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Ménopause
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Sommaire
<table id="refer1" cellpadding="5"><caption>Tableau 1 - Diagnostic</caption> <tbody> <tr> <th colspan="2">Diagnostic</th> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>Généralités</strong></td> <td> <ul> <li><strong>Le diagnostic est clinique,</strong></li> <li>Si survenue avant 40 ans : insuffisance ovarienne prématurée (voir <a href="/pathologies/amenorrhee" target="_blank" rel="noopener">fiche Aménorrhée</a>).</li> </ul> </td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>Clinique</strong></td> <td> <ul> <li>Survient classiquement <strong>après 45 ans</strong>,</li> <li><strong>Aménorrhée > 12 mois. </strong>En cas de contraception hormonale le diagnostic nécessite l'arrêt de la contraception durant 1 an avec utilisation d'une contraception non hormonale (souvent par méthode barrière).</li> <li>Syndrome climatérique (inconstant, non nécessaire au diagnostic) qui régresse après quelques années : <ul> <li>Bouffées vasomotrices (bouffées de chaleur),</li> <li>Sueurs nocturnes,</li> <li>Troubles de l'humeur, troubles du sommeil,</li> <li>Céphalées, arthralgies,</li> <li>Troubles de la libido.</li> </ul> </li> </ul> </td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>Troubles associés</strong></td> <td> <ul> <li>Troubles urinaires,</li> <li>Sécheresse vaginale,</li> <li>Modification de la pilosité (diminution dans certaines zones +/- apparition d'une pilosité androgénique),</li> <li>Amincissement de la peau,</li> <li>Ostéoporose (voir<a href="/pathologies/osteoporose" target="_blank" rel="noopener"> fiche</a>),</li> <li>Athérosclérose coronarienne.</li> </ul> </td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>Paraclinique<br />(<a href="/ordonnances-types/diagnostic-menopause" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)<br /><br /></strong></td> <td> <ul> <li>Intérêt discuté,</li> <li>Indications : <ul> <li>Doute diagnostique (doute hystérectomie), ou</li> <li>Tableau incomplet, ou</li> <li>Survenue avant 50 ans, ou</li> <li>+/- Patiente sous contraception orale (bilan à réaliser 7 jours après la dernière prise de pilule) ou porteuse d'un <abbr data-tooltip="Dispositif intra-utérin">DIU</abbr> ou lévonorgestrel,</li> <li>en cas de doute diagnostique (notamment si survenue avant 45 ans),</li> </ul> </li> <li>Diagnostic positif : <abbr data-tooltip="Hormone folliculo-stimulante">FSH</abbr>>20 <abbr data-tooltip="Unité internationale">UI</abbr>/L et estradiol<20 pg/mL.</li> </ul> </td> </tr> </tbody> </table> <p> </p> <table id="refer2" cellpadding="5"><caption>Tableau 2 - Prise en charge</caption> <tbody> <tr> <th colspan="2">Mesures non médicamenteuses</th> </tr> <tr> <td colspan="2"> <ul> <li>Information (<a href="/recommandations/menopause" target="_blank" rel="noopener">version imprimable</a>),</li> <li>Activité physique : 30-45 min de marche rapide par jour,</li> <li>Correction des carences vitamino-calciques,</li> <li>Dépistage et traitement de l'ostéoporose (voir <a href="/pathologies/osteoporose" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>),</li> <li>Recherche et prise en charge des facteurs de risque cardiovasculaire.</li> </ul> </td> </tr> <tr> <th colspan="2">Traitement hormonal substitutif (<abbr data-tooltip="Traitement hormonal de la ménopause">THM</abbr>)</th> </tr> <tr> <td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Indication</strong></td> </tr> <tr> <td colspan="2"> <ul> <li><strong>Syndrome climatérique gênant,</strong></li> <li>Après information de la patiente (<a href="/liens-utiles/information-patientes-thm" target="_blank" rel="noopener">PDF</a> et <a href="#refer3">tableau 3</a>).</li> </ul> </td> </tr> <tr> <td id="refer2b" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Contre-indications</strong></td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>Absolues</strong></td> <td> <ul> <li><abbr data-tooltip="Antécédents">ATCD</abbr> personnel de cancer du sein,</li> <li>Antécédent personnel de pathologie thrombotique artérielle (<abbr data-tooltip="Accident vasculaire cérébral">AVC</abbr> ischémique, infarctus du myocarde),</li> <li>Dyslipidémie sévère (voir<a href="/pathologies/dyslipidemie" target="_blank" rel="noopener"> fiche</a>),</li> <li><abbr data-tooltip="Hypertension artérielle">HTA</abbr> sévère (voir <a href="/pathologies/hta" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>),</li> <li>Lupus,</li> <li>Tumeur hypophysaire,</li> <li>Porphyrie,</li> <li>Hépatopathie sévère,</li> <li>Maladie d'Alzheimer (pas de surrisque de maladie d'Alzheimer sous traitement, mais risque d'aggravation des troubles cognitifs en cas de maladie d'Alzheimer).</li> </ul> </td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>Relatives</strong></td> <td> <ul> <li>Myome (fibrome) (voir <a href="/pathologies/fibrome-uterin" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>),</li> <li>Endométriose,</li> <li>Mastopathies bénignes à risque,</li> <li>Facteurs de risque cardiovasculaire,</li> <li>Cholestase,</li> <li><abbr data-tooltip="Antécédents">ATCD</abbr> personnel de pathologie thromboembolique veineuse (voir cas particuliers),</li> <li>Obésité (voir cas particuliers),</li> <li>Thrombophilie biologique : mutation du facteur V Leiden, mutation<br />G20210A de la prothrombine (voir cas particuliers).</li> </ul> </td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>Cas particuliers</strong></td> <td> <p>ATCD personnel de maladie veineuse thromboembolique, d’obésité ou de thrombophilie biologique (mutation du facteur V Leiden, mutation G20210A de la prothrombine) :</p> <ul> <li>Ne pas utiliser de d'œstrogène par voie orale,</li> <li>Utilisation possible d'œstrogène par voie cutanée en association à la progestérone, si le rapport bénéfice-risque est favorable,</li> <li>Avis spécialisé en cas de doute.</li> </ul> </td> </tr> <tr> <td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Bilan préthérapeutique</strong></td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>Biologique</strong><br /><strong>(<a href="/ordonnances-types/bilan-pretherapeutique-biologique-thm" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong></td> <td> <ul> <li><abbr data-tooltip="Exploration d'une anomalie lipidique">EAL</abbr>,</li> <li>Glycémie à jeun.</li> </ul> </td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>Dépistage du cancer du col de l'utérus</strong></td> <td>Si non à jour (voir <a href="/pathologies/depistage-cancer-du-col-de-luterus" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>).</td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>Mammographie</strong><br /><strong>(voir <a href="/pathologies/depistage-du-cancer-du-sein" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>)</strong></td> <td>Si la dernière date de plus d'un an.</td> </tr> <tr> <td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Schéma thérapeutique</strong></td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>Principes</strong></td> <td> <ul> <li>Débuter après certitude de la ménopause et moins de 10 ans après la ménopause,</li> <li>Dose la plus faible possible,</li> <li>Pas de durée consensuelle : réévaluer annuellement la balance bénéfice/risque,</li> <li>L'arrêt peut se faire de manière brutale, sans décroissance,</li> <li>Privilégier les formes non orales d'administration de l'œstradiol,</li> <li>La prescription d'un progestatif permet d'annuler d’hyperplasie endométriale et de cancer de l’endomètre lié à l’utilisation d’œstrogènes seuls. En cas d'hystérectomie, un <abbr data-tooltip="Traitement hormonal de la ménopause">THM</abbr> par œstradiol seul est proposé,</li> <li>Risque de méningiome : <ul> <li>Le traitement par progestatif est à éviter en cas d'antécédent de méningiome,</li> <li>Une IRM cérébrale devra être réalisée en cas de signes cliniques neurologiques évocateurs d’un méningiome (maux de tête, troubles de la vision, du langage, de la mémoire et de l’audition, nausées, vertiges, convulsions, perte de l’odorat, faiblesse ou paralysie).</li> </ul> </li> </ul> </td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>Schéma sans règles<br /> (<a href="/ordonnances-types/thm-sans-regles" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong></td> <td> <p><strong>Schéma à privilégier</strong> (sauf préférence de la patiente pour un schéma avec règles) : œstrogène + progestérone en continue.</p> </td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>Schéma avec règles</strong></td> <td> <ul> <li>Continu (<a href="/ordonnances-types/thm-avec-regles-oestrogenes-continus" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) : œstrogène en continu + progestérone 14 jours par mois.</li> <li>Discontinu (<a href="/ordonnances-types/thm-avec-regles-oestrogenes-discontinus" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) : œstrogène <abbr data-tooltip="Jour 1">J1</abbr>-J25 + progestérone 12 jours par mois + 6-7 jours de pause.</li> </ul> </td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>Adaptation de doses</strong></td> <td> <p>Commencer à la dose la plus faible possible :</p> <ul> <li>Augmenter la posologie d'œstrogène en cas de réapparition du syndrome climatérique,</li> <li>Diminuer la posologie d'œstrogène en cas de tension mammaire ou de règles abondantes.</li> </ul> </td> </tr> <tr> <td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Surveillance</strong></td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>Clinique</strong></td> <td>À 3 mois puis tous les 6 à 12 mois.</td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>Biologique</strong><br /><strong>(<a href="/ordonnances-types/bilan-de-surveillance-thm" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong></td> <td> <ul> <li>Tous les 3 ans,</li> <li><abbr data-tooltip="Cholestérol total">CT</abbr>, <abbr data-tooltip="Triglycérides">TG</abbr>, glycémie à jeun.</li> </ul> </td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>Dépistage du cancer du col de l'utérus</strong></td> <td>Voir <a href="/pathologies/depistage-cancer-du-col-de-luterus" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>.</td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>Mammographie</strong></td> <td> <p>Même fréquence que pour la population générale (voir <a href="/pathologies/depistage-du-cancer-du-sein" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>).</p> </td> </tr> <tr> <th colspan="2">Sécheresse vaginale et syndrome génito-urinaire de la ménopause : alternatives au <abbr data-tooltip="Traitement hormonal de la ménopause">THM</abbr></th> </tr> <tr> <td colspan="2"> <ul> <li>1<sup>ère</sup> intention : lubrifiants et hydratants vaginaux (non remboursés),</li> <li>2<sup>ème</sup> intention (si efficacité insuffisante) : œstrogènes par voie vaginale : <ul> <li>Contre-indications proches de celles du <abbr data-tooltip="Traitement hormonal de la ménopause">THM</abbr> (voir <a href="#refer2b">ci-avant</a>),</li> <li>Traitement à la dose la plus faible et pour la durée la plus courte possible (mais peut-être poursuivi aussi longtemps que nécessaire),</li> <li>Propositions d'ordonnances (au choix) : <ul> <li><a href="/ordonnances-types/oestrogene-topique-vaginal" target="_blank" rel="noopener">Promestriène</a> (capsule vaginale), </li> <li><a href="/ordonnances-types/menopause-oestrogene-topique-vaginal-creme" target="_blank" rel="noopener">Estriol</a> (crème vaginale et vulvaire),</li> <li><a href="/ordonnances-types/menopause-oestrogene-topique-vaginal-anneau" target="_blank" rel="noopener">Estradiol</a> (anneau, non remboursé).</li> </ul> </li> </ul> </li> </ul> </td> </tr> <tr> <th colspan="2">Autres traitements non hormonaux</th> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>Traitements non médicamenteux</strong></td> <td> <ul> <li>Perte de poids en cas de surpoids,</li> <li><abbr data-tooltip="Thérapie cognitive et comportementale">TCC</abbr> (diminue le retentissement psychologique des bouffées vasomotrices),</li> <li>Hypnose,</li> <li>Traitement n'ayant pas montré d'efficacité : <ul> <li>Yoga,</li> <li>Phytoestrogènes,</li> <li>Phytothérapies et compléments alimentaires,</li> <li>Homéopathie,</li> <li>Acupuncture,</li> <li>Chiropraxie,</li> <li>Techniques de respiration et de relaxation</li> </ul> </li> </ul> </td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>Traitements médicamenteux<br />(<a href="/pathologies/prescription-hors-amm" target="_blank" rel="noopener">hors <abbr data-tooltip="Autorisation de Mise sur le Marché">AMM</abbr></a>)</strong></td> <td> <ul> <li><abbr data-tooltip="Inhibiteurs de la recapture de la sérotonine">ISRS <abbr data-tooltip="Inhibiteurs de la recapture de la sérotonine">(<a href="/ordonnances-types/menopause-paroxetine" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) </abbr>: par exemple paroxétine 10 à 20 mg/j, en débutant par une posologie de 10 mg/j,</abbr></li> <li><abbr data-tooltip="Inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline">IRSNA <abbr data-tooltip="Inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline">(<a href="/ordonnances-types/menopause-venlaflaxine" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) </abbr>: par exemple venlaflaxine 37,5 <abbr data-tooltip="Libération prolongée">LP</abbr> à 150 mg <abbr data-tooltip="Libération prolongée">LP</abbr>/j, en débutant par une posologie de 37,5 mg/j <abbr data-tooltip="Libération prolongée">LP</abbr>,</abbr></li> <li>Gabapentine (<a href="/ordonnances-types/menopause-gabapentine" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) :<br /> <ul> <li>Posologie habituelle : 900-2400 mg/j,</li> <li>Débuter à une posologie de 300 mg le soir (100 mg en cas de doute sur la tolérance), puis, en cas de bonne tolérance, augmenter à 600 mg le soir, puis à 300 mg matin et 600 mg soir (ou 900 mg le soir),</li> </ul> </li> <li>+/- Oxybutinine : 2,5 à 5 mg 2 fois par jour (doute sur un impact cognitif chez les sujets âgés en cas de prise prolongée),</li> <li>Médicaments à l'efficacité non démontrée ou au profil de tolérance non favorable : <ul> <li>Prégabaline,</li> <li>Clonidine.</li> </ul> </li> </ul> </td> </tr> </tbody> </table> <p> </p> <table id="refer3" cellpadding="5"><caption>Tableau 3 - Bénéfices et risques du <abbr data-tooltip="Traitement hormonal de la ménopause">THM</abbr></caption> <tbody> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>Généralités</strong></td> <td colspan="2"> <ul> <li>L'amélioration de la qualité de vie est surtout observée chez les femmes très gênées par les bouffées de chaleur (dans les 5-10 ans suivant la ménopause),</li> <li>Il n'a pas été démontré d'augmentation de la mortalité liée au <abbr data-tooltip="Traitement hormonal de la ménopause">THM</abbr>.</li> </ul> </td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"> </td> <th style="background-color: #bef2d3;"><strong>Bénéfices</strong></th> <th style="background-color: #e03623;"><span style="color: #ffffff;"><strong>Risques</strong></span></th> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>Augmentation</strong></td> <td> <ul> <li>Libido,</li> <li>Sensation de confort physique et psychique,</li> <li>Dynamisme.</li> </ul> </td> <td> <ul> <li>Cancer du sein* : <ul> <li>Risque relatif = 1,2-1,3</li> <li>Risque absolu = <ul> <li>2 cas supplémentaires pour 1000 femmes traitées pendant 5 ans,</li> <li>6 cas supplémentaires pour 1000 femmes traitées pendant 10 ans,</li> </ul> </li> <li>Disparition du surrisque 2 ans après la fin du traitement,</li> </ul> </li> <li>Cancer de l'ovaire* de type séreux et endométrioïde : <ul> <li>Risque relatif = 1,5</li> <li>Risque absolu = 1 cas supplémentaire pour 8000 femmes traitées.</li> </ul> </li> <li>Accident veineux thromboembolique (<abbr data-tooltip="Risque relatif">RR</abbr>=2, retrouvé uniquement pour le traitement par voie orale),</li> <li><abbr data-tooltip="Accident vasculaire cérébral">AVC</abbr> (<abbr data-tooltip="Risque relatif">RR</abbr>~1,3, disparaît à l'arrêt du traitement),</li> <li>Lithiase biliaire,</li> <li>Possible des cancers de l'ovaire et de l'endomètre.</li> </ul> </td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>Réduction</strong></td> <td> <ul> <li>Bouffées de chaleurs,</li> <li>Atrophie vaginale,</li> <li>Signes fonctionnels urinaires,</li> <li>Ostéoporose,</li> <li>Risque de cancer* : <ul> <li>Colorectal (risque relatif =0,8-0,9),</li> <li>De l'œsophage,</li> <li>Du pancréas,</li> <li>De l'estomac.</li> </ul> </li> </ul> </td> <td style="text-align: center;">-</td> </tr> <tr> <td style="text-align: left;" colspan="3">* Niveau de preuve 1 pour le surrisque de cancer du sein. Niveau de preuve 2 pour l'augmentation ou la réduction du risque des autres cancers.</td> </tr> </tbody> </table>
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