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Symptômes neurologiques centraux en soins palliatifs
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Sommaire
<table id="refer1" cellpadding="5"><caption>Tableau 1 - Tumeurs intracrâniennes</caption><tbody><tr><th colspan="2">Rappels sémiologiques des atteintes tumorales cérébrales</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Symptômes non spécifiques d'une localisation</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Épilepsie</strong></td><td>Voir <a href="#refer2">tableau 2</a>.</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong><abbr data-tooltip="Hypertension intracrânienne">HTIC</abbr></strong></td><td><ul><li>Céphalées,</li><li>Vomissements,</li><li>Photophobie.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Symptômes selon la localisation</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Lobe frontal</strong></td><td><ul><li>Monoparésie / hémiparésie,</li><li>Syndrome frontal / pseudo-démentiel,</li><li>Troubles de la personnalité,</li><li>Aphasie d'expression (Broca),</li><li>Anosmie,</li><li>Ophtalmoplégie,</li><li>Crises épileptiques focales / jacksonienne (succession de crises focales à type de clonies s'étendant progressivement aux aires adjacentes : par exemple débutant à la main puis remontant le membre supérieur),</li><li>Crises convulsives tonico-cloniques.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Lobe pariétal</strong></td><td><ul><li>Paresthésies,</li><li>Troubles de la proprioception,</li><li>Héminégligence,</li><li>Dyslexie, dysgraphie, dyscalculie,</li><li>Apraxie de l'habillage,</li><li>Désorientation spatiale.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Lobe occipital</strong></td><td><ul><li>Cécité,</li><li>Hémianopsie latérale homonyme,</li><li>Agnosie visuelle,</li><li>Micropsie / macropsie (impression que les objets sont plus petits ou plus grands),</li><li>Hallucinations visuelles,</li><li>Perturbation de la reconnaissance des objets, couleurs, personnes.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Lobe temporal</strong></td><td><ul><li>Aphasie de compréhension (Wernicke),</li><li>Vocalisations,</li><li>Hallucinations auditives,</li><li>Agnosie auditive,</li><li>Amnésie,</li><li>Impressions de "déjà-vu",</li><li>Crises partielles complexes.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Hypothalamus</strong></td><td><ul><li>Perturbations endocriniennes,</li><li>Troubles de la vision.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Tronc cérébral</strong></td><td><ul><li>Ataxie,</li><li>Paralysie faciale,</li><li>Diplopie,</li><li>Troubles de la déglutition,</li><li>Troubles de la vigilance (engagement),</li><li>Dyspnée (engagement).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Cervelet</strong></td><td><ul><li>Tremblement d'intention,</li><li>Ataxie,</li><li>Dysarthrie,</li><li>Nystagmus.</li></ul></td></tr><tr><th style="text-align: center;" colspan="2">Prise en charge</th></tr><tr><td style="background-color: #ffe436; text-align: center;" colspan="2"><strong>Organisation des soins</strong></td></tr><tr><td style="text-align: left;" colspan="2">À domicile, les risques symptomatiques neurologiques majeurs liés aux atteintes cérébrales (épilepsie, engagement, etc.) en situation palliative justifient la <strong>mise en place d'une <abbr data-tooltip="Hospitalisation À Domicile">HAD</abbr> (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/geolocalisation-structures-soins-palliatifs-fin-vie" target="_blank" rel="noopener">annuaire</a>)</strong>.</td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Mesures pharmacologiques</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Phase palliative précoce (maintien des traitements spécifiques)</strong></td><td><p>Prise en charge spécifique envisageable, en lien avec une équipe d'oncologie et/ou de neurologie :</p><ul><li>Traitement spécifique à visée oncologique (chimiothérapie / immunothérapie),</li><li>Chirurgie,</li><li>Radiothérapie,</li><li>Corticothérapie,</li><li>Traitement antiépileptique.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Phase palliative symptomatique exclusive</strong></td><td><ul><li>Discuter la pertinence d'une radiothérapie à visée symptomatique,</li><li>Céphalées : <ul><li>Paracétamol (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/douleur-paracetamol" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li><li>+/- <abbr data-tooltip="Anti-Inflammatoires Non Stéroïdiens">AINS</abbr> (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/douleur-ibuprofene" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li><li>Si pas d'autre indication aux opioïdes, les éviter autant que possible car risque de majoration de l'œdème cérébral.</li></ul></li><li>Corticothérapie à visée anti-oedémateuse péri-lésionnelle : à discuter avec l'oncologue (posologie, durée, etc.),</li><li>Épilepsie (sur avis spécialisé) :<ul><li>Traitement de fond à discuter,</li><li>Traitement de la crise (voir <a href="#refer2" target="_blank" rel="noopener">tableau 2</a>),</li></ul></li><li>Vomissements :<ul><li>Ondansétron (<a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/prescription-hors-amm" target="_blank" rel="noopener">hors <abbr data-tooltip="Autorisation de Mise sur le Marché">AMM</abbr></a>) :<ul><li>Posologie : 4 à 8 mg toutes les 4 à 8h (max 32 mg/j),</li><li>Voie : <em>per os</em> ou <abbr data-tooltip="Intraveineuse">IV</abbr>,</li><li>Prescription sur ordonnance de produit d'exception,</li></ul></li><li><strong>Éviter les neuroleptiques (abaissent le seuil épileptogène).</strong></li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Phase palliative avancée / terminale</strong></td><td><ul><li>Céphalées : paracétamol <abbr data-tooltip="Intraveineuse">IV</abbr> (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/douleur-paracetamol-iv" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a> + <a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/douleur-paracetamol-iv-ide" target="_blank" rel="noopener"><abbr data-tooltip="Infirmier Diplômé d'État">IDE</abbr></a>),</li><li>Corticothérapie <abbr data-tooltip="Intraveineuse">IV</abbr> (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/cephalee-htic-resist-def-neuro-methylpred-iv" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a> + <a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/cephalee-htic-resist-def-neuro-methylpred-iv-ide" target="_blank" rel="noopener"><abbr data-tooltip="Infirmier Diplômé d'État">IDE</abbr></a>) si :<br /><ul><li>Signes d'<abbr data-tooltip="Hypertension intracrânienne">HTIC</abbr> :<ul><li>Céphalées,</li><li>Vomissements,</li><li>Photophobie,</li></ul></li><li>Céphalées résistantes au paracétamol,</li><li>Déficit neurologique,</li></ul></li><li>Épilepsie : voir <a href="#refer2">tableau 2</a>,</li><li>Vomissements : idem phase symptomatique exclusive.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Mesures non pharmacologiques</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Aides humaines</strong></td><td>Voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/ressources-utiles-pour-les-proches" target="_blank" rel="noopener">fiche ressources utiles</a>.</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Aides matérielles</strong></td><td>Voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/prescription-de-materiel-medical" target="_blank" rel="noopener">fiche prescription de matériel médical</a>.</td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer2" cellpadding="5"><caption>Tableau 2 - Crises comitiales</caption><tbody><tr><th colspan="2">Crises comitiales en soins palliatifs : diagnostic</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Clinique</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Crise généralisée</strong></td><td><ul><li>Motrice :<ul><li>Tonico-clonique,</li><li>Clonique,</li><li>Tonique,</li><li>Myoclonique,</li><li>Tonico-clonico-myoclonique,</li><li>Myoclinico-atonique,</li><li>Atonique,</li><li>Spasmes épiletiques,</li></ul></li><li>Absence :<ul><li>Typique,</li><li>Atypique,</li><li>Myoclonique,</li><li>Myoclonie de la paupière.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Crise focale</strong></td><td><p>À conscience préservée ou altérée :</p><ul><li>Début moteur :<ul><li>Automatismes,</li><li>Atonique,</li><li>Clonique,</li><li>Spasmes épileptiques,</li><li>Hyperkinétique,</li><li>Myoclonique,</li><li>Tonique,</li></ul></li><li>Début non moteur :<ul><li>Système nerveux autonome,</li><li>Arrêt de l'activité en cours,</li><li>Cognitive,</li><li>Émotionnelle,</li><li>Sensorielle.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #e03623; text-align: center;"><span style="color: #ffffff;"><strong>Drapeaux rouge <br />(signes trompeurs devant faire évoquer la comitialité)</strong></span></td><td><ul><li>Raideur de nuque,</li><li>Fluctuations de la vigilance au cours du temps : alternance entre hypovigilance et agitation (crises focales non motrices),</li><li>Automatismes (grattage, agrippement, mâchonnements, déshabillage, etc.).</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Causes</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Cérébrales</strong></td><td><ul><li>Tumeur primitive ou secondaire,</li><li>Méningite carcinomateuse,</li><li><abbr data-tooltip="Accident Vasculaire Cérébral">AVC</abbr>.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Métaboliques</strong></td><td><ul><li>Hypercapnie,</li><li>Insuffisance rénale,</li><li>Insuffisance hépatique,</li><li>Hypo/hypercalcémie,</li><li>Hypo/hypernatrémie,</li><li><strong>Hypo/hyperglycémie.</strong></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Iatrogénie</strong></td><td>Neuroleptiques.</td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Examens complémentaires</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Imagerie cérébrale</strong></td><td>Indiquée si un traitement à visée cérébrale pourrait être envisagé : <abbr data-tooltip="Imagerie par résonance magnétique">IRM</abbr> cérébrale (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/crise-depilepsie-en-soins-palliatifs-irm-cerebrale" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong><abbr data-tooltip="Électroencéphalogramme">EEG</abbr></strong></td><td>Il peut être indiqué en cas de doute diagnostique, dans les situations palliatives les plus précoces, après avis spécialisé.</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Bilan biologique<br />(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/crises-comitiales-en-soins-palliatifs-bilan-biologique" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong></td><td><p>Selon le contexte clinique et la prise en charge envisageable, rechercher :</p><ul><li><strong>Hypo/hyperglycémie (glycémie capillaire)</strong>,</li><li>Hypo/hypercalcémie,</li><li>Hypo/hypernatrémie,</li><li>Une insuffisance rénale,</li><li>Une insuffisance hépato-cellulaire.</li></ul></td></tr><tr><th colspan="2">Prise en charge</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Mesures pharmacologiques</strong></td></tr><tr><td style="background-color: #efefef; text-align: center;" colspan="2"><strong>Traitement de la crise</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>1<sup>ère</sup> ligne</strong></td><td><ul><li>N'administrer une <abbr data-tooltip="Benzodiazépine">BZD</abbr> qu'en cas de crise durant plus de 5 minutes et/ou d'enchaînement de 2 crises consécutives sans retour à une conscience normale entre les crises,</li><li>Ne pas administrer de <abbr data-tooltip="Benzodiazépine">BZD</abbr> durant la phase post-critique,</li><li><abbr data-tooltip="Benzodiazépine">BZD</abbr> <abbr data-tooltip="Intraveineuse">IV</abbr> lente :<ul><li>Clonazépam 1 mg,</li><li>Alternative : diazépam 10 mg,</li></ul></li><li>En l'absence de voie <abbr data-tooltip="Intraveineuse">IV</abbr> : <abbr data-tooltip="Benzodiazépine">BZD</abbr> <abbr data-tooltip="Intramusculaire">IM</abbr> ou <abbr data-tooltip="Sous-cutanée">SC</abbr> :<ul><li>Clonazépam 1 mg,</li><li>Alternative : diazépam 10 mg,</li></ul></li><li>À répéter 1 fois au bout de 5 min si persistance de la crise.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>2<sup>ème</sup> ligne : état de mal épileptique</strong></p></td><td><ul><li><strong>Persistance de la crise 5 minutes après la 2<sup>ème</sup> injection de <abbr data-tooltip="Benzodiazépine">BZD</abbr>,</strong></li><li>Organisation :<ul><li>À domicile uniquement si :<ul><li><abbr data-tooltip="Hospitalisation À Domicile">HAD</abbr> en place, ET</li><li>Phase palliative avancée ou terminale,</li></ul></li><li>Autres cas : appel du 15,</li></ul></li><li>Anti-épileptique IVSE (administrer toute la dose même si la crise cède avant la fin de l'administration) <a title="Formulaire de prescription de perfusion à domicile" href="/liens-utiles/formulaire-perfusion-a-domicile" target="_blank" rel="noopener">(formulaire de prescription de perfusion à domicile)</a> :<ul><li>Fosphénitoïne 20 mg/kg (débit max 100-150 mg/min) : contre-indiqué en cas de troubles du rythme et de la conduction et à manier prudemment en cas d’antécédents cardiaques, ou</li><li>Phénobarbital 15 mg/kg (débit max 100-150 mg/min) : effet sédatif important, ou</li><li>Lévétiracétam 30-60 mg/kg (sans dépasser 4 g) en 10 minutes, ou</li><li>Acide valproïque 40 mg/kg (sans dépaser 3 g) en 15 minutes, ou</li><li>Lacosamide 200 mg,</li></ul></li><li>En l'absence de voie <abbr data-tooltip="Intraveineuse">IV</abbr>, voie <abbr data-tooltip="Sous-cutanée continue">SCC</abbr> : <ul><li>Lévétiracétam 30-60 mg/kg, ou</li><li>Rivotril 3 mg/j (maximum 12 mg/j).</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>3<sup>ème</sup> ligne : état de mal épileptique réfractaire</strong></p></td><td><ul><li><strong>Persistance de la crise 30 minutes après le début du traitement de 2<sup>ème </sup>ligne</strong></li><li>Selon les limitations thérapeutiques posées :<ul><li>Réanimation : sédation et intubation,</li><li>Sinon : association d'une deuxième molécule de 2<sup>ème</sup> ligne.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #efefef; text-align: center;" colspan="2"><strong>Traitement anti-épileptique de fond</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Situations palliatives précoces à avancée</strong></td><td>Avis spécialisé, selon la cause et le risque de récidive.</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Situation palliative terminale</strong></td><td><ul><li>Si une <abbr data-tooltip="Benzodiazépine">BZD</abbr> est indiquée à visée anxiolytique par voie parentérale, discuter de l'intérêt de l'utilisation du clonazépam plutôt que du midazolam (activité antiépileptique supérieure du clonazépam (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/puissance-des-benzodiazepines-sur-leurs-5-principaux-effets" target="_blank" rel="noopener">actions des <abbr data-tooltip="Benzodiazépine">BZD</abbr></a>),</li><li>Posologie minimale à visée antiépileptique du clonazépam : 3 mg/24h.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Mesures non pharmacologiques</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Durant la crise</strong></td><td><ul><li>Libération des voies aériennes supérieures +/- oxygénothérapie,</li><li>Position latérale de sécurité,</li><li>Aménagement de l'environnement pour éviter tout traumatisme supplémentaire durant la crise.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>En dehors de la crise</strong></td><td><ul><li>Prévention : éviction des facteurs favorisants,</li><li>Éducation thérapeutique du patient et de son entourage,</li><li><a href="https://www.ordotype.fr/recommandations/crises-convulsives-en-soins-palliatifs" target="_blank" rel="noopener">Fiche patient</a>.</li></ul></td></tr></tbody></table>
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