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Mise à jour :
October
2022

<table><tbody><tr><td><strong>Sommaire</td></strong></tr><tr><td><a href="#refer1">Tableau 1 - Bilan<svg width="8" height="14" viewBox="0 0 8 14" fill="none" xmlns="http://www.w3.org/2000/svg"><path d="M1 13L7 7L1 1" stroke="#0C0E16" stroke-opacity="0.6" stroke-width="2" stroke-linecap="round" stroke-linejoin="round"/></svg></a><br/><a href="#refer2">Tableau 2 - Prise en charge<svg width="8" height="14" viewBox="0 0 8 14" fill="none" xmlns="http://www.w3.org/2000/svg"><path d="M1 13L7 7L1 1" stroke="#0C0E16" stroke-opacity="0.6" stroke-width="2" stroke-linecap="round" stroke-linejoin="round"/></svg></a><br/><a href="#refer3">Tableau 3 - Principaux facteurs de risque de cancer de la thyroïde<svg width="8" height="14" viewBox="0 0 8 14" fill="none" xmlns="http://www.w3.org/2000/svg"><path d="M1 13L7 7L1 1" stroke="#0C0E16" stroke-opacity="0.6" stroke-width="2" stroke-linecap="round" stroke-linejoin="round"/></svg></a><br/><a href="#refer4">Tableau 4 - Critères de qualité de l'échographie thyroïdienne<svg width="8" height="14" viewBox="0 0 8 14" fill="none" xmlns="http://www.w3.org/2000/svg"><path d="M1 13L7 7L1 1" stroke="#0C0E16" stroke-opacity="0.6" stroke-width="2" stroke-linecap="round" stroke-linejoin="round"/></svg></a></td></tr></tbody></table>

<table id="refer1" cellpadding="5"><caption>Tableau 1 - Bilan</caption><tbody><tr><th colspan="2">Bilan de 1<sup>&egrave;re</sup> intention</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Clinique</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Interrogatoire</strong></td><td style="text-align: left;"><ul><li>Ant&eacute;c&eacute;dents personnels (irradiation cervicale),</li><li>Ant&eacute;c&eacute;dents familiaux de nodules thyro&iuml;diens, de cancer de la thyro&iuml;de, ou d'autres cancers,</li><li>Historique d'apparition et d'&eacute;volution du nodule,</li><li>Sympt&ocirc;mes de dysthyro&iuml;die.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Examen physique</strong></td><td style="text-align: left;"><ul><li>Caract&eacute;ristiques du nodule,</li><li>Caract&eacute;ristiques de la thyro&iuml;de (volume, sensibilit&eacute;),</li><li>Signes de compression,</li><li>Ad&eacute;nopathies,</li><li>Signes de dysthyro&iuml;die.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Paraclinique</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Bilan syst&eacute;matique</strong></td><td><ul><li><strong>TSH</strong> (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/nodule-thyroidien-premier-bilan-biologique" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</li><li><strong>&Eacute;chographie thyro&iuml;dienne</strong> par un <strong>radiologue entra&icirc;n&eacute;</strong>&nbsp;(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/nodule-thyroidien-echographie-de-premiere-intention" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) :<ul><li>Permet de classer le nodule selon la norme EU-TIRADS 2017.</li><li><strong>Indiquer la valeur de la TSH sur la demande,</strong></li><li>Voir les crit&egrave;res de qualit&eacute; <a href="#refer4">tableau 4</a>.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Dosage de la calcitonine</strong><br /><strong>(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/nodule-thyroidien-dosage-de-la-calcitonine" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong></td><td><p>Indications :</p><ul><li>Ant&eacute;c&eacute;dent familial de cancer m&eacute;dullaire de la thyro&iuml;de ou de NEM2,</li><li>Nodule thyro&iuml;dien associ&eacute; &agrave; des flushs et/ou de la diarrh&eacute;e,</li><li>Ad&eacute;nopathie m&eacute;tastatique,</li><li>Suspicion de malignit&eacute; &agrave; la cytoponction,</li><li>Avant intervention chirurgicale ou ablation thermique du nodule.</li></ul></td></tr><tr><th style="text-align: center;" colspan="2">Bilan de 2<sup>&egrave;me</sup> intention</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>TSH &lt; 0.4 mUI/L</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>TSH &lt; 0.1mUI/L</strong></td><td style="text-align: left;"><ul><li>Dosage T4L+/-T3L (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/nodule-thyroidien-a-tsh-basse-controle-de-la-tsh-dosage-t4l-t3l" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li><li>Scintigraphie thyro&iuml;dienne&nbsp;(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/nodule-thyroidien-scintigraphie" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>TSH comprise entre 0.1 et 0.4 mUI/L</strong></td><td style="text-align: left;"><p>Contr&ocirc;le de la TSH apr&egrave;s quelques semaines&nbsp;(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/nodule-thyroidien-a-tsh-basse-controle-de-la-tsh-dosage-t4l-t3l" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>). En cas de nouveau dosage&nbsp;&lt; 0.4 mUI/L :</p><ul><li>Dosage de la T4L +/- T3L, et</li><li>Scintigraphie thyro&iuml;dienne&nbsp;(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/nodule-thyroidien-scintigraphie" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>TSH&nbsp;&ge; 0.4 mUI/L</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Dosages hormonaux</strong></td><td style="text-align: left;"><ul><li>TSH &eacute;lev&eacute;e (&gt; 10 mUI/L) : dosage de la T4L (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/nodule-thyroidien-a-tsh-elevee-controle-de-la-tsh-dosage-t4l" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li><li>TSH mod&eacute;r&eacute;ment &eacute;lev&eacute;e (comprise entre 4 et 10 mUI/L) : contr&ocirc;le de la TSH apr&egrave;s quelques semaines&nbsp;(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/nodule-thyroidien-a-tsh-elevee-controle-de-la-tsh-dosage-t4l" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) et dosage de la T4L en cas d'&eacute;l&eacute;vation confirm&eacute;e de la TSH.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Scintigraphie thyro&iuml;dienne</strong><br /><strong>(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/nodule-thyroidien-tsh-0-4-1-scintigraphie" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong></td><td style="text-align: left;"><ul><li><strong>Indication possible si&nbsp;TSH comprise entre 0.4mUI/L et 1 mUI/L,</strong> <strong><span style="text-decoration: underline;">ET</span> :</strong><br /><ul><li>Indication th&eacute;orique &agrave; une cytoponction (<a href="#refer1b">voir ci-apr&egrave;s</a>), surtout si la cytoponction est techniquement non r&eacute;alisable ou contre-indiqu&eacute;e (troubles de l'h&eacute;mostase), ou</li><li>Cytoponction r&eacute;alis&eacute;e et score Bethesda 3 (<a href="#refer2b">voir ci-apr&egrave;s</a>),</li></ul></li><li>En cas d'hyperfixation du nodule et de dosage de la TSH &lt; 1 mUI/L la r&eacute;alisation de la cytoponction ne sera pas n&eacute;cessaire. En revanche, si la scintigraphie a &eacute;t&eacute; r&eacute;alis&eacute;e malgr&eacute; un dosage de la TSH &ge; 1 mUI/L, une hyperfixation du nodule <strong>ne devra pas</strong>&nbsp;faire remettre en cause l'indication de la cytoponction.</li></ul></td></tr><tr><td id="refer2b" style="text-align: center;"><strong>Indications &agrave; la cytoponction &eacute;choguid&eacute;e en 1<sup>&egrave;re</sup> intention<br />(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/nodule-thyroidien-cytoponction-thyroide" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong></td><td style="text-align: left;"><ul><li>Selon le score <strong>EU-TIRADS 2017</strong>&nbsp;obtenu &agrave; l'&eacute;chographie:<ul><li>EU-TIRADS 1-2 : pas de cytoponction,</li><li>EU-TIRADS 3 et nodule &gt; 20 mm,</li><li>EU-TIRADS 4 et nodule &gt; 15 mm,</li><li>EU-TIRADS 5 et nodule &gt; 10 mm.</li></ul></li><li>EU-TIRADS 5 et nodule &le; 10 mm dans certaines situations (avis sp&eacute;cialis&eacute;),</li><li>Ad&eacute;nopathie suspecte de m&eacute;tastase d'origine thyro&iuml;dienne (ponctionner &eacute;galement l'ad&eacute;nopathie).</li><li>Cas particulier des nodules hyperm&eacute;taboliques de d&eacute;couverte fortuite sur une TEP-TDM : cytoponction indiqu&eacute;e si :<ul><li>EU-TIRADS 2-3 et taille&nbsp;&ge; 20 mm, ou</li><li>EU-TIRADS 4-5 et taille&nbsp;&ge; 10 mm.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Indications &agrave; une biopsie en centre expert en 1<sup>&egrave;re</sup> intention</strong></td><td style="text-align: left;"><ul><li>Masse thyro&iuml;dienne symptomatique, ou</li><li>Progression rapide du nodule.</li></ul></td></tr></tbody></table><p>&nbsp;</p><table id="refer2" cellpadding="5"><caption>Tableau 2 - Prise en charge</caption><tbody><tr><th colspan="2">Prise en charge d'un nodule thyro&iuml;dien</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Nodule hyperfonctionnel (hyperthyro&iuml;die)</strong></td></tr><tr><td colspan="2"><ul><li>Avis sp&eacute;cialis&eacute;,</li><li>Chirurgie (lobectomie)</li><li>Grand &acirc;ge / fragilit&eacute; : I<sub>131</sub></li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Nodule non fonctionnel&nbsp;(TSH normale ou haute) sans indication &agrave; la cytoponction</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Avertissement</strong></td><td>Les rythmes de surveillance diff&egrave;rent entre les recommandations de la HAS 2021 et celles de la SFE 2022, les 2 propositions sont rapport&eacute;es ici.</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>HAS 2021</strong></td><td><ul><li>EU-TIRADS 2 :<ul><li>Contr&ocirc;le &eacute;chographique &agrave; 2-3 ans, puis</li><li>Si nodule stable, &eacute;chographie ult&eacute;rieure seulement en cas d'&eacute;volutivit&eacute; clinique (augmentation de taille du nodule, ad&eacute;nopathie palpable, signes compressifs),</li></ul></li><li>Nodule &le; 10 mm ET score EU-TIRADS 5 sans facteur motivant une ponction : avis sp&eacute;cialis&eacute;,</li><li>Autres cas : &eacute;chographie de contr&ocirc;le au moins 1 an plus tard, puis :<ul><li>Si nodule stable au contr&ocirc;le : surveillance &eacute;chographique espac&eacute;e (tous les 3-10 ans, fr&eacute;quence et dur&eacute;e de surveillance optimales non connues),</li><li>Si &eacute;volutivit&eacute; du nodule au contr&ocirc;le : rediscuter la cytoponction et/ou rapprocher les surveillances &eacute;chographiques.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>SFE 2022</strong></td><td><p>EU-TIRADS 2, 3 ou 4 : contr&ocirc;le clinique et &eacute;chographique :</p><ul><li>Apr&egrave;s 1 &agrave; 2 ans (ou apr&egrave;s 6 &agrave; 12 mois en cas de nodule hyperm&eacute;tabolique de d&eacute;couverte fortuite &agrave; la TEP-TDM), puis</li><li>2 &agrave; 4 ans plus tard, puis</li><li>Discuter l'arr&ecirc;t de la surveillance &eacute;chographique syst&eacute;matique en cas de nodule stable.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Nodule non fonctionnel&nbsp;</strong><strong>(TSH normale ou haute) apr&egrave;s cytoponction</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>G&eacute;n&eacute;ralit&eacute;</strong></td><td id="refer2b">Le score de Bethesda est un score cytologique obtenu par la cytoponction.</td></tr><tr><td><p style="text-align: center;"><strong>Non diagnostique</strong><br /><strong><em>(Bethesda 1)</em></strong></p></td><td><ul><li>Nouvelle cytponction&nbsp;(au moins 1 mois apr&egrave;s la premi&egrave;re).</li><li>Avis sp&eacute;cialis&eacute; en cas de nouveau r&eacute;sultat Bethesda 1 pour discuter de l'indication d'une microbiopsie.</li></ul></td></tr><tr><td><p style="text-align: center;"><strong>Nodule b&eacute;nin</strong><br /><strong><em>(Bethesda 2)</em></strong></p></td><td><ul><li>EU-TIRADS 5 :<ul><li>Nouvelle cytoponction (au moins 1 mois apr&egrave;s la premi&egrave;re), puis</li><li>Surveillance clinique et &eacute;chographique tous les 1-2 ans durant 5 ans, puis de mani&egrave;re plus espac&eacute;e si le nodule est stable,</li></ul></li><li>EU-TIRADS 2, 3 ou 4 :<ul><li>Apr&egrave;s 1-2 ans (ou apr&egrave;s 6 &agrave; 12 mois en cas de nodule hyperm&eacute;tabolique de d&eacute;couverte fortuit &agrave; la TEP-TDM), puis</li><li>2-4 ans plus tard, puis</li><li>Discuter l'arr&ecirc;t de la surveillance &eacute;chographique syst&eacute;matique en cas de nodule stable.</li></ul></li><li>Chirurgie &agrave; discuter si nodule volumineux</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Nodule ind&eacute;termin&eacute;</strong><br /><strong><em>(Bethesda 3)</em></strong></p></td><td><ul><li>Nouvelle cytoponction&nbsp;(au moins 1 mois apr&egrave;s la premi&egrave;re).</li><li>Avis sp&eacute;cialis&eacute; en cas de nouveau r&eacute;sultat Bethesda 3 pour discuter d'une prise en charge chirurgicale.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Nodule suspect</strong><br /><strong><em>(Bethesda 4-6)</em></strong></p></td><td>Avis sp&eacute;cialis&eacute;</td></tr></tbody></table><p>&nbsp;</p><table id="refer3" cellpadding="5"><caption>Tableau 3 - Principaux facteurs de risque de cancer de la thyro&iuml;de</caption><tbody><tr><th>Principaux facteurs de risque de cancer de la thyro&iuml;de</th></tr><tr><td><ul><li>Ant&eacute;c&eacute;dents d&rsquo;irradiation th&eacute;rapeutique ou accidentelle de la t&ecirc;te et du cou durant l&rsquo;enfance ou l&rsquo;adolescence,</li><li>Ant&eacute;c&eacute;dents familiaux de cancer de la thyro&iuml;de (1er degr&eacute;)</li><li>Maladies g&eacute;n&eacute;tiques rares dont : n&eacute;oplasie endocrinienne multiple de type 2 pour le cancer m&eacute;dullaire de la thyro&iuml;de, syndrome de Cowden, complexe de Carney, polypose familiale, pour le cancer diff&eacute;renci&eacute; de souche folliculaire/v&eacute;siculaire</li></ul></td></tr></tbody></table><p>&nbsp;</p><table id="refer4" cellpadding="5"><caption>Tableau 4 - Crit&egrave;res de qualit&eacute; de l'&eacute;chographie thyro&iuml;dienne</caption><tbody><tr><th colspan="2">Crit&egrave;res de qualit&eacute; de l'&eacute;chographie thyro&iuml;dienne</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Compte rendu</strong></td><td><ul><li>Thyro&iuml;de : volume, dimensions des deux lobes et de l&rsquo;isthme, &eacute;chog&eacute;nicit&eacute; du parenchyme (normale ou abaiss&eacute;e), &eacute;chotexture glandulaire homog&egrave;ne ou h&eacute;t&eacute;rog&egrave;ne, contours glandulaires, vascularisation (normale ou augment&eacute;e),</li><li>Nodules : absence ou pr&eacute;sence, et dans ce cas :<ul><li>&nbsp;nombre de nodules significatifs avec leur num&eacute;rotation (la num&eacute;rotation doit toujours rester la m&ecirc;me au fil des examens),</li><li>Localisation avec un sch&eacute;ma de face et de profil,</li><li>Pour chaque nodule significatif : mesures (trois diam&egrave;tres et volume), description aboutissant au score EU-TIRADS &plusmn; vascularisation, &plusmn; &eacute;lastographie,</li><li>Nodules non significatifs : au mieux, positionn&eacute;s sur le sch&eacute;ma, mais non num&eacute;rot&eacute;s,</li><li>Cas particulier des amas nodulaires iso&eacute;chog&egrave;nes confluents : il ne s&rsquo;agit pas de macronodule. La mention du plus grand diam&egrave;tre de l&rsquo;amas et de l&rsquo;&eacute;l&eacute;ment pr&eacute;dominant suffit.</li></ul></li><li>Aires ganglionnaires cervicales (au moins si nodules EU-TIRADS 4 ou 5) : sch&eacute;ma de localisation obligatoire en cas d&rsquo;anomalie,</li><li>Tractus thyr&eacute;oglosse et recherche d&rsquo;ectopie thyro&iuml;dienne,</li><li>Extension r&eacute;tro-sternale, retentissement trach&eacute;al</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Iconographie</strong></td><td><ul><li>Pour chacun des lobes : une coupe selon le grand axe et une coupe selon le petit axe,</li><li>Pour chaque nodule : au minimum : deux coupes perpendiculaires selon les grands axes du nodule, avec rep&egrave;res de mesure visibles. &Eacute;ventuellement, une ou deux coupes en &eacute;cho couleur.</li><li>&Eacute;ventuellement, un clich&eacute; d&rsquo;&eacute;lastographie. Le num&eacute;ro du nodule, qui reste toujours le m&ecirc;me au fil des examens, doit &ecirc;tre visible sur le clich&eacute;.</li></ul></td></tr></tbody></table>

<table id="refer1" cellpadding="5"><caption>Tableau 1 - Bilan</caption><tbody><tr><th colspan="2">Bilan de 1<sup>&egrave;re</sup> intention</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Clinique</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Interrogatoire</strong></td><td style="text-align: left;"><ul><li>Ant&eacute;c&eacute;dents personnels (irradiation cervicale),</li><li>Ant&eacute;c&eacute;dents familiaux de nodules thyro&iuml;diens, de cancer de la thyro&iuml;de, ou d'autres cancers,</li><li>Historique d'apparition et d'&eacute;volution du nodule,</li><li>Sympt&ocirc;mes de dysthyro&iuml;die.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Examen physique</strong></td><td style="text-align: left;"><ul><li>Caract&eacute;ristiques du nodule,</li><li>Caract&eacute;ristiques de la thyro&iuml;de (volume, sensibilit&eacute;),</li><li>Signes de compression,</li><li>Ad&eacute;nopathies,</li><li>Signes de dysthyro&iuml;die.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Paraclinique</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Bilan syst&eacute;matique</strong></td><td><ul><li><strong>TSH</strong> (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/nodule-thyroidien-premier-bilan-biologique" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</li><li><strong>&Eacute;chographie thyro&iuml;dienne</strong> par un <strong>radiologue entra&icirc;n&eacute;</strong>&nbsp;(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/nodule-thyroidien-echographie-de-premiere-intention" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) :<ul><li>Permet de classer le nodule selon la norme EU-TIRADS 2017.</li><li><strong>Indiquer la valeur de la TSH sur la demande,</strong></li><li>Voir les crit&egrave;res de qualit&eacute; <a href="#refer4">tableau 4</a>.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Dosage de la calcitonine</strong><br /><strong>(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/nodule-thyroidien-dosage-de-la-calcitonine" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong></td><td><p>Indications :</p><ul><li>Ant&eacute;c&eacute;dent familial de cancer m&eacute;dullaire de la thyro&iuml;de ou de NEM2,</li><li>Nodule thyro&iuml;dien associ&eacute; &agrave; des flushs et/ou de la diarrh&eacute;e,</li><li>Ad&eacute;nopathie m&eacute;tastatique,</li><li>Suspicion de malignit&eacute; &agrave; la cytoponction,</li><li>Avant intervention chirurgicale ou ablation thermique du nodule.</li></ul></td></tr><tr><th style="text-align: center;" colspan="2">Bilan de 2<sup>&egrave;me</sup> intention</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>TSH &lt; 0.4 mUI/L</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>TSH &lt; 0.1mUI/L</strong></td><td style="text-align: left;"><ul><li>Dosage T4L+/-T3L (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/nodule-thyroidien-a-tsh-basse-controle-de-la-tsh-dosage-t4l-t3l" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li><li>Scintigraphie thyro&iuml;dienne&nbsp;(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/nodule-thyroidien-scintigraphie" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>TSH comprise entre 0.1 et 0.4 mUI/L</strong></td><td style="text-align: left;"><p>Contr&ocirc;le de la TSH apr&egrave;s quelques semaines&nbsp;(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/nodule-thyroidien-a-tsh-basse-controle-de-la-tsh-dosage-t4l-t3l" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>). En cas de nouveau dosage&nbsp;&lt; 0.4 mUI/L :</p><ul><li>Dosage de la T4L +/- T3L, et</li><li>Scintigraphie thyro&iuml;dienne&nbsp;(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/nodule-thyroidien-scintigraphie" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>TSH&nbsp;&ge; 0.4 mUI/L</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Dosages hormonaux</strong></td><td style="text-align: left;"><ul><li>TSH &eacute;lev&eacute;e (&gt; 10 mUI/L) : dosage de la T4L (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/nodule-thyroidien-a-tsh-elevee-controle-de-la-tsh-dosage-t4l" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li><li>TSH mod&eacute;r&eacute;ment &eacute;lev&eacute;e (comprise entre 4 et 10 mUI/L) : contr&ocirc;le de la TSH apr&egrave;s quelques semaines&nbsp;(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/nodule-thyroidien-a-tsh-elevee-controle-de-la-tsh-dosage-t4l" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) et dosage de la T4L en cas d'&eacute;l&eacute;vation confirm&eacute;e de la TSH.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Scintigraphie thyro&iuml;dienne</strong><br /><strong>(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/nodule-thyroidien-tsh-0-4-1-scintigraphie" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong></td><td style="text-align: left;"><ul><li><strong>Indication possible si&nbsp;TSH comprise entre 0.4mUI/L et 1 mUI/L,</strong> <strong><span style="text-decoration: underline;">ET</span> :</strong><br /><ul><li>Indication th&eacute;orique &agrave; une cytoponction (<a href="#refer1b">voir ci-apr&egrave;s</a>), surtout si la cytoponction est techniquement non r&eacute;alisable ou contre-indiqu&eacute;e (troubles de l'h&eacute;mostase), ou</li><li>Cytoponction r&eacute;alis&eacute;e et score Bethesda 3 (<a href="#refer2b">voir ci-apr&egrave;s</a>),</li></ul></li><li>En cas d'hyperfixation du nodule et de dosage de la TSH &lt; 1 mUI/L la r&eacute;alisation de la cytoponction ne sera pas n&eacute;cessaire. En revanche, si la scintigraphie a &eacute;t&eacute; r&eacute;alis&eacute;e malgr&eacute; un dosage de la TSH &ge; 1 mUI/L, une hyperfixation du nodule <strong>ne devra pas</strong>&nbsp;faire remettre en cause l'indication de la cytoponction.</li></ul></td></tr><tr><td id="refer2b" style="text-align: center;"><strong>Indications &agrave; la cytoponction &eacute;choguid&eacute;e en 1<sup>&egrave;re</sup> intention<br />(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/nodule-thyroidien-cytoponction-thyroide" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong></td><td style="text-align: left;"><ul><li>Selon le score <strong>EU-TIRADS 2017</strong>&nbsp;obtenu &agrave; l'&eacute;chographie:<ul><li>EU-TIRADS 1-2 : pas de cytoponction,</li><li>EU-TIRADS 3 et nodule &gt; 20 mm,</li><li>EU-TIRADS 4 et nodule &gt; 15 mm,</li><li>EU-TIRADS 5 et nodule &gt; 10 mm.</li></ul></li><li>EU-TIRADS 5 et nodule &le; 10 mm dans certaines situations (avis sp&eacute;cialis&eacute;),</li><li>Ad&eacute;nopathie suspecte de m&eacute;tastase d'origine thyro&iuml;dienne (ponctionner &eacute;galement l'ad&eacute;nopathie).</li><li>Cas particulier des nodules hyperm&eacute;taboliques de d&eacute;couverte fortuite sur une TEP-TDM : cytoponction indiqu&eacute;e si :<ul><li>EU-TIRADS 2-3 et taille&nbsp;&ge; 20 mm, ou</li><li>EU-TIRADS 4-5 et taille&nbsp;&ge; 10 mm.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Indications &agrave; une biopsie en centre expert en 1<sup>&egrave;re</sup> intention</strong></td><td style="text-align: left;"><ul><li>Masse thyro&iuml;dienne symptomatique, ou</li><li>Progression rapide du nodule.</li></ul></td></tr></tbody></table><p>&nbsp;</p><table id="refer2" cellpadding="5"><caption>Tableau 2 - Prise en charge</caption><tbody><tr><th colspan="2">Prise en charge d'un nodule thyro&iuml;dien</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Nodule hyperfonctionnel (hyperthyro&iuml;die)</strong></td></tr><tr><td colspan="2"><ul><li>Avis sp&eacute;cialis&eacute;,</li><li>Chirurgie (lobectomie)</li><li>Grand &acirc;ge / fragilit&eacute; : I<sub>131</sub></li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Nodule non fonctionnel&nbsp;(TSH normale ou haute) sans indication &agrave; la cytoponction</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Avertissement</strong></td><td>Les rythmes de surveillance diff&egrave;rent entre les recommandations de la HAS 2021 et celles de la SFE 2022, les 2 propositions sont rapport&eacute;es ici.</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>HAS 2021</strong></td><td><ul><li>EU-TIRADS 2 :<ul><li>Contr&ocirc;le &eacute;chographique &agrave; 2-3 ans, puis</li><li>Si nodule stable, &eacute;chographie ult&eacute;rieure seulement en cas d'&eacute;volutivit&eacute; clinique (augmentation de taille du nodule, ad&eacute;nopathie palpable, signes compressifs),</li></ul></li><li>Nodule &le; 10 mm ET score EU-TIRADS 5 sans facteur motivant une ponction : avis sp&eacute;cialis&eacute;,</li><li>Autres cas : &eacute;chographie de contr&ocirc;le au moins 1 an plus tard, puis :<ul><li>Si nodule stable au contr&ocirc;le : surveillance &eacute;chographique espac&eacute;e (tous les 3-10 ans, fr&eacute;quence et dur&eacute;e de surveillance optimales non connues),</li><li>Si &eacute;volutivit&eacute; du nodule au contr&ocirc;le : rediscuter la cytoponction et/ou rapprocher les surveillances &eacute;chographiques.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>SFE 2022</strong></td><td><p>EU-TIRADS 2, 3 ou 4 : contr&ocirc;le clinique et &eacute;chographique :</p><ul><li>Apr&egrave;s 1 &agrave; 2 ans (ou apr&egrave;s 6 &agrave; 12 mois en cas de nodule hyperm&eacute;tabolique de d&eacute;couverte fortuite &agrave; la TEP-TDM), puis</li><li>2 &agrave; 4 ans plus tard, puis</li><li>Discuter l'arr&ecirc;t de la surveillance &eacute;chographique syst&eacute;matique en cas de nodule stable.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Nodule non fonctionnel&nbsp;</strong><strong>(TSH normale ou haute) apr&egrave;s cytoponction</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>G&eacute;n&eacute;ralit&eacute;</strong></td><td id="refer2b">Le score de Bethesda est un score cytologique obtenu par la cytoponction.</td></tr><tr><td><p style="text-align: center;"><strong>Non diagnostique</strong><br /><strong><em>(Bethesda 1)</em></strong></p></td><td><ul><li>Nouvelle cytponction&nbsp;(au moins 1 mois apr&egrave;s la premi&egrave;re).</li><li>Avis sp&eacute;cialis&eacute; en cas de nouveau r&eacute;sultat Bethesda 1 pour discuter de l'indication d'une microbiopsie.</li></ul></td></tr><tr><td><p style="text-align: center;"><strong>Nodule b&eacute;nin</strong><br /><strong><em>(Bethesda 2)</em></strong></p></td><td><ul><li>EU-TIRADS 5 :<ul><li>Nouvelle cytoponction (au moins 1 mois apr&egrave;s la premi&egrave;re), puis</li><li>Surveillance clinique et &eacute;chographique tous les 1-2 ans durant 5 ans, puis de mani&egrave;re plus espac&eacute;e si le nodule est stable,</li></ul></li><li>EU-TIRADS 2, 3 ou 4 :<ul><li>Apr&egrave;s 1-2 ans (ou apr&egrave;s 6 &agrave; 12 mois en cas de nodule hyperm&eacute;tabolique de d&eacute;couverte fortuit &agrave; la TEP-TDM), puis</li><li>2-4 ans plus tard, puis</li><li>Discuter l'arr&ecirc;t de la surveillance &eacute;chographique syst&eacute;matique en cas de nodule stable.</li></ul></li><li>Chirurgie &agrave; discuter si nodule volumineux</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Nodule ind&eacute;termin&eacute;</strong><br /><strong><em>(Bethesda 3)</em></strong></p></td><td><ul><li>Nouvelle cytoponction&nbsp;(au moins 1 mois apr&egrave;s la premi&egrave;re).</li><li>Avis sp&eacute;cialis&eacute; en cas de nouveau r&eacute;sultat Bethesda 3 pour discuter d'une prise en charge chirurgicale.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Nodule suspect</strong><br /><strong><em>(Bethesda 4-6)</em></strong></p></td><td>Avis sp&eacute;cialis&eacute;</td></tr></tbody></table><p>&nbsp;</p><table id="refer3" cellpadding="5"><caption>Tableau 3 - Principaux facteurs de risque de cancer de la thyro&iuml;de</caption><tbody><tr><th>Principaux facteurs de risque de cancer de la thyro&iuml;de</th></tr><tr><td><ul><li>Ant&eacute;c&eacute;dents d&rsquo;irradiation th&eacute;rapeutique ou accidentelle de la t&ecirc;te et du cou durant l&rsquo;enfance ou l&rsquo;adolescence,</li><li>Ant&eacute;c&eacute;dents familiaux de cancer de la thyro&iuml;de (1er degr&eacute;)</li><li>Maladies g&eacute;n&eacute;tiques rares dont : n&eacute;oplasie endocrinienne multiple de type 2 pour le cancer m&eacute;dullaire de la thyro&iuml;de, syndrome de Cowden, complexe de Carney, polypose familiale, pour le cancer diff&eacute;renci&eacute; de souche folliculaire/v&eacute;siculaire</li></ul></td></tr></tbody></table><p>&nbsp;</p><table id="refer4" cellpadding="5"><caption>Tableau 4 - Crit&egrave;res de qualit&eacute; de l'&eacute;chographie thyro&iuml;dienne</caption><tbody><tr><th colspan="2">Crit&egrave;res de qualit&eacute; de l'&eacute;chographie thyro&iuml;dienne</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Compte rendu</strong></td><td><ul><li>Thyro&iuml;de : volume, dimensions des deux lobes et de l&rsquo;isthme, &eacute;chog&eacute;nicit&eacute; du parenchyme (normale ou abaiss&eacute;e), &eacute;chotexture glandulaire homog&egrave;ne ou h&eacute;t&eacute;rog&egrave;ne, contours glandulaires, vascularisation (normale ou augment&eacute;e),</li><li>Nodules : absence ou pr&eacute;sence, et dans ce cas :<ul><li>&nbsp;nombre de nodules significatifs avec leur num&eacute;rotation (la num&eacute;rotation doit toujours rester la m&ecirc;me au fil des examens),</li><li>Localisation avec un sch&eacute;ma de face et de profil,</li><li>Pour chaque nodule significatif : mesures (trois diam&egrave;tres et volume), description aboutissant au score EU-TIRADS &plusmn; vascularisation, &plusmn; &eacute;lastographie,</li><li>Nodules non significatifs : au mieux, positionn&eacute;s sur le sch&eacute;ma, mais non num&eacute;rot&eacute;s,</li><li>Cas particulier des amas nodulaires iso&eacute;chog&egrave;nes confluents : il ne s&rsquo;agit pas de macronodule. La mention du plus grand diam&egrave;tre de l&rsquo;amas et de l&rsquo;&eacute;l&eacute;ment pr&eacute;dominant suffit.</li></ul></li><li>Aires ganglionnaires cervicales (au moins si nodules EU-TIRADS 4 ou 5) : sch&eacute;ma de localisation obligatoire en cas d&rsquo;anomalie,</li><li>Tractus thyr&eacute;oglosse et recherche d&rsquo;ectopie thyro&iuml;dienne,</li><li>Extension r&eacute;tro-sternale, retentissement trach&eacute;al</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Iconographie</strong></td><td><ul><li>Pour chacun des lobes : une coupe selon le grand axe et une coupe selon le petit axe,</li><li>Pour chaque nodule : au minimum : deux coupes perpendiculaires selon les grands axes du nodule, avec rep&egrave;res de mesure visibles. &Eacute;ventuellement, une ou deux coupes en &eacute;cho couleur.</li><li>&Eacute;ventuellement, un clich&eacute; d&rsquo;&eacute;lastographie. Le num&eacute;ro du nodule, qui reste toujours le m&ecirc;me au fil des examens, doit &ecirc;tre visible sur le clich&eacute;.</li></ul></td></tr></tbody></table>

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Sources et recommandations :

Consensus sur la prise en charge des nodules thyroïdiens
(
2022
)
-

Auteur(s) :

Dr.
Guillaume
Rollin
-
DES Médecine interne
Dr.
Louis
Malachane
-
DES Médecine générale

Relecteur(s) :

Dr.
Hélène
Guérin
-
DES Médecine génerale
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