Les dernières recommandations Septembre-Octobre 2022

Activité physique (HAS)

La HAS propose des référentiels de prescription de l'activité physique.
Afin de vous aider à prescrire de l'activité physique adaptée (APA), nous avons créé une nouvelle fiche comprenant :

• Les informations à connaître sur les modalités de prescription de l'APA,
• Des propositions d'ordonnances d'APA pour de nombreuses maladies chroniques, basées sur les dernières recommandations de la HAS,
• Des annuaires qui permettront à vos patients d'identifier les ressources proches de chez eux où réaliser l'APA.

Par ailleurs, la HAS remet à jour son Guide de consultation et prescription médicale d'activité physique à des fins de santé chez l'adulte. La HAS rappelle notamment les indications de réalisation d'examens complémentaires avant de proposer une activité sportive.
Ces recommandations ont été incluses dans la fiche Certificat de non-contre indication à la pratique du sport.

Variole du singe (HAS)

La HAS propose des algorithmes de prise en charge des patients présentant une variole du singe et de leur entourage.

Ces algorithmes reprennent :

• Le diagnostic et la prise en charge des patients infectés,
• La prise en charge des personnes contact,
• Les indications et modalités de la vaccination. À noter cependant que depuis ces recommandations, les indications de la vaccination ont été élargies aux femmes vivant avec un homme ayant des rapports sexuels avec des hommes (HSH) à très haut risque d’exposition au virus.

Ces algorithmes ainsi que la liste à jour des indications à la vaccination ont été inclus dans la fiche Monkeypox.

Vomissements gravidiques (CNGOF)

Le Collège national des gynécologues et obstétriciens français (CNGOF) édite un Consensus formalisé d'experts sur la prise en charge des nausées et vomissements gravidiques et de l’hyperémèse gravidique, dont les principaux messages sont :

• concernant le bilan initial :
  • le diagnostic de vomissement gravidique nécessite d’avoir éliminé les diagnostics différentiels ;
  • il convient d'évaluer la gravité par le poids, la recherche de signes de déshydratation et le score PUQE ;
  • un bilan biologique est indiqué en cas d'hyperémèse gravidique ;
• concernant le traitement :
  • les modifications de régime et de mode de vie n'ont pas d'effet démontré, il convient d'encourager la patiente à manger ce qu'elle souhaite ;
  • les traitements médicamenteux antiémétiques reposent sur un faible niveau de preuve et ne sont pas dénués de risque. Il convient donc d'adapter le choix à la sévérité de la symptomatologie et au profil de risque,
  • l'efficacité des traitements non médicamenteux (gingembre, acupuncture, acupression, électrostimulation) n'est pas démontrée. L'aromathérapie devrait être évitée.

Ces recommandations ont été incluses dans la fiche Nausées et vomissements au cours de la grossesse.

Gonarthrose (multiples sociétés savantes)

Se basant notamment sur une méta-analyse récente (BMJ 2022), le CNGE publie un avis conseillant d’éviter la visco-supplémentation dans la gonarthrose (injection intra-articulaire d’acide hyaluronique), la balance bénéfice/risque de ce traitement ne semblant pas favorable. Cette proposition est en ligne avec les recommandations 2019 du Collège Américain de Rhumatologie qui proposait de ne pas utiliser l’acide hyaluronique dans l’arthrose du genou (recommandation conditionnelle, n’excluant pas la possibilité d’un intérêt du traitement pour certains patients).
Dans un communiqué commun, 8 sociétés, syndicats et conseils nationaux de spécialistes (SFR, SOFMER, SOFCOT, SNMR, COFER, CNPR, CNPMPR, CNPCOPT) et une association de patients (AFLAR) expriment des réserves sur cet avis. Les cosignataires : (i) soulignent un certain nombre de limites et faiblesses de la méta-analyse, (ii) affirment que les injections intra-articulaires d’acide hyaluronique “sont un traitement éprouvé et bien toléré dans la gonarthrose, lorsqu’il est correctement utilisé par les spécialistes concernés”, et (iii) conseillent son maintien dans l’arsenal thérapeutique de la gonarthrose.

Traumatisme crânien (SFMU/SFAR)

La SFMU et la SFAR proposent des recommandations sur la prise en charge des patients présentant un traumatisme crânien léger de l’adulte.

Ces recommandations reprennent notamment l’évaluation du risque et les indications à la réalisation des examens complémentaires : TDM, marqueurs biologiques, doppler transcrânien.

En cas de retour à domicile, ces recommandations rappellent les signes devant conduire le patient à reconsulter.

Ces signes ont été inclus dans les consignes de surveillance de la fiche Urgences - Documents de sortie.

IPP (HAS)

La HAS édite une fiche de bon usage des IPP rappelant notamment que :

• en prévention de l’ulcère gastro-duodénal il convient d'associer un IPP aux anti-inflammatoires non stéroïdiens uniquement s’il existe des facteurs de risque de complications digestives.
• dans le reflux gastro-œsophagien le traitement initial est de 4 semaines et la poursuite du traitement est rarement justifiée, notamment chez les sujets âgés polymédiqués.

Vous retrouverez ces rappels dans la fiche Inhibiteurs de la pompe à protons.

Nodules thyroïdiens (SFE, SFMN, AFCE)

La Société Française d'Endocrinologie, la Société Française de Médecine Nucléaire et l'Association Francophone de Chirurgie Endocrinienne publient un consensus commun sur la prise en charge diagnostique et thérapeutique des nodules thyroïdiens.
Ce consensus est en accord avec les recommandations de la HAS 2021 et réinsiste sur la nécessité d'effectuer un dosage de la TSH et une échographie thyroïdienne en première intention. Il est également rappelé que la scintigraphie thyroïdienne à visée diagnostique doit être réservée aux nodules associés à une hyperthyroïdie.
Il est cependant proposé d'étendre l'indication de la scintigraphie diagnostique aux nodules associés à une TSH comprise entre 0.4 mUI/L et 1 mUI/L ET pour lesquels il existe une indication à la cytoponction. Une hyperfixation du nodule permettra dans ce cas de ne pas réaliser la cytoponction.

Les principaux messages de ce consensus ont été intégrés à la fiche Nodule thyroïdien.

Fluoroquinolones, anti-GLP1, traitements contre la toux, paracétamol (ANSM)

L'ANSM a émis plusieurs alertes et rappels de bonne pratiques :

• Paracétamol : en raison d'une tension d'approvisionnements, il est demandé aux médecins de ne pas prescrire de paracétamol en l'absence d'indication immédiate et lorsque la situation le permet de limiter la posologie à 3 prises/j.
• Anti-GLP1 : en raison d’une tension d’approvisionnement sur les GLP1-RA dans le traitement du diabète de type 2, l’ANSM et la Société Française de Diabétologie émettent un avis recommandant aux médecins de :
  • ne pas modifier le traitement GLP1-RA (semaglutide et dulaglutide) des patients déjà traités avec cette classe d’antidiabétiques.
  • réserver la primo-prescription de GLP1-RA aux patients diabétiques de type 2 présentant une maladie athéromateuse avérée (IDM, AVC, sténose artérielle significative…). Il est également rappelé que chez ces patients les iSGLT2 constituent une option alternative à la prescription de GLP1-RA.

Ces recommandations ont été incluses dans la fiche Diabète de type 2.

• Sirops contre la toux : en raison du risque d'allergie grave l'ANSM suspend l'AMM de tous les sirops à base de pholcodine.
• Fluoroquinolones : l'ANSM propose un dossier thématique rappelant le risque d'effets secondaires graves liés aux fluoroquinolones et des informations d'autosurveillance à donner aux patients en cas de prescription. Les conseils sont disponibles sur Ordotype en association aux ordonnances contenant des fluoroquinolones.