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Hypothyroïdie (hors grossesse)
<table id="refer1" border="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 1 - Conséquences de l'hypothyroïdie</caption><tbody><tr><th colspan="2"><strong>Conséquences de l'hypothyroïdie</strong></th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Clinique</strong></td><td><p>Les signes cliniques d'hypothyroïdie apparaissent tardivement et principalement en cas d'hypothyroïdie profonde :</p><ul><li>Généraux : asthénie, hypothermie, prise de poids (souvent peu importante),</li><li>Peau et phanères :<ul><li>Peau :<ul><li>Sèche, fragile,</li><li>Pâle ou jaunâtre,</li></ul></li><li>Cheveux secs et cassants,</li><li>Perte de poils,</li><li>Myxœdème cutanéomuqueux : peau infiltrée et épaissie, dysphonie, hypoacousie, macroglossie,</li></ul></li><li>Endocriniens : troubles du cycle menstruel, troubles de la libido</li><li>Musculaires : enraidissement musculaire, crampes, myalgies, myopathie proximale</li><li>Neurologiques : neuropathie périphérique, syndrome cérébelleux, syndrome du canal carpien, état dépressif, syndrome confusionnel,</li><li>Déclin cognitif récent ou aggravation de troubles neurocognitifs connus,</li><li>Rhumatologique : tendinite, arthralgies,</li><li><strong>Cardiologique</strong> : coronaropathie, bradycardie, insuffisance cardiaque, trouble du rythme, épanchement péricardique,</li><li>Apnée du sommeil,</li><li><strong>Risque d'hypothyroïdie fœtale</strong> chez la femme enceinte (troubles du développement neuro - intellectuel),</li><li>Digestif : constipation,</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Biologique</strong></td><td><ul><li>Anémie,</li><li>Hypercholestérolémie à LDLc,</li><li>Augmentation des CPK.</li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer2" cellpadding="5"><caption>Tableau 2 - Démarche diagnostique (hors femme enceinte)</caption><tbody><tr><th style="text-align: center;" colspan="2">Indications de la recherche d'une hypothyroïdie</th></tr><tr><td style="text-align: left;" colspan="2"><ul><li><strong>Il n'est pas recommandé de doser la TSH chez les sujets asymptomatiques, en bonne santé ou présentant un épisode clinique aigu d’une maladie sans lien avec une pathologie thyroïdienne,</strong></li><li><strong>L'âge avancé n'est pas à lui seul une indication à la recherche d'une dysthyroïdie,</strong></li><li>Indications de dosage :<ul><li>Présence de symptômes d'hypothyroïdie (voir <a href="#refer1">tableau 1</a>),</li><li>Contexte à risque d'hypothyroïdie, notamment : <ul><li>Antécédents personnels ou familiaux de maladie thyroïdienne ou de maladie auto - immune,</li><li>Traitement à risque d'induire une dysthyroïdie (voir <a href="#refer4a">tableau 4</a>),</li><li>Antécédent de syndrome de Down (trisomie 21) ou de Turner,</li></ul></li><li>Femme en âge de procréer avec désir de grossesse en cas d':<ul><li>Infertilité,</li><li>Antécédent de fausse couche.</li></ul></li></ul></li></ul></td></tr><tr><th style="text-align: center;" colspan="2">Démarche diagnostique (hors femme enceinte)</th></tr><tr><td id="refer2b" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>1<sup>ère</sup> étape</strong><br /><strong>(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/hypothyroidie-bilan-de-1ere-intention" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) </strong></td></tr><tr><td colspan="2"><p><strong>TSH :</strong></p><ul><li>< 60 ans : limite supérieure de la normale = 4 mUI/L,</li><li>> 60 ans : limite supérieure de la normale = âge/10 (par exemple 8 mUI/L à 80 ans),</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>2<sup>ème</sup> étape<br /></strong></td></tr><tr><td style="text-align: left;" colspan="2"><ul><li>TSH normale : STOP<ul><li>Renouveler le dosage si les symptômes s'aggravent ou si de nouveaux symptômes évocateurs de dysthyroïdie apparaissent,</li><li>En cas de forte suspicion d'hypothyroïdie centrale (insuffisance thyréotrope), un dosage de la T4L peut être demandé même en cas de TSH normale.</li></ul></li><li><strong>TSH élevée</strong> :<ul><li>TSH < 10 mUI/L : confirmation de l'hypothyroïdie : <strong>contrôle</strong> de la TSH <strong>après ≥ 6 semaines</strong> et dosage de la T4L si la TSH est toujours augmentée (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/hypothyroidie-1er-dosage-de-tsh-10-mui-l-controle-6-semaines-apres-le-1er-dosage" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li><li>TSH ≥ 10 mUI/L : dosage de la T4L.</li></ul></li><li><strong>Interprétation :</strong><ul><li><strong>TSH élevée :</strong><ul><li>T4L basse = <strong>hypothyroïdie avérée</strong></li><li>T4L normale = <strong>hypothyroïdie fruste</strong></li></ul></li><li>TSH normale ou basse et T4L basse = <strong>insuffisance thyréotrope</strong></li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>3<sup>ème</sup> étape : bilan étiologique</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Hypothyroïdie avérée ou fruste</strong></td><td><ul><li><strong>Ac anti-TPO (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/hypothyroidie-bilan-etiologique" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong> :<ul><li>Positif : thyroïdite auto-immune (pas d'intérêt à la répétition du dosage),</li><li>Négatif : recherche d'anticorps anti-thyroglobuline uniquement en cas de suspicion de thyroïdite auto-immune et d'Ac anti-TPO négatifs,</li></ul></li><li>Échographie uniquement si :<ul><li>Nodule, <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/nodule-thyroidien" target="_blank" rel="noopener">voir fiche,</a></li><li>Anomalie de la palpation cervicale (adénopathie...),</li><li>Signes compressifs,</li><li>+/ - TSH élevée persistante avec anti - TPO négatifs si son résultat est susceptible d'influencer la prise en charge,</li><li>+/ - Palpation difficile et facteur de risque de cancer (<a href="#refer6">tableau 6</a>) ou anxiété persistante du patient.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Insuffisance thyréotrope</strong></td><td>Atteinte hypothalamo-hypophysaire : IRM de la selle turcique (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/hypothyroidie-irm-exploration-dun-insuffisance-thyerotrope" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Femme avec désir de grossesse et antécédent de fausse couche, d'infertilité ou en parcours PMA</strong></p></td><td><p>TSH > 2,5 mUI/L :</p><ul><li>Ac anti-TPO (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/hypothyroidie-frustre-bilan-etiologique" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>), ET</li><li>Avis spécialisé</li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer3" cellpadding="5"><caption>Tableau 3 - Prise en charge de l'hypothyroïdie (hors femme enceinte)</caption><tbody><tr><td id="refer3a" style="background-color: #e03623; text-align: center;" colspan="2"><span style="color: #ffffff;"><strong>Critères d'urgences</strong></span></td></tr><tr><td colspan="2"><ul><li>Asthénie importante,</li><li>Ralentissement psychomoteur,</li><li>Troubles de la conscience (coma myxœdémateux),</li><li>Troubles hémodynamiques,</li><li>Décompensation viscérale,</li><li>Hypothermie,</li><li>Facteurs de stress aigu concomitants : infection, coronaropathie...</li></ul></td></tr><tr><th colspan="2"><strong>Substitution</strong></th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Mesures communes</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Éducation</strong></td><td><ul><li>Version imprimable :<ul><li><a href="https://www.ordotype.fr/recommandations/hypothyroidie" target="_blank" rel="noopener">Population générale</a>,</li><li><a href="https://www.ordotype.fr/recommandations/hypothyroidie-femme-en-age-de-procreer" target="_blank" rel="noopener">Femme en âge de procréer</a>,</li></ul></li><li>Femmes en âge de procréer <strong>il est impératif d’informer la patiente que</strong> :<ul><li>Dès connaissance d’une grossesse, il faut augmenter les doses de lévothyroxine de 20 % à 30 %,</li><li>En l'absence de possibilité de consulter un médecin rapidement elle devra augmenter seule ses doses de lévothyroxine en attendant la consultation, et ce <strong>dès qu'elle aura pris connaissance de sa grossesse.</strong></li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Patient coronarien</strong></td><td><ul><li>ECG préthérapeutique,</li><li>Hospitalisation du patient coronarien instable.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Hypothyroïdie avérée</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Indications à la substitution</strong></td><td style="text-align: left;">Après vérification du diagnostic par un 2<sup>ème</sup> prélèvement (hors situations d'urgence, voir <a href="#refer3a">ci-avant</a>) (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/hypothyroidie-averee-controle-tsh-t4" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).</td></tr><tr><td id="refer3b" style="text-align: center;"><strong>Posologie cible théorique</strong></td><td style="text-align: center;"><ul><li style="text-align: left;">Adulte <65 ans : 1,6 μg/kg/j,</li><li style="text-align: left;">Adulte ≥ 65 ans, coronaropathie : 1 μg/kg/j.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Initiation</strong></td><td style="text-align: center;"><ul style="text-align: left;"><li style="text-align: left;">Adulte < 65 ans, sans pathologie cardiovasculaire associée :<ul><li style="text-align: left;">Thyroïdectomie totale ou hypothyroïdie sévère : 1,6 μg/kg/j d'emblée,</li><li style="text-align: left;">Hypothyroïdie modérée : dose initiale pouvant être inférieure avec augmentation porgressive des doses (par exemple : <a spellcheck="false" href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/hypothyroidie-traitement-dintroduction-adulte" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li></ul></li></ul><ul style="text-align: left;"><li style="text-align: left;">Adulte ≥65 ans et/ou antécédent cardiovasculaire :<ul><li><strong>En cas de coronaropathie, la traiter avant de normaliser la TSH,</strong></li><li style="text-align: left;">12,5 - 25 μg/j (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/hypothyroidie-traitement-dintroduction-personne-agee" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>), et augmentation progressive des doses,</li><li style="text-align: left;">Prévenir de consulter en cas de douleur thoracique,</li><li style="text-align: left;">ECG hebdomadaire souhaitable chez le coronarien grave.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Schéma d'augmentation jusqu'à la posologie cible théorique</strong></td><td style="text-align: center;"><ul><li style="text-align: left;">< 60 ans :<ul><li>+ 25 μg/j toutes les semaines,</li><li>Surveillance clinique de la tolérance (ne pas doser la TSH à chaque palier mais seulement 6 à 8 semaines après avoir atteint la posologie cible)</li></ul></li><li style="text-align: left;">≥ 60 ans ou si cardiopathie ischémique :<ul><li style="text-align: left;">+ 12,5 μg/j toutes les semaines,</li><li style="text-align: left;">Surveillance clinique de la tolérance (ne pas doser la TSH à chaque palier mais seulement 6 à 8 semaines après avoir atteint la posologie cible).</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Hypothyroïdie fruste</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Indications à la substitution</strong></td><td style="text-align: left;"><ul><li>Sujet < 65 ans :<ul><li>TSH ≥ 10mUI/L (sur 2 dosages séparés de 6 à 12 semaines), ou</li><li>TSH 4 - 10 mUI/L (sur 2 dosages séparés de 6 à 12 semaines), <strong>ET</strong> :<ul><li>Ac anti - TPO positifs, ou</li><li>Antécédents cardiovasculaires, notamment cardiopathie ischémique et/ou facteurs de risque cardiovasculaire (dyslipidémie),</li><li>Signes cliniques ou biologiques très évocateurs d'hypothyroïdie,</li><li>Goitre,</li></ul></li></ul></li><li>Sujet ≥ 65 ans : <ul><li>TSH > 20 mUI/L, ou</li><li>TSH 10 - 20 mUI/L (sur 2 dosages séparés de 3 à 6 mois), ET :<ul><li>Comorbidités cardiovasculaires, ou</li><li>Signes cliniques ou biologiques très évocateurs d'hypothyroïdie.</li></ul></li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Modalités</strong></td><td style="text-align: left;"><ul><li><strong>En cas de coronaropathie, la traiter avant de normaliser la TSH,</strong></li><li>Dose initiale de 25-50 μg/jour,</li><li>Augmentation progressive toutes les 6 à 8 semaines selon les résultats du dosage de la TSH (voir <a href="#refer3c">ci-après</a>).</li></ul></td></tr><tr><th colspan="2"><strong>Suivi</strong></th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Patients non substitués (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/hypothyroidie-primaire-ou-fruste-suivi" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong></td></tr><tr><td style="text-align: left;" colspan="2"><ul><li>Hypothyroïdie fruste :<ul><li>TSH à 1 an puis tous les 2 - 3 ans si le contrôle à 1 an est stable,</li><li>TSH en cas d'apparition de signes cliniques évocateurs d'hypothyroïdie</li></ul></li><li>TSH tous les ans si :<ul><li>Antécédents de chirurgie thyroïdienne ou de traitement par iode radioactif,</li><li>Niveau élevé d'Ac anti - TPO</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Patients substitués</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Dosage</strong></td><td><ul><li><strong>Hypothyroïdie avérée ou fruste : TSH uniquement</strong> (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/hypothyroidie-primaire-ou-fruste-suivi" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li><li>Insuffisance thyréotrope : T3 + T4L (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/insuffisance-thyreotrope-suivi" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Objectif</strong></td><td><ul><li>Amélioration des signes cliniques et/ou biologiques et amélioration de la qualité de vie du patient,</li><li>Hypothyroïdie avérée ou fruste :<ul><li>Adulte sain < 65 ans : TSH dans les normes du laboratoire (adaptées à l'âge, voir <a href="#refer2b">tableau 2</a>),</li><li>Adulte ≥ 65 ans : TSH dans les valeurs hautes de la normale adaptée à l'âge (<a href="#refer2b">tableau 2</a>), et toujours > 1mUI/L,</li></ul></li><li>Insuffisance thyréotrope : <ul><li>T4L : milieu ou tiers supérieur de la normale, et</li><li>T3L normale.</li></ul></li><li><strong>Patient équilibré =</strong><ul><li>2 dosages dans la norme du laboratoire à 3 mois d'intervalle (adaptées à l'âge, voir <a href="#refer2b">tableau 2</a>), ET</li><li>Amélioration des signes clinique et du ressenti du patient.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td id="refer3c" style="text-align: center;"><strong>Modalités</strong></td><td><ul><li>1<sup>er</sup> dosage :<ul><li>Hypothyroïdie avérée : 6 à 8 semaine après avoir atteint la posologie cible théorique (voir <a href="#refer3b">ci-avant</a>), ne pas doser la TSH à chaque palier,</li><li>Hypothyroïdie fruste : 6 à 8 semaines après l'introduction du traitement,</li></ul></li><li>Résultat du dosage :<ul><li><strong>TSH non équilibrée</strong> (ou T4L si insuffisance thyréotrope) : <ul><li>Ajustement de la posologie (+/ - 12,5 μg/j), ET</li><li>Nouveau dosage 6 à 8 semaines après chaque changement de posologie,</li></ul></li><li><strong>TSH équilibrée</strong> (ou T4L si insuffisance thyréotrope) :<ul><li>Contrôle à 6 mois puis annuellement,</li><li>Contrôle anticipé en cas de variation importante du poids ou de persistance ou d'aggravation des signes cliniques,</li></ul></li></ul></li><li>Si patient non équilibré à la posologie cible théorique (voir <a href="#refer3b">ci-avant</a>) malgré une bonne observance : avis spécialisé,</li><li>Il est inutile de répéter le dosage des Ac anti-TPO s'ils sont positifs.</li></ul></td></tr><tr><th style="text-align: center;" colspan="2">Indications à un avis spécialisé en endocrinologie</th></tr><tr><td style="text-align: left;" colspan="2"><ul><li>Difficultés de maintien de l'euthyroïdie,</li><li>Antécédents de cardiopathie ischémique (un avis cardiologique est également nécessaire en cas de cardiopathie ischémique non stabilisée ou symptomatique),</li><li>Présence d’un nodule palpable, d’un goitre associé,</li><li>Suspicion d’insuffisance thyréotrope (atteinte du champ visuel, troubles du cycle, autres perturbations hormonales hypothalamo - hypophysaires, syndrome tumoral hypothalamohypophysaire…),</li><li>Évaluation de la fonction thyroïdienne montrant des résultats discordants et/ou à évolution inhabituelle,</li><li>Traitement par l’association T4L plus T3L envisagé,</li><li>Grossesse, désir de grossesse ou infertilité,</li><li>Désir de grossesse avec antécédent de fausse couche et TSH > 2,5 mUI/L.</li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer4" cellpadding="5"><caption>Tableau 4 - Principales étiologies des hypothyroïdies</caption><tbody><tr><th colspan="2">Étiologies</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Thyroïdites lymphocytaires</strong></td><td><ul><li>Thyroïdite atrophique,</li><li><strong>Thyroïdite de Hashimoto</strong> (la plus fréquente) :<ul><li>Goitre ferme et irrégulier,</li><li>Ac anti - TPO ou Ac anti - thyroglobuline positifs</li></ul></li><li>Thyroïdite du post - partum : sous diagnostiquée.</li></ul></td></tr><tr><td id="refer4a" style="text-align: center;"><strong>Thyroïdites iatrogènes</strong></td><td><ul><li>Post - iode radioactif,</li><li>Post - radiothérapie,</li><li>Traitement médicamenteux :<ul><li>Interférons,</li><li>Amiodarone,</li><li>Lithium...</li></ul></li><li>Antithyroïdiens de synthèse.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Congénitale</strong></td><td><ul><li>Ectopie,</li><li>Athyréose,</li><li>Anomalie de l'hormonosynthèse</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Thyroïdite</strong></td><td><ul><li>De Riedel,</li><li>De de Quervain.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Autres</strong></td><td><ul><li>Syndrome de résistance à la TSH ,</li><li>Carence en iode,</li><li>Infiltration métastatique.</li></ul></td></tr><tr><th colspan="2"><strong>Étiologies de l'insuffisance thyréotrope</strong></th></tr><tr><td colspan="2"><ul><li>Compression tumorale,</li><li>Iatrogène, post - chirurgicale,</li><li>Séquelles hémorragiques, traumatiques ou ischémiques,</li><li>Génétiques.</li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer5" cellpadding="5"><caption>Tableau 5 - Traitements pouvant modifier la biodisponibilité de la lévothyroxine</caption><tbody><tr><th>Traitements pouvant modifier la biodisponibilité de la lévothyroxine</th></tr><tr><td><ul><li>Interférences avec l'absorption intestinale de la T4L (attendre au moins 2 heures entre la prise de lévothyroxine et la prise de ces traitements) :<ul><li>Sulfate de fer,</li><li>Carbonate de calcium,</li><li>IPP,</li><li>Magnésium,</li></ul></li></ul><ul><li>Traitement œstrogènique (dont traitement hormonal substitutif de la ménopause).</li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer6" cellpadding="5"><caption>Tableau 6 - Facteurs de risque de cancer de la thyroïde.</caption><tbody><tr><th>Principaux facteurs de risque de cancer de la thyroïde</th></tr><tr><td><ul><li>Antécédents d’irradiation thérapeutique ou accidentelle de la tête et du cou durant l’enfance ou l’adolescence,</li><li>Antécédents familiaux de cancer de la thyroïde (1<sup>er</sup> degré),</li><li>Maladies génétiques rares dont : néoplasie endocrinienne multiple de type 2, syndrome de Cowden, complexe de Carney, polypose familiale.</li></ul></td></tr></tbody></table>
<table id="refer1" border="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 1 - Conséquences de l'hypothyroïdie</caption><tbody><tr><th colspan="2"><strong>Conséquences de l'hypothyroïdie</strong></th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Clinique</strong></td><td><p>Les signes cliniques d'hypothyroïdie apparaissent tardivement et principalement en cas d'hypothyroïdie profonde :</p><ul><li>Généraux : asthénie, hypothermie, prise de poids (souvent peu importante),</li><li>Peau et phanères :<ul><li>Peau :<ul><li>Sèche, fragile,</li><li>Pâle ou jaunâtre,</li></ul></li><li>Cheveux secs et cassants,</li><li>Perte de poils,</li><li>Myxœdème cutanéomuqueux : peau infiltrée et épaissie, dysphonie, hypoacousie, macroglossie,</li></ul></li><li>Endocriniens : troubles du cycle menstruel, troubles de la libido</li><li>Musculaires : enraidissement musculaire, crampes, myalgies, myopathie proximale</li><li>Neurologiques : neuropathie périphérique, syndrome cérébelleux, syndrome du canal carpien, état dépressif, syndrome confusionnel,</li><li>Déclin cognitif récent ou aggravation de troubles neurocognitifs connus,</li><li>Rhumatologique : tendinite, arthralgies,</li><li><strong>Cardiologique</strong> : coronaropathie, bradycardie, insuffisance cardiaque, trouble du rythme, épanchement péricardique,</li><li>Apnée du sommeil,</li><li><strong>Risque d'hypothyroïdie fœtale</strong> chez la femme enceinte (troubles du développement neuro - intellectuel),</li><li>Digestif : constipation,</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Biologique</strong></td><td><ul><li>Anémie,</li><li>Hypercholestérolémie à LDLc,</li><li>Augmentation des CPK.</li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer2" cellpadding="5"><caption>Tableau 2 - Démarche diagnostique (hors femme enceinte)</caption><tbody><tr><th style="text-align: center;" colspan="2">Indications de la recherche d'une hypothyroïdie</th></tr><tr><td style="text-align: left;" colspan="2"><ul><li><strong>Il n'est pas recommandé de doser la TSH chez les sujets asymptomatiques, en bonne santé ou présentant un épisode clinique aigu d’une maladie sans lien avec une pathologie thyroïdienne,</strong></li><li><strong>L'âge avancé n'est pas à lui seul une indication à la recherche d'une dysthyroïdie,</strong></li><li>Indications de dosage :<ul><li>Présence de symptômes d'hypothyroïdie (voir <a href="#refer1">tableau 1</a>),</li><li>Contexte à risque d'hypothyroïdie, notamment : <ul><li>Antécédents personnels ou familiaux de maladie thyroïdienne ou de maladie auto - immune,</li><li>Traitement à risque d'induire une dysthyroïdie (voir <a href="#refer4a">tableau 4</a>),</li><li>Antécédent de syndrome de Down (trisomie 21) ou de Turner,</li></ul></li><li>Femme en âge de procréer avec désir de grossesse en cas d':<ul><li>Infertilité,</li><li>Antécédent de fausse couche.</li></ul></li></ul></li></ul></td></tr><tr><th style="text-align: center;" colspan="2">Démarche diagnostique (hors femme enceinte)</th></tr><tr><td id="refer2b" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>1<sup>ère</sup> étape</strong><br /><strong>(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/hypothyroidie-bilan-de-1ere-intention" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) </strong></td></tr><tr><td colspan="2"><p><strong>TSH :</strong></p><ul><li>< 60 ans : limite supérieure de la normale = 4 mUI/L,</li><li>> 60 ans : limite supérieure de la normale = âge/10 (par exemple 8 mUI/L à 80 ans),</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>2<sup>ème</sup> étape<br /></strong></td></tr><tr><td style="text-align: left;" colspan="2"><ul><li>TSH normale : STOP<ul><li>Renouveler le dosage si les symptômes s'aggravent ou si de nouveaux symptômes évocateurs de dysthyroïdie apparaissent,</li><li>En cas de forte suspicion d'hypothyroïdie centrale (insuffisance thyréotrope), un dosage de la T4L peut être demandé même en cas de TSH normale.</li></ul></li><li><strong>TSH élevée</strong> :<ul><li>TSH < 10 mUI/L : confirmation de l'hypothyroïdie : <strong>contrôle</strong> de la TSH <strong>après ≥ 6 semaines</strong> et dosage de la T4L si la TSH est toujours augmentée (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/hypothyroidie-1er-dosage-de-tsh-10-mui-l-controle-6-semaines-apres-le-1er-dosage" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li><li>TSH ≥ 10 mUI/L : dosage de la T4L.</li></ul></li><li><strong>Interprétation :</strong><ul><li><strong>TSH élevée :</strong><ul><li>T4L basse = <strong>hypothyroïdie avérée</strong></li><li>T4L normale = <strong>hypothyroïdie fruste</strong></li></ul></li><li>TSH normale ou basse et T4L basse = <strong>insuffisance thyréotrope</strong></li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>3<sup>ème</sup> étape : bilan étiologique</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Hypothyroïdie avérée ou fruste</strong></td><td><ul><li><strong>Ac anti-TPO (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/hypothyroidie-bilan-etiologique" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong> :<ul><li>Positif : thyroïdite auto-immune (pas d'intérêt à la répétition du dosage),</li><li>Négatif : recherche d'anticorps anti-thyroglobuline uniquement en cas de suspicion de thyroïdite auto-immune et d'Ac anti-TPO négatifs,</li></ul></li><li>Échographie uniquement si :<ul><li>Nodule, <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/nodule-thyroidien" target="_blank" rel="noopener">voir fiche,</a></li><li>Anomalie de la palpation cervicale (adénopathie...),</li><li>Signes compressifs,</li><li>+/ - TSH élevée persistante avec anti - TPO négatifs si son résultat est susceptible d'influencer la prise en charge,</li><li>+/ - Palpation difficile et facteur de risque de cancer (<a href="#refer6">tableau 6</a>) ou anxiété persistante du patient.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Insuffisance thyréotrope</strong></td><td>Atteinte hypothalamo-hypophysaire : IRM de la selle turcique (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/hypothyroidie-irm-exploration-dun-insuffisance-thyerotrope" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Femme avec désir de grossesse et antécédent de fausse couche, d'infertilité ou en parcours PMA</strong></p></td><td><p>TSH > 2,5 mUI/L :</p><ul><li>Ac anti-TPO (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/hypothyroidie-frustre-bilan-etiologique" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>), ET</li><li>Avis spécialisé</li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer3" cellpadding="5"><caption>Tableau 3 - Prise en charge de l'hypothyroïdie (hors femme enceinte)</caption><tbody><tr><td id="refer3a" style="background-color: #e03623; text-align: center;" colspan="2"><span style="color: #ffffff;"><strong>Critères d'urgences</strong></span></td></tr><tr><td colspan="2"><ul><li>Asthénie importante,</li><li>Ralentissement psychomoteur,</li><li>Troubles de la conscience (coma myxœdémateux),</li><li>Troubles hémodynamiques,</li><li>Décompensation viscérale,</li><li>Hypothermie,</li><li>Facteurs de stress aigu concomitants : infection, coronaropathie...</li></ul></td></tr><tr><th colspan="2"><strong>Substitution</strong></th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Mesures communes</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Éducation</strong></td><td><ul><li>Version imprimable :<ul><li><a href="https://www.ordotype.fr/recommandations/hypothyroidie" target="_blank" rel="noopener">Population générale</a>,</li><li><a href="https://www.ordotype.fr/recommandations/hypothyroidie-femme-en-age-de-procreer" target="_blank" rel="noopener">Femme en âge de procréer</a>,</li></ul></li><li>Femmes en âge de procréer <strong>il est impératif d’informer la patiente que</strong> :<ul><li>Dès connaissance d’une grossesse, il faut augmenter les doses de lévothyroxine de 20 % à 30 %,</li><li>En l'absence de possibilité de consulter un médecin rapidement elle devra augmenter seule ses doses de lévothyroxine en attendant la consultation, et ce <strong>dès qu'elle aura pris connaissance de sa grossesse.</strong></li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Patient coronarien</strong></td><td><ul><li>ECG préthérapeutique,</li><li>Hospitalisation du patient coronarien instable.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Hypothyroïdie avérée</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Indications à la substitution</strong></td><td style="text-align: left;">Après vérification du diagnostic par un 2<sup>ème</sup> prélèvement (hors situations d'urgence, voir <a href="#refer3a">ci-avant</a>) (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/hypothyroidie-averee-controle-tsh-t4" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).</td></tr><tr><td id="refer3b" style="text-align: center;"><strong>Posologie cible théorique</strong></td><td style="text-align: center;"><ul><li style="text-align: left;">Adulte <65 ans : 1,6 μg/kg/j,</li><li style="text-align: left;">Adulte ≥ 65 ans, coronaropathie : 1 μg/kg/j.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Initiation</strong></td><td style="text-align: center;"><ul style="text-align: left;"><li style="text-align: left;">Adulte < 65 ans, sans pathologie cardiovasculaire associée :<ul><li style="text-align: left;">Thyroïdectomie totale ou hypothyroïdie sévère : 1,6 μg/kg/j d'emblée,</li><li style="text-align: left;">Hypothyroïdie modérée : dose initiale pouvant être inférieure avec augmentation porgressive des doses (par exemple : <a spellcheck="false" href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/hypothyroidie-traitement-dintroduction-adulte" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li></ul></li></ul><ul style="text-align: left;"><li style="text-align: left;">Adulte ≥65 ans et/ou antécédent cardiovasculaire :<ul><li><strong>En cas de coronaropathie, la traiter avant de normaliser la TSH,</strong></li><li style="text-align: left;">12,5 - 25 μg/j (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/hypothyroidie-traitement-dintroduction-personne-agee" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>), et augmentation progressive des doses,</li><li style="text-align: left;">Prévenir de consulter en cas de douleur thoracique,</li><li style="text-align: left;">ECG hebdomadaire souhaitable chez le coronarien grave.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Schéma d'augmentation jusqu'à la posologie cible théorique</strong></td><td style="text-align: center;"><ul><li style="text-align: left;">< 60 ans :<ul><li>+ 25 μg/j toutes les semaines,</li><li>Surveillance clinique de la tolérance (ne pas doser la TSH à chaque palier mais seulement 6 à 8 semaines après avoir atteint la posologie cible)</li></ul></li><li style="text-align: left;">≥ 60 ans ou si cardiopathie ischémique :<ul><li style="text-align: left;">+ 12,5 μg/j toutes les semaines,</li><li style="text-align: left;">Surveillance clinique de la tolérance (ne pas doser la TSH à chaque palier mais seulement 6 à 8 semaines après avoir atteint la posologie cible).</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Hypothyroïdie fruste</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Indications à la substitution</strong></td><td style="text-align: left;"><ul><li>Sujet < 65 ans :<ul><li>TSH ≥ 10mUI/L (sur 2 dosages séparés de 6 à 12 semaines), ou</li><li>TSH 4 - 10 mUI/L (sur 2 dosages séparés de 6 à 12 semaines), <strong>ET</strong> :<ul><li>Ac anti - TPO positifs, ou</li><li>Antécédents cardiovasculaires, notamment cardiopathie ischémique et/ou facteurs de risque cardiovasculaire (dyslipidémie),</li><li>Signes cliniques ou biologiques très évocateurs d'hypothyroïdie,</li><li>Goitre,</li></ul></li></ul></li><li>Sujet ≥ 65 ans : <ul><li>TSH > 20 mUI/L, ou</li><li>TSH 10 - 20 mUI/L (sur 2 dosages séparés de 3 à 6 mois), ET :<ul><li>Comorbidités cardiovasculaires, ou</li><li>Signes cliniques ou biologiques très évocateurs d'hypothyroïdie.</li></ul></li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Modalités</strong></td><td style="text-align: left;"><ul><li><strong>En cas de coronaropathie, la traiter avant de normaliser la TSH,</strong></li><li>Dose initiale de 25-50 μg/jour,</li><li>Augmentation progressive toutes les 6 à 8 semaines selon les résultats du dosage de la TSH (voir <a href="#refer3c">ci-après</a>).</li></ul></td></tr><tr><th colspan="2"><strong>Suivi</strong></th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Patients non substitués (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/hypothyroidie-primaire-ou-fruste-suivi" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong></td></tr><tr><td style="text-align: left;" colspan="2"><ul><li>Hypothyroïdie fruste :<ul><li>TSH à 1 an puis tous les 2 - 3 ans si le contrôle à 1 an est stable,</li><li>TSH en cas d'apparition de signes cliniques évocateurs d'hypothyroïdie</li></ul></li><li>TSH tous les ans si :<ul><li>Antécédents de chirurgie thyroïdienne ou de traitement par iode radioactif,</li><li>Niveau élevé d'Ac anti - TPO</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Patients substitués</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Dosage</strong></td><td><ul><li><strong>Hypothyroïdie avérée ou fruste : TSH uniquement</strong> (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/hypothyroidie-primaire-ou-fruste-suivi" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li><li>Insuffisance thyréotrope : T3 + T4L (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/insuffisance-thyreotrope-suivi" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Objectif</strong></td><td><ul><li>Amélioration des signes cliniques et/ou biologiques et amélioration de la qualité de vie du patient,</li><li>Hypothyroïdie avérée ou fruste :<ul><li>Adulte sain < 65 ans : TSH dans les normes du laboratoire (adaptées à l'âge, voir <a href="#refer2b">tableau 2</a>),</li><li>Adulte ≥ 65 ans : TSH dans les valeurs hautes de la normale adaptée à l'âge (<a href="#refer2b">tableau 2</a>), et toujours > 1mUI/L,</li></ul></li><li>Insuffisance thyréotrope : <ul><li>T4L : milieu ou tiers supérieur de la normale, et</li><li>T3L normale.</li></ul></li><li><strong>Patient équilibré =</strong><ul><li>2 dosages dans la norme du laboratoire à 3 mois d'intervalle (adaptées à l'âge, voir <a href="#refer2b">tableau 2</a>), ET</li><li>Amélioration des signes clinique et du ressenti du patient.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td id="refer3c" style="text-align: center;"><strong>Modalités</strong></td><td><ul><li>1<sup>er</sup> dosage :<ul><li>Hypothyroïdie avérée : 6 à 8 semaine après avoir atteint la posologie cible théorique (voir <a href="#refer3b">ci-avant</a>), ne pas doser la TSH à chaque palier,</li><li>Hypothyroïdie fruste : 6 à 8 semaines après l'introduction du traitement,</li></ul></li><li>Résultat du dosage :<ul><li><strong>TSH non équilibrée</strong> (ou T4L si insuffisance thyréotrope) : <ul><li>Ajustement de la posologie (+/ - 12,5 μg/j), ET</li><li>Nouveau dosage 6 à 8 semaines après chaque changement de posologie,</li></ul></li><li><strong>TSH équilibrée</strong> (ou T4L si insuffisance thyréotrope) :<ul><li>Contrôle à 6 mois puis annuellement,</li><li>Contrôle anticipé en cas de variation importante du poids ou de persistance ou d'aggravation des signes cliniques,</li></ul></li></ul></li><li>Si patient non équilibré à la posologie cible théorique (voir <a href="#refer3b">ci-avant</a>) malgré une bonne observance : avis spécialisé,</li><li>Il est inutile de répéter le dosage des Ac anti-TPO s'ils sont positifs.</li></ul></td></tr><tr><th style="text-align: center;" colspan="2">Indications à un avis spécialisé en endocrinologie</th></tr><tr><td style="text-align: left;" colspan="2"><ul><li>Difficultés de maintien de l'euthyroïdie,</li><li>Antécédents de cardiopathie ischémique (un avis cardiologique est également nécessaire en cas de cardiopathie ischémique non stabilisée ou symptomatique),</li><li>Présence d’un nodule palpable, d’un goitre associé,</li><li>Suspicion d’insuffisance thyréotrope (atteinte du champ visuel, troubles du cycle, autres perturbations hormonales hypothalamo - hypophysaires, syndrome tumoral hypothalamohypophysaire…),</li><li>Évaluation de la fonction thyroïdienne montrant des résultats discordants et/ou à évolution inhabituelle,</li><li>Traitement par l’association T4L plus T3L envisagé,</li><li>Grossesse, désir de grossesse ou infertilité,</li><li>Désir de grossesse avec antécédent de fausse couche et TSH > 2,5 mUI/L.</li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer4" cellpadding="5"><caption>Tableau 4 - Principales étiologies des hypothyroïdies</caption><tbody><tr><th colspan="2">Étiologies</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Thyroïdites lymphocytaires</strong></td><td><ul><li>Thyroïdite atrophique,</li><li><strong>Thyroïdite de Hashimoto</strong> (la plus fréquente) :<ul><li>Goitre ferme et irrégulier,</li><li>Ac anti - TPO ou Ac anti - thyroglobuline positifs</li></ul></li><li>Thyroïdite du post - partum : sous diagnostiquée.</li></ul></td></tr><tr><td id="refer4a" style="text-align: center;"><strong>Thyroïdites iatrogènes</strong></td><td><ul><li>Post - iode radioactif,</li><li>Post - radiothérapie,</li><li>Traitement médicamenteux :<ul><li>Interférons,</li><li>Amiodarone,</li><li>Lithium...</li></ul></li><li>Antithyroïdiens de synthèse.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Congénitale</strong></td><td><ul><li>Ectopie,</li><li>Athyréose,</li><li>Anomalie de l'hormonosynthèse</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Thyroïdite</strong></td><td><ul><li>De Riedel,</li><li>De de Quervain.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Autres</strong></td><td><ul><li>Syndrome de résistance à la TSH ,</li><li>Carence en iode,</li><li>Infiltration métastatique.</li></ul></td></tr><tr><th colspan="2"><strong>Étiologies de l'insuffisance thyréotrope</strong></th></tr><tr><td colspan="2"><ul><li>Compression tumorale,</li><li>Iatrogène, post - chirurgicale,</li><li>Séquelles hémorragiques, traumatiques ou ischémiques,</li><li>Génétiques.</li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer5" cellpadding="5"><caption>Tableau 5 - Traitements pouvant modifier la biodisponibilité de la lévothyroxine</caption><tbody><tr><th>Traitements pouvant modifier la biodisponibilité de la lévothyroxine</th></tr><tr><td><ul><li>Interférences avec l'absorption intestinale de la T4L (attendre au moins 2 heures entre la prise de lévothyroxine et la prise de ces traitements) :<ul><li>Sulfate de fer,</li><li>Carbonate de calcium,</li><li>IPP,</li><li>Magnésium,</li></ul></li></ul><ul><li>Traitement œstrogènique (dont traitement hormonal substitutif de la ménopause).</li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer6" cellpadding="5"><caption>Tableau 6 - Facteurs de risque de cancer de la thyroïde.</caption><tbody><tr><th>Principaux facteurs de risque de cancer de la thyroïde</th></tr><tr><td><ul><li>Antécédents d’irradiation thérapeutique ou accidentelle de la tête et du cou durant l’enfance ou l’adolescence,</li><li>Antécédents familiaux de cancer de la thyroïde (1<sup>er</sup> degré),</li><li>Maladies génétiques rares dont : néoplasie endocrinienne multiple de type 2, syndrome de Cowden, complexe de Carney, polypose familiale.</li></ul></td></tr></tbody></table>
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