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Hyperthyroïdie (hors grossesse)
<table id="refer1" border="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 1 - Démarche diagnostique</caption><tbody><tr><th id="refer1a" colspan="2">Atteintes cliniques et biologiques</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Signes cliniques</strong></td><td>Par ordre de fréquence :<ul><li>Tachycardie de repos : régulière, sinusale,</li><li>Nervosité, agitation psychomotrice,</li><li>Asthénie,</li><li>Palpitations,</li><li>Amaigrissement avec polyphagie, </li><li>Thermophobie,</li><li>Hypersudation,</li><li>Tremblements fins et réguliers des extrémités,</li><li>Dyspnée d'effort,</li><li>Fatigabilité musculaire +/- amyotrophie,</li><li>Polydipsie,</li><li>Polyexonération,</li><li>Prurit,</li><li>Œdème des membres inférieurs,</li><li>Fibrillation auriculaire,</li><li>Syndrome dépressif.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Signes biologiques</strong></td><td><ul><li>Diminution du cholestérol total et des triglycérides,</li><li>Aggravation d'un diabète pré-existant,</li><li>Cytolyse hépatique,</li><li>Leuconeutropénie.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Autre</strong></td><td>Ostéoporose (<a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/osteoporose" target="_blank" rel="noopener">voir fiche</a>)</td></tr><tr><th style="text-align: center;" colspan="2"><strong>Paraclinique</strong></th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Diagnostic positif</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Généralité</strong></td><td>Tous les dosages hormonaux de diagnostic et de surveillance doivent être réalisés dans le même laboratoire</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Indications</strong></td><td><ul><li><strong>Il n'est pas recommandé de doser la TSH chez les sujets asymptomatiques, en bonne santé ou présentant un épisode clinique aigu d’une maladie sans lien avec une pathologie thyroïdienne,</strong></li><li><strong>L'âge avancé n'est pas à lui seul une indication à la recherche d'une dysthyroïdie,</strong></li><li>Indications de dosage :<ul><li>Présence de symptômes de dysthyroïdie (voir <a href="#refer1a">ci-avant</a>) ou d'hypothyroïdie (voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/hypothyroidie" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>),</li><li>Contexte à risque de dysthyroïdie, notamment : <ul><li>Antécédents personnels ou familiaux de maladie thyroïdienne ou de maladie auto-immune,</li><li>Traitement à risque d'induire une dysthyroïdie (dont amiodarone et lithium),</li><li>Antécédent de syndrome de Down (trisomie 21) ou de Turner,</li></ul></li><li>Femme en âge de procréer avec désir de grossesse en cas:<ul><li>D'infertilité,</li><li>D'antécédent de fausse couche.</li></ul></li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>1<sup>ère</sup> intention<br /></strong><strong>(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/hyperthyroidie-bilan-diagnostic" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong></td><td>TSHus</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>2<sup>ème</sup> intention</strong></td><td><ul><li>TSH <strong>normale</strong> : STOP (sauf si forte suspicion d'hyperthyroïdie : dosage de la T4L),</li><li>TSH <strong>entre 0,1 mUI/L et 0,4 mUI/L</strong> : nouveau dosage de la TSH après au moins 6 semaines (<a href="http://www.ordotype.fr/ordonnances-types/hyperthyroidie-1er-dosage-de-tsh-entre-0-1-et-0-4-mui-l-controle-6-semaines-apres-le-1er-dosage" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>). En cas de nouveau dosage < 0,4 mUI/L : dosage de la T4L, et de la T3L si la T4L est normale.</li><li>TSH <strong>< 0,1 mUI/L</strong> : dosage de la T4L, et de la T3L si la T4L est normale.</li><li>Contexte de<strong> traitement par amiodarone</strong> et TSH < 0,1 mUI/L<strong> </strong>: dosage T3L + T4L d'emblée (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/suspicion-dhyperthyroidie-et-traitement-par-amiodarone-t3l-t4l" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Interprétation</strong></td><td><ul><li>Hyperthyroïdie avérée : TSH basse (sauf cas exceptionnels) + T4L élevée et/ou T3L élevée (si dosée),</li><li>Hyperthyroïdie fruste : TSH basse à plusieurs reprises + T4L normale + T3L normale : avis spécialisé.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Diagnostic étiologique en cas d'hyperthyroïdie avérée ou fruste</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Biologie<br />(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/hyperthyroidie-anticorps-anti-recepteur-de-la-tsh-trak" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)<br /></strong></td><td>Anticorps anti-récepteurs de la TSH (TRAK)</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Imagerie</strong></td><td><ul><li>Systématique, sauf :<ul><li>Début de thyroïdite de Quervain typique (voir ci-<a href="#refer1c">après</a>), ou</li><li>Maladie de Basedow avec :<br /><ul><li>Forme clinique typique (voir <a href="#refer1b">ci-après</a>), ET</li><li>Thyroïde palpable et sans nodule, ET</li><li>Absence d'adénopathie cervicale, ET</li><li>Présence d'anticorps anti-récepteurs de la TSH,</li></ul></li></ul></li><li>Modalités :<ul><li>Scintigraphie thyroïdienne (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/hyperthyroidie-scintigraphie-diagnostique" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>), ET</li><li>Échographie thyroïdienne (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/hyperthyroidie-echographie-thyroidienne" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>), par un radiologue expérimenté.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><th colspan="2"><strong>Principales étiologies</strong></th></tr><tr><td id="refer1b" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Maladie de Basedow</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Clinique</strong></td><td><ul><li>Femme jeune,</li><li>Goitre : diffus, homogène, élastique avec souffle à l'auscultation de la thyroïde,</li><li>Orbitopathie : asynergie oculopalpébrale, rétractation +/- œdème des paupières, exophtalmie, limitation du regard +/- diplopie.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Paraclinique</strong></td><td><ul><li>En cas de diagnostic clinique typique (avec manifestations oculaires spécifiques), aucune confirmation paraclinique n'est théoriquement nécessaire au diagnostic, en revanche le dosage sera nécessaire pour orienter le suivi,</li><li>En cas de doute diagnostique :<ul><li><strong>1<sup>ère</sup> intention : </strong>anticorps anti-récepteurs de la TSH : titre élevé (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/hyperthyroidie-anticorps-anti-recepteur-de-la-tsh-trak" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li><li><strong>2<sup>ème</sup> intention </strong>(si anticorps bas ou dosage non disponible) :<ul><li>Scintigraphie thyroïdienne : hyperfixation diffuse et homogène, et</li><li>Échographie thyroïdienne par radiologue expérimenté : goitre homogène et hypervascularisé.</li></ul></li></ul></li></ul></td></tr><tr><td id="refer1c" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Thyroïdite de De Quervain</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Clinique</strong></td><td><ul><li>Contexte d'infection virale, syndrome grippal,</li><li>Goitre dur et douloureux,</li><li>Phase d'hyperthyroïdie suivie d'une phase d'hypothyroïdie, sur une durée de 2-3 mois.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Paraclinique</strong></td><td><ul><li>Diagnostic clinique,</li><li>En cas de doute diagnostique :<ul><li>CRP : élevée,</li><li>Scintigraphie (absence de fixation),</li><li>Échographie : thyroïde hypoéchogène.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Nodules sécrétants et goitre multinodulaire toxique</strong></td></tr><tr><td colspan="2">Voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/nodule-thyroidien" target="_blank" rel="noopener">fiche</a><ul><li>Échographie thyroïdienne par un radiologue expérimenté,</li><li>Scintigraphie thyroïdienne.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Thyroïdite d'Hashimoto</strong></td></tr><tr><td colspan="2"><ul><li>Rare hyperthyroïdie à la phase initiale, précédant l'hypothyroïdie,</li><li>Anticorps anti-récepteurs de la TSH : négatifs,</li><li>Anticorps anti-TPO : positifs,</li><li>À savoir : les thyroïdites de Basedow et d'Hashimoto peuvent coexister chez un même patient.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Thyroïdite du post-partum</strong> </td></tr><tr><td style="text-align: left;" colspan="2"><ul><li>Dans les semaines suivant l'accouchement,</li><li>Hyperthyroïdie transitoire suivie d'une hypothyroïdie (pouvant être transitoire ou définitive),</li><li>Anticorps anti-récepteurs de la TSH : négatifs,</li><li>Anticorps anti-TPO : très positifs,</li><li>Scintigraphie blanche.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Thyrotoxicose gestationnelle transitoire</strong></td></tr><tr><td colspan="2"><ul><li>Apparaît au 1<sup>er</sup> trimestre,</li><li>Symptômes :<ul><li>Tachycardie, absence de prise de poids,</li><li>Formes sévères : vomissements,</li></ul></li><li>Régresse en 2<sup>ème</sup> partie de grossesse.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Hyperthyroïdie iatrogène</strong></td></tr><tr><td colspan="2"><ul><li>Amiodarone et iode peuvent :<ul><li>Être directement responsables de l'hyperthyroïdie, ou</li><li>Décompenser une autre étiologie (nodule, Basedow...)</li></ul></li><li>Immunomodulateurs (interféron),</li><li>Immunothérapies des cancers,</li><li>Homones thyroïdiennes (dont thyrotoxicose factice : scintigraphie blanche + thyroglobuline indétectable).</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Thyrotoxicose factice</strong></td></tr><tr><td colspan="2"><ul><li>Prise d'hormones thyroïdiennes par le patient, souvent à des fins d'amaigrissement.</li><li>Confirmation : <ul><li>Thyroglobuline effondrée, ET</li><li>Anticorps anti-thyroglobuline négatifs</li></ul></li></ul></td></tr></tbody></table><p></p><table id="refer2" border="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 2 - Prise en charge de l'hyperthyroïdie</caption><tbody><tr><td style="background-color: #e03623; text-align: center;" colspan="3"><span style="color: #ffffff;"><strong>Formes nécessitant une prise en charge urgente</strong></span></td></tr><tr><td colspan="3"><ul><li>Crise aiguë thyrotoxique :<ul><li>Fièvre, déshydratation,</li><li>Troubles cardiovasculaires et neuropsychiques,</li></ul></li><li>Cardiothyréose chez le sujet âgé :<ul><li>Troubles du rythme cardiaque,</li><li>Insuffisance cardiaque,</li><li>Insuffisance coronaire,</li></ul></li><li>Orbithopathie maligne :<ul><li>Exophtalmie importante, non réductible avec inocclusion palpébrale,</li><li>Paralysie d'un ou plusieurs muscles (paralysie oculaire),</li><li>Baisse de l'acuité visuelle,</li></ul></li><li>Forme cachexiante du vieillard,</li><li>Complication des ATS :<ul><li>PNN < 0,5 G/L sous anti-thyroïdiens de synthèse,</li><li>Vascularite,</li><li>Hépatite fulminante</li></ul></li></ul></td></tr><tr><th colspan="3">Traitements non spécifiques</th></tr><tr><td colspan="3"><ul><li><strong>Avis spécialisé systématique. </strong>En cas de TSH < 0,1 mUI/L : envisager de débuter le traitement dans l'attente de la consultation spécialisée,</li><li>Éducation (<a href="https://www.ordotype.fr/recommandations/hyperthyroidie" target="_blank" rel="noopener">fiche imprimable</a>),</li><li>Repos (arrêt de travail),</li><li>β-bloquants : propanolol (sujet âgé symptomatique et/ou tout sujet avec Fc de repos > 90-100 bpm) : 1 à 2 cp/j en plusieurs prises (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/hyperthyroidie-adulte-beta-bloquant" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).</li><li><strong>Contraception chez la femme en âge de procréer</strong>,</li><li>+/- Sédatifs si besoin (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/hyperthyroidie-adulte-sedatif" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li><li>Prévenir l'endocrinologue en cas de nécessité de réaliser un examen avec injection d'iode,</li><li>Réalisation d'une ostéodensitométrie en cas d'hyperthyroïdie évolutive non traitée (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/osteoporose-1ere-osteodensitometrie-pour-tous-hyperthyroidie-evolutive-non-traitee" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).</li></ul></td></tr><tr><th style="text-align: center;" colspan="3"><strong>Traitements spécifiques</strong><strong><br /></strong></th></tr><tr><td style="text-align: center;" colspan="2"><strong>Généralité</strong></td><td><p>En population générale traitement non recommandé si :</p><ul><li>Sujet < 65 ans, ET</li><li>Sujet asymptomatique, ET</li><li>TSH ≥ 0,1 mUI/L.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;" colspan="2"><strong>Anti-thyroïdiens de synthèse (ATS)</strong></td><td><ul><li><strong>Propositions basées sur les recommandations pour la maladie de Basedow,</strong></li><li>Délai de 10-15 jours pour voir les premiers effets,</li><li><strong>Bilan pré-thérapeutique</strong> (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/hyperthyroidie-ats-bilan-pretherapeutique" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) : <br /><ul><li>NFS,</li><li>ASAT, ALAT, PAL, GGT</li></ul></li><li><strong>Traitement d'attaque, jusqu'à normalisation de la T4L (4 à 6 semaines) :</strong><ul><li>1<sup>ère</sup> intention :<ul><li>Carbimazole :<ul><li>40 mg/j si T4L>3-4 fois la normale (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/hyperthyroidie-adulte-anti-thyroidiens-de-synthese-carbimazole-1er-mois" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li><li>20-30mg/j si T4L plus basse, </li></ul></li><li>ou Thiamazole :<ul><li>30 mg/j si T4L>3-4 fois la normale (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/hyperthyroidie-adulte-anti-thyroidiens-de-synthese-thiamazole-traitement-dattaque" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li><li>15-30 mg/j si T4L plus basse.</li></ul></li></ul></li><li>2<sup>ème</sup> intention :<ul><li>Propylthio-uracile (PTU) : 200-400 mg/j (contre-indication aux autres ATS ou grossesse),</li><li>Benzylthio-uracile.</li></ul></li><li>Dosage de la T4L : 3-4 semaines après le début du traitement puis mensuel jusqu'à normalisation de la T4L,</li></ul></li><li><strong>Après normalisation de la T4L : traitement d'entretien</strong> pour une durée totale de traitement de <strong>12 à 18 mois. 2 protocoles possibles:</strong><ul><li>Protocole 1 : diminution progressive des doses (jusqu'à 10-15 mg/j, ou dose minimale pour, maintenir l'euthyroïdie), </li><li>Protocole 2 : poursuite à dose forte (30 mg/j de carbimazole ou 20 mg/j de thiamazole) et ajout de L-thyroxine (en général 1.6-1.7 µg/kg/j).</li></ul></li><li><strong>Surveillance</strong> :<br /><ul><li>Tolérance (3 principales complications graves) :<ul><li>Agranulocytose : NFS (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/hyperthyroidie-surveillance" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)<ul><li>En préthérapeutique,</li><li>Tous les 10 jours les 2 premiers mois,</li><li>En urgence en cas de fièvre,</li><li>Interprétation :<ul><li>Baisse modérée des PNN fréquente,</li><li>Arrêt des ATS si PNN < 1000/mm<sup>3 </sup>(soit < 1,0 G/L),</li><li>Hospitalisation urgente si PNN < 500/mm<sup>3 </sup>(soit < 0,5 G/L),</li></ul></li></ul></li><li> Hépatites fulminantes (rares et principalement sous PTU) :<ul><li>Principalement dans les 3 mois suivant l'initiation du traitement,</li><li>Surveillance du bilan hépatique possible mais non consensuel,</li><li>Arrêt du traitement si transaminases > 3N</li></ul></li><li>Vascularites (rare) :<ul><li>Arthralgies, fièvre, éruption cutanée voir défaillance multiviscérale,</li><li>Pas de surveillance biologique systématique,</li></ul></li></ul></li><li>Efficacité :<ul><li>T4L (+T3L si anormale initialement) (<a href="http://www.ordotype.fr/ordonnances-types/hyperthyroidie-suivi-au-long-cours-avant-normalisation-de-la-t4l-t4l" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) toutes les 4 semaines jusqu'à normalisation de la T4L (la TSH peut rester basse longtemps, l'euthyroïdie est jugée sur la T4L initialement),</li><li>Après normalisation de la T4L+/-T3L : TSH + T4L +/- T3Là un rythme dépendant du protocole de traitement d'entretien :<ul><li>Si protocole 1 : tous les 2 mois (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/hyperthyroidie-suivi-tsh-t4l" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) ,</li><li>Si protocole 2 : tous les 4 mois (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/hyperthyroidie-suivi-tsh-t4l" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) .</li></ul></li></ul></li><li>Maladie de Basedow : dosage des anticorps anti-récepteurs de la TSH en fin de traitement (évaluation du risque de rechute) (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/hyperthyroidie-anticorps-anti-recepteur-de-la-tsh-trak" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li><li>Suivi clinique et biologique en cas de signe d'appel pendant 2-3 ans après la fin du traitement.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;" colspan="2"><strong>Scintigraphie à l'iode 131</strong></td><td><ul><li>Destruction de la thyroïde,</li><li>Délai d'action de 1 à 3 mois,</li><li>Risque d'exacerbation de l'orbithopathie en cas de maladie de Basedow,</li><li>Contre-indiqué chez la femme enceinte : <strong>contraception obligatoire</strong> de 6 mois au décours chez la femme en âge de procréer.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;" colspan="2"><strong>Thyroïdectomie</strong></td><td><ul><li>Après préparation par ATS,</li><li>Nécessite une équipe médicale entraînée,</li><li>Hypothyroïdie définitive en cas de thyroïdectomie totale,</li><li>Possible hypoparathyroïdie post-opératoire par ablation accidentelle des parathyroïdes.</li></ul></td></tr><tr><th colspan="3">Indications par étiologie (sur avis spécialisé)</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Maladie de Basedow</strong></td><td colspan="2"><p>ATS jusqu'à restauration de l'euthyroïdie, puis :</p><ul><li>Poursuite des ATS, ou</li><li>Iode 131, ou</li><li>Chirurgie.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Adénome toxique et goitre multinodulaire toxique</strong></td><td colspan="2"><ul><li>Iode 131, ou</li><li>Chirurgie</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Thyroïdite de De Quervain</strong></td><td colspan="2"><ul><li>Traitement symptomatique si peu sévère,</li><li>AINS ou corticoïdes si fortement symptomatique.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Hyperthyroïdie fruste</strong></td><td colspan="2"><ul><li>Traitement à envisager en cas de :<ul><li>Patient < 65 ans :<ul><li>Pathologie cardiaque ou facteurs de risque cardio-vasculaire,</li><li>Symptômes évocateurs d'hyperthyroïdie,</li><li>Ostéoporose,</li><li>Femme en péri-ménopause ne prenant ni THM, ni bisphosphonates</li></ul></li><li>Patient ≥ 65 ans :<ul><li>TSH ≥ 0,1 mUI/L, notamment en cas de comorbidités associées,</li><li>TSH < 0,1 mUI/L</li></ul></li></ul></li><li>Suivi en l'absence de traitement : TSH tous les 6 à 12 mois ou lors de l'apparition de nouveaux symptômes (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/suivi-dune-hyperthyroidie-fruste-non-traitee-tsh" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).</li></ul></td></tr></tbody></table>
<table id="refer1" border="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 1 - Démarche diagnostique</caption><tbody><tr><th id="refer1a" colspan="2">Atteintes cliniques et biologiques</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Signes cliniques</strong></td><td>Par ordre de fréquence :<ul><li>Tachycardie de repos : régulière, sinusale,</li><li>Nervosité, agitation psychomotrice,</li><li>Asthénie,</li><li>Palpitations,</li><li>Amaigrissement avec polyphagie, </li><li>Thermophobie,</li><li>Hypersudation,</li><li>Tremblements fins et réguliers des extrémités,</li><li>Dyspnée d'effort,</li><li>Fatigabilité musculaire +/- amyotrophie,</li><li>Polydipsie,</li><li>Polyexonération,</li><li>Prurit,</li><li>Œdème des membres inférieurs,</li><li>Fibrillation auriculaire,</li><li>Syndrome dépressif.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Signes biologiques</strong></td><td><ul><li>Diminution du cholestérol total et des triglycérides,</li><li>Aggravation d'un diabète pré-existant,</li><li>Cytolyse hépatique,</li><li>Leuconeutropénie.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Autre</strong></td><td>Ostéoporose (<a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/osteoporose" target="_blank" rel="noopener">voir fiche</a>)</td></tr><tr><th style="text-align: center;" colspan="2"><strong>Paraclinique</strong></th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Diagnostic positif</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Généralité</strong></td><td>Tous les dosages hormonaux de diagnostic et de surveillance doivent être réalisés dans le même laboratoire</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Indications</strong></td><td><ul><li><strong>Il n'est pas recommandé de doser la TSH chez les sujets asymptomatiques, en bonne santé ou présentant un épisode clinique aigu d’une maladie sans lien avec une pathologie thyroïdienne,</strong></li><li><strong>L'âge avancé n'est pas à lui seul une indication à la recherche d'une dysthyroïdie,</strong></li><li>Indications de dosage :<ul><li>Présence de symptômes de dysthyroïdie (voir <a href="#refer1a">ci-avant</a>) ou d'hypothyroïdie (voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/hypothyroidie" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>),</li><li>Contexte à risque de dysthyroïdie, notamment : <ul><li>Antécédents personnels ou familiaux de maladie thyroïdienne ou de maladie auto-immune,</li><li>Traitement à risque d'induire une dysthyroïdie (dont amiodarone et lithium),</li><li>Antécédent de syndrome de Down (trisomie 21) ou de Turner,</li></ul></li><li>Femme en âge de procréer avec désir de grossesse en cas:<ul><li>D'infertilité,</li><li>D'antécédent de fausse couche.</li></ul></li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>1<sup>ère</sup> intention<br /></strong><strong>(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/hyperthyroidie-bilan-diagnostic" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong></td><td>TSHus</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>2<sup>ème</sup> intention</strong></td><td><ul><li>TSH <strong>normale</strong> : STOP (sauf si forte suspicion d'hyperthyroïdie : dosage de la T4L),</li><li>TSH <strong>entre 0,1 mUI/L et 0,4 mUI/L</strong> : nouveau dosage de la TSH après au moins 6 semaines (<a href="http://www.ordotype.fr/ordonnances-types/hyperthyroidie-1er-dosage-de-tsh-entre-0-1-et-0-4-mui-l-controle-6-semaines-apres-le-1er-dosage" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>). En cas de nouveau dosage < 0,4 mUI/L : dosage de la T4L, et de la T3L si la T4L est normale.</li><li>TSH <strong>< 0,1 mUI/L</strong> : dosage de la T4L, et de la T3L si la T4L est normale.</li><li>Contexte de<strong> traitement par amiodarone</strong> et TSH < 0,1 mUI/L<strong> </strong>: dosage T3L + T4L d'emblée (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/suspicion-dhyperthyroidie-et-traitement-par-amiodarone-t3l-t4l" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Interprétation</strong></td><td><ul><li>Hyperthyroïdie avérée : TSH basse (sauf cas exceptionnels) + T4L élevée et/ou T3L élevée (si dosée),</li><li>Hyperthyroïdie fruste : TSH basse à plusieurs reprises + T4L normale + T3L normale : avis spécialisé.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Diagnostic étiologique en cas d'hyperthyroïdie avérée ou fruste</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Biologie<br />(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/hyperthyroidie-anticorps-anti-recepteur-de-la-tsh-trak" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)<br /></strong></td><td>Anticorps anti-récepteurs de la TSH (TRAK)</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Imagerie</strong></td><td><ul><li>Systématique, sauf :<ul><li>Début de thyroïdite de Quervain typique (voir ci-<a href="#refer1c">après</a>), ou</li><li>Maladie de Basedow avec :<br /><ul><li>Forme clinique typique (voir <a href="#refer1b">ci-après</a>), ET</li><li>Thyroïde palpable et sans nodule, ET</li><li>Absence d'adénopathie cervicale, ET</li><li>Présence d'anticorps anti-récepteurs de la TSH,</li></ul></li></ul></li><li>Modalités :<ul><li>Scintigraphie thyroïdienne (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/hyperthyroidie-scintigraphie-diagnostique" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>), ET</li><li>Échographie thyroïdienne (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/hyperthyroidie-echographie-thyroidienne" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>), par un radiologue expérimenté.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><th colspan="2"><strong>Principales étiologies</strong></th></tr><tr><td id="refer1b" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Maladie de Basedow</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Clinique</strong></td><td><ul><li>Femme jeune,</li><li>Goitre : diffus, homogène, élastique avec souffle à l'auscultation de la thyroïde,</li><li>Orbitopathie : asynergie oculopalpébrale, rétractation +/- œdème des paupières, exophtalmie, limitation du regard +/- diplopie.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Paraclinique</strong></td><td><ul><li>En cas de diagnostic clinique typique (avec manifestations oculaires spécifiques), aucune confirmation paraclinique n'est théoriquement nécessaire au diagnostic, en revanche le dosage sera nécessaire pour orienter le suivi,</li><li>En cas de doute diagnostique :<ul><li><strong>1<sup>ère</sup> intention : </strong>anticorps anti-récepteurs de la TSH : titre élevé (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/hyperthyroidie-anticorps-anti-recepteur-de-la-tsh-trak" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li><li><strong>2<sup>ème</sup> intention </strong>(si anticorps bas ou dosage non disponible) :<ul><li>Scintigraphie thyroïdienne : hyperfixation diffuse et homogène, et</li><li>Échographie thyroïdienne par radiologue expérimenté : goitre homogène et hypervascularisé.</li></ul></li></ul></li></ul></td></tr><tr><td id="refer1c" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Thyroïdite de De Quervain</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Clinique</strong></td><td><ul><li>Contexte d'infection virale, syndrome grippal,</li><li>Goitre dur et douloureux,</li><li>Phase d'hyperthyroïdie suivie d'une phase d'hypothyroïdie, sur une durée de 2-3 mois.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Paraclinique</strong></td><td><ul><li>Diagnostic clinique,</li><li>En cas de doute diagnostique :<ul><li>CRP : élevée,</li><li>Scintigraphie (absence de fixation),</li><li>Échographie : thyroïde hypoéchogène.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Nodules sécrétants et goitre multinodulaire toxique</strong></td></tr><tr><td colspan="2">Voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/nodule-thyroidien" target="_blank" rel="noopener">fiche</a><ul><li>Échographie thyroïdienne par un radiologue expérimenté,</li><li>Scintigraphie thyroïdienne.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Thyroïdite d'Hashimoto</strong></td></tr><tr><td colspan="2"><ul><li>Rare hyperthyroïdie à la phase initiale, précédant l'hypothyroïdie,</li><li>Anticorps anti-récepteurs de la TSH : négatifs,</li><li>Anticorps anti-TPO : positifs,</li><li>À savoir : les thyroïdites de Basedow et d'Hashimoto peuvent coexister chez un même patient.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Thyroïdite du post-partum</strong> </td></tr><tr><td style="text-align: left;" colspan="2"><ul><li>Dans les semaines suivant l'accouchement,</li><li>Hyperthyroïdie transitoire suivie d'une hypothyroïdie (pouvant être transitoire ou définitive),</li><li>Anticorps anti-récepteurs de la TSH : négatifs,</li><li>Anticorps anti-TPO : très positifs,</li><li>Scintigraphie blanche.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Thyrotoxicose gestationnelle transitoire</strong></td></tr><tr><td colspan="2"><ul><li>Apparaît au 1<sup>er</sup> trimestre,</li><li>Symptômes :<ul><li>Tachycardie, absence de prise de poids,</li><li>Formes sévères : vomissements,</li></ul></li><li>Régresse en 2<sup>ème</sup> partie de grossesse.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Hyperthyroïdie iatrogène</strong></td></tr><tr><td colspan="2"><ul><li>Amiodarone et iode peuvent :<ul><li>Être directement responsables de l'hyperthyroïdie, ou</li><li>Décompenser une autre étiologie (nodule, Basedow...)</li></ul></li><li>Immunomodulateurs (interféron),</li><li>Immunothérapies des cancers,</li><li>Homones thyroïdiennes (dont thyrotoxicose factice : scintigraphie blanche + thyroglobuline indétectable).</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Thyrotoxicose factice</strong></td></tr><tr><td colspan="2"><ul><li>Prise d'hormones thyroïdiennes par le patient, souvent à des fins d'amaigrissement.</li><li>Confirmation : <ul><li>Thyroglobuline effondrée, ET</li><li>Anticorps anti-thyroglobuline négatifs</li></ul></li></ul></td></tr></tbody></table><p></p><table id="refer2" border="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 2 - Prise en charge de l'hyperthyroïdie</caption><tbody><tr><td style="background-color: #e03623; text-align: center;" colspan="3"><span style="color: #ffffff;"><strong>Formes nécessitant une prise en charge urgente</strong></span></td></tr><tr><td colspan="3"><ul><li>Crise aiguë thyrotoxique :<ul><li>Fièvre, déshydratation,</li><li>Troubles cardiovasculaires et neuropsychiques,</li></ul></li><li>Cardiothyréose chez le sujet âgé :<ul><li>Troubles du rythme cardiaque,</li><li>Insuffisance cardiaque,</li><li>Insuffisance coronaire,</li></ul></li><li>Orbithopathie maligne :<ul><li>Exophtalmie importante, non réductible avec inocclusion palpébrale,</li><li>Paralysie d'un ou plusieurs muscles (paralysie oculaire),</li><li>Baisse de l'acuité visuelle,</li></ul></li><li>Forme cachexiante du vieillard,</li><li>Complication des ATS :<ul><li>PNN < 0,5 G/L sous anti-thyroïdiens de synthèse,</li><li>Vascularite,</li><li>Hépatite fulminante</li></ul></li></ul></td></tr><tr><th colspan="3">Traitements non spécifiques</th></tr><tr><td colspan="3"><ul><li><strong>Avis spécialisé systématique. </strong>En cas de TSH < 0,1 mUI/L : envisager de débuter le traitement dans l'attente de la consultation spécialisée,</li><li>Éducation (<a href="https://www.ordotype.fr/recommandations/hyperthyroidie" target="_blank" rel="noopener">fiche imprimable</a>),</li><li>Repos (arrêt de travail),</li><li>β-bloquants : propanolol (sujet âgé symptomatique et/ou tout sujet avec Fc de repos > 90-100 bpm) : 1 à 2 cp/j en plusieurs prises (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/hyperthyroidie-adulte-beta-bloquant" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).</li><li><strong>Contraception chez la femme en âge de procréer</strong>,</li><li>+/- Sédatifs si besoin (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/hyperthyroidie-adulte-sedatif" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li><li>Prévenir l'endocrinologue en cas de nécessité de réaliser un examen avec injection d'iode,</li><li>Réalisation d'une ostéodensitométrie en cas d'hyperthyroïdie évolutive non traitée (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/osteoporose-1ere-osteodensitometrie-pour-tous-hyperthyroidie-evolutive-non-traitee" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).</li></ul></td></tr><tr><th style="text-align: center;" colspan="3"><strong>Traitements spécifiques</strong><strong><br /></strong></th></tr><tr><td style="text-align: center;" colspan="2"><strong>Généralité</strong></td><td><p>En population générale traitement non recommandé si :</p><ul><li>Sujet < 65 ans, ET</li><li>Sujet asymptomatique, ET</li><li>TSH ≥ 0,1 mUI/L.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;" colspan="2"><strong>Anti-thyroïdiens de synthèse (ATS)</strong></td><td><ul><li><strong>Propositions basées sur les recommandations pour la maladie de Basedow,</strong></li><li>Délai de 10-15 jours pour voir les premiers effets,</li><li><strong>Bilan pré-thérapeutique</strong> (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/hyperthyroidie-ats-bilan-pretherapeutique" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) : <br /><ul><li>NFS,</li><li>ASAT, ALAT, PAL, GGT</li></ul></li><li><strong>Traitement d'attaque, jusqu'à normalisation de la T4L (4 à 6 semaines) :</strong><ul><li>1<sup>ère</sup> intention :<ul><li>Carbimazole :<ul><li>40 mg/j si T4L>3-4 fois la normale (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/hyperthyroidie-adulte-anti-thyroidiens-de-synthese-carbimazole-1er-mois" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li><li>20-30mg/j si T4L plus basse, </li></ul></li><li>ou Thiamazole :<ul><li>30 mg/j si T4L>3-4 fois la normale (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/hyperthyroidie-adulte-anti-thyroidiens-de-synthese-thiamazole-traitement-dattaque" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li><li>15-30 mg/j si T4L plus basse.</li></ul></li></ul></li><li>2<sup>ème</sup> intention :<ul><li>Propylthio-uracile (PTU) : 200-400 mg/j (contre-indication aux autres ATS ou grossesse),</li><li>Benzylthio-uracile.</li></ul></li><li>Dosage de la T4L : 3-4 semaines après le début du traitement puis mensuel jusqu'à normalisation de la T4L,</li></ul></li><li><strong>Après normalisation de la T4L : traitement d'entretien</strong> pour une durée totale de traitement de <strong>12 à 18 mois. 2 protocoles possibles:</strong><ul><li>Protocole 1 : diminution progressive des doses (jusqu'à 10-15 mg/j, ou dose minimale pour, maintenir l'euthyroïdie), </li><li>Protocole 2 : poursuite à dose forte (30 mg/j de carbimazole ou 20 mg/j de thiamazole) et ajout de L-thyroxine (en général 1.6-1.7 µg/kg/j).</li></ul></li><li><strong>Surveillance</strong> :<br /><ul><li>Tolérance (3 principales complications graves) :<ul><li>Agranulocytose : NFS (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/hyperthyroidie-surveillance" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)<ul><li>En préthérapeutique,</li><li>Tous les 10 jours les 2 premiers mois,</li><li>En urgence en cas de fièvre,</li><li>Interprétation :<ul><li>Baisse modérée des PNN fréquente,</li><li>Arrêt des ATS si PNN < 1000/mm<sup>3 </sup>(soit < 1,0 G/L),</li><li>Hospitalisation urgente si PNN < 500/mm<sup>3 </sup>(soit < 0,5 G/L),</li></ul></li></ul></li><li> Hépatites fulminantes (rares et principalement sous PTU) :<ul><li>Principalement dans les 3 mois suivant l'initiation du traitement,</li><li>Surveillance du bilan hépatique possible mais non consensuel,</li><li>Arrêt du traitement si transaminases > 3N</li></ul></li><li>Vascularites (rare) :<ul><li>Arthralgies, fièvre, éruption cutanée voir défaillance multiviscérale,</li><li>Pas de surveillance biologique systématique,</li></ul></li></ul></li><li>Efficacité :<ul><li>T4L (+T3L si anormale initialement) (<a href="http://www.ordotype.fr/ordonnances-types/hyperthyroidie-suivi-au-long-cours-avant-normalisation-de-la-t4l-t4l" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) toutes les 4 semaines jusqu'à normalisation de la T4L (la TSH peut rester basse longtemps, l'euthyroïdie est jugée sur la T4L initialement),</li><li>Après normalisation de la T4L+/-T3L : TSH + T4L +/- T3Là un rythme dépendant du protocole de traitement d'entretien :<ul><li>Si protocole 1 : tous les 2 mois (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/hyperthyroidie-suivi-tsh-t4l" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) ,</li><li>Si protocole 2 : tous les 4 mois (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/hyperthyroidie-suivi-tsh-t4l" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) .</li></ul></li></ul></li><li>Maladie de Basedow : dosage des anticorps anti-récepteurs de la TSH en fin de traitement (évaluation du risque de rechute) (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/hyperthyroidie-anticorps-anti-recepteur-de-la-tsh-trak" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li><li>Suivi clinique et biologique en cas de signe d'appel pendant 2-3 ans après la fin du traitement.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;" colspan="2"><strong>Scintigraphie à l'iode 131</strong></td><td><ul><li>Destruction de la thyroïde,</li><li>Délai d'action de 1 à 3 mois,</li><li>Risque d'exacerbation de l'orbithopathie en cas de maladie de Basedow,</li><li>Contre-indiqué chez la femme enceinte : <strong>contraception obligatoire</strong> de 6 mois au décours chez la femme en âge de procréer.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;" colspan="2"><strong>Thyroïdectomie</strong></td><td><ul><li>Après préparation par ATS,</li><li>Nécessite une équipe médicale entraînée,</li><li>Hypothyroïdie définitive en cas de thyroïdectomie totale,</li><li>Possible hypoparathyroïdie post-opératoire par ablation accidentelle des parathyroïdes.</li></ul></td></tr><tr><th colspan="3">Indications par étiologie (sur avis spécialisé)</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Maladie de Basedow</strong></td><td colspan="2"><p>ATS jusqu'à restauration de l'euthyroïdie, puis :</p><ul><li>Poursuite des ATS, ou</li><li>Iode 131, ou</li><li>Chirurgie.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Adénome toxique et goitre multinodulaire toxique</strong></td><td colspan="2"><ul><li>Iode 131, ou</li><li>Chirurgie</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Thyroïdite de De Quervain</strong></td><td colspan="2"><ul><li>Traitement symptomatique si peu sévère,</li><li>AINS ou corticoïdes si fortement symptomatique.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Hyperthyroïdie fruste</strong></td><td colspan="2"><ul><li>Traitement à envisager en cas de :<ul><li>Patient < 65 ans :<ul><li>Pathologie cardiaque ou facteurs de risque cardio-vasculaire,</li><li>Symptômes évocateurs d'hyperthyroïdie,</li><li>Ostéoporose,</li><li>Femme en péri-ménopause ne prenant ni THM, ni bisphosphonates</li></ul></li><li>Patient ≥ 65 ans :<ul><li>TSH ≥ 0,1 mUI/L, notamment en cas de comorbidités associées,</li><li>TSH < 0,1 mUI/L</li></ul></li></ul></li><li>Suivi en l'absence de traitement : TSH tous les 6 à 12 mois ou lors de l'apparition de nouveaux symptômes (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/suivi-dune-hyperthyroidie-fruste-non-traitee-tsh" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).</li></ul></td></tr></tbody></table>
Sources et recommandations :
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