Rhumatisme psoriasique
Sommaire
<table id="refer1" cellpadding="5"><caption>Tableau 1 - Diagnostic</caption><tbody><tr><th colspan="2">Diagnostic</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Généralités</strong></td></tr><tr><td style="background-color: #ffe436; text-align: center;"><strong>Messages clés</strong></td><td style="text-align: left;"><ul><li aria-level="1">La présence de plaintes articulaires chez une personne présentant un psoriasis ne signe pas un rhumatisme psoriasique (fréquence du psoriasis dans la population générale d'environ 2 % contre 0,2-0,3 % pour le rhumatisme psoriasique).</li><li aria-level="1">Association fréquente du rhumatisme psoriasique à un syndrome métabolique, notamment dans formes débutant après 40 ans.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Terminologie</strong></td><td style="text-align: left;">Fait partie des spondyloarthrites (SpA, ex-spondylarthropathies) : voir <a href="/pathologies/spondyloarthrites" target="_blank" rel="noopener">fiche</a></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Aide au diagnostic</strong></td><td style="text-align: left;">Les critères <abbr data-tooltip="Classification Criteria for Psoriatic Arthritis">CASPAR</abbr>, orientent vers la définition d'un rhumatisme psoriasique plutôt qu’une spondyloarthrite périphérique :<ul><li><a href="/liens-utiles/criteres-caspar" target="_blank" rel="noopener">PDF</a>,</li><li><a href="/liens-utiles/criteres-caspar-2" target="_blank" rel="noopener">calculateur</a> (en anglais).</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Clinique</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Terrain</strong></td><td><ul><li aria-level="1">Âge moyen de 36 ans (20-55 ans), soit un âge un peu plus tardif que les SpA classiques.</li><li aria-level="1">Agrégation de cas familiaux (antécédents familiaux de spondyloarthrite, rhumatisme psoriasique, psoriasis).</li></ul></td></tr><tr><td><p style="text-align: center;"><strong>Signes articulaires évocateurs</strong></p></td><td><ul><li aria-level="1">Douleur d'horaire inflammatoire (réveils nocturnes, dérouillage matinal ≥ 30 minutes).</li><li aria-level="1">Évolution par poussées.</li></ul><p>Plusieurs phénotypes, ± intriqués, ± se succédant :</p><ul><li><strong>arthrite isolée</strong> de l’<strong>interphalangienne distale (<abbr data-tooltip="Articulations interphalangiennes distales">IPD</abbr>)</strong> des doigts et/ou des orteils, souvent associée à une psoriasis unguéal,</li><li><strong>mono- ou oligoarthrites </strong><strong>asymétriques :</strong><ul><li>des grosses articulations,</li><li>et/ou des doigts et des orteils,</li><li><strong>dactylite</strong> (doigt ou orteil en saucisse) associant une arthrite de l’<abbr data-tooltip="Interphalangiennes proximales">IPP</abbr> et <abbr data-tooltip="Articulations interphalangiennes distales">IPD</abbr> et une ténosynovite des fléchisseurs, évocatrice du diagnostic,</li></ul></li><li><strong>polyarthrites séronégatives symétriques ou asymétriques : </strong><ul><li>parfois très destructrices,</li><li>se distinguant de la polyarthrite rhumatoïde (voir <a href="/pathologies/polyarthrite-rhumatoide" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>) par une atteinte des <abbr data-tooltip="Articulations interphalangiennes distales">IPD</abbr> et par une atteinte asymétrique,</li><li><strong>atteinte tripolaire</strong> (<abbr data-tooltip="Métacarpophalangienne">MCP</abbr>, <abbr data-tooltip="Interphalangiennes proximales">IPP</abbr>, <abbr data-tooltip="Articulations interphalangiennes distales">IPD</abbr>) d’un ou plusieurs doigts évocatrice,</li></ul></li><li><strong>forme axiale ou spondyloarthrite psoriasique</strong> :<ul><li aria-level="2">rachialgies inflammatoires avec ou sans sacro-iliite,</li><li aria-level="2">associées dans la moitié des cas à une atteinte périphérique,</li></ul></li><li aria-level="1">forme sévère avec <strong>arthrites mutilantes des mains et des pieds</strong> :<ul><li aria-level="1">aspect dit en lorgnette avec rétractation du doigt ou de l’orteil avec replis cutanés,</li> <li aria-level="1">articulations disloquées et mobiles sur ostéolyse des phalanges,</li></ul></li><li>entités particulières : <ul><li aria-level="2">onycho-pachydermo-périostite :<ul><li aria-level="2">pathognomonique,</li> <li aria-level="2">associe un psoriasis unguéal, un périonyxis et une ostéopériostite visible à la radiographie,</li><li aria-level="2">prédomine sur l'hallux mais peut atteindre les autres orteils,</li></ul></li><li aria-level="2">orteil de Bauer : associe une atteinte unguéale de l'orteil avec périonyxis et une arthrite de l'<abbr data-tooltip="Articulations interphalangiennes distales">IPD</abbr>.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Psoriasis</strong></td><td><ul><li>Présent dans 90 % des cas.</li><li aria-level="1">Précède les signes articulaires dans 75 % des cas.</li><li aria-level="1">Toutes les formes sont possibles :<ul><li aria-level="2">psoriasis vulgaire en plaque des faces d’extension des membres et lombo-fessier,</li><li aria-level="2">psoriasis en goutte,</li><li aria-level="2">psoriasis pustuleux palmo-plantaire,</li><li aria-level="2">psoriasis érythrodermique,</li><li aria-level="2">psoriasis génital (balanite),</li><li aria-level="2">psoriasis du conduit auditif externe,</li><li ria-level="2">psoriasis inversé des plis (ombilical, sillon interfessier, inguinal..),*</li><li aria-level="2">psoriasis du cuir chevelu (lisière, rétro-auriculaire),*</li><li aria-level="2">psoriasis unguéal (onycholyse distale, hyperkératose sous-unguéale, tâche saumonée, hémorragie en flammèches, voire aspect en dés à coudre, ligne de Beau et trachyonychie si atteinte de la matrice),*</li><li aria-level="2">acrodermatite d’Hallopeau.</li></ul></li></ul><p>* Localisations les plus associées au rhumatisme psoriasique</p></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Autres signes extra-articulaires</strong></td><td>Autres manifestations des SpA (<abbr data-tooltip="Maladies inflammatoires chroniques de l'intestin">MICI</abbr>, uvéite…)</td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Paraclinique</strong></td></tr><tr><td><p style="text-align: center;"><strong>Biologique</strong><br /><strong>(<a href="/ordonnances-types/suspicion-de-rhumatisme-psoriasique-bilan-biologique-de-1ere-intention" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong></p></td><td><ul><li aria-level="1">À visée diagnostique :<ul><li aria-level="1">syndrome inflammatoire non constant (présent lors de poussées polyarticulaires),</li><li aria-level="1">anti-<abbr data-tooltip="Peptides cycliques citrullinés">CCP</abbr> négatifs (exceptionnellement positifs),</li><li aria-level="1"><abbr data-tooltip="Facteur rhumatoïde">FR</abbr> négatif (ou taux faible dans 10-15 % des cas),</li><li aria-level="1">± <abbr data-tooltip="Human Leukocyte Antigen">HLA</abbr>-B27 (<a href="/ordonnances-types/suspicion-de-spa-hla-b27" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) :<ul><li aria-level="2">présent dans 20-50 % des cas,</li><li aria-level="2">à ne réaliser <strong>qu’en cas de doute diagnostique,</strong></li><li aria-level="2">non remboursé (≈ 35-40 euros),</li><li aria-level="2"><a href="/liens-utiles/consentement-a-la-realisation-dune-analyse-genetique" target="_blank" rel="noopener">feuille de consentement génétique</a>.</li></ul></li></ul></li><li aria-level="2">À visée préthérapeutique et de bilan des comorbidités :<ul><li aria-level="2"><abbr data-tooltip="Numération formule sanguine">NFS</abbr>,</li><li aria-level="2">bilan hépatique,</li><li aria-level="2">créatinine,</li><li aria-level="2">glycémie à jeun, <abbr data-tooltip="Exploration d'une anomalie lipidique">EAL</abbr>,</li><li aria-level="2">albumine,</li><li aria-level="2">sérologies <abbr data-tooltip="Virus de l'immunodéficience humaine">VIH</abbr>, <abbr data-tooltip="Virus de l'Hépatite B">VHB</abbr>, <abbr data-tooltip="Virus de l'hépatite C">VHC</abbr>.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td><p style="text-align: center;"><strong>Ponction articulaire<br />(<a href="/ordonnances-types/arthrite-ponction-articulaire" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)<br /></strong></p></td><td><ul><li>Si présence d'un épanchement articulaire périphérique.</li><li aria-level="1">Liquide inflammatoire (> 2 000 leucocytes/mL), stérile, sans cristaux.</li></ul></td></tr><tr><td><p style="text-align: center;"><strong>Radiographies standards<br />(<a href="/ordonnances-types/suspicion-de-rhumatisme-psoriasique-radiographies" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)<br /></strong></p><p style="text-align: center;"> </p></td><td><ul><li><strong>Systématiques.</strong></li><li aria-level="1">Clichés :<ul><li aria-level="2">mains/poignets face,</li><li aria-level="2">pieds face, profil et ¾,</li><li>rachis cervical profil, face bouche ouverte et profil en flexion et extension,</li><li aria-level="2">rachis thoraco-lombaire face et profil,</li><li aria-level="2">bassin de face,</li><li aria-level="2">± articulations douloureuses,</li><li aria-level="2">thorax (pré-thérapeutique).</li></ul></li><li aria-level="2">Signes évocateurs de rhumatisme psoriasique aux mains/pieds :<ul><li aria-level="2">coexistence de <strong>lésions destructrices</strong> (érosion, ostéolyse) <strong>et reconstructrices</strong> (appositions périostées, périostite, hyperostose, enthésophytes, ankylose) :<ul><li aria-level="3">érosion marginale,</li><li aria-level="3">résorption de l’os sous-chondral (aspect de pseudo-élargissement des <abbr data-tooltip="Articulations interphalangiennes distales">IPD</abbr>) : en “pencil in the cup”, doigt en lorgnette, acro-ostéolyse en toit de pagode,</li><li aria-level="3">périostite juxta-articulaire en spicule ou en bande, aspect hérissé notamment de la dernière phalange avec ostéo-périostite,</li><li aria-level="3">ankylose d’une interphalangienne,</li></ul></li><li aria-level="2">atteinte en rayon (tripolaire) évocatrice.</li></ul></li><li aria-level="2">Forme avec atteinte axiale : <ul><li aria-level="2">atteinte structurale de sacro-iliite plutôt asymétrique,</li><li aria-level="2">syndesmophytes plus grossiers (para-syndesmophytes) que les SpA classiques.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>É</strong><strong>chographie ostéo-articulaire avec doppler puissance<br /> (</strong><strong><a href="/ordonnances-types/suspicion-de-rhumatisme-psoriasique-echographie" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong></td><td><ul><li>Manifestations possibles :<ul><li aria-level="2">arthrite/synovite,</li><li aria-level="2">bursite,</li><li aria-level="2">ténosynovite,</li><li aria-level="2">tendinite/péri-tendinite,</li><li aria-level="2">enthésite,</li><li aria-level="2">hypersignal doppler du lit unguéal,</li><li aria-level="2">érosion.</li></ul></li><li aria-level="1">Ténosynovites très fréquemment associées à des arthrites (ténosynovites sans arthrites associées également possibles).</li><li aria-level="1">Très utilisée en pratique mais en attente de validation dans cette indication.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong><abbr data-tooltip="Imagerie par résonance magnétique">IRM</abbr> des articulations/enthèses périphériques</strong></td><td><ul><li aria-level="1">À ne réaliser<strong> que si doute à l’échographie</strong>.</li><li aria-level="1">Visualise en plus des atteintes échographiques, certaines atteintes évocatrices aux mains et pieds : <ul><li aria-level="2">ostéite (œdème osseux en hypersignal T1 et T2 avec limites floues et rehaussé par le gadolinium),</li><li aria-level="2">périostite juxta corticale (présente dans 88 à 100 % des cas) avec hypersignal T2 STIR et rehaussement par le gadolinium,</li><li aria-level="2">atteinte des parties molles avec inflammation des tissus cellulo-graisseux sous cutanés (infiltration avec hypersignal T2 et rehaussement par le gadolinium).</li></ul></li><li aria-level="2">Importance de l'œdème osseux pour les enthésites périphériques, les différenciant des enthésopathies mécaniques.</li> </ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Forme avec plaintes axiales</strong></td><td><ul><li><abbr data-tooltip="Imagerie par résonance magnétique">IRM</abbr> rachis dorso-lombaire et des sacro-iliaques, en 2<sup>e</sup> intention, en l’absence de sacro-iliite sur les radiographies.</li><li>Scanner des sacro-iliaques : <ul><li aria-level="2">en cas de doute à l’<abbr data-tooltip="Imagerie par résonance magnétique">IRM</abbr>,</li><li aria-level="2">recherche d'une atteinte structurale (érosion des sacro-iliaques).</li></ul></li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer2" cellpadding="5"><caption>Tableau 2 - Prise en charge</caption><tbody><tr><th colspan="2">Prise en charge</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Généralités</strong></td></tr><tr><td colspan="2"><ul><li>Elle est adaptée au phénotype articulaire, à la sévérité du psoriasis et à la présence d’éventuels autres signes extra-articulaires (voir <a href="/pathologies/spondyloarthrites" target="_blank" rel="noopener">fiche SpA</a>).</li><li>Une étroite <strong>collaboration entre dermatologue et rhumatologue</strong> est souhaitable.</li><li><strong>Le plus souvent un traitement de fond doit être instauré.</strong></li><li>Objectif de rémission ou à défaut au moins une activité faible de la maladie.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Mesures non médicamenteuses et vaccination</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Éducation</strong></td><td><ul><li aria-level="2"><a href="/recommandations/rhumatisme-psoriasique" target="_blank" rel="noopener">Version imprimable</a>.</li><li aria-level="2">Éducation thérapeutique (<a href="/liens-utiles/annuaire-des-centres-deducation-therapeutique-en-rhumatologie" target="_blank" rel="noopener">annuaire des centres</a>).</li><li>Règles hygiéno-diététiques :<br /><ul><li aria-level="2">régime équilibré (régime de type méditerranéen),</li><li aria-level="2">activité physique régulière (quelle qu'elle soit), voir fiche d'<a href="/pathologies/prescription-dactivite-physique-adaptee" target="_blank" rel="noopener">aide à la prescription de l'activité physique adaptée</a>.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Prise en charge des comorbidités</strong></td><td><ul><li><strong>Sevrage tabagique indispensable (voir <a href="/pathologies/tabagisme" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>) </strong>: facteur de mauvais pronostic (progression radiologique, moindre réponse au traitement), risque respiratoire et cardiovasculaire.</li><li aria-level="2">Syndrome métabolique.</li><li aria-level="2">Stéatopathie non alcoolique (<abbr data-tooltip="Stéatohépatite non alcoolique">NASH</abbr>).</li><li aria-level="2"><strong>Évaluation et prise en charge des facteurs de risque cardio-vasculaires.</strong></li><li aria-level="2">Dépression, anxiété (<a href="/liens-utiles/echelle-had" target="_blank" rel="noopener">échelle <abbr data-tooltip="Hospital Anxiety and Depression scale">HAD</abbr></a>).</li><li aria-level="2">Dépistage de l’ostéoporose (voir <a href="/pathologies/osteoporose-rhumatologie" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Vaccination<br />(si thérapie ciblée ou csDMARD)</strong></td><td><p>Voir fiches :</p><ul><li><a href="/pathologies/csdmard" target="_blank" rel="noopener">csDMARD</a>,</li><li><a href="/pathologies/therapies-ciblees" target="_blank" rel="noopener">thérapies ciblées</a>.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Kinésithérapie<br /></strong></td><td><ul><li aria-level="1">Exercice de dérouillage matinal.</li><li aria-level="1">Réduit le risque d'ankylose en mauvaise position pour les formes avec atteinte axiale.</li><li aria-level="1">Ordonnances :<ul><li aria-level="1"><a href="/ordonnances-types/rhumatisme-psoriasique-avec-atteinte-des-mains-kinesitherapie" target="_blank" rel="noopener">atteinte des mains</a>,</li><li aria-level="1"><a href="/ordonnances-types/rhumatisme-psoriasique-avec-atteinte-du-rachis-kinesitherapie" target="_blank" rel="noopener">atteinte du rachis</a>.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Autres mesures</strong></td><td><ul><li aria-level="1"><strong><abbr data-tooltip="Affection de longue durée">ALD </abbr></strong>hors liste lorsqu'une thérapie ciblée est utilisée ou <abbr data-tooltip="Affection de longue durée">ALD</abbr> 27 : SpA sévère ou grave (chronique justifiant un traitement de fond ou avec handicap lourd si traitement de fond non possible).</li><li aria-level="1">Recherche et prise en charge d'un handicap éventuel.</li><li aria-level="1">Recherche et prise en charge du retentissement professionnel avec adaptation du poste de travail si nécessaire (avis médecine du travail).</li><li aria-level="1">Recherche et prise en charge du retentissement psychosocial.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Traitements symptomatiques</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Anti-inflammatoires et antalgiques</strong></td><td><ul><li><strong><abbr data-tooltip="Anti-Inflammatoires Non Stéroïdiens">AINS</abbr> (<a href="/ordonnances-types/rhumatisme-psoriasique-ains" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) ± <span style="display: inline-flex; align-items: center;"><abbr data-tooltip="Interphalangiennes proximales">IPP</abbr></span>,</strong><ul><li>pas d’effet sur la dermatose,</li><li>indiqués en particulier dans les formes axiale et enthésitique périphérique,</li><li>utilisation prudente chez les patients à haut risque cardio-vasculaire,</li><li><strong>ne doivent pas être prescrits au long cours</strong> dans le rhumatisme psoriasique,</li><li>± <abbr data-tooltip="Interphalangiennes proximales">IPP</abbr> (voir <a href="/pathologies/inhibiteurs-de-la-pompe-a-protons-ipp" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>).</li></ul></li><li>Corticoïde par voie orale <strong>à éviter</strong>,<ul><li aria-level="2">risque d’aggravation du syndrome métabolique,</li><li aria-level="2">risque d'aggravation de l'atteinte cutanée lors de la décroissance.</li></ul></li><li>Antalgiques simples : en complément des <abbr data-tooltip="Anti-Inflammatoires Non Stéroïdiens">AINS</abbr>.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Traitements locaux</strong></td><td><ul><li>Infiltration de corticoïdes :<ul><li aria-level="2">indications : atteinte mono ou oligo-articulaire (arthrite, enthésite, ténosynovite, ± sacro-iliite),</li><li aria-level="2">préparation de la peau en cas de dermatose localisée,</li><li aria-level="2">privilégier les formes retards, par exemple :<ul><li aria-level="2">hexacétonide de triamcinolone pour les articulations (<a href="/ordonnances-types/spa-infiltration-articulaire-hexacetonide-triamcinolone" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li><li aria-level="2">β-méthasone pour les enthèses ou les gaines ténosynoviales (<a href="/ordonnances-types/spa-infiltration-des-entheses-et-des-gaines-tenosynoviales-v-methasone" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li><li aria-level="2"><a href="/ordonnances-types/infiltration-bilan-pretherapeutique" target="_blank" rel="noopener">ordonnance bilan pré-infiltration</a>.</li></ul></li></ul></li><li>± Physiothérapie, ergothérapie, podologie, technique d'appareillage, voir chirurgie réparatrice :<ul><li aria-level="2">afin d’améliorer la douleur et la fonction pour les formes déjà évoluées et déformées,</li><li aria-level="2">en complément d'un bon contrôle d’activité de la maladie par les traitements systémiques.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Traitement synthétique conventionnel (csDMARD)<br />(voir <a href="/pathologies/csdmard" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>)<br /></strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Généralités</strong></td><td><ul><li><strong>À instaurer précocement (fenêtre d’opportunité), notamment en cas de :</strong><ul><li><strong>forme polyarticulaire,</strong> ou</li><li>forme mono articulaire/oligo articulaire <strong>avec facteurs de mauvais pronostic</strong> (atteinte structurale radiographique, élévation des marqueurs inflammatoires, dactylite ou atteinte unguéale). <strong><br /></strong></li></ul></li><li>Aucun de ces traitements n’a démontré d’efficacité sur l'atteinte axiale.</li><li>Combinaison possible de méthotrexate et léflunomide si tsDMARD et bDMARD non possibles et forme périphérique active malgré une monothérapie de csDMARD.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Bilan préthérapeutique</strong></td><td><ul><li aria-level="1">Biologie :<ul><li aria-level="2">méthotrexate (<a href="/ordonnances-types/bilan-pretherapeutique-methotrexate" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) : <abbr data-tooltip="Numération formule sanguine">NFS</abbr>, bilan hépatique, créatinine, albumine, sérologies <abbr data-tooltip="Virus de l'Hépatite B">VHB</abbr>, <abbr data-tooltip="Virus de l'hépatite C">VHC</abbr>, ± <abbr data-tooltip="Virus de l'immunodéficience humaine">VIH</abbr>, β-<abbr data-tooltip="Hormone gonadotrope chorionique humaine">HCG</abbr> si femme en âge de procréer,</li><li aria-level="2">léflunomide (<a href="/ordonnances-types/bilan-leflunomide" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) : <abbr data-tooltip="Numération formule sanguine">NFS</abbr>, bilan hépatique, créatinine, sérologies <abbr data-tooltip="Virus de l'Hépatite B">VHB</abbr>, <abbr data-tooltip="Virus de l'hépatite C">VHC</abbr>, ± <abbr data-tooltip="Virus de l'immunodéficience humaine">VIH</abbr>, β-<abbr data-tooltip="Hormone gonadotrope chorionique humaine">HCG</abbr> si femme en âge de procréer,</li><li aria-level="2">sulfasalazine (<a href="/ordonnances-types/bilan-pretherapeutique-sulfasalazine" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) : <abbr data-tooltip="Numération formule sanguine">NFS</abbr>, bilan hépatique, créatinine, dosage de la G6PD.</li></ul></li><li>Radiographie du thorax (<a href="/ordonnances-types/methotrexate-radiographie-thoracique-pretherapeutique-copy" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>1<sup>re</sup> intention :<br />Méthotrexate<br /></strong></td><td><ul><li aria-level="1"><strong>À privilégier</strong>, notamment si atteinte cutanée.</li><li aria-level="1">Aux doses habituellement prescrites dans la polyarthrite rhumatoïde : <br /><ul><li aria-level="1">par voie orale sauf en cas de mauvaise tolérance digestive,</li><li aria-level="1">en cas d’insuffisance d’effet au-delà de 15 à 20 mg/sem de méthotrexate per os, ou d'intolérance digestive, possibilité d’optimiser le traitement en passant par voie <abbr data-tooltip="Sous-cutanée">SC</abbr>,</li><li aria-level="2">délai d'efficacité de 3 à 8 semaines,</li><li>posologie :<ul><li>débutée à une dose au moins égale à 10 mg/semaine,</li><li>augmentation par paliers de 5 mg toutes les 2 à 4 semaines,</li><li>posologie optimale 0,3 mg/kg/semaine (comprise entre 15 et 30 mg/semaine) à atteindre en 4 à 12 semaines,</li></ul></li><li>ordonnances :<br /><ul><li aria-level="2">méthotrexate <abbr data-tooltip="Per os">PO</abbr> (<a href="/ordonnances-types/methotrexate-po-initiation" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a> <em>pour poids minimum ~50 kg</em>),</li><li aria-level="2">méthotrexate <abbr data-tooltip="Sous-cutanée">SC</abbr> (<a href="/ordonnances-types/methotrexate-sc--65kg-initiation" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a> <em>pour poids minimum ~ 65 kg</em>),</li><li aria-level="2"><abbr data-tooltip="Infirmier Diplômé d'État">IDE</abbr> pour injection <abbr data-tooltip="Sous-cutanée">SC</abbr> (<a href="/ordonnances-types/mtx-sc-ide" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li></ul></li><li aria-level="2">contre-indications et précautions d'emploi : voir <a href="/pathologies/csdmard" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>,</li><li>mesures associées (voir <a href="/pathologies/csdmard" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>) :<ul><li>éducation du patient (<a href="/recommandations/informations-sur-le-methotrexate-qr-code-pdf" target="_blank" rel="noopener">version imprimable</a>),</li><li>lettre information au médecin traitant (<a href="/liens-utiles/mtx-courrier-mt" target="_blank" rel="noopener">version imprimable</a>),</li><li>acide folique 5-10 mg/semaine à prendre 24 à 48 h après le méthotrexate,</li><li>contraception efficace y compris pour les patients masculins.</li></ul></li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>2<sup>e</sup> intention<br />(contre-indication ou mauvaise tolérance du méthotrexate)</strong></td><td><ul><li>Léflunomide (à préférer à la sulfasalazine) :<ul><li>20 mg/j (<a href="/ordonnances-types/initiation-leflunomide" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li><li>délai d'efficacité de 3 à 8 semaines,</li><li>contre-indications et précautions d'emploi : voir <a href="/pathologies/csdmard" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>,</li><li>mesures associées (voir <a href="/pathologies/csdmard" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>) :<ul><li>contraception efficace y compris pour les patients masculins (<a href="/liens-utiles/leflunomide-informations-sur-la-contraception" target="_blank" rel="noopener">fiche d'information</a>),</li><li>surveillance tensionnelle,</li><li>éducation du patient (<a href="/liens-utiles/bien-connaitre-le-leflunomide" target="_blank" rel="noopener">version imprimable</a>),</li><li>lettre d'information au médecin traitant (<a href="/liens-utiles/leflunomide-courrier-pour-le-medecin-traitant" target="_blank" rel="noopener">version imprimable</a>).</li></ul></li></ul></li><li>Ou sulfasalazine (voir <a href="/pathologies/csdmard" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>, <a href="/pathologies/prescription-hors-amm" target="_blank" rel="noopener">hors <abbr data-tooltip="Autorisation de Mise sur le Marché">AMM</abbr></a>) :<ul><li>délai d’efficacité de 12 semaines,</li><li>contre-indications et précautions d'emploi : voir <a href="/pathologies/csdmard" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>,</li><li aria-level="1">posologie initiale de 500 mg/j, puis augmentation par palier hebdomadaire de 500 mg jusqu'à 2 à 3 g/j (<a href="/ordonnances-types/initiation-sulfasalazine" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>, hors <abbr data-tooltip="Autorisation de Mise sur le Marché">AMM</abbr> au-delà de 2 g/j),</li><li>lettre d'information au médecin traitant (<a href="/liens-utiles/sulfasalazine-courrier-mt" target="_blank" rel="noopener">version imprimable</a>).</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Thérapies ciblées</strong></td></tr><tr><td style="background-color: #efefef; text-align: center;" colspan="2"><strong>Indications et bilan préthérapeutique</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Indications</strong></td><td><ul><li aria-level="1"><strong>Atteinte articulaire périphérique </strong><strong>:</strong> en 2<sup>e</sup> intention, après échec d'un traitement de fond synthétique conventionnel (par méthotrexate) en association ou non à ce csDMARD*.</li><li aria-level="1"><strong>Atteinte enthésitique périphérique et/ou dactylite :</strong><ul><li aria-level="1">en 2<sup>e</sup> intention, après échec d'un traitement de fond synthétique conventionnel (par méthotrexate) en association ou non à ce csDMARD (<abbr data-tooltip="Group for Research and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis">GRAPPA</abbr>), ou</li><li aria-level="1">en 1<sup>re</sup> intention (<abbr data-tooltip="European league against rheumatism">EULAR</abbr> 2019, <abbr data-tooltip="Société Française de Rhumatologie">SFR</abbr> 2022 et <abbr data-tooltip="Pan-American League of Associations for Rheumatology">PANLAR</abbr> 2024).</li></ul></li><li aria-level="1"><strong>Atteinte axiale :</strong> en cas d'échec des <abbr data-tooltip="Anti-Inflammatoires Non Stéroïdiens">AINS</abbr>.</li><li aria-level="1"><strong>Atteinte cutanée sévère associée :</strong> privilégier anti-<abbr data-tooltip="Interleukine-17">IL17</abbr>, anti-<abbr data-tooltip="Interleukine">IL</abbr>-12/23, anti-<abbr data-tooltip="Interleukine">IL</abbr>-23 aux anti-<abbr data-tooltip="Tumor necrosis factor">TNF</abbr>α.</li></ul><p><em>*certains proposent de poursuivre le méthotrexate avec la classe des anti-<abbr data-tooltip="Tumor necrosis factor">TNF</abbr> (hormis l’étanercept)</em></p></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Bilan préthérapeutique</strong></td><td>Voir fiche <a href="/pathologies/therapies-ciblees" target="_blank" rel="noopener">thérapie ciblée</a></td></tr><tr><td style="background-color: #efefef; text-align: center;" colspan="2"><strong>Traitements ciblés biologiques</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Anti-<abbr data-tooltip="Tumor necrosis factor">TNF</abbr>α</strong></td><td><ul><li>Efficaces sur l'atteinte :<ul><li>cutanée,</li><li>articulaire : <strong>axiale et périphérique</strong> (atteintes des articulations, des enthèses et dactylites).</li></ul></li><li aria-level="1">Ralentissent la progression des lésions radiologiques.</li><li aria-level="1">Utiliser de préférence des biosimilaires pour des raisons médico-économiques.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Anti-<abbr data-tooltip="Interleukine">IL</abbr>-17A (secukinumab, ixekizumab), </strong><strong>Anti-<abbr data-tooltip="Interleukine-17A">IL17A</abbr> et <abbr data-tooltip="Interleukine-17F">IL17F</abbr> (bimekizumab)</strong></p></td><td><ul><li>Très efficace sur l'atteinte cutanée.</li><li aria-level="1">Efficace sur l'atteinte articulaire : <strong>axiale et périphérique</strong> (atteintes des articulations, des enthèses et dactylites).</li><li aria-level="1">À ne pas utiliser si <abbr data-tooltip="Maladies inflammatoires chroniques de l'intestin">MICI</abbr> non parfaitement contrôlée.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p style="text-align: center;"><strong>Anti-<abbr data-tooltip="Interleukine">IL</abbr>-12/23<br />(ustekinumab)</strong></p></td><td><ul><li aria-level="1">Très efficace sur l'atteinte cutanée.</li><li aria-level="1">Efficace uniquement sur les atteintes articulaires <strong>périphériques</strong> (atteintes des articulations, des enthèses et dactylites).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Anti-<abbr data-tooltip="Interleukine">IL</abbr>-23 (guselkumab, risankizumab)</strong></td><td><ul><li aria-level="1">Très efficace sur l'atteinte cutanée.</li><li>Efficace uniquement sur les atteintes articulaires <strong>périphériques</strong> (atteintes des articulations, des enthèses et dactylites).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Autre</strong></td><td><abbr data-tooltip="Autorisation de Mise sur le Marché">AMM</abbr> de l’abatacept mais non remboursé en France pour cette indication (non utilisé en pratique)</td></tr><tr><td style="background-color: #efefef; text-align: center;" colspan="2"><strong>Traitements ciblés synthétiques</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>± PDE4i (apremilast)</strong></td><td><ul><li aria-level="1"><em>Per os</em>.</li><li aria-level="1">Rarement utilisé en pratique (efficacité que très modérée sur l'atteinte cutanée et articulaire).</li><li aria-level="1">Pas d’efficacité structurale.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>JAKi <br />(tofacitinib, upadacitinib)</strong></p></td><td><ul><li aria-level="1"><em>Per os</em>.</li><li aria-level="1">Efficace sur l'atteinte cutanée.</li><li>Efficace sur l'atteinte articulaire : <strong>axiale et périphérique</strong> (atteintes des articulations, des enthèses et dactylites).</li><li aria-level="1">En l’absence de facteur de risque cardio-vasculaire (<strong>plutôt en 2<sup>e</sup> intention sur ce terrain</strong>).</li><li aria-level="1">Contre-indiqué en cas de grossesse et d'allaitement.</li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer3" cellpadding="5"><caption>Tableau 3 - Suivi</caption><tbody><tr><th colspan="2">Suivi</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Durée du traitement</strong></td></tr><tr><td style="text-align: left;" colspan="2"><ul><li>Traitement à vie.</li><li>En cas de stabilité de la maladie, un allègement thérapeutique peut s'envisager après au moins 1 an de rémission ou, à défaut, d’activité faible de la maladie (espacement des prises ou diminution de posologie du traitement).</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Activité de la maladie</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Clinico-biologique<br /></strong></td><td><ul><li>Tous les 3 à 6 mois selon l'activité de la maladie.</li><li>Observance du traitement.</li><li>Activité de la maladie à chaque consultation :<ul><li aria-level="2"><abbr data-tooltip="C-réactive protéine">CRP</abbr> si élevée au diagnostic,</li><li aria-level="2"><strong>objectif de rémission (<abbr data-tooltip="Disease Activity index for PSoriatic Arthritis">DAPSA</abbr> ≤ 4) ou d’activité minimale de la maladie (<abbr data-tooltip="Minimal Disease Activity">MDA</abbr>),</strong><ul><li aria-level="2"><abbr data-tooltip="Disease Activity index for PSoriatic Arthritis">DAPSA</abbr> :<ul><li aria-level="2"><a href="/liens-utiles/calculateur-dapsa" target="_blank" rel="noopener">calculateur</a> (attention <abbr data-tooltip="C-réactive protéine">CRP</abbr> en mg/<strong>dL</strong>, en anglais),</li><li aria-level="2">interprétation :</li><li aria-level="2">rémission si ≤ 4,</li><li aria-level="2">activité significative si ≥ 15,</li></ul></li><li><abbr data-tooltip="Minimal Disease Activity">MDA</abbr> (Minimal Disease Activity)<ul><li aria-level="4"><abbr data-tooltip="Nombre d'articulations douloureuses">NAD</abbr> et <abbr data-tooltip="Nombre d'articulations gonflées">NAG</abbr> ≤ 1,</li><li aria-level="4"><abbr data-tooltip="Psoriasis Area and Severity Index">PASI</abbr> ≤ 1 ou surface corporelle atteinte ≤ 3 %,</li><li aria-level="4"><abbr data-tooltip="Échelle Visuelle Analogique">EVA</abbr> globale patient (0-100 mm) ≤ 20, </li><li aria-level="4"><abbr data-tooltip="Échelle Visuelle Analogique">EVA</abbr> douleur patient (0-100 mm) ≤ 15,</li><li aria-level="4"><abbr data-tooltip="Health assessment questionnaire">HAQ</abbr> ≤ 0,5</li><li aria-level="4">points enthésitiques douloureux ≤ 1,</li></ul></li></ul></li><li aria-level="2">surface corporelle atteinte par le psoriasis : score <abbr data-tooltip="Psoriasis Area and Severity Index">PASI</abbr> (<a href="/liens-utiles/score-pasi-severite" target="_blank" rel="noopener">calculateur</a>),</li><li aria-level="2">patient Reported Outcomes (<abbr data-tooltip="Patient Reported Outcomes">PRO</abbr>) : douleur, fatigue,</li><li>retentissement fonctionnel annuellement : score <abbr data-tooltip="Health assessment questionnaire">HAQ</abbr> (<a href="/liens-utiles/indice-haq" target="_blank" rel="noopener">score</a>),</li><li aria-level="1">retentissement social, psychologique et professionnel,</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Radiologique</strong><br /><strong>(<a href="/ordonnances-types/rhumatisme-psoriasique-suivi-radiologique" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong></td><td><ul><li>Rythme :<ul><li aria-level="3">tous les 6 mois la première année, puis</li><li aria-level="3">tous les ans pendant 3 ans, puis</li><li aria-level="3">rythme à adapter à l'activité.</li></ul></li><li aria-level="3">Clichés :<ul><li aria-level="3">mains et poignets de face,</li><li aria-level="3">pieds de face, profil et 3/4,</li><li aria-level="3">articulations douloureuses, de face et profil.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Tolérance des traitements</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Méthotrexate</strong></td><td><ul><li>Voir <a href="/pathologies/csdmard" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>.</li><li>Clinique :<ul><ul><li>fièvre, signes respiratoires (arrêt du traitement à ne pas reprendre le traitement avant élimination d'une pneumopathie immuno-allergique, radiographie de thorax en urgence),</li><li>troubles digestifs et asthénie rythmés par la prise de méthotrexate (diminuant généralement avec le temps),</li><li>alopécie, ulcérations buccales ou cutanées,</li><li>troubles de la libido.</li></ul></ul></li><li>Biologique (<a href="/ordonnances-types/tolerance-des-csdmard" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) au moins 1 fois par mois durant 3 mois puis tous les 2 à 3 mois : <abbr data-tooltip="Numération formule sanguine">NFS</abbr>, bilan hépatique, créatinine (pas de risque prouvé d'insuffisance rénale induite par le méthotrexate à ces posologies, mais risque de surdosage du méthotrexate en cas d'apparition d'une insuffisance rénale).</li><li>Surveillance de la survenue d'éventuelles interactions médicamenteuses.</li><li>Pour plus d'informations, voir les <a href="/liens-utiles/fiches-pratiques-du-cri-methotrexate" target="_blank" rel="noopener">fiches pratiques du Club Rhumatisme et Inflammations</a>.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Léflunomide</strong></td><td><ul><li>Voir <a href="/pathologies/csdmard" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>.</li><li>Clinique : surveillance tensionnelle.</li><li>Biologique : <abbr data-tooltip="Numération formule sanguine">NFS</abbr>, <abbr data-tooltip="Aspartate aminotransférase">ASAT</abbr>, <abbr data-tooltip="Alanine aminotransférase">ALAT</abbr>, toutes les 2 semaines durant 6 mois puis toutes les 8 semaines (<a href="/ordonnances-types/bilan-de-suivi-du-leflunomide" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Sulfasalazine</strong></td><td>Voir <a href="/pathologies/csdmard" target="_blank" rel="noopener">fiche</a></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Thérapie ciblée</strong></td><td>Voir <a href="/pathologies/therapies-ciblees" target="_blank" rel="noopener">fiche</a></td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer4" cellpadding="5"><caption>Tableau 4 - Diagnostics différentiels</caption><tbody><tr><th colspan="2">Diagnostics différentiels</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Psoriasis</strong></td><td><ul><li aria-level="1">Affections mycosiques (onycholyse distale sur dermatophytie…).</li><li aria-level="1">Dyshidroses palmo-plantaires.</li><li aria-level="1">Dermite séborrhéique (<a href="/pathologies/dermatite-seborrheique">voir fiche</a>), dermatite atopique (<a href="/pathologies/dermatite-atopique">voir fiche</a>).</li><li aria-level="1">Pityriasis rosé de Gibert (<a href="/pathologies/pytiriasis-rose-de-gilbert">voir fiche</a>), lymphome cutané, eczéma nummulaire (<a href="/pathologies/dermatite-atopique">voir fiche</a>)…</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Autres causes de dactylite</strong> </td><td><ul><li aria-level="1">Sarcoïdose.</li><li aria-level="1">Goutte.</li><li aria-level="1">Drépanocytose.</li><li aria-level="1">Infection des gaines.</li></ul></td></tr><tr><td><p style="text-align: center;"><strong>Atteinte articulaire </strong><strong>des mains</strong></p></td><td><ul><li aria-level="1">Arthrose digitale érosive (radiographies mettant en évidence une érosion centrale sans érosion marginale, donnant un aspect en “ailes de mouette” avec 2 cupules de la phalange, ± rhizarthrose).</li><li aria-level="1">Goutte (atteinte radiographique non prédominante sur <abbr data-tooltip="Interphalangiennes proximales">IPP</abbr> et <abbr data-tooltip="Articulations interphalangiennes distales">IPD</abbr>, tophus…).</li><li aria-level="1"><abbr data-tooltip="Polyarthrite rhumatoïde">PR</abbr> (atteinte radiographique des <abbr data-tooltip="Articulations interphalangiennes distales">IPD</abbr> extrêmement rare, pas de signe reconstructeur).</li></ul></td></tr></tbody></table>
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