Hypothyroïdie (hors grossesse)

<table border="1" cellpadding="5" id="refer1"><caption>Tableau 1 - Conséquences de l'hypothyroïdie</caption><tbody><tr><th colspan="2"><strong>Conséquences de l'hypothyroïdie</strong></th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Clinique</strong></td><td><p>Les signes cliniques d'hypothyroïdie apparaissent tardivement et principalement en cas d'hypothyroïdie profonde :</p><ul><li>Généraux : asthénie, hypothermie, prise de poids (souvent peu importante),</li><li>Peau et phanères :<ul><li>Peau :<ul><li>Sèche, fragile,</li><li>Pâle ou jaunâtre,</li></ul></li><li>Cheveux secs et cassants,</li><li>Perte de poils,</li><li>Myxœdème cutanéomuqueux : peau infiltrée et épaissie, dysphonie, hypoacousie, macroglossie,</li></ul></li><li>Endocriniens : troubles du cycle menstruel, troubles de la libido</li><li>Musculaires : enraidissement musculaire, crampes, myalgies, myopathie proximale</li><li>Neurologiques : neuropathie périphérique, syndrome cérébelleux, syndrome du canal carpien, état dépressif, syndrome confusionnel,</li><li>Déclin cognitif récent ou aggravation de troubles neurocognitifs connus,</li><li>Rhumatologique : tendinite, arthralgies,</li><li><strong>Cardiologique</strong> : coronaropathie, bradycardie, insuffisance cardiaque, trouble du rythme, épanchement péricardique,</li><li>Apnée du sommeil,</li><li><strong>Risque d'hypothyroïdie fœtale</strong> chez la femme enceinte (troubles du développement neuro - intellectuel),</li><li>Digestif : constipation,</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Biologique</strong></td><td><ul><li>Anémie,</li><li>Hypercholestérolémie à <abbr data-tooltip="Low-Density Lipoprotein cholesterol">LDLc</abbr>,</li><li>Augmentation des <abbr data-tooltip="Créatine Phosphokinase">CPK</abbr>.</li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table cellpadding="5" id="refer2"><caption>Tableau 2 - Démarche diagnostique (hors femme enceinte)</caption><tbody><tr><th colspan="2" style="text-align: center;">Indications de la recherche d'une hypothyroïdie</th></tr><tr><td colspan="2" style="text-align: left;"><ul><li><strong>Il n'est pas recommandé de doser la <abbr data-tooltip="Thyroid stimulating hormone">TSH</abbr> chez les sujets asymptomatiques, en bonne santé ou présentant un épisode clinique aigu d’une maladie sans lien avec une pathologie thyroïdienne,</strong></li><li><strong>L'âge avancé n'est pas à lui seul une indication à la recherche d'une dysthyroïdie,</strong></li><li>Indications de dosage :<ul><li>Présence de symptômes d'hypothyroïdie (voir <a href="#refer1">tableau 1</a>),</li><li>Contexte à risque d'hypothyroïdie, notamment : <ul><li>Antécédents personnels ou familiaux de maladie thyroïdienne ou de maladie auto - immune,</li><li>Traitement à risque d'induire une dysthyroïdie (voir <a href="#refer4a">tableau 4</a>),</li><li>Antécédent de syndrome de Down (trisomie 21) ou de Turner,</li></ul></li><li>Femme en âge de procréer avec désir de grossesse en cas d':<ul><li>Infertilité,</li><li>Antécédent de fausse couche.</li></ul></li></ul></li></ul></td></tr><tr><th colspan="2" style="text-align: center;">Démarche diagnostique (hors femme enceinte)</th></tr><tr><td colspan="2" id="refer2b" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>1^ère étape</strong><br/><strong>(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/hypothyroidie-bilan-de-1ere-intention" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>) </strong></td></tr><tr><td colspan="2"><p><strong><abbr data-tooltip="Thyroid stimulating hormone">TSH</abbr> :</strong></p><ul><li>&lt; 60 ans : limite supérieure de la normale = 4 mUI/L,</li><li>&gt; 60 ans : limite supérieure de la normale = âge/10 (par exemple 8 mUI/L à 80 ans),</li></ul></td></tr><tr><td colspan="2" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>2^ème étape<br/></strong></td></tr><tr><td colspan="2" style="text-align: left;"><ul><li><abbr data-tooltip="Thyroid stimulating hormone">TSH</abbr> normale : STOP<ul><li>Renouveler le dosage si les symptômes s'aggravent ou si de nouveaux symptômes évocateurs de dysthyroïdie apparaissent,</li><li>En cas de forte suspicion d'hypothyroïdie centrale (insuffisance thyréotrope), un dosage de la <abbr data-tooltip="Thyroxine libre">T4L</abbr> peut être demandé même en cas de <abbr data-tooltip="Thyroid stimulating hormone">TSH</abbr> normale.</li></ul></li><li><strong><abbr data-tooltip="Thyroid stimulating hormone">TSH</abbr> élevée</strong> :<ul><li><abbr data-tooltip="Thyroid stimulating hormone">TSH</abbr> &lt; 10 mUI/L : confirmation de l'hypothyroïdie : <strong>contrôle</strong> de la <abbr data-tooltip="Thyroid stimulating hormone">TSH</abbr> <strong>après ≥ 6 semaines</strong> et dosage de la <abbr data-tooltip="Thyroxine libre">T4L</abbr> si la <abbr data-tooltip="Thyroid stimulating hormone">TSH</abbr> est toujours augmentée (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/hypothyroidie-1er-dosage-de-tsh-10-mui-l-controle-6-semaines-apres-le-1er-dosage" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>),</li><li><abbr data-tooltip="Thyroid stimulating hormone">TSH</abbr> ≥ 10 mUI/L : dosage de la <abbr data-tooltip="Thyroxine libre">T4L</abbr>.</li></ul></li><li><strong>Interprétation :</strong><ul><li><strong><abbr data-tooltip="Thyroid stimulating hormone">TSH</abbr> élevée :</strong><ul><li><abbr data-tooltip="Thyroxine libre">T4L</abbr> basse = <strong>hypothyroïdie avérée</strong></li><li><abbr data-tooltip="Thyroxine libre">T4L</abbr> normale = <strong>hypothyroïdie fruste</strong></li></ul></li><li><abbr data-tooltip="Thyroid stimulating hormone">TSH</abbr> normale ou basse et <abbr data-tooltip="Thyroxine libre">T4L</abbr> basse = <strong>insuffisance thyréotrope</strong></li></ul></li></ul></td></tr><tr><td colspan="2" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>3^ème étape : bilan étiologique</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Hypothyroïdie avérée ou fruste</strong></td><td><ul><li><strong>Ac anti-<abbr data-tooltip="Thyroperoxydase">TPO</abbr> (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/hypothyroidie-bilan-etiologique" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>)</strong> :<ul><li>Positif : thyroïdite auto-immune (pas d'intérêt à la répétition du dosage),</li><li>Négatif : recherche d'anticorps anti-thyroglobuline uniquement en cas de suspicion de thyroïdite auto-immune et d'Ac anti-<abbr data-tooltip="Thyroperoxydase">TPO</abbr> négatifs,</li></ul></li><li>Échographie uniquement si :<ul><li>Nodule, <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/nodule-thyroidien" rel="noopener" target="_blank">voir fiche,</a></li><li>Anomalie de la palpation cervicale (adénopathie...),</li><li>Signes compressifs,</li><li>+/ - <abbr data-tooltip="Thyroid stimulating hormone">TSH</abbr> élevée persistante avec anti - <abbr data-tooltip="Thyroperoxydase">TPO</abbr> négatifs si son résultat est susceptible d'influencer la prise en charge,</li><li>+/ - Palpation difficile et facteur de risque de cancer (<a href="#refer6">tableau 6</a>) ou anxiété persistante du patient.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Insuffisance thyréotrope</strong></td><td>Atteinte hypothalamo-hypophysaire : <abbr data-tooltip="Imagerie par résonance magnétique">IRM</abbr> de la selle turcique (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/hypothyroidie-irm-exploration-dun-insuffisance-thyerotrope" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>)</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Femme avec désir de grossesse et antécédent de fausse couche, d'infertilité ou en parcours <abbr data-tooltip="Procréation médicalement assistée">PMA</abbr></strong></p></td><td><p><abbr data-tooltip="Thyroid stimulating hormone">TSH</abbr> &gt; 2,5 mUI/L :</p><ul><li>Ac anti-<abbr data-tooltip="Thyroperoxydase">TPO</abbr> (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/hypothyroidie-frustre-bilan-etiologique" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>), ET</li><li>Avis spécialisé</li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table cellpadding="5" id="refer3"><caption>Tableau 3 - Prise en charge de l'hypothyroïdie (hors femme enceinte)</caption><tbody><tr><td colspan="2" id="refer3a" style="background-color: #e03623; text-align: center;"><span style="color: #ffffff;"><strong>Critères d'urgences</strong></span></td></tr><tr><td colspan="2"><ul><li>Asthénie importante,</li><li>Ralentissement psychomoteur,</li><li>Troubles de la conscience (coma myxœdémateux),</li><li>Troubles hémodynamiques,</li><li>Décompensation viscérale,</li><li>Hypothermie,</li><li>Facteurs de stress aigu concomitants : infection, coronaropathie...</li></ul></td></tr><tr><th colspan="2"><strong>Substitution</strong></th></tr><tr><td colspan="2" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Mesures communes</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Éducation</strong></td><td><ul><li>Version imprimable :<ul><li><a href="https://www.ordotype.fr/recommandations/hypothyroidie" rel="noopener" target="_blank">Population générale</a>,</li><li><a href="https://www.ordotype.fr/recommandations/hypothyroidie-femme-en-age-de-procreer" rel="noopener" target="_blank">Femme en âge de procréer</a>,</li></ul></li><li>Femmes en âge de procréer <strong>il est impératif d’informer la patiente que</strong> :<ul><li>Dès connaissance d’une grossesse, il faut augmenter les doses de lévothyroxine de 20 % à 30 %,</li><li>En l'absence de possibilité de consulter un médecin rapidement elle devra augmenter seule ses doses de lévothyroxine en attendant la consultation, et ce <strong>dès qu'elle aura pris connaissance de sa grossesse.</strong></li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Patient coronarien</strong></td><td><ul><li><abbr data-tooltip="Électrocardiogramme">ECG</abbr> préthérapeutique,</li><li>Hospitalisation du patient coronarien instable.</li></ul></td></tr><tr><td colspan="2" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Hypothyroïdie avérée</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Indications à la substitution</strong></td><td style="text-align: left;">Après vérification du diagnostic par un 2^ème prélèvement (hors situations d'urgence, voir <a href="#refer3a">ci-avant</a>) (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/hypothyroidie-averee-controle-tsh-t4" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>).</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Initiation</strong></td><td style="text-align: center;"><ul style="text-align: left;"><li style="text-align: left;">Adulte &lt; 65 ans, sans pathologie cardiovasculaire associée :<ul><li style="text-align: left;">Thyroïdectomie totale ou hypothyroïdie sévère : 1,6 μg/kg/j d'emblée,</li><li style="text-align: left;">Hypothyroïdie modérée : dose initiale pouvant être inférieure avec augmentation progressive des doses (par exemple : <a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/hypothyroidie-traitement-dintroduction-adulte" rel="noopener" spellcheck="false" target="_blank">ordonnance</a>),</li></ul></li></ul><ul style="text-align: left;"><li style="text-align: left;">Adulte ≥65 ans et/ou antécédent cardiovasculaire :<ul><li><strong>En cas de coronaropathie, la traiter avant de normaliser la <abbr data-tooltip="Thyroid stimulating hormone">TSH</abbr>,</strong></li><li style="text-align: left;">12,5 - 25 μg/j (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/hypothyroidie-traitement-dintroduction-personne-agee" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>), et augmentation progressive des doses,</li><li style="text-align: left;">Prévenir de consulter en cas de douleur thoracique,</li><li style="text-align: left;"><abbr data-tooltip="Électrocardiogramme">ECG</abbr> hebdomadaire souhaitable chez le coronarien grave.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Schéma d'augmentation jusqu'à la posologie cible théorique</strong></td><td style="text-align: center;"><ul><li style="text-align: left;">&lt; 60 ans :<ul><li>+  25 μg/j toutes les semaines,</li><li>Surveillance clinique de la tolérance (ne pas doser la <abbr data-tooltip="Thyroid stimulating hormone">TSH</abbr> à chaque palier mais seulement 6 à 8 semaines après avoir atteint la posologie cible théorique)</li></ul></li><li style="text-align: left;">≥ 60 ans ou si cardiopathie ischémique :<ul><li style="text-align: left;">+  12,5 μg/j toutes les semaines,</li><li style="text-align: left;">Surveillance clinique de la tolérance (ne pas doser la <abbr data-tooltip="Thyroid stimulating hormone">TSH</abbr> à chaque palier mais seulement 6 à 8 semaines après avoir atteint la posologie cible théorique).</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Posologie cible théorique</strong></td><td style="text-align: left;"><ul><li>Adulte &lt;65 ans : 1,6 μg/kg/j,</li><li>Adulte ≥ 65 ans, coronaropathie : 1 μg/kg/j.</li></ul></td></tr><tr><td colspan="2" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Hypothyroïdie fruste</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Indications à la substitution</strong></td><td style="text-align: left;"><ul><li>Sujet &lt; 65 ans :<ul><li><abbr data-tooltip="Thyroid stimulating hormone">TSH</abbr> ≥ 10mUI/L (sur 2 dosages séparés de 6 à 12 semaines), ou</li><li><abbr data-tooltip="Thyroid stimulating hormone">TSH</abbr> 4 - 10 mUI/L (sur 2 dosages séparés de 6 à 12 semaines), <strong>ET</strong> :<ul><li>Ac anti - <abbr data-tooltip="Thyroperoxydase">TPO</abbr> positifs, ou</li><li>Antécédents cardiovasculaires, notamment cardiopathie ischémique et/ou facteurs de risque cardiovasculaire (dyslipidémie),</li><li>Signes cliniques ou biologiques très évocateurs d'hypothyroïdie,</li><li>Goitre,</li></ul></li></ul></li><li>Sujet ≥ 65 ans : <ul><li><abbr data-tooltip="Thyroid stimulating hormone">TSH</abbr> &gt; 20 mUI/L, ou</li><li><abbr data-tooltip="Thyroid stimulating hormone">TSH</abbr> 10 - 20 mUI/L (sur 2 dosages séparés de 3 à 6 mois), ET :<ul><li>Comorbidités cardiovasculaires, ou</li><li>Signes cliniques ou biologiques très évocateurs d'hypothyroïdie.</li></ul></li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Modalités</strong></td><td style="text-align: left;"><ul><li><strong>En cas de coronaropathie, la traiter avant de normaliser la <abbr data-tooltip="Thyroid stimulating hormone">TSH</abbr>,</strong></li><li>Dose initiale de 25-50 μg/jour,</li><li>Augmentation progressive toutes les 6 à 8 semaines selon les résultats du dosage de la <abbr data-tooltip="Thyroid stimulating hormone">TSH</abbr> (voir <a href="#refer3c">ci-après</a>).</li></ul></td></tr><tr><th colspan="2"><strong>Suivi</strong></th></tr><tr><td colspan="2" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Patients non substitués (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/hypothyroidie-primaire-ou-fruste-suivi" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>)</strong></td></tr><tr><td colspan="2" style="text-align: left;"><ul><li>Hypothyroïdie fruste :<ul><li><abbr data-tooltip="Thyroid stimulating hormone">TSH</abbr> à 1 an puis tous les 2 - 3 ans si le contrôle à 1 an est stable,</li><li><abbr data-tooltip="Thyroid stimulating hormone">TSH</abbr> en cas d'apparition de signes cliniques évocateurs d'hypothyroïdie</li></ul></li><li><abbr data-tooltip="Thyroid stimulating hormone">TSH</abbr> tous les ans si :<ul><li>Antécédents de chirurgie thyroïdienne ou de traitement par iode radioactif,</li><li>Niveau élevé d'Ac anti - <abbr data-tooltip="Thyroperoxydase">TPO</abbr></li></ul></li></ul></td></tr><tr><td colspan="2" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Patients substitués</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Dosage</strong></td><td><ul><li><strong>Hypothyroïdie avérée ou fruste : <abbr data-tooltip="Thyroid stimulating hormone">TSH</abbr> uniquement</strong> (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/hypothyroidie-primaire-ou-fruste-suivi" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>),</li><li>Insuffisance thyréotrope : <abbr data-tooltip="Triiodothyronine">T3</abbr> + <abbr data-tooltip="Thyroxine libre">T4L</abbr> (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/insuffisance-thyreotrope-suivi" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>)</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Objectif</strong></td><td><ul><li>Amélioration des signes cliniques et/ou biologiques et amélioration de la qualité de vie du patient,</li><li>Hypothyroïdie avérée ou fruste :<ul><li>Adulte sain &lt; 65 ans : <abbr data-tooltip="Thyroid stimulating hormone">TSH</abbr> dans les normes du laboratoire (adaptées à l'âge, voir <a href="#refer2b">tableau 2</a>),</li><li>Adulte ≥ 65 ans : <abbr data-tooltip="Thyroid stimulating hormone">TSH</abbr> dans les valeurs hautes de la normale adaptée à l'âge (<a href="#refer2b">tableau 2</a>), et toujours &gt; 1mUI/L,</li></ul></li><li>Insuffisance thyréotrope : <ul><li><abbr data-tooltip="Thyroxine libre">T4L</abbr> : milieu ou tiers supérieur de la normale, et</li><li><abbr data-tooltip="Triiodothyronine libre">T3L</abbr> normale.</li></ul></li><li><strong>Patient équilibré =</strong><ul><li>2 dosages dans la norme du laboratoire à 3 mois d'intervalle (adaptées à l'âge, voir <a href="#refer2b">tableau 2</a>), ET</li><li>Amélioration des signes clinique et du ressenti du patient.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td id="refer3c" style="text-align: center;"><strong>Modalités</strong></td><td><ul><li>1^er dosage :<ul><li>Hypothyroïdie avérée : 6 à 8 semaine après avoir atteint la posologie cible théorique (voir <a href="#refer3b">ci-avant</a>), ne pas doser la <abbr data-tooltip="Thyroid stimulating hormone">TSH</abbr> à chaque palier,</li><li>Hypothyroïdie fruste : 6 à 8 semaines après l'introduction du traitement,</li></ul></li><li>Résultat du dosage :<ul><li><strong><abbr data-tooltip="Thyroid stimulating hormone">TSH</abbr> non équilibrée</strong> (ou <abbr data-tooltip="Thyroxine libre">T4L</abbr> si insuffisance thyréotrope) : <ul><li>Ajustement de la posologie (+/ - 12,5 μg/j), ET</li><li>Nouveau dosage 6 à 8 semaines après chaque changement de posologie,</li></ul></li><li><strong><abbr data-tooltip="Thyroid stimulating hormone">TSH</abbr> équilibrée</strong> (ou <abbr data-tooltip="Thyroxine libre">T4L</abbr> si insuffisance thyréotrope) :<ul><li>Contrôle à 6 mois puis annuellement,</li><li>Contrôle anticipé en cas de variation importante du poids ou de persistance ou d'aggravation des signes cliniques,</li></ul></li></ul></li><li>Si patient non équilibré à la posologie cible théorique (voir <a href="#refer3b">ci-avant</a>) malgré une bonne observance  : avis spécialisé,</li><li>Il est inutile de répéter le dosage des Ac anti-<abbr data-tooltip="Thyroperoxydase">TPO</abbr> s'ils sont positifs.</li></ul></td></tr><tr><th colspan="2" style="text-align: center;">Indications à un avis spécialisé en endocrinologie</th></tr><tr><td colspan="2" style="text-align: left;"><ul><li>Difficultés de maintien de l'euthyroïdie,</li><li>Antécédents de cardiopathie ischémique (un avis cardiologique est également nécessaire en cas de cardiopathie ischémique non stabilisée ou symptomatique),</li><li>Présence d’un nodule palpable, d’un goitre associé,</li><li>Suspicion d’insuffisance thyréotrope (atteinte du champ visuel, troubles du cycle, autres perturbations hormonales hypothalamo - hypophysaires, syndrome tumoral hypothalamohypophysaire…),</li><li>Évaluation de la fonction thyroïdienne montrant des résultats discordants et/ou à évolution inhabituelle,</li><li>Traitement par l’association <abbr data-tooltip="Thyroxine libre">T4L</abbr> plus <abbr data-tooltip="Triiodothyronine libre">T3L</abbr> envisagé,</li><li>Grossesse, désir de grossesse ou infertilité,</li><li>Désir de grossesse avec antécédent de fausse couche et <abbr data-tooltip="Thyroid stimulating hormone">TSH</abbr> &gt; 2,5 mUI/L.</li></ul></td></tr></tbody></table><p>  </p><table cellpadding="5" id="refer4"><caption>Tableau 4 - Principales étiologies des hypothyroïdies</caption><tbody><tr><th colspan="2">Étiologies</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Thyroïdites lymphocytaires</strong></td><td><ul><li>Thyroïdite atrophique,</li><li><strong>Thyroïdite de Hashimoto</strong> (la plus fréquente) :<ul><li>Goitre ferme et irrégulier,</li><li>Ac anti - <abbr data-tooltip="Thyroperoxydase">TPO</abbr> ou Ac anti - thyroglobuline positifs</li></ul></li><li>Thyroïdite du post - partum : sous diagnostiquée.</li></ul></td></tr><tr><td id="refer4a" style="text-align: center;"><strong>Thyroïdites iatrogènes</strong></td><td><ul><li>Post - iode radioactif,</li><li>Post - radiothérapie,</li><li>Traitement médicamenteux :<ul><li>Interférons,</li><li>Amiodarone,</li><li>Lithium...</li></ul></li><li>Antithyroïdiens de synthèse.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Congénitale</strong></td><td><ul><li>Ectopie,</li><li>Athyréose,</li><li>Anomalie de l'hormonosynthèse</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Thyroïdite</strong></td><td><ul><li>De Riedel,</li><li>De de Quervain.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Autres</strong></td><td><ul><li>Syndrome de résistance à la <abbr data-tooltip="Thyroid stimulating hormone">TSH</abbr> ,</li><li>Carence en iode,</li><li>Infiltration métastatique.</li></ul></td></tr><tr><th colspan="2"><strong>Étiologies de l'insuffisance thyréotrope</strong></th></tr><tr><td colspan="2"><ul><li>Compression tumorale,</li><li>Iatrogène, post - chirurgicale,</li><li>Séquelles hémorragiques, traumatiques ou ischémiques,</li><li>Génétiques.</li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table cellpadding="5" id="refer5"><caption>Tableau 5 - Traitements pouvant modifier la biodisponibilité de la lévothyroxine</caption><tbody><tr><th>Traitements pouvant modifier la biodisponibilité de la lévothyroxine</th></tr><tr><td><ul><li>Interférences avec l'absorption intestinale de la <abbr data-tooltip="Thyroxine libre">T4L</abbr> (attendre au moins 2 heures entre la prise de lévothyroxine et la prise de ces traitements) :<ul><li>Sulfate de fer,</li><li>Carbonate de calcium,</li><li><abbr data-tooltip="Incapacité permanente partielle">IPP</abbr>,</li><li>Magnésium,</li></ul></li></ul><ul><li>Traitement œstrogènique (dont traitement hormonal substitutif de la ménopause).</li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table cellpadding="5" id="refer6"><caption>Tableau 6 - Facteurs de risque de cancer de la thyroïde.</caption><tbody><tr><th>Principaux facteurs de risque de cancer de la thyroïde</th></tr><tr><td><ul><li>Antécédents d’irradiation thérapeutique ou accidentelle de la tête et du cou durant l’enfance ou l’adolescence,</li><li>Antécédents familiaux de cancer de la thyroïde (1^er degré),</li><li>Maladies génétiques rares dont : néoplasie endocrinienne multiple de type 2, syndrome de Cowden, complexe de Carney, polypose familiale.</li></ul></td></tr></tbody></table>

<table border="1" cellpadding="5" id="refer1"><caption>Tableau 1 - Conséquences de l'hypothyroïdie</caption><tbody><tr><th colspan="2"><strong>Conséquences de l'hypothyroïdie</strong></th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Clinique</strong></td><td><p>Les signes cliniques d'hypothyroïdie apparaissent tardivement et principalement en cas d'hypothyroïdie profonde :</p><ul><li>Généraux : asthénie, hypothermie, prise de poids (souvent peu importante),</li><li>Peau et phanères :<ul><li>Peau :<ul><li>Sèche, fragile,</li><li>Pâle ou jaunâtre,</li></ul></li><li>Cheveux secs et cassants,</li><li>Perte de poils,</li><li>Myxœdème cutanéomuqueux : peau infiltrée et épaissie, dysphonie, hypoacousie, macroglossie,</li></ul></li><li>Endocriniens : troubles du cycle menstruel, troubles de la libido</li><li>Musculaires : enraidissement musculaire, crampes, myalgies, myopathie proximale</li><li>Neurologiques : neuropathie périphérique, syndrome cérébelleux, syndrome du canal carpien, état dépressif, syndrome confusionnel,</li><li>Déclin cognitif récent ou aggravation de troubles neurocognitifs connus,</li><li>Rhumatologique : tendinite, arthralgies,</li><li><strong>Cardiologique</strong> : coronaropathie, bradycardie, insuffisance cardiaque, trouble du rythme, épanchement péricardique,</li><li>Apnée du sommeil,</li><li><strong>Risque d'hypothyroïdie fœtale</strong> chez la femme enceinte (troubles du développement neuro - intellectuel),</li><li>Digestif : constipation,</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Biologique</strong></td><td><ul><li>Anémie,</li><li>Hypercholestérolémie à <abbr data-tooltip="Low-Density Lipoprotein cholesterol">LDLc</abbr>,</li><li>Augmentation des <abbr data-tooltip="Créatine Phosphokinase">CPK</abbr>.</li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table cellpadding="5" id="refer2"><caption>Tableau 2 - Démarche diagnostique (hors femme enceinte)</caption><tbody><tr><th colspan="2" style="text-align: center;">Indications de la recherche d'une hypothyroïdie</th></tr><tr><td colspan="2" style="text-align: left;"><ul><li><strong>Il n'est pas recommandé de doser la <abbr data-tooltip="Thyroid stimulating hormone">TSH</abbr> chez les sujets asymptomatiques, en bonne santé ou présentant un épisode clinique aigu d’une maladie sans lien avec une pathologie thyroïdienne,</strong></li><li><strong>L'âge avancé n'est pas à lui seul une indication à la recherche d'une dysthyroïdie,</strong></li><li>Indications de dosage :<ul><li>Présence de symptômes d'hypothyroïdie (voir <a href="#refer1">tableau 1</a>),</li><li>Contexte à risque d'hypothyroïdie, notamment : <ul><li>Antécédents personnels ou familiaux de maladie thyroïdienne ou de maladie auto - immune,</li><li>Traitement à risque d'induire une dysthyroïdie (voir <a href="#refer4a">tableau 4</a>),</li><li>Antécédent de syndrome de Down (trisomie 21) ou de Turner,</li></ul></li><li>Femme en âge de procréer avec désir de grossesse en cas d':<ul><li>Infertilité,</li><li>Antécédent de fausse couche.</li></ul></li></ul></li></ul></td></tr><tr><th colspan="2" style="text-align: center;">Démarche diagnostique (hors femme enceinte)</th></tr><tr><td colspan="2" id="refer2b" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>1^ère étape</strong><br/><strong>(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/hypothyroidie-bilan-de-1ere-intention" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>) </strong></td></tr><tr><td colspan="2"><p><strong><abbr data-tooltip="Thyroid stimulating hormone">TSH</abbr> :</strong></p><ul><li>&lt; 60 ans : limite supérieure de la normale = 4 mUI/L,</li><li>&gt; 60 ans : limite supérieure de la normale = âge/10 (par exemple 8 mUI/L à 80 ans),</li></ul></td></tr><tr><td colspan="2" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>2^ème étape<br/></strong></td></tr><tr><td colspan="2" style="text-align: left;"><ul><li><abbr data-tooltip="Thyroid stimulating hormone">TSH</abbr> normale : STOP<ul><li>Renouveler le dosage si les symptômes s'aggravent ou si de nouveaux symptômes évocateurs de dysthyroïdie apparaissent,</li><li>En cas de forte suspicion d'hypothyroïdie centrale (insuffisance thyréotrope), un dosage de la <abbr data-tooltip="Thyroxine libre">T4L</abbr> peut être demandé même en cas de <abbr data-tooltip="Thyroid stimulating hormone">TSH</abbr> normale.</li></ul></li><li><strong><abbr data-tooltip="Thyroid stimulating hormone">TSH</abbr> élevée</strong> :<ul><li><abbr data-tooltip="Thyroid stimulating hormone">TSH</abbr> &lt; 10 mUI/L : confirmation de l'hypothyroïdie : <strong>contrôle</strong> de la <abbr data-tooltip="Thyroid stimulating hormone">TSH</abbr> <strong>après ≥ 6 semaines</strong> et dosage de la <abbr data-tooltip="Thyroxine libre">T4L</abbr> si la <abbr data-tooltip="Thyroid stimulating hormone">TSH</abbr> est toujours augmentée (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/hypothyroidie-1er-dosage-de-tsh-10-mui-l-controle-6-semaines-apres-le-1er-dosage" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>),</li><li><abbr data-tooltip="Thyroid stimulating hormone">TSH</abbr> ≥ 10 mUI/L : dosage de la <abbr data-tooltip="Thyroxine libre">T4L</abbr>.</li></ul></li><li><strong>Interprétation :</strong><ul><li><strong><abbr data-tooltip="Thyroid stimulating hormone">TSH</abbr> élevée :</strong><ul><li><abbr data-tooltip="Thyroxine libre">T4L</abbr> basse = <strong>hypothyroïdie avérée</strong></li><li><abbr data-tooltip="Thyroxine libre">T4L</abbr> normale = <strong>hypothyroïdie fruste</strong></li></ul></li><li><abbr data-tooltip="Thyroid stimulating hormone">TSH</abbr> normale ou basse et <abbr data-tooltip="Thyroxine libre">T4L</abbr> basse = <strong>insuffisance thyréotrope</strong></li></ul></li></ul></td></tr><tr><td colspan="2" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>3^ème étape : bilan étiologique</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Hypothyroïdie avérée ou fruste</strong></td><td><ul><li><strong>Ac anti-<abbr data-tooltip="Thyroperoxydase">TPO</abbr> (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/hypothyroidie-bilan-etiologique" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>)</strong> :<ul><li>Positif : thyroïdite auto-immune (pas d'intérêt à la répétition du dosage),</li><li>Négatif : recherche d'anticorps anti-thyroglobuline uniquement en cas de suspicion de thyroïdite auto-immune et d'Ac anti-<abbr data-tooltip="Thyroperoxydase">TPO</abbr> négatifs,</li></ul></li><li>Échographie uniquement si :<ul><li>Nodule, <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/nodule-thyroidien" rel="noopener" target="_blank">voir fiche,</a></li><li>Anomalie de la palpation cervicale (adénopathie...),</li><li>Signes compressifs,</li><li>+/ - <abbr data-tooltip="Thyroid stimulating hormone">TSH</abbr> élevée persistante avec anti - <abbr data-tooltip="Thyroperoxydase">TPO</abbr> négatifs si son résultat est susceptible d'influencer la prise en charge,</li><li>+/ - Palpation difficile et facteur de risque de cancer (<a href="#refer6">tableau 6</a>) ou anxiété persistante du patient.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Insuffisance thyréotrope</strong></td><td>Atteinte hypothalamo-hypophysaire : <abbr data-tooltip="Imagerie par résonance magnétique">IRM</abbr> de la selle turcique (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/hypothyroidie-irm-exploration-dun-insuffisance-thyerotrope" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>)</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Femme avec désir de grossesse et antécédent de fausse couche, d'infertilité ou en parcours <abbr data-tooltip="Procréation médicalement assistée">PMA</abbr></strong></p></td><td><p><abbr data-tooltip="Thyroid stimulating hormone">TSH</abbr> &gt; 2,5 mUI/L :</p><ul><li>Ac anti-<abbr data-tooltip="Thyroperoxydase">TPO</abbr> (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/hypothyroidie-frustre-bilan-etiologique" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>), ET</li><li>Avis spécialisé</li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table cellpadding="5" id="refer3"><caption>Tableau 3 - Prise en charge de l'hypothyroïdie (hors femme enceinte)</caption><tbody><tr><td colspan="2" id="refer3a" style="background-color: #e03623; text-align: center;"><span style="color: #ffffff;"><strong>Critères d'urgences</strong></span></td></tr><tr><td colspan="2"><ul><li>Asthénie importante,</li><li>Ralentissement psychomoteur,</li><li>Troubles de la conscience (coma myxœdémateux),</li><li>Troubles hémodynamiques,</li><li>Décompensation viscérale,</li><li>Hypothermie,</li><li>Facteurs de stress aigu concomitants : infection, coronaropathie...</li></ul></td></tr><tr><th colspan="2"><strong>Substitution</strong></th></tr><tr><td colspan="2" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Mesures communes</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Éducation</strong></td><td><ul><li>Version imprimable :<ul><li><a href="https://www.ordotype.fr/recommandations/hypothyroidie" rel="noopener" target="_blank">Population générale</a>,</li><li><a href="https://www.ordotype.fr/recommandations/hypothyroidie-femme-en-age-de-procreer" rel="noopener" target="_blank">Femme en âge de procréer</a>,</li></ul></li><li>Femmes en âge de procréer <strong>il est impératif d’informer la patiente que</strong> :<ul><li>Dès connaissance d’une grossesse, il faut augmenter les doses de lévothyroxine de 20 % à 30 %,</li><li>En l'absence de possibilité de consulter un médecin rapidement elle devra augmenter seule ses doses de lévothyroxine en attendant la consultation, et ce <strong>dès qu'elle aura pris connaissance de sa grossesse.</strong></li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Patient coronarien</strong></td><td><ul><li><abbr data-tooltip="Électrocardiogramme">ECG</abbr> préthérapeutique,</li><li>Hospitalisation du patient coronarien instable.</li></ul></td></tr><tr><td colspan="2" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Hypothyroïdie avérée</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Indications à la substitution</strong></td><td style="text-align: left;">Après vérification du diagnostic par un 2^ème prélèvement (hors situations d'urgence, voir <a href="#refer3a">ci-avant</a>) (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/hypothyroidie-averee-controle-tsh-t4" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>).</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Initiation</strong></td><td style="text-align: center;"><ul style="text-align: left;"><li style="text-align: left;">Adulte &lt; 65 ans, sans pathologie cardiovasculaire associée :<ul><li style="text-align: left;">Thyroïdectomie totale ou hypothyroïdie sévère : 1,6 μg/kg/j d'emblée,</li><li style="text-align: left;">Hypothyroïdie modérée : dose initiale pouvant être inférieure avec augmentation progressive des doses (par exemple : <a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/hypothyroidie-traitement-dintroduction-adulte" rel="noopener" spellcheck="false" target="_blank">ordonnance</a>),</li></ul></li></ul><ul style="text-align: left;"><li style="text-align: left;">Adulte ≥65 ans et/ou antécédent cardiovasculaire :<ul><li><strong>En cas de coronaropathie, la traiter avant de normaliser la <abbr data-tooltip="Thyroid stimulating hormone">TSH</abbr>,</strong></li><li style="text-align: left;">12,5 - 25 μg/j (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/hypothyroidie-traitement-dintroduction-personne-agee" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>), et augmentation progressive des doses,</li><li style="text-align: left;">Prévenir de consulter en cas de douleur thoracique,</li><li style="text-align: left;"><abbr data-tooltip="Électrocardiogramme">ECG</abbr> hebdomadaire souhaitable chez le coronarien grave.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Schéma d'augmentation jusqu'à la posologie cible théorique</strong></td><td style="text-align: center;"><ul><li style="text-align: left;">&lt; 60 ans :<ul><li>+  25 μg/j toutes les semaines,</li><li>Surveillance clinique de la tolérance (ne pas doser la <abbr data-tooltip="Thyroid stimulating hormone">TSH</abbr> à chaque palier mais seulement 6 à 8 semaines après avoir atteint la posologie cible théorique)</li></ul></li><li style="text-align: left;">≥ 60 ans ou si cardiopathie ischémique :<ul><li style="text-align: left;">+  12,5 μg/j toutes les semaines,</li><li style="text-align: left;">Surveillance clinique de la tolérance (ne pas doser la <abbr data-tooltip="Thyroid stimulating hormone">TSH</abbr> à chaque palier mais seulement 6 à 8 semaines après avoir atteint la posologie cible théorique).</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Posologie cible théorique</strong></td><td style="text-align: left;"><ul><li>Adulte &lt;65 ans : 1,6 μg/kg/j,</li><li>Adulte ≥ 65 ans, coronaropathie : 1 μg/kg/j.</li></ul></td></tr><tr><td colspan="2" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Hypothyroïdie fruste</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Indications à la substitution</strong></td><td style="text-align: left;"><ul><li>Sujet &lt; 65 ans :<ul><li><abbr data-tooltip="Thyroid stimulating hormone">TSH</abbr> ≥ 10mUI/L (sur 2 dosages séparés de 6 à 12 semaines), ou</li><li><abbr data-tooltip="Thyroid stimulating hormone">TSH</abbr> 4 - 10 mUI/L (sur 2 dosages séparés de 6 à 12 semaines), <strong>ET</strong> :<ul><li>Ac anti - <abbr data-tooltip="Thyroperoxydase">TPO</abbr> positifs, ou</li><li>Antécédents cardiovasculaires, notamment cardiopathie ischémique et/ou facteurs de risque cardiovasculaire (dyslipidémie),</li><li>Signes cliniques ou biologiques très évocateurs d'hypothyroïdie,</li><li>Goitre,</li></ul></li></ul></li><li>Sujet ≥ 65 ans : <ul><li><abbr data-tooltip="Thyroid stimulating hormone">TSH</abbr> &gt; 20 mUI/L, ou</li><li><abbr data-tooltip="Thyroid stimulating hormone">TSH</abbr> 10 - 20 mUI/L (sur 2 dosages séparés de 3 à 6 mois), ET :<ul><li>Comorbidités cardiovasculaires, ou</li><li>Signes cliniques ou biologiques très évocateurs d'hypothyroïdie.</li></ul></li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Modalités</strong></td><td style="text-align: left;"><ul><li><strong>En cas de coronaropathie, la traiter avant de normaliser la <abbr data-tooltip="Thyroid stimulating hormone">TSH</abbr>,</strong></li><li>Dose initiale de 25-50 μg/jour,</li><li>Augmentation progressive toutes les 6 à 8 semaines selon les résultats du dosage de la <abbr data-tooltip="Thyroid stimulating hormone">TSH</abbr> (voir <a href="#refer3c">ci-après</a>).</li></ul></td></tr><tr><th colspan="2"><strong>Suivi</strong></th></tr><tr><td colspan="2" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Patients non substitués (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/hypothyroidie-primaire-ou-fruste-suivi" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>)</strong></td></tr><tr><td colspan="2" style="text-align: left;"><ul><li>Hypothyroïdie fruste :<ul><li><abbr data-tooltip="Thyroid stimulating hormone">TSH</abbr> à 1 an puis tous les 2 - 3 ans si le contrôle à 1 an est stable,</li><li><abbr data-tooltip="Thyroid stimulating hormone">TSH</abbr> en cas d'apparition de signes cliniques évocateurs d'hypothyroïdie</li></ul></li><li><abbr data-tooltip="Thyroid stimulating hormone">TSH</abbr> tous les ans si :<ul><li>Antécédents de chirurgie thyroïdienne ou de traitement par iode radioactif,</li><li>Niveau élevé d'Ac anti - <abbr data-tooltip="Thyroperoxydase">TPO</abbr></li></ul></li></ul></td></tr><tr><td colspan="2" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Patients substitués</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Dosage</strong></td><td><ul><li><strong>Hypothyroïdie avérée ou fruste : <abbr data-tooltip="Thyroid stimulating hormone">TSH</abbr> uniquement</strong> (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/hypothyroidie-primaire-ou-fruste-suivi" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>),</li><li>Insuffisance thyréotrope : <abbr data-tooltip="Triiodothyronine">T3</abbr> + <abbr data-tooltip="Thyroxine libre">T4L</abbr> (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/insuffisance-thyreotrope-suivi" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>)</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Objectif</strong></td><td><ul><li>Amélioration des signes cliniques et/ou biologiques et amélioration de la qualité de vie du patient,</li><li>Hypothyroïdie avérée ou fruste :<ul><li>Adulte sain &lt; 65 ans : <abbr data-tooltip="Thyroid stimulating hormone">TSH</abbr> dans les normes du laboratoire (adaptées à l'âge, voir <a href="#refer2b">tableau 2</a>),</li><li>Adulte ≥ 65 ans : <abbr data-tooltip="Thyroid stimulating hormone">TSH</abbr> dans les valeurs hautes de la normale adaptée à l'âge (<a href="#refer2b">tableau 2</a>), et toujours &gt; 1mUI/L,</li></ul></li><li>Insuffisance thyréotrope : <ul><li><abbr data-tooltip="Thyroxine libre">T4L</abbr> : milieu ou tiers supérieur de la normale, et</li><li><abbr data-tooltip="Triiodothyronine libre">T3L</abbr> normale.</li></ul></li><li><strong>Patient équilibré =</strong><ul><li>2 dosages dans la norme du laboratoire à 3 mois d'intervalle (adaptées à l'âge, voir <a href="#refer2b">tableau 2</a>), ET</li><li>Amélioration des signes clinique et du ressenti du patient.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td id="refer3c" style="text-align: center;"><strong>Modalités</strong></td><td><ul><li>1^er dosage :<ul><li>Hypothyroïdie avérée : 6 à 8 semaine après avoir atteint la posologie cible théorique (voir <a href="#refer3b">ci-avant</a>), ne pas doser la <abbr data-tooltip="Thyroid stimulating hormone">TSH</abbr> à chaque palier,</li><li>Hypothyroïdie fruste : 6 à 8 semaines après l'introduction du traitement,</li></ul></li><li>Résultat du dosage :<ul><li><strong><abbr data-tooltip="Thyroid stimulating hormone">TSH</abbr> non équilibrée</strong> (ou <abbr data-tooltip="Thyroxine libre">T4L</abbr> si insuffisance thyréotrope) : <ul><li>Ajustement de la posologie (+/ - 12,5 μg/j), ET</li><li>Nouveau dosage 6 à 8 semaines après chaque changement de posologie,</li></ul></li><li><strong><abbr data-tooltip="Thyroid stimulating hormone">TSH</abbr> équilibrée</strong> (ou <abbr data-tooltip="Thyroxine libre">T4L</abbr> si insuffisance thyréotrope) :<ul><li>Contrôle à 6 mois puis annuellement,</li><li>Contrôle anticipé en cas de variation importante du poids ou de persistance ou d'aggravation des signes cliniques,</li></ul></li></ul></li><li>Si patient non équilibré à la posologie cible théorique (voir <a href="#refer3b">ci-avant</a>) malgré une bonne observance  : avis spécialisé,</li><li>Il est inutile de répéter le dosage des Ac anti-<abbr data-tooltip="Thyroperoxydase">TPO</abbr> s'ils sont positifs.</li></ul></td></tr><tr><th colspan="2" style="text-align: center;">Indications à un avis spécialisé en endocrinologie</th></tr><tr><td colspan="2" style="text-align: left;"><ul><li>Difficultés de maintien de l'euthyroïdie,</li><li>Antécédents de cardiopathie ischémique (un avis cardiologique est également nécessaire en cas de cardiopathie ischémique non stabilisée ou symptomatique),</li><li>Présence d’un nodule palpable, d’un goitre associé,</li><li>Suspicion d’insuffisance thyréotrope (atteinte du champ visuel, troubles du cycle, autres perturbations hormonales hypothalamo - hypophysaires, syndrome tumoral hypothalamohypophysaire…),</li><li>Évaluation de la fonction thyroïdienne montrant des résultats discordants et/ou à évolution inhabituelle,</li><li>Traitement par l’association <abbr data-tooltip="Thyroxine libre">T4L</abbr> plus <abbr data-tooltip="Triiodothyronine libre">T3L</abbr> envisagé,</li><li>Grossesse, désir de grossesse ou infertilité,</li><li>Désir de grossesse avec antécédent de fausse couche et <abbr data-tooltip="Thyroid stimulating hormone">TSH</abbr> &gt; 2,5 mUI/L.</li></ul></td></tr></tbody></table><p>  </p><table cellpadding="5" id="refer4"><caption>Tableau 4 - Principales étiologies des hypothyroïdies</caption><tbody><tr><th colspan="2">Étiologies</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Thyroïdites lymphocytaires</strong></td><td><ul><li>Thyroïdite atrophique,</li><li><strong>Thyroïdite de Hashimoto</strong> (la plus fréquente) :<ul><li>Goitre ferme et irrégulier,</li><li>Ac anti - <abbr data-tooltip="Thyroperoxydase">TPO</abbr> ou Ac anti - thyroglobuline positifs</li></ul></li><li>Thyroïdite du post - partum : sous diagnostiquée.</li></ul></td></tr><tr><td id="refer4a" style="text-align: center;"><strong>Thyroïdites iatrogènes</strong></td><td><ul><li>Post - iode radioactif,</li><li>Post - radiothérapie,</li><li>Traitement médicamenteux :<ul><li>Interférons,</li><li>Amiodarone,</li><li>Lithium...</li></ul></li><li>Antithyroïdiens de synthèse.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Congénitale</strong></td><td><ul><li>Ectopie,</li><li>Athyréose,</li><li>Anomalie de l'hormonosynthèse</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Thyroïdite</strong></td><td><ul><li>De Riedel,</li><li>De de Quervain.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Autres</strong></td><td><ul><li>Syndrome de résistance à la <abbr data-tooltip="Thyroid stimulating hormone">TSH</abbr> ,</li><li>Carence en iode,</li><li>Infiltration métastatique.</li></ul></td></tr><tr><th colspan="2"><strong>Étiologies de l'insuffisance thyréotrope</strong></th></tr><tr><td colspan="2"><ul><li>Compression tumorale,</li><li>Iatrogène, post - chirurgicale,</li><li>Séquelles hémorragiques, traumatiques ou ischémiques,</li><li>Génétiques.</li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table cellpadding="5" id="refer5"><caption>Tableau 5 - Traitements pouvant modifier la biodisponibilité de la lévothyroxine</caption><tbody><tr><th>Traitements pouvant modifier la biodisponibilité de la lévothyroxine</th></tr><tr><td><ul><li>Interférences avec l'absorption intestinale de la <abbr data-tooltip="Thyroxine libre">T4L</abbr> (attendre au moins 2 heures entre la prise de lévothyroxine et la prise de ces traitements) :<ul><li>Sulfate de fer,</li><li>Carbonate de calcium,</li><li><abbr data-tooltip="Incapacité permanente partielle">IPP</abbr>,</li><li>Magnésium,</li></ul></li></ul><ul><li>Traitement œstrogènique (dont traitement hormonal substitutif de la ménopause).</li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table cellpadding="5" id="refer6"><caption>Tableau 6 - Facteurs de risque de cancer de la thyroïde.</caption><tbody><tr><th>Principaux facteurs de risque de cancer de la thyroïde</th></tr><tr><td><ul><li>Antécédents d’irradiation thérapeutique ou accidentelle de la tête et du cou durant l’enfance ou l’adolescence,</li><li>Antécédents familiaux de cancer de la thyroïde (1^er degré),</li><li>Maladies génétiques rares dont : néoplasie endocrinienne multiple de type 2, syndrome de Cowden, complexe de Carney, polypose familiale.</li></ul></td></tr></tbody></table>

<table border="1" cellpadding="5" id="refer1"><caption>Tableau 1 - Conséquences de l'hypothyroïdie</caption><tbody><tr><th colspan="2"><strong>Conséquences de l'hypothyroïdie</strong></th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Clinique</strong></td><td><p>Les signes cliniques d'hypothyroïdie apparaissent tardivement et principalement en cas d'hypothyroïdie profonde :</p><ul><li>Généraux : asthénie, hypothermie, prise de poids (souvent peu importante),</li><li>Peau et phanères :<ul><li>Peau :<ul><li>Sèche, fragile,</li><li>Pâle ou jaunâtre,</li></ul></li><li>Cheveux secs et cassants,</li><li>Perte de poils,</li><li>Myxœdème cutanéomuqueux : peau infiltrée et épaissie, dysphonie, hypoacousie, macroglossie,</li></ul></li><li>Endocriniens : troubles du cycle menstruel, troubles de la libido</li><li>Musculaires : enraidissement musculaire, crampes, myalgies, myopathie proximale</li><li>Neurologiques : neuropathie périphérique, syndrome cérébelleux, syndrome du canal carpien, état dépressif, syndrome confusionnel,</li><li>Déclin cognitif récent ou aggravation de troubles neurocognitifs connus,</li><li>Rhumatologique : tendinite, arthralgies,</li><li><strong>Cardiologique</strong> : coronaropathie, bradycardie, insuffisance cardiaque, trouble du rythme, épanchement péricardique,</li><li>Apnée du sommeil,</li><li><strong>Risque d'hypothyroïdie fœtale</strong> chez la femme enceinte (troubles du développement neuro - intellectuel),</li><li>Digestif : constipation,</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Biologique</strong></td><td><ul><li>Anémie,</li><li>Hypercholestérolémie à <abbr data-tooltip="Low-Density Lipoprotein cholesterol">LDLc</abbr>,</li><li>Augmentation des <abbr data-tooltip="Créatine Phosphokinase">CPK</abbr>.</li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table cellpadding="5" id="refer2"><caption>Tableau 2 - Démarche diagnostique (hors femme enceinte)</caption><tbody><tr><th colspan="2" style="text-align: center;">Indications de la recherche d'une hypothyroïdie</th></tr><tr><td colspan="2" style="text-align: left;"><ul><li><strong>Il n'est pas recommandé de doser la <abbr data-tooltip="Thyroid stimulating hormone">TSH</abbr> chez les sujets asymptomatiques, en bonne santé ou présentant un épisode clinique aigu d’une maladie sans lien avec une pathologie thyroïdienne,</strong></li><li><strong>L'âge avancé n'est pas à lui seul une indication à la recherche d'une dysthyroïdie,</strong></li><li>Indications de dosage :<ul><li>Présence de symptômes d'hypothyroïdie (voir <a href="#refer1">tableau 1</a>),</li><li>Contexte à risque d'hypothyroïdie, notamment : <ul><li>Antécédents personnels ou familiaux de maladie thyroïdienne ou de maladie auto - immune,</li><li>Traitement à risque d'induire une dysthyroïdie (voir <a href="#refer4a">tableau 4</a>),</li><li>Antécédent de syndrome de Down (trisomie 21) ou de Turner,</li></ul></li><li>Femme en âge de procréer avec désir de grossesse en cas d':<ul><li>Infertilité,</li><li>Antécédent de fausse couche.</li></ul></li></ul></li></ul></td></tr><tr><th colspan="2" style="text-align: center;">Démarche diagnostique (hors femme enceinte)</th></tr><tr><td colspan="2" id="refer2b" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>1^ère étape</strong><br/><strong>(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/hypothyroidie-bilan-de-1ere-intention" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>) </strong></td></tr><tr><td colspan="2"><p><strong><abbr data-tooltip="Thyroid stimulating hormone">TSH</abbr> :</strong></p><ul><li>&lt; 60 ans : limite supérieure de la normale = 4 mUI/L,</li><li>&gt; 60 ans : limite supérieure de la normale = âge/10 (par exemple 8 mUI/L à 80 ans),</li></ul></td></tr><tr><td colspan="2" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>2^ème étape<br/></strong></td></tr><tr><td colspan="2" style="text-align: left;"><ul><li><abbr data-tooltip="Thyroid stimulating hormone">TSH</abbr> normale : STOP<ul><li>Renouveler le dosage si les symptômes s'aggravent ou si de nouveaux symptômes évocateurs de dysthyroïdie apparaissent,</li><li>En cas de forte suspicion d'hypothyroïdie centrale (insuffisance thyréotrope), un dosage de la <abbr data-tooltip="Thyroxine libre">T4L</abbr> peut être demandé même en cas de <abbr data-tooltip="Thyroid stimulating hormone">TSH</abbr> normale.</li></ul></li><li><strong><abbr data-tooltip="Thyroid stimulating hormone">TSH</abbr> élevée</strong> :<ul><li><abbr data-tooltip="Thyroid stimulating hormone">TSH</abbr> &lt; 10 mUI/L : confirmation de l'hypothyroïdie : <strong>contrôle</strong> de la <abbr data-tooltip="Thyroid stimulating hormone">TSH</abbr> <strong>après ≥ 6 semaines</strong> et dosage de la <abbr data-tooltip="Thyroxine libre">T4L</abbr> si la <abbr data-tooltip="Thyroid stimulating hormone">TSH</abbr> est toujours augmentée (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/hypothyroidie-1er-dosage-de-tsh-10-mui-l-controle-6-semaines-apres-le-1er-dosage" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>),</li><li><abbr data-tooltip="Thyroid stimulating hormone">TSH</abbr> ≥ 10 mUI/L : dosage de la <abbr data-tooltip="Thyroxine libre">T4L</abbr>.</li></ul></li><li><strong>Interprétation :</strong><ul><li><strong><abbr data-tooltip="Thyroid stimulating hormone">TSH</abbr> élevée :</strong><ul><li><abbr data-tooltip="Thyroxine libre">T4L</abbr> basse = <strong>hypothyroïdie avérée</strong></li><li><abbr data-tooltip="Thyroxine libre">T4L</abbr> normale = <strong>hypothyroïdie fruste</strong></li></ul></li><li><abbr data-tooltip="Thyroid stimulating hormone">TSH</abbr> normale ou basse et <abbr data-tooltip="Thyroxine libre">T4L</abbr> basse = <strong>insuffisance thyréotrope</strong></li></ul></li></ul></td></tr><tr><td colspan="2" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>3^ème étape : bilan étiologique</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Hypothyroïdie avérée ou fruste</strong></td><td><ul><li><strong>Ac anti-<abbr data-tooltip="Thyroperoxydase">TPO</abbr> (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/hypothyroidie-bilan-etiologique" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>)</strong> :<ul><li>Positif : thyroïdite auto-immune (pas d'intérêt à la répétition du dosage),</li><li>Négatif : recherche d'anticorps anti-thyroglobuline uniquement en cas de suspicion de thyroïdite auto-immune et d'Ac anti-<abbr data-tooltip="Thyroperoxydase">TPO</abbr> négatifs,</li></ul></li><li>Échographie uniquement si :<ul><li>Nodule, <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/nodule-thyroidien" rel="noopener" target="_blank">voir fiche,</a></li><li>Anomalie de la palpation cervicale (adénopathie...),</li><li>Signes compressifs,</li><li>+/ - <abbr data-tooltip="Thyroid stimulating hormone">TSH</abbr> élevée persistante avec anti - <abbr data-tooltip="Thyroperoxydase">TPO</abbr> négatifs si son résultat est susceptible d'influencer la prise en charge,</li><li>+/ - Palpation difficile et facteur de risque de cancer (<a href="#refer6">tableau 6</a>) ou anxiété persistante du patient.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Insuffisance thyréotrope</strong></td><td>Atteinte hypothalamo-hypophysaire : <abbr data-tooltip="Imagerie par résonance magnétique">IRM</abbr> de la selle turcique (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/hypothyroidie-irm-exploration-dun-insuffisance-thyerotrope" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>)</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Femme avec désir de grossesse et antécédent de fausse couche, d'infertilité ou en parcours <abbr data-tooltip="Procréation médicalement assistée">PMA</abbr></strong></p></td><td><p><abbr data-tooltip="Thyroid stimulating hormone">TSH</abbr> &gt; 2,5 mUI/L :</p><ul><li>Ac anti-<abbr data-tooltip="Thyroperoxydase">TPO</abbr> (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/hypothyroidie-frustre-bilan-etiologique" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>), ET</li><li>Avis spécialisé</li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table cellpadding="5" id="refer3"><caption>Tableau 3 - Prise en charge de l'hypothyroïdie (hors femme enceinte)</caption><tbody><tr><td colspan="2" id="refer3a" style="background-color: #e03623; text-align: center;"><span style="color: #ffffff;"><strong>Critères d'urgences</strong></span></td></tr><tr><td colspan="2"><ul><li>Asthénie importante,</li><li>Ralentissement psychomoteur,</li><li>Troubles de la conscience (coma myxœdémateux),</li><li>Troubles hémodynamiques,</li><li>Décompensation viscérale,</li><li>Hypothermie,</li><li>Facteurs de stress aigu concomitants : infection, coronaropathie...</li></ul></td></tr><tr><th colspan="2"><strong>Substitution</strong></th></tr><tr><td colspan="2" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Mesures communes</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Éducation</strong></td><td><ul><li>Version imprimable :<ul><li><a href="https://www.ordotype.fr/recommandations/hypothyroidie" rel="noopener" target="_blank">Population générale</a>,</li><li><a href="https://www.ordotype.fr/recommandations/hypothyroidie-femme-en-age-de-procreer" rel="noopener" target="_blank">Femme en âge de procréer</a>,</li></ul></li><li>Femmes en âge de procréer <strong>il est impératif d’informer la patiente que</strong> :<ul><li>Dès connaissance d’une grossesse, il faut augmenter les doses de lévothyroxine de 20 % à 30 %,</li><li>En l'absence de possibilité de consulter un médecin rapidement elle devra augmenter seule ses doses de lévothyroxine en attendant la consultation, et ce <strong>dès qu'elle aura pris connaissance de sa grossesse.</strong></li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Patient coronarien</strong></td><td><ul><li><abbr data-tooltip="Électrocardiogramme">ECG</abbr> préthérapeutique,</li><li>Hospitalisation du patient coronarien instable.</li></ul></td></tr><tr><td colspan="2" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Hypothyroïdie avérée</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Indications à la substitution</strong></td><td style="text-align: left;">Après vérification du diagnostic par un 2^ème prélèvement (hors situations d'urgence, voir <a href="#refer3a">ci-avant</a>) (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/hypothyroidie-averee-controle-tsh-t4" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>).</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Initiation</strong></td><td style="text-align: center;"><ul style="text-align: left;"><li style="text-align: left;">Adulte &lt; 65 ans, sans pathologie cardiovasculaire associée :<ul><li style="text-align: left;">Thyroïdectomie totale ou hypothyroïdie sévère : 1,6 μg/kg/j d'emblée,</li><li style="text-align: left;">Hypothyroïdie modérée : dose initiale pouvant être inférieure avec augmentation progressive des doses (par exemple : <a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/hypothyroidie-traitement-dintroduction-adulte" rel="noopener" spellcheck="false" target="_blank">ordonnance</a>),</li></ul></li></ul><ul style="text-align: left;"><li style="text-align: left;">Adulte ≥65 ans et/ou antécédent cardiovasculaire :<ul><li><strong>En cas de coronaropathie, la traiter avant de normaliser la <abbr data-tooltip="Thyroid stimulating hormone">TSH</abbr>,</strong></li><li style="text-align: left;">12,5 - 25 μg/j (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/hypothyroidie-traitement-dintroduction-personne-agee" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>), et augmentation progressive des doses,</li><li style="text-align: left;">Prévenir de consulter en cas de douleur thoracique,</li><li style="text-align: left;"><abbr data-tooltip="Électrocardiogramme">ECG</abbr> hebdomadaire souhaitable chez le coronarien grave.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Schéma d'augmentation jusqu'à la posologie cible théorique</strong></td><td style="text-align: center;"><ul><li style="text-align: left;">&lt; 60 ans :<ul><li>+  25 μg/j toutes les semaines,</li><li>Surveillance clinique de la tolérance (ne pas doser la <abbr data-tooltip="Thyroid stimulating hormone">TSH</abbr> à chaque palier mais seulement 6 à 8 semaines après avoir atteint la posologie cible théorique)</li></ul></li><li style="text-align: left;">≥ 60 ans ou si cardiopathie ischémique :<ul><li style="text-align: left;">+  12,5 μg/j toutes les semaines,</li><li style="text-align: left;">Surveillance clinique de la tolérance (ne pas doser la <abbr data-tooltip="Thyroid stimulating hormone">TSH</abbr> à chaque palier mais seulement 6 à 8 semaines après avoir atteint la posologie cible théorique).</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Posologie cible théorique</strong></td><td style="text-align: left;"><ul><li>Adulte &lt;65 ans : 1,6 μg/kg/j,</li><li>Adulte ≥ 65 ans, coronaropathie : 1 μg/kg/j.</li></ul></td></tr><tr><td colspan="2" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Hypothyroïdie fruste</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Indications à la substitution</strong></td><td style="text-align: left;"><ul><li>Sujet &lt; 65 ans :<ul><li><abbr data-tooltip="Thyroid stimulating hormone">TSH</abbr> ≥ 10mUI/L (sur 2 dosages séparés de 6 à 12 semaines), ou</li><li><abbr data-tooltip="Thyroid stimulating hormone">TSH</abbr> 4 - 10 mUI/L (sur 2 dosages séparés de 6 à 12 semaines), <strong>ET</strong> :<ul><li>Ac anti - <abbr data-tooltip="Thyroperoxydase">TPO</abbr> positifs, ou</li><li>Antécédents cardiovasculaires, notamment cardiopathie ischémique et/ou facteurs de risque cardiovasculaire (dyslipidémie),</li><li>Signes cliniques ou biologiques très évocateurs d'hypothyroïdie,</li><li>Goitre,</li></ul></li></ul></li><li>Sujet ≥ 65 ans : <ul><li><abbr data-tooltip="Thyroid stimulating hormone">TSH</abbr> &gt; 20 mUI/L, ou</li><li><abbr data-tooltip="Thyroid stimulating hormone">TSH</abbr> 10 - 20 mUI/L (sur 2 dosages séparés de 3 à 6 mois), ET :<ul><li>Comorbidités cardiovasculaires, ou</li><li>Signes cliniques ou biologiques très évocateurs d'hypothyroïdie.</li></ul></li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Modalités</strong></td><td style="text-align: left;"><ul><li><strong>En cas de coronaropathie, la traiter avant de normaliser la <abbr data-tooltip="Thyroid stimulating hormone">TSH</abbr>,</strong></li><li>Dose initiale de 25-50 μg/jour,</li><li>Augmentation progressive toutes les 6 à 8 semaines selon les résultats du dosage de la <abbr data-tooltip="Thyroid stimulating hormone">TSH</abbr> (voir <a href="#refer3c">ci-après</a>).</li></ul></td></tr><tr><th colspan="2"><strong>Suivi</strong></th></tr><tr><td colspan="2" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Patients non substitués (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/hypothyroidie-primaire-ou-fruste-suivi" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>)</strong></td></tr><tr><td colspan="2" style="text-align: left;"><ul><li>Hypothyroïdie fruste :<ul><li><abbr data-tooltip="Thyroid stimulating hormone">TSH</abbr> à 1 an puis tous les 2 - 3 ans si le contrôle à 1 an est stable,</li><li><abbr data-tooltip="Thyroid stimulating hormone">TSH</abbr> en cas d'apparition de signes cliniques évocateurs d'hypothyroïdie</li></ul></li><li><abbr data-tooltip="Thyroid stimulating hormone">TSH</abbr> tous les ans si :<ul><li>Antécédents de chirurgie thyroïdienne ou de traitement par iode radioactif,</li><li>Niveau élevé d'Ac anti - <abbr data-tooltip="Thyroperoxydase">TPO</abbr></li></ul></li></ul></td></tr><tr><td colspan="2" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Patients substitués</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Dosage</strong></td><td><ul><li><strong>Hypothyroïdie avérée ou fruste : <abbr data-tooltip="Thyroid stimulating hormone">TSH</abbr> uniquement</strong> (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/hypothyroidie-primaire-ou-fruste-suivi" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>),</li><li>Insuffisance thyréotrope : <abbr data-tooltip="Triiodothyronine">T3</abbr> + <abbr data-tooltip="Thyroxine libre">T4L</abbr> (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/insuffisance-thyreotrope-suivi" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>)</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Objectif</strong></td><td><ul><li>Amélioration des signes cliniques et/ou biologiques et amélioration de la qualité de vie du patient,</li><li>Hypothyroïdie avérée ou fruste :<ul><li>Adulte sain &lt; 65 ans : <abbr data-tooltip="Thyroid stimulating hormone">TSH</abbr> dans les normes du laboratoire (adaptées à l'âge, voir <a href="#refer2b">tableau 2</a>),</li><li>Adulte ≥ 65 ans : <abbr data-tooltip="Thyroid stimulating hormone">TSH</abbr> dans les valeurs hautes de la normale adaptée à l'âge (<a href="#refer2b">tableau 2</a>), et toujours &gt; 1mUI/L,</li></ul></li><li>Insuffisance thyréotrope : <ul><li><abbr data-tooltip="Thyroxine libre">T4L</abbr> : milieu ou tiers supérieur de la normale, et</li><li><abbr data-tooltip="Triiodothyronine libre">T3L</abbr> normale.</li></ul></li><li><strong>Patient équilibré =</strong><ul><li>2 dosages dans la norme du laboratoire à 3 mois d'intervalle (adaptées à l'âge, voir <a href="#refer2b">tableau 2</a>), ET</li><li>Amélioration des signes clinique et du ressenti du patient.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td id="refer3c" style="text-align: center;"><strong>Modalités</strong></td><td><ul><li>1^er dosage :<ul><li>Hypothyroïdie avérée : 6 à 8 semaine après avoir atteint la posologie cible théorique (voir <a href="#refer3b">ci-avant</a>), ne pas doser la <abbr data-tooltip="Thyroid stimulating hormone">TSH</abbr> à chaque palier,</li><li>Hypothyroïdie fruste : 6 à 8 semaines après l'introduction du traitement,</li></ul></li><li>Résultat du dosage :<ul><li><strong><abbr data-tooltip="Thyroid stimulating hormone">TSH</abbr> non équilibrée</strong> (ou <abbr data-tooltip="Thyroxine libre">T4L</abbr> si insuffisance thyréotrope) : <ul><li>Ajustement de la posologie (+/ - 12,5 μg/j), ET</li><li>Nouveau dosage 6 à 8 semaines après chaque changement de posologie,</li></ul></li><li><strong><abbr data-tooltip="Thyroid stimulating hormone">TSH</abbr> équilibrée</strong> (ou <abbr data-tooltip="Thyroxine libre">T4L</abbr> si insuffisance thyréotrope) :<ul><li>Contrôle à 6 mois puis annuellement,</li><li>Contrôle anticipé en cas de variation importante du poids ou de persistance ou d'aggravation des signes cliniques,</li></ul></li></ul></li><li>Si patient non équilibré à la posologie cible théorique (voir <a href="#refer3b">ci-avant</a>) malgré une bonne observance  : avis spécialisé,</li><li>Il est inutile de répéter le dosage des Ac anti-<abbr data-tooltip="Thyroperoxydase">TPO</abbr> s'ils sont positifs.</li></ul></td></tr><tr><th colspan="2" style="text-align: center;">Indications à un avis spécialisé en endocrinologie</th></tr><tr><td colspan="2" style="text-align: left;"><ul><li>Difficultés de maintien de l'euthyroïdie,</li><li>Antécédents de cardiopathie ischémique (un avis cardiologique est également nécessaire en cas de cardiopathie ischémique non stabilisée ou symptomatique),</li><li>Présence d’un nodule palpable, d’un goitre associé,</li><li>Suspicion d’insuffisance thyréotrope (atteinte du champ visuel, troubles du cycle, autres perturbations hormonales hypothalamo - hypophysaires, syndrome tumoral hypothalamohypophysaire…),</li><li>Évaluation de la fonction thyroïdienne montrant des résultats discordants et/ou à évolution inhabituelle,</li><li>Traitement par l’association <abbr data-tooltip="Thyroxine libre">T4L</abbr> plus <abbr data-tooltip="Triiodothyronine libre">T3L</abbr> envisagé,</li><li>Grossesse, désir de grossesse ou infertilité,</li><li>Désir de grossesse avec antécédent de fausse couche et <abbr data-tooltip="Thyroid stimulating hormone">TSH</abbr> &gt; 2,5 mUI/L.</li></ul></td></tr></tbody></table><p>  </p><table cellpadding="5" id="refer4"><caption>Tableau 4 - Principales étiologies des hypothyroïdies</caption><tbody><tr><th colspan="2">Étiologies</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Thyroïdites lymphocytaires</strong></td><td><ul><li>Thyroïdite atrophique,</li><li><strong>Thyroïdite de Hashimoto</strong> (la plus fréquente) :<ul><li>Goitre ferme et irrégulier,</li><li>Ac anti - <abbr data-tooltip="Thyroperoxydase">TPO</abbr> ou Ac anti - thyroglobuline positifs</li></ul></li><li>Thyroïdite du post - partum : sous diagnostiquée.</li></ul></td></tr><tr><td id="refer4a" style="text-align: center;"><strong>Thyroïdites iatrogènes</strong></td><td><ul><li>Post - iode radioactif,</li><li>Post - radiothérapie,</li><li>Traitement médicamenteux :<ul><li>Interférons,</li><li>Amiodarone,</li><li>Lithium...</li></ul></li><li>Antithyroïdiens de synthèse.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Congénitale</strong></td><td><ul><li>Ectopie,</li><li>Athyréose,</li><li>Anomalie de l'hormonosynthèse</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Thyroïdite</strong></td><td><ul><li>De Riedel,</li><li>De de Quervain.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Autres</strong></td><td><ul><li>Syndrome de résistance à la <abbr data-tooltip="Thyroid stimulating hormone">TSH</abbr> ,</li><li>Carence en iode,</li><li>Infiltration métastatique.</li></ul></td></tr><tr><th colspan="2"><strong>Étiologies de l'insuffisance thyréotrope</strong></th></tr><tr><td colspan="2"><ul><li>Compression tumorale,</li><li>Iatrogène, post - chirurgicale,</li><li>Séquelles hémorragiques, traumatiques ou ischémiques,</li><li>Génétiques.</li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table cellpadding="5" id="refer5"><caption>Tableau 5 - Traitements pouvant modifier la biodisponibilité de la lévothyroxine</caption><tbody><tr><th>Traitements pouvant modifier la biodisponibilité de la lévothyroxine</th></tr><tr><td><ul><li>Interférences avec l'absorption intestinale de la <abbr data-tooltip="Thyroxine libre">T4L</abbr> (attendre au moins 2 heures entre la prise de lévothyroxine et la prise de ces traitements) :<ul><li>Sulfate de fer,</li><li>Carbonate de calcium,</li><li><abbr data-tooltip="Incapacité permanente partielle">IPP</abbr>,</li><li>Magnésium,</li></ul></li></ul><ul><li>Traitement œstrogènique (dont traitement hormonal substitutif de la ménopause).</li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table cellpadding="5" id="refer6"><caption>Tableau 6 - Facteurs de risque de cancer de la thyroïde.</caption><tbody><tr><th>Principaux facteurs de risque de cancer de la thyroïde</th></tr><tr><td><ul><li>Antécédents d’irradiation thérapeutique ou accidentelle de la tête et du cou durant l’enfance ou l’adolescence,</li><li>Antécédents familiaux de cancer de la thyroïde (1^er degré),</li><li>Maladies génétiques rares dont : néoplasie endocrinienne multiple de type 2, syndrome de Cowden, complexe de Carney, polypose familiale.</li></ul></td></tr></tbody></table>

<table border="1" cellpadding="5" id="refer1"><caption>Tableau 1 - Conséquences de l'hypothyroïdie</caption><tbody><tr><th colspan="2"><strong>Conséquences de l'hypothyroïdie</strong></th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Clinique</strong></td><td><p>Les signes cliniques d'hypothyroïdie apparaissent tardivement et principalement en cas d'hypothyroïdie profonde :</p><ul><li>Généraux : asthénie, hypothermie, prise de poids (souvent peu importante),</li><li>Peau et phanères :<ul><li>Peau :<ul><li>Sèche, fragile,</li><li>Pâle ou jaunâtre,</li></ul></li><li>Cheveux secs et cassants,</li><li>Perte de poils,</li><li>Myxœdème cutanéomuqueux : peau infiltrée et épaissie, dysphonie, hypoacousie, macroglossie,</li></ul></li><li>Endocriniens : troubles du cycle menstruel, troubles de la libido</li><li>Musculaires : enraidissement musculaire, crampes, myalgies, myopathie proximale</li><li>Neurologiques : neuropathie périphérique, syndrome cérébelleux, syndrome du canal carpien, état dépressif, syndrome confusionnel,</li><li>Déclin cognitif récent ou aggravation de troubles neurocognitifs connus,</li><li>Rhumatologique : tendinite, arthralgies,</li><li><strong>Cardiologique</strong> : coronaropathie, bradycardie, insuffisance cardiaque, trouble du rythme, épanchement péricardique,</li><li>Apnée du sommeil,</li><li><strong>Risque d'hypothyroïdie fœtale</strong> chez la femme enceinte (troubles du développement neuro - intellectuel),</li><li>Digestif : constipation,</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Biologique</strong></td><td><ul><li>Anémie,</li><li>Hypercholestérolémie à <abbr data-tooltip="Low-Density Lipoprotein cholesterol">LDLc</abbr>,</li><li>Augmentation des <abbr data-tooltip="Créatine Phosphokinase">CPK</abbr>.</li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table cellpadding="5" id="refer2"><caption>Tableau 2 - Démarche diagnostique (hors femme enceinte)</caption><tbody><tr><th colspan="2" style="text-align: center;">Indications de la recherche d'une hypothyroïdie</th></tr><tr><td colspan="2" style="text-align: left;"><ul><li><strong>Il n'est pas recommandé de doser la <abbr data-tooltip="Thyroid stimulating hormone">TSH</abbr> chez les sujets asymptomatiques, en bonne santé ou présentant un épisode clinique aigu d’une maladie sans lien avec une pathologie thyroïdienne,</strong></li><li><strong>L'âge avancé n'est pas à lui seul une indication à la recherche d'une dysthyroïdie,</strong></li><li>Indications de dosage :<ul><li>Présence de symptômes d'hypothyroïdie (voir <a href="#refer1">tableau 1</a>),</li><li>Contexte à risque d'hypothyroïdie, notamment : <ul><li>Antécédents personnels ou familiaux de maladie thyroïdienne ou de maladie auto - immune,</li><li>Traitement à risque d'induire une dysthyroïdie (voir <a href="#refer4a">tableau 4</a>),</li><li>Antécédent de syndrome de Down (trisomie 21) ou de Turner,</li></ul></li><li>Femme en âge de procréer avec désir de grossesse en cas d':<ul><li>Infertilité,</li><li>Antécédent de fausse couche.</li></ul></li></ul></li></ul></td></tr><tr><th colspan="2" style="text-align: center;">Démarche diagnostique (hors femme enceinte)</th></tr><tr><td colspan="2" id="refer2b" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>1^ère étape</strong><br/><strong>(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/hypothyroidie-bilan-de-1ere-intention" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>) </strong></td></tr><tr><td colspan="2"><p><strong><abbr data-tooltip="Thyroid stimulating hormone">TSH</abbr> :</strong></p><ul><li>&lt; 60 ans : limite supérieure de la normale = 4 mUI/L,</li><li>&gt; 60 ans : limite supérieure de la normale = âge/10 (par exemple 8 mUI/L à 80 ans),</li></ul></td></tr><tr><td colspan="2" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>2^ème étape<br/></strong></td></tr><tr><td colspan="2" style="text-align: left;"><ul><li><abbr data-tooltip="Thyroid stimulating hormone">TSH</abbr> normale : STOP<ul><li>Renouveler le dosage si les symptômes s'aggravent ou si de nouveaux symptômes évocateurs de dysthyroïdie apparaissent,</li><li>En cas de forte suspicion d'hypothyroïdie centrale (insuffisance thyréotrope), un dosage de la <abbr data-tooltip="Thyroxine libre">T4L</abbr> peut être demandé même en cas de <abbr data-tooltip="Thyroid stimulating hormone">TSH</abbr> normale.</li></ul></li><li><strong><abbr data-tooltip="Thyroid stimulating hormone">TSH</abbr> élevée</strong> :<ul><li><abbr data-tooltip="Thyroid stimulating hormone">TSH</abbr> &lt; 10 mUI/L : confirmation de l'hypothyroïdie : <strong>contrôle</strong> de la <abbr data-tooltip="Thyroid stimulating hormone">TSH</abbr> <strong>après ≥ 6 semaines</strong> et dosage de la <abbr data-tooltip="Thyroxine libre">T4L</abbr> si la <abbr data-tooltip="Thyroid stimulating hormone">TSH</abbr> est toujours augmentée (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/hypothyroidie-1er-dosage-de-tsh-10-mui-l-controle-6-semaines-apres-le-1er-dosage" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>),</li><li><abbr data-tooltip="Thyroid stimulating hormone">TSH</abbr> ≥ 10 mUI/L : dosage de la <abbr data-tooltip="Thyroxine libre">T4L</abbr>.</li></ul></li><li><strong>Interprétation :</strong><ul><li><strong><abbr data-tooltip="Thyroid stimulating hormone">TSH</abbr> élevée :</strong><ul><li><abbr data-tooltip="Thyroxine libre">T4L</abbr> basse = <strong>hypothyroïdie avérée</strong></li><li><abbr data-tooltip="Thyroxine libre">T4L</abbr> normale = <strong>hypothyroïdie fruste</strong></li></ul></li><li><abbr data-tooltip="Thyroid stimulating hormone">TSH</abbr> normale ou basse et <abbr data-tooltip="Thyroxine libre">T4L</abbr> basse = <strong>insuffisance thyréotrope</strong></li></ul></li></ul></td></tr><tr><td colspan="2" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>3^ème étape : bilan étiologique</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Hypothyroïdie avérée ou fruste</strong></td><td><ul><li><strong>Ac anti-<abbr data-tooltip="Thyroperoxydase">TPO</abbr> (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/hypothyroidie-bilan-etiologique" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>)</strong> :<ul><li>Positif : thyroïdite auto-immune (pas d'intérêt à la répétition du dosage),</li><li>Négatif : recherche d'anticorps anti-thyroglobuline uniquement en cas de suspicion de thyroïdite auto-immune et d'Ac anti-<abbr data-tooltip="Thyroperoxydase">TPO</abbr> négatifs,</li></ul></li><li>Échographie uniquement si :<ul><li>Nodule, <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/nodule-thyroidien" rel="noopener" target="_blank">voir fiche,</a></li><li>Anomalie de la palpation cervicale (adénopathie...),</li><li>Signes compressifs,</li><li>+/ - <abbr data-tooltip="Thyroid stimulating hormone">TSH</abbr> élevée persistante avec anti - <abbr data-tooltip="Thyroperoxydase">TPO</abbr> négatifs si son résultat est susceptible d'influencer la prise en charge,</li><li>+/ - Palpation difficile et facteur de risque de cancer (<a href="#refer6">tableau 6</a>) ou anxiété persistante du patient.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Insuffisance thyréotrope</strong></td><td>Atteinte hypothalamo-hypophysaire : <abbr data-tooltip="Imagerie par résonance magnétique">IRM</abbr> de la selle turcique (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/hypothyroidie-irm-exploration-dun-insuffisance-thyerotrope" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>)</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Femme avec désir de grossesse et antécédent de fausse couche, d'infertilité ou en parcours <abbr data-tooltip="Procréation médicalement assistée">PMA</abbr></strong></p></td><td><p><abbr data-tooltip="Thyroid stimulating hormone">TSH</abbr> &gt; 2,5 mUI/L :</p><ul><li>Ac anti-<abbr data-tooltip="Thyroperoxydase">TPO</abbr> (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/hypothyroidie-frustre-bilan-etiologique" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>), ET</li><li>Avis spécialisé</li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table cellpadding="5" id="refer3"><caption>Tableau 3 - Prise en charge de l'hypothyroïdie (hors femme enceinte)</caption><tbody><tr><td colspan="2" id="refer3a" style="background-color: #e03623; text-align: center;"><span style="color: #ffffff;"><strong>Critères d'urgences</strong></span></td></tr><tr><td colspan="2"><ul><li>Asthénie importante,</li><li>Ralentissement psychomoteur,</li><li>Troubles de la conscience (coma myxœdémateux),</li><li>Troubles hémodynamiques,</li><li>Décompensation viscérale,</li><li>Hypothermie,</li><li>Facteurs de stress aigu concomitants : infection, coronaropathie...</li></ul></td></tr><tr><th colspan="2"><strong>Substitution</strong></th></tr><tr><td colspan="2" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Mesures communes</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Éducation</strong></td><td><ul><li>Version imprimable :<ul><li><a href="https://www.ordotype.fr/recommandations/hypothyroidie" rel="noopener" target="_blank">Population générale</a>,</li><li><a href="https://www.ordotype.fr/recommandations/hypothyroidie-femme-en-age-de-procreer" rel="noopener" target="_blank">Femme en âge de procréer</a>,</li></ul></li><li>Femmes en âge de procréer <strong>il est impératif d’informer la patiente que</strong> :<ul><li>Dès connaissance d’une grossesse, il faut augmenter les doses de lévothyroxine de 20 % à 30 %,</li><li>En l'absence de possibilité de consulter un médecin rapidement elle devra augmenter seule ses doses de lévothyroxine en attendant la consultation, et ce <strong>dès qu'elle aura pris connaissance de sa grossesse.</strong></li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Patient coronarien</strong></td><td><ul><li><abbr data-tooltip="Électrocardiogramme">ECG</abbr> préthérapeutique,</li><li>Hospitalisation du patient coronarien instable.</li></ul></td></tr><tr><td colspan="2" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Hypothyroïdie avérée</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Indications à la substitution</strong></td><td style="text-align: left;">Après vérification du diagnostic par un 2^ème prélèvement (hors situations d'urgence, voir <a href="#refer3a">ci-avant</a>) (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/hypothyroidie-averee-controle-tsh-t4" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>).</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Initiation</strong></td><td style="text-align: center;"><ul style="text-align: left;"><li style="text-align: left;">Adulte &lt; 65 ans, sans pathologie cardiovasculaire associée :<ul><li style="text-align: left;">Thyroïdectomie totale ou hypothyroïdie sévère : 1,6 μg/kg/j d'emblée,</li><li style="text-align: left;">Hypothyroïdie modérée : dose initiale pouvant être inférieure avec augmentation progressive des doses (par exemple : <a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/hypothyroidie-traitement-dintroduction-adulte" rel="noopener" spellcheck="false" target="_blank">ordonnance</a>),</li></ul></li></ul><ul style="text-align: left;"><li style="text-align: left;">Adulte ≥65 ans et/ou antécédent cardiovasculaire :<ul><li><strong>En cas de coronaropathie, la traiter avant de normaliser la <abbr data-tooltip="Thyroid stimulating hormone">TSH</abbr>,</strong></li><li style="text-align: left;">12,5 - 25 μg/j (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/hypothyroidie-traitement-dintroduction-personne-agee" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>), et augmentation progressive des doses,</li><li style="text-align: left;">Prévenir de consulter en cas de douleur thoracique,</li><li style="text-align: left;"><abbr data-tooltip="Électrocardiogramme">ECG</abbr> hebdomadaire souhaitable chez le coronarien grave.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Schéma d'augmentation jusqu'à la posologie cible théorique</strong></td><td style="text-align: center;"><ul><li style="text-align: left;">&lt; 60 ans :<ul><li>+  25 μg/j toutes les semaines,</li><li>Surveillance clinique de la tolérance (ne pas doser la <abbr data-tooltip="Thyroid stimulating hormone">TSH</abbr> à chaque palier mais seulement 6 à 8 semaines après avoir atteint la posologie cible théorique)</li></ul></li><li style="text-align: left;">≥ 60 ans ou si cardiopathie ischémique :<ul><li style="text-align: left;">+  12,5 μg/j toutes les semaines,</li><li style="text-align: left;">Surveillance clinique de la tolérance (ne pas doser la <abbr data-tooltip="Thyroid stimulating hormone">TSH</abbr> à chaque palier mais seulement 6 à 8 semaines après avoir atteint la posologie cible théorique).</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Posologie cible théorique</strong></td><td style="text-align: left;"><ul><li>Adulte &lt;65 ans : 1,6 μg/kg/j,</li><li>Adulte ≥ 65 ans, coronaropathie : 1 μg/kg/j.</li></ul></td></tr><tr><td colspan="2" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Hypothyroïdie fruste</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Indications à la substitution</strong></td><td style="text-align: left;"><ul><li>Sujet &lt; 65 ans :<ul><li><abbr data-tooltip="Thyroid stimulating hormone">TSH</abbr> ≥ 10mUI/L (sur 2 dosages séparés de 6 à 12 semaines), ou</li><li><abbr data-tooltip="Thyroid stimulating hormone">TSH</abbr> 4 - 10 mUI/L (sur 2 dosages séparés de 6 à 12 semaines), <strong>ET</strong> :<ul><li>Ac anti - <abbr data-tooltip="Thyroperoxydase">TPO</abbr> positifs, ou</li><li>Antécédents cardiovasculaires, notamment cardiopathie ischémique et/ou facteurs de risque cardiovasculaire (dyslipidémie),</li><li>Signes cliniques ou biologiques très évocateurs d'hypothyroïdie,</li><li>Goitre,</li></ul></li></ul></li><li>Sujet ≥ 65 ans : <ul><li><abbr data-tooltip="Thyroid stimulating hormone">TSH</abbr> &gt; 20 mUI/L, ou</li><li><abbr data-tooltip="Thyroid stimulating hormone">TSH</abbr> 10 - 20 mUI/L (sur 2 dosages séparés de 3 à 6 mois), ET :<ul><li>Comorbidités cardiovasculaires, ou</li><li>Signes cliniques ou biologiques très évocateurs d'hypothyroïdie.</li></ul></li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Modalités</strong></td><td style="text-align: left;"><ul><li><strong>En cas de coronaropathie, la traiter avant de normaliser la <abbr data-tooltip="Thyroid stimulating hormone">TSH</abbr>,</strong></li><li>Dose initiale de 25-50 μg/jour,</li><li>Augmentation progressive toutes les 6 à 8 semaines selon les résultats du dosage de la <abbr data-tooltip="Thyroid stimulating hormone">TSH</abbr> (voir <a href="#refer3c">ci-après</a>).</li></ul></td></tr><tr><th colspan="2"><strong>Suivi</strong></th></tr><tr><td colspan="2" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Patients non substitués (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/hypothyroidie-primaire-ou-fruste-suivi" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>)</strong></td></tr><tr><td colspan="2" style="text-align: left;"><ul><li>Hypothyroïdie fruste :<ul><li><abbr data-tooltip="Thyroid stimulating hormone">TSH</abbr> à 1 an puis tous les 2 - 3 ans si le contrôle à 1 an est stable,</li><li><abbr data-tooltip="Thyroid stimulating hormone">TSH</abbr> en cas d'apparition de signes cliniques évocateurs d'hypothyroïdie</li></ul></li><li><abbr data-tooltip="Thyroid stimulating hormone">TSH</abbr> tous les ans si :<ul><li>Antécédents de chirurgie thyroïdienne ou de traitement par iode radioactif,</li><li>Niveau élevé d'Ac anti - <abbr data-tooltip="Thyroperoxydase">TPO</abbr></li></ul></li></ul></td></tr><tr><td colspan="2" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Patients substitués</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Dosage</strong></td><td><ul><li><strong>Hypothyroïdie avérée ou fruste : <abbr data-tooltip="Thyroid stimulating hormone">TSH</abbr> uniquement</strong> (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/hypothyroidie-primaire-ou-fruste-suivi" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>),</li><li>Insuffisance thyréotrope : <abbr data-tooltip="Triiodothyronine">T3</abbr> + <abbr data-tooltip="Thyroxine libre">T4L</abbr> (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/insuffisance-thyreotrope-suivi" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>)</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Objectif</strong></td><td><ul><li>Amélioration des signes cliniques et/ou biologiques et amélioration de la qualité de vie du patient,</li><li>Hypothyroïdie avérée ou fruste :<ul><li>Adulte sain &lt; 65 ans : <abbr data-tooltip="Thyroid stimulating hormone">TSH</abbr> dans les normes du laboratoire (adaptées à l'âge, voir <a href="#refer2b">tableau 2</a>),</li><li>Adulte ≥ 65 ans : <abbr data-tooltip="Thyroid stimulating hormone">TSH</abbr> dans les valeurs hautes de la normale adaptée à l'âge (<a href="#refer2b">tableau 2</a>), et toujours &gt; 1mUI/L,</li></ul></li><li>Insuffisance thyréotrope : <ul><li><abbr data-tooltip="Thyroxine libre">T4L</abbr> : milieu ou tiers supérieur de la normale, et</li><li><abbr data-tooltip="Triiodothyronine libre">T3L</abbr> normale.</li></ul></li><li><strong>Patient équilibré =</strong><ul><li>2 dosages dans la norme du laboratoire à 3 mois d'intervalle (adaptées à l'âge, voir <a href="#refer2b">tableau 2</a>), ET</li><li>Amélioration des signes clinique et du ressenti du patient.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td id="refer3c" style="text-align: center;"><strong>Modalités</strong></td><td><ul><li>1^er dosage :<ul><li>Hypothyroïdie avérée : 6 à 8 semaine après avoir atteint la posologie cible théorique (voir <a href="#refer3b">ci-avant</a>), ne pas doser la <abbr data-tooltip="Thyroid stimulating hormone">TSH</abbr> à chaque palier,</li><li>Hypothyroïdie fruste : 6 à 8 semaines après l'introduction du traitement,</li></ul></li><li>Résultat du dosage :<ul><li><strong><abbr data-tooltip="Thyroid stimulating hormone">TSH</abbr> non équilibrée</strong> (ou <abbr data-tooltip="Thyroxine libre">T4L</abbr> si insuffisance thyréotrope) : <ul><li>Ajustement de la posologie (+/ - 12,5 μg/j), ET</li><li>Nouveau dosage 6 à 8 semaines après chaque changement de posologie,</li></ul></li><li><strong><abbr data-tooltip="Thyroid stimulating hormone">TSH</abbr> équilibrée</strong> (ou <abbr data-tooltip="Thyroxine libre">T4L</abbr> si insuffisance thyréotrope) :<ul><li>Contrôle à 6 mois puis annuellement,</li><li>Contrôle anticipé en cas de variation importante du poids ou de persistance ou d'aggravation des signes cliniques,</li></ul></li></ul></li><li>Si patient non équilibré à la posologie cible théorique (voir <a href="#refer3b">ci-avant</a>) malgré une bonne observance  : avis spécialisé,</li><li>Il est inutile de répéter le dosage des Ac anti-<abbr data-tooltip="Thyroperoxydase">TPO</abbr> s'ils sont positifs.</li></ul></td></tr><tr><th colspan="2" style="text-align: center;">Indications à un avis spécialisé en endocrinologie</th></tr><tr><td colspan="2" style="text-align: left;"><ul><li>Difficultés de maintien de l'euthyroïdie,</li><li>Antécédents de cardiopathie ischémique (un avis cardiologique est également nécessaire en cas de cardiopathie ischémique non stabilisée ou symptomatique),</li><li>Présence d’un nodule palpable, d’un goitre associé,</li><li>Suspicion d’insuffisance thyréotrope (atteinte du champ visuel, troubles du cycle, autres perturbations hormonales hypothalamo - hypophysaires, syndrome tumoral hypothalamohypophysaire…),</li><li>Évaluation de la fonction thyroïdienne montrant des résultats discordants et/ou à évolution inhabituelle,</li><li>Traitement par l’association <abbr data-tooltip="Thyroxine libre">T4L</abbr> plus <abbr data-tooltip="Triiodothyronine libre">T3L</abbr> envisagé,</li><li>Grossesse, désir de grossesse ou infertilité,</li><li>Désir de grossesse avec antécédent de fausse couche et <abbr data-tooltip="Thyroid stimulating hormone">TSH</abbr> &gt; 2,5 mUI/L.</li></ul></td></tr></tbody></table><p>  </p><table cellpadding="5" id="refer4"><caption>Tableau 4 - Principales étiologies des hypothyroïdies</caption><tbody><tr><th colspan="2">Étiologies</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Thyroïdites lymphocytaires</strong></td><td><ul><li>Thyroïdite atrophique,</li><li><strong>Thyroïdite de Hashimoto</strong> (la plus fréquente) :<ul><li>Goitre ferme et irrégulier,</li><li>Ac anti - <abbr data-tooltip="Thyroperoxydase">TPO</abbr> ou Ac anti - thyroglobuline positifs</li></ul></li><li>Thyroïdite du post - partum : sous diagnostiquée.</li></ul></td></tr><tr><td id="refer4a" style="text-align: center;"><strong>Thyroïdites iatrogènes</strong></td><td><ul><li>Post - iode radioactif,</li><li>Post - radiothérapie,</li><li>Traitement médicamenteux :<ul><li>Interférons,</li><li>Amiodarone,</li><li>Lithium...</li></ul></li><li>Antithyroïdiens de synthèse.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Congénitale</strong></td><td><ul><li>Ectopie,</li><li>Athyréose,</li><li>Anomalie de l'hormonosynthèse</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Thyroïdite</strong></td><td><ul><li>De Riedel,</li><li>De de Quervain.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Autres</strong></td><td><ul><li>Syndrome de résistance à la <abbr data-tooltip="Thyroid stimulating hormone">TSH</abbr> ,</li><li>Carence en iode,</li><li>Infiltration métastatique.</li></ul></td></tr><tr><th colspan="2"><strong>Étiologies de l'insuffisance thyréotrope</strong></th></tr><tr><td colspan="2"><ul><li>Compression tumorale,</li><li>Iatrogène, post - chirurgicale,</li><li>Séquelles hémorragiques, traumatiques ou ischémiques,</li><li>Génétiques.</li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table cellpadding="5" id="refer5"><caption>Tableau 5 - Traitements pouvant modifier la biodisponibilité de la lévothyroxine</caption><tbody><tr><th>Traitements pouvant modifier la biodisponibilité de la lévothyroxine</th></tr><tr><td><ul><li>Interférences avec l'absorption intestinale de la <abbr data-tooltip="Thyroxine libre">T4L</abbr> (attendre au moins 2 heures entre la prise de lévothyroxine et la prise de ces traitements) :<ul><li>Sulfate de fer,</li><li>Carbonate de calcium,</li><li><abbr data-tooltip="Incapacité permanente partielle">IPP</abbr>,</li><li>Magnésium,</li></ul></li></ul><ul><li>Traitement œstrogènique (dont traitement hormonal substitutif de la ménopause).</li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table cellpadding="5" id="refer6"><caption>Tableau 6 - Facteurs de risque de cancer de la thyroïde.</caption><tbody><tr><th>Principaux facteurs de risque de cancer de la thyroïde</th></tr><tr><td><ul><li>Antécédents d’irradiation thérapeutique ou accidentelle de la tête et du cou durant l’enfance ou l’adolescence,</li><li>Antécédents familiaux de cancer de la thyroïde (1^er degré),</li><li>Maladies génétiques rares dont : néoplasie endocrinienne multiple de type 2, syndrome de Cowden, complexe de Carney, polypose familiale.</li></ul></td></tr></tbody></table>