Les dernières recommandations Avril 2023

Dysthyroïdie (HAS)

La HAS publie des recommandations de bonne pratique pour la prise en charge des dysthyroïdies. Ces recommandations de 68 pages sont synthétisées dans 2 documents, l’un sur l’hypothyroïdie, l’autre sur l’hyperthyroïdie, ainsi que dans une série d’arbres diagnostiques.
Les fiches Ordotype hypothyroïdie, hyperthyroïdie, grossesse à bas risque, et les ordonnances et conseils patients correspondants ont été mis à jour en adéquation avec ces recommandations.
Les messages sont trop nombreux pour être listés dans cette Newsletter, mais voici quelques éléments clés :

• Il n'est pas recommandé de doser la TSH chez les sujets asymptomatiques, en bonne santé ou présentant un épisode clinique aigu d’une maladie sans lien avec une pathologie thyroïdienne. L'âge avancé n'est pas à lui seul une indication à la recherche d'une dysthyroïdie.
• La HAS recommande fortement le recours aux dosages en cascade, avec réalisation du dosage de la T4L sur le même tube en fonction des résultats de la TSH (exemple),
• Hypothyroïdie :
  • Les objectifs du traitement sont cliniques (amélioration des symptômes et de la qualité de vie du patient) et biologiques (TSH dans les valeurs normales pour l’âge),
  • Chez l’adulte jeune (< 65 ans), la posologie cible de lévothyroxine est de 1,6 μg/kg/j,
  • Il est nécessaire d’informer les patientes en âge de procréer de la nécessité d’augmenter rapidement les posologies de lévothyroxine en cas de découverte de grossesse,
  • Il convient d’attendre 6 à 8 semaines après un changement de dose de traitement avant de contrôler la TSH,
  • Les indications du dosage de la TSH en pré-conceptionnel ou en début de grossesse sont : antécédent de dysthyroïdie, de maladie auto-immune, de positivité des anticorps anti-TPO connue, de goitre, de chirurgie thyroïdienne, de radiothérapie cervicale, de fausse couche, d'infertilité, antécédent familial au 1er degré de dysthyroïdie, âge ≥ 35 ans, IMC ≥ 40 kg/m2, traitement par amiodarone ou lithium,
• Hyperthyroïdie :
  • Le diagnostic positif repose sur une TSH abaissée et une T4L (ou une T3L) abaissée pour l’hyperthyroïdie avérée, et sur une TSH abaissée isolément pour l’hyperthyroïdie fruste,
  • Le bilan étiologique repose avant tout sur la recherche d’anticorps anti-récepteurs de la TSH, sur la scintigraphie thyroïdienne et sur l'échographie thyroïdienne.
  • La décision de traiter et le choix du traitement doivent se faire en coordination avec le patient et un endocrinologue.

Recommandations alimentaires dans l’ostéoporose (SFR, GRIO)

La Société Française de Rhumatologie et le Groupe de Recherche et d’Information sur les Ostéoporoses ont publié des recommandations sur l’alimentation à privilégier en cas d’ostéoporose. Les principaux messages sont :

• Adopter un régime méditerranéen,
• Manger au moins 2 à 3 produits laitiers différents par jour,
• Éviter les régimes déséquilibrés, les régimes végans, les régimes amaigrissants en l’absence de surpoids,
• Éviter la consommation d’alcool et la consommation quotidienne de soda.

Ces recommandations ont été incluses dans la fiche Ostéoporose et dans le conseil patient correspondant.

DIU au lévonorgestrel et troubles de l’humeur (ANSM)

L’ANSM publie un communiqué pour informer qu’un très léger surrisque de troubles dépressifs est observé pour les DIU avec un dosage élevé en lévonorgestrel (52 mg) versus ceux avec un dosage plus faible (19,5 mg).

L’ANSM précise également les signes devant amener les patientes porteuses de DIU à reconsulter et dont il convient de les informer :

• Fièvre, maux de tête intenses, migraine avec troubles de la vision ;
• Modifications de l'humeur, dépression ;
• Pertes vaginales inhabituelles, douleurs intenses ou persistantes dans le bas-ventre, rapports sexuels douloureux ;
• Saignements persistants en dehors des règles.

Ces informations ont été ajoutées aux ordonnances de DIU hormonaux, en plus de la fiche d’information du CNGOF.

Fin de commercialisation de la Josamycine (ANSM)

L’ANSM signale la fin de la commercialisation de la josamycine en France. Les ordonnances correspondantes ont été retirées des fiches Angine et Impétigo.

Débat autour du risque de méningiome associé à certains progestatifs (ANSM, Sociétés savantes de gynécologie)

Dans l'attente des résultats d'enquêtes épidémiologiques étudiant un lien possible entre méningiome et certains traitements progestatifs (diénogest, dydrogestérone, médrogestone et progestérone naturelle, utilisés notamment dans la prise en charge de la ménopause, de l'endométriose et en AMP), l'ANSM émet des recommandations préliminaires concernant leur usage :

• Contre-indications du traitement par progestatif en cas d'antécédent de méningiome (sauf exceptions),
• Vérification de l’ensemble des progestatifs déjà utilisés et de leur durée d’utilisation avant toute nouvelle prescription,
• Prescription à la dose minimale efficace et pour la durée la plus courte possible avec réévaluation annuelle de l'intérêt de la poursuite du traitement,
• Réalisation d'une IRM en cas de signes cliniques neurologiques évocateurs d’un méningiome,

11 sociétés savantes de gynécologie (dont le CNGOF et le GEMVI) s’alarment à propos de ces recommandations, dans une tribune publiée sur le site de la Revue du Praticien. Le groupement s'inquiète “des conséquences de cette médiatisation de recommandations préliminaires sans aucune évaluation d’un niveau de risque”, et rappelle notamment que “ progestérone et progestatifs jouent un rôle majeur dans la prévention du cancer de l’endomètre et dans le traitement des maladies bénignes gynécologiques", et que "(l)eur utilisation depuis de nombreuses années a permis de diminuer significativement le recours à l’hystérectomie”.

L'ANSM et les sociétés savantes semblent cependant en accord sur le fait qu'une vigilance des professionnels de santé peut être utile en cas de traitement prolongé et à fortes doses.