Nausées et vomissements au cours de la grossesse
Sommaire
<table id="refer1" cellpadding="5"><caption>Tableau 1 - Principales étiologies</caption><tbody><tr><th style="text-align: center;" colspan="2">Principales étiologies</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Causes non liées à la grossesse</strong></td><td>Voir fiche <a href="/pathologies/nausees-vomissements" target="_blank" rel="noopener">vomissements</a></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Causes liées à la grossesse</strong></td><td><ul><li>Début de grossesse (1<sup>er</sup> trimestre) :<ul><li><a href="#refer2">vomissements gravidiques</a>,</li><li>grossesse extra-utérine (douleurs pelviennes, métrorragies),</li><li>môle hydatiforme,</li><li>grossesse gémellaire.</li></ul></li><li>Terme plus tardif (à partir du 2<sup>e</sup> trimestre) :<ul><li>stéatose aiguë gravidique (syndrome polyuro-polydipsique, cytolyse hépatique importante, ictère et insuffisance hépatocellulaire dans les formes avancées, voir fiche <a href="/pathologies/anomalies-du-bilan-hepatique-au-cours-de-la-grossesse" target="_blank" rel="noopener">Anomalies du bilan hépatique au cours de la grossesse</a>),</li><li>pré-éclampsie (protéinurie, <abbr data-tooltip="Hypertension artérielle">HTA</abbr>, voir fiche <a href="/pathologies/hypertension-arterielle-et-grossesse" target="_blank" rel="noopener"><abbr data-tooltip="Hypertension artérielle">HTA</abbr> et grossesse</a>).</li></ul></li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer2" cellpadding="5"><caption>Tableau 2 - Nausées/vomissements gravidiques : diagnostic et prise en charge</caption><tbody><tr><th colspan="2">Généralités</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Définition</strong></td><td>Vomissement gravidique = nausées et vomissements débutant au 1<sup>er</sup> trimestre de la grossesse <strong>en l'absence d'autre étiologie</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Généralités</strong></td><td><ul><li>Concerne 50 à 90 % des femmes enceintes, en particulier durant les 3 premiers mois.</li><li>Volontiers matinaux.</li><li>Débutant classiquement vers 6 <abbr data-tooltip="Semaines d'aménorrhée">SA</abbr>, maximaux vers 9 <abbr data-tooltip="Semaines d'aménorrhée">SA</abbr> et résolutifs vers 15-17 <abbr data-tooltip="Semaines d'aménorrhée">SA</abbr>.</li><li>La forme la plus sévère, l'hyperémèse gravidique, ne concerne que 1 % des femmes.</li><li>Cause mal connue.</li></ul></td></tr><tr><th colspan="2">Évaluation de la sévérité</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Clinique</strong></td></tr><tr><td id="refer2b" style="text-align: center;"><strong>Examen clinique</strong></td><td><ul><li>Poids (et calcul de la perte par rapport au poids préconceptionnel).</li><li>Recherche de signes de déshydratation :<ul><li>soif intense,</li><li>pli cutané,</li><li>hypotension artérielle (orthostatique et/ou de décubitus avec tachycardie), voir choc,</li><li>applatissement des veines superficielles (dont la jugulaire externe en position allongée),</li><li>oligurie,</li><li>sécheresse de la peau (en particulier des aisselles).</li></ul></li><li><a href="#refer3">Score <abbr data-tooltip="Pregnancy-Unique Quantification of Emesis">PUQE</abbr> modifié</a>.</li></ul></td></tr><tr><td id="refer2c" style="text-align: center;"><strong>Vomissements gravidiques non compliqués</strong></td><td><ul><li>Perte de poids < 5 %, ET</li><li>Absence de signes cliniques de déshydratation, ET</li><li>Score <abbr data-tooltip="Pregnancy-Unique Quantification of Emesis">PUQE</abbr> ≤ 6.</li></ul><p>Pas d'indication à la réalisation d'un bilan biologique.</p></td></tr><tr><td id="refer2d" style="text-align: center;"><strong>Hyperémèse gravidique</strong></td><td><ul><li>Perte de poids ≥ 5 %, ET/OU</li><li>Signes cliniques de déshydratation, ET/OU</li><li>Score <abbr data-tooltip="Pregnancy-Unique Quantification of Emesis">PUQE</abbr> ≥ 7.</li></ul><p>Indication à la réalisation d'un bilan biologique (voir ci-après).</p></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Paraclinique</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>1<sup>re</sup> intention</strong></td><td><ul><li>Indication : hypérémèse gravidique (voir ci-avant).</li><li>Bilan biologique (<a href="/ordonnances-types/nausees-au-cours-de-la-grossesse-bilan-de-1ere-intention" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) :<ul><li>ionogramme sanguin,</li><li>créatinine,</li><li>bandelette urinaire.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>2<sup>e</sup> intention</strong></td><td><ul><li>Indication : persistance ou aggravation des symptômes après un traitement bien conduit.</li><li>Objectif : éliminer un diagnostic différentiel.</li><li>Biologie (<a href="/ordonnances-types/nausees-au-cours-de-la-grossesse-bilan-biologique-de-2eme-intention" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) :<ul><li><abbr data-tooltip="Aspartate aminotransférase">ASAT</abbr>, <abbr data-tooltip="Alanine aminotransférase">ALAT</abbr>,</li><li>lipase,</li><li><abbr data-tooltip="Numération formule sanguine">NFS</abbr>,</li><li><abbr data-tooltip="C-réactive protéine">CRP</abbr>,</li><li><abbr data-tooltip="Thyroid stimulating hormone">TSH</abbr>, <abbr data-tooltip="Thyroxine">T4 (une baisse de la TSH sans hyperthyroïdie vraie peut être observée dans l'hyperémèse gravidique).</abbr></li></ul></li><li>Échographie abdominale (<a href="/ordonnances-types/nausees-au-cours-de-la-grossesse-echographie" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).</li></ul></td></tr><tr><th style="text-align: center;" colspan="2">Prise en charge</th></tr><tr><td id="refer2e" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><span style="color: #333333;"><strong>Mesures générales</strong></span></td></tr><tr><td id="refer2f" style="background-color: #e03623; text-align: center;"><span style="color: #ffffff;"><strong>Critères d'hospitalisation</strong></span></td><td><ul><li>Perte de poids ≥ 5 - 10 %, ET/OU</li><li><a href="#refer2b">Signes de déshydratation</a>, ET/OU</li><li><a href="#refer3"><abbr data-tooltip="Pregnancy-Unique Quantification of Emesis">PUQE</abbr> ≥ 13</a>, ET/OU</li><li>Kaliémie < 3 mmol/L, ET/OU</li><li>Natrémie < 120 mmol/L, ET/OU</li><li>Créatinine > 100 µmol/L, ET/OU</li><li>Prise en charge ambulatoire initiale et échec des traitements.</li><li>Comorbidités à risque.</li></ul><p>En fonction du terrain et de l'évaluation physique et psychique de la patiente, <strong>l'hospitalisation peut également se discuter en cas d'associations d'anomalies, même en l'absence de franchissement des seuils présentés ci-dessus</strong>.<br />En l'absence de critère d'hospitalisation la prise en charge peut se faire en ambulatoire.</p></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Éducation<br />(<a href="/recommandations/nausees-du-debut-de-grossesse" target="_blank" rel="noopener">version imprimable</a>)</strong></td><td><ul><li>Privilégier les aliments stimulant l'envie, aucun régime alimentaire ni aucune modification du mode de vie n'a fait la preuve de son efficacité.</li><li>Boire régulièrement.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #ffe436; text-align: center;"><strong>Médicaments</strong></td><td><ul><li>Indications : <a href="#refer2g">voir ci-après</a>.</li><li><strong>Faible niveau de preuve</strong> de l'efficacité et de l'innocuité des antiémétiques au 1<sup>er</sup> trimestre de la grossesse.</li><li>Dans sa recommandation de 2019, la <abbr data-tooltip="Haute autorité de santé">HAS</abbr> rappelle qu'en raison du <strong>risque d’effets indésirables cardiaques graves</strong> et de<strong> troubles neurologiques</strong>, la prescription d’un antiémétique à base de métoclopramide ou métopimazine pour une pathologie non grave devrait être envisagée uniquement pour les <strong>vomissements ayant à court terme des complications graves ou très gênantes </strong>(note Ordotype : la <abbr data-tooltip="Haute autorité de santé">HAS</abbr> n'aborde pas la chlorpromazine et la prométhazine, néanmoins ces traitements peuvent également entraîner des troubles neurologiques et/ou un allongement du <abbr data-tooltip="Intervalle qt">QT</abbr>).</li><li>Les propositions suivantes concernent des nausées survenant au <strong>1<sup>er</sup> trimestre de grossesse.</strong> Si les nausées persistent au-delà <a href="#refer1">un diagnostic différentiel devra être recherché</a> et le choix d'un éventuel traitement antiémétique devra privilégier un traitement adapté à un terme plus tardif (voir <a spellcheck="false" href="/liens-utiles/le-crat" target="_blank" rel="noopener"><abbr data-tooltip="Centre de référence sur les agents tératogènes">CRAT</abbr></a>).</li><li>En cas d'inefficacité d'un traitement en monothérapie, il est proposé de <strong>combiner les antiémétiques plutôt que de les remplacer</strong>, en veillant aux risques d'interaction et de potentialisation des effets secondaires.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Mesures associées</strong></td><td><ul><li>Arrêt des vitamines prénatales et de la supplémentation en fer. Privilégier la supplémentation en vitamine <abbr data-tooltip="Acide folique">B9</abbr> (voir <a href="/pathologies/grossesse-a-bas-risque-examens-systematiques">fiche grossesse à bas risque</a>).</li><li>Proposition de soutien psychologique.</li><li>Information sur les associations de patientes (p.ex. <a href="/liens-utiles/association-de-lutte-contre-lhyperemese-gravidique" target="_blank" rel="noopener">association de lutte contre l'hyperémèse gravidique</a>).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Autres</strong></td><td><ul><li>Mesures à l'efficacité non démontrée et devant être réservées aux femmes ayant un score de <a href="#refer3"><abbr data-tooltip="Pregnancy-Unique Quantification of Emesis">PUQE</abbr> ≤ 6</a> :<ul><li>gingembre,</li><li>vitamine <abbr data-tooltip="Pyridoxine">B6</abbr> (pyroxidine) : non disponible en France aux posologies utilisées dans la littérature,</li><li>acupuncture et points d'acupression,</li><li>électrostimulation.</li></ul></li><li>Éviter l'aromathérapie (efficacité non démontrée et risque d'effets secondaires).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Réhydratation intraveineuse</strong></td><td>Si une réhydratation intraveineuse est nécessaire, y <strong>associer systématiquement une supplémentation en vitamine <abbr data-tooltip="Thiamine">B1</abbr></strong> afin de prévenir la survenue d’une encéphalopathie de Gayet Wernicke.</td></tr><tr><td id="refer2g" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong><a href="#refer2c">Vomissements gravidiques non compliqués</a></strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>1<sup>re</sup> intention</strong></td><td><ul><li><a href="#refer2e">Mesures générales</a>, et</li><li>Médicaments :<ul><li>gingembre, non remboursé (<a href="/ordonnances-types/vomissements-gravidiques-non-compliques-gingembre" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>), ou</li><li>doxylamine + vitamine <abbr data-tooltip="Pyridoxine">B6</abbr>, non remboursé (<a href="/ordonnances-types/vomissements-gravidiques-doxylamine-vitamine-b6" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>), ou</li><li>doxylamine, <a href="/pathologies/prescription-hors-amm" target="_blank" rel="noopener">hors <abbr data-tooltip="Autorisation de mise sur le marché">AMM</abbr></a>, non remboursé (<a href="/ordonnances-types/vomissements-gravidiques-doxylamine" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) ou</li><li>dimenhydrinate, non remboursé (<a href="/ordonnances-types/vomissements-gravidiques-dimenhydrinate" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).</li></ul></li><li>Réévaluation après 72 heures. En cas d'échec et en l'absence d'apparition de <a href="#refer2f">critères d'hospitalisation</a>, passer au traitement de 2<sup>e</sup> intention.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>2<sup>e</sup> intention</strong></td><td><ul><li>Métoclopramide (<a href="/ordonnances-types/vomissements-gravidiques-metoclopramide" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>). </li><li>Réévaluation après 72 heures. En cas d'échec et en l'absence d'apparition de <a href="#refer2f">critères d'hospitalisation</a>, passer au traitement de 3<sup>e</sup> intention.</li><li>Ne pas dépasser 12 semaines consécutives de traitement par métoclopramide pour prévenir la survenue de dyskinésie tardive.</li><li>Les recommandations anglaises proposent également en de 2<sup>e</sup> intention :<ul><li>ondansétron 4 mg <abbr data-tooltip="Per os">PO</abbr> toutes les 8 heures ou 8 mg <abbr data-tooltip="Per os">PO</abbr> toutes les 12 heures, <a href="/pathologies/prescription-hors-amm" target="_blank" rel="noopener">hors <abbr data-tooltip="Autorisation de mise sur le marché">AMM</abbr></a> :<ul><li>augmentation minime du risque de fente orofaciale chez l'enfant en cas d'utilisation au 1<sup>er</sup> trimestre (de l’ordre de 3 cas supplémentaires pour 10 000 naissances vivantes exposées),</li><li>risque de constipation chez la mère,</li></ul></li><li>ou dompéridone 10 mg <abbr data-tooltip="Per os">PO</abbr> toutes les 8 heures.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>3<sup>e</sup> intention</strong></td><td><ul><li>Médicaments :<ul><li>après <abbr data-tooltip="Électrocardiogramme">ECG</abbr> avec mesure de l'intervalle <abbr data-tooltip="Intervalle qt">QT</abbr>c, surtout en cas de facteurs de risque associés d'allongement du <abbr data-tooltip="Intervalle qt">QT</abbr>,</li><li>chlorpromazine, 10-25 mg toutes les 4 à 6 heures, <a href="/pathologies/prescription-hors-amm" target="_blank" rel="noopener">hors <abbr data-tooltip="Autorisation de mise sur le marché">AMM</abbr></a> (<a href="/ordonnances-types/vomissements-gravidiques-chlorpromazine" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>), ou</li><li>prométhazine, 12,5 à 25 mg toutes les 4 à 8 heures, <a href="/pathologies/prescription-hors-amm" target="_blank" rel="noopener">hors <abbr data-tooltip="Autorisation de mise sur le marché">AMM</abbr></a>, non remboursé (<a href="/ordonnances-types/vomissements-gravidiques-promethazine" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>), ou</li><li>métopimazine (<a href="/ordonnances-types/vomissements-gravidiques-metopimazine" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).</li></ul></li><li>En cas d'échec : hospitalisation.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong><a href="#refer2d">Hyperémèse gravidique</a> SANS <a href="#refer2f">critère d'hospitalisation</a></strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>1<sup>e</sup> intention</strong></td><td><ul><li><a href="#refer2e">Mesures générales</a>, et</li><li>Médicaments :<br /><ul><li>doxylamine + vitamine <abbr data-tooltip="Pyridoxine">B6</abbr>, non remboursé (<a href="/ordonnances-types/vomissements-gravidiques-doxylamine-vitamine-b6" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>), ou</li><li>doxylamine, hors <abbr data-tooltip="Autorisation de mise sur le marché">AMM</abbr>, non remboursé (<a href="/ordonnances-types/vomissements-gravidiques-doxylamine" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>), ou</li><li>dimenhydrinate, non remboursé (<a href="/ordonnances-types/vomissements-gravidiques-dimenhydrinate" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).</li></ul></li><li>Réévaluation après 24-48 heures. En cas d'échec et en l'absence d'apparition de <a href="#refer2f">critères d'hospitalisation</a>, passer au traitement de 2<sup>e</sup> intention.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>2<sup>e</sup> intention</strong></td><td><ul><li>Métoclopramide (<a href="/ordonnances-types/vomissements-gravidiques-metoclopramide" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).</li><li>Réévaluation après 24-48 heures. En cas d'échec et en l'absence d'apparition de <a href="#refer2f">critères d'hospitalisation</a>, passer au traitement de 3<sup>e</sup> intention.</li><li>Ne pas dépasser 12 semaines consécutives de traitement par métoclopramide pour prévenir la survenue de dyskinésie tardive.</li><li>Les recommandations anglaises proposent également en de 2<sup>e</sup> intention :<ul><li>ondansétron 4 mg <abbr data-tooltip="Per os">PO</abbr> toutes les 8 heures ou 8 mg <abbr data-tooltip="Per os">PO</abbr> toutes les 12 heures, <a href="/pathologies/prescription-hors-amm" target="_blank" rel="noopener">hors <abbr data-tooltip="Autorisation de mise sur le marché">AMM</abbr></a> :<ul><li>augmentation minime du risque de fente orofaciale chez l'enfant en cas d'utilisation au 1<sup>er</sup> trimestre (de l’ordre de 3 cas supplémentaires pour 10 000 naissances vivantes exposées),</li><li>risque de constipation chez la mère,</li></ul></li><li>ou dompéridone 10 mg <abbr data-tooltip="Per os">PO</abbr> toutes les 8 heures.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>3<sup>e</sup> intention</strong></td><td><ul><li>Médicaments :<ul><li>après <abbr data-tooltip="Électrocardiogramme">ECG</abbr> avec mesure de l'intervalle <abbr data-tooltip="Intervalle qt">QT</abbr>c, surtout en cas de facteurs de risque associés d'allongement du <abbr data-tooltip="Intervalle qt">QT</abbr>,</li><li>chlorpromazine, 10-25 mg toutes les 4 à 6 heures, <a href="/pathologies/prescription-hors-amm" target="_blank" rel="noopener">hors <abbr data-tooltip="Autorisation de mise sur le marché">AMM</abbr></a> (<a href="/ordonnances-types/vomissements-gravidiques-chlorpromazine" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>), ou</li><li>prométhazine, 12,5 à 25 mg toutes les 4 à 8 heures, <a href="/pathologies/prescription-hors-amm" target="_blank" rel="noopener">hors <abbr data-tooltip="Autorisation de mise sur le marché">AMM</abbr></a>, non remboursé (<a href="/ordonnances-types/vomissements-gravidiques-promethazine" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>), ou</li><li>métopimazine (<a href="/ordonnances-types/vomissements-gravidiques-metopimazine" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).</li></ul></li><li>En cas d'échec : hospitalisation.</li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer3" cellpadding="5"><caption>Tableau 3 - Score <abbr data-tooltip="Pregnancy-Unique Quantification of Emesis">PUQE</abbr> modifié</caption><tbody><tr><th colspan="2">Score <abbr data-tooltip="Pregnancy-Unique Quantification of Emesis">PUQE</abbr> modifié</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Score</strong></td></tr><tr><td>En moyenne durant 1 journée :<strong><br />combien de temps vous sentez-vous nauséeuse ou avez-vous "mal au cœur" ?</strong></td><td><ul><li>Pas du tout (1 point).</li><li>≤ 1 heure (2 points).</li><li>2 à 3 heures (3 points).</li><li>4 à 6 heures (4 points).</li><li>≥ 6 heures (5 points).</li></ul></td></tr><tr><td>En moyenne durant 1 journée :<strong><br />combien de fois vomissez-vous ?</strong></td><td><ul><li>Pas du tout (1 point).</li><li>1 ou 2 fois (2 points).</li><li>3 ou 4 fois (3 points).</li><li>5 ou 6 fois (4 points).</li><li>≥ 7 fois (5 points).</li></ul></td></tr><tr><td><p>En moyenne durant 1 journée :<br /><strong>combien de fois avez-vous eu des haut-le-cœur ou <br />des </strong><strong>renvois sans véritables vomissements ?</strong></p></td><td><ul><li>Pas du tout (1 point).</li><li>1 ou 2 fois (2 points).</li><li>3 ou 4 fois (3 points).</li><li>5 ou 6 fois (4 points).</li><li>≥ 7 fois (5 points).</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Interprétation</strong></td></tr><tr><td colspan="2"><p>Score total = somme des scores aux 3 questions :</p><ul><li>≤ 6 points : nausées et vomissements gravidiques<strong> légers</strong>,</li><li>7 à 12 points : nausées et vomissements gravidiques <strong>modérés</strong>,</li><li>≥ 13 points : nausées et vomissements gravidiques <strong>sévères.</strong></li></ul></td></tr></tbody></table>
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