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Pied diabétique

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<table id="refer1" cellpadding="5"><caption>Tableau 1 - Stratification du risque</caption><tbody><tr><th>Grade</th><th>Caract&eacute;ristique</th><th>Fr&eacute;quence de suivi</th><th>Suivi</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>0</strong></td><td>Pas de neuropathie sensitive, pas d'art&eacute;riopathie.</td><td style="text-align: center;">Tous les ans</td><td><p>M&eacute;decin g&eacute;n&eacute;raliste</p></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>1</strong></td><td>Neuropathie sensitive isol&eacute;e.</td><td style="text-align: center;">Tous les 6 &agrave; 12 mois</td><td>M&eacute;decin g&eacute;n&eacute;raliste + sp&eacute;cialiste</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>2</strong></td><td><ul><li>Art&eacute;riopathie +/- neuropathie, ou</li><li>Neuropathie + d&eacute;formation du pied.</li></ul></td><td style="text-align: center;">Tous les 3 &agrave; 6 mois</td><td>M&eacute;decin g&eacute;n&eacute;raliste + sp&eacute;cialiste</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>3</strong></td><td><p>Neuropathie ou art&eacute;riopathie et&nbsp;&ge; 1 facteur suivant :</p><ul><li>Ant&eacute;c&eacute;dent d'ulc&egrave;re du pied,</li><li>Amputation du membre inf&eacute;rieur,</li><li>N&eacute;phropathie au stade terminal.</li></ul></td><td style="text-align: center;">Tous les 1 &agrave; 3 mois</td><td>M&eacute;decin g&eacute;n&eacute;raliste + sp&eacute;cialiste</td></tr></tbody></table><p>&nbsp;</p><table id="refer2" border="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 2 -&nbsp;Surveillance du pied diab&eacute;tique</caption><tbody><tr><th>Facteurs de risque</th></tr><tr><td><ul><li>Ant&eacute;c&eacute;dents d'ulc&egrave;re ou d'infection,</li><li>Ant&eacute;c&eacute;dents de callosit&eacute;s, cors, durillons, mac&eacute;rations, phlyct&egrave;nes...,</li><li>D&eacute;formations des pieds et des orteils : pieds plats, hallux valgus,</li><li>Diminution de la sensibilit&eacute; (mono-filament),</li><li>Troubles vasculaires,</li><li>Diab&egrave;te mal contr&ocirc;l&eacute;,</li><li>D&eacute;faillances visc&eacute;rales,</li><li>Mauvaise hygi&egrave;ne des pieds,</li><li>Contexte social difficile (addictions, isolement, troubles psychiatriques).</li></ul></td></tr><tr><th style="text-align: center;"><strong>Examen des pieds</strong></th></tr><tr><td style="text-align: center;"><ul><li style="text-align: left;">Recherche de signes de neuropathie (mono-filament),</li><li style="text-align: left;">Recherche de l&eacute;sions,</li><li style="text-align: left;">Recherche de callosit&eacute; (durillons, cors),</li><li style="text-align: left;">Examen de la circulation :<ul><li>Palpation des pouls,</li><li>Recherche de signes d'insuffisance veineuse,</li></ul></li><li style="text-align: left;">Examen des chaussures et de leur ad&eacute;quation.</li></ul></td></tr><tr><th style="text-align: center;">&Eacute;ducation<br />(<a href="https://www.ordotype.fr/recommandations/pieds-diabetique" target="_blank" rel="noopener">version imprimable</a>)</th></tr><tr><td><ul><li>Chaussage,</li><li>Hygi&egrave;ne des pieds,</li><li>Surveillance des pieds.</li></ul></td></tr><tr><th style="text-align: center;">Suivi podologique</th></tr><tr><td><p>Pris en charge &agrave; hauteur de 27 &euro;/s&eacute;ance par la <abbr data-tooltip="Caisse primaire d'assurance maladie">CPAM</abbr>&nbsp;chez les patients d&eacute;clar&eacute;s en <abbr data-tooltip="Affection de longue dur&eacute;e">ALD</abbr> pour leur diab&egrave;te &agrave; raison de :</p><ul><li>Atteinte de grade 0 ou 1 : 1 bilan annuel (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/prevention-et-soins-podologiques-du-pied-diabetique-grade-0-ou-1" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li><li>Atteinte de grade 2 (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/prevention-et-soins-podologiques-du-pied-diabetique-grade-2" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) :&nbsp;5 s&eacute;ances annuelles,</li><li>Atteinte de grade 3 :<ul><li>Avec plaie du pied diab&eacute;tique en cours de cicatrisation : 8 s&eacute;ances annuelles (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/prevention-et-soins-podologiques-du-pied-diabetique-grade-3" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li><li>Sans plaie&nbsp;du pied diab&eacute;tique en cours de cicatrisation : 6 s&eacute;ances annuelles (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/soins-podologiques-pied-diabetique-grade-3" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).</li></ul></li></ul></td></tr></tbody></table><p>&nbsp;</p><table id="refer3" border="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 3 - Plaie du pied diab&eacute;tique</caption><tbody><tr><th colspan="2">Prise en charge d'une plaie du pied diab&eacute;tique</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>G&eacute;n&eacute;ralit&eacute;s</strong></td></tr><tr><td style="background-color: #ffe436; text-align: center;"><strong>Message cl&eacute;</strong></td><td style="text-align: left;">La rapidit&eacute; d'adressage du patient pr&eacute;sentant une plaie du pied diab&eacute;tique vers une structure sp&eacute;cialis&eacute;e a un impact pronostic sur la plaie (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/annuaire-des-unites-multidisciplinaires-de-prevention-et-soins-du-pied-diabetique-2022" target="_blank" rel="noopener">annuaire</a>).</td></tr><tr><td id="refer3a" style="text-align: center;"><strong>Recherche de signes d'infection</strong></td><td style="text-align: left;"><ul><li>Au moins 2 signes parmi :<ul><li>&OElig;d&egrave;me ou induration localis&eacute;e,</li><li>&Eacute;ryth&egrave;me &gt; 5 mm autour des limites de la plaie,</li><li>Douleur locale,</li><li>Augmentation de la chaleur locale,</li><li>Pus,</li></ul></li><li>Signes devant faire &eacute;voquer une ost&eacute;omy&eacute;lite :<ul><li>Plaie chronique (&gt;&nbsp;2 cm<sup>2</sup>&nbsp;et/ou profondeur &gt; 3 mm)&nbsp; s'aggravant depuis au moins 1 mois malgr&eacute; la d&eacute;charge et en l'absence d'isch&eacute;mie,</li><li>Orteil gonfl&eacute; (en saucisse),</li><li>Contact osseux,</li><li>Exposition de l'os &agrave; travers la plaie.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Orientation du patient<br />(<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/parcours-de-soins-primaires-devant-une-plaie-de-pied-diabetique-ou-fast-track-patway" target="_blank" rel="noopener">algorithme</a>)</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Plaie non compliqu&eacute;e</strong></td><td style="text-align: left;"><ul><li>Crit&egrave;res :<ul><li>Pouls per&ccedil;us,</li><li>Absence de signes d'infection (voir <a href="#refer3a">ci-avant</a>),</li><li>Absence de n&eacute;crose,</li><li>Absence de mise &agrave; nue des os, muscles oiu tendons,</li><li>Score SINBAD 0-2 (voir <a href="#refer4">tableau 4</a>),</li></ul></li><li>Prise en charge :<ul><li><strong>D&eacute;charge</strong>&nbsp;la plus pr&eacute;coce possible et soins locaux,</li><li>Contact avec une structure sp&eacute;cialis&eacute;e (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/annuaire-des-unites-multidisciplinaires-de-prevention-et-soins-du-pied-diabetique-2022" target="_blank" rel="noopener">annuaire</a>).</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #ffe436; text-align: center;"><strong>Plaie compliqu&eacute;e</strong></td><td style="text-align: left;"><ul><li>Crit&egrave;res (au moins 1) :<ul><li>Pouls p&eacute;riph&eacute;riques abolis,</li><li>Signes d'infection (voir <a href="#refer3a">ci-avant</a>),</li><li>N&eacute;crose s&egrave;che,</li><li>Mise &agrave; nu des os, muscles ou tendons,</li><li>Score SINBAD 3-6 (voir <a href="#refer4">tableau 4</a>),</li><li>Terrain &agrave; risque :<ul><li>Insuffisance cardiaque,</li><li>Insuffisance r&eacute;nale terminale,</li><li>Pr&eacute;carit&eacute; sociale,</li><li>Trouble psychiatrique</li></ul></li></ul></li><li>Prise en charge :<ul><li><strong>D&eacute;charge</strong>&nbsp;la plus pr&eacute;coce possible et soins locaux,</li><li>Adressage vers une structure sp&eacute;cialis&eacute;e <strong>dans les 48 heures</strong> (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/annuaire-des-unites-multidisciplinaires-de-prevention-et-soins-du-pied-diabetique-2022" target="_blank" rel="noopener">annuaire</a>).</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #e03623; text-align: center;"><span style="color: #ffffff;"><strong>Plaie en urgence absolue</strong></span></td><td style="text-align: left;"><ul><li>Crit&egrave;res (au moins 1) :<ul><li>Abc&egrave;s,</li><li>Gangr&egrave;ne humide ou extensive (signe de dermo-hypodermite n&eacute;crosante, <strong>urgence absolue</strong>),</li><li>Fi&egrave;vre ou autres signes de sepsis,</li></ul></li><li>Prise en charge : <strong>hospitalisation en urgence dans une unit&eacute; de pied diab&eacute;tique sp&eacute;cialis&eacute;e</strong>&nbsp;(<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/annuaire-des-unites-multidisciplinaires-de-prevention-et-soins-du-pied-diabetique-2022" target="_blank" rel="noopener">annuaire</a>, adresser aux urgences si la structure n'est pas joignable, si besoin par SAMU notamment en cas de dermo-hypodermite n&eacute;crosante ou de sepsis).</li></ul></td></tr><tr><th id="refer3b" style="text-align: center;" colspan="2">Mesures associ&eacute;es</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>G&eacute;n&eacute;ralit&eacute;s</strong></td><td>Certaines peuvent &ecirc;tre effectu&eacute;es dans l'attente de la prise en charge en structure sp&eacute;cialis&eacute;e.</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>V&eacute;rification du statut vaccinal pour le t&eacute;tanos</strong></td><td>Voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/tetanos-sat-vat" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>.</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Bilan biologique<br />(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/plaie-pied-diabetique-bilan-biologique" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong></td><td><ul><li>NFS,</li><li>CRP,</li><li>ASAT, ALAT, PAL, GGT,</li><li>HbA1c,</li><li>Uric&eacute;mie,</li><li>Bilan lipidique,</li><li>Ionogramme sanguin,</li><li>Cr&eacute;atinine,</li><li>TP, TCA,</li><li>Albumine, pr&eacute;albumine,</li><li>+/- H&eacute;mocultures (en cas d'infection clinique).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Imagerie<br /><br /></strong></td><td><ul><li>Radiographies du pied (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/pied-diabetique-radiographies" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) :<ul><li>D&egrave;s que possible,</li><li>Clich&eacute;s :<ul><li>Bilat&eacute;raux et comparatifs,</li><li>Centr&eacute;s sur la zone atteinte,</li></ul></li><li>Recherche de signes d'ost&eacute;ite (bonne valeur pr&eacute;dictive positive de l'association : radio typique + contact osseux),</li></ul></li><li>&Eacute;cho-doppler art&eacute;riel (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/plaie-du-pied-diabetique-doppler-arteriel" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>D&eacute;charge</strong></td><td><ul><li><strong>&Eacute;l&eacute;ment central de la prise en charge,</strong></li><li>Limiter la marche au strict n&eacute;cessaire,</li><li>Dans l'urgence et dans l'attente d'un avis sp&eacute;cialis&eacute; : utiliser le moyen de d&eacute;charge le plus facilement accessible,</li><li>Type de d&eacute;charge selon la localisation,</li><li>Botte inamovible en&nbsp;1<sup>&egrave;re</sup> intention :<ul><li>Contre-indications :<ul><li>Art&eacute;riopathie s&eacute;v&egrave;re des membres inf&eacute;rieurs,</li><li>Pathologie psychiatrique s&eacute;v&egrave;re,</li><li>N&eacute;cessit&eacute; absolue de marche prolong&eacute;e et de mont&eacute;e et descente des escaliers,</li></ul></li><li>Anticoagulation pr&eacute;ventive,</li><li>Surveillance tous les 8-10 jours de l'&eacute;tat cutan&eacute; et de la plaie.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Soins infirmiers</strong></td><td><ul><li>D&eacute;tersion manuelle de l'hyperk&eacute;ratose,</li><li>Nettoyage au s&eacute;rum physiologique et surveillance de la plaie,</li><li>Pansement selon l'&eacute;tat de la plaie et le stade de cicatrisation,</li><li>V&eacute;rification du respect de la d&eacute;charge.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Lutte contre la d&eacute;nutrition</strong></td><td>Voir <a href="https://https://www.ordotype.fr/pathologies/denutrition-de-ladulte" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>.</td></tr></tbody></table><p>&nbsp;</p><table id="refer4" cellpadding="5"><caption>Tableau 4 - Classification SINBAD</caption><tbody><tr><th colspan="2">Classification SINBAD</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Localisation</strong></td><td><ul><li>Avant-pied = 0 point</li><li>M&eacute;dio-pied et arri&egrave;re -pied = 1 point</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Isch&eacute;mie</strong></td><td><ul><li>Flux sanguin du pied intact : au moins un pouls per&ccedil;u (tibial post&eacute;rieur ou p&eacute;dieux) = 0 point</li><li>Signes cliniques d&rsquo;alt&eacute;ration du flux sanguin au niveau du pied (n&eacute;crose s&egrave;che, peau fine et d&eacute;pil&eacute;e, pied froid, apparition d&rsquo;une p&acirc;leur rapide et prononc&eacute;e &agrave; la sur&eacute;l&eacute;vation du pied) = 1 point</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Neuropathie</strong></td><td><ul><li>Sensibilit&eacute; de protection&nbsp;(test au mono-filament) intacte = 0 point</li><li>Perte de la sensibilit&eacute; de protection = 1 point</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Infection bact&eacute;rienne<br />(voir <a href="#refer3a">tableau 3</a>)</strong></td><td><ul><li>Absence = 0 point</li><li>Pr&eacute;sence = 1 point</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Surface</strong></td><td><ul><li>Ulc&egrave;re&nbsp;&lt;&nbsp;1&nbsp;cm<sup>2&nbsp;</sup>= 0 point</li><li>Ulc&egrave;re&nbsp;&ge;&nbsp;1&nbsp;cm<sup>2&nbsp;</sup>= 1 point</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Profondeur</strong></td><td><ul><li>Plaie superficielle ne d&eacute;passant pas le tissu sous-cutan&eacute; = 0 point</li><li>Plaie atteignant le muscle, le tendon ou plus profonde = 1 point</li></ul></td></tr></tbody></table>‍

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