Nodule thyroïdien

<table cellpadding="5" id="refer1"><caption>Tableau 1 - Bilan</caption><tbody><tr><th colspan="2">Bilan de 1^ère intention</th></tr><tr><td colspan="2" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Clinique</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Interrogatoire</strong></td><td style="text-align: left;"><ul><li>Antécédents personnels (irradiation cervicale),</li><li>Antécédents familiaux de nodules thyroïdiens, de cancer de la thyroïde, ou d'autres cancers,</li><li>Historique d'apparition et d'évolution du nodule,</li><li>Symptômes de dysthyroïdie.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Examen physique</strong></td><td style="text-align: left;"><ul><li>Caractéristiques du nodule,</li><li>Caractéristiques de la thyroïde (volume, sensibilité),</li><li>Signes de compression,</li><li>Adénopathies,</li><li>Signes de dysthyroïdie.</li></ul></td></tr><tr><td colspan="2" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Paraclinique</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Bilan systématique</strong></td><td><ul><li><strong><abbr data-tooltip="Thyroid stimulating hormone">TSH</abbr> (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/nodule-thyroidien-premier-bilan-biologique" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>),</strong></li><li><strong>Échographie thyroïdienne</strong> par un <strong>radiologue entraîné</strong> <strong>(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/nodule-thyroidien-echographie-de-premiere-intention" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>) </strong>:<ul><li>Permet de classer le nodule selon la norme EU-TIRADS 2017,</li><li><strong>Indiquer la valeur de la <abbr data-tooltip="Thyroid stimulating hormone">TSH</abbr> sur la demande,</strong></li><li>Voir les critères de qualité <a href="#refer4">tableau 4</a>.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Dosage de la calcitonine</strong><br/><strong>(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/nodule-thyroidien-dosage-de-la-calcitonine" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>)</strong></td><td><p>Indications :</p><ul><li>Antécédent familial de cancer médullaire de la thyroïde ou de NEM2,</li><li>Nodule thyroïdien associé à des flushs et/ou de la diarrhée,</li><li>Adénopathie métastatique,</li><li>Suspicion de malignité à la cytoponction,</li><li>Avant intervention chirurgicale ou ablation thermique du nodule.</li></ul></td></tr><tr><th colspan="2" style="text-align: center;">Bilan de 2^ème intention</th></tr><tr><td colspan="2" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong><abbr data-tooltip="Thyroid stimulating hormone">TSH</abbr> &lt; 0.4 mUI/L</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong><abbr data-tooltip="Thyroid stimulating hormone">TSH</abbr> &lt; 0.1mUI/L</strong></td><td style="text-align: left;"><ul><li>Dosage <abbr data-tooltip="Thyroxine libre">T4L</abbr>+/-<abbr data-tooltip="Triiodothyronine libre">T3L</abbr> (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/nodule-thyroidien-a-tsh-basse-controle-de-la-tsh-dosage-t4l-t3l" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>),</li><li>Scintigraphie thyroïdienne (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/nodule-thyroidien-scintigraphie" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong><abbr data-tooltip="Thyroid stimulating hormone">TSH</abbr> comprise entre 0.1 et 0.4 mUI/L</strong></td><td style="text-align: left;"><p>Contrôle de la <abbr data-tooltip="Thyroid stimulating hormone">TSH</abbr> après quelques semaines (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/nodule-thyroidien-a-tsh-basse-controle-de-la-tsh-dosage-t4l-t3l" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>). En cas de nouveau dosage &lt; 0.4 mUI/L :</p><ul><li>Dosage de la <abbr data-tooltip="Thyroxine libre">T4L</abbr> +/- <abbr data-tooltip="Triiodothyronine libre">T3L</abbr>, et</li><li>Scintigraphie thyroïdienne (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/nodule-thyroidien-scintigraphie" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>).</li></ul></td></tr><tr><td colspan="2" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong><abbr data-tooltip="Thyroid stimulating hormone">TSH</abbr> ≥ 0.4 mUI/L</strong></td></tr><tr><td id="refer2b" style="text-align: center;"><strong>Indications à la cytoponction échoguidée en 1^ère intention<br/>(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/nodule-thyroidien-cytoponction-thyroide" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>)</strong></td><td style="text-align: left;"><ul><li>Selon le score <strong>EU-TIRADS 2017</strong> obtenu à l'échographie :<ul><li>EU-TIRADS 1-2 : pas de cytoponction,</li><li>EU-TIRADS 3 et nodule &gt; 20 mm : cytoponction,</li><li>EU-TIRADS 4 et nodule &gt; 15 mm : cytoponction,</li><li>EU-TIRADS 5 et nodule &gt; 10 mm : cytoponction,</li></ul></li><li>EU-TIRADS 5 et nodule ≤ 10 mm : cytoponction dans certaines situations (avis spécialisé),</li><li>Adénopathie suspecte de métastase d'origine thyroïdienne : cytoponction (ponctionner également l'adénopathie),</li><li>Cas particulier des nodules hypermétaboliques de découverte fortuite sur une <abbr data-tooltip="Tomographie par émission de positons">TEP</abbr>-<abbr data-tooltip="Tomodensitométrie">TDM</abbr> : cytoponction indiquée si :<ul><li>EU-TIRADS 2-3 et taille ≥ 20 mm, ou</li><li>EU-TIRADS 4-5 et taille ≥ 10 mm.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Indications à une biopsie en centre expert en 1^ère intention</strong></td><td style="text-align: left;"><ul><li>Masse thyroïdienne symptomatique, ou</li><li>Progression rapide du nodule.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Dosages hormonaux</strong></td><td style="text-align: left;"><ul><li><abbr data-tooltip="Thyroid stimulating hormone">TSH</abbr> élevée (&gt; 10 mUI/L) : dosage de la <abbr data-tooltip="Thyroxine libre">T4L</abbr> (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/nodule-thyroidien-a-tsh-elevee-controle-de-la-tsh-dosage-t4l" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>),</li><li><abbr data-tooltip="Thyroid stimulating hormone">TSH</abbr> modérément élevée (comprise entre 4 et 10 mUI/L) : contrôle de la <abbr data-tooltip="Thyroid stimulating hormone">TSH</abbr> après quelques semaines (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/nodule-thyroidien-a-tsh-elevee-controle-de-la-tsh-dosage-t4l" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>) et dosage de la <abbr data-tooltip="Thyroxine libre">T4L</abbr> en cas d'élévation confirmée de la <abbr data-tooltip="Thyroid stimulating hormone">TSH</abbr>.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Scintigraphie thyroïdienne<br/>(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/nodule-thyroidien-tsh-0-4-1-scintigraphie" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>)</strong></td><td style="text-align: left;"><ul><li><strong>Indication possible si <abbr data-tooltip="Thyroid stimulating hormone">TSH</abbr> comprise entre 0.4 mUI/L et 1 mUI/L,</strong> <strong>ET :</strong><br/><ul><li>Indication théorique à une cytoponction (<a href="#refer2b">voir ci-après</a>), surtout si la cytoponction est techniquement non réalisable ou contre-indiquée (troubles de l'hémostase), ou</li><li>Cytoponction réalisée et score Bethesda 3,</li></ul></li><li>Interprétation : en cas d'hyperfixation du nodule et de dosage de la <abbr data-tooltip="Thyroid stimulating hormone">TSH</abbr> &lt; 1 mUI/L la réalisation de la cytoponction ne sera pas nécessaire. En revanche, si la scintigraphie a été réalisée malgré un dosage de la <abbr data-tooltip="Thyroid stimulating hormone">TSH</abbr> ≥ 1 mUI/L, une hyperfixation du nodule <strong>ne devra pas</strong> faire remettre en cause l'indication de la cytoponction.</li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table cellpadding="5" id="refer2"><caption>Tableau 2 - Prise en charge</caption><tbody><tr><th colspan="2">Prise en charge d'un nodule thyroïdien</th></tr><tr><td colspan="2" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Nodule hyperfonctionnel (hyperthyroïdie)</strong></td></tr><tr><td colspan="2"><ul><li>Avis spécialisé,</li><li>Chirurgie (lobectomie),</li><li>Grand âge / fragilité : I₁₃₁.</li></ul></td></tr><tr><td colspan="2" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Nodule non fonctionnel (<abbr data-tooltip="Thyroid stimulating hormone">TSH</abbr> normale ou haute) sans indication à la cytoponction</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Avertissement</strong></td><td>Les rythmes de surveillance diffèrent entre les recommandations de la <abbr data-tooltip="Haute autorité de santé">HAS</abbr> 2021 et celles de la <abbr data-tooltip="Société française d'endocrinologie">SFE</abbr> 2022, les 2 propositions sont rapportées ici.</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong><abbr data-tooltip="Haute autorité de santé">HAS</abbr> 2021</strong></td><td><ul><li>EU-TIRADS 2 :<ul><li>Contrôle échographique à 2-3 ans, puis</li><li>Si nodule stable, échographie ultérieure seulement en cas d'évolutivité clinique (augmentation de taille du nodule, adénopathie palpable, signes compressifs),</li></ul></li><li>Nodule ≤ 10 mm ET score EU-TIRADS 5 sans facteur motivant une ponction : avis spécialisé,</li><li>Autres cas : échographie de contrôle au moins 1 an plus tard, puis :<ul><li>Si nodule stable au contrôle : surveillance échographique espacée (tous les 3-10 ans, fréquence et durée de surveillance optimales non connues),</li><li>Si évolutivité du nodule au contrôle : rediscuter la cytoponction et/ou rapprocher les surveillances échographiques.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong><abbr data-tooltip="Société française d'endocrinologie">SFE</abbr> 2022</strong></td><td><p>EU-TIRADS 2, 3 ou 4 : contrôle clinique et échographique :</p><ul><li>Après 1 à 2 ans (ou après 6 à 12 mois en cas de nodule hypermétabolique de découverte fortuite à la <abbr data-tooltip="Tomographie par émission de positons">TEP</abbr>-<abbr data-tooltip="Tomodensitométrie">TDM</abbr>), puis</li><li>2 à 4 ans plus tard, puis</li><li>Discuter l'arrêt de la surveillance échographique systématique en cas de nodule stable.</li></ul></td></tr><tr><td colspan="2" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Nodule non fonctionnel </strong><strong>(<abbr data-tooltip="Thyroid stimulating hormone">TSH</abbr> normale ou haute) après cytoponction</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Généralité</strong></td><td id="refer2b">Le score de Bethesda est un score cytologique obtenu par la cytoponction.</td></tr><tr><td><p style="text-align: center;"><strong>Non diagnostique</strong><br/><strong><em>(Bethesda 1)</em></strong></p></td><td><ul><li>Nouvelle cytponction (au moins 1 mois après la première),</li><li>Avis spécialisé en cas de nouveau résultat Bethesda 1 pour discuter de l'indication d'une microbiopsie.</li></ul></td></tr><tr><td><p style="text-align: center;"><strong>Nodule bénin</strong><br/><strong><em>(Bethesda 2)</em></strong></p></td><td><ul><li>EU-TIRADS 5 :<ul><li>Nouvelle cytoponction (au moins 1 mois après la première), puis</li><li>Surveillance clinique et échographique tous les 1-2 ans durant 5 ans, puis de manière plus espacée si le nodule est stable,</li></ul></li><li>EU-TIRADS 2, 3 ou 4 :<ul><li>Surveillance clinique et échographique après 1-2 ans (ou après 6 à 12 mois en cas de nodule hypermétabolique de découverte fortuit à la <abbr data-tooltip="Tomographie par émission de positons">TEP</abbr>-<abbr data-tooltip="Tomodensitométrie">TDM</abbr>), puis</li><li>2-4 ans plus tard, puis</li><li>Discuter l'arrêt de la surveillance échographique systématique en cas de nodule stable,</li></ul></li><li>Chirurgie à discuter si nodule volumineux.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Nodule indéterminé</strong><br/><strong><em>(Bethesda 3)</em></strong></p></td><td><ul><li>Nouvelle cytoponction (au moins 1 mois après la première),</li><li>Avis spécialisé en cas de nouveau résultat Bethesda 3 pour discuter d'une prise en charge chirurgicale.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Nodule suspect</strong><br/><strong><em>(Bethesda 4-6)</em></strong></p></td><td>Avis spécialisé.</td></tr></tbody></table><p> </p><table cellpadding="5" id="refer3"><caption>Tableau 3 - Principaux facteurs de risque de cancer de la thyroïde</caption><tbody><tr><th>Principaux facteurs de risque de cancer de la thyroïde</th></tr><tr><td><ul><li>Antécédents d’irradiation thérapeutique ou accidentelle de la tête et du cou durant l’enfance ou l’adolescence,</li><li>Antécédents familiaux de cancer de la thyroïde (1^er degré),</li><li>Maladies génétiques rares dont : néoplasie endocrinienne multiple de type 2 pour le cancer médullaire de la thyroïde, syndrome de Cowden, complexe de Carney, polypose familiale, pour le cancer différencié de souche folliculaire/vésiculaire.</li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table cellpadding="5" id="refer4"><caption>Tableau 4 - Critères de qualité de l'échographie thyroïdienne</caption><tbody><tr><th colspan="2">Critères de qualité de l'échographie thyroïdienne</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Compte rendu</strong></td><td><ul><li>Thyroïde : volume, dimensions des deux lobes et de l’isthme, échogénicité du parenchyme (normale ou abaissée), échotexture glandulaire homogène ou hétérogène, contours glandulaires, vascularisation (normale ou augmentée),</li><li>Nodules : absence ou présence, et dans ce cas :<ul><li> Nombre de nodules significatifs avec leur numérotation (la numérotation doit toujours rester la même au fil des examens),</li><li>Localisation avec un schéma de face et de profil,</li><li>Pour chaque nodule significatif : mesures (trois diamètres et volume), description aboutissant au score EU-TIRADS ± vascularisation, ± élastographie,</li><li>Nodules non significatifs : au mieux, positionnés sur le schéma, mais non numérotés,</li><li>Cas particulier des amas nodulaires isoéchogènes confluents : il ne s’agit pas de macronodule. La mention du plus grand diamètre de l’amas et de l’élément prédominant suffit,</li></ul></li><li>Aires ganglionnaires cervicales (au moins si nodules EU-TIRADS 4 ou 5) : schéma de localisation obligatoire en cas d’anomalie,</li><li>Tractus thyréoglosse et recherche d’ectopie thyroïdienne,</li><li>Extension rétro-sternale, retentissement trachéal.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Iconographie</strong></td><td><ul><li>Pour chacun des lobes : une coupe selon le grand axe et une coupe selon le petit axe,</li><li>Pour chaque nodule : au minimum : deux coupes perpendiculaires selon les grands axes du nodule, avec repères de mesure visibles. Éventuellement, une ou deux coupes en écho couleur,</li><li>Éventuellement, un cliché d’élastographie. Le numéro du nodule, qui reste toujours le même au fil des examens, doit être visible sur le cliché.</li></ul></td></tr></tbody></table>