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Ménopause
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Sommaire
<table id="refer1" cellpadding="5"><caption>Tableau 1 - Diagnostic</caption><tbody><tr><th colspan="2">Diagnostic</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Généralités</strong></td><td><ul><li><strong>Le diagnostic est clinique,</strong></li><li>Si survenue avant 40 ans : insuffisance ovarienne prématurée (voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/amenorrhee" target="_blank" rel="noopener">fiche Aménorrhée</a>).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Clinique</strong></td><td><ul><li>Survient classiquement <strong>après 45 ans</strong>,</li><li><strong>Aménorhée > 12 mois. </strong>En cas de contraception hormonale le diagnostic nécessite l'arrêt de la contraception durant 1 an avec utilisation d'une contraception non hormonale (souvent par méthode barrière).</li><li>Syndrome climatérique (inconstant, non nécessaire au diagnostic) qui régresse après quelques années :<ul><li>Bouffées vasomotrices (bouffées de chaleur),</li><li>Sueurs nocturnes,</li><li>Troubles de l'humeur, troubles du sommeil,</li><li>Céphalées, arthralgies,</li><li>Troubles de la libido.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Troubles associés</strong></td><td><ul><li>Troubles urinaires,</li><li>Sécheresse vaginale,</li><li>Modification de la pilosité (diminution dans certaines zones +/- apparition d'une pilosité androgénique),</li><li>Amincissement de la peau,</li><li>Ostéoporose (voir<a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/osteoporose" target="_blank" rel="noopener"> fiche</a>),</li><li>Athérosclérose coronarienne.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Paraclinique<br />(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/diagnostic-menopause" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)<br /><br /></strong></td><td><ul><li>Intérêt discuté,</li><li>Indications :<ul><li>Doute diagnostique (doute hystérectomie), ou</li><li>Tableau incomplet, ou</li><li>Survenue avant 50 ans, ou</li><li>+/- Patiente sous contraception orale (bilan à réaliser 7 jours après la dernière prise de pilule) ou porteuse d'un <abbr data-tooltip="Dispositif intra-utérin">DIU</abbr> ou lévonorgestrel,</li><li>en cas de doute diagnostique (notamment si survenue avant 45 ans),</li></ul></li><li>Diagnostic positif : <abbr data-tooltip="Hormone folliculo-stimulante">FSH</abbr>>20 <abbr data-tooltip="Unité internationale">UI</abbr>/L et estradiol<20 pg/mL.</li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer2" cellpadding="5"><caption>Tableau 2 - Prise en charge</caption><tbody><tr><th colspan="2">Mesures non médicamenteuses</th></tr><tr><td colspan="2"><ul><li>Information (<a href="https://www.ordotype.fr/recommandations/menopause" target="_blank" rel="noopener">version imprimable</a>),</li><li>Activité physique : 30-45 min de marche rapide par jour,</li><li>Correction des carences vitamino-calciques,</li><li>Dépistage et traitement de l'ostéoporose (voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/osteoporose" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>),</li><li>Recherche et prise en charge des facteurs de risque cardiovasculaire.</li></ul></td></tr><tr><th colspan="2">Traitement hormonal substitutif (<abbr data-tooltip="Traitement hormonal de la ménopause">THM</abbr>)</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Indication</strong></td></tr><tr><td colspan="2"><ul><li><strong>Syndrome climatérique gênant,</strong></li><li>Après information de la patiente (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/information-patientes-thm" target="_blank" rel="noopener">PDF</a> et <a href="#refer3">tableau 3</a>).</li></ul></td></tr><tr><td id="refer2b" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Contre-indications</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Absolues</strong></td><td><ul><li><abbr data-tooltip="Antécédents">ATCD</abbr> personnel de cancer du sein,</li><li>Antécédent personnel de pathologie thrombotique artérielle (<abbr data-tooltip="Accident vasculaire cérébral">AVC</abbr> ischémique, infarctus du myocarde),</li><li>Dyslipidémie sévère (voir<a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/dyslipidemie" target="_blank" rel="noopener"> fiche</a>),</li><li><abbr data-tooltip="Hypertension artérielle">HTA</abbr> sévère (voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/hta" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>),</li><li>Lupus,</li><li>Tumeur hypophysaire,</li><li>Porphyrie,</li><li>Hépatopathie sévère,</li><li>Maladie d'Alzheimer (pas de surrisque de maladie d'Alzheimer sous traitement, mais risque d'aggravation des troubles cognitifs en cas de maladie d'Alzheimer).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Relatives</strong></td><td><ul><li>Myome (fibrome) (voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/fibrome-uterin" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>),</li><li>Endométriose,</li><li>Mastopathies bénignes à risque,</li><li>Facteurs de risque cardiovasculaire,</li><li>Cholestase,</li><li><abbr data-tooltip="Antécédents">ATCD</abbr> personnel de pathologie thromboembolique veineuse (voir cas particuliers),</li><li>Obésité (voir cas particuliers),</li><li>Thrombophilie biologique : mutation du facteur V Leiden, mutation<br />G20210A de la prothrombine (voir cas particuliers).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Cas particuliers</strong></td><td><p>ATCD personnel de maladie veineuse thromboembolique, d’obésité ou de thrombophilie biologique (mutation du facteur V Leiden, mutation G20210A de la prothrombine) :</p><ul><li>Ne pas utiliser de d'œstrogène par voie orale,</li><li>Utilisation possible d'œstrogène par voie cutanée en association à la progestérone, si le rapport bénéfice-risque est favorable,</li><li>Avis spécialisé en cas de doute.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Bilan préthérapeutique</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Biologique</strong><br /><strong>(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/bilan-pretherapeutique-biologique-thm" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong></td><td><ul><li><abbr data-tooltip="Exploration d'une anomalie lipidique">EAL</abbr>,</li><li>Glycémie à jeun.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Dépistage du cancer du col de l'utérus</strong></td><td>Si non à jour (voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/depistage-cancer-du-col-de-luterus" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>).</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Mammographie</strong><br /><strong>(voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/depistage-du-cancer-du-sein" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>)</strong></td><td>Si la dernière date de plus d'un an.</td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Schéma thérapeutique</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Principes</strong></td><td><ul><li>Débuter après certitude de la ménopause et moins de 10 ans après la ménopause,</li><li>Dose la plus faible possible,</li><li>Pas de durée consensuelle : réévaluer annuellement la balance bénéfice/risque,</li><li>Privilégier les formes non orales d'administration de l'œstradiol,</li><li>En cas d'hystérectomie, un <abbr data-tooltip="Traitement hormonal de la ménopause">THM</abbr> par œstradiol seul est proposé,</li><li>L'arrêt peut se faire de manière brutale, sans décroissance.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Schéma sans règles<br /> (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/thm-sans-regles" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong></td><td><p><strong>Schéma à privilégier</strong> (sauf préférence de la patiente pour un schéma avec règles) : œstrogène + progestérone en continue.</p></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Schéma avec règles</strong></td><td><ul><li>Continu (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/thm-avec-regles-oestrogenes-continus" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) : œstrogène en continu + progestérone 14 jours par mois.</li><li>Discontinu (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/thm-avec-regles-oestrogenes-discontinus" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) : œstrogène <abbr data-tooltip="Jour 1">J1</abbr>-J25 + progestérone 12 jours par mois + 6-7 jours de pause.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Adaptation de doses</strong></td><td><p>Commencer à la dose la plus faible possible :</p><ul><li>Augmenter la posologie d'œstrogène en cas de réapparition du syndrome climatérique,</li><li>Diminuer la posologie d'œstrogène en cas de tension mammaire ou de règles abondantes.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Surveillance</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Clinique</strong></td><td>À 3 mois puis tous les 6 à 12 mois.</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Biologique</strong><br /><strong>(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/bilan-de-surveillance-thm" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong></td><td><ul><li>Tous les 3 ans,</li><li><abbr data-tooltip="Cholestérol total">CT</abbr>, <abbr data-tooltip="Triglycérides">TG</abbr>, glycémie à jeun.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Dépistage du cancer du col de l'utérus</strong></td><td>Voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/depistage-cancer-du-col-de-luterus" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>.</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Mammographie</strong></td><td><p>Même fréquence que pour la population générale (voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/depistage-du-cancer-du-sein" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>).</p></td></tr><tr><th colspan="2">Sécheresse vaginale et syndrome génito-urinaire de la ménopause : alternatives au <abbr data-tooltip="Traitement hormonal de la ménopause">THM</abbr></th></tr><tr><td colspan="2"><ul><li>1<sup>ère</sup> intention : lubrifiants et hydratants vaginaux (non remboursés),</li><li>2<sup>ème</sup> intention (si efficacité insuffisante) : œstrogènes par voie vaginale :<ul><li>Contre-indications proches de celles du <abbr data-tooltip="Traitement hormonal de la ménopause">THM</abbr> (voir <a href="#refer2b">ci-avant</a>),</li><li>Traitement à la dose la plus faible et pour la durée la plus courte possible (mais peut-être poursuivi aussi longtemps que nécessaire),</li><li>Propositions d'ordonnances (au choix) :<ul><li><a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/oestrogene-topique-vaginal" target="_blank" rel="noopener">Promestriène</a> (capsule vaginale), </li><li><a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/menopause-oestrogene-topique-vaginal-creme" target="_blank" rel="noopener">Estriol</a> (crème vaginale et vulvaire),</li><li><a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/menopause-oestrogene-topique-vaginal-anneau" target="_blank" rel="noopener">Estradiol</a> (anneau, non remboursé).</li></ul></li></ul></li></ul></td></tr><tr><th colspan="2">Autres traitements non hormonaux</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Traitements non médicamenteux</strong></td><td><ul><li>Perte de poids en cas de surpoids,</li><li>TCC (diminue le retentissement psychologique des bouffées vasomotrices),</li><li>Hypnose,</li><li>Traitement n'ayant pas montré d'efficacité :<ul><li>Yoga,</li><li>Phytoestrogènes,</li><li>Phytothérapies et compléments alimentaires,</li><li>Homéopathie,</li><li>Acupuncture,</li><li>Chiropraxie,</li><li>Techniques de respiration et de relaxation</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Traitements médicamenteux<br />(<a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/prescription-hors-amm" target="_blank" rel="noopener">hors AMM</a>)</strong></td><td><ul><li><abbr data-tooltip="Inhibiteurs de la recapture de la sérotonine">ISRS <abbr data-tooltip="Inhibiteurs de la recapture de la sérotonine">(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/menopause-paroxetine" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) </abbr>: par exemple paroxétine 10 à 20 mg/j, en débutant par une posologie de 10 mg/j,</abbr></li><li><abbr data-tooltip="Inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline">IRSNA <abbr data-tooltip="Inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline">(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/menopause-venlaflaxine" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) </abbr>: par exemple venlaflaxine 37,5 LP à 150 mg LP/j, en débutant par une posologie de 37,5 mg/j LP,</abbr></li><li>Gabapentine (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/menopause-gabapentine" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) :<br /><ul><li>Posologie habituelle : 900-2400 mg/j,</li><li>Débuter à une posologie de 300 mg le soir (100 mg en cas de doute sur la tolérance), puis, en cas de bonne tolérance, augmenter à 600 mg le soir, puis à 300 mg matin et 600 mg soir (ou 900 mg le soir),</li></ul></li><li>+/- Oxybutinine : 2,5 à 5 mg 2 fois par jour (doute sur un impact cognitif chez les sujets âgés en cas de prise prolongée),</li><li>Médicaments à l'efficacité non démontrée ou au profil de tolérance non favorable :<ul><li>Prégabaline,</li><li>Clonidine.</li></ul></li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer3" cellpadding="5"><caption>Tableau 3 - Bénéfices et risques du <abbr data-tooltip="Traitement hormonal de la ménopause">THM</abbr></caption><tbody><tr><td style="text-align: center;"><strong>Généralités</strong></td><td colspan="2"><ul><li>L'amélioration de la qualité de vie est surtout observée chez les femmes très gênées par les bouffées de chaleur (dans les 5-10 ans suivant la ménopause),</li><li>Il n'a pas été démontré d'augmentation de la mortalité liée au <abbr data-tooltip="Traitement hormonal de la ménopause">THM</abbr>.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"> </td><th style="background-color: #bef2d3;"><strong>Bénéfices</strong></th><th style="background-color: #e03623;"><span style="color: #ffffff;"><strong>Risques</strong></span></th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Augmentation</strong></td><td><ul><li>Libido,</li><li>Sensation de confort physique et psychique,</li><li>Dynamisme.</li></ul></td><td><ul><li>Cancer du sein* :<ul><li>Risque relatif = 1,2-1,3</li><li>Risque absolu =<ul><li>2 cas supplémentaires pour 1000 femmes traitées pendant 5 ans,</li><li>6 cas supplémentaires pour 1000 femmes traitées pendant 10 ans,</li></ul></li><li>Disparition du surrisque 2 ans après la fin du traitement,</li></ul></li><li>Cancer de l'ovaire* de type séreux et endométrioïde :<ul><li>Risque relatif = 1,5</li><li>Risque absolu = 1 cas supplémentaire pour 8000 femmes traitées.</li></ul></li><li>Accident veineux thromboembolique (<abbr data-tooltip="Risque relatif">RR</abbr>=2, retrouvé uniquement pour le traitement par voie orale),</li><li><abbr data-tooltip="Accident vasculaire cérébral">AVC</abbr> (<abbr data-tooltip="Risque relatif">RR</abbr>~1,3, disparaît à l'arrêt du traitement),</li><li>Lithiase biliaire,</li><li>Possible des cancers de l'ovaire et de l'endomètre.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Réduction</strong></td><td><ul><li>Bouffées de chaleurs,</li><li>Atrophie vaginale,</li><li>Signes fonctionnels urinaires,</li><li>Ostéoporose,</li><li>Risque de cancer* :<ul><li>Colorectal (risque relatif =0,8-0,9),</li><li>De l'œsophage,</li><li>Du pancréas,</li><li>De l'estomac.</li></ul></li></ul></td><td style="text-align: center;">-</td></tr><tr><td style="text-align: left;" colspan="3">* Niveau de preuve 1 pour le surrisque de cancer du sein. Niveau de preuve 2 pour l'augmentation ou la réduction du risque des autres cancers.</td></tr></tbody></table>
Sources et recommandations
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