'un repas mixte,</li><li>Conserver une alimentation &eacute;quilibr&eacute;e,</li><li>En cas de prise d'insuline ou de m&eacute;dicaments hypoglyc&eacute;miants :<ul><li>Veiller &agrave; avoir un apport suffisant en glucides &agrave; chaque repas,</li><li>&Eacute;viter de sauter des repas,</li><li>Avoir toujours une source de sucre sur soi, notamment en cas d'activit&eacute; physique.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Activit&eacute; physique adapt&eacute;e<br />(<a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/prescription-dactivite-physique-adaptee" target="_blank" rel="noopener">voir fiche</a>)</strong></p></td><td colspan="2"><ul><li>&Eacute;ventuellement dans le cadre d'une <strong>activit&eacute; physique adapt&eacute;e (voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/diabete-de-type-2" target="_blank" rel="noopener">fiche d'aide &agrave; la prescription</a>),</strong></li><li><strong>&ge; 30 minutes par jour, par tranches &ge; 10 minutes,</strong></li><li>Au moins 150 minutes/semaine (3 &agrave; 5 sessions),</li><li>Pas plus de 2 jours sans activit&eacute; physique,</li><li>Favoriser un mix d'exercice d'endurance (intensit&eacute; mod&eacute;r&eacute;e, dur&eacute;e &ge;30 min) et de r&eacute;sistance (intensit&eacute; suffisante pour engendrer une transpiration et une acc&eacute;l&eacute;ration franche de la fr&eacute;quence cardiaque, s&eacute;ances plus courtes),</li><li>Augmentation de l'activit&eacute; physique quotidienne (lutte contre la s&eacute;dentarit&eacute;) :<ul><li>Marche ou v&eacute;lo plut&ocirc;t que voiture sur les courtes distances,</li><li>Mont&eacute;e des escaliers plut&ocirc;t que prise de l'ascenseur,</li></ul></li><li>Contre-indications et pr&eacute;cautions :<ul><li>Des explorations cardiologiques peuvent &ecirc;tre n&eacute;cessaires : voir fiche :<a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/certificat-de-non-contre-indication-a-la-pratique-du-sport" target="_blank" rel="noopener"> Certificat de non contre-indication &agrave; la pratique du sport (Tableau 4)</a></li><li>Contre-indication en cas de r&eacute;tinopathie prolif&eacute;rante<strong> non stabilis&eacute;e.</strong></li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="3"><strong>Contr&ocirc;le des facteurs de risque cardiovasculaire</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>&Eacute;valuation du risque CV</strong></td><td colspan="2">Voir <a href="#refer7">tableau&nbsp;7</a>.</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Tension art&eacute;rielle</strong></td><td colspan="2"><ul><li>Objectif TA :<ul><li>&lt; 140/90 mmHg chez les sujet &acirc;g&eacute;s,</li><li>&lt; 130/80 mmHg chez les sujets jeunes,</li><li>La TA doit rester &gt; 120/70 mmHg.</li></ul></li><li>D&eacute;buter par une bith&eacute;rapie :<ul><li>Inhibiteur du syst&egrave;me r&eacute;nine angiotensine +</li><li>Diur&eacute;tique thiazidique,</li></ul></li><li>Voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/hta" target="_blank" rel="noopener">fiche Hypertension art&eacute;rielle.</a></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Tabac</strong></td><td colspan="2">Voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/tabagisme" target="_blank" rel="noopener">fiche Sevrage tabagique</a></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Dyslipid&eacute;mie</strong></td><td colspan="2">Voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/dyslipidemie" target="_blank" rel="noopener">fiche Dyslipid&eacute;mie</a></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="3"><strong>Contr&ocirc;le pond&eacute;ral</strong></td></tr><tr><td colspan="3">Stabilisation ou perte de 5 &agrave; 10% du poids.</td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="3"><strong>Vaccinations</strong></td></tr><tr><td colspan="3"><ul><li>Calendrier vaccinal de la population g&eacute;n&eacute;rale (voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/vaccination" target="_blank" rel="noopener">fiche Vaccination</a>) (dont vaccin anti-COVID19),</li><li>Vaccination annuelle contre la grippe (voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/grippe" target="_blank" rel="noopener">fiche Grippe</a>),</li><li>Vaccination contre le pneumocoque :<ul><li>&nbsp;Prevenar13<sup>&reg;</sup> (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-prevenar-13-pneumocoque-13-valent" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) puis</li><li>Pneumovax<sup>&reg;</sup> (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-pneumovax-pneumocoque-23-valent" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) 2 mois plus tard.</li></ul></li><li>Vaccination contre le zona (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/zona-vaccin" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) entre 65 et 74 ans,</li><li>Tous les vaccins sont utilisables chez le/la patient diab&eacute;tique, y compris les vaccins vivants att&eacute;nu&eacute;s.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="3"><strong>Auto-surveillance glyc&eacute;mique</strong></td></tr><tr><td colspan="3"><strong>Recommand&eacute;e pour :</strong><ul><li>Les patients trait&eacute;s par insuline (syst&egrave;me de mesure Flash possible si &ge; 3 injections/j),</li><li>Femmes enceintes ou envisageant de l'&ecirc;tre.</li></ul>Peut &ecirc;tre utile :<ul><li>Pour &eacute;valuer l'effet d'une modification de style de vie ou de traitement,</li><li>En cas de traitement par SU ou glinides pour d&eacute;tecter les hypoglyc&eacute;mies,</li><li>En cas de situation aigu&euml; de d&eacute;s&eacute;quilibre (infection, corticoth&eacute;rapie...),</li><li>Si l'HbA1c n'est pas interpr&eacute;table (h&eacute;molyse chronique...).</li></ul>N'est pas recommand&eacute;e :<ul><li>En l'absence d'impact th&eacute;rapeutique pr&eacute;vu des r&eacute;sultats,</li><li>De mani&egrave;re syst&eacute;matique sous antidiab&eacute;tiques ne donnant pas d'hypoglyc&eacute;mie.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="3"><strong>Bloqueur du syst&egrave;me r&eacute;nine-angiotensine</strong></td></tr><tr><td colspan="3">Si HTA ou prot&eacute;inurie :<ul><li>&Agrave; la posologie maximale si bien tol&eacute;r&eacute;e (par ex : ramipril 10 mg/j),</li><li>Augmentation progressive des doses,</li><li>IEC avec le meilleur niveau de preuve : ramipril et captopril, en cas de contre-indication aux IEC utiliser un ARA2.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="3"><strong>Aspirine 75-100 mg</strong></td></tr><tr><td colspan="3"><ul><li>Imp&eacute;ratif en pr&eacute;vention secondaire chez les patients avec ATCD cardiovasculaire av&eacute;r&eacute;.</li><li>En pr&eacute;vention primaire les indications sont tr&egrave;s limit&eacute;es :<ul><li>le CNGE recommande de ne pas prescrire d'antiagr&eacute;gant plaquettaire en pr&eacute;vention primaire,</li><li>le CEEDMM ne recommande les antiagr&eacute;gants plaquettaire qu'en cas de risque cardio-vasculaire tr&egrave;s &eacute;lev&eacute; et de risque de saignement limit&eacute;.</li></ul></li></ul></td></tr></tbody></table><p>&nbsp;</p><table id="refer4" cellpadding="5"><caption>Tableau 4 - Choix du traitement du m&eacute;dicamenteux</caption><tbody><tr><th colspan="4"><strong>G&eacute;n&eacute;ralit&eacute;s</strong></th></tr><tr><td colspan="4"><ul><li><strong>Traitement initial :</strong><br /><ul><li>R&egrave;gles hygi&eacute;nodi&eacute;t&eacute;tiques (RHD) seules&nbsp;durant 3-6 mois, ou</li><li>Si &eacute;chec pr&eacute;visible des RHD seules : monoth&eacute;rapie de Metformine d'embl&eacute;e, ou</li><li>Si au diagnostic HbA1c &gt; 9% : bith&eacute;rapie d'embl&eacute;e, et/ou</li><li>si HbA1c &gt; 10% : insulinoth&eacute;rapie transitoire, surtout si :<ul><li>Syndrome polyuro-polydipsique, et/ou</li><li>Perte de poids involontaire, et /ou</li><li>Hyperosmolarit&eacute; (insuline obligatoire),</li><li>Pr&eacute;sence de corps c&eacute;toniques (insuline obligatoire).</li></ul></li></ul></li></ul><ul><li><strong>Risque d'hypoglyc&eacute;mie </strong>en cas de traitement par :&nbsp;<ul><li>Sulfamides hypoglyc&eacute;miants,</li><li>Glinides et</li><li>Insuline.</li></ul></li><li>Avant toute modification th&eacute;rapeutique :<strong> v&eacute;rifier l'observance du traitement et l'absence d'&eacute;v&egrave;nement intercurrent</strong> pouvant d&eacute;s&eacute;quilibrer la glyc&eacute;mie.</li><li><strong>Arr&ecirc;ter les traitements inefficaces (baisse de l'HbA1c &lt;0,5%) apr&egrave;s 3 &agrave; 6 mois, sauf :</strong><br /><ul><li>Metformine : &agrave; poursuivre tant que la tol&eacute;rance et la fonction r&eacute;nale le permettent,</li><li>iSGLT2 et GLP-1 RA &agrave; poursuivre, si :<ul><li>Maladie cardio-vasculaire av&eacute;r&eacute;e ou insuffisance cardiaque ou maladie r&eacute;nale chronique, et</li><li>Utilisaton d'une mol&eacute;cule ayant fait la preuve de son efficacit&eacute; dans cette indication (<a href="#refer6">Tableau&nbsp;6</a>).</li></ul></li></ul></li></ul></td></tr><tr><th colspan="4"><strong>&Eacute;tape 1 - Monoth&eacute;rapie de Metformine</strong></th></tr><tr><td colspan="4"><ul><li>Apr&egrave;s &eacute;chec des RHD durant 3-6 mois, ou d'embl&eacute;e en cas d'&eacute;chec pr&eacute;visible des RHD,</li><li>Dose progressivement croissante jusqu'&agrave; la <strong>dose maximale tol&eacute;r&eacute;e</strong> (id&eacute;alement 2-3g/j),</li><li>Fractionnement en 2 ou 3 prises,</li><li><a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-type-2-adulte-1ere-ordonnance-metformine" target="_blank" rel="noopener">Ordonnance.</a></li></ul></td></tr><tr><th colspan="4"><strong>&Eacute;tape 2 - Bith&eacute;rapie</strong></th></tr><tr><td style="text-align: center; background-color: #bef2d3;"><strong>Metformine + iDPP4</strong></td><td style="text-align: center; background-color: #bef2d3;"><strong>Metformine + GLP-1 RA</strong></td><td style="text-align: center; background-color: #bef2d3;"><strong>Metformine + iSGLT2</strong></td><td style="text-align: center; background-color: #bef2d3;"><strong>Metformine + SU</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;">Choix pr&eacute;f&eacute;rentiel en pr&eacute;vention primaire (absence de pathologie r&eacute;nale ou CV).</td><td><ul><li>Choix possible si IMC &gt; 30 kg/m<sup>2</sup>,</li><li>Choix pr&eacute;f&eacute;rentiel si maladie ath&eacute;romateuse av&eacute;r&eacute;e,</li><li>Co&ucirc;t &eacute;lev&eacute;.</li></ul><p><em><span style="color: #000000;">Tension d'approvisionnement actuelle sur les GLP1-RA (sumaglutide et dulaglutide) :</span></em></p><ul><li><em><span style="color: #000000;"> R&eacute;server si possible la primo-prescription aux patients avec un ant&eacute;c&eacute;dent vasculaire av&eacute;r&eacute; (IDM, AIC, st&eacute;nose serr&eacute;e...). <br />&Agrave; noter que chez ces patients les iSGLT2 repr&eacute;sentent une alternative aux GLP1-RA.</span></em></li><li><em><strong><span style="color: #000000;">Ne pas modifier le traitement des patients d&eacute;j&agrave; trait&eacute;s par GLP1-RA</span></strong></em></li></ul></td><td><ul><li>Choix possible si IMC &gt; 30 kg/m<sup>2</sup>,</li><li>Choix pr&eacute;f&eacute;rentiel si :<ul><li>Insuffisance cardiaque, ou</li><li>Maladie r&eacute;nale chronique, ou</li><li>Maladie ath&eacute;romateuse.</li></ul></li><li>Co&ucirc;t &eacute;lev&eacute;.</li></ul></td><td style="text-align: center;">Envisageable si faible risque d'hypoglyc&eacute;mie.</td></tr><tr><td>&nbsp;Si &eacute;chec :<ul><li><strong>Remplacer iDPP4 par GLP-1 RA*, ou</strong></li><li>Ajout iSGLT2*, ou</li><li>Ajout SU, ou</li><li>Remplacer iDPP4 par insuline basale (peu pertinent).</li></ul></td><td>&nbsp;Si &eacute;chec :<ul><li><strong>Ajout iSGLT2*, ou</strong></li><li><strong>Ajout SU, ou</strong></li><li>Ajout insuline basale +/- garder GLP-1 A.</li></ul></td><td>Si &eacute;chec :<ul><li><strong>Remplacer le iSGLT2 par GLP-1 RA, ou</strong></li><li><strong>Ajout iDDP4, ou,</strong></li><li><strong>Ajout GLP1-RA,&nbsp; ou </strong></li><li>Ajout SU, ou</li><li>Introduction insuline basale (peu pertinent, +/- maintien de l'iSGLT2)</li></ul></td><td>&nbsp;Si &eacute;chec :<ul><li><strong>Remplacer le SU par GLP-1 RA, ou</strong></li><li><strong>Ajout iDPP4, ou&nbsp;</strong></li><li><strong>Ajout iSGLT2,</strong></li><li>Remplacer SU par insuline basale (peu pertinent)</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="4"><strong>Si &eacute;chec : voir <a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/strategie-dutilisation-des-traitements-anti-hyperglycemiants-dans-le-diabete-de-type-2" target="_blank" rel="noopener">algorithmes</a></strong></td></tr><tr><th colspan="4"><strong>Situations particuli&egrave;res</strong></th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>&Acirc;ge&nbsp;&ge; 75 ans</strong></td><td colspan="3"><ul><li>Minimiser le risque d'hypoglyc&eacute;mie,</li><li>Metformine en 1<sup>&egrave;re</sup> intention,</li><li>iDPP4 en 2<sup>&egrave;me</sup>&nbsp;intention,</li><li>Insuline basale en 3<sup>&egrave;me</sup> intention,</li><li>Pas de r&eacute;gime restrictif,</li><li>Activit&eacute; physique adapt&eacute;e.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>IMC &ge; 35 kg/m<sup>2</sup></strong></td><td colspan="3"><ul><li>Privil&eacute;gier les traitements neutres sur le plan pond&eacute;ral (iDPP4, IAG) ou ceux susceptibles d'induire une perte de poids (GLP-1 RA, iSGLT2),</li><li>Discuter chirurgie bariatrique si :<ul><li>IMC &ge; 40 kg/m2 et &acirc;ge &lt; 65 ans,</li><li>IMC &ge; 35 kg/m2 et d&eacute;s&eacute;quilibre glyc&eacute;mique malgr&eacute; un traitement bien conduit.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Maladie r&eacute;nale chronique<br />(voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/insuffisance-renale" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>)</strong></td><td colspan="3"><ul><li>Marqueur d'atteinte r&eacute;nale et/ou DFG &lt; 60 mL/min depuis &gt; 3 mois,</li><li><strong>Suivi par un n&eacute;phrologue et un diab&eacute;tologue n&eacute;cessaire,</strong></li><li><a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/adaptation-des-posologies-maladie-renale-chronique" target="_blank" rel="noopener">Adaptation des posologies,</a></li><li>Metformine &agrave; maintenir jusqu'&agrave; un DFG &lt; 30 ml/min (diminution des doses d&egrave;s DFG &lt; 60 mL/min),</li><li>Quelle que soit l'HbA1c, instaurer un iSGLT2 parmi : empaglifozine, canaglifozine, dapaglifozine,</li><li>Si ISGLT2 impossible : GLP-1 RA parmi : liraglutide, s&eacute;maglutide ou dulaglutide.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Insuffisance cardiaque</strong></td><td colspan="3"><ul><li><strong>Suivi par un cardiologue et un diab&eacute;tologue n&eacute;cessaire,</strong></li><li>Quelle que soit l'HbA1c, en plus de la Metformine, instaurer un iSGLT2&nbsp; parmi : empaglifozine, canaglifozine et dapaglifozine,</li><li>Si iSGLT2 contre-indiqu&eacute; et FEVG &gt; 40% : GLP1-RA parmi : liraglutide, s&eacute;maglutide ou dulaglutide,</li><li>Parmi les iDDP4, privil&eacute;gier la sitagliptine.&nbsp;</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Maladie cardiovasculaire av&eacute;r&eacute;e</strong></td><td colspan="3"><ul><li><strong>Suivi par un cardiologue et un diab&eacute;tologue n&eacute;cessaire,</strong></li><li>ATCD d'AVC, d'IDM, de revascularisation, d'amputation, de st&eacute;nose art&eacute;rielle &ge; 50 %, d'angor, d'AOMI symptomatique,</li><li>Metformine en 1<sup>&egrave;re</sup> intention,</li><li>Si metformine insuffisante : mol&eacute;cules ayant fait la preuve de leur efficacit&eacute; :<ul><li>GLP-1 RA : liraglutide ou dulaglutide,</li><li>iSGLT2 (pr&eacute;f&eacute;rable si maladie r&eacute;nale ou insuffisance cardiaque associ&eacute;e) : empaglifozine, canaglifozine, dapaglifozine,</li></ul></li><li>Poursuivre iSGLT2/GLP-1 RA apr&egrave;s introduction de l'insuline basale,</li><li>En cas de contre-indication aux iSGLT2 et GLP-1 RA : privil&eacute;gier la sitagliptine.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Grossesse actuelle ou envisag&eacute;e</strong></td><td colspan="3"><ul><li><strong>Suivi par un gyn&eacute;cologue et un diab&eacute;tologue n&eacute;cessaire,</strong></li><li>Introduction d'un sch&eacute;ma insulinique optimis&eacute; en pr&eacute;conceptionnel si possible.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: left;" colspan="4"><ul><li>AVC = accident vasculaire c&eacute;r&eacute;bral,</li><li>GLP-1 RA =&nbsp;agonistes du r&eacute;cepteur du&nbsp;<em>glucagon-like peptide-1</em>,</li><li>IDM = infarctus du myocarde,</li><li>iDPP4 = inhibiteurs de la dipeptidyl peptidase de type IV,</li><li>iSGLT2 =&nbsp;inhibiteurs du co-transporteur sodium-glucose de type 2,</li><li>RHD = r&egrave;gles hygi&eacute;no-di&eacute;t&eacute;tiques,</li><li>SU = sulfamide hypoglyc&eacute;miant.</li></ul><p>* Le choix d&rsquo;une strat&eacute;gie incluant un iSGLT2* ou un GLP-1 RA est int&eacute;ressant chez le patient ob&egrave;se (IMC &ge; 30kg/m<sup>2</sup>). Ce choix s&rsquo;impose chez les patients pr&eacute;sentant une maladie cardiovasculaire av&eacute;r&eacute;e, une insuffisance cardiaque et/ou une maladie r&eacute;nale chronique, en choisissant alors une mol&eacute;cule ayant fait la preuve de son b&eacute;n&eacute;fice.</p></td></tr></tbody></table><p>&nbsp;</p><table id="refer5" border="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 5 - Bilan initial et suivi</caption><tbody><tr><th colspan="2"><strong>Bilan initial</strong></th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Syst&eacute;matique<br /></strong></td><td><ul><li>Biologique (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-bilan-initial" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) :<ul><li>HbA1c,</li><li>Exploration d'une anomalie lipidique,</li><li>Cr&eacute;atinine et calcul du DFG,</li><li>Albuminurie/Cr&eacute;atininurie,</li></ul></li><li>ECG de repos,</li><li>Examen ophtalmologique.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>&Eacute;valuation du risque cardiovasculaire</strong></td><td><ul><li>Selon terrain,</li><li>Voir <a href="#refer7">Tableau 7</a>.</li></ul></td></tr><tr><th colspan="2">Suivi</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Tous les 3 mois</strong></td><td><ul><li>Clinique,</li><li>Biologique :<ul><li>Aucun si HbA1c &agrave; l'objectif et pas de modification th&eacute;rapeutique,</li><li>HbA1c sinon (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-bilan-trimestriel" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Tous les 6 mois</strong></td><td><ul><li>Clinique,</li><li>Biologique (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-bilan-semestriel" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) : HbA1c.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Tous les ans</strong></td><td><ul><li>Clinique,</li><li>Biologique (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-bilan-annuel" target="_blank" rel="noopener">ordonnance)</a> :<ul><li>HbA1c,</li><li>EAL,</li><li>Albuminurie/Cr&eacute;atininurie,</li><li>Cr&eacute;atinine + mesure du DFG (avec dosage de la cystatine C chez le sujet ob&egrave;se ou d&eacute;nutri).</li></ul></li><li>ECG de repos,</li><li>Examen ophtalmologique,</li><li>&Eacute;valuation du risque cardiovasculaire (<a href="#refer7">Tableau 7</a>)</li></ul>En cas de complication ou d'&eacute;v&egrave;nement intercurrent, les bilans peuvent &ecirc;tre plus fr&eacute;quents.</td></tr></tbody></table><p>&nbsp;</p><table id="refer6" border="1" cellpadding="5"><tfoot><tr><td style="text-align: left;" colspan="5">ATCD = ant&eacute;c&eacute;dents, CI = contre-indications, EI = effets ind&eacute;sirables, GLP-1 RA =&nbsp;agonistes du r&eacute;cepteur du&nbsp;<em>glucagon-like peptide-1</em>, IAG = inhibiteur de l'alpha-glucosidase, IDM = infarctus du myocarde, iDPP4 =i nhibiteurs de la dipeptidyl peptidase de type IV, iSGLT2 =&nbsp;inhibiteurs du co-transporteur sodium-glucose de type 2, SU = sulfamide hypoglyc&eacute;miant. 1. B&eacute;n&eacute;fices d&eacute;montr&eacute;s pour la liraglutide, la dulaglutide et la semaglutide. 2. B&eacute;n&eacute;fices d&eacute;montr&eacute;s pour l'emplaglifozine, la canaglifozine et la dapaglifozine (sauf effet sur l'insuffisance cardiaque pour la dapaglifozine). 3. Effets &agrave; surveiller mais imputabilit&eacute; du traitement non certaine. *Hors terrain &agrave; risque.</td></tr></tfoot><caption>&nbsp;Tableau 6 - M&eacute;dicaments du diab&egrave;te de type 2</caption><tbody><tr><th colspan="5">Familles</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Famille</strong></td><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Mol&eacute;cules</strong></td><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="3"><strong>Principaux EI</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Biguanides</strong></td><td>Metformine</td><td colspan="3">Fr&eacute;quents : effets digestifs : naus&eacute;es, diarrh&eacute;e (peuvent &ecirc;tre att&eacute;nu&eacute;s par une augmentation progressive des doses et une administration pendant ou apr&egrave;s les repas)</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>SU et glinides</strong></td><td>SU :<ul><li>Glim&eacute;piride</li><li>Glibenclamide</li><li>Glipizide</li><li>Gliclazide</li></ul>Glindes : r&eacute;paglinide</td><td colspan="3"><ul><li>Prise de poids,</li><li><strong>Hypoglyc&eacute;mie.</strong></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>IAG</strong></td><td>Acarbose</td><td colspan="3">Fr&eacute;quents : effets digestifs (flatulences, diarrh&eacute;e)&nbsp;</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>iDPP4 (gliptines)</strong></td><td><ul><li>Sitagliptine</li><li>Vildagliptine</li><li>Saxagliptine</li></ul></td><td colspan="3"><ul><li>Rares pancr&eacute;atites aigu&euml;s,</li><li>Douleurs articulaires,</li><li>Infections ORL.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>GLP-1 RA</strong></td><td><ul><li>Liraglutide</li><li>Dulaglutide</li><li>S&eacute;maglutide</li><li>Ex&eacute;natide</li></ul></td><td colspan="3"><ul><li>Fr&eacute;quent : effets digestifs (naus&eacute;es, diarh&eacute;e, lithiase biliaire),</li><li>Rare : pancr&eacute;atite aigu&euml;,</li><li>Rares cas d'insuffisance r&eacute;nale.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Analogues lents de l'insuline</strong></td><td style="text-align: center;">/</td><td colspan="3"><ul><li>Prise de poids,</li><li><strong>Hypoglyc&eacute;mie.</strong></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>iSGLT2</strong></td><td><ul><li>Dapaglifozine</li><li>Empaglifozin</li><li>Canaglifozine</li></ul></td><td colspan="3"><ul><li>Mycoses g&eacute;nitales,</li><li>Risque d&rsquo;hypotension,</li><li>Risque rare d&rsquo;acido-c&eacute;tose,</li><li>Risque rare d&rsquo;amputation<sup>3&nbsp;</sup>(canagliflozine),</li><li>Risque rare de fracture<sup>3&nbsp;</sup> (canagliflozine),</li><li>Risque exceptionnel de gangr&egrave;ne de Fournier<sup>3&nbsp;</sup> ,</li></ul></td></tr><tr><th style="text-align: center;">DCI</th><th style="text-align: center;">Posologie initiale</th><th style="text-align: center;" colspan="2">Paliers</th><th style="text-align: center;">Posologie maximale</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="5"><strong>Biguanides</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;">Metformine</td><td><p>500 mg ou 850 mg 2 ou 3&nbsp; fois /j<br />(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-type-2-adulte-1ere-ordonnance-metformine" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</p></td><td colspan="2">Augmentation selon la tol&eacute;rance tous les 10-15 jours. Si possible jusqu, &agrave; la dose maximale.</td><td>3 g/j en 3 prises</td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="5"><strong>Sulfamides hypoglyc&eacute;miants (SU)</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;">Glim&eacute;piride</td><td>1 mg/j en 1 prise<br />(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-type-2-adulte-1ere-ordonnance-glimepiride" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</td><td colspan="2"><p>Si contr&ocirc;le glyc&eacute;mique insuffisant : palier de 1 mg, toutes les 1 &agrave; 2 semaines.</p></td><td>4 mg/j en 1 prise&nbsp;(dose max recommand&eacute;e, ne pas exc&eacute;der 6 mg/j)</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p>Glibenclamide</p></td><td>1,25 mg/j<br />(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-type-2-adulte-1ere-ordonnance-glibenclamide" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</td><td colspan="2">Si contr&ocirc;le glyc&eacute;mique insuffisant : palier de 1,25 mg tous les quelques jours.</td><td>15 mg/j en 3 prises&nbsp;</td></tr><tr><td style="text-align: center;">&nbsp;<p>Glipizide</p></td><td>5 mg/j en 2 prises (1,25 mg/ jour si sujet &agrave; risque d'hypoglyc&eacute;mie)<br />(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-type-2-adulte-1ere-ordonnance-glipizide" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</td><td colspan="2">Si contr&ocirc;le glyc&eacute;mique insuffisant : palier de 2,5 mg tous les quelques jours (7 jours chez les sujets &agrave; risque d'hypoglyc&eacute;mie).</td><td>20 mg/j en 3 prises</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p>Gliclazide</p></td><td>30 mg/j en 1 prise<br />(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-type-2-adulte-1ere-ordonnance-gliclazide" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</td><td colspan="2">Si contr&ocirc;le glyc&eacute;mique insuffisant : palier de 30 mg tous les mois</td><td>120 mg/j en 1 prise</td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="5"><strong>Glinides</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p>R&eacute;paglinide</p></td><td>0,5 mg/j<br />(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-type-2-adulte-1ere-ordonnance-repaglinide" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</td><td colspan="2">Si contr&ocirc;le glyc&eacute;mique insuffisant : palier de 0,5 mg toutes les 1-2 semaines</td><td>4 mg/j en 3 prises (dose max recommand&eacute;e, ne pas exc&eacute;der 16 mg/j)</td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="5"><strong>Inhibiteurs de l'&alpha;</strong>-<strong>glucosidase</strong>&nbsp;</td></tr><tr><td style="text-align: center;">Acarbose</td><td>150 mg/j en 3 prises<br />(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-type-2-adulte-1ere-ordonnance-acarbose" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</td><td colspan="2">Si contr&ocirc;le glyc&eacute;mique insuffisant : doubler la dose</td><td>300 mg/j en 3 prises (dose max recommand&eacute;e, ne pas exc&eacute;der 600 mg/j)</td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="5"><strong>iDPP4 (gliptines)</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p style="text-align: center;">Sitagliptine</p></td><td>100 mg/j en 1 prise<br />(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-type-2-adulte-1ere-ordonnance-sitagliptine" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</td><td style="text-align: center;" colspan="2">&nbsp;/</td><td>100 mg/j en 1 prise</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p style="text-align: center;">Vildagliptine</p></td><td>100 mg/j en 2 prises (50 mg/j en 1 prise si association &agrave; 1 SU)<br />(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-type-2-adulte-1ere-ordonnance-vildagliptine" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</td><td style="text-align: center;" colspan="2">/</td><td>100 mg/j en 2 prises (50 mg/j en 1 prise si association &agrave; 1 SU)</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p style="text-align: center;">Saxagliptine</p></td><td>5 mg/j en 1 prise<br />(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-type-2-adulte-1ere-ordonnance-saxagliptine" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</td><td style="text-align: center;" colspan="2">/&nbsp;</td><td>5 mg/j en 1 prise</td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="5"><strong>GLP-1 RA</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p style="text-align: center;">Liraglutide</p></td><td>0,6 mg/j en 1 prise<br />(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-type-2-adulte-1ere-ordonnance-liraglutide" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>&nbsp;+&nbsp;<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-ide-liraglutide" target="_blank" rel="noopener">IDE</a>)</td><td colspan="2"><p>Si bonne tol&eacute;rance digestive apr&egrave;s 1 semaine majoration de la dose &agrave; 1,2 mg/j.</p><p>Si contr&ocirc;le glyc&eacute;mique insuffisant sous 1,2 mg majoration possible &agrave; 1,8 mg/j.</p></td><td>1,8 mg/j en 1 prise</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p style="text-align: center;">Dulaglutide</p></td><td><p>0,75 mg en 1 injection/semaine si prescrit en&nbsp; monoth&eacute;rapie ou sujet vuln&eacute;rable&nbsp;</p><p>1,5 mg en 1 injection/semaine si prescrit en association<br />(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-type-2-adulte-1ere-ordonnance-dulaglutide" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>&nbsp;+&nbsp;<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-ide-dulaglutide" target="_blank" rel="noopener">IDE</a>)</p></td><td colspan="2">Si contr&ocirc;le glyc&eacute;mique insuffisant sous 1,5 mg majoration par palier de 1,5 mg / semaine toutes les 4 semaines</td><td>4,5 mg en 1 injection/semaine</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p style="text-align: center;">S&eacute;maglutide</p></td><td>0,25 mg en 1 injection/semaine<br />(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-type-2-adulte-1ere-ordonnance-semaglutide" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>&nbsp;+&nbsp;<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-ide-semaglutide" target="_blank" rel="noopener">IDE</a>)</td><td colspan="2"><p>Majoration &agrave; 0,5 mg/semaine apr&egrave;s 4 semaines.</p><p>Si contr&ocirc;le glyc&eacute;mique insuffisant sous 0,5 mg, augmentation possible &agrave; 1 mg/ semaine</p></td><td>1 mg/semaine en 1 injection</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p style="text-align: center;">Ex&eacute;natide</p></td><td>10 &micro;g/j en 2 prises<br />(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-type-2-adulte-1ere-ordonnance-exenatide" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>&nbsp;+&nbsp;<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-ide-exenatide" target="_blank" rel="noopener">IDE</a>)</td><td colspan="2">Si contr&ocirc;le glyc&eacute;mique insuffisant sous 10 &micro;g/j, augmentation possible &agrave;&nbsp;20 &micro;g/j en 2 prises apr&egrave;s 1 mois.</td><td>20 &micro;g/j en 2 prises</td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="5"><strong>iSGLT2</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p style="text-align: center;">Dapaglifozine</p></td><td>10 mg/j en 1 prise<br />(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-type-2-adulte-1ere-ordonnance-dapaglifozine" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</td><td style="text-align: center;" colspan="2">&nbsp;/</td><td>10 mg/j en 1 prise</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p style="text-align: center;">Empagliflozine</p></td><td>10 mg/j en 1 prise<br />(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-type-2-adulte-1ere-ordonnance-empaglifozine" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</td><td style="text-align: left;" colspan="2">Si contr&ocirc;le glyc&eacute;mique insuffisant</td><td>25 mg/j en 1 prise (10 mg/j chez l'insuffisant cardiaque)</td></tr><tr><th style="text-align: center;" colspan="5">Propri&eacute;t&eacute;s</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Famille</strong></td><td style="text-align: center;"><strong>Efficacit&eacute; sur la baisse de l'HbA1c</strong></td><td style="text-align: center;"><strong>Risque d'hypoglyc&eacute;mie</strong></td><td style="text-align: center;"><strong>Effet sur le poids</strong></td><td style="text-align: center;"><strong>Commentaires</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Biguanides</strong></td><td style="text-align: center;"><strong>&gt; 1%</strong></td><td style="text-align: center;">-</td><td style="text-align: center;"><strong>&harr;</strong></td><td>&Agrave; maintenir aussi longtemps que possible</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>SU et glinides</strong></td><td style="text-align: center;"><strong>&gt; 1%</strong></td><td style="text-align: center;">+</td><td style="text-align: center;"><strong>↗</strong></td><td>Bien &eacute;valuer le rapport b&eacute;n&eacute;fice-risque</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>IAG</strong></td><td style="text-align: center;"><strong>0,5-0,6%</strong></td><td style="text-align: center;">-</td><td style="text-align: center;"><strong>&harr;</strong></td><td>Efficacit&eacute; modeste</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>iDPP4 (gliptines)</strong></td><td style="text-align: center;"><strong>0,5-1%</strong></td><td style="text-align: center;">-</td><td style="text-align: center;"><strong>&harr;</strong></td><td style="text-align: center;">/</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>GLP-1 RA</strong></td><td style="text-align: center;"><strong>1 - 1,5%</strong></td><td style="text-align: center;">-</td><td style="text-align: center;"><strong>↘↘</strong></td><td><ul><li>B&eacute;n&eacute;fice d&eacute;montr&eacute; sur le risque cardiovasculaire et la r&eacute;duction de l'albuminurie<sup>1,</sup></li><li>Doute sur le s&eacute;curit&eacute; si FEVG &le; 40%</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Analogues lents de l'insuline</strong></td><td style="text-align: center;">++++</td><td style="text-align: center;">++</td><td style="text-align: center;">&nbsp;<strong>↗</strong></td><td style="text-align: center;">/</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>iSGLT2</strong></td><td style="text-align: center;"><strong>0,7-0,8 %</strong></td><td style="text-align: center;">-</td><td style="text-align: center;"><strong>↘↘</strong></td><td>B&eacute;n&eacute;fice d&eacute;montr&eacute; sur le risque cardiovasculaire, l'insuffisance cardiaque et la fonction r&eacute;nale<sup>2</sup></td></tr></tbody></table><p>&nbsp;</p><table id="refer7" border="1" cellpadding="5"><tfoot><tr><td colspan="2">DT1 = diab&egrave;te de type 1, DT2 = diab&egrave;te de type 2, TEMP = Tomographie par Emission Monophotonique.</td></tr></tfoot><caption>Tableau 7 - Risque cardiovasculaire et diab&egrave;te</caption><tbody><tr><th colspan="2"><strong>Risque cardiovasculaire</strong></th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Tr&egrave;s haut risque</strong></td><td>&ge; 1 parmi :<ul><li>Ant&eacute;c&eacute;dent cardiovasculaire (dont fibrillation auriculaire ou insuffisance cardiaque),</li><li>LDL-c &gt; 190 mg/dL malgr&eacute; le traitement,</li><li>Albuminurie &gt; 300 mg/24h ou &eacute;quivalent,</li><li>DFG &lt; 30 mL/min,</li><li>ECG : Ondes Q anormales,</li><li>ETT : anomalies du ventricule gauche (fonction/hypertrophie),</li><li>St&eacute;nose ath&eacute;romateuse p&eacute;riph&eacute;rique &ge; 50 %.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Haut risque</strong></td><td>&ge; 2 parmi :<ul><li>DT2 &ge; 10 ans ou DT1 &ge; 20 ans,</li><li>Maladie coronaire pr&eacute;coce chez un apparent&eacute; au 1<sup>er</sup> degr&eacute; (homme &lt; 50 ans, femme &lt; 60 ans),</li><li>Facteur de risque d&eacute;s&eacute;quilibr&eacute; (HbA1c, LDL-c, HDL-c, HTA, tabac),</li><li>Albuminurie 30-300 mg/24h (ou &eacute;quivalent) ou DFG 30-60 mL/min,</li><li>R&eacute;tinopathie s&eacute;v&egrave;re ou neuropathie autonome ou dysfonction &eacute;rectile,</li><li>Activit&eacute; physique faible (ne peut pas monter plus de 2 &eacute;tages).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Risque mod&eacute;r&eacute;</strong></td><td>Autres cas&nbsp;</td></tr><tr><th colspan="2">Explorations cardiologiques</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Tr&egrave;s haut risque</strong></td><td>Recherche de cardiopathie isch&eacute;mique (test d'effort, TEMP...) sur avis sp&eacute;cialis&eacute;.</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Haut risque</strong></td><td>&Eacute;valuation du score calcique (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-score-calcique" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) pour reclassification &eacute;ventuelle :<ul><li>Tr&egrave;s haut risque : recherche de cardiopathie isch&eacute;mique,</li><li>Haut risque confirm&eacute; : suivi selon&nbsp;<a href="#refer3">tableau 3</a> + r&eacute;&eacute;valuation du score calcique &agrave; 3-5 ans,</li><li>Risque mod&eacute;r&eacute; : suivi selon <a href="#refer3">tableau 3</a>.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Risque mod&eacute;r&eacute;</strong></td><td>Suivi selon <a href="#refer3">tableau 3</a>.</td></tr></tbody></table>

Sources et recommandations :

Auteur(s) :

Dr.
Guillaume
Rollin
-
DES Médecine interne
Dr.
Louis
Malachane
-
DES Médecine générale

Relecteur(s) :

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