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Symptômes neurologiques centraux en soins palliatifs

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February
2024

<table id="refer1" cellpadding="5"><caption>Tableau 1 - Tumeurs intracr&acirc;niennes</caption><tbody><tr><th colspan="2">Rappels s&eacute;miologiques des atteintes tumorales c&eacute;r&eacute;brales</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Sympt&ocirc;mes non sp&eacute;cifiques d'une localisation</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>&Eacute;pilepsie</strong></td><td>Voir <a href="#refer2">tableau 2</a>.</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong><abbr data-tooltip="Hypertension intracr&acirc;nienne">HTIC</abbr></strong></td><td><ul><li>C&eacute;phal&eacute;es,</li><li>Vomissements,</li><li>Photophobie.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Sympt&ocirc;mes selon la localisation</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Lobe frontal</strong></td><td><ul><li>Monopar&eacute;sie / h&eacute;mipar&eacute;sie,</li><li>Syndrome frontal / pseudo-d&eacute;mentiel,</li><li>Troubles de la personnalit&eacute;,</li><li>Aphasie d'expression (Broca),</li><li>Anosmie,</li><li>Ophtalmopl&eacute;gie,</li><li>Crises &eacute;pileptiques focales / jacksonienne (succession de crises focales &agrave; type de clonies s'&eacute;tendant progressivement aux aires adjacentes : par exemple d&eacute;butant &agrave; la main puis remontant le membre sup&eacute;rieur),</li><li>Crises convulsives tonico-cloniques.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Lobe pari&eacute;tal</strong></td><td><ul><li>Paresth&eacute;sies,</li><li>Troubles de la proprioception,</li><li>H&eacute;min&eacute;gligence,</li><li>Dyslexie, dysgraphie, dyscalculie,</li><li>Apraxie de l'habillage,</li><li>D&eacute;sorientation spatiale.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Lobe occipital</strong></td><td><ul><li>C&eacute;cit&eacute;,</li><li>H&eacute;mianopsie lat&eacute;rale homonyme,</li><li>Agnosie visuelle,</li><li>Micropsie / macropsie (impression que les objets sont plus petits ou plus grands),</li><li>Hallucinations visuelles,</li><li>Perturbation de la reconnaissance des objets, couleurs, personnes.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Lobe temporal</strong></td><td><ul><li>Aphasie de compr&eacute;hension (Wernicke),</li><li>Vocalisations,</li><li>Hallucinations auditives,</li><li>Agnosie auditive,</li><li>Amn&eacute;sie,</li><li>Impressions de "d&eacute;j&agrave;-vu",</li><li>Crises partielles complexes.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Hypothalamus</strong></td><td><ul><li>Perturbations endocriniennes,</li><li>Troubles de la vision.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Tronc c&eacute;r&eacute;bral</strong></td><td><ul><li>Ataxie,</li><li>Paralysie faciale,</li><li>Diplopie,</li><li>Troubles de la d&eacute;glutition,</li><li>Troubles de la vigilance (engagement),</li><li>Dyspn&eacute;e (engagement).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Cervelet</strong></td><td><ul><li>Tremblement d'intention,</li><li>Ataxie,</li><li>Dysarthrie,</li><li>Nystagmus.</li></ul></td></tr><tr><th style="text-align: center;" colspan="2">Prise en charge</th></tr><tr><td style="background-color: #ffe436; text-align: center;" colspan="2"><strong>Organisation des soins</strong></td></tr><tr><td style="text-align: left;" colspan="2">&Agrave; domicile, les risques symptomatiques neurologiques majeurs li&eacute;s aux atteintes c&eacute;r&eacute;brales (&eacute;pilepsie, engagement, etc.) en situation palliative justifient la <strong>mise en place d'une <abbr data-tooltip="Hospitalisation &Agrave; Domicile">HAD</abbr> (<a href="/liens-utiles/geolocalisation-structures-soins-palliatifs-fin-vie" target="_blank" rel="noopener">annuaire</a>)</strong>.</td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Mesures pharmacologiques</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Phase palliative pr&eacute;coce (maintien des traitements sp&eacute;cifiques)</strong></td><td><p>Prise en charge sp&eacute;cifique envisageable, en lien avec une &eacute;quipe d'oncologie et/ou de neurologie :</p><ul><li>Traitement sp&eacute;cifique &agrave; vis&eacute;e oncologique (chimioth&eacute;rapie / immunoth&eacute;rapie),</li><li>Chirurgie,</li><li>Radioth&eacute;rapie,</li><li>Corticoth&eacute;rapie,</li><li>Traitement anti&eacute;pileptique.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Phase palliative symptomatique exclusive</strong></td><td><ul><li>Discuter la pertinence d'une radioth&eacute;rapie &agrave; vis&eacute;e symptomatique,</li><li>C&eacute;phal&eacute;es :&nbsp;<ul><li>Parac&eacute;tamol (<a href="/ordonnances-types/douleur-paracetamol" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li><li>+/-&nbsp;<abbr data-tooltip="Anti-Inflammatoires Non St&eacute;ro&iuml;diens">AINS</abbr> (<a href="/ordonnances-types/douleur-ibuprofene" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li><li>Si pas d'autre indication aux opio&iuml;des, les &eacute;viter autant que possible car risque de majoration de l'&oelig;d&egrave;me c&eacute;r&eacute;bral.</li></ul></li><li>Corticoth&eacute;rapie &agrave; vis&eacute;e anti-oed&eacute;mateuse p&eacute;ri-l&eacute;sionnelle : &agrave; discuter avec l'oncologue (posologie, dur&eacute;e, etc.),</li><li>&Eacute;pilepsie (sur avis sp&eacute;cialis&eacute;) :<ul><li>Traitement de fond &agrave; discuter,</li><li>Traitement de la crise (voir <a href="#refer2" target="_blank" rel="noopener">tableau 2</a>),</li></ul></li><li>Vomissements :<ul><li>Ondans&eacute;tron (<a href="/pathologies/prescription-hors-amm" target="_blank" rel="noopener">hors <abbr data-tooltip="Autorisation de Mise sur le March&eacute;">AMM</abbr></a>) :<ul><li>Posologie&nbsp;: 4 &agrave; 8 mg toutes les 4 &agrave; 8h (max 32 mg/j),</li><li>Voie :&nbsp;<em>per os</em>&nbsp;ou <abbr data-tooltip="Intraveineuse">IV</abbr>,</li><li>Prescription sur ordonnance de produit d'exception,</li></ul></li><li><strong>&Eacute;viter les neuroleptiques (abaissent le seuil &eacute;pileptog&egrave;ne).</strong></li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Phase palliative avanc&eacute;e / terminale</strong></td><td><ul><li>C&eacute;phal&eacute;es : parac&eacute;tamol <abbr data-tooltip="Intraveineuse">IV</abbr> (<a href="/ordonnances-types/douleur-paracetamol-iv" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>&nbsp;+ <a href="/ordonnances-types/douleur-paracetamol-iv-ide" target="_blank" rel="noopener"><abbr data-tooltip="Infirmier Dipl&ocirc;m&eacute; d'&Eacute;tat">IDE</abbr></a>),</li><li>Corticoth&eacute;rapie <abbr data-tooltip="Intraveineuse">IV</abbr>&nbsp;(<a href="/ordonnances-types/cephalee-htic-resist-def-neuro-methylpred-iv" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a> + <a href="/ordonnances-types/cephalee-htic-resist-def-neuro-methylpred-iv-ide" target="_blank" rel="noopener"><abbr data-tooltip="Infirmier Dipl&ocirc;m&eacute; d'&Eacute;tat">IDE</abbr></a>) si :<br /><ul><li>Signes d'<abbr data-tooltip="Hypertension intracr&acirc;nienne">HTIC</abbr> :<ul><li>C&eacute;phal&eacute;es,</li><li>Vomissements,</li><li>Photophobie,</li></ul></li><li>C&eacute;phal&eacute;es r&eacute;sistantes au parac&eacute;tamol,</li><li>D&eacute;ficit neurologique,</li></ul></li><li>&Eacute;pilepsie : voir <a href="#refer2">tableau 2</a>,</li><li>Vomissements : idem phase symptomatique exclusive.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Mesures non pharmacologiques</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Aides humaines</strong></td><td>Voir <a href="/pathologies/ressources-utiles-pour-les-proches" target="_blank" rel="noopener">fiche ressources utiles</a>.</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Aides mat&eacute;rielles</strong></td><td>Voir <a href="/pathologies/prescription-de-materiel-medical" target="_blank" rel="noopener">fiche prescription de mat&eacute;riel m&eacute;dical</a>.</td></tr></tbody></table><p>&nbsp;</p><table id="refer2" cellpadding="5"><caption>Tableau 2 - Crises comitiales</caption><tbody><tr><th colspan="2">Crises comitiales en soins palliatifs : diagnostic</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Clinique</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Crise g&eacute;n&eacute;ralis&eacute;e</strong></td><td><ul><li>Motrice :<ul><li>Tonico-clonique,</li><li>Clonique,</li><li>Tonique,</li><li>Myoclonique,</li><li>Tonico-clonico-myoclonique,</li><li>Myoclinico-atonique,</li><li>Atonique,</li><li>Spasmes &eacute;piletiques,</li></ul></li><li>Absence :<ul><li>Typique,</li><li>Atypique,</li><li>Myoclonique,</li><li>Myoclonie de la paupi&egrave;re.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Crise focale</strong></td><td><p>&Agrave; conscience pr&eacute;serv&eacute;e ou alt&eacute;r&eacute;e :</p><ul><li>D&eacute;but moteur :<ul><li>Automatismes,</li><li>Atonique,</li><li>Clonique,</li><li>Spasmes &eacute;pileptiques,</li><li>Hyperkin&eacute;tique,</li><li>Myoclonique,</li><li>Tonique,</li></ul></li><li>D&eacute;but non moteur :<ul><li>Syst&egrave;me nerveux autonome,</li><li>Arr&ecirc;t de l'activit&eacute; en cours,</li><li>Cognitive,</li><li>&Eacute;motionnelle,</li><li>Sensorielle.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #e03623; text-align: center;"><span style="color: #ffffff;"><strong>Drapeaux rouge <br />(signes trompeurs devant faire &eacute;voquer la comitialit&eacute;)</strong></span></td><td><ul><li>Raideur de nuque,</li><li>Fluctuations de la vigilance au cours du temps : alternance entre hypovigilance et agitation (crises focales non motrices),</li><li>Automatismes (grattage, agrippement, m&acirc;chonnements, d&eacute;shabillage, etc.).</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Causes</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>C&eacute;r&eacute;brales</strong></td><td><ul><li>Tumeur primitive ou secondaire,</li><li>M&eacute;ningite carcinomateuse,</li><li><abbr data-tooltip="Accident Vasculaire C&eacute;r&eacute;bral">AVC</abbr>.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>M&eacute;taboliques</strong></td><td><ul><li>Hypercapnie,</li><li>Insuffisance r&eacute;nale,</li><li>Insuffisance h&eacute;patique,</li><li>Hypo/hypercalc&eacute;mie,</li><li>Hypo/hypernatr&eacute;mie,</li><li><strong>Hypo/hyperglyc&eacute;mie.</strong></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Iatrog&eacute;nie</strong></td><td>Neuroleptiques.</td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Examens compl&eacute;mentaires</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Imagerie c&eacute;r&eacute;brale</strong></td><td>Indiqu&eacute;e si un traitement &agrave; vis&eacute;e c&eacute;r&eacute;brale pourrait &ecirc;tre envisag&eacute; : <abbr data-tooltip="Imagerie par r&eacute;sonance magn&eacute;tique">IRM</abbr> c&eacute;r&eacute;brale (<a href="/ordonnances-types/crise-depilepsie-en-soins-palliatifs-irm-cerebrale" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong><abbr data-tooltip="&Eacute;lectroenc&eacute;phalogramme">EEG</abbr></strong></td><td>Il peut &ecirc;tre indiqu&eacute; en cas de doute diagnostique, dans les situations palliatives les plus pr&eacute;coces, apr&egrave;s avis sp&eacute;cialis&eacute;.</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Bilan biologique<br />(<a href="/ordonnances-types/crises-comitiales-en-soins-palliatifs-bilan-biologique" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong></td><td><p>Selon le contexte clinique et la prise en charge envisageable, rechercher&nbsp;:</p><ul><li><strong>Hypo/hyperglyc&eacute;mie (glyc&eacute;mie capillaire)</strong>,</li><li>Hypo/hypercalc&eacute;mie,</li><li>Hypo/hypernatr&eacute;mie,</li><li>Une insuffisance r&eacute;nale,</li><li>Une insuffisance h&eacute;pato-cellulaire.</li></ul></td></tr><tr><th colspan="2">Prise en charge</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Mesures pharmacologiques</strong></td></tr><tr><td style="background-color: #efefef; text-align: center;" colspan="2"><strong>Traitement de la crise</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>1<sup>&egrave;re</sup>&nbsp;ligne</strong></td><td><ul><li>N'administrer une <abbr data-tooltip="Benzodiaz&eacute;pine">BZD</abbr> qu'en cas de crise durant plus de 5 minutes et/ou d'encha&icirc;nement de 2 crises cons&eacute;cutives sans retour &agrave; une conscience normale entre les crises,</li><li>Ne pas administrer de <abbr data-tooltip="Benzodiaz&eacute;pine">BZD</abbr> durant la phase post-critique,</li><li><abbr data-tooltip="Benzodiaz&eacute;pine">BZD</abbr> <abbr data-tooltip="Intraveineuse">IV</abbr> lente :<ul><li>Clonaz&eacute;pam 1 mg,</li><li>Alternative : diaz&eacute;pam 10 mg,</li></ul></li><li>En l'absence de voie <abbr data-tooltip="Intraveineuse">IV</abbr> : <abbr data-tooltip="Benzodiaz&eacute;pine">BZD</abbr> <abbr data-tooltip="Intramusculaire">IM</abbr> ou <abbr data-tooltip="Sous-cutan&eacute;e">SC</abbr> :<ul><li>Clonaz&eacute;pam 1 mg,</li><li>Alternative : diaz&eacute;pam 10 mg,</li></ul></li><li>&Agrave; r&eacute;p&eacute;ter 1 fois au bout de 5 min si persistance de la crise.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>2<sup>&egrave;me</sup>&nbsp;ligne : &eacute;tat de mal &eacute;pileptique</strong></p></td><td><ul><li><strong>Persistance de la crise 5 minutes apr&egrave;s la 2<sup>&egrave;me</sup> injection de <abbr data-tooltip="Benzodiaz&eacute;pine">BZD</abbr>,</strong></li><li>Organisation :<ul><li>&Agrave; domicile uniquement si :<ul><li><abbr data-tooltip="Hospitalisation &Agrave; Domicile">HAD</abbr> en place, ET</li><li>Phase palliative avanc&eacute;e ou terminale,</li></ul></li><li>Autres cas : appel du 15,</li></ul></li><li>Anti-&eacute;pileptique <abbr data-tooltip="Injection intraveineuse à la seringue électrique">IVSE</abbr> (administrer toute la dose m&ecirc;me si la crise c&egrave;de avant la fin de l'administration) :<ul><li>Fosph&eacute;nito&iuml;ne 20 mg/kg (d&eacute;bit max 100-150 mg/min) : contre-indiqu&eacute; en cas de troubles du rythme et de la conduction et &agrave; manier prudemment en cas d&rsquo;ant&eacute;c&eacute;dents cardiaques, ou</li><li>Ph&eacute;nobarbital 15 mg/kg (d&eacute;bit max 100-150 mg/min) : effet s&eacute;datif important, ou</li><li>L&eacute;v&eacute;tirac&eacute;tam 30-60 mg/kg (sans d&eacute;passer 4 g) en 10 minutes, ou</li><li>Acide valpro&iuml;que 40 mg/kg (sans d&eacute;paser 3 g) en 15 minutes, ou</li><li>Lacosamide 200 mg,</li></ul></li><li>En l'absence de voie <abbr data-tooltip="Intraveineuse">IV</abbr>, voie <abbr data-tooltip="Sous-cutan&eacute;e continue">SCC</abbr> :&nbsp;<ul><li>L&eacute;v&eacute;tirac&eacute;tam 30-60 mg/kg, ou</li><li>Rivotril 3 mg/j (maximum 12 mg/j).</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>3<sup>&egrave;me</sup>&nbsp;ligne : &eacute;tat de mal &eacute;pileptique r&eacute;fractaire</strong></p></td><td><ul><li><strong>Persistance de la crise 30 minutes apr&egrave;s le d&eacute;but du traitement de 2<sup>&egrave;me&nbsp;</sup>ligne</strong></li><li>Selon les limitations th&eacute;rapeutiques pos&eacute;es :<ul><li>R&eacute;animation : s&eacute;dation et intubation,</li><li>Sinon : association d'une deuxi&egrave;me mol&eacute;cule de 2<sup>&egrave;me</sup> ligne.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #efefef; text-align: center;" colspan="2"><strong>Traitement anti-&eacute;pileptique de fond</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Situations palliatives pr&eacute;coces &agrave; avanc&eacute;e</strong></td><td>Avis sp&eacute;cialis&eacute;, selon la cause et le risque de r&eacute;cidive.</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Situation palliative terminale</strong></td><td><ul><li>Si une <abbr data-tooltip="Benzodiaz&eacute;pine">BZD</abbr> est indiqu&eacute;e &agrave; vis&eacute;e anxiolytique par voie parent&eacute;rale, discuter de l'int&eacute;r&ecirc;t de l'utilisation du clonaz&eacute;pam plut&ocirc;t que du midazolam (activit&eacute; anti&eacute;pileptique sup&eacute;rieure du clonaz&eacute;pam (<a href="/liens-utiles/puissance-des-benzodiazepines-sur-leurs-5-principaux-effets" target="_blank" rel="noopener">actions des <abbr data-tooltip="Benzodiaz&eacute;pine">BZD</abbr></a>),</li><li>Posologie minimale &agrave; vis&eacute;e anti&eacute;pileptique du clonaz&eacute;pam : 3 mg/24h.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Mesures non pharmacologiques</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Durant la crise</strong></td><td><ul><li>Lib&eacute;ration des voies a&eacute;riennes sup&eacute;rieures +/- oxyg&eacute;noth&eacute;rapie,</li><li>Position lat&eacute;rale de s&eacute;curit&eacute;,</li><li>Am&eacute;nagement de l'environnement pour &eacute;viter tout traumatisme suppl&eacute;mentaire durant la crise.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>En dehors de la crise</strong></td><td><ul><li>Pr&eacute;vention : &eacute;viction des facteurs favorisants,</li><li>&Eacute;ducation th&eacute;rapeutique du patient et de son entourage,</li><li><a href="/recommandations/crises-convulsives-en-soins-palliatifs" target="_blank" rel="noopener">Fiche patient</a>.</li></ul></td></tr></tbody></table>

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Créé le
{{08/11/2022}}

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