Anémie par carence martiale
Sommaire
<table id="refer1" cellpadding="5"><caption>Tableau 1 - Démarche diagnostique</caption><tbody><tr><th style="text-align: center;" colspan="3"><strong>Diagnostic positif</strong></th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="3"><strong>1<sup>re</sup> intention</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Biologie</strong><br /><strong>(<a href="/ordonnances-types/carence-martiale-bilan-de-1ere-intention" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong></td><td colspan="2"><ul><li>Ferritine.</li><li>+/- <abbr data-tooltip="C-réactive protéine">CRP</abbr>.</li><li>+/- <abbr data-tooltip="Numération formule sanguine">NFS</abbr> (si non déjà réalisée).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Interprétation</strong></td><td colspan="2"><ul><li><strong>Une ferritine basse (< 30 µg/L) suffit à poser le diagnostic de carence martiale (certains proposent le seuil : < 45 µg/L).</strong></li><li>Les situations suivantes peuvent masquer une carence martiale (ferritine normale ou élevée malgré la carence) :<ul><li>syndrome inflammatoire (en cas d'inflammation, une carence martiale est "probable" en cas de ferritine < 100 µg/L),</li><li>insuffisance rénale,</li><li>affection maligne.</li></ul></li><li>Le dosage des marqueurs du fer est moins fiable durant la grossesse et chez l'enfant.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="3"><strong>2<sup>e</sup> intention</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Biologie</strong><br /><strong>(<a href="/ordonnances-types/carence-martiale-bilan-de-2eme-intention" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong></td><td colspan="2"><p>Indication : ferritine normale ou élevée avec suspicion de carence martiale dans un contexte de syndrome inflammatoire ou d'insuffisance rénale :</p><ul><li>fer sérique,</li><li>transferrine,</li><li>cœfficient de saturation de la transferrine,</li><li>calcul du rapport récepteur soluble de la transferrine (<abbr data-tooltip="Récepteur soluble de la transferrine">sTfR</abbr>)/log (ferritine) : à réserver aux cas de syndrome inflammatoire persistant avec ferritine > 100 µg/L et doute sur une carence martiale.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #efefef; text-align: center;"><strong>Interprétation</strong></td><td style="background-color: #efefef; text-align: center;"><strong>Carence en fer</strong></td><td style="background-color: #efefef; text-align: center;"><strong>Syndrome inflammatoire</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Ferritine</strong></td><td style="text-align: center;">↘</td><td style="text-align: center;">Normale ou ↗</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Fer sérique</strong></td><td style="text-align: center;">↘</td><td style="text-align: center;">↘</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Transferrine</strong></td><td style="text-align: center;">↗</td><td style="text-align: center;">Normale ou ↘</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Coefficient de saturation de la transferrine</strong></td><td style="text-align: center;">↘</td><td style="text-align: center;">Normale ou ↘</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Récepteur soluble de la transferrtine/log(ferritine)</strong></td><td style="text-align: center;">> 2</td><td style="text-align: center;">-</td></tr><tr><th colspan="3">Diagnostic étiologique</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="3"><strong>1<sup>re</sup> intention</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Clinique</strong></td><td style="text-align: left;" colspan="2"><ul><li>Recherche de saignements digestifs extériorisés (méléna, rectorragies).</li><li>Médicaments entraînant un surrisque hémorragique.</li><li>Abondance des règles : calcul du<strong> score de Higham </strong>(<a href="/liens-utiles/score-de-higham" target="_blank" rel="noopener">PDF</a>), évocateur de ménorragies si score > 100.</li><li>Évaluation des apports alimentaires (régime végétarien/végétalien mal équilibré...).</li><li>Recherche de diarrhée chronique, d'antécédent de chirurgie bariatrique ou d'autres troubles digestifs.</li><li>Toucher rectal à la recherche d'une masse tumorale ou d'un méléna.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Biologie<br />(<a href="/ordonnances-types/carence-martiale-recherche-dhematurie-et-de-maladie-coeliaque" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong></td><td style="text-align: left;" colspan="2"><p>Certains recommandent en systématique la recherche d'une hématurie et d'une maladie cœliaque :</p><ul><li><abbr data-tooltip="Bandelette Urinaire">BU</abbr> (recherche d'une hématurie),</li><li><abbr data-tooltip="Immunoglobuline A">IgA</abbr> anti-transglutaminase et <abbr data-tooltip="Immunoglobuline A">IgA</abbr> totales,</li><li>+/- recherche d'<em>H.pylori</em> (voir <a href="/pathologies/h-pylori" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>) en l'absence de cause retrouvée à la carence martiale.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: left;"><p style="text-align: center;"><strong>Femme non ménopausée</strong></p></td><td style="text-align: center;" colspan="2"><ul><li style="text-align: left;">Examen gynécologique + échographie pelvienne (<a href="/ordonnances-types/carence-martiale-echographie-gynecologique" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).Lésions génitales rares en l’absence de signes tels que :</li><li style="text-align: left;"><ul><li>périodes menstruelles > 5 jours, ou</li><li>présence de caillots, ou</li><li>nécessité de changements anormalement fréquents de protection.</li></ul></li></ul><p style="text-align: left;">Voir <a href="/pathologies/menorragies-metrorragies" target="_blank" rel="noopener">fiche.</a></p></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Endoscopies digestives</strong></td><td style="text-align: left;" colspan="2"><ul><li><abbr data-tooltip="Fibroscopie œsogastroduodénale">FOGD</abbr> (avec biopsies gastriques et duodénales) + coloscopie.</li><li>Indications :<ul><li>systématique chez les hommes et les femmes ménopausées et/ou ≥ 50 ans et/ou ayant un <abbr data-tooltip="Antécédents">ATCD</abbr> d'hystérectomie,</li><li>non systématique chez les femmes ayant des menstruations sauf en cas de :<ul><li>terrain à risque de pathologie digestive (dont facteurs de risque de cancer, voir <a href="/pathologies/depistage-du-cancer-colo-rectal" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>),</li><li>symptomatologie évocatrice de pathologie digestive ou tumorale (voir <a href="/pathologies/depistage-du-cancer-colo-rectal" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>),</li><li>incohérence entre l'abondance des règles et la profondeur de la carence,</li><li><abbr data-tooltip="Immunoglobuline A">IgA</abbr> anti-transglutaminase positif,</li><li>+/- si sérologie <em>H. pylori</em> positive,</li></ul></li><li>sujet âgé et fragile :<ul><li>discuter la balance bénéfice/risque de la réalisation des endoscopies,</li><li>un coloscanner en 1<sup>re</sup> intention peut-être plus adapté (<a href="/ordonnances-types/carence-martiale-coloscanner" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).</li></ul></li></ul></li><li>Ne sont pas responsables de la carence martiale :<ul><li>hernie hiatale (même volumineuse), en l'absence d'érosion associée,</li><li>polype colique non ulcéré < 15 mm.</li></ul></li><li>La pathologie hémorroïdaire ne peut être qu'un diagnostic d'élimination après élimination formelle d'un saignement digestif.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Recherche de sang dans les selles</strong></td><td style="text-align: left;" colspan="2"><p>La recherche biochimique de sang dans les selles<strong> n'est pas indiquée dans l'exploration d'une carence martiale.</strong></p></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="3"><strong>2<sup>e</sup> intention<br />(Bilan spécialisé)</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;" colspan="3"><ul><li style="text-align: left;"><strong>Vidéocapsule</strong>.</li><li style="text-align: left;">Entéroscopie.</li><li style="text-align: left;">Entéro-<abbr data-tooltip="Imagerie par résonance magnétique">IRM</abbr>/entéro-scanner.</li><li style="text-align: left;">Scintigraphie au pertechnétate-99m (recherche de diverticule de Meckel).</li><li style="text-align: left;">Autres selon orientation (suspicion de malabsorption notamment).</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="3"><strong>Bilan entièrement négatif</strong></td></tr><tr><td style="text-align: left;" colspan="3"><ul><li>Supplémentation martiale.</li><li>Surveillance.</li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer2" cellpadding="5"><caption>Tableau 2 - Prise en charge</caption><tbody><tr><th style="text-align: center;" colspan="2">Augmentation des apports en fer</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Alimentation</strong></td><td>Assurer un apport alimentaire suffisant (<a href="/recommandations/alimentation-riche-en-fer" target="_blank" rel="noopener">version imprimable</a>)</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Supplémentation</strong><br /><strong>(<a href="/ordonnances-types/carence-martiale-adulte-supplementation" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong></td><td><ul><li><strong>1 prise de fer par jour </strong>(50-100 mg fer/jour) +/- vitamine C :<ul><li>pas de différence d'efficacité entre les différents types et les différentes galéniques de fer oral,</li><li>pas d'augmentation significative de l'efficacité ou de la vitesse de correction de l'hémoglobine en cas de posologie > 1 prise/j comparativement à 1 prise/j, mais augmentation des effets secondaires,</li><li>intérêt débattu de l'adjonction de vitamine C (augmentation de l'absorption du fer, mais absence de preuve d'une augmentation de l'efficacité sur la correction de l'anémie ou la tolérance du fer oral).</li></ul></li><li>à prendre en dehors des repas.</li><li>prévenir le patient des effets secondaires :<ul><li>coloration noire des selles,</li><li>nausées, douleurs abdominales, diarrhée, constipation, épigastralgies.</li></ul></li><li>en cas de mauvaise tolérance du fer oral :<ul><li>prendre 1 prise tous les 2 jours (efficacité semblant équivalente à 1 prise par jour),</li><li>essayer de changer de type de fer oral ou de forme galénique (comprimés, sirop, gélules), ou</li><li>passer à une forme <abbr data-tooltip="Intraveineuse">IV</abbr>.</li></ul></li><li>Traitement à poursuivre pour une <strong>durée minimale de 2 à 3 mois après normalisation de l'hémoglobine.</strong></li><li>La forme <abbr data-tooltip="Intraveineuse">IV</abbr> est à réserver aux cas de :<ul><li>malabsorption (voir <a href="#refer3b">tableau 3</a>),</li><li>traitement oral mal supporté,</li><li>échec de traitement après 4 semaines (augmentation de l'Hb< 2 g/<abbr data-tooltip="décilitre">dL</abbr>) malgré une bonne observance,</li><li>saignement actif persistant avec perte en fer > apports per os,</li><li>carence martiale associée à :<ul><li>une inflammation,</li><li>une <abbr data-tooltip="Maladies Inflammatoires Chroniques de l'Intestin">MICI</abbr>,</li><li>une insuffisance cardiaque (avec <abbr data-tooltip="Fraction d'éjection du ventricule gauche">FEVG</abbr><50%),</li><li>une insuffisance rénale chronique,</li><li>un cancer sous chimiothérapie</li></ul></li><li>+/- en cas d'anémie profonde.</li></ul></li><li>Interaction possible avec de nombreux traitements, <strong>en informer le patient et prendre le Fer à distance des autres traitements.</strong></li></ul></td></tr><tr><th style="text-align: center;" colspan="2">Suivi</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Surveillance biologique</strong><br /><strong>(<a href="/ordonnances-types/carence-martiale-bilan-de-controle" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong></p></td><td><p><abbr data-tooltip="Numération formule sanguine">NFS</abbr>, rythme peu consensuel. Proposition basée sur les recommandations anglaises :</p><ul><li>après<strong> 2-4 semaines de traitement</strong> pour évaluer l'efficacité (voir ci-après), puis</li><li><abbr data-tooltip="Numération formule sanguine">NFS</abbr> toutes les 4 semaines jusqu'au retour à la normale de l'hémoglobine, puis</li><li><abbr data-tooltip="Numération formule sanguine">NFS</abbr> tous les 3 mois pendant 1 an, puis</li><li><abbr data-tooltip="Numération formule sanguine">NFS</abbr> tous 6 mois initialement durant 2-3 ans.</li></ul><p>À réaliser plus précocément et plus fréquemment en cas de : </p><ul><li>terrain à risque (âge élevé, antécédents cardiaques...),</li><li>anémie profonde,</li><li>doute sur l'efficacité du traitement (malabsorption, inobservance).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Efficacité après 2-4 semaines de traitement</strong></td><td><ul><li><strong>Critère d'efficacité :</strong> augmentation d'Hb ≥ 1 g/<abbr data-tooltip="décilitre">dL</abbr> après 2 semaines et/ou ≥ 2 g/<abbr data-tooltip="décilitre">dL</abbr> après 4 semaines (ou retour à la normale).</li><li>En cas de succès : poursuite du traitement.</li><li>En cas d'échec :<ul><li>rechercher une mauvaise observance, une intolérance digestive, un saignement persistant, une malabsorption, une autre cause d'anémie associée (voir <a href="/pathologies/anemie" target="_blank" rel="noopener">fiche</a> ), une carence vitaminique associée (<abbr data-tooltip="Acide folique">B9</abbr> ou <abbr data-tooltip="Cyanocobalamine">B12</abbr>),</li><li>envisager une supplémentation intraveineuse.</li></ul></li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer3" cellpadding="5"><caption>Tableau 3 - Principales étiologies</caption><tbody><tr><th style="text-align: center;" colspan="2"><strong>Saignements</strong></th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Œsophage</strong></td><td><ul><li>Œsophagite.</li><li>Cancer de l'œsophage.</li><li>Érosions intra-herniaires.</li><li>Ulcère de Barrett.</li><li>Varices œsophagiennes.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Estomac/Duodénum</strong></td><td><ul><li>Érosions gastriques médicamenteuses.</li><li>Ulcère gastrique ou duodénal.</li><li>Parasitose (ankytlostomiase : éosinophilie, examen parasitologique des selles utile si séjour en zone tropicale).</li><li>Cancer de l'estomac.</li><li>Hypochlorhydrie (gastrite atrophique ou à <em>H. pylori</em>, <abbr data-tooltip="Inhibiteurs de la pompe à proton">IPP</abbr>, gastrectomie, bypass).</li><li>Ectasies vasculaires antrales.</li><li>Polype gastrique, duodénal ou ampullaire.</li><li>Ulcère anastomotique après gastrectomie.</li><li>Ampullome vatérien.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Intestin grêle</strong></td><td><ul><li>Ulcérations médicamenteuses (surtout <abbr data-tooltip="Anti-inflammatoires non stéroïdiens">AINS</abbr>).</li><li>Tumeurs (bénignes ou malignes).</li><li>Lymphome.</li><li>Angiodysplasies.</li><li>Maladie de Crohn.</li><li>Grêle radique.</li><li>Parasitoses (ankylostomiase).</li><li>Diverticule de Meckel.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Côlon/Rectum/Anus</strong></td><td><ul><li>Angiodysplasies.</li><li>Rectocolite hémorragique.</li><li>Maladie de Crohn.</li><li>Polype colique > 15 mm.</li><li>Colite radique.</li><li>Hémangiomes.</li><li>Maladie hémorroïdaire (ne peut être qu'un diagnostic d'élimination après élimination formelle d'un saignement digestif).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Gynécologique</strong></td><td>Voir <a href="/pathologies/menorragies-metrorragies" target="_blank" rel="noopener">fiche</a></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Autres</strong></td><td><ul><li>Hémodialyse.</li><li>Épistaxis récidivantes.</li><li>Hémoglobinurie paroxystique nocturne.</li><li>Hématurie récidivante sur pathologie urologique.</li><li>Maladie de Rendu-Osler (malformations vasculaires, épistaxis récidivantes).</li><li>Syndrome de Lasthénie de Ferjol :<br /><ul><li>patient(e) proche du milieu médical,</li><li>anémie provoquée par :<ul><li>scarifications,</li><li>dons du sang répétés,</li><li>injection d'eau du robinet,</li><li>auto-prélèvement de sang,</li><li>...</li></ul></li></ul></li></ul></td></tr><tr><th id="refer3b" style="text-align: center;" colspan="2">Malabsorption</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Maladie cœliaque</strong></td><td><ul><li>Troubles digestifs, retard staturo-pondéral chez l'enfant.</li><li>Confirmation : biopsies duodénales + <abbr data-tooltip="Immunoglobuline A">IgA</abbr> antitransglutaminase.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Court-circuit duodéno-jéjunal</strong></td><td><ul><li>Montage chirurgical par anse en Y.</li><li>Court-circuit gastrojéjunal dans le cadre d'une <strong>chirurgie bariatrique ++</strong>.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Autres</strong></td><td><ul><li>Gastrite atrophique.</li><li>Gastrectomie totale ou subtotale.</li><li>Pica.</li><li>Chélation :<ul><li>thé,</li><li>café,</li><li>oxalates,</li><li>falvonoïdes,</li><li>calcium,</li></ul></li><li>Syndrome des buveurs de thé (l'absorption abondante de thé empêche l'absorption du fer).</li><li>Sclérodermie avec atteinte digestive sévère.</li><li>Parasitose (ankylostomose : éosinophilie, examen parasitologique des selles).</li><li>Causes génétiques :<ul><li>syndrome <abbr data-tooltip="Iron-resistant iron deficiency anemia">IRIDA</abbr>,</li><li>anémie microcytaire avec surcharge hépatique en fer (par mutation du gène <em><abbr data-tooltip="Divalent metal transporter 1">DMT1</abbr></em>).</li></ul></li></ul></td></tr><tr><th style="text-align: center;" colspan="2">Carence d'apports</th></tr><tr><td colspan="2">Régime déséquilibré.</td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer4" cellpadding="5"><caption>Tableau 4 - Fer oral disponible en pharmacie</caption><tbody><tr><th>Galénique</th><th>Nom de marque</th><th>Quantité de fer élément par prise</th><th>Ordonnance</th></tr><tr><td style="text-align: center;" rowspan="2"><strong>Gélules</strong></td><td style="text-align: center;">Ascofer<sup>®</sup> 33 mg</td><td style="text-align: center;">33 mg/gélule</td><td style="text-align: center;"><a href="/ordonnances-types/carence-martiale-adulte-ferreux" target="_blank" rel="noopener">Ordonnance</a></td></tr><tr><td style="text-align: center;">Timoferol<sup>®</sup> (fer + vitamine C)</td><td style="text-align: center;">50 mg/gélule</td><td style="text-align: center;"><a href="/ordonnances-types/carence-martiale-sulfate-ferreux-gelule" target="_blank" rel="noopener">Ordonnance</a></td></tr><tr><td style="text-align: center;" rowspan="5"><strong>Comprimés</strong></td><td style="text-align: center;">Fumafer<sup>®</sup> 66 mg</td><td style="text-align: center;">66 mg/comprimé</td><td style="text-align: center;"><a href="/ordonnances-types/carence-martiale-adulte-supplementation" target="_blank" rel="noopener">Ordonnance</a></td></tr><tr><td style="text-align: center;">Inofer<sup>®</sup></td><td style="text-align: center;">32,5 mg/comprimé</td><td style="text-align: center;"><a href="/ordonnances-types/carence-martiale-succinate-comprime" target="_blank" rel="noopener">Ordonnance</a></td></tr><tr><td style="text-align: center;">Tardyferon<sup>®</sup> 80 mg</td><td style="text-align: center;">80 mg/comprimé</td><td style="text-align: center;"><a href="/ordonnances-types/carence-martiale-sulfate-comprimes" target="_blank" rel="noopener">Ordonnance</a></td></tr><tr><td style="text-align: center;">Timoferol<sup>®</sup> 50 mg</td><td style="text-align: center;">50 mg/comprimé</td><td style="text-align: center;"><a href="/ordonnances-types/carence-martiale-sulfate-comprimes-2" target="_blank" rel="noopener">Ordonnance</a></td></tr><tr><td style="text-align: center;">Fero-grad vitamine C 500<sup>®</sup> (fer + vitamine C)</td><td style="text-align: center;">105 mg/comprimé</td><td style="text-align: center;"><a href="/ordonnances-types/carence-martiale-sulfate-vitamine-c" target="_blank" rel="noopener">Ordonnance</a></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Sirop</strong></td><td style="text-align: center;">Ferrostrane<sup>®</sup> 0,68 %</td><td style="text-align: center;">6,8 mg/mL</td><td style="text-align: center;"><a href="/ordonnances-types/carence-martiale-feredetate-sirop" target="_blank" rel="noopener">Ordonnance</a></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Poudre pour suspension buvable</strong></td><td style="text-align: center;"><p>Inofer<sup>®<br /></sup><strong>Non remboursé</strong><sup><br /></sup></p></td><td style="text-align: center;">32,5 mg/sachet</td><td style="text-align: center;"><a href="/ordonnances-types/carence-martiale-succinate-sachets" target="_blank" rel="noopener">Ordonnance</a></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Solution buvable en ampoule</strong></td><td style="text-align: center;">Tot'Hema<sup>®</sup> (Fer+Manganèse+Cuivre)<br /><strong>Non remboursé</strong></td><td style="text-align: center;">50 mg/ampoule</td><td style="text-align: center;"><a href="/ordonnances-types/carence-martiale-gluconate-ampoules" target="_blank" rel="noopener">Ordonnance</a></td></tr></tbody></table>
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