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Piqûres de tiques - Borréliose de Lyme

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July
2022
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<table id="refer1" cellpadding="5"><caption>Tableau 1 - Pr&eacute;vention</caption><tbody><tr><th colspan="2">Pr&eacute;vention des maladies vectorielles &agrave; tiques<br />(<a href="https://www.ordotype.fr/recommandations/prevention-des-maladies-vectorielles-a-tiques" target="_blank" rel="noopener">version imprimable</a>)</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Jardinage et promenades ou activit&eacute;s dans la nature<br /></strong></td><td><ul><li>Pr&eacute;paration :</li><ul><li>Porter des v&ecirc;tements longs et clairs,</li><li>Glisser le bas des pantalons dans les chaussettes,</li><li>Porter des v&ecirc;tements couvrants (protection de la t&ecirc;te et du cou, en particulier chez les enfants) et des chaussures ferm&eacute;es,</li><li>Se munir d&rsquo;un tire-tique,</li><li>Utiliser un r&eacute;pulsif cutan&eacute;,</li><li>Impr&eacute;gner les v&ecirc;tements de r&eacute;pulsif sp&eacute;cifique,</li></ul><li>Au retour (le jour m&ecirc;me et &agrave; r&eacute;p&eacute;ter le lendemain) : inspecter soigneusement l'int&eacute;gralit&eacute; de la peau et du cuir chevelu.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>En cas de piq&ucirc;re de tique </strong></td><td><ul><li>Retirer la tique avec un tire-tique,</li><li>D&eacute;sinfecter le site de la piq&ucirc;re apr&egrave;s le retrait,</li><li>Noter dans le dossier m&eacute;dical du patient (et dans le carnet de sant&eacute; des enfants) la notion de piq&ucirc;re de tique (date, localisation anatomique),</li><li>Prendre des photos (et demander au patient de le faire pour documenter l&rsquo;&eacute;volution),</li><li>Les autotests de la maladie de Lyme disponibles en vente libre ne doivent pas &ecirc;tre utilis&eacute;s,</li><li><strong>En l'absence de sympt&ocirc;mes, la surveillance simple est la r&egrave;gle (pas d'antibiotique) y compris chez la femme enceinte et l'enfant</strong>,</li><li>Une maladie de Lyme ne survient apr&egrave;s piq&ucirc;re de tique que dans moins de 5% des cas, m&ecirc;me en zone de forte end&eacute;micit&eacute;.</li></ul></td></tr></tbody></table><p>&nbsp;</p><table id="refer2" cellpadding="5"><caption>Tableau 2 - Borr&eacute;liose de Lyme</caption><tbody><tr><td style="background-color: #ffe436; text-align: center;" colspan="2"><strong>Messages importants</strong></td></tr><tr><td colspan="2"><ul><li><strong>En l'absence de sympt&ocirc;mes, la surveillance simple est la r&egrave;gle</strong> (pas d'antibiotique) y compris chez la femme enceinte et l'enfant,</li><li><strong>Ne constituent pas des indications de s&eacute;rologie :</strong></li><ul><li>Sujets expos&eacute;s et asymptomatiques,</li><li>&Eacute;ryth&egrave;me migrant typique,</li><li>Contr&ocirc;le s&eacute;rologique des patients trait&eacute;s,</li><li>Tableaux non compatibles : endocardite, fi&egrave;vre prolong&eacute;e, ad&eacute;nopathies...</li></ul><li><strong>La d&eacute;couverte fortuite d'une s&eacute;rologie positive en l'absence de symptomatologie compatible <span style="text-decoration: underline;">ne constitue pas</span> une indication de traitement,</strong></li><li>Toute s&eacute;rologie positive ou douteuse en <abbr data-tooltip="Enzyme-linked immunosorbent assay">ELISA</abbr> doit &ecirc;tre confirm&eacute;e par un Western Blot,</li><li><strong>Les ordonnances propos&eacute;es sont pour les enfants &gt; 8 ans</strong>. Pour les enfants plus jeunes un avis sp&eacute;cialis&eacute; doit &ecirc;tre sollicit&eacute;.</li><li>En l'absence d'&eacute;ryth&egrave;me chronique migrant, la pr&eacute;sence d'une fi&egrave;vre est tr&egrave;s peu &eacute;vocatrice d'une maladie de Lyme et doit faire rechercher un autre diagnostic.</li></ul></td></tr><tr><th colspan="2">Orientation des patients pour avis sp&eacute;cialis&eacute; apr&egrave;s piq&ucirc;re de tique</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Indications &agrave; adresser le patient</strong></td><td><ul><li>Enfant &lt; 8 ans n&eacute;cessitant un traitement,</li><li>&Eacute;ryth&egrave;me migrant persistant plus d'un mois,</li><li>Ulc&eacute;ration, tache noire, l&eacute;sion cro&ucirc;teuse au site de la piq&ucirc;re,</li><li>Ad&eacute;nopathie satellite du site de la piq&ucirc;re,</li><li>Fi&egrave;vre isol&eacute;e sans point d'appel clinique,</li><li>Signes articulaires :<ul><li>Arthrite aigu&euml; de l'adulte ou arthrite aigu&euml; ou subaigu&euml; de l'enfant : adresser en urgence,</li><li>Arthrite subaigu&euml; de l'adulte : adresser rapidement apr&egrave;s r&eacute;alisation d'une s&eacute;rologie (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/lyme-seologie" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li></ul></li><li>Signes neurologiques :<ul><li>Fi&egrave;vre avec signes neurom&eacute;ning&eacute;s : adresser en urgence,</li><li>Radiculite (dont paralysie faciale) :<ul><li>Piq&ucirc;re&nbsp;&le; 6 semaines et/ou &eacute;ryth&egrave;me migrant r&eacute;cent : adresser rapidement,</li><li>Piq&ucirc;re &gt; 6 semaines ET &eacute;ryth&egrave;me migrant r&eacute;cent, faire une s&eacute;rologie&nbsp;(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/lyme-seologie" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) :<ul><li>S&eacute;rologie positive :&nbsp;adresser rapidement,</li><li>S&eacute;rologie n&eacute;gative : avis d'un neurologue,</li></ul></li><li>Piq&ucirc;re de tique non notifi&eacute;e mais risque d'exposition &eacute;lev&eacute; : avis d'un centre de comp&eacute;tence,</li></ul></li><li>Autres signes neurologiques : avis d'un neurologue,</li></ul></li><li>Plaintes fonctionnelles non sp&eacute;cifiques :<ul><li>Ne pas r&eacute;aliser de s&eacute;rologie ou de traitement d'&eacute;preuve,</li><li>Si besoin ou doute, prendre un avis ou adresser le patient en centre de comp&eacute;tence.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/centres-de-reference-regionaux-des-maladies-vectorielles-a-tiques" target="_blank" rel="noopener"><strong>Annuaire</strong></a></td><td>Pour trouver un sp&eacute;cialiste ou &agrave; un centre de comp&eacute;tence proche de chez vous, consultez le site des&nbsp;<strong><a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/centres-de-reference-regionaux-des-maladies-vectorielles-a-tiques" target="_blank" rel="noopener">Centres de R&eacute;f&eacute;rence R&eacute;gionaux</a></strong>, puis&nbsp;cliquez sur <strong>Prendre RDV</strong>.</td></tr><tr><th id="refer2b" colspan="2">Phase localis&eacute;e pr&eacute;coce</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Clinique</strong></td><td><ul><li>3&nbsp;&agrave; 30 jours apr&egrave;s l'inoculation,</li><li>&Eacute;ryth&egrave;me migrant (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/erytheme-chronique-migrant-images" target="_blank" rel="noopener">images</a>)&nbsp; :</li><ul><li>Diagnostic clinique,</li><li>Pathognomonique de la Borr&eacute;liose de Lyme,</li><li>Macule &eacute;ryth&eacute;mateuse centr&eacute;e par le point de piq&ucirc;re,</li><li>Taille &gt; 5 cm (peut atteindre plusieurs dizaines de centim&egrave;tres)</li><li>&Eacute;volution centrifuge avec centre plus clair,</li><li>Disparition spontan&eacute;e en 3-4 semaines,</li></ul><li>+/- Signes g&eacute;n&eacute;raux :</li><ul><li>Fi&egrave;vre, asth&eacute;nie,</li><li>Myalgies, arthralgies,</li><li>C&eacute;phal&eacute;es,</li></ul><li><strong>Attention :</strong> une simple rougeur prurigineuse +/- &oelig;d&eacute;mati&eacute;e au point de piq&ucirc;re correspond &agrave; une r&eacute;action inflammatoire locale &agrave; la piq&ucirc;re, il ne s'agit pas d'un &eacute;ryth&egrave;me migrant. Pas de prise en charge n&eacute;cessaire.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Paraclinique</strong></td><td><strong>Aucun examen compl&eacute;mentaire</strong>, le diagnostic est clinique et la s&eacute;rologie est peu sensible &agrave; ce stade.</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Traitement</strong></td><td><ul><li>1<sup>&egrave;re</sup> ligne : doxycycline (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/lyme-erytheme-migrant-adulte-doxycycline" target="_blank" rel="noopener">adulte</a> : 200 mg/j, <a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/lyme-erytheme-migrant-enfant-doxycycline" target="_blank" rel="noopener">enfant&nbsp;&gt; 8 ans</a> : 4 mg/kg/j) pendant 14 jours,</li><li>2<sup>&egrave;me</sup> ligne : amoxicilline (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/lyme-erytheme-migrant-adulte-amoxicilline" target="_blank" rel="noopener">adulte</a> : 1g x3/j, <a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/lyme-erytheme-migrant-enfant-amoxicilline" target="_blank" rel="noopener">enfant</a> : 50 mg/kg/j en 3 prises) pendant 14 jours,</li><li>3<sup>&egrave;me</sup> ligne : azithromycine (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/lyme-erytheme-migrant-adulte-azithromycine" target="_blank" rel="noopener">adulte</a> : 1000 mg le 1<sup>er</sup>&nbsp;jour puis 500 mg/j) pendant 7 jours.</li></ul></td></tr><tr><th colspan="2">Phase diss&eacute;min&eacute;e pr&eacute;coce</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>G&eacute;n&eacute;ralit&eacute;s</strong></td><td><ul><li>Quelques jours &agrave; mois apr&egrave;s l'inoculation,</li><li>Atteintes pouvant &ecirc;tre associ&eacute;es entre elles.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Atteintes neurologiques</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Formes</strong></td><td><ul><li>M&eacute;ningoradiculite :</li><ul><li>M&eacute;ningite lymphocytaire, normoglycorachique, souvent asymptomatique,</li><li>Atteinte des paires cr&acirc;niennes (dont paralysie faciale),</li><li>Douleurs neurog&egrave;nes insomniantes + signes sensitifs +/- moteurs dans le dermatome de la piq&ucirc;re. Topographie radiculaire,</li></ul><li>Polyradiculon&eacute;vrite ou polyneuropathie subaigu&euml;,</li><li>M&eacute;ningite isol&eacute;e,</li><li>Enc&eacute;phalite ou my&eacute;lite (rare).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Paraclinique</strong></td><td><ul><li>S&eacute;rologie&nbsp;(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/lyme-seologie" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) :&nbsp;IgG+IgM positives,&nbsp;</li><li>Ponction lombaire (analyse incluant s&eacute;rologie sur <abbr data-tooltip="Liquide c&eacute;r&eacute;brospinal">LCS</abbr>+/-<abbr data-tooltip="Polymerase chain reaction">PCR</abbr>) :<ul><li>M&eacute;ningite lymphocytaire,</li><li>Index de synth&egrave;se intrath&eacute;cale d&rsquo;IgG anti-<abbr data-tooltip="Borrelia Burgdorferi">BB</abbr> positif,&nbsp;</li></ul></li><li><abbr data-tooltip="Imagerie par r&eacute;sonance magn&eacute;tique">IRM</abbr> :</li><ul><li>M&eacute;dullaire en cas de m&eacute;ningo-radiculite,</li><li>C&eacute;r&eacute;bral en cas d'enc&eacute;phalite.</li></ul></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Traitement</strong></td><td><ul><li>Avis sp&eacute;cialis&eacute;,</li><li>Ceftriaxone (adulte : 2 g/j, enfant 80 mg/kg/j) durant 14 jours, ou</li><li>Doxycycline (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/lyme-forme-neurologique-precoce-adulte-doxycycline" target="_blank" rel="noopener">adulte</a> : 200 mg/j, <a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/lyme-forme-neurologique-precoce-hors-centrale-enfant-doxycycline" target="_blank" rel="noopener">enfant &gt; 8 ans</a> : 4 mg/kg/j) pendant 14 jours.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Atteintes articulaires</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Clinique</strong></td><td>Oligo-arthrite non destructrice des grosses articulations, &eacute;voluant par pouss&eacute;es/r&eacute;missions.</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Paraclinique</strong></td><td><ul><li>S&eacute;rologie&nbsp;(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/lyme-seologie" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) :&nbsp;IgG positives,</li><li>Ponction du liquide articulaire pour <abbr data-tooltip="Polymerase chain reaction">PCR.</abbr></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Traitement</strong></td><td><ul><li>Avis sp&eacute;cialis&eacute;,</li><li>1<sup>&egrave;re</sup> ligne : doxycycline (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/lyme-articulaire-adulte-doxycycline" target="_blank" rel="noopener">adulte</a> : 200 mg/j, <a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/lyme-articulaire-enfant-doxycycline-2" target="_blank" rel="noopener">enfant &gt; 8 ans</a> : 4 mg/kg/j) pendant 28 jours&nbsp;(&agrave; &eacute;viter en cas de grossesse &agrave; T2 et T3),</li><li>2<sup>&egrave;me</sup> ligne : ceftriaxone (adulte : 2 g/j, enfant 80 mg/kg/j) pendant 28 jours,</li><li>3<sup>&egrave;me</sup> ligne : amoxicilline (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/lyme-articulaire-adulte-amoxicilline" target="_blank" rel="noopener">adulte</a> : 1g x3/j, <a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/lyme-articulaire-enfant-amoxicilline" target="_blank" rel="noopener">enfant</a> : 80 mg/kg en 3 prises) pendant 28 jours.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Atteintes cardiaques</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Clinique</strong></td><td><ul><li>Troubles de la conduction spontan&eacute;ment r&eacute;gressifs (malaises, syncope, dyspn&eacute;e, douleur thoracique, palpitations),</li><li>+/- P&eacute;ricardite.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Paraclinique</strong></td><td><ul><li><abbr data-tooltip="&Eacute;lectrocardiogramme">ECG,</abbr></li><li>S&eacute;rologie&nbsp;(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/lyme-seologie" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) :&nbsp;IgG+IgM positives.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Traitement</strong></td><td><ul><li>Avis sp&eacute;cialis&eacute;,</li><li>+/- Electrostimulation cardiaque,</li><li>Ceftriaxone (adulte : 2 g/j) pendant 21 jours (relais <em>per os</em> d&egrave;s que possible), ou</li><li>Doxycycline (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/lyme-cardiaque-adulte-doxycycline" target="_blank" rel="noopener">adulte</a> : 200 mg/j) pendant 21 jours&nbsp;(&agrave; &eacute;viter en cas de grossesse T2 et T3),</li><li>Amoxicilline (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/lyme-cardiaque-adulte-amoxicilline" target="_blank" rel="noopener">adulte</a> : 1gx3/j) pendant 21 jours.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Atteintes cutan&eacute;es</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>&Eacute;ryth&egrave;me migrant &agrave; localisations multiples</strong></td><td><ul><li><strong>Clinique</strong> : idem &eacute;ryth&egrave;me migrant (voir <a href="#refer2b">ci-avant</a>) mais avec plusieurs localisations,</li><li><strong>Paraclinique</strong> : <strong>aucun examen compl&eacute;mentaire</strong>, le diagnostic est clinique,</li><li><strong>Traitement :</strong><ul><li>1<sup>&egrave;re</sup> ligne : doxycycline (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/lyme-erytheme-migrant-adulte-doxycycline" target="_blank" rel="noopener">adulte</a> : 200 mg/j, <a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/lyme-erytheme-migrant-enfant-doxycycline" target="_blank" rel="noopener">enfant &gt; 8 ans</a> : 4 mg/kg/j) pendant 14 jours,</li><li>2<sup>&egrave;me</sup> ligne : amoxicilline (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/lyme-erytheme-migrant-adulte-amoxicilline" target="_blank" rel="noopener">adulte</a> : 1g x3/j, <a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/lyme-erytheme-migrant-enfant-amoxicilline" target="_blank" rel="noopener">enfant</a>&nbsp;: 50 mg/kg/j en 3 prises) pendant 14 jours,</li><li>3<sup>&egrave;me</sup> ligne : azithromycine : <a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/lyme-erytheme-migrant-adulte-azithromycine" target="_blank" rel="noopener">adulte</a> : 1000 mg le 1<sup>er</sup> jour puis 500 mg/j pendant 7 jours.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Lymphocytome borr&eacute;lien</strong></td><td><ul><li><strong>Clinique</strong> :&nbsp;plaque ou nodule solitaire, infiltr&eacute;, de couleur variable et de croissance tr&egrave;s lente (souvent localis&eacute; au lobe de l'oreille, en p&eacute;rimamellonaire ou au scrotum),</li><li><strong>Paraclinique</strong> :<ul><li>1<sup>&egrave;re</sup> intention : <a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/lyme-seologie" target="_blank" rel="noopener">s&eacute;rologie </a>(IgG+IgM positives) &agrave; contr&ocirc;ler &agrave; 3 semaines si n&eacute;gative,</li><li>2<sup>&egrave;me</sup> intention : biopsie (histologie + culture/<abbr data-tooltip="Polymerase chain reaction">PCR</abbr>),</li></ul></li><li><strong>Traitement :</strong><ul><li>Avis sp&eacute;cialis&eacute;,</li><li>1<sup>&egrave;re</sup> ligne : doxycycline (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/lyme-lymphocytome-borrelien-adulte-doxycycline" target="_blank" rel="noopener">adulte</a> : 200 mg/j, <a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/lyme-articulaire-enfant-doxycycline" target="_blank" rel="noopener">enfant &gt; 8 ans</a> : 4 mg/kg/j) pendant 21 jours,&nbsp;(&agrave; &eacute;viter en cas de grossesse T2 et T3),</li><li>2<sup>&egrave;me</sup> ligne : amoxicilline (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/lyme-lymphocytome-borrelien-adulte-amoxicilline" target="_blank" rel="noopener">adulte</a> : 1 g x3/j, <a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/lyme-lymphocytome-borrelien-enfant-amoxicilline" target="_blank" rel="noopener">enfant </a>: 50 mg/kg/j en 3 prises) pendant 21 jours,</li><li>3<sup>&egrave;me</sup> ligne&nbsp;<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/lyme-lymphocytome-borrelien-adulte-azithromycine" target="_blank" rel="noopener">adulte</a> : azithromycine : 1000 mg le 1<sup>er</sup>&nbsp;jour puis 500 mg/j pendant 10 jours.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Atteintes ophtalmologiques</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Clinique</strong></td><td><p>Atteintes rares :</p><ul><li>Conjonctivite,</li><li>Scl&eacute;rite,</li><li>K&eacute;ratite,</li><li>Uv&eacute;ite,</li><li>R&eacute;tinite,</li><li>Neuropathie optique,</li><li>Paralysie oculomotrice,</li><li>Orbitopathie.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Paraclinique</strong></td><td><ul><li>S&eacute;rologie&nbsp;(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/lyme-seologie" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) :&nbsp;IgG+IgM positives,</li><li>+/- <abbr data-tooltip="Polymerase chain reaction">PCR</abbr> sur humeur aqueuse,</li><li>+/- Ponction lombaire&nbsp;(analyse incluant une s&eacute;rologie sur <abbr data-tooltip="Liquide c&eacute;r&eacute;brospinal">LCS</abbr>).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Traitement</strong></td><td>Avis sp&eacute;cialis&eacute;.</td></tr><tr><th colspan="2">Formes diss&eacute;min&eacute;es tardives</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>G&eacute;n&eacute;ralit&eacute;s</strong></td><td>&gt; 6 mois apr&egrave;s la piq&ucirc;re.</td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Atteintes neurologiques</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Formes</strong></td><td><ul><li>Enc&eacute;phalomy&eacute;lite chronique avec m&eacute;ningite lymphocytaire,</li><li>Polyneuropathie axonale sensitive.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Paraclinique</strong></td><td><ul><li>S&eacute;rologie&nbsp;(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/lyme-seologie" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) :&nbsp;IgG positives,</li><li>Ponction lombaire,</li><li>+/- selon clinique : <abbr data-tooltip="&Eacute;lectroenc&eacute;phalogramme">EEG</abbr>, <abbr data-tooltip="&Eacute;lectromyographie">EMG</abbr>, <abbr data-tooltip="Imagerie par r&eacute;sonance magn&eacute;tique">IRM</abbr> c&eacute;r&eacute;brale/m&eacute;dullaire.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Traitement</strong></td><td><ul><li>Avis sp&eacute;cialis&eacute;,</li><li>1<sup>&egrave;re</sup> intention: ceftriaxone (adulte : 2 g/j, enfant : 80 mg/kg/j) durant 21 jours,</li><li>2<sup>&egrave;me&nbsp;</sup>intention: doxycycline (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/lyme-atteinte-neurologique-tardive-hors-centrale-adulte-doxycycline" target="_blank" rel="noopener">adulte</a> : 200 mg/j, ou 400 mg/j en cas d'atteinte centrale*, <a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/lyme-neurologique-tardif-hors-central-enfant-doxycycline" target="_blank" rel="noopener">enfant &gt; 8 ans</a> : 4 mg/kg/j, ou 8 mg/kg/j en cas d'atteinte centrale*) pendant 21 jours, (&agrave; &eacute;viter en cas de grossesse T2 et T3),</li><li>Alternative : p&eacute;nicilline G <abbr data-tooltip="Intraveineuse">IV</abbr> 24 <abbr data-tooltip="Millions d'unit&eacute;s internationales">MUI</abbr>/j pendant 28 jours.</li></ul><p>*atteinte centrale = enc&eacute;phalite, my&eacute;lite ou vascularite.</p></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Atteintes articulaires</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Clinique</strong></td><td>Mono ou oligo-arthrite chronique, peu inflammatoire, des grosses articulations.</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Paraclinique</strong></td><td><ul><li>S&eacute;rologie&nbsp;(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/lyme-seologie" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) :&nbsp;IgG positives,</li><li>Ponction du liquide articulaire pour <abbr data-tooltip="Polymerase chain reaction">PCR.</abbr></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Traitement</strong></td><td><ul><li>Avis sp&eacute;cialis&eacute;,</li><li>1<sup>&egrave;re</sup> ligne : doxycycline (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/lyme-articulaire-adulte-doxycycline" target="_blank" rel="noopener">adulte</a> : 200 mg/j, <a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/lyme-articulaire-enfant-doxycycline-2" target="_blank" rel="noopener">enfant &gt; 8 ans</a> : 4 mg/kg/j) pendant 28 jours&nbsp;(&agrave; &eacute;viter en cas de grossesse T2 et T3),</li><li>2<sup>&egrave;me</sup> ligne : ceftriaxone (adulte : 2 g/j, enfant 80 mg/kg/j en 3 prises) pendant 28 jours,</li><li>3<sup>&egrave;me</sup> ligne : amoxicilline (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/lyme-articulaire-adulte-amoxicilline" target="_blank" rel="noopener">adulte</a> : 1g x3/j, <a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/lyme-articulaire-enfant-amoxicilline" target="_blank" rel="noopener">enfant</a> : 80 mg/kg/j en 3 prises) pendant 28 jours.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Atteinte cutan&eacute;e : acrodermatite chronique atrophiante&nbsp;</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Clinique</strong></td><td><ul><li>Sujet de plus de 50 ans,</li><li>Macule des membres se renfor&ccedil;ant en regard des surfaces osseuses,</li><li>Initialement &oelig;d&eacute;mateuse puis atrophique,</li><li>Allodynie,</li><li><a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/acrodermatite-chronique-atrophiante-images" target="_blank" rel="noopener">Images</a> (banque DermIS).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Paraclinique</strong></td><td><ul><li>1<sup>&egrave;re</sup> intention : s&eacute;rologie&nbsp;(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/lyme-seologie" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) :&nbsp;IgG positives,</li><li>2<sup>&egrave;me</sup> intention : biopsie (histologie + culture/<abbr data-tooltip="Polymerase chain reaction">PCR</abbr>).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Traitement</strong></td><td><ul><li>Avis sp&eacute;cialis&eacute;,</li><li>1<sup>&egrave;re</sup> ligne : doxycycline (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/lyme-acrodermatite-atrophiante-adulte-doxycycline" target="_blank" rel="noopener">adulte</a> : 200 mg/j) pendant 28 jours, (&agrave; &eacute;viter en cas de grossesse &agrave; T2 et T3),</li><li>2<sup>&egrave;me</sup> ligne: ceftriaxone (adulte : 2 g/j) durant 28 jours,</li><li>La persistance de signes inflammatoires cutan&eacute;s ne doit pas faire prolonger le traitement.</li></ul></td></tr></tbody></table><p>&nbsp;</p><table id="refer3" cellpadding="5"><caption>Tableau 3 -&nbsp;Symptomatologie persistante</caption><tbody><tr><th colspan="2">Avertissement</th></tr><tr><td style="text-align: left;" colspan="2">Nous reprenons ici les recommandations du consortium de 25 soci&eacute;t&eacute;s savantes publi&eacute;es en 2019 et de la <abbr data-tooltip="Haute autorit&eacute; de sant&eacute;">HAS</abbr> publi&eacute;es en 2018. La <abbr data-tooltip="Haute autorit&eacute; de sant&eacute;">HAS</abbr> d&eacute;crit un "Syndrome persistant polymorphe apr&egrave;s une possible piq&ucirc;re de tique" (accessibles <a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/syndrome-persistant-piqure-tique-sppt" target="_blank" rel="noopener">ici</a>) dont l'existence et la prise en charge sont discut&eacute;es.</td></tr><tr><th colspan="2">Strat&eacute;gie diagnostique</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Patients concern&eacute;s</strong></td><td><ul><li>Symptomatologie :<ul><li>Persistante et pl&eacute;omorphe (asth&eacute;nie, arthralgie, myalgie, c&eacute;phal&eacute;e, troubles cognitifs, paresth&eacute;sies...), et</li><li>Ayant un retentissement fonctionnel, et</li><li>Attribu&eacute;e &agrave; la maladie de Lyme ou &agrave; une autre maladie vectorielle &agrave; tiques par le patient ou son entourage,</li></ul></li></ul><p>ET</p><ul><li>Ant&eacute;c&eacute;dent de :<ul><li>Maladie de Lyme document&eacute;e et correctement trait&eacute;e, sans signes objectifs d'infection active, ou</li><li>Suspicion de maladie de Lyme non confirm&eacute;e, trait&eacute;e ou non trait&eacute;e.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Clinique</strong></td><td><ul><li>&Eacute;coute active pour comprendre ce qui a conduit le patient &agrave; attribuer les sympt&ocirc;mes &agrave; la maladie de Lyme,</li><li>Recherche de signes objectifs de r&eacute;infection et examens de confirmation si n&eacute;cessaire (voir <a href="#refer2">tableau 2</a>),</li><li><strong>Examen clinique complet &agrave; la recherche d'arguments pour un diagnostic diff&eacute;rentiel,</strong></li><li>&Eacute;valuation du retentissement psychique.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Paraclinique</strong></td><td><ul><li>Explorations devant &ecirc;tre orient&eacute;es par la clinique,</li><li><strong>Ne pas prescrire &agrave; nouveau des examens d&eacute;j&agrave; r&eacute;alis&eacute;s ou non pertinents</strong>&nbsp;(risque de faux positifs, et d'aggravation de l'anxi&eacute;t&eacute; et/ou des sympt&ocirc;mes du patient),</li><li>Ne pas prescrire d'examen dont le seul but serait de rassurer le patient.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Prise en charge</strong></td><td><ul><li>Prise en charge globale en lien avec les sp&eacute;cialistes et les centres experts (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/centres-de-reference-regionaux-des-maladies-vectorielles-a-tiques" target="_blank" rel="noopener">annuaire</a>),</li><li>Prise en charge &eacute;tiologique si un diagnostic diff&eacute;rentiel a &eacute;t&eacute; identifi&eacute;,</li><li>Traitements symptomatique en collaboration avec les centres antidouleur (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/annuaire-des-structures-specialisees-douleur-chronique-sdc" target="_blank" rel="noopener">annuaire</a>),</li><li>Prise en charge psychologique du retentissement psychique et des comorbidit&eacute;s psychiatriques,</li><li>Demande d'<abbr data-tooltip="Affection de longue dur&eacute;e">ALD</abbr> hors liste selon le tableau clinique,</li><li><strong>Ne pas r&eacute;p&eacute;ter ou prolonger le traitement de la maladie de Lyme en l'absence de preuve objective de r&eacute;infection.</strong></li></ul></td></tr><tr><th style="text-align: center;" colspan="2">Sympt&ocirc;mes somatiques persistants</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>G&eacute;n&eacute;ralit&eacute;s</strong></td><td>Trouble fonctionnel largement d&eacute;velopp&eacute; dans les recommandations du consortium de 25 soci&eacute;t&eacute;s savantes.</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Diagnostic positif</strong></td><td><ul><li>Absence de signe clinique objectif,</li><li>Association de :<ul><li>Signes cognitifs :<ul><li>Hypoth&egrave;se formul&eacute;e par le patient d'une origine somatique unique &agrave; l'ensemble des sympt&ocirc;mes,</li><li>Croyance en une s&eacute;v&eacute;rit&eacute; croissante des sympt&ocirc;mes et de leur impact,</li><li>Pas de r&eacute;assurance par la normalit&eacute; des examens pratiqu&eacute;s,</li></ul></li><li>Signes comportementaux :<ul><li>Refus de parler du contexte dans lesquels sont apparus les sympt&ocirc;mes,</li><li>Nombreuses consultations et examens effectu&eacute;s.</li></ul></li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Prise en charge</strong></td><td><p>Les auteurs proposent une strat&eacute;gie (accord d'experts) bas&eacute;e sur :</p><ul><li>une relation m&eacute;decin/patient forte,</li><li>l'absence de simplifications excessives ou stigmatisantes,</li><li>une information loyale et adapt&eacute;e &agrave; la compr&eacute;hension du sujet et &agrave; sa repr&eacute;sentation de la situation,</li><li>une explication sur les causes possibles des sympt&ocirc;mes,</li><li>l'identification claire des facteurs pr&eacute;disposant aux sympt&ocirc;mes, des facteurs pr&eacute;cipitant et des facteurs entra&icirc;nant la persistance des sympt&ocirc;mes,</li><li>une explication de l'effet d&eacute;l&eacute;t&egrave;re de cures r&eacute;p&eacute;titives d'antibiotiques et de la r&eacute;alisation d'examens compl&eacute;mentaires non justifi&eacute;s, et de l'absence de b&eacute;n&eacute;fice attendu,</li><li>une information &eacute;crite pour le patient et ses m&eacute;decins expliquant les &eacute;tiologies probables pour les sympt&ocirc;mes et la n&eacute;cessit&eacute; de ne pas r&eacute;aliser d'examens compl&eacute;mentaires inutiles,</li><li>l'accompagnement du patient sur plusieurs consultations avec &eacute;tablissement d'un agenda th&eacute;rapeutique,</li><li>la prise de responsabilit&eacute; par le m&eacute;decin des d&eacute;cisions et le risque de faire des erreurs,</li><li>une th&eacute;rapie cognitive et comportementale si le patient l'accepte (non rembours&eacute;e),</li></ul>La strat&eacute;gie propos&eacute;e est d&eacute;velopp&eacute;e dans le paragraphe 3.3 de <a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/borreliose-lyme-diagnostic-traitement-symptomes-persistants" target="_blank" rel="noopener">cet article</a>.</td></tr></tbody></table>

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Dr. Guillaume Rollin - DES Médecine interne
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