Ostéonécrose aseptique non traumatique
Sommaire
<table id="refer1" cellpadding="5"><caption>Tableau 1 - Diagnostic</caption><tbody><tr><th colspan="2">Diagnostic</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Généralités</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;" colspan="2"><ul><li style="text-align: left;" aria-level="1">L'ostéonécrose aseptique est une <strong>nécrose de l'épiphyse osseuse</strong>.</li><li style="text-align: left;" aria-level="1">La tête fémorale est la plus fréquemment touchée (75 %), mais d'autres localisations peuvent exister (tête humérale, condyle fémoral, extrémité proximale du tibia, talus, calcanéus…).</li><li style="text-align: left;" aria-level="1"><strong>Les atteintes bilatérales voire multifocales sont fréquentes.</strong></li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Clinique</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Terrain</strong></td><td><ul><li>Prédominance masculine.</li><li>Plus fréquent entre 20 et 60 ans.</li></ul></td></tr><tr><td id="refer1d" style="text-align: center;"><strong>Facteurs de risque</strong></td><td><ul><li><strong>Iatrogènes :</strong><ul><li aria-level="2">corticothérapie (micro-embols lipidiques et cytotoxicité sur les ostéocytes),<ul><li aria-level="3">risque majoré si voie <abbr data-tooltip="Intraveineuse">IV</abbr>, bolus, forte dose (≈ > 0.5 mg/kg),</li><li aria-level="3">apparition dans les 2 à 6 mois suivant le début de la corticothérapie,</li></ul></li><li aria-level="2">greffe d’organe, greffe de moelle hématopoïétique (réaction de <abbr data-tooltip="Greffon contre l'hôte">GVH</abbr> et corticothérapie associée),</li><li aria-level="2">chimiothérapie (cytotoxicité sur les ostéocytes).</li></ul></li><li aria-level="3"><strong>Hématologiques :</strong><ul><li aria-level="2">drépanocytose SS, <abbr data-tooltip="Sous-cutanée">SC</abbr> (crises vaso-occlusives),</li><li aria-level="2">maladie de Gaucher (compression extravasculaire par prolifération cellulaire intra-médullaire),</li><li aria-level="3">± histiocytose.</li></ul></li><li aria-level="3"><strong>Métaboliques :</strong><ul><li aria-level="2">éthylisme aigu ou chronique (micro-embols lipidiques, cytotoxicité sur les ostéocytes),</li><li aria-level="2">dyslipidémie (micro-embols lipidiques, lipidose intra-médullaire),</li><li aria-level="2">syndrome de Cushing,</li><li aria-level="2">cytostéatonécrose sur pancréatite ou cancer du pancréas,</li><li aria-level="2">diabète (lipidose intra-médullaire),</li><li>± tabagisme.</li></ul></li><li aria-level="3"><strong>Maladies auto-immunes systémiques :</strong><ul><li aria-level="2">syndrome des antiphospholipides (<abbr data-tooltip="Syndrome des Antiphospholipides">SAPL</abbr>) (occlusions vasculaires),</li><li aria-level="2">lupus érythémateux systémique (corticoïdes, <abbr data-tooltip="Syndrome des Antiphospholipides">SAPL</abbr>).</li></ul></li><li aria-level="3"><strong>Autres :</strong><ul><li aria-level="2">grossesse (effet hormonal, hypercoagulabilité de la grossesse),</li><li aria-level="2"><abbr data-tooltip="Virus de l'immunodéficience humaine">VIH</abbr>,</li><li aria-level="2">dysbarique : variation de pression (plongée sous-marine, travailleurs en milieu hyperbare) (micro-embols gazeux),</li><li aria-level="2">thrombophilie (état d’hypercoagulabilité).</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Interrogatoire</strong></td><td><ul><li aria-level="1">Douleur :<br /><ul><li aria-level="1">mécanique,</li><li aria-level="1">apparaissant souvent à distance de l'installation de la nécrose,</li><li>parfois absente,</li><li aria-level="1">ostéonécrose coxo-fémorale : douleur localisée au pli de l'aine (parfois plus postérieure) ± irradiation à la cuisse ou au genou.</li></ul></li><li aria-level="1">Impotence fonctionnelle liée à la douleur.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Examen physique</strong></td><td><ul><li>Mobilisation douloureuse de l'articulation mais <strong>peu ou pas limitée</strong> à la phase initiale.</li><li>Recherche d'un facteur de risque (voir ci-avant) : recherche de splénomégalie, syndrome anémique, saignement cutanéo-muqueux.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Paraclinique</strong></td></tr><tr><td style="background-color: #efefef; text-align: center;" colspan="2"><strong>Biologie<br />(<a href="/ordonnances-types/osteonerose-aseptique-bilan-biologique-initial" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;" colspan="2"><ul><li style="text-align: left;">Non nécessaire en cas de cause évidente, notamment de corticothérapie.</li><li style="text-align: left;">Contenu (<a href="/ordonnances-types/osteonerose-aseptique-bilan-biologique-initial" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) :<ul><li style="text-align: left;" aria-level="1"><abbr data-tooltip="Numération formule sanguine">NFS</abbr>,</li><li style="text-align: left;" aria-level="1"><abbr data-tooltip="Temps de prothrombine">TP</abbr>, <abbr data-tooltip="Temps de céphaline activé">TCA</abbr>,</li><li style="text-align: left;" aria-level="1">créatinine,</li><li style="text-align: left;" aria-level="1">bilan hépatique,</li><li style="text-align: left;" aria-level="1"><abbr data-tooltip="C-réactive protéine">CRP</abbr>,</li><li style="text-align: left;" aria-level="1"><abbr data-tooltip="Facteur antinucléaire">FAN</abbr> (et anti-<abbr data-tooltip="Acide désoxyribonucléique">ADN</abbr> natif si <abbr data-tooltip="Facteur antinucléaire">FAN</abbr> positifs),</li><li style="text-align: left;" aria-level="1">recherche de <abbr data-tooltip="Syndrome des Antiphospholipides">SAPL</abbr>,</li><li style="text-align: left;" aria-level="1">exploration d’une anomalie lipidique,</li><li style="text-align: left;" aria-level="1">glycémie à jeun,</li><li style="text-align: left;" aria-level="1">sérologie <abbr data-tooltip="Virus de l'immunodéficience humaine">VIH</abbr>.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #efefef; text-align: center;" colspan="2"><strong>Imagerie</strong></td></tr><tr><td id="refer2b" style="text-align: center;"><strong>Radiographies<br />(<a href="/ordonnances-types/osteonecrose-aseptique-radiographies" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong></td><td><ul><li>Peuvent être normales au début.</li><li>Signes évocateurs :<ul><li>plage d'hyperclarté au sein de l'épiphyse et plage d'opacité pouvant circonscrire la plage d'hyperclarté, puis</li><li>fracture sous-chondrale : fine clarté sous-chondrale "en coquille d’œuf" suivie d'une perte de sphéricité avec apparition d'un méplat de la tête fémorale, puis</li><li>signes d'arthrose secondaire.</li></ul></li><li>Classification radiologique d'Arlet et Ficat pour l'ostéonécrose des têtes fémorales (<abbr data-tooltip="Ostéonécrose Aseptique de la Tête Fémorale">ONTF</abbr>) (<a href="/liens-utiles/classification-radiologique-de-arlet-et-ficat" target="_blank" rel="noopener">lien</a>) :<ul><li aria-level="3">stade 0 : radiographie normale, asymptomatique,</li><li aria-level="3">stade I : radiographie normale, douleur,</li><li aria-level="3">stade II : ostéopénie, ostéosclérose localisée circonscrivant la lésion, sans effondrement de la tête fémorale,</li><li aria-level="3">stade <abbr data-tooltip="Nerf oculomoteur">III</abbr> : effondrement : fracture sous-chondrale avec signe de la coquille d'œuf (IIIa) puis aplatissement/déformation de la tête fémorale (IIIb),</li><li aria-level="3">stade <abbr data-tooltip="Intraveineuse">IV</abbr> : coxarthrose secondaire.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td id="refer2c" style="text-align: center;"><strong><abbr data-tooltip="Imagerie par résonance magnétique">IRM</abbr><br />(<a href="/ordonnances-types/osteonecrose-aseptique-irm" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong></td><td><ul><li aria-level="3">Nécessaire au diagnostic si les radiographies sont normales.</li><li aria-level="3">Inclure des coupes coronales du bassin si suspicion d'<abbr data-tooltip="Ostéonécrose Aseptique de la Tête Fémorale">ONTF</abbr> (examen des 2 hanches).</li><li>Discuter l'<abbr data-tooltip="Imagerie par résonance magnétique">IRM</abbr> corps entier si suspicion d'ostéonécrose multifocale (atteinte des 2 hanches, corticothérapie forte dose, infarctus osseux également connus).</li><li aria-level="3">Signes évocateurs :<ul><li aria-level="3">zone nécrosée gardant initialement un signal graisseux devenant secondairement hétérogène et évoluant vers l’hyposignal T1,</li><li aria-level="3">liseré péri-nécrotique allant <strong>de la corticale à la corticale </strong>et circonscrivant en carte de géographie la lésion nécrotique :<ul><li aria-level="3">en hyposignal T1 et signal T2 variable selon le degré de calcification de l’os (hyperT2 puis hypoT2),</li><li aria-level="3">parfois doublé par un trait parallèle en hypersignal T2 ou STIR (double ligne de Mitchell) au contact de la nécrose,</li></ul></li><li aria-level="3">± épanchement intra-articulaire voire œdème médullaire péri-lésionnel au stade initial. Un œdème important situé sous la lésion nécrosée est un signe de mauvais pronostic, pouvant indiquer l'existence d'une fracture sous-chondrale.</li></ul></li><li aria-level="3">Classification de la Japanese Investigation Committee pour l’<abbr data-tooltip="Ostéonécrose Aseptique de la Tête Fémorale">ONTF</abbr> (<abbr data-tooltip="Japanese Investigation Committee">JIC</abbr>) (<a href="/liens-utiles/classification-de-la-japanese-investigation-committee-pour-lontf" target="_blank" rel="noopener">lien</a>)<em> </em>évalué en séquence T1 :<ul><li aria-level="3">stade selon l’importance de nécrose atteignant la surface de zone portante de la tête fémorale :</li><li aria-level="3">stade A = nécrose <⅓ de la zone portante,</li><li aria-level="3">stade B = nécrose <⅔ de la zone portante, </li><li aria-level="3">stade <abbr data-tooltip="1ère vertèbre cervicale">C1</abbr> = nécrose >⅔ de la zone portante, </li><li aria-level="3">stade <abbr data-tooltip="2ème vertèbre cervicale">C2</abbr> = nécrose de 100% de la zone portante.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Autres</strong></td><td>Si <abbr data-tooltip="Imagerie par résonance magnétique">IRM</abbr> non réalisable<ul><li aria-level="2">Scintigraphie osseuse au Tc99m :<ul><li aria-level="3">permet d'analyser l’ensemble du squelette à la recherche d'éventuelles autres localisations,</li><li aria-level="3">moins sensible que l'<abbr data-tooltip="Imagerie par résonance magnétique">IRM</abbr>.</li></ul></li><li aria-level="2"><abbr data-tooltip="Tomodensitométrie">TDM</abbr> :<ul><li aria-level="3">plus performant que la radiographie pour identifier un début d’effondrement de l’épiphyse (à vérifier lorsque stade 2 radiographique),</li><li aria-level="3">également indiqué <strong>avant une chirurgie </strong>(<a href="/ordonnances-types/osteonecrose-aseptique-bilan-pre-operatoire" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Complications</strong></td></tr><tr><td style="text-align: left;" colspan="2"><ul><li>Fracture sous-chondrale responsable d'un effondrement de l'épiphyse,<ul><li aria-level="2">plus à risque si articulation portante et zone de nécrose étendue,</li><li aria-level="2">survient en général dans les 2 ans suivant l’ostéonécrose,</li><li aria-level="2">douloureuse ou asymptomatique.</li></ul></li><li aria-level="2">Puis arthrose secondaire précoce et sévère.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Diagnostics différentiels</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Autres causes d’ostéonécrose</strong></td><td><ul><li>Ostéonécrose vasculaire d’origine <strong>traumatique</strong> (suite à une fracture ou à une luxation).</li><li aria-level="2">Ostéonécrose septique.</li><li aria-level="2">Ostéoradionécrose (induite par la radiothérapie).</li><li aria-level="2">Ostéochimionécrose (induite par les anti-résorbeurs osseux, anti-<abbr data-tooltip="Facteur de croissance endothélial vasculaire">VEGF</abbr>…).</li><li>Nécroses avasculaires d’origine micro-traumatique :<ul><li aria-level="3">de l'os naviculaire (maladie de Köhler),</li><li aria-level="3">de la tête métatarsienne (maladie de Freiberg),</li><li aria-level="3">du sésamoïde métatarsien (maladie de Renander),</li><li aria-level="3">du lunatum (maladie de Kienböck),</li><li aria-level="3">du scaphoïde (maladie de Preiser),</li><li aria-level="3">vertébrale lors des fractures vertébrales (pseudarthrose avec phénomène de vide intra-vertébral),</li><li aria-level="3">ostéonécrose spontanée du genou (<abbr data-tooltip="Spontaneous osteonecrosis of the knee">SONK</abbr> lésion).</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Autres causes de syndrome d’œdème médullaire de la tête fémorale</strong></td><td><ul><li aria-level="2">Fracture de contrainte sous chondrale.</li><li aria-level="2">Syndrome douloureux régional complexe.</li><li aria-level="2">Ostéoporose ou œdème transitoire de hanche.</li><li aria-level="2">Contusion post-traumatique.</li><li aria-level="2">Coxarthrose destructrice rapide.</li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer2" style="margin-left: auto; margin-right: auto;" cellpadding="5"><caption>Tableau 2 - Prise en charge</caption><tbody><tr><th colspan="2">Prise en charge de l'ostéonécrose de la tête fémorale</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Généralités</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;" colspan="2"><ul><li style="text-align: left;" aria-level="1">L’objectif du traitement est de prévenir la fracture sous chondrale et l’effondrement de la tête fémorale.</li><li style="text-align: left;" aria-level="1">La prise en charge est ainsi guidée par l’imagerie qui estime le risque d’effondrement de la tête fémorale.</li><li style="text-align: left;" aria-level="1">Les stades I à <abbr data-tooltip="Intraveineuse">IV</abbr> correspondent à la classification radiographique de Arlet et Ficat (voir <a href="#refer2b">tableau 1</a>).</li><li style="text-align: left;" aria-level="1">Les stades A à <abbr data-tooltip="2ème vertèbre cervicale">C2</abbr> correspondent à la classification <abbr data-tooltip="Imagerie par résonance magnétique">IRM</abbr> de la Japanese Investigation Committee de l'<abbr data-tooltip="Ostéonécrose Aseptique de la Tête Fémorale">ONTF</abbr> (voir <a href="#refer2c">tableau 1</a>).</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Traitement spécifique</strong></td></tr><tr><td><p style="text-align: center;"><strong>Stade 0<br />-<br /></strong><strong>Ostéonécrose </strong><strong>asymptomatique</strong></p></td><td><p>Abstention thérapeutique (recommandations actuelles quelle que soit la surface atteinte).</p></td></tr><tr><td><p style="text-align: center;"><strong>Stade I/II et A<br />-<br /></strong><strong>Surface atteinte < 15 % de la surface totale de tête fémorale</strong></p></td><td><p>Décharge antalgique à suivre le plus rigoureusement possible durant 6 à 8 semaines et contrôle radiographique au décours :</p><ul><li aria-level="2"><a href="/ordonnances-types/osteonecrose-aseptique-cannes-anglaises-et-hbpm" target="_blank" rel="noopener">ordonnance cannes anglaises et thromboprophylaxie</a>,</li><li aria-level="2"><a href="/ordonnances-types/osteonecrose-aseptique-hbpm-preventive-ide" target="_blank" rel="noopener">ordonnance <abbr data-tooltip="Infirmier Diplômé d'État">IDE</abbr> injection d'<abbr data-tooltip="Héparine de Bas Poids Moléculaire">HBPM</abbr></a>,</li><li> ± <span style="display: inline-flex; align-items: center;">surveillance des plaquettes sous <abbr data-tooltip="Héparine de Bas Poids Moléculaire">HBPM</abbr></span> (<a href="/ordonnances-types/osteonecrose-aseptique-surveillance-des-plaquettes-traitement-par-hbpm" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li><li aria-level="2"><a href="/ordonnances-types/osteonecrose-aseptique-radiographies-de-suivi" target="_blank" rel="noopener">ordonnance de radiographie de contrôle</a>.</li></ul></td></tr><tr><td><p style="text-align: center;"><strong>Stade I/II et B (voir <abbr data-tooltip="1ère vertèbre cervicale">C1</abbr>)</strong><strong><br />-<br /></strong><strong>Surface atteinte < 30 % de la surface totale de tête fémorale</strong></p></td><td><ul><li><strong>Traitement chirurgical conservateur : </strong><ul><li><<strong>forage cervico-céphalique</strong> :<ul><li aria-level="2">objectif : diminuer la douleur en retirant l’hyperpression intra-médullaire et prévenir le risque d’effondrement,</li><li aria-level="2">doit être précoce,</li><li aria-level="2">modalités :<ul><li aria-level="2">forage simple, ou</li><li aria-level="2">forage associé à une greffe osseuse (vascularisée ou non), voir à une injection de moelle osseuse, de <abbr data-tooltip="Bone Morphogenetic Protein">BMP</abbr> (cytokine), de cellules souches mésenchymateuses, de <abbr data-tooltip="Plasma Riche en Plaquettes">PRP</abbr>...</li></ul></li></ul></li><li aria-level="2">ou ostéotomie de décharge :<ul><li aria-level="2">objectif : décharger la zone portante,</li><li aria-level="2">opération lourde, peu réalisée en pratique.</li></ul></li></ul></li><li aria-level="2">Décharge antalgique dans l’attente du geste et à poursuivre durant 6 à 8 semaines après le forage :<ul><li aria-level="2"><a href="/ordonnances-types/osteonecrose-aseptique-cannes-anglaises-et-hbpm" target="_blank" rel="noopener">ordonnance cannes anglaises et thromboprophylaxie</a>,</li><li aria-level="2"><a href="/ordonnances-types/osteonecrose-aseptique-hbpm-preventive-ide" target="_blank" rel="noopener">ordonnance <abbr data-tooltip="Infirmier Diplômé d'État">IDE</abbr> injection d'<abbr data-tooltip="Héparine de Bas Poids Moléculaire">HBPM</abbr></a>,</li><li aria-level="2"> ± <span style="display: inline-flex; align-items: center;">surveillance des plaquettes sous <abbr data-tooltip="Héparine de Bas Poids Moléculaire">HBPM</abbr></span> (<a href="/ordonnances-types/osteonecrose-aseptique-surveillance-des-plaquettes-traitement-par-hbpm" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</li></ul></li><li aria-level="2">Suivi :<ul><li>contrôle radiographique à réaliser à 2 mois (<a href="/ordonnances-types/osteonecrose-aseptique-radiographies-de-suivi" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li><li>pas de nécessité de contrôle de l’<abbr data-tooltip="Imagerie par résonance magnétique">IRM</abbr> (la nécrose n’évolue plus une fois constituée).</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td><p style="text-align: center;"><strong>Stade I/II et ≥ <abbr data-tooltip="1ère vertèbre cervicale">C1</abbr><br /></strong><strong>-<br />Surface atteinte > 30 % de la surface totale de tête fémorale</strong></p><p style="text-align: center;"><strong>OU</strong></p><p style="text-align: center;"><strong>Stade <abbr data-tooltip="Nerf oculomoteur">III</abbr>/<abbr data-tooltip="Intraveineuse">IV</abbr><br />-<br />Perte de sphéricité</strong></p></td><td><ul><li><strong>Traitement chirurgical :</strong><ul><li>surfaçage :<ul><li>indiqué chez le sujet jeune afin de retarder la <abbr data-tooltip="Parathyroïde Hormone">PTH</abbr> si le cartilage acétabulaire est intacte,</li><li aria-level="2">efficacité comparable à la <abbr data-tooltip="Parathyroïde Hormone">PTH</abbr> sur le court terme,</li><li aria-level="2">risque : douleur, fracture, usure acétabulaire,</li></ul></li><li aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">ou <strong>prothèse totale de hanche</strong>.</li></ul></li><li>Décharge antalgique dans l’attente du geste :<ul><li aria-level="2"><a href="/ordonnances-types/osteonecrose-aseptique-cannes-anglaises-et-hbpm" target="_blank" rel="noopener">ordonnance cannes anglaises et thromboprophylaxie</a>,</li><li aria-level="2"><a href="/ordonnances-types/osteonecrose-aseptique-hbpm-preventive-ide" target="_blank" rel="noopener">ordonnance <abbr data-tooltip="Infirmier Diplômé d'État">IDE</abbr> injection d'<abbr data-tooltip="Héparine de Bas Poids Moléculaire">HBPM</abbr></a>,</li><li aria-level="2"> ± <span style="display: inline-flex; align-items: center;">surveillance des plaquettes sous <abbr data-tooltip="Héparine de Bas Poids Moléculaire">HBPM</abbr></span> (<a href="/ordonnances-types/osteonecrose-aseptique-surveillance-des-plaquettes-traitement-par-hbpm" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li><li aria-level="2"><a href="/ordonnances-types/osteonecrose-aseptique-radiographies-de-suivi" target="_blank" rel="noopener">ordonnance de radiographie de contrôle</a>.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Mesures associées</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Mesures générales</strong></td><td><ul><li>Éducation (<a href="/recommandations/osteonecrose-aseptique" target="_blank" rel="noopener">version imprimable</a>).</li><li>Antalgiques simples en cas de douleur (<a href="/ordonnances-types/osteonecrose-aseptique-paracetamol" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).</li><li>Éviter la consommation d'alcool.</li><li>Prise en charge des facteurs de risque cardio-vasculaires (notamment d'une dyslipidémie (voir <a href="/pathologies/dyslipidemie" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>).</li><li>Prise en charge des facteurs de risque d'ostéonécrose (voir <a href="#refer1d">tableau 1</a>).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Maladie professionnelle</strong></td><td><p>Si ostéonécrose d'origine dysbarique :</p><ul><li aria-level="2">délai de prise en charge : 20 ans,</li><li aria-level="2">travaux concernés : interventions en milieu hyperbare, travaux effectués par les tubistes, les scaphandriers, les plongeurs,</li><li aria-level="2">régime général : <a href="/liens-utiles/tableau-29-du-regime-general" target="_blank" rel="noopener">tableau 29</a>,</li><li>déclaration sur <a href="/liens-utiles/amelipro" target="_blank" rel="noopener">Amelipro</a> ou par <a href="/liens-utiles/declaration-maladies-professionnelles" target="_blank" rel="noopener">formulaire papier</a>.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Traitement médicamenteux et autres techniques</strong></td><td><p><strong>Aucun des traitements suivants n'a prouvé son efficacité </strong>sur l'évolution de l'ostéonécrose, ils n'ont pas d'intérêt comme traitement spécifique de l'ostéonécrose :</p><ul><li aria-level="2">bisphosphonates,</li><li aria-level="2">statines, anticoagulants,</li><li aria-level="2">caisson hyperbare,</li><li aria-level="2">ondes de choc,</li><li>champs magnétiques pulsés.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Autres localisations</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;" colspan="2"><ul><li style="text-align: left;" aria-level="1">Forages possibles de la tête humérale, des condyles fémoraux ou du talus, mais peu réalisés en pratique.</li><li style="text-align: left;" aria-level="1"><strong>Prothèse intermédiaire d’épaule réalisable chez le sujet jeune avec gêne sans atteinte de la glène.</strong></li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer3" cellpadding="5"><caption>Tableau 3 - Infarctus osseux</caption><tbody><tr><th colspan="2">Infarctus osseux</th></tr><tr><td colspan="2"><ul><li aria-level="1">Touchent la région métaphysaire.</li><li aria-level="1">Partagent les mêmes facteurs de risques que l'ostéonécrose (voir ci-<a href="#refer1d">avant</a>) à laquelle ils peuvent s'associer.</li><li aria-level="1">Asymptomatiques le plus souvent mais peuvent être douloureux.</li><li aria-level="1">Radiographies :<ul><li aria-level="2">aspect classique "en volutes de fumée",</li><li aria-level="2">± signes indirects : appositions périostées linéaires.</li></ul></li><li aria-level="2">Pas de prise en charge spécifique en dehors de la prise en charge des facteurs de risque éventuels.</li></ul></td></tr></tbody></table>
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