Diabète de type 2

<table border="1" cellpadding="5" id="refer1"><caption>Tableau 1 - Critères diagnostiques du diabète</caption><tbody><tr><th colspan="2" style="text-align: center;"><strong>Critères diagnostiques du diabète</strong></th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Diabète</strong></td><td><ul><li>Glycémie <strong>veineuse</strong> à jeun ≥ 1,26 g/L (7 mmol/L) constatée à 2 reprises,</li><li>Glycémie <strong>veineuse</strong> aléatoire ≥ 2 g/L (11 mmol/L)<strong> et signes cliniques d'hyperglycémie (soif et polyurie).</strong></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Critère <abbr data-tooltip="Affection de longue durée">ALD</abbr> n^o8</strong></td><td>Relève de l'exonération du ticket modérateur le diabète, de type 1 et de type 2, défini par la constatation à <strong>deux reprises</strong> au moins d'une glycémie à jeun <strong>1,26 g/L (≥ 7 mmol/L ) </strong>dans le <strong>plasma veineux</strong>.</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong><abbr data-tooltip="Hémoglobine glyquée">HbA1c</abbr></strong></td><td><p>En France, l'<abbr data-tooltip="Hémoglobine glyquée">HbA1c</abbr> n'est pas un outil de diagnostic ni de dépistage du diabète. Cependant pour l'<abbr data-tooltip="Organisation mondiale de la santé">OMS</abbr> et l'Association Américaine du Diabète :</p><ul><li>une <abbr data-tooltip="Hémoglobine glyquée">HbA1c</abbr> ≥ 6,5% à 2 reprises suffit à poser le diagnostic de diabète, <strong>MAIS</strong></li><li>une <abbr data-tooltip="Hémoglobine glyquée">HbA1c</abbr>&lt; 6,5% ne suffit pas à l'exclure.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Hyperglycémie modérée à jeun</strong></td><td><ul><li>Définition : glycémie veineuse à jeun ≥ 1,10 g/L et &lt; 1,26 g/L (6 à 7 mmol/L),</li><li>Facteur de risque de diabète et de pathologie cardiovasculaire,</li><li>Indication potentielle à la réalisation d'une <abbr data-tooltip="Hyperglycémie provocée par voie orale">HGPO</abbr> :<ul><li>Diagnostic positif de diabète si glycémie à 2h ≥ 2 g/L (11 mmol/L),</li><li>Intolérance au glucose  : glycémie à 2h entre 1,40 g/L et 2 g/L (7,8 mmol/L à 11 mmol/L).</li></ul></li></ul></td></tr></tbody></table><p>&nbsp;</p><table border="1" cellpadding="5" id="refer2"><tfoot><tr><td colspan="2"><abbr data-tooltip="Débit de filtration glomérulaire">DFG</abbr> = débit de filtration glomérulaire, <abbr data-tooltip="Diabète de type 2">DT2</abbr> = diabète de type 2, <abbr data-tooltip="Sulfamides hypoglycémiants ">SU</abbr> = Sulfamides hypoglycémiants </td></tr></tfoot><caption>Tableau 2 - Objectifs <abbr data-tooltip="Hémoglobine glyquée">HbA1c</abbr></caption><tbody><tr><th>Profil</th><th>Objectif <abbr data-tooltip="Hémoglobine glyquée">HbA1c</abbr></th></tr><tr><td colspan="2" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Cas général</strong></td></tr><tr><td><strong>La plupart des patients avec un <abbr data-tooltip="Diabète de type 2">DT2</abbr></strong></td><td><strong>≤ 7 %</strong></td></tr><tr><td><abbr data-tooltip="Diabète de type 2">DT2</abbr> nouvellement diagnostiqué et :<ul><li>Espérance de vie &gt; 15 ans, ET</li><li>Sans comorbidité sévère, ET</li><li>Sans insuffisance rénale chronique stade 4 ou 5 (<abbr data-tooltip="Débit de filtration glomérulaire">DFG</abbr> ≥ 30 mL/mn).</li></ul></td><td><strong>≤ 6,5 %<br/></strong>Sous réserve d'être atteint sans traitement responsable d'hypoglycémies.</td></tr><tr><td><abbr data-tooltip="Diabète de type 2">DT2</abbr> et :<ul><li>Espérance &lt; 5 ans, et/ou</li><li>≥ 1 comorbidité sévère, et/ou</li><li>Insuffisance rénale chronique stade 4 ou 5 (<abbr data-tooltip="Débit de filtration glomérulaire">DFG</abbr>&lt;30 mL/mn).</li></ul><p>OU</p><ul><li>Durée d’évolution du diabète &gt; 10 ans et cible de 7% difficile à atteindre car l’intensification thérapeutique expose au risque d’hypoglycémies sévères.</li></ul></td><td><p><strong>≤ 8 % </strong>sans aller au-dessous de 7% en cas de traitement par <abbr data-tooltip="Sulfamides hypoglycémiants ">SU</abbr>, glinide, ou insuline.</p></td></tr><tr><td colspan="2" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Patients âgés<br/></strong></td></tr><tr><td><ul><li>Jugés en bonne santé, ET</li><li>Bien intégrés socialement, ET</li><li>Autonomes d’un point de vue décisionnel et fonctionnel, ET</li><li>Dont l'espérance de vie est jugée satisfaisante.</li></ul></td><td><strong>≤ 7 %</strong></td></tr><tr><td><ul><li>Jugés fragiles, et/ou</li><li>État de santé intermédiaire et à risque de basculer dans la catégorie des «dépendants et/ou à la santé très altérée».</li></ul></td><td><strong>≤ 8,5 % </strong>sans aller au-dessous de 7,5 % si traitement par <abbr data-tooltip="Sulfamides hypoglycémiants ">SU</abbr>, glinide, ou insuline.</td></tr><tr><td>Dépendants et/ou à la santé très altérée, en raison d’une polypathologie chronique évoluée génératrice de handicaps et d’un isolement social.</td><td><strong>&lt; 9 % </strong>et/ou <strong>glycémies capillaires </strong><strong>préprandiales entre 1 et 2 g/L<br/></strong>sans aller au-dessous de 8% et/ou 1,40 g/L en préprandial si traitement par <abbr data-tooltip="Sulfamides hypoglycémiants ">SU</abbr>, glinide, ou insuline.</td></tr><tr><td colspan="2" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Insuffisance rénale chronique<br/></strong></td></tr><tr><td>Maladie rénale chronique </td><td><strong>≤ 7 %</strong></td></tr><tr><td>Maladie rénale chronique avec comorbidité cardiovasculaire ou à risque hypoglycémique</td><td><strong>≤ 7,5 %</strong></td></tr><tr><td>Sujet âgé polypathologique</td><td><strong>7,5% à 8%</strong></td></tr><tr><td colspan="2" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Grossesse (<abbr data-tooltip="Diabète de type 2">DT2</abbr> préexistant)<br/></strong></td></tr><tr><td>Avant d’envisager la grossesse</td><td><strong>≤ 6,5%</strong></td></tr><tr><td>Durant la grossesse</td><td><strong>≤ 6,5%</strong> et glycémies capillaires <strong>&lt; 0,95g/L à jeun et <br/>&lt; 1,20g/L en </strong><strong>postprandial à 2 h</strong></td></tr></tbody></table><p>&nbsp;</p><table border="1" cellpadding="5" id="refer3"><caption>Tableau 3 - Prise en charge thérapeutique</caption><tbody><tr><th colspan="2">Étape 1 - Systématique</th></tr><tr><td colspan="2" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Règles hygiéno-diététiques (<a href="https://www.ordotype.fr/recommandations/diabete" rel="noopener" target="_blank">version imprimable</a>)</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Généralités</strong></td><td><ul><li>La démarche doit être centrée patient,</li><li>Les objectifs glycémiques et les traitements font l'objet d'une décision médicale partagée avec le patient, basée sur une information claire, complète et compréhensible.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Éducation<br/></strong></td><td><ul><li><a href="https://www.ordotype.fr/recommandations/diabete" rel="noopener" target="_blank">Version imprimable</a>,</li><li>Association de patients (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/federation-francaise-des-diabetiques" rel="noopener" target="_blank">Fédération Française des Diabétiques</a>),</li><li>Les patients traités par insuline doivent bénéficier d'une éducation spécifique non traitée ici.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Alimentation<br/></strong></td><td><ul><li><strong>Aucun aliment n'est interdit,</strong></li><li>Favoriser un régime méditerranéen,</li><li>Réduire au maximum la consommation de boissons sucrées type sodas ou jus de fruits,</li><li>La prise d'aliments à fort index glycémique doit se faire préférentiellement au cours d'un repas mixte,</li><li>Conserver une alimentation équilibrée,</li><li>En cas de prise d'insuline ou de médicaments hypoglycémiants :<ul><li>Veiller à avoir un apport suffisant en glucides à chaque repas,</li><li>Éviter de sauter des repas,</li><li>Avoir toujours une source de sucre sur soi, notamment en cas d'activité physique.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Activité physique</strong></p></td><td><ul><li>Éventuellement dans le cadre d'une <strong>activité physique adaptée (voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/prescription-dactivite-physique-adaptee" rel="noopener" target="_blank">fiche d'aide à la prescription</a>),</strong></li><li><strong>≥ 30 minutes par jour, par tranches ≥ 10 minutes,</strong></li><li>Au moins 150 minutes/semaine (3 à 5 sessions),</li><li>Pas plus de 2 jours consécutifs sans activité physique,</li><li>Favoriser un mix d'exercices d'endurance (intensité modérée, durée ≥30 min) et de résistance (intensité suffisante pour engendrer une transpiration et une accélération franche de la fréquence cardiaque, séances plus courtes),</li><li>Augmentation de l'activité physique quotidienne (lutte contre la sédentarité) :<ul><li>Marche ou vélo plutôt que voiture sur les courtes distances,</li><li>Montée des escaliers plutôt que prise de l'ascenseur,</li></ul></li><li>Contre-indications et précautions :<ul><li>Des explorations cardiologiques peuvent être nécessaires : voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/certificat-de-non-contre-indication-a-la-pratique-du-sport" rel="noopener" target="_blank">fiche</a></li><li>Contre-indication en cas de rétinopathie proliférante<strong> non stabilisée.</strong></li></ul></li></ul></td></tr><tr><td colspan="2" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Contrôle des facteurs de risque cardiovasculaire</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Évaluation du risque <abbr data-tooltip="Cardiovasculaire">CV</abbr></strong></td><td>Voir <a href="#refer7">tableau 7</a>.</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Tension artérielle</strong></td><td><ul><li>Objectif <abbr data-tooltip="Tension artérielle">TA</abbr> :<ul><li>&lt; 140/90 mmHg chez les sujet âgés,</li><li>&lt; 130/80 mmHg chez les sujets jeunes,</li><li>La <abbr data-tooltip="Tension artérielle">TA</abbr> doit rester &gt; 120/70 mmHg.</li></ul></li><li>Si un traitement est nécessaire, débuter par une bithérapie :<ul><li>Inhibiteur du système rénine angiotensine +</li><li>Diurétique thiazidique,</li></ul></li><li>Voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/hta" rel="noopener" target="_blank">fiche Hypertension artérielle.</a></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Tabac</strong></td><td>Voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/tabagisme" rel="noopener" target="_blank">fiche Sevrage tabagique</a></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Dyslipidémie</strong></td><td>Voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/dyslipidemie" rel="noopener" target="_blank">fiche Dyslipidémie</a></td></tr><tr><td colspan="2" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Contrôle pondéral</strong></td></tr><tr><td colspan="2">Stabilisation ou perte de 5 à 10% du poids.</td></tr><tr><td colspan="2" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Vaccinations</strong></td></tr><tr><td colspan="2"><ul><li>Calendrier vaccinal de la population générale (voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/vaccination" rel="noopener" target="_blank">fiche Vaccination</a>) (dont vaccin anti-COVID19),</li><li>Vaccination annuelle contre la grippe (voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/grippe" rel="noopener" target="_blank">fiche Grippe</a>),</li><li>Vaccination contre le pneumocoque :<ul><li> Prevenar13^® (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-prevenar-13-pneumocoque-13-valent" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>) puis</li><li>Pneumovax^® (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-pneumovax-pneumocoque-23-valent" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>) 2 mois plus tard.</li></ul></li><li>Vaccination contre le zona (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/zona-vaccin" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>) entre 65 et 74 ans,</li><li>Tous les vaccins sont utilisables chez le patient diabétique, y compris les vaccins vivants atténués.</li></ul></td></tr><tr><td colspan="2" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Auto-surveillance glycémique<br/>(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-de-type-2-autosurveillance-glycemique-1ere-ordonnance" rel="noopener" target="_blank">1^ère ordonnance set d'autosurveillance</a>)</strong></td></tr><tr><td colspan="2" style="text-align: left;"><strong>Recommandée pour :</strong><ul><li style="text-align: left;">Les patients traités par insuline (système de mesure Flash possible si ≥ 3 injections/j)*,</li><li style="text-align: left;">Les patients pour lesquels une introduction d'insuline est envisagée à court ou moyen terme*,</li><li style="text-align: left;">Les femmes enceintes ou envisageant de l'être.</li></ul>Peut-être utile :<ul style="text-align: left;"><li>Pour évaluer l'effet d'une modification de style de vie ou de traitement chez des patients pour qui l'objectif glycémique n'est pas atteint*,</li><li>En cas de traitement par sulfamide hypoglycémiant ou glinide pour détecter les hypoglycémies*,</li><li>En cas de situation aiguë de déséquilibre (infection, corticothérapie...),</li><li>Si l'<abbr data-tooltip="Hémoglobine glyquée">HbA1c</abbr> n'est pas interprétable (hémolyse chronique...),</li></ul>N'est pas recommandée :<ul style="text-align: left;"><li>En l'absence d'impact thérapeutique prévu des résultats,</li><li>De manière systématique sous antidiabétiques ne donnant pas d'hypoglycémie.</li></ul><p><strong>L'éducation du patient est indispensable sur les modalités de l'autosurveillance, les objectifs glycémiques et les décisions à prendre en fonction des résultats.</strong></p><p style="text-align: left;">*Indications ouvrant droit à une prise en charge de l'autosurveillance glycémique par l'Assurance Maladie dans le diabète de type 2.</p></td></tr><tr><td colspan="2" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Bloqueur du système rénine-angiotensine</strong></td></tr><tr><td colspan="2">Si <abbr data-tooltip="Hypertension artérielle">HTA</abbr> ou protéinurie :<ul><li>À la posologie maximale si bien tolérée (par ex : ramipril 10 mg/j),</li><li>Augmentation progressive des doses,</li><li><abbr data-tooltip="Inhibiteur de l'enzyme de conversion">IEC</abbr> avec le meilleur niveau de preuve : ramipril et captopril, en cas de contre-indication aux <abbr data-tooltip="Inhibiteur de l'enzyme de conversion">IEC</abbr> utiliser un <abbr data-tooltip="Antagonistes des Récepteurs de l'Angiotensine II">ARA2</abbr>.</li></ul></td></tr><tr><td colspan="2" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Aspirine 75-100 mg</strong></td></tr><tr><td colspan="2"><ul><li>Impératif en prévention secondaire chez les patients avec <abbr data-tooltip="Antécédents">ATCD</abbr> cardiovasculaire avéré.</li><li>En prévention primaire les indications sont très limitées :<ul><li>le <abbr data-tooltip="Collège national des généralistes enseignants">CNGE</abbr> recommande de ne pas prescrire d'antiagrégant plaquettaire en prévention primaire,</li><li>le <abbr data-tooltip="Collège des enseignants d'endocrinologie, diabète et maladies métaboliques">CEEDMM</abbr> ne recommande les antiagrégants plaquettaire qu'en cas de risque cardio-vasculaire très élevé et de risque de saignement limité.</li></ul></li></ul></td></tr></tbody></table><p>&nbsp;</p><table cellpadding="5" id="refer4"><caption>Tableau 4 - Choix du traitement médicamenteux</caption><tbody><tr><th colspan="4"><strong>Généralités</strong></th></tr><tr><td colspan="4"><ul><li><strong>Risque d'hypoglycémie </strong>en cas de traitement par : <ul><li>Sulfamides hypoglycémiants,</li><li>Glinides,</li><li>Insuline,</li></ul></li><li>Avant toute modification thérapeutique :<strong> vérifier l'observance du traitement et l'absence d'évènement intercurrent</strong> pouvant déséquilibrer la glycémie.</li><li><strong>Arrêter les traitements inefficaces (baisse de l'<abbr data-tooltip="Hémoglobine glyquée">HbA1c</abbr>&lt;0,5%) après 3 à 6 mois, sauf :</strong><br/><ul><li>Metformine : à poursuivre tant que la tolérance et la fonction rénale le permettent,</li><li><abbr data-tooltip="Inhibiteur du cotransporteur sodium-glucose de type 2">iSGLT2</abbr> et GLP-1 RA à poursuivre, si :<ul><li>Maladie cardio-vasculaire avérée ou insuffisance cardiaque ou maladie rénale chronique, et</li><li>Utilisaton d'une molécule ayant fait la preuve de son efficacité dans cette indication (<a href="#refer4b">voir ci-après</a>).</li></ul></li></ul></li></ul></td></tr><tr><th colspan="4"><strong>Traitement initial</strong></th></tr><tr><td colspan="4"><ul><li>Règles hygiénodiététiques (<abbr data-tooltip="Règles hygiéno-diététiques">RHD</abbr>) seules durant 3-6 mois, ou</li><li>Si échec prévisible des <abbr data-tooltip="Règles hygiéno-diététiques">RHD</abbr> seules : monothérapie de Metformine d'emblée, ou</li><li>Si au diagnostic <abbr data-tooltip="Hémoglobine glyquée">HbA1c</abbr>&gt; 9% : bithérapie d'emblée, et/ou</li><li>Si <abbr data-tooltip="Hémoglobine glyquée">HbA1c</abbr>&gt; 10% : insulinothérapie transitoire, surtout si :<ul><li>Syndrome polyuro-polydipsique, et/ou</li><li>Perte de poids involontaire, et /ou</li><li>Hyperosmolarité (insuline obligatoire),</li><li>Présence de corps cétoniques (insuline obligatoire).</li></ul></li></ul></td></tr><tr><th colspan="4"><strong>Monothérapie de Metformine</strong></th></tr><tr><td colspan="4"><ul><li>Dose progressivement croissante jusqu'à la <strong>dose maximale tolérée</strong> (idéalement 2-3g/j),</li><li>Fractionnement en 2 ou 3 prises,</li><li>Passer à une bithérapie en cas d'échec,</li><li><a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-type-2-adulte-1ere-ordonnance-metformine" rel="noopener" target="_blank">Ordonnance.</a></li></ul></td></tr><tr><th colspan="4"><strong>Bithérapie</strong></th></tr><tr><td style="text-align: center; background-color: #bef2d3;"><strong>Metformine + <abbr data-tooltip="Inhibiteur de la dipeptidyl peptidase-5">iDPP4</abbr></strong></td><td style="text-align: center; background-color: #bef2d3;"><strong>Metformine + GLP-1 RA</strong></td><td style="text-align: center; background-color: #bef2d3;"><strong>Metformine + <abbr data-tooltip="Inhibiteur du cotransporteur sodium-glucose de type 2">iSGLT2</abbr></strong></td><td style="text-align: center; background-color: #bef2d3;"><strong>Metformine + <abbr data-tooltip="Sulfamides hypoglycémiants ">SU</abbr></strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;">Choix préférentiel en l'absence de pathologie rénale ou cardiovasculaire.</td><td><ul><li>Choix possible si <abbr data-tooltip="Indice de masse corporelle">IMC</abbr>&gt; 30 kg/m²,</li><li>Choix préférentiel si maladie athéromateuse avérée,</li><li>Coût élevé.</li></ul><p><em><span style="color: #000000;">Tension d'approvisionnement actuelle sur les GLP1-RA (sumaglutide et dulaglutide) :</span></em></p><ul><li><em><span style="color: #000000;"> Réserver si possible la primo-prescription aux patients avec un antécédent vasculaire avéré (<abbr data-tooltip="Infarctus du myocarde">IDM</abbr>, <abbr data-tooltip="Accident ischémique cérébral">AIC</abbr>, sténose serrée...). <br/>À noter que chez ces patients les <abbr data-tooltip="Inhibiteur du cotransporteur sodium-glucose de type 2">iSGLT2</abbr> représentent une alternative aux GLP1-RA.</span></em></li><li><em><strong><span style="color: #000000;">Ne pas modifier le traitement des patients déjà traités par GLP1-RA</span></strong></em></li></ul></td><td><ul><li>Choix possible si <abbr data-tooltip="Indice de masse corporelle">IMC</abbr>&gt; 30 kg/m²,</li><li>Choix préférentiel si :<ul><li>Insuffisance cardiaque, ou</li><li>Maladie rénale chronique, ou</li><li>Maladie athéromateuse.</li></ul></li><li>Coût élevé.</li></ul></td><td style="text-align: center;">Envisageable si faible risque d'hypoglycémie.</td></tr><tr><td> Si échec :<ul><li><strong>Remplacer <abbr data-tooltip="Inhibiteur de la dipeptidyl peptidase-5">iDPP4</abbr> par GLP-1 RA*, ou</strong></li><li>Ajout <abbr data-tooltip="Inhibiteur du cotransporteur sodium-glucose de type 2">iSGLT2</abbr>*, ou</li><li>Ajout <abbr data-tooltip="Sulfamides hypoglycémiants ">SU</abbr>, ou</li><li>Remplacer <abbr data-tooltip="Inhibiteur de la dipeptidyl peptidase-5">iDPP4</abbr> par insuline basale (peu pertinent).</li></ul></td><td> Si échec :<ul><li><strong>Ajout <abbr data-tooltip="Inhibiteur du cotransporteur sodium-glucose de type 2">iSGLT2</abbr>*, ou</strong></li><li><strong>Ajout <abbr data-tooltip="Sulfamides hypoglycémiants ">SU</abbr>, ou</strong></li><li>Ajout insuline basale +/- garder GLP-1 RA.</li></ul></td><td>Si échec :<ul><li><strong>Remplacer <abbr data-tooltip="Inhibiteur du cotransporteur sodium-glucose de type 2">iSGLT2</abbr> par GLP-1 RA, ou</strong></li><li><strong>Ajout <abbr data-tooltip="Inhibiteur de la dipeptidyl peptidase-4">iDDP4</abbr>, ou,</strong></li><li><strong>Ajout GLP1-RA,  ou </strong></li><li>Ajout <abbr data-tooltip="Sulfamides hypoglycémiants ">SU</abbr>, ou</li><li>Introduction insuline basale (peu pertinent, +/- maintien de l'<abbr data-tooltip="Inhibiteur du cotransporteur sodium-glucose de type 2">iSGLT2</abbr>)</li></ul></td><td> Si échec :<ul><li><strong>Remplacer le <abbr data-tooltip="Sulfamides hypoglycémiants ">SU</abbr> par GLP-1 RA, ou</strong></li><li><strong>Ajout <abbr data-tooltip="Inhibiteur de la dipeptidyl peptidase-5">iDPP4</abbr>, ou </strong></li><li><strong>Ajout <abbr data-tooltip="Inhibiteur du cotransporteur sodium-glucose de type 2">iSGLT2</abbr>,</strong></li><li>Remplacer <abbr data-tooltip="Sulfamides hypoglycémiants ">SU</abbr> par insuline basale (peu pertinent)</li></ul></td></tr><tr><td colspan="4" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Si échec : voir <a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/strategie-dutilisation-des-traitements-anti-hyperglycemiants-dans-le-diabete-de-type-2" rel="noopener" target="_blank">algorithmes</a></strong></td></tr><tr><th colspan="4"><strong>Situations particulières</strong></th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Âge ≥ 75 ans</strong></td><td colspan="3"><ul><li>Minimiser le risque d'hypoglycémie,</li><li>Metformine en 1^ère intention,</li><li><abbr data-tooltip="Inhibiteur de la dipeptidyl peptidase-5">iDPP4</abbr> en 2^ème intention,</li><li>Insuline basale en 3^ème intention,</li><li>Pas de régime restrictif,</li><li>Activité physique adaptée (voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/prescription-dactivite-physique-adaptee" rel="noopener" target="_blank">fiche d'aide à la prescription</a>).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong><abbr data-tooltip="Indice de masse corporelle">IMC</abbr> ≥ 35 kg/m²</strong></td><td colspan="3"><ul><li>Privilégier les traitements neutres sur le plan pondéral (<abbr data-tooltip="Inhibiteur de la dipeptidyl peptidase-5">iDPP4</abbr>, <abbr data-tooltip="Inhibiteur de l'α-glucosidase">IAG</abbr>) ou ceux susceptibles d'induire une perte de poids (GLP-1 RA, <abbr data-tooltip="Inhibiteur du cotransporteur sodium-glucose de type 2">iSGLT2</abbr>),</li><li>Discuter chirurgie bariatrique si :<ul><li><abbr data-tooltip="Indice de masse corporelle">IMC</abbr> ≥ 40 kg/m2 et âge &lt; 65 ans,</li><li><abbr data-tooltip="Indice de masse corporelle">IMC</abbr> ≥ 35 kg/m2 et déséquilibre glycémique malgré un traitement bien conduit.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td id="refer4b" style="text-align: center;"><strong>Maladie rénale chronique<br/>(voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/insuffisance-renale" rel="noopener" target="_blank">fiche</a>)</strong></td><td colspan="3"><ul><li>Marqueur d'atteinte rénale et/ou <abbr data-tooltip="Débit de filtration glomérulaire">DFG</abbr>&lt; 60 mL/min depuis &gt; 3 mois,</li><li><strong>Suivi par un néphrologue et un diabétologue nécessaire,</strong></li><li><a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/adaptation-des-posologies-maladie-renale-chronique" rel="noopener" target="_blank">Adaptation des posologies,</a></li><li>Metformine à maintenir jusqu'à un <abbr data-tooltip="Débit de filtration glomérulaire">DFG</abbr>&lt; 30 ml/min (diminution des doses dès <abbr data-tooltip="Débit de filtration glomérulaire">DFG</abbr>&lt; 60 mL/min),</li><li>Quelle que soit l'<abbr data-tooltip="Hémoglobine glyquée">HbA1c</abbr>, instaurer un <abbr data-tooltip="Inhibiteur du cotransporteur sodium-glucose de type 2">iSGLT2</abbr> parmi : empaglifozine, canaglifozine, dapaglifozine,</li><li>Si <abbr data-tooltip="Inhibiteur du cotransporteur sodium-glucose de type 2">iSGLT2</abbr> impossible : GLP-1 RA parmi : liraglutide, sémaglutide ou dulaglutide.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Insuffisance cardiaque</strong></td><td colspan="3"><ul><li><strong>Suivi par un cardiologue et un diabétologue nécessaire,</strong></li><li>Quelle que soit l'<abbr data-tooltip="Hémoglobine glyquée">HbA1c</abbr>, en plus de la Metformine, instaurer un <abbr data-tooltip="Inhibiteur du cotransporteur sodium-glucose de type 2">iSGLT2</abbr>  parmi : empaglifozine, canaglifozine et dapaglifozine,</li><li>Si <abbr data-tooltip="Inhibiteur du cotransporteur sodium-glucose de type 2">iSGLT2</abbr> contre-indiqué et <abbr data-tooltip="Fraction d'éjection du ventricule gauche">FEVG</abbr>&gt; 40% : GLP1-RA parmi : liraglutide, sémaglutide ou dulaglutide,</li><li>Parmi les <abbr data-tooltip="Inhibiteur de la dipeptidyl peptidase-4">iDDP4</abbr>, privilégier la sitagliptine. </li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Maladie cardiovasculaire avérée</strong></td><td colspan="3"><ul><li><strong>Suivi par un cardiologue et un diabétologue nécessaire,</strong></li><li><abbr data-tooltip="Antécédents">ATCD</abbr> d'<abbr data-tooltip="Accident vasculaire cérébral">AVC</abbr>, d'<abbr data-tooltip="Infarctus du myocarde">IDM</abbr>, de revascularisation, d'amputation, de sténose artérielle ≥ 50 %, d'angor, d'<abbr data-tooltip="Artériopathie oblitérante des membres inférieurs">AOMI</abbr> symptomatique,</li><li>Metformine en 1^ère intention,</li><li>Si metformine insuffisante : molécules ayant fait la preuve de leur efficacité :<ul><li>GLP-1 RA : liraglutide ou dulaglutide,</li><li><abbr data-tooltip="Inhibiteur du cotransporteur sodium-glucose de type 2">iSGLT2</abbr> (préférable si maladie rénale ou insuffisance cardiaque associée) : empaglifozine, canaglifozine, dapaglifozine,</li></ul></li><li>Poursuivre <abbr data-tooltip="Inhibiteur du cotransporteur sodium-glucose de type 2">iSGLT2</abbr>/GLP-1 RA après introduction de l'insuline basale,</li><li>En cas de contre-indication aux <abbr data-tooltip="Inhibiteur du cotransporteur sodium-glucose de type 2">iSGLT2</abbr> et GLP-1 RA : privilégier la sitagliptine.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Grossesse actuelle ou envisagée</strong></td><td colspan="3"><ul><li><strong>Suivi par un gynécologue et un diabétologue nécessaire,</strong></li><li>Introduction d'un schéma insulinique optimisé en préconceptionnel si possible.</li></ul></td></tr><tr><td colspan="4" style="text-align: left;"><ul><li><abbr data-tooltip="Accident vasculaire cérébral">AVC</abbr> = accident vasculaire cérébral,</li><li>GLP-1 RA = agonistes du récepteur du <em>glucagon-like peptide-1</em>,</li><li><abbr data-tooltip="Inhibiteur de l'α-glucosidase">IAG</abbr> = inhibiteur de l'alpha glucosidase,</li><li><abbr data-tooltip="Infarctus du myocarde">IDM</abbr> = infarctus du myocarde,</li><li><abbr data-tooltip="Inhibiteur de la dipeptidyl peptidase-5">iDPP4</abbr> = inhibiteurs de la dipeptidyl peptidase de type <abbr data-tooltip="Intraveineuse">IV</abbr>,</li><li><abbr data-tooltip="Inhibiteur du cotransporteur sodium-glucose de type 2">iSGLT2</abbr> = inhibiteurs du co-transporteur sodium-glucose de type 2,</li><li><abbr data-tooltip="Règles hygiéno-diététiques">RHD</abbr> = règles hygiéno-diététiques,</li><li><abbr data-tooltip="Sulfamides hypoglycémiants ">SU</abbr> = sulfamide hypoglycémiant.</li></ul><p>* Le choix d’une stratégie incluant un <abbr data-tooltip="Inhibiteur du cotransporteur sodium-glucose de type 2">iSGLT2</abbr> ou un GLP-1 RA est intéressant chez le patient obèse (<abbr data-tooltip="Indice de masse corporelle">IMC</abbr> ≥ 30kg/m²). Ce choix s’impose chez les patients présentant une maladie cardiovasculaire avérée, une insuffisance cardiaque et/ou une maladie rénale chronique, en choisissant alors une molécule ayant fait la preuve de son bénéfice.</p></td></tr></tbody></table><p>&nbsp;</p><table border="1" cellpadding="5" id="refer5"><caption>Tableau 5 - Bilan initial et suivi</caption><tbody><tr><th colspan="2"><strong>Bilan initial</strong></th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Systématique<br/></strong></td><td><ul><li>Biologique (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-bilan-initial" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>) :<ul><li><abbr data-tooltip="Hémoglobine glyquée">HbA1c</abbr>,</li><li>Exploration d'une anomalie lipidique,</li><li>Créatinine et calcul du <abbr data-tooltip="Débit de filtration glomérulaire">DFG</abbr>,</li><li>Albuminurie/Créatininurie,</li></ul></li><li><abbr data-tooltip="Électrocardiogramme">ECG</abbr> de repos,</li><li>Examen ophtalmologique.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Évaluation du risque cardiovasculaire</strong></td><td><ul><li>Selon terrain,</li><li>Voir <a href="#refer7">Tableau 7</a>.</li></ul></td></tr><tr><th colspan="2">Suivi</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Tous les 3 mois</strong></td><td><ul><li>Clinique,</li><li>Biologique :<ul><li>Aucun si <abbr data-tooltip="Hémoglobine glyquée">HbA1c</abbr> à l'objectif et pas de modification thérapeutique,</li><li><abbr data-tooltip="Hémoglobine glyquée">HbA1c</abbr> sinon (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-bilan-trimestriel" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>).</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Tous les 6 mois</strong></td><td><ul><li>Clinique,</li><li>Biologique (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-bilan-semestriel" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>) : <abbr data-tooltip="Hémoglobine glyquée">HbA1c</abbr>.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Tous les ans</strong></td><td><ul><li>Clinique,</li><li>Biologique (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-bilan-annuel" rel="noopener" target="_blank">ordonnance)</a> :<ul><li><abbr data-tooltip="Hémoglobine glyquée">HbA1c</abbr>,</li><li><abbr data-tooltip="Exploration d'une anomalie lipidique">EAL</abbr>,</li><li>Albuminurie/Créatininurie,</li><li>Créatinine + mesure du <abbr data-tooltip="Débit de filtration glomérulaire">DFG</abbr> (avec dosage de la cystatine C chez le sujet obèse ou dénutri).</li></ul></li><li><abbr data-tooltip="Électrocardiogramme">ECG</abbr> de repos,</li><li>Examen ophtalmologique,</li><li>Évaluation du risque cardiovasculaire (<a href="#refer7">Tableau 7</a>)</li></ul>En cas de complication ou d'évènement intercurrent, les bilans peuvent être plus fréquents.</td></tr></tbody></table><p>&nbsp;</p><table border="1" cellpadding="5" id="refer6"><tfoot><tr><td colspan="5" style="text-align: left;"><abbr data-tooltip="Antécédents">ATCD</abbr> = antécédents, <abbr data-tooltip="Contre-indication">CI</abbr> = contre-indications, <abbr data-tooltip="Effets indésirables">EI</abbr> = effets indésirables, GLP-1 RA = agonistes du récepteur du <em>glucagon-like peptide-1</em>, <abbr data-tooltip="Inhibiteur de l'α-glucosidase">IAG</abbr> = inhibiteur de l'alpha-glucosidase, <abbr data-tooltip="Infarctus du myocarde">IDM</abbr> = infarctus du myocarde, <abbr data-tooltip="Inhibiteur de la dipeptidyl peptidase-5">iDPP4</abbr> =i nhibiteurs de la dipeptidyl peptidase de type <abbr data-tooltip="Intraveineuse">IV</abbr>, <abbr data-tooltip="Inhibiteur du cotransporteur sodium-glucose de type 2">iSGLT2</abbr> = inhibiteurs du co-transporteur sodium-glucose de type 2, <abbr data-tooltip="Sulfamides hypoglycémiants ">SU</abbr> = sulfamide hypoglycémiant. 1. Bénéfices démontrés pour la liraglutide, la dulaglutide et la semaglutide. 2. Bénéfices démontrés pour l'emplaglifozine, la canaglifozine et la dapaglifozine (sauf effet sur l'insuffisance cardiaque pour la dapaglifozine). 3. Effets à surveiller mais imputabilité du traitement non certaine. *Hors terrain à risque.</td></tr></tfoot><caption> Tableau 6 - Médicaments du diabète de type 2</caption><tbody><tr><th colspan="5">Familles</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Famille</strong></td><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Molécules</strong></td><td colspan="3" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Principaux effets indésirables</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Biguanides</strong></td><td>Metformine</td><td colspan="3">Troubles digestifs fréquents : nausées, diarrhée (peuvent être atténués par une augmentation progressive des doses et une administration pendant ou après les repas)</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong><abbr data-tooltip="Sulfamides hypoglycémiants ">SU</abbr> et glinides</strong></td><td><ul><li><abbr data-tooltip="Sulfamides hypoglycémiants ">SU</abbr> :<ul><li>Glimépiride,</li><li>Glibenclamide,</li><li>Glipizide,</li><li>Gliclazide,</li></ul></li><li>Glindes : répaglinide.</li></ul></td><td colspan="3"><ul><li>Prise de poids,</li><li><strong>Hypoglycémie.</strong></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong><abbr data-tooltip="Inhibiteur de l'α-glucosidase">IAG</abbr></strong></td><td>Acarbose</td><td colspan="3">Troubles digestifs fréquents : flatulences, diarrhée.</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong><abbr data-tooltip="Inhibiteur de la dipeptidyl peptidase-5">iDPP4</abbr> (gliptines)</strong></td><td><ul><li>Sitagliptine,</li><li>Vildagliptine,</li><li>Saxagliptine.</li></ul></td><td colspan="3"><ul><li>Rares pancréatites aiguës,</li><li>Douleurs articulaires,</li><li>Infections <abbr data-tooltip="Oto-rhino-laryngologie">ORL</abbr>.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>GLP-1 RA</strong></td><td><ul><li>Liraglutide,</li><li>Dulaglutide,</li><li>Sémaglutide,</li><li>Exénatide.</li></ul></td><td colspan="3"><ul><li>Fréquent : effets digestifs (nausées, diarrhée, lithiase biliaire),</li><li>Rare : pancréatite aiguë, insuffisance rénale.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Analogues lents de l'insuline</strong></td><td style="text-align: center;">/</td><td colspan="3"><ul><li>Prise de poids,</li><li><strong>Hypoglycémie.</strong></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong><abbr data-tooltip="Inhibiteur du cotransporteur sodium-glucose de type 2">iSGLT2</abbr></strong></td><td><ul><li>Dapaglifozine,</li><li>Empaglifozine,</li><li>Canaglifozine.</li></ul></td><td colspan="3"><ul><li>Mycoses génitales,</li><li>Risque d’hypotension,</li><li>Risque rare d’acido-cétose,</li><li>Risque rare d’amputation³(canagliflozine),</li><li>Risque rare de fracture³ (canagliflozine),</li><li>Risque exceptionnel de gangrène de Fournier³.</li></ul></td></tr><tr><th style="text-align: center;"><abbr data-tooltip="Dénomination commune internationale">DCI</abbr></th><th style="text-align: center;">Posologie initiale</th><th colspan="2" style="text-align: center;">Paliers</th><th style="text-align: center;">Posologie maximale</th></tr><tr><td colspan="5" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Biguanides</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Metformine</strong></td><td><p>500 mg (ou 850 mg) 2 ou 3  fois /j<br/>(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-type-2-adulte-1ere-ordonnance-metformine" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>)</p></td><td colspan="2">Augmentation selon la tolérance tous les 10-15 jours, si possible jusqu'à la dose maximale.</td><td>3 g/j en 3 prises</td></tr><tr><td colspan="5" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Sulfamides hypoglycémiants (<abbr data-tooltip="Sulfamides hypoglycémiants ">SU</abbr>)</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Glimépiride</strong></td><td>1 mg/j en 1 prise<br/>(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-type-2-adulte-1ere-ordonnance-glimepiride" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>)</td><td colspan="2"><p>Si contrôle glycémique insuffisant : palier de 1 mg, toutes les 1 à 2 semaines.</p></td><td>4 mg/j en 1 prise</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Glibenclamide</strong></p></td><td>1,25 mg/j<br/>(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-type-2-adulte-1ere-ordonnance-glibenclamide" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>)</td><td colspan="2">Si contrôle glycémique insuffisant : palier de 1,25 mg tous les quelques jours.</td><td>15 mg/j en 3 prises </td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong></strong><p><strong>Glipizide</strong></p></td><td>5 mg/j en 2 prises (1,25 mg/ jour si sujet à risque d'hypoglycémie)<br/>(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-type-2-adulte-1ere-ordonnance-glipizide" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>)</td><td colspan="2">Si contrôle glycémique insuffisant : palier de 2,5 mg tous les quelques jours (7 jours chez les sujets à risque d'hypoglycémie).</td><td>20 mg/j en 3 prises</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Gliclazide</strong></p></td><td>30 mg/j en 1 prise<br/>(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-type-2-adulte-1ere-ordonnance-gliclazide" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>)</td><td colspan="2">Si contrôle glycémique insuffisant : palier de 30 mg tous les mois</td><td>120 mg/j en 1 prise</td></tr><tr><td colspan="5" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Glinides</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Répaglinide</strong></p></td><td>0,5 mg/j<br/>(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-type-2-adulte-1ere-ordonnance-repaglinide" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>)</td><td colspan="2">Si contrôle glycémique insuffisant : palier de 0,5 mg toutes les 1-2 semaines</td><td>4 mg/j en 3 prises (dose max recommandée, ne pas excéder 16 mg/j)</td></tr><tr><td colspan="5" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Inhibiteurs de l'α</strong>-<strong>glucosidase</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Acarbose</strong></td><td>150 mg/j en 3 prises<br/>(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-type-2-adulte-1ere-ordonnance-acarbose" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>)</td><td colspan="2">Si contrôle glycémique insuffisant : doubler la dose</td><td>300 mg/j en 3 prises</td></tr><tr><td colspan="5" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong><abbr data-tooltip="Inhibiteur de la dipeptidyl peptidase-5">iDPP4</abbr> (gliptines)</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p style="text-align: center;"><strong>Sitagliptine</strong></p></td><td>100 mg/j en 1 prise<br/>(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-type-2-adulte-1ere-ordonnance-sitagliptine" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>)</td><td colspan="2" style="text-align: center;"> /</td><td>100 mg/j en 1 prise</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p style="text-align: center;"><strong>Vildagliptine</strong></p></td><td>100 mg/j en 2 prises (50 mg/j en 1 prise si association à 1 <abbr data-tooltip="Sulfamides hypoglycémiants ">SU</abbr>)<br/>(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-type-2-adulte-1ere-ordonnance-vildagliptine" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>)</td><td colspan="2" style="text-align: center;">/</td><td>100 mg/j en 2 prises (50 mg/j en 1 prise si association à 1 <abbr data-tooltip="Sulfamides hypoglycémiants ">SU</abbr>)</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p style="text-align: center;"><strong>Saxagliptine</strong></p></td><td>5 mg/j en 1 prise<br/>(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-type-2-adulte-1ere-ordonnance-saxagliptine" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>)</td><td colspan="2" style="text-align: center;">/ </td><td>5 mg/j en 1 prise</td></tr><tr><td colspan="5" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>GLP-1 RA</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Sémaglutide</strong></td><td>0,25 mg en 1 injection/semaine<br/>(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-type-2-adulte-1ere-ordonnance-semaglutide" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a> + <a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-ide-semaglutide" rel="noopener" target="_blank"><abbr data-tooltip="Infirmier diplômé d'etat">IDE</abbr></a>)</td><td colspan="2"><p>Majoration à 0,5 mg/semaine après 4 semaines.</p><p>Si contrôle glycémique insuffisant sous 0,5 mg, augmentation possible à 1 mg/ semaine</p></td><td>1 mg/semaine en 1 injection</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p style="text-align: center;"><strong>Dulaglutide</strong></p></td><td><p>0,75 mg en 1 injection/semaine si prescrit en  monothérapie ou sujet vulnérable </p><p>1,5 mg en 1 injection/semaine si prescrit en association<br/>(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-type-2-adulte-1ere-ordonnance-dulaglutide" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a> + <a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-ide-dulaglutide" rel="noopener" target="_blank"><abbr data-tooltip="Infirmier diplômé d'etat">IDE</abbr></a>)</p></td><td colspan="2">Si contrôle glycémique insuffisant sous 1,5 mg majoration par palier de 1,5 mg / semaine toutes les 4 semaines</td><td>4,5 mg en 1 injection/semaine</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p style="text-align: center;"><strong>Liraglutide</strong></p></td><td>0,6 mg/j en 1 prise<br/>(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-type-2-adulte-1ere-ordonnance-liraglutide" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a> + <a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-ide-liraglutide" rel="noopener" target="_blank"><abbr data-tooltip="Infirmier diplômé d'etat">IDE</abbr></a>)</td><td colspan="2"><p>Si bonne tolérance digestive après 1 semaine majoration de la dose à 1,2 mg/j.</p><p>Si contrôle glycémique insuffisant sous 1,2 mg majoration possible à 1,8 mg/j.</p><p></p></td><td>1,8 mg/j en 1 prise</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p style="text-align: center;"><strong>Exénatide</strong></p></td><td>10 µg/j en 2 prises<br/>(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-type-2-adulte-1ere-ordonnance-exenatide" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a> + <a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-ide-exenatide" rel="noopener" target="_blank"><abbr data-tooltip="Infirmier diplômé d'etat">IDE</abbr></a>)</td><td colspan="2">Si contrôle glycémique insuffisant sous 10 µg/j, augmentation possible à 20 µg/j en 2 prises après 1 mois.</td><td>20 µg/j en 2 prises</td></tr><tr><td colspan="5" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong><abbr data-tooltip="Inhibiteur du cotransporteur sodium-glucose de type 2">iSGLT2</abbr></strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p style="text-align: center;"><strong>Dapaglifozine</strong></p></td><td>10 mg/j en 1 prise<br/>(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-type-2-adulte-1ere-ordonnance-dapaglifozine" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>)</td><td colspan="2" style="text-align: center;"> /</td><td>10 mg/j en 1 prise</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p style="text-align: center;"><strong>Empagliflozine</strong></p></td><td>10 mg/j en 1 prise<br/>(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-type-2-adulte-1ere-ordonnance-empaglifozine" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>)</td><td colspan="2" style="text-align: left;">Si contrôle glycémique insuffisant</td><td>25 mg/j en 1 prise (10 mg/j chez l'insuffisant cardiaque)</td></tr><tr><th colspan="5" style="text-align: center;">Propriétés</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Famille</strong></td><td style="text-align: center;"><strong>Efficacité sur la baisse de l'<abbr data-tooltip="Hémoglobine glyquée">HbA1c</abbr></strong></td><td style="text-align: center;"><strong>Risque d'hypoglycémie</strong></td><td style="text-align: center;"><strong>Effet sur le poids</strong></td><td style="text-align: center;"><strong>Commentaires</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Biguanides</strong></td><td style="text-align: center;"><strong>&gt; 1%</strong></td><td style="text-align: center;">-</td><td style="text-align: center;"><strong>↔</strong></td><td>À maintenir aussi longtemps que possible</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong><abbr data-tooltip="Sulfamides hypoglycémiants ">SU</abbr> et glinides</strong></td><td style="text-align: center;"><strong>&gt; 1%</strong></td><td style="text-align: center;">+</td><td style="text-align: center;"><strong>↗</strong></td><td>Bien évaluer le rapport bénéfice-risque</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong><abbr data-tooltip="Inhibiteur de l'α-glucosidase">IAG</abbr></strong></td><td style="text-align: center;"><strong>0,5-0,6%</strong></td><td style="text-align: center;">-</td><td style="text-align: center;"><strong>↔</strong></td><td>Efficacité modeste</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong><abbr data-tooltip="Inhibiteur de la dipeptidyl peptidase-5">iDPP4</abbr> (gliptines)</strong></td><td style="text-align: center;"><strong>0,5-1%</strong></td><td style="text-align: center;">-</td><td style="text-align: center;"><strong>↔</strong></td><td style="text-align: center;">/</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>GLP-1 RA</strong></td><td style="text-align: center;"><strong>1 - 1,5%</strong></td><td style="text-align: center;">-</td><td style="text-align: center;"><strong>↘↘</strong></td><td><ul><li>Bénéfice démontré sur le risque cardiovasculaire et la réduction de l'albuminurie^1,</li><li>Doute sur le sécurité si <abbr data-tooltip="Fraction d'éjection du ventricule gauche">FEVG</abbr> ≤ 40%</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Analogues lents de l'insuline</strong></td><td style="text-align: center;">++++</td><td style="text-align: center;">++</td><td style="text-align: center;"><strong>↗</strong></td><td style="text-align: center;">/</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong><abbr data-tooltip="Inhibiteur du cotransporteur sodium-glucose de type 2">iSGLT2</abbr></strong></td><td style="text-align: center;"><strong>0,7-0,8 %</strong></td><td style="text-align: center;">-</td><td style="text-align: center;"><strong>↘↘</strong></td><td>Bénéfice démontré sur le risque cardiovasculaire, l'insuffisance cardiaque et la fonction rénale²</td></tr></tbody></table><p>&nbsp;</p><table border="1" cellpadding="5" id="refer7"><tfoot><tr><td colspan="2"><abbr data-tooltip="Diabète de type 1">DT1</abbr> = diabète de type 1, <abbr data-tooltip="Diabète de type 2">DT2</abbr> = diabète de type 2, <abbr data-tooltip="Tomographie par emission monophotonique">TEMP</abbr> = Tomographie par Emission Monophotonique.</td></tr></tfoot><caption>Tableau 7 - Risque cardiovasculaire et diabète</caption><tbody><tr><th colspan="2"><strong>Risque cardiovasculaire</strong></th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Très haut risque</strong></td><td>≥ 1 élément parmi :<ul><li>Antécédent cardiovasculaire (dont fibrillation auriculaire ou insuffisance cardiaque),</li><li><abbr data-tooltip="Lipoprotéines de basse densité">LDL</abbr>-c &gt; 190 mg/dL malgré le traitement,</li><li>Albuminurie &gt; 300 mg/24h ou équivalent,</li><li><abbr data-tooltip="Débit de filtration glomérulaire">DFG</abbr>&lt; 30 mL/min,</li><li><abbr data-tooltip="Électrocardiogramme">ECG</abbr> : ondes Q anormales,</li><li><abbr data-tooltip="Échocardiographie transthoracique">ETT</abbr> : anomalies du ventricule gauche (fonction/hypertrophie),</li><li>Sténose athéromateuse périphérique ≥ 50 %.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Haut risque</strong></td><td>≥ 2 éléments parmi :<ul><li><abbr data-tooltip="Diabète de type 2">DT2</abbr> ≥ 10 ans ou <abbr data-tooltip="Diabète de type 1">DT1</abbr> ≥ 20 ans,</li><li>Maladie coronaire précoce chez un apparenté au 1^er degré (homme &lt; 50 ans, femme &lt; 60 ans),</li><li>Facteur de risque déséquilibré (<abbr data-tooltip="Hémoglobine glyquée">HbA1c</abbr>, <abbr data-tooltip="Lipoprotéines de basse densité">LDL</abbr>-c, <abbr data-tooltip="Lipoprotéines de haute densité">HDL</abbr>-c, <abbr data-tooltip="Hypertension artérielle">HTA</abbr>, tabac),</li><li>Albuminurie 30-300 mg/24h (ou équivalent) ou <abbr data-tooltip="Débit de filtration glomérulaire">DFG</abbr> 30-60 mL/min,</li><li>Rétinopathie sévère ou neuropathie autonome ou dysfonction érectile,</li><li>Activité physique faible (ne peut pas monter plus de 2 étages).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Risque modéré</strong></td><td>Autres cas </td></tr><tr><th colspan="2">Explorations cardiologiques</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Très haut risque</strong></td><td>Recherche de cardiopathie ischémique (test d'effort, <abbr data-tooltip="Tomographie par emission monophotonique">TEMP</abbr>...) sur avis spécialisé.</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Haut risque</strong></td><td>Évaluation du score calcique (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-score-calcique" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>) pour reclassification éventuelle :<ul><li>Très haut risque : recherche de cardiopathie ischémique,</li><li>Haut risque confirmé : suivi selon <a href="#refer3">tableau 3</a> + réévaluation du score calcique à 3-5 ans,</li><li>Risque modéré : suivi selon <a href="#refer3">tableau 3</a>.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Risque modéré</strong></td><td>Suivi selon <a href="#refer3">tableau 3</a>.</td></tr></tbody></table>

<table border="1" cellpadding="5" id="refer1"><caption>Tableau 1 - Critères diagnostiques du diabète</caption><tbody><tr><th colspan="2" style="text-align: center;"><strong>Critères diagnostiques du diabète</strong></th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Diabète</strong></td><td><ul><li>Glycémie <strong>veineuse</strong> à jeun ≥ 1,26 g/L (7 mmol/L) constatée à 2 reprises,</li><li>Glycémie <strong>veineuse</strong> aléatoire ≥ 2 g/L (11 mmol/L)<strong> et signes cliniques d'hyperglycémie (soif et polyurie).</strong></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Critère <abbr data-tooltip="Affection de longue durée">ALD</abbr> n^o8</strong></td><td>Relève de l'exonération du ticket modérateur le diabète, de type 1 et de type 2, défini par la constatation à <strong>deux reprises</strong> au moins d'une glycémie à jeun <strong>1,26 g/L (≥ 7 mmol/L ) </strong>dans le <strong>plasma veineux</strong>.</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong><abbr data-tooltip="Hémoglobine glyquée">HbA1c</abbr></strong></td><td><p>En France, l'<abbr data-tooltip="Hémoglobine glyquée">HbA1c</abbr> n'est pas un outil de diagnostic ni de dépistage du diabète. Cependant pour l'<abbr data-tooltip="Organisation mondiale de la santé">OMS</abbr> et l'Association Américaine du Diabète :</p><ul><li>une <abbr data-tooltip="Hémoglobine glyquée">HbA1c</abbr> ≥ 6,5% à 2 reprises suffit à poser le diagnostic de diabète, <strong>MAIS</strong></li><li>une <abbr data-tooltip="Hémoglobine glyquée">HbA1c</abbr>&lt; 6,5% ne suffit pas à l'exclure.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Hyperglycémie modérée à jeun</strong></td><td><ul><li>Définition : glycémie veineuse à jeun ≥ 1,10 g/L et &lt; 1,26 g/L (6 à 7 mmol/L),</li><li>Facteur de risque de diabète et de pathologie cardiovasculaire,</li><li>Indication potentielle à la réalisation d'une <abbr data-tooltip="Hyperglycémie provocée par voie orale">HGPO</abbr> :<ul><li>Diagnostic positif de diabète si glycémie à 2h ≥ 2 g/L (11 mmol/L),</li><li>Intolérance au glucose  : glycémie à 2h entre 1,40 g/L et 2 g/L (7,8 mmol/L à 11 mmol/L).</li></ul></li></ul></td></tr></tbody></table><p>&nbsp;</p><table border="1" cellpadding="5" id="refer2"><tfoot><tr><td colspan="2"><abbr data-tooltip="Débit de filtration glomérulaire">DFG</abbr> = débit de filtration glomérulaire, <abbr data-tooltip="Diabète de type 2">DT2</abbr> = diabète de type 2, <abbr data-tooltip="Sulfamides hypoglycémiants ">SU</abbr> = Sulfamides hypoglycémiants </td></tr></tfoot><caption>Tableau 2 - Objectifs <abbr data-tooltip="Hémoglobine glyquée">HbA1c</abbr></caption><tbody><tr><th>Profil</th><th>Objectif <abbr data-tooltip="Hémoglobine glyquée">HbA1c</abbr></th></tr><tr><td colspan="2" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Cas général</strong></td></tr><tr><td><strong>La plupart des patients avec un <abbr data-tooltip="Diabète de type 2">DT2</abbr></strong></td><td><strong>≤ 7 %</strong></td></tr><tr><td><abbr data-tooltip="Diabète de type 2">DT2</abbr> nouvellement diagnostiqué et :<ul><li>Espérance de vie &gt; 15 ans, ET</li><li>Sans comorbidité sévère, ET</li><li>Sans insuffisance rénale chronique stade 4 ou 5 (<abbr data-tooltip="Débit de filtration glomérulaire">DFG</abbr> ≥ 30 mL/mn).</li></ul></td><td><strong>≤ 6,5 %<br/></strong>Sous réserve d'être atteint sans traitement responsable d'hypoglycémies.</td></tr><tr><td><abbr data-tooltip="Diabète de type 2">DT2</abbr> et :<ul><li>Espérance &lt; 5 ans, et/ou</li><li>≥ 1 comorbidité sévère, et/ou</li><li>Insuffisance rénale chronique stade 4 ou 5 (<abbr data-tooltip="Débit de filtration glomérulaire">DFG</abbr>&lt;30 mL/mn).</li></ul><p>OU</p><ul><li>Durée d’évolution du diabète &gt; 10 ans et cible de 7% difficile à atteindre car l’intensification thérapeutique expose au risque d’hypoglycémies sévères.</li></ul></td><td><p><strong>≤ 8 % </strong>sans aller au-dessous de 7% en cas de traitement par <abbr data-tooltip="Sulfamides hypoglycémiants ">SU</abbr>, glinide, ou insuline.</p></td></tr><tr><td colspan="2" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Patients âgés<br/></strong></td></tr><tr><td><ul><li>Jugés en bonne santé, ET</li><li>Bien intégrés socialement, ET</li><li>Autonomes d’un point de vue décisionnel et fonctionnel, ET</li><li>Dont l'espérance de vie est jugée satisfaisante.</li></ul></td><td><strong>≤ 7 %</strong></td></tr><tr><td><ul><li>Jugés fragiles, et/ou</li><li>État de santé intermédiaire et à risque de basculer dans la catégorie des «dépendants et/ou à la santé très altérée».</li></ul></td><td><strong>≤ 8,5 % </strong>sans aller au-dessous de 7,5 % si traitement par <abbr data-tooltip="Sulfamides hypoglycémiants ">SU</abbr>, glinide, ou insuline.</td></tr><tr><td>Dépendants et/ou à la santé très altérée, en raison d’une polypathologie chronique évoluée génératrice de handicaps et d’un isolement social.</td><td><strong>&lt; 9 % </strong>et/ou <strong>glycémies capillaires </strong><strong>préprandiales entre 1 et 2 g/L<br/></strong>sans aller au-dessous de 8% et/ou 1,40 g/L en préprandial si traitement par <abbr data-tooltip="Sulfamides hypoglycémiants ">SU</abbr>, glinide, ou insuline.</td></tr><tr><td colspan="2" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Insuffisance rénale chronique<br/></strong></td></tr><tr><td>Maladie rénale chronique </td><td><strong>≤ 7 %</strong></td></tr><tr><td>Maladie rénale chronique avec comorbidité cardiovasculaire ou à risque hypoglycémique</td><td><strong>≤ 7,5 %</strong></td></tr><tr><td>Sujet âgé polypathologique</td><td><strong>7,5% à 8%</strong></td></tr><tr><td colspan="2" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Grossesse (<abbr data-tooltip="Diabète de type 2">DT2</abbr> préexistant)<br/></strong></td></tr><tr><td>Avant d’envisager la grossesse</td><td><strong>≤ 6,5%</strong></td></tr><tr><td>Durant la grossesse</td><td><strong>≤ 6,5%</strong> et glycémies capillaires <strong>&lt; 0,95g/L à jeun et <br/>&lt; 1,20g/L en </strong><strong>postprandial à 2 h</strong></td></tr></tbody></table><p>&nbsp;</p><table border="1" cellpadding="5" id="refer3"><caption>Tableau 3 - Prise en charge thérapeutique</caption><tbody><tr><th colspan="2">Étape 1 - Systématique</th></tr><tr><td colspan="2" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Règles hygiéno-diététiques (<a href="https://www.ordotype.fr/recommandations/diabete" rel="noopener" target="_blank">version imprimable</a>)</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Généralités</strong></td><td><ul><li>La démarche doit être centrée patient,</li><li>Les objectifs glycémiques et les traitements font l'objet d'une décision médicale partagée avec le patient, basée sur une information claire, complète et compréhensible.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Éducation<br/></strong></td><td><ul><li><a href="https://www.ordotype.fr/recommandations/diabete" rel="noopener" target="_blank">Version imprimable</a>,</li><li>Association de patients (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/federation-francaise-des-diabetiques" rel="noopener" target="_blank">Fédération Française des Diabétiques</a>),</li><li>Les patients traités par insuline doivent bénéficier d'une éducation spécifique non traitée ici.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Alimentation<br/></strong></td><td><ul><li><strong>Aucun aliment n'est interdit,</strong></li><li>Favoriser un régime méditerranéen,</li><li>Réduire au maximum la consommation de boissons sucrées type sodas ou jus de fruits,</li><li>La prise d'aliments à fort index glycémique doit se faire préférentiellement au cours d'un repas mixte,</li><li>Conserver une alimentation équilibrée,</li><li>En cas de prise d'insuline ou de médicaments hypoglycémiants :<ul><li>Veiller à avoir un apport suffisant en glucides à chaque repas,</li><li>Éviter de sauter des repas,</li><li>Avoir toujours une source de sucre sur soi, notamment en cas d'activité physique.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Activité physique</strong></p></td><td><ul><li>Éventuellement dans le cadre d'une <strong>activité physique adaptée (voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/prescription-dactivite-physique-adaptee" rel="noopener" target="_blank">fiche d'aide à la prescription</a>),</strong></li><li><strong>≥ 30 minutes par jour, par tranches ≥ 10 minutes,</strong></li><li>Au moins 150 minutes/semaine (3 à 5 sessions),</li><li>Pas plus de 2 jours consécutifs sans activité physique,</li><li>Favoriser un mix d'exercices d'endurance (intensité modérée, durée ≥30 min) et de résistance (intensité suffisante pour engendrer une transpiration et une accélération franche de la fréquence cardiaque, séances plus courtes),</li><li>Augmentation de l'activité physique quotidienne (lutte contre la sédentarité) :<ul><li>Marche ou vélo plutôt que voiture sur les courtes distances,</li><li>Montée des escaliers plutôt que prise de l'ascenseur,</li></ul></li><li>Contre-indications et précautions :<ul><li>Des explorations cardiologiques peuvent être nécessaires : voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/certificat-de-non-contre-indication-a-la-pratique-du-sport" rel="noopener" target="_blank">fiche</a></li><li>Contre-indication en cas de rétinopathie proliférante<strong> non stabilisée.</strong></li></ul></li></ul></td></tr><tr><td colspan="2" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Contrôle des facteurs de risque cardiovasculaire</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Évaluation du risque <abbr data-tooltip="Cardiovasculaire">CV</abbr></strong></td><td>Voir <a href="#refer7">tableau 7</a>.</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Tension artérielle</strong></td><td><ul><li>Objectif <abbr data-tooltip="Tension artérielle">TA</abbr> :<ul><li>&lt; 140/90 mmHg chez les sujet âgés,</li><li>&lt; 130/80 mmHg chez les sujets jeunes,</li><li>La <abbr data-tooltip="Tension artérielle">TA</abbr> doit rester &gt; 120/70 mmHg.</li></ul></li><li>Si un traitement est nécessaire, débuter par une bithérapie :<ul><li>Inhibiteur du système rénine angiotensine +</li><li>Diurétique thiazidique,</li></ul></li><li>Voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/hta" rel="noopener" target="_blank">fiche Hypertension artérielle.</a></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Tabac</strong></td><td>Voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/tabagisme" rel="noopener" target="_blank">fiche Sevrage tabagique</a></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Dyslipidémie</strong></td><td>Voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/dyslipidemie" rel="noopener" target="_blank">fiche Dyslipidémie</a></td></tr><tr><td colspan="2" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Contrôle pondéral</strong></td></tr><tr><td colspan="2">Stabilisation ou perte de 5 à 10% du poids.</td></tr><tr><td colspan="2" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Vaccinations</strong></td></tr><tr><td colspan="2"><ul><li>Calendrier vaccinal de la population générale (voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/vaccination" rel="noopener" target="_blank">fiche Vaccination</a>) (dont vaccin anti-COVID19),</li><li>Vaccination annuelle contre la grippe (voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/grippe" rel="noopener" target="_blank">fiche Grippe</a>),</li><li>Vaccination contre le pneumocoque :<ul><li> Prevenar13^® (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-prevenar-13-pneumocoque-13-valent" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>) puis</li><li>Pneumovax^® (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-pneumovax-pneumocoque-23-valent" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>) 2 mois plus tard.</li></ul></li><li>Vaccination contre le zona (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/zona-vaccin" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>) entre 65 et 74 ans,</li><li>Tous les vaccins sont utilisables chez le patient diabétique, y compris les vaccins vivants atténués.</li></ul></td></tr><tr><td colspan="2" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Auto-surveillance glycémique<br/>(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-de-type-2-autosurveillance-glycemique-1ere-ordonnance" rel="noopener" target="_blank">1^ère ordonnance set d'autosurveillance</a>)</strong></td></tr><tr><td colspan="2" style="text-align: left;"><strong>Recommandée pour :</strong><ul><li style="text-align: left;">Les patients traités par insuline (système de mesure Flash possible si ≥ 3 injections/j)*,</li><li style="text-align: left;">Les patients pour lesquels une introduction d'insuline est envisagée à court ou moyen terme*,</li><li style="text-align: left;">Les femmes enceintes ou envisageant de l'être.</li></ul>Peut-être utile :<ul style="text-align: left;"><li>Pour évaluer l'effet d'une modification de style de vie ou de traitement chez des patients pour qui l'objectif glycémique n'est pas atteint*,</li><li>En cas de traitement par sulfamide hypoglycémiant ou glinide pour détecter les hypoglycémies*,</li><li>En cas de situation aiguë de déséquilibre (infection, corticothérapie...),</li><li>Si l'<abbr data-tooltip="Hémoglobine glyquée">HbA1c</abbr> n'est pas interprétable (hémolyse chronique...),</li></ul>N'est pas recommandée :<ul style="text-align: left;"><li>En l'absence d'impact thérapeutique prévu des résultats,</li><li>De manière systématique sous antidiabétiques ne donnant pas d'hypoglycémie.</li></ul><p><strong>L'éducation du patient est indispensable sur les modalités de l'autosurveillance, les objectifs glycémiques et les décisions à prendre en fonction des résultats.</strong></p><p style="text-align: left;">*Indications ouvrant droit à une prise en charge de l'autosurveillance glycémique par l'Assurance Maladie dans le diabète de type 2.</p></td></tr><tr><td colspan="2" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Bloqueur du système rénine-angiotensine</strong></td></tr><tr><td colspan="2">Si <abbr data-tooltip="Hypertension artérielle">HTA</abbr> ou protéinurie :<ul><li>À la posologie maximale si bien tolérée (par ex : ramipril 10 mg/j),</li><li>Augmentation progressive des doses,</li><li><abbr data-tooltip="Inhibiteur de l'enzyme de conversion">IEC</abbr> avec le meilleur niveau de preuve : ramipril et captopril, en cas de contre-indication aux <abbr data-tooltip="Inhibiteur de l'enzyme de conversion">IEC</abbr> utiliser un <abbr data-tooltip="Antagonistes des Récepteurs de l'Angiotensine II">ARA2</abbr>.</li></ul></td></tr><tr><td colspan="2" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Aspirine 75-100 mg</strong></td></tr><tr><td colspan="2"><ul><li>Impératif en prévention secondaire chez les patients avec <abbr data-tooltip="Antécédents">ATCD</abbr> cardiovasculaire avéré.</li><li>En prévention primaire les indications sont très limitées :<ul><li>le <abbr data-tooltip="Collège national des généralistes enseignants">CNGE</abbr> recommande de ne pas prescrire d'antiagrégant plaquettaire en prévention primaire,</li><li>le <abbr data-tooltip="Collège des enseignants d'endocrinologie, diabète et maladies métaboliques">CEEDMM</abbr> ne recommande les antiagrégants plaquettaire qu'en cas de risque cardio-vasculaire très élevé et de risque de saignement limité.</li></ul></li></ul></td></tr></tbody></table><p>&nbsp;</p><table cellpadding="5" id="refer4"><caption>Tableau 4 - Choix du traitement médicamenteux</caption><tbody><tr><th colspan="4"><strong>Généralités</strong></th></tr><tr><td colspan="4"><ul><li><strong>Risque d'hypoglycémie </strong>en cas de traitement par : <ul><li>Sulfamides hypoglycémiants,</li><li>Glinides,</li><li>Insuline,</li></ul></li><li>Avant toute modification thérapeutique :<strong> vérifier l'observance du traitement et l'absence d'évènement intercurrent</strong> pouvant déséquilibrer la glycémie.</li><li><strong>Arrêter les traitements inefficaces (baisse de l'<abbr data-tooltip="Hémoglobine glyquée">HbA1c</abbr>&lt;0,5%) après 3 à 6 mois, sauf :</strong><br/><ul><li>Metformine : à poursuivre tant que la tolérance et la fonction rénale le permettent,</li><li><abbr data-tooltip="Inhibiteur du cotransporteur sodium-glucose de type 2">iSGLT2</abbr> et GLP-1 RA à poursuivre, si :<ul><li>Maladie cardio-vasculaire avérée ou insuffisance cardiaque ou maladie rénale chronique, et</li><li>Utilisaton d'une molécule ayant fait la preuve de son efficacité dans cette indication (<a href="#refer4b">voir ci-après</a>).</li></ul></li></ul></li></ul></td></tr><tr><th colspan="4"><strong>Traitement initial</strong></th></tr><tr><td colspan="4"><ul><li>Règles hygiénodiététiques (<abbr data-tooltip="Règles hygiéno-diététiques">RHD</abbr>) seules durant 3-6 mois, ou</li><li>Si échec prévisible des <abbr data-tooltip="Règles hygiéno-diététiques">RHD</abbr> seules : monothérapie de Metformine d'emblée, ou</li><li>Si au diagnostic <abbr data-tooltip="Hémoglobine glyquée">HbA1c</abbr>&gt; 9% : bithérapie d'emblée, et/ou</li><li>Si <abbr data-tooltip="Hémoglobine glyquée">HbA1c</abbr>&gt; 10% : insulinothérapie transitoire, surtout si :<ul><li>Syndrome polyuro-polydipsique, et/ou</li><li>Perte de poids involontaire, et /ou</li><li>Hyperosmolarité (insuline obligatoire),</li><li>Présence de corps cétoniques (insuline obligatoire).</li></ul></li></ul></td></tr><tr><th colspan="4"><strong>Monothérapie de Metformine</strong></th></tr><tr><td colspan="4"><ul><li>Dose progressivement croissante jusqu'à la <strong>dose maximale tolérée</strong> (idéalement 2-3g/j),</li><li>Fractionnement en 2 ou 3 prises,</li><li>Passer à une bithérapie en cas d'échec,</li><li><a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-type-2-adulte-1ere-ordonnance-metformine" rel="noopener" target="_blank">Ordonnance.</a></li></ul></td></tr><tr><th colspan="4"><strong>Bithérapie</strong></th></tr><tr><td style="text-align: center; background-color: #bef2d3;"><strong>Metformine + <abbr data-tooltip="Inhibiteur de la dipeptidyl peptidase-5">iDPP4</abbr></strong></td><td style="text-align: center; background-color: #bef2d3;"><strong>Metformine + GLP-1 RA</strong></td><td style="text-align: center; background-color: #bef2d3;"><strong>Metformine + <abbr data-tooltip="Inhibiteur du cotransporteur sodium-glucose de type 2">iSGLT2</abbr></strong></td><td style="text-align: center; background-color: #bef2d3;"><strong>Metformine + <abbr data-tooltip="Sulfamides hypoglycémiants ">SU</abbr></strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;">Choix préférentiel en l'absence de pathologie rénale ou cardiovasculaire.</td><td><ul><li>Choix possible si <abbr data-tooltip="Indice de masse corporelle">IMC</abbr>&gt; 30 kg/m²,</li><li>Choix préférentiel si maladie athéromateuse avérée,</li><li>Coût élevé.</li></ul><p><em><span style="color: #000000;">Tension d'approvisionnement actuelle sur les GLP1-RA (sumaglutide et dulaglutide) :</span></em></p><ul><li><em><span style="color: #000000;"> Réserver si possible la primo-prescription aux patients avec un antécédent vasculaire avéré (<abbr data-tooltip="Infarctus du myocarde">IDM</abbr>, <abbr data-tooltip="Accident ischémique cérébral">AIC</abbr>, sténose serrée...). <br/>À noter que chez ces patients les <abbr data-tooltip="Inhibiteur du cotransporteur sodium-glucose de type 2">iSGLT2</abbr> représentent une alternative aux GLP1-RA.</span></em></li><li><em><strong><span style="color: #000000;">Ne pas modifier le traitement des patients déjà traités par GLP1-RA</span></strong></em></li></ul></td><td><ul><li>Choix possible si <abbr data-tooltip="Indice de masse corporelle">IMC</abbr>&gt; 30 kg/m²,</li><li>Choix préférentiel si :<ul><li>Insuffisance cardiaque, ou</li><li>Maladie rénale chronique, ou</li><li>Maladie athéromateuse.</li></ul></li><li>Coût élevé.</li></ul></td><td style="text-align: center;">Envisageable si faible risque d'hypoglycémie.</td></tr><tr><td> Si échec :<ul><li><strong>Remplacer <abbr data-tooltip="Inhibiteur de la dipeptidyl peptidase-5">iDPP4</abbr> par GLP-1 RA*, ou</strong></li><li>Ajout <abbr data-tooltip="Inhibiteur du cotransporteur sodium-glucose de type 2">iSGLT2</abbr>*, ou</li><li>Ajout <abbr data-tooltip="Sulfamides hypoglycémiants ">SU</abbr>, ou</li><li>Remplacer <abbr data-tooltip="Inhibiteur de la dipeptidyl peptidase-5">iDPP4</abbr> par insuline basale (peu pertinent).</li></ul></td><td> Si échec :<ul><li><strong>Ajout <abbr data-tooltip="Inhibiteur du cotransporteur sodium-glucose de type 2">iSGLT2</abbr>*, ou</strong></li><li><strong>Ajout <abbr data-tooltip="Sulfamides hypoglycémiants ">SU</abbr>, ou</strong></li><li>Ajout insuline basale +/- garder GLP-1 RA.</li></ul></td><td>Si échec :<ul><li><strong>Remplacer <abbr data-tooltip="Inhibiteur du cotransporteur sodium-glucose de type 2">iSGLT2</abbr> par GLP-1 RA, ou</strong></li><li><strong>Ajout <abbr data-tooltip="Inhibiteur de la dipeptidyl peptidase-4">iDDP4</abbr>, ou,</strong></li><li><strong>Ajout GLP1-RA,  ou </strong></li><li>Ajout <abbr data-tooltip="Sulfamides hypoglycémiants ">SU</abbr>, ou</li><li>Introduction insuline basale (peu pertinent, +/- maintien de l'<abbr data-tooltip="Inhibiteur du cotransporteur sodium-glucose de type 2">iSGLT2</abbr>)</li></ul></td><td> Si échec :<ul><li><strong>Remplacer le <abbr data-tooltip="Sulfamides hypoglycémiants ">SU</abbr> par GLP-1 RA, ou</strong></li><li><strong>Ajout <abbr data-tooltip="Inhibiteur de la dipeptidyl peptidase-5">iDPP4</abbr>, ou </strong></li><li><strong>Ajout <abbr data-tooltip="Inhibiteur du cotransporteur sodium-glucose de type 2">iSGLT2</abbr>,</strong></li><li>Remplacer <abbr data-tooltip="Sulfamides hypoglycémiants ">SU</abbr> par insuline basale (peu pertinent)</li></ul></td></tr><tr><td colspan="4" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Si échec : voir <a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/strategie-dutilisation-des-traitements-anti-hyperglycemiants-dans-le-diabete-de-type-2" rel="noopener" target="_blank">algorithmes</a></strong></td></tr><tr><th colspan="4"><strong>Situations particulières</strong></th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Âge ≥ 75 ans</strong></td><td colspan="3"><ul><li>Minimiser le risque d'hypoglycémie,</li><li>Metformine en 1^ère intention,</li><li><abbr data-tooltip="Inhibiteur de la dipeptidyl peptidase-5">iDPP4</abbr> en 2^ème intention,</li><li>Insuline basale en 3^ème intention,</li><li>Pas de régime restrictif,</li><li>Activité physique adaptée (voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/prescription-dactivite-physique-adaptee" rel="noopener" target="_blank">fiche d'aide à la prescription</a>).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong><abbr data-tooltip="Indice de masse corporelle">IMC</abbr> ≥ 35 kg/m²</strong></td><td colspan="3"><ul><li>Privilégier les traitements neutres sur le plan pondéral (<abbr data-tooltip="Inhibiteur de la dipeptidyl peptidase-5">iDPP4</abbr>, <abbr data-tooltip="Inhibiteur de l'α-glucosidase">IAG</abbr>) ou ceux susceptibles d'induire une perte de poids (GLP-1 RA, <abbr data-tooltip="Inhibiteur du cotransporteur sodium-glucose de type 2">iSGLT2</abbr>),</li><li>Discuter chirurgie bariatrique si :<ul><li><abbr data-tooltip="Indice de masse corporelle">IMC</abbr> ≥ 40 kg/m2 et âge &lt; 65 ans,</li><li><abbr data-tooltip="Indice de masse corporelle">IMC</abbr> ≥ 35 kg/m2 et déséquilibre glycémique malgré un traitement bien conduit.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td id="refer4b" style="text-align: center;"><strong>Maladie rénale chronique<br/>(voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/insuffisance-renale" rel="noopener" target="_blank">fiche</a>)</strong></td><td colspan="3"><ul><li>Marqueur d'atteinte rénale et/ou <abbr data-tooltip="Débit de filtration glomérulaire">DFG</abbr>&lt; 60 mL/min depuis &gt; 3 mois,</li><li><strong>Suivi par un néphrologue et un diabétologue nécessaire,</strong></li><li><a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/adaptation-des-posologies-maladie-renale-chronique" rel="noopener" target="_blank">Adaptation des posologies,</a></li><li>Metformine à maintenir jusqu'à un <abbr data-tooltip="Débit de filtration glomérulaire">DFG</abbr>&lt; 30 ml/min (diminution des doses dès <abbr data-tooltip="Débit de filtration glomérulaire">DFG</abbr>&lt; 60 mL/min),</li><li>Quelle que soit l'<abbr data-tooltip="Hémoglobine glyquée">HbA1c</abbr>, instaurer un <abbr data-tooltip="Inhibiteur du cotransporteur sodium-glucose de type 2">iSGLT2</abbr> parmi : empaglifozine, canaglifozine, dapaglifozine,</li><li>Si <abbr data-tooltip="Inhibiteur du cotransporteur sodium-glucose de type 2">iSGLT2</abbr> impossible : GLP-1 RA parmi : liraglutide, sémaglutide ou dulaglutide.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Insuffisance cardiaque</strong></td><td colspan="3"><ul><li><strong>Suivi par un cardiologue et un diabétologue nécessaire,</strong></li><li>Quelle que soit l'<abbr data-tooltip="Hémoglobine glyquée">HbA1c</abbr>, en plus de la Metformine, instaurer un <abbr data-tooltip="Inhibiteur du cotransporteur sodium-glucose de type 2">iSGLT2</abbr>  parmi : empaglifozine, canaglifozine et dapaglifozine,</li><li>Si <abbr data-tooltip="Inhibiteur du cotransporteur sodium-glucose de type 2">iSGLT2</abbr> contre-indiqué et <abbr data-tooltip="Fraction d'éjection du ventricule gauche">FEVG</abbr>&gt; 40% : GLP1-RA parmi : liraglutide, sémaglutide ou dulaglutide,</li><li>Parmi les <abbr data-tooltip="Inhibiteur de la dipeptidyl peptidase-4">iDDP4</abbr>, privilégier la sitagliptine. </li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Maladie cardiovasculaire avérée</strong></td><td colspan="3"><ul><li><strong>Suivi par un cardiologue et un diabétologue nécessaire,</strong></li><li><abbr data-tooltip="Antécédents">ATCD</abbr> d'<abbr data-tooltip="Accident vasculaire cérébral">AVC</abbr>, d'<abbr data-tooltip="Infarctus du myocarde">IDM</abbr>, de revascularisation, d'amputation, de sténose artérielle ≥ 50 %, d'angor, d'<abbr data-tooltip="Artériopathie oblitérante des membres inférieurs">AOMI</abbr> symptomatique,</li><li>Metformine en 1^ère intention,</li><li>Si metformine insuffisante : molécules ayant fait la preuve de leur efficacité :<ul><li>GLP-1 RA : liraglutide ou dulaglutide,</li><li><abbr data-tooltip="Inhibiteur du cotransporteur sodium-glucose de type 2">iSGLT2</abbr> (préférable si maladie rénale ou insuffisance cardiaque associée) : empaglifozine, canaglifozine, dapaglifozine,</li></ul></li><li>Poursuivre <abbr data-tooltip="Inhibiteur du cotransporteur sodium-glucose de type 2">iSGLT2</abbr>/GLP-1 RA après introduction de l'insuline basale,</li><li>En cas de contre-indication aux <abbr data-tooltip="Inhibiteur du cotransporteur sodium-glucose de type 2">iSGLT2</abbr> et GLP-1 RA : privilégier la sitagliptine.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Grossesse actuelle ou envisagée</strong></td><td colspan="3"><ul><li><strong>Suivi par un gynécologue et un diabétologue nécessaire,</strong></li><li>Introduction d'un schéma insulinique optimisé en préconceptionnel si possible.</li></ul></td></tr><tr><td colspan="4" style="text-align: left;"><ul><li><abbr data-tooltip="Accident vasculaire cérébral">AVC</abbr> = accident vasculaire cérébral,</li><li>GLP-1 RA = agonistes du récepteur du <em>glucagon-like peptide-1</em>,</li><li><abbr data-tooltip="Inhibiteur de l'α-glucosidase">IAG</abbr> = inhibiteur de l'alpha glucosidase,</li><li><abbr data-tooltip="Infarctus du myocarde">IDM</abbr> = infarctus du myocarde,</li><li><abbr data-tooltip="Inhibiteur de la dipeptidyl peptidase-5">iDPP4</abbr> = inhibiteurs de la dipeptidyl peptidase de type <abbr data-tooltip="Intraveineuse">IV</abbr>,</li><li><abbr data-tooltip="Inhibiteur du cotransporteur sodium-glucose de type 2">iSGLT2</abbr> = inhibiteurs du co-transporteur sodium-glucose de type 2,</li><li><abbr data-tooltip="Règles hygiéno-diététiques">RHD</abbr> = règles hygiéno-diététiques,</li><li><abbr data-tooltip="Sulfamides hypoglycémiants ">SU</abbr> = sulfamide hypoglycémiant.</li></ul><p>* Le choix d’une stratégie incluant un <abbr data-tooltip="Inhibiteur du cotransporteur sodium-glucose de type 2">iSGLT2</abbr> ou un GLP-1 RA est intéressant chez le patient obèse (<abbr data-tooltip="Indice de masse corporelle">IMC</abbr> ≥ 30kg/m²). Ce choix s’impose chez les patients présentant une maladie cardiovasculaire avérée, une insuffisance cardiaque et/ou une maladie rénale chronique, en choisissant alors une molécule ayant fait la preuve de son bénéfice.</p></td></tr></tbody></table><p>&nbsp;</p><table border="1" cellpadding="5" id="refer5"><caption>Tableau 5 - Bilan initial et suivi</caption><tbody><tr><th colspan="2"><strong>Bilan initial</strong></th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Systématique<br/></strong></td><td><ul><li>Biologique (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-bilan-initial" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>) :<ul><li><abbr data-tooltip="Hémoglobine glyquée">HbA1c</abbr>,</li><li>Exploration d'une anomalie lipidique,</li><li>Créatinine et calcul du <abbr data-tooltip="Débit de filtration glomérulaire">DFG</abbr>,</li><li>Albuminurie/Créatininurie,</li></ul></li><li><abbr data-tooltip="Électrocardiogramme">ECG</abbr> de repos,</li><li>Examen ophtalmologique.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Évaluation du risque cardiovasculaire</strong></td><td><ul><li>Selon terrain,</li><li>Voir <a href="#refer7">Tableau 7</a>.</li></ul></td></tr><tr><th colspan="2">Suivi</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Tous les 3 mois</strong></td><td><ul><li>Clinique,</li><li>Biologique :<ul><li>Aucun si <abbr data-tooltip="Hémoglobine glyquée">HbA1c</abbr> à l'objectif et pas de modification thérapeutique,</li><li><abbr data-tooltip="Hémoglobine glyquée">HbA1c</abbr> sinon (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-bilan-trimestriel" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>).</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Tous les 6 mois</strong></td><td><ul><li>Clinique,</li><li>Biologique (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-bilan-semestriel" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>) : <abbr data-tooltip="Hémoglobine glyquée">HbA1c</abbr>.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Tous les ans</strong></td><td><ul><li>Clinique,</li><li>Biologique (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-bilan-annuel" rel="noopener" target="_blank">ordonnance)</a> :<ul><li><abbr data-tooltip="Hémoglobine glyquée">HbA1c</abbr>,</li><li><abbr data-tooltip="Exploration d'une anomalie lipidique">EAL</abbr>,</li><li>Albuminurie/Créatininurie,</li><li>Créatinine + mesure du <abbr data-tooltip="Débit de filtration glomérulaire">DFG</abbr> (avec dosage de la cystatine C chez le sujet obèse ou dénutri).</li></ul></li><li><abbr data-tooltip="Électrocardiogramme">ECG</abbr> de repos,</li><li>Examen ophtalmologique,</li><li>Évaluation du risque cardiovasculaire (<a href="#refer7">Tableau 7</a>)</li></ul>En cas de complication ou d'évènement intercurrent, les bilans peuvent être plus fréquents.</td></tr></tbody></table><p>&nbsp;</p><table border="1" cellpadding="5" id="refer6"><tfoot><tr><td colspan="5" style="text-align: left;"><abbr data-tooltip="Antécédents">ATCD</abbr> = antécédents, <abbr data-tooltip="Contre-indication">CI</abbr> = contre-indications, <abbr data-tooltip="Effets indésirables">EI</abbr> = effets indésirables, GLP-1 RA = agonistes du récepteur du <em>glucagon-like peptide-1</em>, <abbr data-tooltip="Inhibiteur de l'α-glucosidase">IAG</abbr> = inhibiteur de l'alpha-glucosidase, <abbr data-tooltip="Infarctus du myocarde">IDM</abbr> = infarctus du myocarde, <abbr data-tooltip="Inhibiteur de la dipeptidyl peptidase-5">iDPP4</abbr> =i nhibiteurs de la dipeptidyl peptidase de type <abbr data-tooltip="Intraveineuse">IV</abbr>, <abbr data-tooltip="Inhibiteur du cotransporteur sodium-glucose de type 2">iSGLT2</abbr> = inhibiteurs du co-transporteur sodium-glucose de type 2, <abbr data-tooltip="Sulfamides hypoglycémiants ">SU</abbr> = sulfamide hypoglycémiant. 1. Bénéfices démontrés pour la liraglutide, la dulaglutide et la semaglutide. 2. Bénéfices démontrés pour l'emplaglifozine, la canaglifozine et la dapaglifozine (sauf effet sur l'insuffisance cardiaque pour la dapaglifozine). 3. Effets à surveiller mais imputabilité du traitement non certaine. *Hors terrain à risque.</td></tr></tfoot><caption> Tableau 6 - Médicaments du diabète de type 2</caption><tbody><tr><th colspan="5">Familles</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Famille</strong></td><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Molécules</strong></td><td colspan="3" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Principaux effets indésirables</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Biguanides</strong></td><td>Metformine</td><td colspan="3">Troubles digestifs fréquents : nausées, diarrhée (peuvent être atténués par une augmentation progressive des doses et une administration pendant ou après les repas)</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong><abbr data-tooltip="Sulfamides hypoglycémiants ">SU</abbr> et glinides</strong></td><td><ul><li><abbr data-tooltip="Sulfamides hypoglycémiants ">SU</abbr> :<ul><li>Glimépiride,</li><li>Glibenclamide,</li><li>Glipizide,</li><li>Gliclazide,</li></ul></li><li>Glindes : répaglinide.</li></ul></td><td colspan="3"><ul><li>Prise de poids,</li><li><strong>Hypoglycémie.</strong></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong><abbr data-tooltip="Inhibiteur de l'α-glucosidase">IAG</abbr></strong></td><td>Acarbose</td><td colspan="3">Troubles digestifs fréquents : flatulences, diarrhée.</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong><abbr data-tooltip="Inhibiteur de la dipeptidyl peptidase-5">iDPP4</abbr> (gliptines)</strong></td><td><ul><li>Sitagliptine,</li><li>Vildagliptine,</li><li>Saxagliptine.</li></ul></td><td colspan="3"><ul><li>Rares pancréatites aiguës,</li><li>Douleurs articulaires,</li><li>Infections <abbr data-tooltip="Oto-rhino-laryngologie">ORL</abbr>.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>GLP-1 RA</strong></td><td><ul><li>Liraglutide,</li><li>Dulaglutide,</li><li>Sémaglutide,</li><li>Exénatide.</li></ul></td><td colspan="3"><ul><li>Fréquent : effets digestifs (nausées, diarrhée, lithiase biliaire),</li><li>Rare : pancréatite aiguë, insuffisance rénale.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Analogues lents de l'insuline</strong></td><td style="text-align: center;">/</td><td colspan="3"><ul><li>Prise de poids,</li><li><strong>Hypoglycémie.</strong></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong><abbr data-tooltip="Inhibiteur du cotransporteur sodium-glucose de type 2">iSGLT2</abbr></strong></td><td><ul><li>Dapaglifozine,</li><li>Empaglifozine,</li><li>Canaglifozine.</li></ul></td><td colspan="3"><ul><li>Mycoses génitales,</li><li>Risque d’hypotension,</li><li>Risque rare d’acido-cétose,</li><li>Risque rare d’amputation³(canagliflozine),</li><li>Risque rare de fracture³ (canagliflozine),</li><li>Risque exceptionnel de gangrène de Fournier³.</li></ul></td></tr><tr><th style="text-align: center;"><abbr data-tooltip="Dénomination commune internationale">DCI</abbr></th><th style="text-align: center;">Posologie initiale</th><th colspan="2" style="text-align: center;">Paliers</th><th style="text-align: center;">Posologie maximale</th></tr><tr><td colspan="5" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Biguanides</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Metformine</strong></td><td><p>500 mg (ou 850 mg) 2 ou 3  fois /j<br/>(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-type-2-adulte-1ere-ordonnance-metformine" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>)</p></td><td colspan="2">Augmentation selon la tolérance tous les 10-15 jours, si possible jusqu'à la dose maximale.</td><td>3 g/j en 3 prises</td></tr><tr><td colspan="5" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Sulfamides hypoglycémiants (<abbr data-tooltip="Sulfamides hypoglycémiants ">SU</abbr>)</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Glimépiride</strong></td><td>1 mg/j en 1 prise<br/>(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-type-2-adulte-1ere-ordonnance-glimepiride" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>)</td><td colspan="2"><p>Si contrôle glycémique insuffisant : palier de 1 mg, toutes les 1 à 2 semaines.</p></td><td>4 mg/j en 1 prise</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Glibenclamide</strong></p></td><td>1,25 mg/j<br/>(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-type-2-adulte-1ere-ordonnance-glibenclamide" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>)</td><td colspan="2">Si contrôle glycémique insuffisant : palier de 1,25 mg tous les quelques jours.</td><td>15 mg/j en 3 prises </td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong></strong><p><strong>Glipizide</strong></p></td><td>5 mg/j en 2 prises (1,25 mg/ jour si sujet à risque d'hypoglycémie)<br/>(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-type-2-adulte-1ere-ordonnance-glipizide" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>)</td><td colspan="2">Si contrôle glycémique insuffisant : palier de 2,5 mg tous les quelques jours (7 jours chez les sujets à risque d'hypoglycémie).</td><td>20 mg/j en 3 prises</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Gliclazide</strong></p></td><td>30 mg/j en 1 prise<br/>(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-type-2-adulte-1ere-ordonnance-gliclazide" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>)</td><td colspan="2">Si contrôle glycémique insuffisant : palier de 30 mg tous les mois</td><td>120 mg/j en 1 prise</td></tr><tr><td colspan="5" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Glinides</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Répaglinide</strong></p></td><td>0,5 mg/j<br/>(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-type-2-adulte-1ere-ordonnance-repaglinide" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>)</td><td colspan="2">Si contrôle glycémique insuffisant : palier de 0,5 mg toutes les 1-2 semaines</td><td>4 mg/j en 3 prises (dose max recommandée, ne pas excéder 16 mg/j)</td></tr><tr><td colspan="5" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Inhibiteurs de l'α</strong>-<strong>glucosidase</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Acarbose</strong></td><td>150 mg/j en 3 prises<br/>(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-type-2-adulte-1ere-ordonnance-acarbose" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>)</td><td colspan="2">Si contrôle glycémique insuffisant : doubler la dose</td><td>300 mg/j en 3 prises</td></tr><tr><td colspan="5" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong><abbr data-tooltip="Inhibiteur de la dipeptidyl peptidase-5">iDPP4</abbr> (gliptines)</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p style="text-align: center;"><strong>Sitagliptine</strong></p></td><td>100 mg/j en 1 prise<br/>(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-type-2-adulte-1ere-ordonnance-sitagliptine" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>)</td><td colspan="2" style="text-align: center;"> /</td><td>100 mg/j en 1 prise</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p style="text-align: center;"><strong>Vildagliptine</strong></p></td><td>100 mg/j en 2 prises (50 mg/j en 1 prise si association à 1 <abbr data-tooltip="Sulfamides hypoglycémiants ">SU</abbr>)<br/>(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-type-2-adulte-1ere-ordonnance-vildagliptine" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>)</td><td colspan="2" style="text-align: center;">/</td><td>100 mg/j en 2 prises (50 mg/j en 1 prise si association à 1 <abbr data-tooltip="Sulfamides hypoglycémiants ">SU</abbr>)</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p style="text-align: center;"><strong>Saxagliptine</strong></p></td><td>5 mg/j en 1 prise<br/>(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-type-2-adulte-1ere-ordonnance-saxagliptine" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>)</td><td colspan="2" style="text-align: center;">/ </td><td>5 mg/j en 1 prise</td></tr><tr><td colspan="5" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>GLP-1 RA</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Sémaglutide</strong></td><td>0,25 mg en 1 injection/semaine<br/>(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-type-2-adulte-1ere-ordonnance-semaglutide" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a> + <a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-ide-semaglutide" rel="noopener" target="_blank"><abbr data-tooltip="Infirmier diplômé d'etat">IDE</abbr></a>)</td><td colspan="2"><p>Majoration à 0,5 mg/semaine après 4 semaines.</p><p>Si contrôle glycémique insuffisant sous 0,5 mg, augmentation possible à 1 mg/ semaine</p></td><td>1 mg/semaine en 1 injection</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p style="text-align: center;"><strong>Dulaglutide</strong></p></td><td><p>0,75 mg en 1 injection/semaine si prescrit en  monothérapie ou sujet vulnérable </p><p>1,5 mg en 1 injection/semaine si prescrit en association<br/>(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-type-2-adulte-1ere-ordonnance-dulaglutide" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a> + <a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-ide-dulaglutide" rel="noopener" target="_blank"><abbr data-tooltip="Infirmier diplômé d'etat">IDE</abbr></a>)</p></td><td colspan="2">Si contrôle glycémique insuffisant sous 1,5 mg majoration par palier de 1,5 mg / semaine toutes les 4 semaines</td><td>4,5 mg en 1 injection/semaine</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p style="text-align: center;"><strong>Liraglutide</strong></p></td><td>0,6 mg/j en 1 prise<br/>(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-type-2-adulte-1ere-ordonnance-liraglutide" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a> + <a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-ide-liraglutide" rel="noopener" target="_blank"><abbr data-tooltip="Infirmier diplômé d'etat">IDE</abbr></a>)</td><td colspan="2"><p>Si bonne tolérance digestive après 1 semaine majoration de la dose à 1,2 mg/j.</p><p>Si contrôle glycémique insuffisant sous 1,2 mg majoration possible à 1,8 mg/j.</p><p></p></td><td>1,8 mg/j en 1 prise</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p style="text-align: center;"><strong>Exénatide</strong></p></td><td>10 µg/j en 2 prises<br/>(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-type-2-adulte-1ere-ordonnance-exenatide" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a> + <a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-ide-exenatide" rel="noopener" target="_blank"><abbr data-tooltip="Infirmier diplômé d'etat">IDE</abbr></a>)</td><td colspan="2">Si contrôle glycémique insuffisant sous 10 µg/j, augmentation possible à 20 µg/j en 2 prises après 1 mois.</td><td>20 µg/j en 2 prises</td></tr><tr><td colspan="5" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong><abbr data-tooltip="Inhibiteur du cotransporteur sodium-glucose de type 2">iSGLT2</abbr></strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p style="text-align: center;"><strong>Dapaglifozine</strong></p></td><td>10 mg/j en 1 prise<br/>(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-type-2-adulte-1ere-ordonnance-dapaglifozine" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>)</td><td colspan="2" style="text-align: center;"> /</td><td>10 mg/j en 1 prise</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p style="text-align: center;"><strong>Empagliflozine</strong></p></td><td>10 mg/j en 1 prise<br/>(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-type-2-adulte-1ere-ordonnance-empaglifozine" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>)</td><td colspan="2" style="text-align: left;">Si contrôle glycémique insuffisant</td><td>25 mg/j en 1 prise (10 mg/j chez l'insuffisant cardiaque)</td></tr><tr><th colspan="5" style="text-align: center;">Propriétés</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Famille</strong></td><td style="text-align: center;"><strong>Efficacité sur la baisse de l'<abbr data-tooltip="Hémoglobine glyquée">HbA1c</abbr></strong></td><td style="text-align: center;"><strong>Risque d'hypoglycémie</strong></td><td style="text-align: center;"><strong>Effet sur le poids</strong></td><td style="text-align: center;"><strong>Commentaires</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Biguanides</strong></td><td style="text-align: center;"><strong>&gt; 1%</strong></td><td style="text-align: center;">-</td><td style="text-align: center;"><strong>↔</strong></td><td>À maintenir aussi longtemps que possible</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong><abbr data-tooltip="Sulfamides hypoglycémiants ">SU</abbr> et glinides</strong></td><td style="text-align: center;"><strong>&gt; 1%</strong></td><td style="text-align: center;">+</td><td style="text-align: center;"><strong>↗</strong></td><td>Bien évaluer le rapport bénéfice-risque</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong><abbr data-tooltip="Inhibiteur de l'α-glucosidase">IAG</abbr></strong></td><td style="text-align: center;"><strong>0,5-0,6%</strong></td><td style="text-align: center;">-</td><td style="text-align: center;"><strong>↔</strong></td><td>Efficacité modeste</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong><abbr data-tooltip="Inhibiteur de la dipeptidyl peptidase-5">iDPP4</abbr> (gliptines)</strong></td><td style="text-align: center;"><strong>0,5-1%</strong></td><td style="text-align: center;">-</td><td style="text-align: center;"><strong>↔</strong></td><td style="text-align: center;">/</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>GLP-1 RA</strong></td><td style="text-align: center;"><strong>1 - 1,5%</strong></td><td style="text-align: center;">-</td><td style="text-align: center;"><strong>↘↘</strong></td><td><ul><li>Bénéfice démontré sur le risque cardiovasculaire et la réduction de l'albuminurie^1,</li><li>Doute sur le sécurité si <abbr data-tooltip="Fraction d'éjection du ventricule gauche">FEVG</abbr> ≤ 40%</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Analogues lents de l'insuline</strong></td><td style="text-align: center;">++++</td><td style="text-align: center;">++</td><td style="text-align: center;"><strong>↗</strong></td><td style="text-align: center;">/</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong><abbr data-tooltip="Inhibiteur du cotransporteur sodium-glucose de type 2">iSGLT2</abbr></strong></td><td style="text-align: center;"><strong>0,7-0,8 %</strong></td><td style="text-align: center;">-</td><td style="text-align: center;"><strong>↘↘</strong></td><td>Bénéfice démontré sur le risque cardiovasculaire, l'insuffisance cardiaque et la fonction rénale²</td></tr></tbody></table><p>&nbsp;</p><table border="1" cellpadding="5" id="refer7"><tfoot><tr><td colspan="2"><abbr data-tooltip="Diabète de type 1">DT1</abbr> = diabète de type 1, <abbr data-tooltip="Diabète de type 2">DT2</abbr> = diabète de type 2, <abbr data-tooltip="Tomographie par emission monophotonique">TEMP</abbr> = Tomographie par Emission Monophotonique.</td></tr></tfoot><caption>Tableau 7 - Risque cardiovasculaire et diabète</caption><tbody><tr><th colspan="2"><strong>Risque cardiovasculaire</strong></th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Très haut risque</strong></td><td>≥ 1 élément parmi :<ul><li>Antécédent cardiovasculaire (dont fibrillation auriculaire ou insuffisance cardiaque),</li><li><abbr data-tooltip="Lipoprotéines de basse densité">LDL</abbr>-c &gt; 190 mg/dL malgré le traitement,</li><li>Albuminurie &gt; 300 mg/24h ou équivalent,</li><li><abbr data-tooltip="Débit de filtration glomérulaire">DFG</abbr>&lt; 30 mL/min,</li><li><abbr data-tooltip="Électrocardiogramme">ECG</abbr> : ondes Q anormales,</li><li><abbr data-tooltip="Échocardiographie transthoracique">ETT</abbr> : anomalies du ventricule gauche (fonction/hypertrophie),</li><li>Sténose athéromateuse périphérique ≥ 50 %.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Haut risque</strong></td><td>≥ 2 éléments parmi :<ul><li><abbr data-tooltip="Diabète de type 2">DT2</abbr> ≥ 10 ans ou <abbr data-tooltip="Diabète de type 1">DT1</abbr> ≥ 20 ans,</li><li>Maladie coronaire précoce chez un apparenté au 1^er degré (homme &lt; 50 ans, femme &lt; 60 ans),</li><li>Facteur de risque déséquilibré (<abbr data-tooltip="Hémoglobine glyquée">HbA1c</abbr>, <abbr data-tooltip="Lipoprotéines de basse densité">LDL</abbr>-c, <abbr data-tooltip="Lipoprotéines de haute densité">HDL</abbr>-c, <abbr data-tooltip="Hypertension artérielle">HTA</abbr>, tabac),</li><li>Albuminurie 30-300 mg/24h (ou équivalent) ou <abbr data-tooltip="Débit de filtration glomérulaire">DFG</abbr> 30-60 mL/min,</li><li>Rétinopathie sévère ou neuropathie autonome ou dysfonction érectile,</li><li>Activité physique faible (ne peut pas monter plus de 2 étages).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Risque modéré</strong></td><td>Autres cas </td></tr><tr><th colspan="2">Explorations cardiologiques</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Très haut risque</strong></td><td>Recherche de cardiopathie ischémique (test d'effort, <abbr data-tooltip="Tomographie par emission monophotonique">TEMP</abbr>...) sur avis spécialisé.</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Haut risque</strong></td><td>Évaluation du score calcique (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-score-calcique" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>) pour reclassification éventuelle :<ul><li>Très haut risque : recherche de cardiopathie ischémique,</li><li>Haut risque confirmé : suivi selon <a href="#refer3">tableau 3</a> + réévaluation du score calcique à 3-5 ans,</li><li>Risque modéré : suivi selon <a href="#refer3">tableau 3</a>.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Risque modéré</strong></td><td>Suivi selon <a href="#refer3">tableau 3</a>.</td></tr></tbody></table>

<table border="1" cellpadding="5" id="refer1"><caption>Tableau 1 - Critères diagnostiques du diabète</caption><tbody><tr><th colspan="2" style="text-align: center;"><strong>Critères diagnostiques du diabète</strong></th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Diabète</strong></td><td><ul><li>Glycémie <strong>veineuse</strong> à jeun ≥ 1,26 g/L (7 mmol/L) constatée à 2 reprises,</li><li>Glycémie <strong>veineuse</strong> aléatoire ≥ 2 g/L (11 mmol/L)<strong> et signes cliniques d'hyperglycémie (soif et polyurie).</strong></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Critère <abbr data-tooltip="Affection de longue durée">ALD</abbr> n^o8</strong></td><td>Relève de l'exonération du ticket modérateur le diabète, de type 1 et de type 2, défini par la constatation à <strong>deux reprises</strong> au moins d'une glycémie à jeun <strong>1,26 g/L (≥ 7 mmol/L ) </strong>dans le <strong>plasma veineux</strong>.</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong><abbr data-tooltip="Hémoglobine glyquée">HbA1c</abbr></strong></td><td><p>En France, l'<abbr data-tooltip="Hémoglobine glyquée">HbA1c</abbr> n'est pas un outil de diagnostic ni de dépistage du diabète. Cependant pour l'<abbr data-tooltip="Organisation mondiale de la santé">OMS</abbr> et l'Association Américaine du Diabète :</p><ul><li>une <abbr data-tooltip="Hémoglobine glyquée">HbA1c</abbr> ≥ 6,5% à 2 reprises suffit à poser le diagnostic de diabète, <strong>MAIS</strong></li><li>une <abbr data-tooltip="Hémoglobine glyquée">HbA1c</abbr>&lt; 6,5% ne suffit pas à l'exclure.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Hyperglycémie modérée à jeun</strong></td><td><ul><li>Définition : glycémie veineuse à jeun ≥ 1,10 g/L et &lt; 1,26 g/L (6 à 7 mmol/L),</li><li>Facteur de risque de diabète et de pathologie cardiovasculaire,</li><li>Indication potentielle à la réalisation d'une <abbr data-tooltip="Hyperglycémie provocée par voie orale">HGPO</abbr> :<ul><li>Diagnostic positif de diabète si glycémie à 2h ≥ 2 g/L (11 mmol/L),</li><li>Intolérance au glucose  : glycémie à 2h entre 1,40 g/L et 2 g/L (7,8 mmol/L à 11 mmol/L).</li></ul></li></ul></td></tr></tbody></table><p>&nbsp;</p><table border="1" cellpadding="5" id="refer2"><tfoot><tr><td colspan="2"><abbr data-tooltip="Débit de filtration glomérulaire">DFG</abbr> = débit de filtration glomérulaire, <abbr data-tooltip="Diabète de type 2">DT2</abbr> = diabète de type 2, <abbr data-tooltip="Sulfamides hypoglycémiants ">SU</abbr> = Sulfamides hypoglycémiants </td></tr></tfoot><caption>Tableau 2 - Objectifs <abbr data-tooltip="Hémoglobine glyquée">HbA1c</abbr></caption><tbody><tr><th>Profil</th><th>Objectif <abbr data-tooltip="Hémoglobine glyquée">HbA1c</abbr></th></tr><tr><td colspan="2" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Cas général</strong></td></tr><tr><td><strong>La plupart des patients avec un <abbr data-tooltip="Diabète de type 2">DT2</abbr></strong></td><td><strong>≤ 7 %</strong></td></tr><tr><td><abbr data-tooltip="Diabète de type 2">DT2</abbr> nouvellement diagnostiqué et :<ul><li>Espérance de vie &gt; 15 ans, ET</li><li>Sans comorbidité sévère, ET</li><li>Sans insuffisance rénale chronique stade 4 ou 5 (<abbr data-tooltip="Débit de filtration glomérulaire">DFG</abbr> ≥ 30 mL/mn).</li></ul></td><td><strong>≤ 6,5 %<br/></strong>Sous réserve d'être atteint sans traitement responsable d'hypoglycémies.</td></tr><tr><td><abbr data-tooltip="Diabète de type 2">DT2</abbr> et :<ul><li>Espérance &lt; 5 ans, et/ou</li><li>≥ 1 comorbidité sévère, et/ou</li><li>Insuffisance rénale chronique stade 4 ou 5 (<abbr data-tooltip="Débit de filtration glomérulaire">DFG</abbr>&lt;30 mL/mn).</li></ul><p>OU</p><ul><li>Durée d’évolution du diabète &gt; 10 ans et cible de 7% difficile à atteindre car l’intensification thérapeutique expose au risque d’hypoglycémies sévères.</li></ul></td><td><p><strong>≤ 8 % </strong>sans aller au-dessous de 7% en cas de traitement par <abbr data-tooltip="Sulfamides hypoglycémiants ">SU</abbr>, glinide, ou insuline.</p></td></tr><tr><td colspan="2" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Patients âgés<br/></strong></td></tr><tr><td><ul><li>Jugés en bonne santé, ET</li><li>Bien intégrés socialement, ET</li><li>Autonomes d’un point de vue décisionnel et fonctionnel, ET</li><li>Dont l'espérance de vie est jugée satisfaisante.</li></ul></td><td><strong>≤ 7 %</strong></td></tr><tr><td><ul><li>Jugés fragiles, et/ou</li><li>État de santé intermédiaire et à risque de basculer dans la catégorie des «dépendants et/ou à la santé très altérée».</li></ul></td><td><strong>≤ 8,5 % </strong>sans aller au-dessous de 7,5 % si traitement par <abbr data-tooltip="Sulfamides hypoglycémiants ">SU</abbr>, glinide, ou insuline.</td></tr><tr><td>Dépendants et/ou à la santé très altérée, en raison d’une polypathologie chronique évoluée génératrice de handicaps et d’un isolement social.</td><td><strong>&lt; 9 % </strong>et/ou <strong>glycémies capillaires </strong><strong>préprandiales entre 1 et 2 g/L<br/></strong>sans aller au-dessous de 8% et/ou 1,40 g/L en préprandial si traitement par <abbr data-tooltip="Sulfamides hypoglycémiants ">SU</abbr>, glinide, ou insuline.</td></tr><tr><td colspan="2" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Insuffisance rénale chronique<br/></strong></td></tr><tr><td>Maladie rénale chronique </td><td><strong>≤ 7 %</strong></td></tr><tr><td>Maladie rénale chronique avec comorbidité cardiovasculaire ou à risque hypoglycémique</td><td><strong>≤ 7,5 %</strong></td></tr><tr><td>Sujet âgé polypathologique</td><td><strong>7,5% à 8%</strong></td></tr><tr><td colspan="2" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Grossesse (<abbr data-tooltip="Diabète de type 2">DT2</abbr> préexistant)<br/></strong></td></tr><tr><td>Avant d’envisager la grossesse</td><td><strong>≤ 6,5%</strong></td></tr><tr><td>Durant la grossesse</td><td><strong>≤ 6,5%</strong> et glycémies capillaires <strong>&lt; 0,95g/L à jeun et <br/>&lt; 1,20g/L en </strong><strong>postprandial à 2 h</strong></td></tr></tbody></table><p>&nbsp;</p><table border="1" cellpadding="5" id="refer3"><caption>Tableau 3 - Prise en charge thérapeutique</caption><tbody><tr><th colspan="2">Étape 1 - Systématique</th></tr><tr><td colspan="2" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Règles hygiéno-diététiques (<a href="https://www.ordotype.fr/recommandations/diabete" rel="noopener" target="_blank">version imprimable</a>)</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Généralités</strong></td><td><ul><li>La démarche doit être centrée patient,</li><li>Les objectifs glycémiques et les traitements font l'objet d'une décision médicale partagée avec le patient, basée sur une information claire, complète et compréhensible.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Éducation<br/></strong></td><td><ul><li><a href="https://www.ordotype.fr/recommandations/diabete" rel="noopener" target="_blank">Version imprimable</a>,</li><li>Association de patients (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/federation-francaise-des-diabetiques" rel="noopener" target="_blank">Fédération Française des Diabétiques</a>),</li><li>Les patients traités par insuline doivent bénéficier d'une éducation spécifique non traitée ici.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Alimentation<br/></strong></td><td><ul><li><strong>Aucun aliment n'est interdit,</strong></li><li>Favoriser un régime méditerranéen,</li><li>Réduire au maximum la consommation de boissons sucrées type sodas ou jus de fruits,</li><li>La prise d'aliments à fort index glycémique doit se faire préférentiellement au cours d'un repas mixte,</li><li>Conserver une alimentation équilibrée,</li><li>En cas de prise d'insuline ou de médicaments hypoglycémiants :<ul><li>Veiller à avoir un apport suffisant en glucides à chaque repas,</li><li>Éviter de sauter des repas,</li><li>Avoir toujours une source de sucre sur soi, notamment en cas d'activité physique.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Activité physique</strong></p></td><td><ul><li>Éventuellement dans le cadre d'une <strong>activité physique adaptée (voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/prescription-dactivite-physique-adaptee" rel="noopener" target="_blank">fiche d'aide à la prescription</a>),</strong></li><li><strong>≥ 30 minutes par jour, par tranches ≥ 10 minutes,</strong></li><li>Au moins 150 minutes/semaine (3 à 5 sessions),</li><li>Pas plus de 2 jours consécutifs sans activité physique,</li><li>Favoriser un mix d'exercices d'endurance (intensité modérée, durée ≥30 min) et de résistance (intensité suffisante pour engendrer une transpiration et une accélération franche de la fréquence cardiaque, séances plus courtes),</li><li>Augmentation de l'activité physique quotidienne (lutte contre la sédentarité) :<ul><li>Marche ou vélo plutôt que voiture sur les courtes distances,</li><li>Montée des escaliers plutôt que prise de l'ascenseur,</li></ul></li><li>Contre-indications et précautions :<ul><li>Des explorations cardiologiques peuvent être nécessaires : voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/certificat-de-non-contre-indication-a-la-pratique-du-sport" rel="noopener" target="_blank">fiche</a></li><li>Contre-indication en cas de rétinopathie proliférante<strong> non stabilisée.</strong></li></ul></li></ul></td></tr><tr><td colspan="2" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Contrôle des facteurs de risque cardiovasculaire</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Évaluation du risque <abbr data-tooltip="Cardiovasculaire">CV</abbr></strong></td><td>Voir <a href="#refer7">tableau 7</a>.</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Tension artérielle</strong></td><td><ul><li>Objectif <abbr data-tooltip="Tension artérielle">TA</abbr> :<ul><li>&lt; 140/90 mmHg chez les sujet âgés,</li><li>&lt; 130/80 mmHg chez les sujets jeunes,</li><li>La <abbr data-tooltip="Tension artérielle">TA</abbr> doit rester &gt; 120/70 mmHg.</li></ul></li><li>Si un traitement est nécessaire, débuter par une bithérapie :<ul><li>Inhibiteur du système rénine angiotensine +</li><li>Diurétique thiazidique,</li></ul></li><li>Voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/hta" rel="noopener" target="_blank">fiche Hypertension artérielle.</a></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Tabac</strong></td><td>Voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/tabagisme" rel="noopener" target="_blank">fiche Sevrage tabagique</a></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Dyslipidémie</strong></td><td>Voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/dyslipidemie" rel="noopener" target="_blank">fiche Dyslipidémie</a></td></tr><tr><td colspan="2" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Contrôle pondéral</strong></td></tr><tr><td colspan="2">Stabilisation ou perte de 5 à 10% du poids.</td></tr><tr><td colspan="2" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Vaccinations</strong></td></tr><tr><td colspan="2"><ul><li>Calendrier vaccinal de la population générale (voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/vaccination" rel="noopener" target="_blank">fiche Vaccination</a>) (dont vaccin anti-COVID19),</li><li>Vaccination annuelle contre la grippe (voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/grippe" rel="noopener" target="_blank">fiche Grippe</a>),</li><li>Vaccination contre le pneumocoque :<ul><li> Prevenar13^® (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-prevenar-13-pneumocoque-13-valent" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>) puis</li><li>Pneumovax^® (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-pneumovax-pneumocoque-23-valent" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>) 2 mois plus tard.</li></ul></li><li>Vaccination contre le zona (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/zona-vaccin" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>) entre 65 et 74 ans,</li><li>Tous les vaccins sont utilisables chez le patient diabétique, y compris les vaccins vivants atténués.</li></ul></td></tr><tr><td colspan="2" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Auto-surveillance glycémique<br/>(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-de-type-2-autosurveillance-glycemique-1ere-ordonnance" rel="noopener" target="_blank">1^ère ordonnance set d'autosurveillance</a>)</strong></td></tr><tr><td colspan="2" style="text-align: left;"><strong>Recommandée pour :</strong><ul><li style="text-align: left;">Les patients traités par insuline (système de mesure Flash possible si ≥ 3 injections/j)*,</li><li style="text-align: left;">Les patients pour lesquels une introduction d'insuline est envisagée à court ou moyen terme*,</li><li style="text-align: left;">Les femmes enceintes ou envisageant de l'être.</li></ul>Peut-être utile :<ul style="text-align: left;"><li>Pour évaluer l'effet d'une modification de style de vie ou de traitement chez des patients pour qui l'objectif glycémique n'est pas atteint*,</li><li>En cas de traitement par sulfamide hypoglycémiant ou glinide pour détecter les hypoglycémies*,</li><li>En cas de situation aiguë de déséquilibre (infection, corticothérapie...),</li><li>Si l'<abbr data-tooltip="Hémoglobine glyquée">HbA1c</abbr> n'est pas interprétable (hémolyse chronique...),</li></ul>N'est pas recommandée :<ul style="text-align: left;"><li>En l'absence d'impact thérapeutique prévu des résultats,</li><li>De manière systématique sous antidiabétiques ne donnant pas d'hypoglycémie.</li></ul><p><strong>L'éducation du patient est indispensable sur les modalités de l'autosurveillance, les objectifs glycémiques et les décisions à prendre en fonction des résultats.</strong></p><p style="text-align: left;">*Indications ouvrant droit à une prise en charge de l'autosurveillance glycémique par l'Assurance Maladie dans le diabète de type 2.</p></td></tr><tr><td colspan="2" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Bloqueur du système rénine-angiotensine</strong></td></tr><tr><td colspan="2">Si <abbr data-tooltip="Hypertension artérielle">HTA</abbr> ou protéinurie :<ul><li>À la posologie maximale si bien tolérée (par ex : ramipril 10 mg/j),</li><li>Augmentation progressive des doses,</li><li><abbr data-tooltip="Inhibiteur de l'enzyme de conversion">IEC</abbr> avec le meilleur niveau de preuve : ramipril et captopril, en cas de contre-indication aux <abbr data-tooltip="Inhibiteur de l'enzyme de conversion">IEC</abbr> utiliser un <abbr data-tooltip="Antagonistes des Récepteurs de l'Angiotensine II">ARA2</abbr>.</li></ul></td></tr><tr><td colspan="2" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Aspirine 75-100 mg</strong></td></tr><tr><td colspan="2"><ul><li>Impératif en prévention secondaire chez les patients avec <abbr data-tooltip="Antécédents">ATCD</abbr> cardiovasculaire avéré.</li><li>En prévention primaire les indications sont très limitées :<ul><li>le <abbr data-tooltip="Collège national des généralistes enseignants">CNGE</abbr> recommande de ne pas prescrire d'antiagrégant plaquettaire en prévention primaire,</li><li>le <abbr data-tooltip="Collège des enseignants d'endocrinologie, diabète et maladies métaboliques">CEEDMM</abbr> ne recommande les antiagrégants plaquettaire qu'en cas de risque cardio-vasculaire très élevé et de risque de saignement limité.</li></ul></li></ul></td></tr></tbody></table><p>&nbsp;</p><table cellpadding="5" id="refer4"><caption>Tableau 4 - Choix du traitement médicamenteux</caption><tbody><tr><th colspan="4"><strong>Généralités</strong></th></tr><tr><td colspan="4"><ul><li><strong>Risque d'hypoglycémie </strong>en cas de traitement par : <ul><li>Sulfamides hypoglycémiants,</li><li>Glinides,</li><li>Insuline,</li></ul></li><li>Avant toute modification thérapeutique :<strong> vérifier l'observance du traitement et l'absence d'évènement intercurrent</strong> pouvant déséquilibrer la glycémie.</li><li><strong>Arrêter les traitements inefficaces (baisse de l'<abbr data-tooltip="Hémoglobine glyquée">HbA1c</abbr>&lt;0,5%) après 3 à 6 mois, sauf :</strong><br/><ul><li>Metformine : à poursuivre tant que la tolérance et la fonction rénale le permettent,</li><li><abbr data-tooltip="Inhibiteur du cotransporteur sodium-glucose de type 2">iSGLT2</abbr> et GLP-1 RA à poursuivre, si :<ul><li>Maladie cardio-vasculaire avérée ou insuffisance cardiaque ou maladie rénale chronique, et</li><li>Utilisaton d'une molécule ayant fait la preuve de son efficacité dans cette indication (<a href="#refer4b">voir ci-après</a>).</li></ul></li></ul></li></ul></td></tr><tr><th colspan="4"><strong>Traitement initial</strong></th></tr><tr><td colspan="4"><ul><li>Règles hygiénodiététiques (<abbr data-tooltip="Règles hygiéno-diététiques">RHD</abbr>) seules durant 3-6 mois, ou</li><li>Si échec prévisible des <abbr data-tooltip="Règles hygiéno-diététiques">RHD</abbr> seules : monothérapie de Metformine d'emblée, ou</li><li>Si au diagnostic <abbr data-tooltip="Hémoglobine glyquée">HbA1c</abbr>&gt; 9% : bithérapie d'emblée, et/ou</li><li>Si <abbr data-tooltip="Hémoglobine glyquée">HbA1c</abbr>&gt; 10% : insulinothérapie transitoire, surtout si :<ul><li>Syndrome polyuro-polydipsique, et/ou</li><li>Perte de poids involontaire, et /ou</li><li>Hyperosmolarité (insuline obligatoire),</li><li>Présence de corps cétoniques (insuline obligatoire).</li></ul></li></ul></td></tr><tr><th colspan="4"><strong>Monothérapie de Metformine</strong></th></tr><tr><td colspan="4"><ul><li>Dose progressivement croissante jusqu'à la <strong>dose maximale tolérée</strong> (idéalement 2-3g/j),</li><li>Fractionnement en 2 ou 3 prises,</li><li>Passer à une bithérapie en cas d'échec,</li><li><a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-type-2-adulte-1ere-ordonnance-metformine" rel="noopener" target="_blank">Ordonnance.</a></li></ul></td></tr><tr><th colspan="4"><strong>Bithérapie</strong></th></tr><tr><td style="text-align: center; background-color: #bef2d3;"><strong>Metformine + <abbr data-tooltip="Inhibiteur de la dipeptidyl peptidase-5">iDPP4</abbr></strong></td><td style="text-align: center; background-color: #bef2d3;"><strong>Metformine + GLP-1 RA</strong></td><td style="text-align: center; background-color: #bef2d3;"><strong>Metformine + <abbr data-tooltip="Inhibiteur du cotransporteur sodium-glucose de type 2">iSGLT2</abbr></strong></td><td style="text-align: center; background-color: #bef2d3;"><strong>Metformine + <abbr data-tooltip="Sulfamides hypoglycémiants ">SU</abbr></strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;">Choix préférentiel en l'absence de pathologie rénale ou cardiovasculaire.</td><td><ul><li>Choix possible si <abbr data-tooltip="Indice de masse corporelle">IMC</abbr>&gt; 30 kg/m²,</li><li>Choix préférentiel si maladie athéromateuse avérée,</li><li>Coût élevé.</li></ul><p><em><span style="color: #000000;">Tension d'approvisionnement actuelle sur les GLP1-RA (sumaglutide et dulaglutide) :</span></em></p><ul><li><em><span style="color: #000000;"> Réserver si possible la primo-prescription aux patients avec un antécédent vasculaire avéré (<abbr data-tooltip="Infarctus du myocarde">IDM</abbr>, <abbr data-tooltip="Accident ischémique cérébral">AIC</abbr>, sténose serrée...). <br/>À noter que chez ces patients les <abbr data-tooltip="Inhibiteur du cotransporteur sodium-glucose de type 2">iSGLT2</abbr> représentent une alternative aux GLP1-RA.</span></em></li><li><em><strong><span style="color: #000000;">Ne pas modifier le traitement des patients déjà traités par GLP1-RA</span></strong></em></li></ul></td><td><ul><li>Choix possible si <abbr data-tooltip="Indice de masse corporelle">IMC</abbr>&gt; 30 kg/m²,</li><li>Choix préférentiel si :<ul><li>Insuffisance cardiaque, ou</li><li>Maladie rénale chronique, ou</li><li>Maladie athéromateuse.</li></ul></li><li>Coût élevé.</li></ul></td><td style="text-align: center;">Envisageable si faible risque d'hypoglycémie.</td></tr><tr><td> Si échec :<ul><li><strong>Remplacer <abbr data-tooltip="Inhibiteur de la dipeptidyl peptidase-5">iDPP4</abbr> par GLP-1 RA*, ou</strong></li><li>Ajout <abbr data-tooltip="Inhibiteur du cotransporteur sodium-glucose de type 2">iSGLT2</abbr>*, ou</li><li>Ajout <abbr data-tooltip="Sulfamides hypoglycémiants ">SU</abbr>, ou</li><li>Remplacer <abbr data-tooltip="Inhibiteur de la dipeptidyl peptidase-5">iDPP4</abbr> par insuline basale (peu pertinent).</li></ul></td><td> Si échec :<ul><li><strong>Ajout <abbr data-tooltip="Inhibiteur du cotransporteur sodium-glucose de type 2">iSGLT2</abbr>*, ou</strong></li><li><strong>Ajout <abbr data-tooltip="Sulfamides hypoglycémiants ">SU</abbr>, ou</strong></li><li>Ajout insuline basale +/- garder GLP-1 RA.</li></ul></td><td>Si échec :<ul><li><strong>Remplacer <abbr data-tooltip="Inhibiteur du cotransporteur sodium-glucose de type 2">iSGLT2</abbr> par GLP-1 RA, ou</strong></li><li><strong>Ajout <abbr data-tooltip="Inhibiteur de la dipeptidyl peptidase-4">iDDP4</abbr>, ou,</strong></li><li><strong>Ajout GLP1-RA,  ou </strong></li><li>Ajout <abbr data-tooltip="Sulfamides hypoglycémiants ">SU</abbr>, ou</li><li>Introduction insuline basale (peu pertinent, +/- maintien de l'<abbr data-tooltip="Inhibiteur du cotransporteur sodium-glucose de type 2">iSGLT2</abbr>)</li></ul></td><td> Si échec :<ul><li><strong>Remplacer le <abbr data-tooltip="Sulfamides hypoglycémiants ">SU</abbr> par GLP-1 RA, ou</strong></li><li><strong>Ajout <abbr data-tooltip="Inhibiteur de la dipeptidyl peptidase-5">iDPP4</abbr>, ou </strong></li><li><strong>Ajout <abbr data-tooltip="Inhibiteur du cotransporteur sodium-glucose de type 2">iSGLT2</abbr>,</strong></li><li>Remplacer <abbr data-tooltip="Sulfamides hypoglycémiants ">SU</abbr> par insuline basale (peu pertinent)</li></ul></td></tr><tr><td colspan="4" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Si échec : voir <a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/strategie-dutilisation-des-traitements-anti-hyperglycemiants-dans-le-diabete-de-type-2" rel="noopener" target="_blank">algorithmes</a></strong></td></tr><tr><th colspan="4"><strong>Situations particulières</strong></th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Âge ≥ 75 ans</strong></td><td colspan="3"><ul><li>Minimiser le risque d'hypoglycémie,</li><li>Metformine en 1^ère intention,</li><li><abbr data-tooltip="Inhibiteur de la dipeptidyl peptidase-5">iDPP4</abbr> en 2^ème intention,</li><li>Insuline basale en 3^ème intention,</li><li>Pas de régime restrictif,</li><li>Activité physique adaptée (voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/prescription-dactivite-physique-adaptee" rel="noopener" target="_blank">fiche d'aide à la prescription</a>).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong><abbr data-tooltip="Indice de masse corporelle">IMC</abbr> ≥ 35 kg/m²</strong></td><td colspan="3"><ul><li>Privilégier les traitements neutres sur le plan pondéral (<abbr data-tooltip="Inhibiteur de la dipeptidyl peptidase-5">iDPP4</abbr>, <abbr data-tooltip="Inhibiteur de l'α-glucosidase">IAG</abbr>) ou ceux susceptibles d'induire une perte de poids (GLP-1 RA, <abbr data-tooltip="Inhibiteur du cotransporteur sodium-glucose de type 2">iSGLT2</abbr>),</li><li>Discuter chirurgie bariatrique si :<ul><li><abbr data-tooltip="Indice de masse corporelle">IMC</abbr> ≥ 40 kg/m2 et âge &lt; 65 ans,</li><li><abbr data-tooltip="Indice de masse corporelle">IMC</abbr> ≥ 35 kg/m2 et déséquilibre glycémique malgré un traitement bien conduit.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td id="refer4b" style="text-align: center;"><strong>Maladie rénale chronique<br/>(voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/insuffisance-renale" rel="noopener" target="_blank">fiche</a>)</strong></td><td colspan="3"><ul><li>Marqueur d'atteinte rénale et/ou <abbr data-tooltip="Débit de filtration glomérulaire">DFG</abbr>&lt; 60 mL/min depuis &gt; 3 mois,</li><li><strong>Suivi par un néphrologue et un diabétologue nécessaire,</strong></li><li><a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/adaptation-des-posologies-maladie-renale-chronique" rel="noopener" target="_blank">Adaptation des posologies,</a></li><li>Metformine à maintenir jusqu'à un <abbr data-tooltip="Débit de filtration glomérulaire">DFG</abbr>&lt; 30 ml/min (diminution des doses dès <abbr data-tooltip="Débit de filtration glomérulaire">DFG</abbr>&lt; 60 mL/min),</li><li>Quelle que soit l'<abbr data-tooltip="Hémoglobine glyquée">HbA1c</abbr>, instaurer un <abbr data-tooltip="Inhibiteur du cotransporteur sodium-glucose de type 2">iSGLT2</abbr> parmi : empaglifozine, canaglifozine, dapaglifozine,</li><li>Si <abbr data-tooltip="Inhibiteur du cotransporteur sodium-glucose de type 2">iSGLT2</abbr> impossible : GLP-1 RA parmi : liraglutide, sémaglutide ou dulaglutide.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Insuffisance cardiaque</strong></td><td colspan="3"><ul><li><strong>Suivi par un cardiologue et un diabétologue nécessaire,</strong></li><li>Quelle que soit l'<abbr data-tooltip="Hémoglobine glyquée">HbA1c</abbr>, en plus de la Metformine, instaurer un <abbr data-tooltip="Inhibiteur du cotransporteur sodium-glucose de type 2">iSGLT2</abbr>  parmi : empaglifozine, canaglifozine et dapaglifozine,</li><li>Si <abbr data-tooltip="Inhibiteur du cotransporteur sodium-glucose de type 2">iSGLT2</abbr> contre-indiqué et <abbr data-tooltip="Fraction d'éjection du ventricule gauche">FEVG</abbr>&gt; 40% : GLP1-RA parmi : liraglutide, sémaglutide ou dulaglutide,</li><li>Parmi les <abbr data-tooltip="Inhibiteur de la dipeptidyl peptidase-4">iDDP4</abbr>, privilégier la sitagliptine. </li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Maladie cardiovasculaire avérée</strong></td><td colspan="3"><ul><li><strong>Suivi par un cardiologue et un diabétologue nécessaire,</strong></li><li><abbr data-tooltip="Antécédents">ATCD</abbr> d'<abbr data-tooltip="Accident vasculaire cérébral">AVC</abbr>, d'<abbr data-tooltip="Infarctus du myocarde">IDM</abbr>, de revascularisation, d'amputation, de sténose artérielle ≥ 50 %, d'angor, d'<abbr data-tooltip="Artériopathie oblitérante des membres inférieurs">AOMI</abbr> symptomatique,</li><li>Metformine en 1^ère intention,</li><li>Si metformine insuffisante : molécules ayant fait la preuve de leur efficacité :<ul><li>GLP-1 RA : liraglutide ou dulaglutide,</li><li><abbr data-tooltip="Inhibiteur du cotransporteur sodium-glucose de type 2">iSGLT2</abbr> (préférable si maladie rénale ou insuffisance cardiaque associée) : empaglifozine, canaglifozine, dapaglifozine,</li></ul></li><li>Poursuivre <abbr data-tooltip="Inhibiteur du cotransporteur sodium-glucose de type 2">iSGLT2</abbr>/GLP-1 RA après introduction de l'insuline basale,</li><li>En cas de contre-indication aux <abbr data-tooltip="Inhibiteur du cotransporteur sodium-glucose de type 2">iSGLT2</abbr> et GLP-1 RA : privilégier la sitagliptine.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Grossesse actuelle ou envisagée</strong></td><td colspan="3"><ul><li><strong>Suivi par un gynécologue et un diabétologue nécessaire,</strong></li><li>Introduction d'un schéma insulinique optimisé en préconceptionnel si possible.</li></ul></td></tr><tr><td colspan="4" style="text-align: left;"><ul><li><abbr data-tooltip="Accident vasculaire cérébral">AVC</abbr> = accident vasculaire cérébral,</li><li>GLP-1 RA = agonistes du récepteur du <em>glucagon-like peptide-1</em>,</li><li><abbr data-tooltip="Inhibiteur de l'α-glucosidase">IAG</abbr> = inhibiteur de l'alpha glucosidase,</li><li><abbr data-tooltip="Infarctus du myocarde">IDM</abbr> = infarctus du myocarde,</li><li><abbr data-tooltip="Inhibiteur de la dipeptidyl peptidase-5">iDPP4</abbr> = inhibiteurs de la dipeptidyl peptidase de type <abbr data-tooltip="Intraveineuse">IV</abbr>,</li><li><abbr data-tooltip="Inhibiteur du cotransporteur sodium-glucose de type 2">iSGLT2</abbr> = inhibiteurs du co-transporteur sodium-glucose de type 2,</li><li><abbr data-tooltip="Règles hygiéno-diététiques">RHD</abbr> = règles hygiéno-diététiques,</li><li><abbr data-tooltip="Sulfamides hypoglycémiants ">SU</abbr> = sulfamide hypoglycémiant.</li></ul><p>* Le choix d’une stratégie incluant un <abbr data-tooltip="Inhibiteur du cotransporteur sodium-glucose de type 2">iSGLT2</abbr> ou un GLP-1 RA est intéressant chez le patient obèse (<abbr data-tooltip="Indice de masse corporelle">IMC</abbr> ≥ 30kg/m²). Ce choix s’impose chez les patients présentant une maladie cardiovasculaire avérée, une insuffisance cardiaque et/ou une maladie rénale chronique, en choisissant alors une molécule ayant fait la preuve de son bénéfice.</p></td></tr></tbody></table><p>&nbsp;</p><table border="1" cellpadding="5" id="refer5"><caption>Tableau 5 - Bilan initial et suivi</caption><tbody><tr><th colspan="2"><strong>Bilan initial</strong></th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Systématique<br/></strong></td><td><ul><li>Biologique (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-bilan-initial" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>) :<ul><li><abbr data-tooltip="Hémoglobine glyquée">HbA1c</abbr>,</li><li>Exploration d'une anomalie lipidique,</li><li>Créatinine et calcul du <abbr data-tooltip="Débit de filtration glomérulaire">DFG</abbr>,</li><li>Albuminurie/Créatininurie,</li></ul></li><li><abbr data-tooltip="Électrocardiogramme">ECG</abbr> de repos,</li><li>Examen ophtalmologique.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Évaluation du risque cardiovasculaire</strong></td><td><ul><li>Selon terrain,</li><li>Voir <a href="#refer7">Tableau 7</a>.</li></ul></td></tr><tr><th colspan="2">Suivi</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Tous les 3 mois</strong></td><td><ul><li>Clinique,</li><li>Biologique :<ul><li>Aucun si <abbr data-tooltip="Hémoglobine glyquée">HbA1c</abbr> à l'objectif et pas de modification thérapeutique,</li><li><abbr data-tooltip="Hémoglobine glyquée">HbA1c</abbr> sinon (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-bilan-trimestriel" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>).</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Tous les 6 mois</strong></td><td><ul><li>Clinique,</li><li>Biologique (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-bilan-semestriel" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>) : <abbr data-tooltip="Hémoglobine glyquée">HbA1c</abbr>.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Tous les ans</strong></td><td><ul><li>Clinique,</li><li>Biologique (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-bilan-annuel" rel="noopener" target="_blank">ordonnance)</a> :<ul><li><abbr data-tooltip="Hémoglobine glyquée">HbA1c</abbr>,</li><li><abbr data-tooltip="Exploration d'une anomalie lipidique">EAL</abbr>,</li><li>Albuminurie/Créatininurie,</li><li>Créatinine + mesure du <abbr data-tooltip="Débit de filtration glomérulaire">DFG</abbr> (avec dosage de la cystatine C chez le sujet obèse ou dénutri).</li></ul></li><li><abbr data-tooltip="Électrocardiogramme">ECG</abbr> de repos,</li><li>Examen ophtalmologique,</li><li>Évaluation du risque cardiovasculaire (<a href="#refer7">Tableau 7</a>)</li></ul>En cas de complication ou d'évènement intercurrent, les bilans peuvent être plus fréquents.</td></tr></tbody></table><p>&nbsp;</p><table border="1" cellpadding="5" id="refer6"><tfoot><tr><td colspan="5" style="text-align: left;"><abbr data-tooltip="Antécédents">ATCD</abbr> = antécédents, <abbr data-tooltip="Contre-indication">CI</abbr> = contre-indications, <abbr data-tooltip="Effets indésirables">EI</abbr> = effets indésirables, GLP-1 RA = agonistes du récepteur du <em>glucagon-like peptide-1</em>, <abbr data-tooltip="Inhibiteur de l'α-glucosidase">IAG</abbr> = inhibiteur de l'alpha-glucosidase, <abbr data-tooltip="Infarctus du myocarde">IDM</abbr> = infarctus du myocarde, <abbr data-tooltip="Inhibiteur de la dipeptidyl peptidase-5">iDPP4</abbr> =i nhibiteurs de la dipeptidyl peptidase de type <abbr data-tooltip="Intraveineuse">IV</abbr>, <abbr data-tooltip="Inhibiteur du cotransporteur sodium-glucose de type 2">iSGLT2</abbr> = inhibiteurs du co-transporteur sodium-glucose de type 2, <abbr data-tooltip="Sulfamides hypoglycémiants ">SU</abbr> = sulfamide hypoglycémiant. 1. Bénéfices démontrés pour la liraglutide, la dulaglutide et la semaglutide. 2. Bénéfices démontrés pour l'emplaglifozine, la canaglifozine et la dapaglifozine (sauf effet sur l'insuffisance cardiaque pour la dapaglifozine). 3. Effets à surveiller mais imputabilité du traitement non certaine. *Hors terrain à risque.</td></tr></tfoot><caption> Tableau 6 - Médicaments du diabète de type 2</caption><tbody><tr><th colspan="5">Familles</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Famille</strong></td><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Molécules</strong></td><td colspan="3" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Principaux effets indésirables</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Biguanides</strong></td><td>Metformine</td><td colspan="3">Troubles digestifs fréquents : nausées, diarrhée (peuvent être atténués par une augmentation progressive des doses et une administration pendant ou après les repas)</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong><abbr data-tooltip="Sulfamides hypoglycémiants ">SU</abbr> et glinides</strong></td><td><ul><li><abbr data-tooltip="Sulfamides hypoglycémiants ">SU</abbr> :<ul><li>Glimépiride,</li><li>Glibenclamide,</li><li>Glipizide,</li><li>Gliclazide,</li></ul></li><li>Glindes : répaglinide.</li></ul></td><td colspan="3"><ul><li>Prise de poids,</li><li><strong>Hypoglycémie.</strong></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong><abbr data-tooltip="Inhibiteur de l'α-glucosidase">IAG</abbr></strong></td><td>Acarbose</td><td colspan="3">Troubles digestifs fréquents : flatulences, diarrhée.</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong><abbr data-tooltip="Inhibiteur de la dipeptidyl peptidase-5">iDPP4</abbr> (gliptines)</strong></td><td><ul><li>Sitagliptine,</li><li>Vildagliptine,</li><li>Saxagliptine.</li></ul></td><td colspan="3"><ul><li>Rares pancréatites aiguës,</li><li>Douleurs articulaires,</li><li>Infections <abbr data-tooltip="Oto-rhino-laryngologie">ORL</abbr>.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>GLP-1 RA</strong></td><td><ul><li>Liraglutide,</li><li>Dulaglutide,</li><li>Sémaglutide,</li><li>Exénatide.</li></ul></td><td colspan="3"><ul><li>Fréquent : effets digestifs (nausées, diarrhée, lithiase biliaire),</li><li>Rare : pancréatite aiguë, insuffisance rénale.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Analogues lents de l'insuline</strong></td><td style="text-align: center;">/</td><td colspan="3"><ul><li>Prise de poids,</li><li><strong>Hypoglycémie.</strong></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong><abbr data-tooltip="Inhibiteur du cotransporteur sodium-glucose de type 2">iSGLT2</abbr></strong></td><td><ul><li>Dapaglifozine,</li><li>Empaglifozine,</li><li>Canaglifozine.</li></ul></td><td colspan="3"><ul><li>Mycoses génitales,</li><li>Risque d’hypotension,</li><li>Risque rare d’acido-cétose,</li><li>Risque rare d’amputation³(canagliflozine),</li><li>Risque rare de fracture³ (canagliflozine),</li><li>Risque exceptionnel de gangrène de Fournier³.</li></ul></td></tr><tr><th style="text-align: center;"><abbr data-tooltip="Dénomination commune internationale">DCI</abbr></th><th style="text-align: center;">Posologie initiale</th><th colspan="2" style="text-align: center;">Paliers</th><th style="text-align: center;">Posologie maximale</th></tr><tr><td colspan="5" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Biguanides</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Metformine</strong></td><td><p>500 mg (ou 850 mg) 2 ou 3  fois /j<br/>(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-type-2-adulte-1ere-ordonnance-metformine" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>)</p></td><td colspan="2">Augmentation selon la tolérance tous les 10-15 jours, si possible jusqu'à la dose maximale.</td><td>3 g/j en 3 prises</td></tr><tr><td colspan="5" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Sulfamides hypoglycémiants (<abbr data-tooltip="Sulfamides hypoglycémiants ">SU</abbr>)</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Glimépiride</strong></td><td>1 mg/j en 1 prise<br/>(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-type-2-adulte-1ere-ordonnance-glimepiride" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>)</td><td colspan="2"><p>Si contrôle glycémique insuffisant : palier de 1 mg, toutes les 1 à 2 semaines.</p></td><td>4 mg/j en 1 prise</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Glibenclamide</strong></p></td><td>1,25 mg/j<br/>(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-type-2-adulte-1ere-ordonnance-glibenclamide" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>)</td><td colspan="2">Si contrôle glycémique insuffisant : palier de 1,25 mg tous les quelques jours.</td><td>15 mg/j en 3 prises </td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong></strong><p><strong>Glipizide</strong></p></td><td>5 mg/j en 2 prises (1,25 mg/ jour si sujet à risque d'hypoglycémie)<br/>(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-type-2-adulte-1ere-ordonnance-glipizide" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>)</td><td colspan="2">Si contrôle glycémique insuffisant : palier de 2,5 mg tous les quelques jours (7 jours chez les sujets à risque d'hypoglycémie).</td><td>20 mg/j en 3 prises</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Gliclazide</strong></p></td><td>30 mg/j en 1 prise<br/>(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-type-2-adulte-1ere-ordonnance-gliclazide" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>)</td><td colspan="2">Si contrôle glycémique insuffisant : palier de 30 mg tous les mois</td><td>120 mg/j en 1 prise</td></tr><tr><td colspan="5" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Glinides</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Répaglinide</strong></p></td><td>0,5 mg/j<br/>(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-type-2-adulte-1ere-ordonnance-repaglinide" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>)</td><td colspan="2">Si contrôle glycémique insuffisant : palier de 0,5 mg toutes les 1-2 semaines</td><td>4 mg/j en 3 prises (dose max recommandée, ne pas excéder 16 mg/j)</td></tr><tr><td colspan="5" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Inhibiteurs de l'α</strong>-<strong>glucosidase</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Acarbose</strong></td><td>150 mg/j en 3 prises<br/>(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-type-2-adulte-1ere-ordonnance-acarbose" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>)</td><td colspan="2">Si contrôle glycémique insuffisant : doubler la dose</td><td>300 mg/j en 3 prises</td></tr><tr><td colspan="5" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong><abbr data-tooltip="Inhibiteur de la dipeptidyl peptidase-5">iDPP4</abbr> (gliptines)</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p style="text-align: center;"><strong>Sitagliptine</strong></p></td><td>100 mg/j en 1 prise<br/>(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-type-2-adulte-1ere-ordonnance-sitagliptine" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>)</td><td colspan="2" style="text-align: center;"> /</td><td>100 mg/j en 1 prise</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p style="text-align: center;"><strong>Vildagliptine</strong></p></td><td>100 mg/j en 2 prises (50 mg/j en 1 prise si association à 1 <abbr data-tooltip="Sulfamides hypoglycémiants ">SU</abbr>)<br/>(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-type-2-adulte-1ere-ordonnance-vildagliptine" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>)</td><td colspan="2" style="text-align: center;">/</td><td>100 mg/j en 2 prises (50 mg/j en 1 prise si association à 1 <abbr data-tooltip="Sulfamides hypoglycémiants ">SU</abbr>)</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p style="text-align: center;"><strong>Saxagliptine</strong></p></td><td>5 mg/j en 1 prise<br/>(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-type-2-adulte-1ere-ordonnance-saxagliptine" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>)</td><td colspan="2" style="text-align: center;">/ </td><td>5 mg/j en 1 prise</td></tr><tr><td colspan="5" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>GLP-1 RA</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Sémaglutide</strong></td><td>0,25 mg en 1 injection/semaine<br/>(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-type-2-adulte-1ere-ordonnance-semaglutide" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a> + <a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-ide-semaglutide" rel="noopener" target="_blank"><abbr data-tooltip="Infirmier diplômé d'etat">IDE</abbr></a>)</td><td colspan="2"><p>Majoration à 0,5 mg/semaine après 4 semaines.</p><p>Si contrôle glycémique insuffisant sous 0,5 mg, augmentation possible à 1 mg/ semaine</p></td><td>1 mg/semaine en 1 injection</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p style="text-align: center;"><strong>Dulaglutide</strong></p></td><td><p>0,75 mg en 1 injection/semaine si prescrit en  monothérapie ou sujet vulnérable </p><p>1,5 mg en 1 injection/semaine si prescrit en association<br/>(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-type-2-adulte-1ere-ordonnance-dulaglutide" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a> + <a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-ide-dulaglutide" rel="noopener" target="_blank"><abbr data-tooltip="Infirmier diplômé d'etat">IDE</abbr></a>)</p></td><td colspan="2">Si contrôle glycémique insuffisant sous 1,5 mg majoration par palier de 1,5 mg / semaine toutes les 4 semaines</td><td>4,5 mg en 1 injection/semaine</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p style="text-align: center;"><strong>Liraglutide</strong></p></td><td>0,6 mg/j en 1 prise<br/>(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-type-2-adulte-1ere-ordonnance-liraglutide" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a> + <a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-ide-liraglutide" rel="noopener" target="_blank"><abbr data-tooltip="Infirmier diplômé d'etat">IDE</abbr></a>)</td><td colspan="2"><p>Si bonne tolérance digestive après 1 semaine majoration de la dose à 1,2 mg/j.</p><p>Si contrôle glycémique insuffisant sous 1,2 mg majoration possible à 1,8 mg/j.</p><p></p></td><td>1,8 mg/j en 1 prise</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p style="text-align: center;"><strong>Exénatide</strong></p></td><td>10 µg/j en 2 prises<br/>(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-type-2-adulte-1ere-ordonnance-exenatide" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a> + <a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-ide-exenatide" rel="noopener" target="_blank"><abbr data-tooltip="Infirmier diplômé d'etat">IDE</abbr></a>)</td><td colspan="2">Si contrôle glycémique insuffisant sous 10 µg/j, augmentation possible à 20 µg/j en 2 prises après 1 mois.</td><td>20 µg/j en 2 prises</td></tr><tr><td colspan="5" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong><abbr data-tooltip="Inhibiteur du cotransporteur sodium-glucose de type 2">iSGLT2</abbr></strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p style="text-align: center;"><strong>Dapaglifozine</strong></p></td><td>10 mg/j en 1 prise<br/>(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-type-2-adulte-1ere-ordonnance-dapaglifozine" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>)</td><td colspan="2" style="text-align: center;"> /</td><td>10 mg/j en 1 prise</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p style="text-align: center;"><strong>Empagliflozine</strong></p></td><td>10 mg/j en 1 prise<br/>(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-type-2-adulte-1ere-ordonnance-empaglifozine" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>)</td><td colspan="2" style="text-align: left;">Si contrôle glycémique insuffisant</td><td>25 mg/j en 1 prise (10 mg/j chez l'insuffisant cardiaque)</td></tr><tr><th colspan="5" style="text-align: center;">Propriétés</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Famille</strong></td><td style="text-align: center;"><strong>Efficacité sur la baisse de l'<abbr data-tooltip="Hémoglobine glyquée">HbA1c</abbr></strong></td><td style="text-align: center;"><strong>Risque d'hypoglycémie</strong></td><td style="text-align: center;"><strong>Effet sur le poids</strong></td><td style="text-align: center;"><strong>Commentaires</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Biguanides</strong></td><td style="text-align: center;"><strong>&gt; 1%</strong></td><td style="text-align: center;">-</td><td style="text-align: center;"><strong>↔</strong></td><td>À maintenir aussi longtemps que possible</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong><abbr data-tooltip="Sulfamides hypoglycémiants ">SU</abbr> et glinides</strong></td><td style="text-align: center;"><strong>&gt; 1%</strong></td><td style="text-align: center;">+</td><td style="text-align: center;"><strong>↗</strong></td><td>Bien évaluer le rapport bénéfice-risque</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong><abbr data-tooltip="Inhibiteur de l'α-glucosidase">IAG</abbr></strong></td><td style="text-align: center;"><strong>0,5-0,6%</strong></td><td style="text-align: center;">-</td><td style="text-align: center;"><strong>↔</strong></td><td>Efficacité modeste</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong><abbr data-tooltip="Inhibiteur de la dipeptidyl peptidase-5">iDPP4</abbr> (gliptines)</strong></td><td style="text-align: center;"><strong>0,5-1%</strong></td><td style="text-align: center;">-</td><td style="text-align: center;"><strong>↔</strong></td><td style="text-align: center;">/</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>GLP-1 RA</strong></td><td style="text-align: center;"><strong>1 - 1,5%</strong></td><td style="text-align: center;">-</td><td style="text-align: center;"><strong>↘↘</strong></td><td><ul><li>Bénéfice démontré sur le risque cardiovasculaire et la réduction de l'albuminurie^1,</li><li>Doute sur le sécurité si <abbr data-tooltip="Fraction d'éjection du ventricule gauche">FEVG</abbr> ≤ 40%</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Analogues lents de l'insuline</strong></td><td style="text-align: center;">++++</td><td style="text-align: center;">++</td><td style="text-align: center;"><strong>↗</strong></td><td style="text-align: center;">/</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong><abbr data-tooltip="Inhibiteur du cotransporteur sodium-glucose de type 2">iSGLT2</abbr></strong></td><td style="text-align: center;"><strong>0,7-0,8 %</strong></td><td style="text-align: center;">-</td><td style="text-align: center;"><strong>↘↘</strong></td><td>Bénéfice démontré sur le risque cardiovasculaire, l'insuffisance cardiaque et la fonction rénale²</td></tr></tbody></table><p>&nbsp;</p><table border="1" cellpadding="5" id="refer7"><tfoot><tr><td colspan="2"><abbr data-tooltip="Diabète de type 1">DT1</abbr> = diabète de type 1, <abbr data-tooltip="Diabète de type 2">DT2</abbr> = diabète de type 2, <abbr data-tooltip="Tomographie par emission monophotonique">TEMP</abbr> = Tomographie par Emission Monophotonique.</td></tr></tfoot><caption>Tableau 7 - Risque cardiovasculaire et diabète</caption><tbody><tr><th colspan="2"><strong>Risque cardiovasculaire</strong></th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Très haut risque</strong></td><td>≥ 1 élément parmi :<ul><li>Antécédent cardiovasculaire (dont fibrillation auriculaire ou insuffisance cardiaque),</li><li><abbr data-tooltip="Lipoprotéines de basse densité">LDL</abbr>-c &gt; 190 mg/dL malgré le traitement,</li><li>Albuminurie &gt; 300 mg/24h ou équivalent,</li><li><abbr data-tooltip="Débit de filtration glomérulaire">DFG</abbr>&lt; 30 mL/min,</li><li><abbr data-tooltip="Électrocardiogramme">ECG</abbr> : ondes Q anormales,</li><li><abbr data-tooltip="Échocardiographie transthoracique">ETT</abbr> : anomalies du ventricule gauche (fonction/hypertrophie),</li><li>Sténose athéromateuse périphérique ≥ 50 %.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Haut risque</strong></td><td>≥ 2 éléments parmi :<ul><li><abbr data-tooltip="Diabète de type 2">DT2</abbr> ≥ 10 ans ou <abbr data-tooltip="Diabète de type 1">DT1</abbr> ≥ 20 ans,</li><li>Maladie coronaire précoce chez un apparenté au 1^er degré (homme &lt; 50 ans, femme &lt; 60 ans),</li><li>Facteur de risque déséquilibré (<abbr data-tooltip="Hémoglobine glyquée">HbA1c</abbr>, <abbr data-tooltip="Lipoprotéines de basse densité">LDL</abbr>-c, <abbr data-tooltip="Lipoprotéines de haute densité">HDL</abbr>-c, <abbr data-tooltip="Hypertension artérielle">HTA</abbr>, tabac),</li><li>Albuminurie 30-300 mg/24h (ou équivalent) ou <abbr data-tooltip="Débit de filtration glomérulaire">DFG</abbr> 30-60 mL/min,</li><li>Rétinopathie sévère ou neuropathie autonome ou dysfonction érectile,</li><li>Activité physique faible (ne peut pas monter plus de 2 étages).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Risque modéré</strong></td><td>Autres cas </td></tr><tr><th colspan="2">Explorations cardiologiques</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Très haut risque</strong></td><td>Recherche de cardiopathie ischémique (test d'effort, <abbr data-tooltip="Tomographie par emission monophotonique">TEMP</abbr>...) sur avis spécialisé.</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Haut risque</strong></td><td>Évaluation du score calcique (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-score-calcique" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>) pour reclassification éventuelle :<ul><li>Très haut risque : recherche de cardiopathie ischémique,</li><li>Haut risque confirmé : suivi selon <a href="#refer3">tableau 3</a> + réévaluation du score calcique à 3-5 ans,</li><li>Risque modéré : suivi selon <a href="#refer3">tableau 3</a>.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Risque modéré</strong></td><td>Suivi selon <a href="#refer3">tableau 3</a>.</td></tr></tbody></table>

<table border="1" cellpadding="5" id="refer1"><caption>Tableau 1 - Critères diagnostiques du diabète</caption><tbody><tr><th colspan="2" style="text-align: center;"><strong>Critères diagnostiques du diabète</strong></th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Diabète</strong></td><td><ul><li>Glycémie <strong>veineuse</strong> à jeun ≥ 1,26 g/L (7 mmol/L) constatée à 2 reprises,</li><li>Glycémie <strong>veineuse</strong> aléatoire ≥ 2 g/L (11 mmol/L)<strong> et signes cliniques d'hyperglycémie (soif et polyurie).</strong></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Critère <abbr data-tooltip="Affection de longue durée">ALD</abbr> n^o8</strong></td><td>Relève de l'exonération du ticket modérateur le diabète, de type 1 et de type 2, défini par la constatation à <strong>deux reprises</strong> au moins d'une glycémie à jeun <strong>1,26 g/L (≥ 7 mmol/L ) </strong>dans le <strong>plasma veineux</strong>.</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong><abbr data-tooltip="Hémoglobine glyquée">HbA1c</abbr></strong></td><td><p>En France, l'<abbr data-tooltip="Hémoglobine glyquée">HbA1c</abbr> n'est pas un outil de diagnostic ni de dépistage du diabète. Cependant pour l'<abbr data-tooltip="Organisation mondiale de la santé">OMS</abbr> et l'Association Américaine du Diabète :</p><ul><li>une <abbr data-tooltip="Hémoglobine glyquée">HbA1c</abbr> ≥ 6,5% à 2 reprises suffit à poser le diagnostic de diabète, <strong>MAIS</strong></li><li>une <abbr data-tooltip="Hémoglobine glyquée">HbA1c</abbr>&lt; 6,5% ne suffit pas à l'exclure.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Hyperglycémie modérée à jeun</strong></td><td><ul><li>Définition : glycémie veineuse à jeun ≥ 1,10 g/L et &lt; 1,26 g/L (6 à 7 mmol/L),</li><li>Facteur de risque de diabète et de pathologie cardiovasculaire,</li><li>Indication potentielle à la réalisation d'une <abbr data-tooltip="Hyperglycémie provocée par voie orale">HGPO</abbr> :<ul><li>Diagnostic positif de diabète si glycémie à 2h ≥ 2 g/L (11 mmol/L),</li><li>Intolérance au glucose  : glycémie à 2h entre 1,40 g/L et 2 g/L (7,8 mmol/L à 11 mmol/L).</li></ul></li></ul></td></tr></tbody></table><p>&nbsp;</p><table border="1" cellpadding="5" id="refer2"><tfoot><tr><td colspan="2"><abbr data-tooltip="Débit de filtration glomérulaire">DFG</abbr> = débit de filtration glomérulaire, <abbr data-tooltip="Diabète de type 2">DT2</abbr> = diabète de type 2, <abbr data-tooltip="Sulfamides hypoglycémiants ">SU</abbr> = Sulfamides hypoglycémiants </td></tr></tfoot><caption>Tableau 2 - Objectifs <abbr data-tooltip="Hémoglobine glyquée">HbA1c</abbr></caption><tbody><tr><th>Profil</th><th>Objectif <abbr data-tooltip="Hémoglobine glyquée">HbA1c</abbr></th></tr><tr><td colspan="2" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Cas général</strong></td></tr><tr><td><strong>La plupart des patients avec un <abbr data-tooltip="Diabète de type 2">DT2</abbr></strong></td><td><strong>≤ 7 %</strong></td></tr><tr><td><abbr data-tooltip="Diabète de type 2">DT2</abbr> nouvellement diagnostiqué et :<ul><li>Espérance de vie &gt; 15 ans, ET</li><li>Sans comorbidité sévère, ET</li><li>Sans insuffisance rénale chronique stade 4 ou 5 (<abbr data-tooltip="Débit de filtration glomérulaire">DFG</abbr> ≥ 30 mL/mn).</li></ul></td><td><strong>≤ 6,5 %<br/></strong>Sous réserve d'être atteint sans traitement responsable d'hypoglycémies.</td></tr><tr><td><abbr data-tooltip="Diabète de type 2">DT2</abbr> et :<ul><li>Espérance &lt; 5 ans, et/ou</li><li>≥ 1 comorbidité sévère, et/ou</li><li>Insuffisance rénale chronique stade 4 ou 5 (<abbr data-tooltip="Débit de filtration glomérulaire">DFG</abbr>&lt;30 mL/mn).</li></ul><p>OU</p><ul><li>Durée d’évolution du diabète &gt; 10 ans et cible de 7% difficile à atteindre car l’intensification thérapeutique expose au risque d’hypoglycémies sévères.</li></ul></td><td><p><strong>≤ 8 % </strong>sans aller au-dessous de 7% en cas de traitement par <abbr data-tooltip="Sulfamides hypoglycémiants ">SU</abbr>, glinide, ou insuline.</p></td></tr><tr><td colspan="2" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Patients âgés<br/></strong></td></tr><tr><td><ul><li>Jugés en bonne santé, ET</li><li>Bien intégrés socialement, ET</li><li>Autonomes d’un point de vue décisionnel et fonctionnel, ET</li><li>Dont l'espérance de vie est jugée satisfaisante.</li></ul></td><td><strong>≤ 7 %</strong></td></tr><tr><td><ul><li>Jugés fragiles, et/ou</li><li>État de santé intermédiaire et à risque de basculer dans la catégorie des «dépendants et/ou à la santé très altérée».</li></ul></td><td><strong>≤ 8,5 % </strong>sans aller au-dessous de 7,5 % si traitement par <abbr data-tooltip="Sulfamides hypoglycémiants ">SU</abbr>, glinide, ou insuline.</td></tr><tr><td>Dépendants et/ou à la santé très altérée, en raison d’une polypathologie chronique évoluée génératrice de handicaps et d’un isolement social.</td><td><strong>&lt; 9 % </strong>et/ou <strong>glycémies capillaires </strong><strong>préprandiales entre 1 et 2 g/L<br/></strong>sans aller au-dessous de 8% et/ou 1,40 g/L en préprandial si traitement par <abbr data-tooltip="Sulfamides hypoglycémiants ">SU</abbr>, glinide, ou insuline.</td></tr><tr><td colspan="2" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Insuffisance rénale chronique<br/></strong></td></tr><tr><td>Maladie rénale chronique </td><td><strong>≤ 7 %</strong></td></tr><tr><td>Maladie rénale chronique avec comorbidité cardiovasculaire ou à risque hypoglycémique</td><td><strong>≤ 7,5 %</strong></td></tr><tr><td>Sujet âgé polypathologique</td><td><strong>7,5% à 8%</strong></td></tr><tr><td colspan="2" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Grossesse (<abbr data-tooltip="Diabète de type 2">DT2</abbr> préexistant)<br/></strong></td></tr><tr><td>Avant d’envisager la grossesse</td><td><strong>≤ 6,5%</strong></td></tr><tr><td>Durant la grossesse</td><td><strong>≤ 6,5%</strong> et glycémies capillaires <strong>&lt; 0,95g/L à jeun et <br/>&lt; 1,20g/L en </strong><strong>postprandial à 2 h</strong></td></tr></tbody></table><p>&nbsp;</p><table border="1" cellpadding="5" id="refer3"><caption>Tableau 3 - Prise en charge thérapeutique</caption><tbody><tr><th colspan="2">Étape 1 - Systématique</th></tr><tr><td colspan="2" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Règles hygiéno-diététiques (<a href="https://www.ordotype.fr/recommandations/diabete" rel="noopener" target="_blank">version imprimable</a>)</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Généralités</strong></td><td><ul><li>La démarche doit être centrée patient,</li><li>Les objectifs glycémiques et les traitements font l'objet d'une décision médicale partagée avec le patient, basée sur une information claire, complète et compréhensible.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Éducation<br/></strong></td><td><ul><li><a href="https://www.ordotype.fr/recommandations/diabete" rel="noopener" target="_blank">Version imprimable</a>,</li><li>Association de patients (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/federation-francaise-des-diabetiques" rel="noopener" target="_blank">Fédération Française des Diabétiques</a>),</li><li>Les patients traités par insuline doivent bénéficier d'une éducation spécifique non traitée ici.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Alimentation<br/></strong></td><td><ul><li><strong>Aucun aliment n'est interdit,</strong></li><li>Favoriser un régime méditerranéen,</li><li>Réduire au maximum la consommation de boissons sucrées type sodas ou jus de fruits,</li><li>La prise d'aliments à fort index glycémique doit se faire préférentiellement au cours d'un repas mixte,</li><li>Conserver une alimentation équilibrée,</li><li>En cas de prise d'insuline ou de médicaments hypoglycémiants :<ul><li>Veiller à avoir un apport suffisant en glucides à chaque repas,</li><li>Éviter de sauter des repas,</li><li>Avoir toujours une source de sucre sur soi, notamment en cas d'activité physique.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Activité physique</strong></p></td><td><ul><li>Éventuellement dans le cadre d'une <strong>activité physique adaptée (voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/prescription-dactivite-physique-adaptee" rel="noopener" target="_blank">fiche d'aide à la prescription</a>),</strong></li><li><strong>≥ 30 minutes par jour, par tranches ≥ 10 minutes,</strong></li><li>Au moins 150 minutes/semaine (3 à 5 sessions),</li><li>Pas plus de 2 jours consécutifs sans activité physique,</li><li>Favoriser un mix d'exercices d'endurance (intensité modérée, durée ≥30 min) et de résistance (intensité suffisante pour engendrer une transpiration et une accélération franche de la fréquence cardiaque, séances plus courtes),</li><li>Augmentation de l'activité physique quotidienne (lutte contre la sédentarité) :<ul><li>Marche ou vélo plutôt que voiture sur les courtes distances,</li><li>Montée des escaliers plutôt que prise de l'ascenseur,</li></ul></li><li>Contre-indications et précautions :<ul><li>Des explorations cardiologiques peuvent être nécessaires : voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/certificat-de-non-contre-indication-a-la-pratique-du-sport" rel="noopener" target="_blank">fiche</a></li><li>Contre-indication en cas de rétinopathie proliférante<strong> non stabilisée.</strong></li></ul></li></ul></td></tr><tr><td colspan="2" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Contrôle des facteurs de risque cardiovasculaire</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Évaluation du risque <abbr data-tooltip="Cardiovasculaire">CV</abbr></strong></td><td>Voir <a href="#refer7">tableau 7</a>.</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Tension artérielle</strong></td><td><ul><li>Objectif <abbr data-tooltip="Tension artérielle">TA</abbr> :<ul><li>&lt; 140/90 mmHg chez les sujet âgés,</li><li>&lt; 130/80 mmHg chez les sujets jeunes,</li><li>La <abbr data-tooltip="Tension artérielle">TA</abbr> doit rester &gt; 120/70 mmHg.</li></ul></li><li>Si un traitement est nécessaire, débuter par une bithérapie :<ul><li>Inhibiteur du système rénine angiotensine +</li><li>Diurétique thiazidique,</li></ul></li><li>Voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/hta" rel="noopener" target="_blank">fiche Hypertension artérielle.</a></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Tabac</strong></td><td>Voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/tabagisme" rel="noopener" target="_blank">fiche Sevrage tabagique</a></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Dyslipidémie</strong></td><td>Voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/dyslipidemie" rel="noopener" target="_blank">fiche Dyslipidémie</a></td></tr><tr><td colspan="2" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Contrôle pondéral</strong></td></tr><tr><td colspan="2">Stabilisation ou perte de 5 à 10% du poids.</td></tr><tr><td colspan="2" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Vaccinations</strong></td></tr><tr><td colspan="2"><ul><li>Calendrier vaccinal de la population générale (voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/vaccination" rel="noopener" target="_blank">fiche Vaccination</a>) (dont vaccin anti-COVID19),</li><li>Vaccination annuelle contre la grippe (voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/grippe" rel="noopener" target="_blank">fiche Grippe</a>),</li><li>Vaccination contre le pneumocoque :<ul><li> Prevenar13^® (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-prevenar-13-pneumocoque-13-valent" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>) puis</li><li>Pneumovax^® (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-pneumovax-pneumocoque-23-valent" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>) 2 mois plus tard.</li></ul></li><li>Vaccination contre le zona (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/zona-vaccin" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>) entre 65 et 74 ans,</li><li>Tous les vaccins sont utilisables chez le patient diabétique, y compris les vaccins vivants atténués.</li></ul></td></tr><tr><td colspan="2" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Auto-surveillance glycémique<br/>(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-de-type-2-autosurveillance-glycemique-1ere-ordonnance" rel="noopener" target="_blank">1^ère ordonnance set d'autosurveillance</a>)</strong></td></tr><tr><td colspan="2" style="text-align: left;"><strong>Recommandée pour :</strong><ul><li style="text-align: left;">Les patients traités par insuline (système de mesure Flash possible si ≥ 3 injections/j)*,</li><li style="text-align: left;">Les patients pour lesquels une introduction d'insuline est envisagée à court ou moyen terme*,</li><li style="text-align: left;">Les femmes enceintes ou envisageant de l'être.</li></ul>Peut-être utile :<ul style="text-align: left;"><li>Pour évaluer l'effet d'une modification de style de vie ou de traitement chez des patients pour qui l'objectif glycémique n'est pas atteint*,</li><li>En cas de traitement par sulfamide hypoglycémiant ou glinide pour détecter les hypoglycémies*,</li><li>En cas de situation aiguë de déséquilibre (infection, corticothérapie...),</li><li>Si l'<abbr data-tooltip="Hémoglobine glyquée">HbA1c</abbr> n'est pas interprétable (hémolyse chronique...),</li></ul>N'est pas recommandée :<ul style="text-align: left;"><li>En l'absence d'impact thérapeutique prévu des résultats,</li><li>De manière systématique sous antidiabétiques ne donnant pas d'hypoglycémie.</li></ul><p><strong>L'éducation du patient est indispensable sur les modalités de l'autosurveillance, les objectifs glycémiques et les décisions à prendre en fonction des résultats.</strong></p><p style="text-align: left;">*Indications ouvrant droit à une prise en charge de l'autosurveillance glycémique par l'Assurance Maladie dans le diabète de type 2.</p></td></tr><tr><td colspan="2" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Bloqueur du système rénine-angiotensine</strong></td></tr><tr><td colspan="2">Si <abbr data-tooltip="Hypertension artérielle">HTA</abbr> ou protéinurie :<ul><li>À la posologie maximale si bien tolérée (par ex : ramipril 10 mg/j),</li><li>Augmentation progressive des doses,</li><li><abbr data-tooltip="Inhibiteur de l'enzyme de conversion">IEC</abbr> avec le meilleur niveau de preuve : ramipril et captopril, en cas de contre-indication aux <abbr data-tooltip="Inhibiteur de l'enzyme de conversion">IEC</abbr> utiliser un <abbr data-tooltip="Antagonistes des Récepteurs de l'Angiotensine II">ARA2</abbr>.</li></ul></td></tr><tr><td colspan="2" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Aspirine 75-100 mg</strong></td></tr><tr><td colspan="2"><ul><li>Impératif en prévention secondaire chez les patients avec <abbr data-tooltip="Antécédents">ATCD</abbr> cardiovasculaire avéré.</li><li>En prévention primaire les indications sont très limitées :<ul><li>le <abbr data-tooltip="Collège national des généralistes enseignants">CNGE</abbr> recommande de ne pas prescrire d'antiagrégant plaquettaire en prévention primaire,</li><li>le <abbr data-tooltip="Collège des enseignants d'endocrinologie, diabète et maladies métaboliques">CEEDMM</abbr> ne recommande les antiagrégants plaquettaire qu'en cas de risque cardio-vasculaire très élevé et de risque de saignement limité.</li></ul></li></ul></td></tr></tbody></table><p>&nbsp;</p><table cellpadding="5" id="refer4"><caption>Tableau 4 - Choix du traitement médicamenteux</caption><tbody><tr><th colspan="4"><strong>Généralités</strong></th></tr><tr><td colspan="4"><ul><li><strong>Risque d'hypoglycémie </strong>en cas de traitement par : <ul><li>Sulfamides hypoglycémiants,</li><li>Glinides,</li><li>Insuline,</li></ul></li><li>Avant toute modification thérapeutique :<strong> vérifier l'observance du traitement et l'absence d'évènement intercurrent</strong> pouvant déséquilibrer la glycémie.</li><li><strong>Arrêter les traitements inefficaces (baisse de l'<abbr data-tooltip="Hémoglobine glyquée">HbA1c</abbr>&lt;0,5%) après 3 à 6 mois, sauf :</strong><br/><ul><li>Metformine : à poursuivre tant que la tolérance et la fonction rénale le permettent,</li><li><abbr data-tooltip="Inhibiteur du cotransporteur sodium-glucose de type 2">iSGLT2</abbr> et GLP-1 RA à poursuivre, si :<ul><li>Maladie cardio-vasculaire avérée ou insuffisance cardiaque ou maladie rénale chronique, et</li><li>Utilisaton d'une molécule ayant fait la preuve de son efficacité dans cette indication (<a href="#refer4b">voir ci-après</a>).</li></ul></li></ul></li></ul></td></tr><tr><th colspan="4"><strong>Traitement initial</strong></th></tr><tr><td colspan="4"><ul><li>Règles hygiénodiététiques (<abbr data-tooltip="Règles hygiéno-diététiques">RHD</abbr>) seules durant 3-6 mois, ou</li><li>Si échec prévisible des <abbr data-tooltip="Règles hygiéno-diététiques">RHD</abbr> seules : monothérapie de Metformine d'emblée, ou</li><li>Si au diagnostic <abbr data-tooltip="Hémoglobine glyquée">HbA1c</abbr>&gt; 9% : bithérapie d'emblée, et/ou</li><li>Si <abbr data-tooltip="Hémoglobine glyquée">HbA1c</abbr>&gt; 10% : insulinothérapie transitoire, surtout si :<ul><li>Syndrome polyuro-polydipsique, et/ou</li><li>Perte de poids involontaire, et /ou</li><li>Hyperosmolarité (insuline obligatoire),</li><li>Présence de corps cétoniques (insuline obligatoire).</li></ul></li></ul></td></tr><tr><th colspan="4"><strong>Monothérapie de Metformine</strong></th></tr><tr><td colspan="4"><ul><li>Dose progressivement croissante jusqu'à la <strong>dose maximale tolérée</strong> (idéalement 2-3g/j),</li><li>Fractionnement en 2 ou 3 prises,</li><li>Passer à une bithérapie en cas d'échec,</li><li><a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-type-2-adulte-1ere-ordonnance-metformine" rel="noopener" target="_blank">Ordonnance.</a></li></ul></td></tr><tr><th colspan="4"><strong>Bithérapie</strong></th></tr><tr><td style="text-align: center; background-color: #bef2d3;"><strong>Metformine + <abbr data-tooltip="Inhibiteur de la dipeptidyl peptidase-5">iDPP4</abbr></strong></td><td style="text-align: center; background-color: #bef2d3;"><strong>Metformine + GLP-1 RA</strong></td><td style="text-align: center; background-color: #bef2d3;"><strong>Metformine + <abbr data-tooltip="Inhibiteur du cotransporteur sodium-glucose de type 2">iSGLT2</abbr></strong></td><td style="text-align: center; background-color: #bef2d3;"><strong>Metformine + <abbr data-tooltip="Sulfamides hypoglycémiants ">SU</abbr></strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;">Choix préférentiel en l'absence de pathologie rénale ou cardiovasculaire.</td><td><ul><li>Choix possible si <abbr data-tooltip="Indice de masse corporelle">IMC</abbr>&gt; 30 kg/m²,</li><li>Choix préférentiel si maladie athéromateuse avérée,</li><li>Coût élevé.</li></ul><p><em><span style="color: #000000;">Tension d'approvisionnement actuelle sur les GLP1-RA (sumaglutide et dulaglutide) :</span></em></p><ul><li><em><span style="color: #000000;"> Réserver si possible la primo-prescription aux patients avec un antécédent vasculaire avéré (<abbr data-tooltip="Infarctus du myocarde">IDM</abbr>, <abbr data-tooltip="Accident ischémique cérébral">AIC</abbr>, sténose serrée...). <br/>À noter que chez ces patients les <abbr data-tooltip="Inhibiteur du cotransporteur sodium-glucose de type 2">iSGLT2</abbr> représentent une alternative aux GLP1-RA.</span></em></li><li><em><strong><span style="color: #000000;">Ne pas modifier le traitement des patients déjà traités par GLP1-RA</span></strong></em></li></ul></td><td><ul><li>Choix possible si <abbr data-tooltip="Indice de masse corporelle">IMC</abbr>&gt; 30 kg/m²,</li><li>Choix préférentiel si :<ul><li>Insuffisance cardiaque, ou</li><li>Maladie rénale chronique, ou</li><li>Maladie athéromateuse.</li></ul></li><li>Coût élevé.</li></ul></td><td style="text-align: center;">Envisageable si faible risque d'hypoglycémie.</td></tr><tr><td> Si échec :<ul><li><strong>Remplacer <abbr data-tooltip="Inhibiteur de la dipeptidyl peptidase-5">iDPP4</abbr> par GLP-1 RA*, ou</strong></li><li>Ajout <abbr data-tooltip="Inhibiteur du cotransporteur sodium-glucose de type 2">iSGLT2</abbr>*, ou</li><li>Ajout <abbr data-tooltip="Sulfamides hypoglycémiants ">SU</abbr>, ou</li><li>Remplacer <abbr data-tooltip="Inhibiteur de la dipeptidyl peptidase-5">iDPP4</abbr> par insuline basale (peu pertinent).</li></ul></td><td> Si échec :<ul><li><strong>Ajout <abbr data-tooltip="Inhibiteur du cotransporteur sodium-glucose de type 2">iSGLT2</abbr>*, ou</strong></li><li><strong>Ajout <abbr data-tooltip="Sulfamides hypoglycémiants ">SU</abbr>, ou</strong></li><li>Ajout insuline basale +/- garder GLP-1 RA.</li></ul></td><td>Si échec :<ul><li><strong>Remplacer <abbr data-tooltip="Inhibiteur du cotransporteur sodium-glucose de type 2">iSGLT2</abbr> par GLP-1 RA, ou</strong></li><li><strong>Ajout <abbr data-tooltip="Inhibiteur de la dipeptidyl peptidase-4">iDDP4</abbr>, ou,</strong></li><li><strong>Ajout GLP1-RA,  ou </strong></li><li>Ajout <abbr data-tooltip="Sulfamides hypoglycémiants ">SU</abbr>, ou</li><li>Introduction insuline basale (peu pertinent, +/- maintien de l'<abbr data-tooltip="Inhibiteur du cotransporteur sodium-glucose de type 2">iSGLT2</abbr>)</li></ul></td><td> Si échec :<ul><li><strong>Remplacer le <abbr data-tooltip="Sulfamides hypoglycémiants ">SU</abbr> par GLP-1 RA, ou</strong></li><li><strong>Ajout <abbr data-tooltip="Inhibiteur de la dipeptidyl peptidase-5">iDPP4</abbr>, ou </strong></li><li><strong>Ajout <abbr data-tooltip="Inhibiteur du cotransporteur sodium-glucose de type 2">iSGLT2</abbr>,</strong></li><li>Remplacer <abbr data-tooltip="Sulfamides hypoglycémiants ">SU</abbr> par insuline basale (peu pertinent)</li></ul></td></tr><tr><td colspan="4" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Si échec : voir <a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/strategie-dutilisation-des-traitements-anti-hyperglycemiants-dans-le-diabete-de-type-2" rel="noopener" target="_blank">algorithmes</a></strong></td></tr><tr><th colspan="4"><strong>Situations particulières</strong></th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Âge ≥ 75 ans</strong></td><td colspan="3"><ul><li>Minimiser le risque d'hypoglycémie,</li><li>Metformine en 1^ère intention,</li><li><abbr data-tooltip="Inhibiteur de la dipeptidyl peptidase-5">iDPP4</abbr> en 2^ème intention,</li><li>Insuline basale en 3^ème intention,</li><li>Pas de régime restrictif,</li><li>Activité physique adaptée (voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/prescription-dactivite-physique-adaptee" rel="noopener" target="_blank">fiche d'aide à la prescription</a>).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong><abbr data-tooltip="Indice de masse corporelle">IMC</abbr> ≥ 35 kg/m²</strong></td><td colspan="3"><ul><li>Privilégier les traitements neutres sur le plan pondéral (<abbr data-tooltip="Inhibiteur de la dipeptidyl peptidase-5">iDPP4</abbr>, <abbr data-tooltip="Inhibiteur de l'α-glucosidase">IAG</abbr>) ou ceux susceptibles d'induire une perte de poids (GLP-1 RA, <abbr data-tooltip="Inhibiteur du cotransporteur sodium-glucose de type 2">iSGLT2</abbr>),</li><li>Discuter chirurgie bariatrique si :<ul><li><abbr data-tooltip="Indice de masse corporelle">IMC</abbr> ≥ 40 kg/m2 et âge &lt; 65 ans,</li><li><abbr data-tooltip="Indice de masse corporelle">IMC</abbr> ≥ 35 kg/m2 et déséquilibre glycémique malgré un traitement bien conduit.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td id="refer4b" style="text-align: center;"><strong>Maladie rénale chronique<br/>(voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/insuffisance-renale" rel="noopener" target="_blank">fiche</a>)</strong></td><td colspan="3"><ul><li>Marqueur d'atteinte rénale et/ou <abbr data-tooltip="Débit de filtration glomérulaire">DFG</abbr>&lt; 60 mL/min depuis &gt; 3 mois,</li><li><strong>Suivi par un néphrologue et un diabétologue nécessaire,</strong></li><li><a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/adaptation-des-posologies-maladie-renale-chronique" rel="noopener" target="_blank">Adaptation des posologies,</a></li><li>Metformine à maintenir jusqu'à un <abbr data-tooltip="Débit de filtration glomérulaire">DFG</abbr>&lt; 30 ml/min (diminution des doses dès <abbr data-tooltip="Débit de filtration glomérulaire">DFG</abbr>&lt; 60 mL/min),</li><li>Quelle que soit l'<abbr data-tooltip="Hémoglobine glyquée">HbA1c</abbr>, instaurer un <abbr data-tooltip="Inhibiteur du cotransporteur sodium-glucose de type 2">iSGLT2</abbr> parmi : empaglifozine, canaglifozine, dapaglifozine,</li><li>Si <abbr data-tooltip="Inhibiteur du cotransporteur sodium-glucose de type 2">iSGLT2</abbr> impossible : GLP-1 RA parmi : liraglutide, sémaglutide ou dulaglutide.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Insuffisance cardiaque</strong></td><td colspan="3"><ul><li><strong>Suivi par un cardiologue et un diabétologue nécessaire,</strong></li><li>Quelle que soit l'<abbr data-tooltip="Hémoglobine glyquée">HbA1c</abbr>, en plus de la Metformine, instaurer un <abbr data-tooltip="Inhibiteur du cotransporteur sodium-glucose de type 2">iSGLT2</abbr>  parmi : empaglifozine, canaglifozine et dapaglifozine,</li><li>Si <abbr data-tooltip="Inhibiteur du cotransporteur sodium-glucose de type 2">iSGLT2</abbr> contre-indiqué et <abbr data-tooltip="Fraction d'éjection du ventricule gauche">FEVG</abbr>&gt; 40% : GLP1-RA parmi : liraglutide, sémaglutide ou dulaglutide,</li><li>Parmi les <abbr data-tooltip="Inhibiteur de la dipeptidyl peptidase-4">iDDP4</abbr>, privilégier la sitagliptine. </li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Maladie cardiovasculaire avérée</strong></td><td colspan="3"><ul><li><strong>Suivi par un cardiologue et un diabétologue nécessaire,</strong></li><li><abbr data-tooltip="Antécédents">ATCD</abbr> d'<abbr data-tooltip="Accident vasculaire cérébral">AVC</abbr>, d'<abbr data-tooltip="Infarctus du myocarde">IDM</abbr>, de revascularisation, d'amputation, de sténose artérielle ≥ 50 %, d'angor, d'<abbr data-tooltip="Artériopathie oblitérante des membres inférieurs">AOMI</abbr> symptomatique,</li><li>Metformine en 1^ère intention,</li><li>Si metformine insuffisante : molécules ayant fait la preuve de leur efficacité :<ul><li>GLP-1 RA : liraglutide ou dulaglutide,</li><li><abbr data-tooltip="Inhibiteur du cotransporteur sodium-glucose de type 2">iSGLT2</abbr> (préférable si maladie rénale ou insuffisance cardiaque associée) : empaglifozine, canaglifozine, dapaglifozine,</li></ul></li><li>Poursuivre <abbr data-tooltip="Inhibiteur du cotransporteur sodium-glucose de type 2">iSGLT2</abbr>/GLP-1 RA après introduction de l'insuline basale,</li><li>En cas de contre-indication aux <abbr data-tooltip="Inhibiteur du cotransporteur sodium-glucose de type 2">iSGLT2</abbr> et GLP-1 RA : privilégier la sitagliptine.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Grossesse actuelle ou envisagée</strong></td><td colspan="3"><ul><li><strong>Suivi par un gynécologue et un diabétologue nécessaire,</strong></li><li>Introduction d'un schéma insulinique optimisé en préconceptionnel si possible.</li></ul></td></tr><tr><td colspan="4" style="text-align: left;"><ul><li><abbr data-tooltip="Accident vasculaire cérébral">AVC</abbr> = accident vasculaire cérébral,</li><li>GLP-1 RA = agonistes du récepteur du <em>glucagon-like peptide-1</em>,</li><li><abbr data-tooltip="Inhibiteur de l'α-glucosidase">IAG</abbr> = inhibiteur de l'alpha glucosidase,</li><li><abbr data-tooltip="Infarctus du myocarde">IDM</abbr> = infarctus du myocarde,</li><li><abbr data-tooltip="Inhibiteur de la dipeptidyl peptidase-5">iDPP4</abbr> = inhibiteurs de la dipeptidyl peptidase de type <abbr data-tooltip="Intraveineuse">IV</abbr>,</li><li><abbr data-tooltip="Inhibiteur du cotransporteur sodium-glucose de type 2">iSGLT2</abbr> = inhibiteurs du co-transporteur sodium-glucose de type 2,</li><li><abbr data-tooltip="Règles hygiéno-diététiques">RHD</abbr> = règles hygiéno-diététiques,</li><li><abbr data-tooltip="Sulfamides hypoglycémiants ">SU</abbr> = sulfamide hypoglycémiant.</li></ul><p>* Le choix d’une stratégie incluant un <abbr data-tooltip="Inhibiteur du cotransporteur sodium-glucose de type 2">iSGLT2</abbr> ou un GLP-1 RA est intéressant chez le patient obèse (<abbr data-tooltip="Indice de masse corporelle">IMC</abbr> ≥ 30kg/m²). Ce choix s’impose chez les patients présentant une maladie cardiovasculaire avérée, une insuffisance cardiaque et/ou une maladie rénale chronique, en choisissant alors une molécule ayant fait la preuve de son bénéfice.</p></td></tr></tbody></table><p>&nbsp;</p><table border="1" cellpadding="5" id="refer5"><caption>Tableau 5 - Bilan initial et suivi</caption><tbody><tr><th colspan="2"><strong>Bilan initial</strong></th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Systématique<br/></strong></td><td><ul><li>Biologique (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-bilan-initial" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>) :<ul><li><abbr data-tooltip="Hémoglobine glyquée">HbA1c</abbr>,</li><li>Exploration d'une anomalie lipidique,</li><li>Créatinine et calcul du <abbr data-tooltip="Débit de filtration glomérulaire">DFG</abbr>,</li><li>Albuminurie/Créatininurie,</li></ul></li><li><abbr data-tooltip="Électrocardiogramme">ECG</abbr> de repos,</li><li>Examen ophtalmologique.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Évaluation du risque cardiovasculaire</strong></td><td><ul><li>Selon terrain,</li><li>Voir <a href="#refer7">Tableau 7</a>.</li></ul></td></tr><tr><th colspan="2">Suivi</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Tous les 3 mois</strong></td><td><ul><li>Clinique,</li><li>Biologique :<ul><li>Aucun si <abbr data-tooltip="Hémoglobine glyquée">HbA1c</abbr> à l'objectif et pas de modification thérapeutique,</li><li><abbr data-tooltip="Hémoglobine glyquée">HbA1c</abbr> sinon (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-bilan-trimestriel" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>).</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Tous les 6 mois</strong></td><td><ul><li>Clinique,</li><li>Biologique (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-bilan-semestriel" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>) : <abbr data-tooltip="Hémoglobine glyquée">HbA1c</abbr>.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Tous les ans</strong></td><td><ul><li>Clinique,</li><li>Biologique (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-bilan-annuel" rel="noopener" target="_blank">ordonnance)</a> :<ul><li><abbr data-tooltip="Hémoglobine glyquée">HbA1c</abbr>,</li><li><abbr data-tooltip="Exploration d'une anomalie lipidique">EAL</abbr>,</li><li>Albuminurie/Créatininurie,</li><li>Créatinine + mesure du <abbr data-tooltip="Débit de filtration glomérulaire">DFG</abbr> (avec dosage de la cystatine C chez le sujet obèse ou dénutri).</li></ul></li><li><abbr data-tooltip="Électrocardiogramme">ECG</abbr> de repos,</li><li>Examen ophtalmologique,</li><li>Évaluation du risque cardiovasculaire (<a href="#refer7">Tableau 7</a>)</li></ul>En cas de complication ou d'évènement intercurrent, les bilans peuvent être plus fréquents.</td></tr></tbody></table><p>&nbsp;</p><table border="1" cellpadding="5" id="refer6"><tfoot><tr><td colspan="5" style="text-align: left;"><abbr data-tooltip="Antécédents">ATCD</abbr> = antécédents, <abbr data-tooltip="Contre-indication">CI</abbr> = contre-indications, <abbr data-tooltip="Effets indésirables">EI</abbr> = effets indésirables, GLP-1 RA = agonistes du récepteur du <em>glucagon-like peptide-1</em>, <abbr data-tooltip="Inhibiteur de l'α-glucosidase">IAG</abbr> = inhibiteur de l'alpha-glucosidase, <abbr data-tooltip="Infarctus du myocarde">IDM</abbr> = infarctus du myocarde, <abbr data-tooltip="Inhibiteur de la dipeptidyl peptidase-5">iDPP4</abbr> =i nhibiteurs de la dipeptidyl peptidase de type <abbr data-tooltip="Intraveineuse">IV</abbr>, <abbr data-tooltip="Inhibiteur du cotransporteur sodium-glucose de type 2">iSGLT2</abbr> = inhibiteurs du co-transporteur sodium-glucose de type 2, <abbr data-tooltip="Sulfamides hypoglycémiants ">SU</abbr> = sulfamide hypoglycémiant. 1. Bénéfices démontrés pour la liraglutide, la dulaglutide et la semaglutide. 2. Bénéfices démontrés pour l'emplaglifozine, la canaglifozine et la dapaglifozine (sauf effet sur l'insuffisance cardiaque pour la dapaglifozine). 3. Effets à surveiller mais imputabilité du traitement non certaine. *Hors terrain à risque.</td></tr></tfoot><caption> Tableau 6 - Médicaments du diabète de type 2</caption><tbody><tr><th colspan="5">Familles</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Famille</strong></td><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Molécules</strong></td><td colspan="3" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Principaux effets indésirables</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Biguanides</strong></td><td>Metformine</td><td colspan="3">Troubles digestifs fréquents : nausées, diarrhée (peuvent être atténués par une augmentation progressive des doses et une administration pendant ou après les repas)</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong><abbr data-tooltip="Sulfamides hypoglycémiants ">SU</abbr> et glinides</strong></td><td><ul><li><abbr data-tooltip="Sulfamides hypoglycémiants ">SU</abbr> :<ul><li>Glimépiride,</li><li>Glibenclamide,</li><li>Glipizide,</li><li>Gliclazide,</li></ul></li><li>Glindes : répaglinide.</li></ul></td><td colspan="3"><ul><li>Prise de poids,</li><li><strong>Hypoglycémie.</strong></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong><abbr data-tooltip="Inhibiteur de l'α-glucosidase">IAG</abbr></strong></td><td>Acarbose</td><td colspan="3">Troubles digestifs fréquents : flatulences, diarrhée.</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong><abbr data-tooltip="Inhibiteur de la dipeptidyl peptidase-5">iDPP4</abbr> (gliptines)</strong></td><td><ul><li>Sitagliptine,</li><li>Vildagliptine,</li><li>Saxagliptine.</li></ul></td><td colspan="3"><ul><li>Rares pancréatites aiguës,</li><li>Douleurs articulaires,</li><li>Infections <abbr data-tooltip="Oto-rhino-laryngologie">ORL</abbr>.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>GLP-1 RA</strong></td><td><ul><li>Liraglutide,</li><li>Dulaglutide,</li><li>Sémaglutide,</li><li>Exénatide.</li></ul></td><td colspan="3"><ul><li>Fréquent : effets digestifs (nausées, diarrhée, lithiase biliaire),</li><li>Rare : pancréatite aiguë, insuffisance rénale.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Analogues lents de l'insuline</strong></td><td style="text-align: center;">/</td><td colspan="3"><ul><li>Prise de poids,</li><li><strong>Hypoglycémie.</strong></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong><abbr data-tooltip="Inhibiteur du cotransporteur sodium-glucose de type 2">iSGLT2</abbr></strong></td><td><ul><li>Dapaglifozine,</li><li>Empaglifozine,</li><li>Canaglifozine.</li></ul></td><td colspan="3"><ul><li>Mycoses génitales,</li><li>Risque d’hypotension,</li><li>Risque rare d’acido-cétose,</li><li>Risque rare d’amputation³(canagliflozine),</li><li>Risque rare de fracture³ (canagliflozine),</li><li>Risque exceptionnel de gangrène de Fournier³.</li></ul></td></tr><tr><th style="text-align: center;"><abbr data-tooltip="Dénomination commune internationale">DCI</abbr></th><th style="text-align: center;">Posologie initiale</th><th colspan="2" style="text-align: center;">Paliers</th><th style="text-align: center;">Posologie maximale</th></tr><tr><td colspan="5" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Biguanides</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Metformine</strong></td><td><p>500 mg (ou 850 mg) 2 ou 3  fois /j<br/>(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-type-2-adulte-1ere-ordonnance-metformine" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>)</p></td><td colspan="2">Augmentation selon la tolérance tous les 10-15 jours, si possible jusqu'à la dose maximale.</td><td>3 g/j en 3 prises</td></tr><tr><td colspan="5" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Sulfamides hypoglycémiants (<abbr data-tooltip="Sulfamides hypoglycémiants ">SU</abbr>)</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Glimépiride</strong></td><td>1 mg/j en 1 prise<br/>(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-type-2-adulte-1ere-ordonnance-glimepiride" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>)</td><td colspan="2"><p>Si contrôle glycémique insuffisant : palier de 1 mg, toutes les 1 à 2 semaines.</p></td><td>4 mg/j en 1 prise</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Glibenclamide</strong></p></td><td>1,25 mg/j<br/>(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-type-2-adulte-1ere-ordonnance-glibenclamide" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>)</td><td colspan="2">Si contrôle glycémique insuffisant : palier de 1,25 mg tous les quelques jours.</td><td>15 mg/j en 3 prises </td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong></strong><p><strong>Glipizide</strong></p></td><td>5 mg/j en 2 prises (1,25 mg/ jour si sujet à risque d'hypoglycémie)<br/>(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-type-2-adulte-1ere-ordonnance-glipizide" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>)</td><td colspan="2">Si contrôle glycémique insuffisant : palier de 2,5 mg tous les quelques jours (7 jours chez les sujets à risque d'hypoglycémie).</td><td>20 mg/j en 3 prises</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Gliclazide</strong></p></td><td>30 mg/j en 1 prise<br/>(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-type-2-adulte-1ere-ordonnance-gliclazide" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>)</td><td colspan="2">Si contrôle glycémique insuffisant : palier de 30 mg tous les mois</td><td>120 mg/j en 1 prise</td></tr><tr><td colspan="5" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Glinides</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Répaglinide</strong></p></td><td>0,5 mg/j<br/>(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-type-2-adulte-1ere-ordonnance-repaglinide" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>)</td><td colspan="2">Si contrôle glycémique insuffisant : palier de 0,5 mg toutes les 1-2 semaines</td><td>4 mg/j en 3 prises (dose max recommandée, ne pas excéder 16 mg/j)</td></tr><tr><td colspan="5" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Inhibiteurs de l'α</strong>-<strong>glucosidase</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Acarbose</strong></td><td>150 mg/j en 3 prises<br/>(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-type-2-adulte-1ere-ordonnance-acarbose" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>)</td><td colspan="2">Si contrôle glycémique insuffisant : doubler la dose</td><td>300 mg/j en 3 prises</td></tr><tr><td colspan="5" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong><abbr data-tooltip="Inhibiteur de la dipeptidyl peptidase-5">iDPP4</abbr> (gliptines)</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p style="text-align: center;"><strong>Sitagliptine</strong></p></td><td>100 mg/j en 1 prise<br/>(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-type-2-adulte-1ere-ordonnance-sitagliptine" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>)</td><td colspan="2" style="text-align: center;"> /</td><td>100 mg/j en 1 prise</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p style="text-align: center;"><strong>Vildagliptine</strong></p></td><td>100 mg/j en 2 prises (50 mg/j en 1 prise si association à 1 <abbr data-tooltip="Sulfamides hypoglycémiants ">SU</abbr>)<br/>(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-type-2-adulte-1ere-ordonnance-vildagliptine" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>)</td><td colspan="2" style="text-align: center;">/</td><td>100 mg/j en 2 prises (50 mg/j en 1 prise si association à 1 <abbr data-tooltip="Sulfamides hypoglycémiants ">SU</abbr>)</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p style="text-align: center;"><strong>Saxagliptine</strong></p></td><td>5 mg/j en 1 prise<br/>(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-type-2-adulte-1ere-ordonnance-saxagliptine" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>)</td><td colspan="2" style="text-align: center;">/ </td><td>5 mg/j en 1 prise</td></tr><tr><td colspan="5" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>GLP-1 RA</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Sémaglutide</strong></td><td>0,25 mg en 1 injection/semaine<br/>(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-type-2-adulte-1ere-ordonnance-semaglutide" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a> + <a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-ide-semaglutide" rel="noopener" target="_blank"><abbr data-tooltip="Infirmier diplômé d'etat">IDE</abbr></a>)</td><td colspan="2"><p>Majoration à 0,5 mg/semaine après 4 semaines.</p><p>Si contrôle glycémique insuffisant sous 0,5 mg, augmentation possible à 1 mg/ semaine</p></td><td>1 mg/semaine en 1 injection</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p style="text-align: center;"><strong>Dulaglutide</strong></p></td><td><p>0,75 mg en 1 injection/semaine si prescrit en  monothérapie ou sujet vulnérable </p><p>1,5 mg en 1 injection/semaine si prescrit en association<br/>(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-type-2-adulte-1ere-ordonnance-dulaglutide" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a> + <a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-ide-dulaglutide" rel="noopener" target="_blank"><abbr data-tooltip="Infirmier diplômé d'etat">IDE</abbr></a>)</p></td><td colspan="2">Si contrôle glycémique insuffisant sous 1,5 mg majoration par palier de 1,5 mg / semaine toutes les 4 semaines</td><td>4,5 mg en 1 injection/semaine</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p style="text-align: center;"><strong>Liraglutide</strong></p></td><td>0,6 mg/j en 1 prise<br/>(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-type-2-adulte-1ere-ordonnance-liraglutide" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a> + <a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-ide-liraglutide" rel="noopener" target="_blank"><abbr data-tooltip="Infirmier diplômé d'etat">IDE</abbr></a>)</td><td colspan="2"><p>Si bonne tolérance digestive après 1 semaine majoration de la dose à 1,2 mg/j.</p><p>Si contrôle glycémique insuffisant sous 1,2 mg majoration possible à 1,8 mg/j.</p><p></p></td><td>1,8 mg/j en 1 prise</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p style="text-align: center;"><strong>Exénatide</strong></p></td><td>10 µg/j en 2 prises<br/>(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-type-2-adulte-1ere-ordonnance-exenatide" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a> + <a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-ide-exenatide" rel="noopener" target="_blank"><abbr data-tooltip="Infirmier diplômé d'etat">IDE</abbr></a>)</td><td colspan="2">Si contrôle glycémique insuffisant sous 10 µg/j, augmentation possible à 20 µg/j en 2 prises après 1 mois.</td><td>20 µg/j en 2 prises</td></tr><tr><td colspan="5" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong><abbr data-tooltip="Inhibiteur du cotransporteur sodium-glucose de type 2">iSGLT2</abbr></strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p style="text-align: center;"><strong>Dapaglifozine</strong></p></td><td>10 mg/j en 1 prise<br/>(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-type-2-adulte-1ere-ordonnance-dapaglifozine" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>)</td><td colspan="2" style="text-align: center;"> /</td><td>10 mg/j en 1 prise</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p style="text-align: center;"><strong>Empagliflozine</strong></p></td><td>10 mg/j en 1 prise<br/>(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-type-2-adulte-1ere-ordonnance-empaglifozine" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>)</td><td colspan="2" style="text-align: left;">Si contrôle glycémique insuffisant</td><td>25 mg/j en 1 prise (10 mg/j chez l'insuffisant cardiaque)</td></tr><tr><th colspan="5" style="text-align: center;">Propriétés</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Famille</strong></td><td style="text-align: center;"><strong>Efficacité sur la baisse de l'<abbr data-tooltip="Hémoglobine glyquée">HbA1c</abbr></strong></td><td style="text-align: center;"><strong>Risque d'hypoglycémie</strong></td><td style="text-align: center;"><strong>Effet sur le poids</strong></td><td style="text-align: center;"><strong>Commentaires</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Biguanides</strong></td><td style="text-align: center;"><strong>&gt; 1%</strong></td><td style="text-align: center;">-</td><td style="text-align: center;"><strong>↔</strong></td><td>À maintenir aussi longtemps que possible</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong><abbr data-tooltip="Sulfamides hypoglycémiants ">SU</abbr> et glinides</strong></td><td style="text-align: center;"><strong>&gt; 1%</strong></td><td style="text-align: center;">+</td><td style="text-align: center;"><strong>↗</strong></td><td>Bien évaluer le rapport bénéfice-risque</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong><abbr data-tooltip="Inhibiteur de l'α-glucosidase">IAG</abbr></strong></td><td style="text-align: center;"><strong>0,5-0,6%</strong></td><td style="text-align: center;">-</td><td style="text-align: center;"><strong>↔</strong></td><td>Efficacité modeste</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong><abbr data-tooltip="Inhibiteur de la dipeptidyl peptidase-5">iDPP4</abbr> (gliptines)</strong></td><td style="text-align: center;"><strong>0,5-1%</strong></td><td style="text-align: center;">-</td><td style="text-align: center;"><strong>↔</strong></td><td style="text-align: center;">/</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>GLP-1 RA</strong></td><td style="text-align: center;"><strong>1 - 1,5%</strong></td><td style="text-align: center;">-</td><td style="text-align: center;"><strong>↘↘</strong></td><td><ul><li>Bénéfice démontré sur le risque cardiovasculaire et la réduction de l'albuminurie^1,</li><li>Doute sur le sécurité si <abbr data-tooltip="Fraction d'éjection du ventricule gauche">FEVG</abbr> ≤ 40%</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Analogues lents de l'insuline</strong></td><td style="text-align: center;">++++</td><td style="text-align: center;">++</td><td style="text-align: center;"><strong>↗</strong></td><td style="text-align: center;">/</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong><abbr data-tooltip="Inhibiteur du cotransporteur sodium-glucose de type 2">iSGLT2</abbr></strong></td><td style="text-align: center;"><strong>0,7-0,8 %</strong></td><td style="text-align: center;">-</td><td style="text-align: center;"><strong>↘↘</strong></td><td>Bénéfice démontré sur le risque cardiovasculaire, l'insuffisance cardiaque et la fonction rénale²</td></tr></tbody></table><p>&nbsp;</p><table border="1" cellpadding="5" id="refer7"><tfoot><tr><td colspan="2"><abbr data-tooltip="Diabète de type 1">DT1</abbr> = diabète de type 1, <abbr data-tooltip="Diabète de type 2">DT2</abbr> = diabète de type 2, <abbr data-tooltip="Tomographie par emission monophotonique">TEMP</abbr> = Tomographie par Emission Monophotonique.</td></tr></tfoot><caption>Tableau 7 - Risque cardiovasculaire et diabète</caption><tbody><tr><th colspan="2"><strong>Risque cardiovasculaire</strong></th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Très haut risque</strong></td><td>≥ 1 élément parmi :<ul><li>Antécédent cardiovasculaire (dont fibrillation auriculaire ou insuffisance cardiaque),</li><li><abbr data-tooltip="Lipoprotéines de basse densité">LDL</abbr>-c &gt; 190 mg/dL malgré le traitement,</li><li>Albuminurie &gt; 300 mg/24h ou équivalent,</li><li><abbr data-tooltip="Débit de filtration glomérulaire">DFG</abbr>&lt; 30 mL/min,</li><li><abbr data-tooltip="Électrocardiogramme">ECG</abbr> : ondes Q anormales,</li><li><abbr data-tooltip="Échocardiographie transthoracique">ETT</abbr> : anomalies du ventricule gauche (fonction/hypertrophie),</li><li>Sténose athéromateuse périphérique ≥ 50 %.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Haut risque</strong></td><td>≥ 2 éléments parmi :<ul><li><abbr data-tooltip="Diabète de type 2">DT2</abbr> ≥ 10 ans ou <abbr data-tooltip="Diabète de type 1">DT1</abbr> ≥ 20 ans,</li><li>Maladie coronaire précoce chez un apparenté au 1^er degré (homme &lt; 50 ans, femme &lt; 60 ans),</li><li>Facteur de risque déséquilibré (<abbr data-tooltip="Hémoglobine glyquée">HbA1c</abbr>, <abbr data-tooltip="Lipoprotéines de basse densité">LDL</abbr>-c, <abbr data-tooltip="Lipoprotéines de haute densité">HDL</abbr>-c, <abbr data-tooltip="Hypertension artérielle">HTA</abbr>, tabac),</li><li>Albuminurie 30-300 mg/24h (ou équivalent) ou <abbr data-tooltip="Débit de filtration glomérulaire">DFG</abbr> 30-60 mL/min,</li><li>Rétinopathie sévère ou neuropathie autonome ou dysfonction érectile,</li><li>Activité physique faible (ne peut pas monter plus de 2 étages).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Risque modéré</strong></td><td>Autres cas </td></tr><tr><th colspan="2">Explorations cardiologiques</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Très haut risque</strong></td><td>Recherche de cardiopathie ischémique (test d'effort, <abbr data-tooltip="Tomographie par emission monophotonique">TEMP</abbr>...) sur avis spécialisé.</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Haut risque</strong></td><td>Évaluation du score calcique (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diabete-score-calcique" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>) pour reclassification éventuelle :<ul><li>Très haut risque : recherche de cardiopathie ischémique,</li><li>Haut risque confirmé : suivi selon <a href="#refer3">tableau 3</a> + réévaluation du score calcique à 3-5 ans,</li><li>Risque modéré : suivi selon <a href="#refer3">tableau 3</a>.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Risque modéré</strong></td><td>Suivi selon <a href="#refer3">tableau 3</a>.</td></tr></tbody></table>