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Insuffisance rénale
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Sommaire
<table id="refer1" cellpadding="5"><caption>Tableau 1 - Estimation du <abbr data-tooltip="Débit de filtration glomérulaire"> DFG </abbr></caption><tbody><tr><th>Méthode</th><th>Caractéristiques</th><th>Limites</th><th>Calcul</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>CKD-EPI</strong></td><td style="text-align: left;"><ul><li><strong>Méthode de référence,</strong></li><li>Nécessite que la créatinine soit dosée par méthode enzymatique (<abbr data-tooltip="Isotope dilution mass spectrometry"> IDMS </abbr>).</li></ul></td><td style="text-align: left;" rowspan="3"><p>Ces formules ne doivent pas être utilisées dans les situations suivantes :</p><ul><li>Enfant (utiliser la formule de Schwartz ci-après),</li><li>Insuffisance rénale aiguë (<abbr data-tooltip="Infection rénale aiguë"> IRA </abbr>),</li><li>Cirrhose décompensée,</li><li>Grossesse,</li><li>Non caucasien(ne) et non afro-américain(e),</li><li>> 75 ans,</li><li>Poids extrêmes,</li><li>Masse musculaires très importante ou très faible,</li><li>Dénutrition majeure,</li><li>Régime pauvre en protéines animales,</li><li>Syndrome œdémateux marqué.</li></ul></td><td style="text-align: center;" rowspan="3"><p><a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/calculateur-dfg-sfndt" target="_blank" rel="noopener">Calculateur <abbr data-tooltip="Société francophone de néphrologie, dialyse et transplantation"> SFNDT </abbr></a></p></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>MDRD</strong></td><td style="text-align: left;"><ul><li>Moins précise que la CKD-EPI,</li><li>À utiliser seulement si le dosage de créatinine a été effectué par méthode colorimétrique.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Cockroft et Gault</strong></td><td style="text-align: left;"><ul><li><strong>Performance très inférieure au CKD-EPI et MDRD,</strong></li><li>N'est plus utilisée (utiliser la méthode CKD-EPI pour l'adaptation des posologies médicamenteuses).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Schwartz</strong></p></td><td style="text-align: left;"><strong>Enfant (<18 ans).</strong></td><td style="text-align: center;">-</td><td style="text-align: center;"><p><a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/dfg-pediatrique-formule-de-schwartz">Calculateur</a></p></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Clairance urinaire de la créatinine</strong></td><td style="text-align: left;"><ul><li>Utilisée seulement dans l'insuffisance rénale aiguë (<abbr data-tooltip="Infection rénale aiguë"> IRA </abbr>) et la grossesse,</li><li>Contrôler la qualité du recueil des urines des 24h.</li></ul></td><td style="text-align: center;">-</td><td style="text-align: center;">- </td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Clairance de substance exogène</strong></td><td style="text-align: left;"><ul><li>Gold standard,</li><li>Indications exceptionnelles,</li><li>Réalisation en centre spécialisé,</li><li>Substances exogènes utilisées : inuline, EDTA marqué, iohexol, iothalamate radioactif.</li></ul></td><td style="text-align: center;">-</td><td style="text-align: center;"> -</td></tr></tbody></table><p> </p><div><table id="refer2" cellpadding="5"><caption>Tableau 2 - Définitions</caption><tbody><tr><th> </th><th>Insuffisance rénale aiguë (<abbr data-tooltip="Infection rénale aiguë"> IRA </abbr>)</th><th>Maladie rénale chronique</th></tr><tr><td><p style="text-align: center;"><strong>Définitions</strong></p></td><td><ul><li>Augmentation de la créatinine (par rapport à la valeur initiale) :<ul><li>> 26 μmol/L (3 mg/L) en 48h, ou </li><li>> 50 % en 7 jours.</li></ul></li></ul><p>ET/OU</p><ul><li>Diurèse < 0,5 mL/kg/h, pendant plus de 6 heures.</li></ul></td><td><p>≥1 des signes suivants persistants <strong>≥ 3 mois</strong> :</p><ul><li><abbr data-tooltip="Débit de filtration glomérulaire"> DFG </abbr>< 60 mL/min/1,73 m<sup>2</sup>,</li><li>Protéinurie ou albuminurie,</li><li>Hématurie > 10 <abbr data-tooltip="Globules rouges"> GR </abbr>/mm<sup>3</sup> ou > 10 000 <abbr data-tooltip="Globules rouges"> GR </abbr>/mL (hors cause urologique),</li><li>Leucocyturie > 10 <abbr data-tooltip="Globules blancs"> GB </abbr>/mm<sup>3</sup> ou > 10 000 <abbr data-tooltip="Globules blancs"> GB </abbr>/mL (hors cause urologique),</li><li>Anomalie morphologique ou histologique rénale (seulement si elle est cliniquement significative) :<ul><li>Reins de petite taille et/ou de taille assymétrique,</li><li>Contours bosselés,</li><li>Kystes rénaux,</li><li>Néphrocalcinose,</li><li>Obstacle sur les voies urinaires.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="3"><strong>Élements d'orientation</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong><abbr data-tooltip="Antécédents"> ATCD </abbr> rénaux</strong></td><td style="text-align: center;">Non</td><td style="text-align: center;">Oui</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Créatinine récente normale</strong></td><td style="text-align: center;">Oui</td><td style="text-align: center;">Non</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Taille des reins<br /></strong></td><td style="text-align: center;">>10 cm de grand axe</td><td style="text-align: center;"><10 cm de grand axe et/ou anomalies morphologiques</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Anémie</strong></td><td style="text-align: center;">Absente</td><td style="text-align: center;">Présente</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Hypocalcémie</strong></td><td style="text-align: center;">Absente</td><td style="text-align: center;">Présente</td></tr></tbody></table></div><p> </p><table id="refer3" cellpadding="5"><tfoot><tr><td colspan="4">P=plasmatique, U=urinaire, <abbr data-tooltip="Fraction d'excrétion"> FE </abbr>=fraction excrétée, *=en l'absence de diurétiques</td></tr></tfoot><caption>Tableau 3 - Insuffisance rénale aiguë (<abbr data-tooltip="Infection rénale aiguë"> IRA </abbr>)</caption><tbody><tr><th colspan="4">Généralités</th></tr><tr><td style="text-align: left;" colspan="4"><ul><li>L'insuffisance rénale aiguë relève d'une <strong>prise en charge en urgence,</strong></li><li><strong>Seule compte l'augmentation de la créatinine et la diurèse. </strong>Le calcul du <abbr data-tooltip="Débit de filtration glomérulaire"> DFG </abbr> par les formules (CKD-EPI, MDRD...) ne reflète pas le <abbr data-tooltip="Débit de filtration glomérulaire"> DFG </abbr> réel en contexte d'<abbr data-tooltip="Infection rénale aiguë"> IRA </abbr>.</li></ul></td></tr><tr><th colspan="4">Bilan de 1<sup>ère</sup> intention</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Clinique</strong></td><td colspan="3"><ul><li>Signes de gravité,</li><li>Tension artérielle (<abbr data-tooltip="Hypertension artérielle"> HTA </abbr> ou hypotension artérielle),</li><li>État d'hydratation,</li><li>Médicaments,</li><li>Antécédents.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Biologique</strong><br /><strong>(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/insuffisance-renale-aigue-bilan-biologique-de-1ere-intention" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong></td><td colspan="3"><ul><li>Ionogramme sanguin et urinaire,</li><li>Créatinine,</li><li><abbr data-tooltip="Bandelette urinaire"> BU </abbr> ou <abbr data-tooltip="Examen cytobactériologique des urines"> ECBU </abbr> + Protéinurie.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Imagerie</strong><br /><strong>(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/insuffisance-renale-aigue-echographie-renale" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong></td><td colspan="3">Échographie rénale à la recherche d'un obstacle.</td></tr><tr><th colspan="4">Types d'insuffisance rénale aiguë</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"> </td><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Fonctionnelle</strong></td><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Nécrose tubulaire aiguë</strong></td><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Obstructive</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>1000 x Urée P (en mmol/L)/Créat P (en μmol/L)<br />Convertisseur unités : <a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/convertisseur-dunite-creatinine" target="_blank" rel="noopener">créatinine</a>/<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/convertisseur-uree" target="_blank" rel="noopener">urée</a>)</strong></td><td style="text-align: center;">> 100</td><td style="text-align: center;">< 50</td><td rowspan="7"><p> Dilatation des cavités pyélocalicielles (peut manquer en cas de fibrose ou d'installation brutale).</p></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Na U </strong></td><td style="text-align: center;"><p>< 20 mmol/L*</p></td><td style="text-align: center;">> 40 mmol/L</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong><abbr data-tooltip="Fraction d'excrétion"> FE </abbr> Na<br />(<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/calculateur-fraction-excretee-du-sodium" target="_blank" rel="noopener">calculateur</a>, utiliser la même unité pour la créatinine plasmatique et urinaire)</strong></td><td style="text-align: center;"><1%*</td><td style="text-align: center;">>1-2% </td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong><abbr data-tooltip="Fraction d'excrétion"> FE </abbr> Urée<br />(<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/calculateur-fraction-excretee-de-luree" target="_blank" rel="noopener">calculateur</a>, utiliser la même unité pour la créatinine plasmatique et urinaire)</strong></td><td style="text-align: center;"><35%</td><td style="text-align: center;">>35-40%</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Na/K U</strong></td><td style="text-align: center;"><1</td><td style="text-align: center;">>1</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Urée U/P</strong></td><td style="text-align: center;">>10</td><td style="text-align: center;"><10</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Créatinine U/P</strong></td><td style="text-align: center;">>30</td><td style="text-align: center;"><30</td></tr><tr><th style="text-align: center;" colspan="4"><strong>Principales étiologies des insuffisances rénales aiguës (<abbr data-tooltip="Infection rénale aiguë"> IRA </abbr>)</strong></th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong><abbr data-tooltip="Infection rénale aiguë"> IRA </abbr> fonctionnelle</strong></td><td colspan="3"><ul><li>Déshydratation,</li><li>Iatrogénie :<ul><li><abbr data-tooltip="Anti-inflammatoires non stéroïdiens"> AINS </abbr>,</li><li><abbr data-tooltip="Inhibiteur de l'enzyme de conversion"> IEC </abbr>/<abbr data-tooltip="Antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II">ARA2</abbr>,</li><li>Anti-calcineurine,</li><li>Diurétiques,</li></ul></li><li>Syndrome néphrotique sévère,</li><li>Cirrhose décompensée,</li><li>Insuffisance cardiaque,</li><li>État de choc.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong><abbr data-tooltip="Infection rénale aiguë"> IRA </abbr> par nécrose tubulaire aiguë</strong></td><td colspan="3"><ul><li>État de choc,</li><li>Toxicité tubulaire directe (<abbr data-tooltip="Anti-inflammatoires non stéroïdiens"> AINS </abbr>, produits de contraste iodés, aminosides...),</li><li>Précipitation intra-tubulaire intra-tubulaire (rhabdomyolyse, lyse tumorale, hémolyse, myélome, médicaments..).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Autres <abbr data-tooltip="Infection rénale aiguë"> IRA </abbr> organiques</strong></td><td colspan="3"><ul><li>Néphrite interstitielle aiguë (leucocyturie, éosinophilurie, hématurie, protéinurie) : infection, iatrogénie (mécanisme immuno-allergique), infiltration tumorale, </li><li>Néphropathie glomérulaire aiguë (<abbr data-tooltip="Hypertension artérielle"> HTA </abbr>, protéinurie >1g/j, hématurie, œdèmes) : glomérulonéphrite aiguë, glomérulonéphrite rapidement progressive, glomérulonéphrite membrano-proliférative,</li><li>Néphropathie vasculaire, aiguë (<abbr data-tooltip="Hypertension artérielle"> HTA </abbr>) : <abbr data-tooltip="Hypertension artérielle"> HTA </abbr> maligne, <abbr data-tooltip="Syndrome hémolytique et urémique"> SHU </abbr>, maladie des emboles de cholestérol, thrombose de l'artère rénale.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong><abbr data-tooltip="Infection rénale aiguë"> IRA </abbr> obstructive</strong></td><td colspan="3"><ul><li>Lithiase,</li><li>Globe vésical,</li><li>Adénome/cancer de la prostate ,</li><li>Cancer utérus/ovaire/rectum,</li><li>Tumeur de vessie ou de la voie excrétrice,</li><li>Métastases rétropéritonéales,</li><li>Fibrose ou liposclérose rétropéritonéale.</li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><div><table id="refer4" cellpadding="5"><tfoot><tr><td colspan="2"><p>* Patient de plus de 2 ans (les valeurs du <abbr data-tooltip="Débit de filtration glomérulaire"> DFG </abbr> physiologique sont inférieures avant cet âge),<br /><sup>p </sup> Albuminurie, hématurie, leucocyturie, ou anomalies morphologiques ou histologiques, ou marqueurs de dysfonction tubulaire, persistant plus de 3 mois.</p></td></tr></tfoot><caption>Tableau 4 - Maladie et insuffisance rénale chronique définitions et stades*</caption><tbody><tr><th style="text-align: center;" colspan="2">Définitions</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Maladie rénale chronique</strong></td><td style="text-align: left;"><p>Présence depuis ≥ 3 mois :</p><ul><li>De marqueurs d'atteinte rénale<sup>p</sup>, et/ou</li><li>D'une insuffisance rénale chronique (voir ci-après).</li></ul><p>Indépendamment de la cause.</p></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Insuffisance rénale chronique</strong></td><td style="text-align: left;">Diminution progressive et irréversible du DFG <60 mL/min/1,73 m<sup>2</sup>.</td></tr><tr><th style="text-align: center;" colspan="2">Stades</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Stade 1</strong></td><td><strong>> 90</strong> mL/min/1,73 m<sup>2</sup> avec marqueurs d'atteinte rénale<sup>p</sup></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Stade 2</strong></td><td><strong>60 à 89</strong> mL/min/1,73 m<sup>2</sup> avec marqueurs d'atteinte rénale<sup>p</sup></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Stade 3A</strong></td><td><strong>45 à 59</strong> mL/min/1,73 m<sup>2</sup> </td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Stade 3B</strong></td><td><strong>30 à 44 </strong>mL/min/1,73 m<sup>2</sup> </td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Stade 4</strong></td><td><strong>15 à 29</strong> mL/min/1,73 m<sup>2</sup> </td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Stade 5 </strong></td><td><strong>< 15</strong> mL/min/1,73 m<sup>2</sup> </td></tr></tbody></table></div><p> </p><div><table id="refer5" cellpadding="5"><caption>Tableau 5 - Indications à une consultation spécialisée</caption><tbody><tr><th colspan="2"><strong>Indications à une consultation spécialisée</strong></th></tr><tr><td style="background-color: #e03623; text-align: center;"><span style="color: #ffffff;"><strong>Urgente</strong></span></td><td><ul><li>Glomérulonéphrite rapidement progressive (↘ rapide du <abbr data-tooltip="Débit de filtration glomérulaire"> DFG </abbr>, syndrome glomérulaire, signes extra-rénaux),</li><li>Insuffisance rénale aiguë (adresser aux urgences).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Rapide</strong></td><td><ul><li>Enfant,</li><li>Calcul,</li><li>Hydronéphrose,</li><li>Syndrome néphrotique,</li><li>Œdèmes,</li><li>Tumeur,</li><li><abbr data-tooltip="Hypertension artérielle"> HTA </abbr> réfractaire,</li><li>Syndrome néphrotique,</li><li>Hématurie,</li><li>Signes extra-rénaux,</li><li>...</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Autres cas</strong></td><td><ul><li>Doute sur :<ul><li>Origine de la maladie rénale,</li><li>Bilan à réaliser,</li></ul></li><li><abbr data-tooltip="Débit de filtration glomérulaire"> DFG </abbr>< 45 mL/min/1,74 m<sup>2</sup>,</li><li>Diminution du <abbr data-tooltip="Débit de filtration glomérulaire"> DFG </abbr>> 5 mL /an,</li><li>Présence de complications,</li><li>MRC héréditaire,</li><li>Albuminurie avec rapport albuminurie/créatininurie > 50 mg/mmol, ou albuminurie + hématurie.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Score <abbr data-tooltip="Kidney function recovery endpoint"> KFRE </abbr><br />(<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/kfre-calculateur" target="_blank" rel="noopener">calculateur</a>, en anglais)</strong></td><td><ul><li>Score à 5 ans < 3 % : parcours de soins non spécialisés,</li><li>Score à 5 ans > 3 % : parcours de soins spécialisés,</li><li>Score à 2 ans > 10 % : parcours de soins multidisciplinaire.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Absence d'adressage</strong></td><td style="text-align: left;">En présence d'une baisse du <abbr data-tooltip="Débit de filtration glomérulaire"> DFG </abbr> ou d'une albuminurie ne justifiant pas d'une prise en charge spécialisée rapide, <strong>recontrôler le bilan à 3 mois dans le même laboratoire.</strong></td></tr></tbody></table></div><p> </p><div><table id="refer6" cellpadding="5"><caption>Tableau 6 - Maladie rénale chronique - Bilan de 1<sup>ère</sup> intention</caption><tbody><tr><th style="text-align: center;" colspan="2">Clinique</th></tr><tr><td style="text-align: center;" colspan="2"><ul><li style="text-align: left;">Interrogatoire:<ul><li style="text-align: left;">Antécédents personnels et familiaux,</li><li style="text-align: left;">Facteurs de risque et <abbr data-tooltip="Antécédents"> ATCD </abbr> cardio-vasculaires,</li><li style="text-align: left;">Exposition à des produits/traitements néphrotoxiques (dont phytothérapie et herbes chinoises),</li></ul></li><li style="text-align: left;">Examen physique :<ul><li style="text-align: left;"><abbr data-tooltip="Indice de masse corporelle"> IMC </abbr>,</li><li style="text-align: left;">Tension artérielle,</li><li style="text-align: left;">Œdèmes, poids,</li><li style="text-align: left;">État d'hydratation,</li><li style="text-align: left;">Signes extra-rénaux,</li><li style="text-align: left;">Signes d'insuffisance cardiaque,</li><li style="text-align: left;">Bandelette urinaire.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><th colspan="2">Biologique (si non déjà réalisé)</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Systématique</strong></td><td><ul><li>Glycémie à jeun (<abbr data-tooltip="Hémoglobine glyquée">HbA1c</abbr> chez le diabétique),</li><li>Uricémie,</li><li>25-OH-Vitamine D,</li><li><abbr data-tooltip="Numération formule sanguine"> NFS,</abbr></li><li>Sodium, Potassium, Bicarbonates, Chlorémie,</li><li>Anomalie lipidique,</li><li>Albuminurie,</li><li>Créatininurie,</li><li><abbr data-tooltip="Examen cytobactériologique des urines"> ECBU </abbr> avec cytologie quantitative et qualitative.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong><abbr data-tooltip="Débit de filtration glomérulaire"> DFG </abbr>< 60 mL/min/1,73 m<sup>2</sup></strong></td><td><p>Idem précédent +</p><ul><li><abbr data-tooltip="Parathormone intacte"> PTHi</abbr>,</li><li>Calcémie, albuminémie,</li><li>Phosphorémie.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong><abbr data-tooltip="Débit de filtration glomérulaire"> DFG </abbr>< 45 mL/min/1,73 m<sup>2</sup></strong></td><td><p>Idem précédent +</p><ul><li>Urée sanguine,</li><li>Urines : urée + sodium (calcul des apports journaliers) :<ul><li>Conversion mmol/L ↔ mmol/24h = Sodium ou Urée urinaire (en mmol/L) x volume des urines des 24h,</li><li>17,2 mmol/24h de sodium urinaire = 1 g/j de sel consommé,</li><li>5 mmol/24h d'urée urinaire = 1 g/j de protéines animales.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Ordonnances</strong></td><td><ul><li><a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/insuffisance-renale-chronique-bilan-biologique-initial-dfg-60-ml-min" target="_blank" rel="noopener"><abbr data-tooltip="Débit de filtration glomérulaire"> DFG </abbr>>60 mL/min/1,73 m<sup>2</sup> </a></li><li><a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/insuffisance-renale-chronique-bilan-biologique-initial-dfg-45-60-ml-min" target="_blank" rel="noopener"><abbr data-tooltip="Débit de filtration glomérulaire"> DFG </abbr> 45-60 mL/min/1,73 m<sup>2</sup></a></li><li><a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/insuffisance-renale-chronique-bilan-biologique-initial-dfg-45-ml-min" target="_blank" rel="noopener"><abbr data-tooltip="Débit de filtration glomérulaire"> DFG </abbr>< 45 mL/min/1,73 m<sup>2</sup></a></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Imagerie (si non déjà réalisée)</strong></td><td><p>Échographie rénale (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/insuffisance-renale-chronique-echographie-renale" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</p></td></tr></tbody></table></div><p> </p><div><table id="refer7" cellpadding="5"><caption>Tableau 7 - Maladie rénale chronique - Traitement</caption><tbody><tr><th colspan="3">Tous les stades</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Éducation thérapeutique</strong></td><td colspan="2"><ul><li>Nombreuses fiches pratiques sur le site de FranceRein (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/francerein-association-de-patients" target="_blank" rel="noopener">lien</a>),</li><li>Conseils sans restriction protéique (<a href="https://www.ordotype.fr/recommandations/maladie-renale-chronique-sans-restriction-proteique" target="_blank" rel="noopener">version imprimable</a>),</li><li>Conseils avec restriction protéique (<a href="https://www.ordotype.fr/recommandations/maladie-renale-chronique-avec-restriction-proteique" target="_blank" rel="noopener">version imprimable</a>).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Mesures de néphroprotection</strong></td><td colspan="2"><ul><li>Pas d'auto-médication,</li><li>Éviter les traitements néphrotoxiques,</li><li>Adaptation de la posologie des traitements : voir <abbr data-tooltip="Résumé des caractéristiques du produit"> RCP </abbr> des médicaments ou site du GPR (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/gpr-rein" target="_blank" rel="noopener">lien</a>).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Contrôle des facteurs de risque cardio-vasculaires</strong></td><td colspan="2"><ul><li>Arrêt du tabac (voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/tabagisme" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>),</li><li>Prise en charge d'une éventuelle dyslipidémie (voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/dyslipidemie" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>),</li><li>Lutte contre le surpoids (voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/regime-surpoids" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>),</li><li>Équilibre d'un diabète (voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/diabete-de-type-2" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>) :<ul><li><abbr data-tooltip="Hémoglobine glyquée">HbA1c</abbr> < 7 % si <abbr data-tooltip="Maladie rénale chronique"> MRC </abbr>,</li><li><abbr data-tooltip="Hémoglobine glyquée">HbA1c</abbr> < 7,5 % si <abbr data-tooltip="Maladie rénale chronique"> MRC </abbr> avec comorbidité cardiovasculaire ou à risque hypoglycémique,</li><li><abbr data-tooltip="Hémoglobine glyquée">HbA1c</abbr> entre 7,5 % et 8,5 % chez les patients âgés polypathologiques.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Contrôle de la pression artérielle<br />(voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/hta" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>)</strong></td><td colspan="2"><ul><li>Objectifs :<ul><li>Absence de protéinurie : < 140/90 mmHg,</li><li>Présence d'une albuminurie (<abbr data-tooltip="Rapport albuminurie/créatininurie"> A/C</abbr> > 3 mg/mmol) : < 130/80 mmHg, utiliser un <abbr data-tooltip="Inhibiteur de l'enzyme de conversion"> IEC </abbr> ou un <abbr data-tooltip="Antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II">ARA2</abbr>,</li><li>Absence de situation à risque (protéinurie sévère (> 1 g/j), sujet âgé, diabète, <abbr data-tooltip="Débit de filtration glomérulaire"> DFG </abbr>< 20 ml/min/1,73 m², <abbr data-tooltip="Pression artérielle diastolique"> PAD </abbr>< 50 mmHg) : discuter un objectif de <abbr data-tooltip="Pression artérielle systolique">PAS </abbr>< 120 mmHg,</li></ul></li><li><strong>Maintenir la <abbr data-tooltip="Pression artérielle systolique"> PAS </abbr>> 110 mmHg,</strong></li><li>Vigilance chez les sujets âgés,</li><li>Autosurveillance de la pression artérielle,</li><li>Avis néphrologique si résistance à une trithérapie.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;" rowspan="4"><strong>Contrôle de la protéinurie par <abbr data-tooltip="Inhibiteur de l'enzyme de conversion"> IEC </abbr><br />(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/insuffisance-renale-chronique-iec" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)<br /><br /></strong></td><td style="text-align: center;">Indications</td><td><ul><li>Albuminurie avec :<ul><li><abbr data-tooltip="Rapport albuminurie/créatininurie"> A/C</abbr> > 3 mg/mmol chez le patient diabétique ou hypertendu,</li><li><abbr data-tooltip="Rapport albuminurie/créatininurie"> A/C </abbr>> 30 mg/mmol chez le patient non diabétique et non hypertendu,</li></ul></li><li>En cas de contre-indication aux <abbr data-tooltip="Inhibiteur de l'enzyme de conversion"> IEC </abbr>, utiliser un <abbr data-tooltip="Antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II">ARA2</abbr>.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;">Objectif</td><td><abbr data-tooltip="Rapport albuminurie/créatininurie">A/C</abbr> < 30 mg/mmol</td></tr><tr><td style="text-align: center;">Schéma d'augmentation des doses</td><td><ul><li>Augmentation progressive des doses jusqu'à atteindre l'objectif : doubler les doses par paliers de 2 à 4 semaines (sans dépasser la posologie maximale de l'<abbr data-tooltip="Autorisation de mise sur le marché">AMM)</abbr>,</li><li>Maintenir une <abbr data-tooltip="Pression artérielle systolique"> PAS </abbr>> 110 mmHg,</li><li>En cas d'échec ou de mauvaise tolérance : avis spécialisé.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;">Suivi<br />(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/insuffisance-renale-chronique-surveillance-iec" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</td><td><ul><li>Modalités :<ul><li>Albuminurie/créatininurie,</li><li><strong>Créatinine</strong> : suspendre le traitement uniquement si ↗ creatinine>30% et recherche d'une sténose des artères rénale avant réintroduction progressive,</li><li><strong>Kaliémie</strong> : arrêt si K<sup>+</sup>>6 mmol/L. En dessous réduire les apports alimentaires (<a href="https://www.ordotype.fr/recommandations/alimentation-controlee-en-potassium" target="_blank" rel="noopener">fiche conseil</a>) +/- diurétique hypokaliémiant (anse ou thiazidique)+/- kayexalate,</li><li><strong>Tension artérielle</strong> : doit rester <abbr data-tooltip="Pression artérielle systolique"> PAS </abbr>> 110 mmHg,</li></ul></li><li>Rythme :<ul><li>Avant le traitement,</li><li>7 à 15 jours après l'introduction du traitement et chaque changement de dose,</li></ul></li><li><strong>Éduquer sur la nécessité de suspendre le traitement en situation de déshydratation aiguë</strong> (gastro-entérite p.ex.).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>iSGLT2</strong></td><td colspan="2"><ul><li>Indications néphrologiques :<ul><li>Néphropathie diabétique (traitement de 1<sup>ère</sup> ligne),</li><li>Maladie rénale chronique non diabétique présentant toutes les caractéristiques suivantes :<ul><li>Traitée par <abbr data-tooltip="Inhibiteur de l'enzyme de conversion"> IEC </abbr> ou <abbr data-tooltip="Antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II">ARA2</abbr>, et</li><li>Avec un rapport <abbr data-tooltip="Rapport albuminurie/créatininurie"> A/C</abbr> > 200 mg/g (~20 mg/mmol), et</li><li><abbr data-tooltip="Débit de filtration glomérulaire"> DFG </abbr> compris entre 20 et 75 mL/min/1,73 m<sup>2</sup> (en cas de baisse du <abbr data-tooltip="Débit de filtration glomérulaire"> DFG </abbr> en dessous de 20 mL/min, le maintien d'une iSGLT2 débutée avant peut se discuter),</li></ul></li></ul></li><li>À savoir :<ul><li>Interrompre transitoirement le traitement en cas d'insuffisance rénale aiguë, de situations à risque d'hypovolémie (diarrhée aiguë, vomissements...), de sepsis sévère ou de jeûne prolongé,</li><li>Diminution fréquente du <abbr data-tooltip="Débit de filtration glomérulaire"> DFG </abbr> en début de traitement, ne devant pas remettre en question l'effet du traitement. En cas de baisse du <abbr data-tooltip="Débit de filtration glomérulaire"> DFG </abbr> de plus de 30% un avis spécialisé pourra être sollicité pour adaptation des posologies des autres traitements,</li><li>Effets secondaires principaux :<ul><li>Infections urinaires (risque théorique) et mycoses génitales (risque établi),</li><li>Gangrène de Fournier (rarissime et lien incertain),</li><li>Hypoglycémie (risque uniquement en cas de traitement concomitant par insuline, sulfamide hypoglycémiant ou répaglinide),</li><li><strong>Acidocétose euglycémique</strong> :<ul><li>Rare mais grave (exceptionnelle chez les patients non diabétiques),</li><li>Plus fréquent chez les patients traités par insuline et semblant favorisé par : les situations de stress, le jeûne, les pathologies aiguës,</li><li>Symptomatologie devant faire évoquer le diagnostic : vomissements et douleurs abdominales aiguës.</li></ul></li></ul></li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Vaccinations</strong></td><td colspan="2"><ul><li>Grippe : voir le schéma vaccinal (voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/grippe" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>) en fonction de l'âge,</li><li>SARS-CoV2</li><li>Pneumocoque : <ul><li>1 dose de vaccin 13-valent (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/prevenar-13-pneumocoque-13-valent" target="_blank" rel="noopener">ordonnance PREVENAR13®</a>)</li><li>2 mois plus tard : 1 dose de vaccin 23-valent (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/pneumovax-pneumocoque-23-valent" target="_blank" rel="noopener">ordonnance PNEUMOVAX®</a>)</li><li>Puis tous les 5 ans : 1 dose de vaccin 23-valent (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/pneumovax-pneumocoque-23-valent" target="_blank" rel="noopener">ordonnance PNEUMOVAX®</a>)</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Alimentation</strong></td><td colspan="2"><ul><li>+/- Recours à un(e) diététicien(ne) (non remboursé, sauf hôpitaux ou réseaux),</li><li>Apports caloriques : 25-35 kcal/kg/j,</li><li>Sel < 5 g/j,</li><li>Eau adaptée à la soif (environ 1,5L/j), sans forcer,</li><li>Adaptation des apports en protéines uniquement si <abbr data-tooltip="Débit de filtration glomérulaire"> DFG </abbr><60 mL/min/1,73 m<sup>2</sup>.</li><li>Privilégier une alimentation saine et diversifiée comportant davantage de produits d'origine végétale que de produits d'origine animale, et limiter la consommation de produits ultra-transformés.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Activité physique</strong></td><td colspan="2"><ul><li>Pratique régulière d'une activité physique (au moins 150 minutes d'activité physique d'intensité modérée par semaine),</li><li>+/- Activité physique adaptée (<a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/prescription-dactivite-physique-adaptee" target="_blank" rel="noopener">voir fiche</a>),</li><li>Réduction de la sédentarité.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Prise en charge à 100 %</strong></td><td colspan="2"><p><abbr data-tooltip="Affection de longue durée"> ALD </abbr> n<sup>o</sup>19, ≥ 1 critère parmi :</p><ul><li><abbr data-tooltip="Débit de filtration glomérulaire"> DFG </abbr> <60 mL/min/1,73 m<sup>2</sup> à deux reprises à plus de 3 mois d'intervalle</li><li>Protéinurie >1 g/24 h/1,73 m ² de surface corporelle et qui peut justifier un traitement continu</li><li><abbr data-tooltip="Hypertension artérielle"> HTA </abbr> nécessitant un traitement médicamenteux au long cours</li><li>Troubles métaboliques phosphocalciques, acidobasiques, électrolytiques ou anémie nécessitant un traitement et une surveillance biologique ;</li><li>Uropathie nécessitant des soins et une surveillance continus </li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Déclaration maladie professionnelle</strong></td><td colspan="2"><ul><li>Surtout en cas d'exposition à des toxiques,</li><li>En cas de doute : avis néphrologique ou médecine du travail.</li></ul></td></tr><tr><th style="text-align: center;" colspan="3"><abbr data-tooltip="Débit de filtration glomérulaire"> DFG </abbr>< 60 mL/min/1,73 m<sup>2</sup></th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Contrôle des apports protéiques</strong></td><td colspan="2"><ul><li>Consommation entre 0,6 et 0,8 g/kg/j (un apport plus important peut se discuter chez les sujets âgés à risque de sarcopénie),</li><li>Suivi diététique si non déjà initié (non remboursé, sauf hôpitaux ou réseaux).</li></ul></td></tr><tr><th style="text-align: center;" colspan="3"><abbr data-tooltip="Débit de filtration glomérulaire"> DFG </abbr>< 45 mL/min/1,73 m<sup>2</sup></th></tr><tr><td style="text-align: left;" colspan="3"><strong>Suivi conjoint médecin traitant/néphrologue</strong> </td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Vaccination <abbr data-tooltip="Virus de l'hépatite b"> VHB </abbr></strong></td><td colspan="2"><ul><li>Sérologie <abbr data-tooltip="Virus de l'hépatite b"> VHB </abbr> systématique (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/insuffisance-renale-chronique-serologie-vhb" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li><li>Vaccination si Ac anti-HBs < 10,</li><li><strong>Schéma complet</strong> (2 possibilités) :<ul><li>Possibilité 1 (3 doses) :<ul><li>Dose 1 (M0)</li><li>Dose 2 : 1-2 mois après la dose 1 (M1 ou M2)</li><li>Dose 3 : 6 mois après la dose 2 (M7 ou M8)</li></ul></li><li>Possibilité 2 (1 dose puis contrôle) :<ul><li>Dose 1 : M0</li><li>Sérologie de contrôle 4 à 8 semaines après la dose 1 :<ul><li>Ac anti-HBs > 100 <abbr data-tooltip="Unité internationale"> UI </abbr>/L : stop</li><li>Ac < 100 <abbr data-tooltip="Unité internationale"> UI </abbr>/L :<ul><li>Faire la dose 2, 1 mois plus tard,</li><li>Faire la dose 3, 6 mois après la dose 2,</li></ul></li></ul></li></ul></li></ul></li><li>Vaccins disponibles (Adultes) :<br /><ul><li>ENGERIX B 20 µg<sup>® </sup> (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/engerix-adulte" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>, à partir de 16 ans),</li><li>HBVAXPRO 10 µg<sup>®</sup><sup> </sup>(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/vaccin-hepatite-b-hbvaxpro-adulte" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>, à partir de 16 ans).</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Préservation du capital veineux</strong></td><td colspan="2">Prélèvement sanguin au niveau du dos de la main.</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Traitement des complications</strong></td><td colspan="2"><ul><li>Anémie,</li><li>Troubles phosphocalciques,</li><li>Troubles ioniques,</li><li>Dénutrition.</li></ul></td></tr><tr><th style="text-align: center;" colspan="3"><abbr data-tooltip="Débit de filtration glomérulaire"> DFG </abbr>< 30 mL/min/1,73 m<sup>2</sup></th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Préparation à la suppléance (dialyse, transplantation)</strong></td><td colspan="2">1 an avant la date anticipée.</td></tr></tbody></table><br /><br /></div><div><table id="refer8" cellpadding="5"><tfoot><tr><td style="text-align: left;" colspan="5">*Non remboursé dans cette indication (~22 euros)</td></tr></tfoot><caption>Tableau 8 - Maladie rénale chronique - Suivi minimal</caption><tbody><tr><th> </th><th style="text-align: center;"><strong>≥ 45 mL/min</strong></th><th style="text-align: center;"><strong>30-44mL/min</strong></th><th style="text-align: center;"><strong>15-29mL/min</strong></th><th style="text-align: center;"><strong><15 mL/min (hors dialyse)</strong></th></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Bilan annuel<br /></strong><strong>(1/an)</strong></p></td><td style="vertical-align: top;"><ul><li>Consultation <abbr data-tooltip="Médecin généraliste"> MG </abbr>,</li><li>Biologique (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/insuffisance-renale-chronique-suivi-annuel-dfg-45-ml-min" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) :<ul><li>Créatinine,</li><li>Albuminurie,</li><li><abbr data-tooltip="Exploration d'une anomalie lipidique"> EAL </abbr>,</li><li>Glycémie à jeun,</li><li>25-OH-vitD*,</li></ul></li></ul></td><td style="vertical-align: top;"><ul><li>Consultation <abbr data-tooltip="Médecin généraliste"> MG </abbr> ,</li><li>Biologique (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/insuffisance-renale-chronique-suivi-annuel-dfg-30-45-ml-min" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>):<ul><li>Sérologie <abbr data-tooltip="Virus de l'hépatite b"> VHB </abbr> (/3 ans),</li><li>25-OH-vitD*,</li><li><abbr data-tooltip="Exploration d'une anomalie lipidique"> EAL </abbr>,</li><li>Glycémie à jeun,</li><li>Créatinine,</li><li>Albuminurie,</li><li>Ionogramme complet,</li><li>Calcium, phosphore,</li><li><abbr data-tooltip="Numération formule sanguine"> NFS </abbr> + réticulocytes,</li><li>Ferritine,</li><li>Albumine,</li><li><abbr data-tooltip="Parathormone intacte">PTHi</abbr> selon dosage initial.</li></ul></li></ul></td><td style="vertical-align: top;"><ul><li>Consultation <abbr data-tooltip="Médecin généraliste"> MG </abbr>,</li><li>Biologique (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/insuffisance-renale-chronique-suivi-annuel-dfg-15-30-ml-min" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) :<ul><li>Sérologie <abbr data-tooltip="Virus de l'hépatite b"> VHB </abbr>,</li><li>25-OH-vitD*,</li><li>Urée,</li><li><abbr data-tooltip="Exploration d'une anomalie lipidique"> EAL </abbr>,</li><li>Glycémie à jeun,</li><li>Créatinine,</li><li>Albuminurie,</li><li>Ionogramme complet,</li><li><abbr data-tooltip="Numération formule sanguine"> NFS </abbr> + réticulocytes,</li><li>Ferritine,</li><li>Albumine,</li><li>Calcium, phosphore,</li><li><abbr data-tooltip="Phosphatase alcaline"> PAL </abbr>,</li><li><abbr data-tooltip="Parathormone intacte">PTHi</abbr>,</li></ul></li></ul></td><td style="vertical-align: top;"><ul><li>Consultation <abbr data-tooltip="Médecin généraliste"> MG </abbr></li><li>Biologique (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/insuffisance-renale-chronique-suivi-annuel-dfg-15-ml-min" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) :<ul><li>Sérologie <abbr data-tooltip="Virus de l'hépatite b"> VHB </abbr>,</li><li><abbr data-tooltip="Exploration d'une anomalie lipidique"> EAL </abbr></li><li>25-OH-vitD*</li><li>Glycémie à jeun</li><li>Créatinine</li><li>Ionogramme complet</li><li>Calcium, phosphore</li><li><abbr data-tooltip="Parathormone intacte">PTHi</abbr></li><li><abbr data-tooltip="Phosphatase alcaline"> PAL </abbr></li><li><abbr data-tooltip="Numération formule sanguine"> NFS </abbr> + réticulocytes</li><li>Ferritine</li><li>Albumine</li><li>Urée</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Bilan semestriel<br /></strong><strong>(/3-6 mois)</strong></p></td><td style="vertical-align: top;">-</td><td style="vertical-align: top;"><ul><li>Consultation <abbr data-tooltip="Médecin généraliste"> MG </abbr></li><li>Biologique (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/insuffisance-renale-chronique-suivi-semestriel-dfg-30-45-ml-min" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) :<ul><li>Créatinine,</li><li>Albuminurie,</li><li>Ionogramme complet</li></ul></li></ul></td><td style="vertical-align: top;"><ul><li>Consultation <abbr data-tooltip="Médecin généraliste"> MG </abbr></li><li>Biologique (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/insuffisance-renale-chronique-suivi-semestriel-dfg-15-30-ml-min" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) :<ul><li>Créatinine,</li><li>Urée,</li><li>Albuminurie,</li><li>Ionogramme complet,</li><li>Calcium, phosphore</li><li><abbr data-tooltip="Phosphatase alcaline"> PAL </abbr>,</li><li><abbr data-tooltip="Numération formule sanguine"> NFS </abbr> + réticulocytes,</li><li>Ferritine</li><li>Albumine,</li><li><abbr data-tooltip="Parathormone intacte">PTHi</abbr>.</li></ul></li></ul></td><td style="vertical-align: top;"><ul><li>Consultation <abbr data-tooltip="Médecin généraliste"> MG </abbr></li><li>Biologique (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/insuffisance-renale-chronique-suivi-semestriel-dfg-15-ml-min" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) :<ul><li>Créatinine,</li><li>Ionogramme complet,</li><li>Calcium, phosphore,</li><li><abbr data-tooltip="Parathormone intacte">PTHi</abbr>,</li><li><abbr data-tooltip="Phosphatase alcaline"> PAL </abbr>,</li><li><abbr data-tooltip="Numération formule sanguine"> NFS </abbr> + réticulocytes</li><li>Ferritine,</li><li>Albumine,</li><li>Urée.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Bilan trimestriel<br /></strong><strong>(/1-3 mois)</strong></p></td><td style="vertical-align: top;">-</td><td style="vertical-align: top;">-</td><td style="vertical-align: top;"><ul><li>Consultation <abbr data-tooltip="Médecin généraliste"> MG </abbr></li><li>Biologique (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/insuffisance-renale-chronique-suivi-trimestriel-dfg-15-30-ml-min" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) :<ul><li>Créatinine,</li><li>Urée,</li><li>Ionogramme complet,</li><li>Calcium, phosphore</li></ul></li></ul></td><td style="vertical-align: top;"><ul><li>Consultation <abbr data-tooltip="Médecin généraliste"> MG </abbr> (/mois)</li><li>Biologique (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/insuffisance-renale-chronique-suivi-trimestriel-dfg-15-ml-min" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) :<ul><li>Créatinine(1/mois),</li><li>Ionogramme complet (1/mois),</li><li>Calcium, phosphore (1/mois),</li><li><abbr data-tooltip="Phosphatase alcaline"> PAL </abbr>,</li><li><abbr data-tooltip="Numération formule sanguine"> NFS </abbr> + réticulocytes,</li><li>Ferritine,</li><li>Urée.</li></ul></li></ul></td></tr></tbody></table></div>
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