Cirrhose non compliquée
Sommaire
<table id="refer1" border="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 1 - Diagnostic de cirrhose</caption><tbody><tr><th colspan="2">Diagnostic</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Clinique</strong></td><td style="text-align: left;"><ul><li>Signes d'orientation étiologique :<ul><li>consommation éthylique,</li><li>diabète, surpoids,</li><li>antécédent d'hépatite virale,</li><li>maladie hépatique chronique connue.</li></ul></li><li>Signes cliniques évocateurs :<ul><li>anomalies à la palpation hépatique,</li><li>signes d'hypertension portale :<ul><li>splénomégalie,</li><li>circulation veineuse collatérale abdominale,</li><li>ascite,</li></ul></li><li>Signes d'insuffisance hépato-cellulaire :<ul><li>ictère,</li><li>crampes musculaires,</li><li>prurit,</li><li>troubles du sommeil,<ul><li>gynécomastie, dépilation chez l'homme, troubles du cycle menstruel, dysfonction sexuelle,</li></ul></li><li>ongles blancs,</li><li>érythrose palmaire,</li><li>angiomes stellaires.</li></ul></li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Biologie<br />(<a href="/ordonnances-types/suspicion-de-cirrhose-bilan-de-1ere-intention" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong></td><td><ul><li><abbr data-tooltip="Aspartate aminotransférase">ASAT</abbr>, <abbr data-tooltip="Alanine aminotransférase">ALAT</abbr>, <abbr data-tooltip="Phosphatase alcaline">PAL</abbr>, <abbr data-tooltip="Gamma-glutamyl transférase">GGT</abbr>, Bilirubine.</li><li><abbr data-tooltip="Numération formule sanguine">NFS</abbr>.</li><li><abbr data-tooltip="Temps de prothrombine">TP</abbr>.</li><li>Glycémie à jeun, Cholestérol total, triglycérides.</li><li>Electrophorèse des protéines sériques.</li><li>Ferritine, cœfficient de saturation de la transferrine.</li><li>Sérologie <abbr data-tooltip="Virus de l'hépatite b">VHB</abbr> (+ sérologie <abbr data-tooltip="Virus de l'hépatite d">VHD</abbr> si <abbr data-tooltip="Antigène HBs">HBs </abbr>> <abbr data-tooltip="Antigène HBs">AgHBs</abbr> +).</li><li>Sérologie <abbr data-tooltip="Virus de l'hépatite c">VHC</abbr> (+ <abbr data-tooltip="Polymerase chain reaction">PCR</abbr> en cas de positivité).</li><li>Sérologie <abbr data-tooltip="Virus de l'hépatite a">VHA</abbr> (<abbr data-tooltip="Immunoglobuline G">IgG</abbr>).</li><li>Sérologie <abbr data-tooltip="Virus de l'immunodéficience humaine">VIH</abbr>.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Imagerie : échographie hépatique + doppler (<a href="/ordonnances-types/suspicion-de-cirrhose-echographie" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong></td><td>Recherche de :<ul><li>dysmorphie hépatique,</li><li>signes d'hypertension portale :<ul><li>splénomégalie,</li><li>modification du flux porte,</li><li>circulation veineuse collatérale,</li><li>ascite,</li></ul></li><li>lésions focales,</li><li>obstruction des veines sus-hépatiques.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Avis spécialisé</strong></td><td><p><strong>Nécessaire pour toute suspicion de cirrhose, après réalisation du bilan de 1<sup>re</sup> intention :</strong></p><ul><li>la confirmation du diagnostic de cirrhose est de l'ordre de la consultation spécialisée et se basera sur des tests non invasifs et/ou sur une biopsie hépatique,</li><li>si le diagnostic de cirrhose est confirmé, un bilan initial sera réalisé pour évaluer la sévérité et rechercher des complications.</li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer2" border="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 2 - Bilan initial de sévérité et de suivi</caption><tbody><tr><th colspan="2">Bilan de sévérité et de suivi</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Biologique<br /> (<a href="/ordonnances-types/suivi-de-cirrhose-bilan-de-suivi-initial" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)<br /><br /></strong></td><td><p> Si examens non déjà réalisés :</p><ul><li><abbr data-tooltip="Aspartate aminotransférase">ASAT</abbr>, <abbr data-tooltip="Alanine aminotransférase">ALAT</abbr>, <abbr data-tooltip="Phosphatase alcaline">PAL</abbr>, <abbr data-tooltip="Gamma-glutamyl transférase">GGT</abbr>, Bilirubine,</li><li><abbr data-tooltip="Temps de prothrombine">TP</abbr>,</li><li>albumine,</li><li><abbr data-tooltip="Numération formule sanguine">NFS</abbr>,</li><li>créatinine,</li><li>alpha-fœtoprotéine.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Imagerie<br />(<a href="/ordonnances-types/suivi-de-cirrhose-echographie-hepatique" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)<br /></strong></td><td>Échographie hépatique (si non réalisée, voir <a href="#refer1b">tableau 1</a>)</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Fibroscopie œso-gastro-duodénale (<abbr data-tooltip="Fibroscopie œsogastroduodénale">FOGD</abbr>)</strong></td><td>Recherche de :<ul><li>varices œsophagiennes (<abbr data-tooltip="Varices œsophagiennes">VO</abbr>) ou gastriques (+ traitement si nécessaire),</li><li>gastropathie d'hypertension portale.</li></ul></td></tr><tr><th colspan="2">Calcul du score de sévérité</th></tr><tr><td colspan="2">Score de sévérité :<ul><li>Score de <abbr data-tooltip="Model for End-Stage Liver Disease">MELD</abbr> (<a href="/liens-utiles/calcul-score-meld" target="_blank" rel="noopener">calculateur</a>).</li><li>Score de Child-Pugh (<a href="/liens-utiles/caculateur-de-score-de-child-pugh" target="_blank" rel="noopener">calculateur</a>) (<a href="#refer6">tableau 6</a>).</li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer3" border="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 3 - Bilan de suivi d'une cirrhose Child A</caption><tbody><tr><th colspan="2">Mesures générales </th></tr><tr><td colspan="2"><ul><li><strong>Prise en charge à 100 % : <abbr data-tooltip="Affection de longue durée">ALD</abbr> n<sup>o</sup> 6.</strong></li><li>Éducation du patient (<a href="/recommandations/cirrhose" target="_blank" rel="noopener">version imprimable</a>) :<ul><li>rappel des risques de l'automédication :<ul><li>éviter la prise d'<abbr data-tooltip="Anti-inflammatoires non stéroïdiens">AINS</abbr>, d'aspirine ou de sédatifs,</li><li>prise de paracétamol possible sans dépasser 3 g/j,</li></ul></li><li>arrêt de l'alcool (voir <a href="/pathologies/alcool" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>),</li><li>arrêt du tabac (voir <a href="/pathologies/tabagisme" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>) et de la consommation de cannabis,</li><li>arrêt de la consommation de drogues illicites,</li><li>traitement précoce des infections (examens cutanés fréquents),</li><li>bonne hygiène bucco-dentaire,</li><li>réduction d'un excès pondéral (voir <a href="/pathologies/regime-surpoids" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>),</li><li>alimentation équilibrée,</li><li>pratique d'une activité physique régulière adaptée (voir fiche d'aide à la prescription).</li></ul></li><li>Information sur l'existence de réseaux de soins et d'associations de patients.</li><li>Vaccinations <abbr data-tooltip="Virus de l'hépatite a">VHA</abbr>, <abbr data-tooltip="Virus de l'hépatite b">VHB</abbr>, pneumocoque et grippe (<a href="#refer5">tableau 5</a>).</li></ul></td></tr><tr><th colspan="2"><strong>Suivi paraclinique</strong></th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Bilan semestriel</strong></td><td><ul><li>Alpha-fœto-protéine (<a href="/ordonnances-types/suivi-de-cirrhose-alpha-foetoproteine" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).</li><li>Échographie hépatique + Doppler (<a href="/ordonnances-types/suivi-de-cirrhose-echographie-hepatique" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Bilan annuel</strong></td><td><ul><li>Biologique (<a href="/ordonnances-types/suivi-de-cirrhose-bilan-biologique-de-suivi-annuel" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) :<ul><li><abbr data-tooltip="Aspartate aminotransférase">ASAT</abbr>, <abbr data-tooltip="Alanine aminotransférase">ALAT</abbr>, <abbr data-tooltip="Phosphatase alcaline">PAL</abbr>, <abbr data-tooltip="Gamma-glutamyl transférase">GGT</abbr>, Bilirubine,</li><li><abbr data-tooltip="Temps de prothrombine">TP</abbr>,</li><li>albumine,</li><li><abbr data-tooltip="Numération formule sanguine">NFS</abbr>,</li><li>créatinine,</li><li>glycémie à jeun,</li><li>alpha-fœtoprotéine.</li></ul></li><li>Échographie hépatique + Doppler (<a href="/ordonnances-types/suivi-de-cirrhose-echographie-hepatique" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong><abbr data-tooltip="Fibroscopie œsogastroduodénale">FOGD</abbr></strong></td><td><ul><li>Tous les 2-3 ans en l'absence de <abbr data-tooltip="Varices œsophagiennes">VO</abbr>.</li><li>Tous les 1 à 2 ans si <abbr data-tooltip="Varices œsophagiennes">VO</abbr> de grade 1.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Ostéodensitométrie<br />(voir <a href="/pathologies/osteoporose" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>)</strong></td><td>Si au moins 1 facteur de fragilité osseuse :<ul><li>corticothérapie au long cours (>7,5 mg/j, > 3 mois).</li><li>hypogonadisme prolongé (dont ménopause).</li><li><abbr data-tooltip="Indice de masse corporelle">IMC </abbr>< 19 kg/m<sup>2</sup>,</li><li>ménopause < 45 ans,</li><li><abbr data-tooltip="Antécédents">ATCD</abbr> personnels ou familiaux de fractures périphériques ou vertébrales.</li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer4" border="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 4 - Principales étiologies de cirrhose</caption><tbody><tr><th><strong>Étiologies</strong></th><th><strong>Éléments d'orientation</strong></th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Fréquentes</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Alcool</strong></td><td>Rapport <abbr data-tooltip="Aspartate aminotransférase">ASAT</abbr>/<abbr data-tooltip="Alanine aminotransférase">ALAT</abbr>> 2 </td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong><abbr data-tooltip="Virus de l'hépatite b">VHB</abbr></strong></td><td>AgHBs +</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong><abbr data-tooltip="Virus de l'hépatite c">VHC</abbr></strong></td><td>Sérologie <abbr data-tooltip="Virus de l'hépatite c">VHC</abbr> + <strong>ET </strong><abbr data-tooltip="Polymerase chain reaction">PCR</abbr> <abbr data-tooltip="Virus de l'hépatite c">VHC</abbr> +</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Stéathopathie métabolique</strong></td><td>Surpoids, diabète, dyslipidémie, syndrome métabolique, histologie</td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Rares</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong><abbr data-tooltip="Virus de l'hépatite b">VHB</abbr> + <abbr data-tooltip="Virus de l'hépatite d">VHD</abbr></strong></td><td>AgHBs + et <abbr data-tooltip="Polymerase chain reaction">PCR</abbr> <abbr data-tooltip="Virus de l'hépatite d">VHD</abbr> +</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Cholangite biliaire primitive</strong></td><td>Anticorps anti-mitochondries M2, histologie</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Cholangite sclérosante primitive</strong></td><td>Bili-<abbr data-tooltip="Imagerie par résonance magnétique">IRM</abbr>, contexte de <abbr data-tooltip="Maladies inflammatoires chroniques de l'intestin">MICI</abbr></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Cirrhose biliaire secondaire</strong></td><td>Obstruction chronique des voies biliaires</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Hépatite auto-immune</strong></td><td>Anticorps anti-tissus (anti-mucles lisses, anti-<abbr data-tooltip="Anti–liver-kidney microsomal">LKM</abbr>, anti-<abbr data-tooltip="Anticorps anti-cytosol - lc1">LC</abbr> 1), histologie</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Hémochromatose génétique<br />(voir <a href="/pathologies/hyperferritinemie" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>)</strong></td><td>Cœfficient de saturation de la transferrine > 45%, ferritine ↗, mutation, du gène <em><abbr data-tooltip="High fe2+ (human homeostatic iron regulator protein)">HFE</abbr></em>.</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Syndome de Budd-Chiari</strong></td><td>Obstruction des veines sus-hépatique (imagerie)</td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Très rares</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Maladie de Wilson</strong></td><td>Cuivre urinaire des 24h ↗, céruloplasmine ↘, anneau de Kayser-Fleischer, tests génétiques, biopsie</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Déficit en α1-antitrypsine</strong></td><td>α1-antitrypsine effondrée, emphysème pulmonaire</td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer5" border="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 5 - Vaccinations recommandées pour les adultes vivant avec une maladie du foie</caption><tbody><tr><th><strong>Vaccin</strong></th><th><strong>Schéma vaccinal</strong></th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Vaccination de la population générale</strong></td><td>Suivre les recommandations de la population générale adulte (voir <a href="/pathologies/vaccination" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>)</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Hépatite A</strong></td><td><ul><li>AVAXIM 160<sup>® </sup>: 2 doses : M0 → M6 à <abbr data-tooltip="Mois 12">M12</abbr> (jusqu'à <abbr data-tooltip="Mois 36">M36</abbr>) (<a href="/ordonnances-types/vaccin-hepatite-a-avaxim-adulte" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).</li><li>HAVRIX 1440<sup>® </sup>: 2 doses : M0 → M6 à <abbr data-tooltip="Mois 12">M12</abbr> (jusqu'à <abbr data-tooltip="Mois 60">M60</abbr>) (<a href="/ordonnances-types/vaccin-hepatite-a-havrix-adulte" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).</li><li>VAQTA 50<sup>® </sup>: 2 doses : M0 → M6 à <abbr data-tooltip="Mois 18">M18</abbr> (<a href="/ordonnances-types/vaccin-hepatite-a-vaqta-adulte" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).</li><li>TWINRIX ADULTE<sup>® </sup>(combiné <abbr data-tooltip="Virus de l'hépatite a">VHA</abbr>+<abbr data-tooltip="Virus de l'hépatite b">VHB</abbr>) : 3 doses M0 → M1 → M6) (<a href="/ordonnances-types/vaccin-hepatite-a-et-b-twinrix-adulte" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).</li></ul><strong>Infos :</strong><ul><li>pas de rappel après la 2<sup>e</sup> dose,</li><li>remboursé en cas d'hépatopathie chronique active,</li><li>sérologie (<abbr data-tooltip="Immunoglobuline G">IgG</abbr>) possible avant le vaccin pour vérifier l'absence d'immunsation.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Hépatite B</strong></td><td><strong>Résultats de la sérologie <abbr data-tooltip="Virus de l'hépatite b">VHB</abbr> :</strong><ul><li>Ag <abbr data-tooltip="Antigène HBs">HBs</abbr> -, et :<ul><li>Ac anti-<abbr data-tooltip="Antigène HBs">HBs</abbr> - (<10 <abbr data-tooltip="Unité internationale">UI</abbr>/L), Ac anti-<abbr data-tooltip="Antigène HBc">HBc</abbr> - : vacciner (schéma complet),</li><li>Ac anti-<abbr data-tooltip="Antigène HBs">HBs</abbr> + (10-99 <abbr data-tooltip="Unité internationale">UI</abbr>/L), Ac anti-<abbr data-tooltip="Antigène HBc">HBc</abbr>- : en l'absence de preuve vaccinale, administrer 1 dose unique,</li><li>Ac anti-<abbr data-tooltip="Antigène HBs">HBs</abbr> + (> 100 <abbr data-tooltip="Unité internationale">UI</abbr>/L), Ac anti-<abbr data-tooltip="Antigène HBc">HBc</abbr> - : pas d'indication vaccinale,</li><li>Ac anti-<abbr data-tooltip="Antigène HBs">HBs</abbr> + ou -, anti-<abbr data-tooltip="Antigène HBc">HBc</abbr> + : pas d'indication vaccinale.</li></ul></li></ul><strong>Schéma complet</strong> (2 possibilités) :<ul><li>possibilité 1 (3 doses) :<ul><li>dose 1 : M0,</li><li>dose 2 : 1-2 mois après la dose 1 (M1 ou M2),</li><li>dose 3 : 6 mois après la dose 2 (M7 ou M8),</li></ul></li><li>possibilité 2 (1 dose puis contrôle) :<ul><li>dose 1 : M0,</li><li>sérologie de contrôle 4 à 8 semaines après la dose 1 :<ul><li>Ac anti-<abbr data-tooltip="Antigène HBs">HBs </abbr>> 100 <abbr data-tooltip="Unité internationale">UI</abbr>/L : stop,</li><li>Ac < 100 <abbr data-tooltip="Unité internationale">UI</abbr>/L :<ul><li>faire la dose 2, 1 mois plus tard,</li><li>faire la dose 3, 6 mois après la dose 2.</li></ul></li></ul></li></ul></li></ul>Vaccins disponibles (adulte) :<ul><li>ENGERIX B 20 µg<sup>®</sup><a href="/ordonnances-types/engerix-adulte" target="_blank" rel="noopener">(ordonnance)</a>,</li><li>HBVAXPRO 10 µg<sup>®</sup> (<a href="/ordonnances-types/vaccin-hepatite-b-hbvaxpro-adulte" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li><li>TWINRIX ADULTE<sup>®</sup> (combiné <abbr data-tooltip="Virus de l'hépatite a">VHA</abbr> + <abbr data-tooltip="Virus de l'hépatite b">VHB</abbr>, 3 doses : M0 → M1 → M6) (<a href="/ordonnances-types/vaccin-hepatite-a-et-b-twinrix-adulte" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Grippe</strong></td><td>Vaccination annuelle</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Pneumocoque<br />(<a href="/ordonnances-types/pneumocoque-vaccination" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)<br /></strong></td><td><ul><li aria-level="2">Personne non antérieurement vaccinée : 1 dose de PREVENAR20<sup>®</sup>.</li><li aria-level="2">Personnes n’ayant reçu antérieurement qu’une seule dose de <abbr data-tooltip="Vaccin pneumococcique conjugué 13-valent">VPC13</abbr> ou qu’une seule dose de <abbr data-tooltip="Vaccin pneumococcique non conjugué 23-valent">VPP23</abbr> : 1 dose de PREVENAR20<sup>®</sup>, si la vaccination antérieure remonte à plus de 1 an.</li><li aria-level="2">Personnes déjà vaccinées avec la séquence <abbr data-tooltip="Vaccin pneumococcique conjugué 13-valent">VPC13</abbr>-<abbr data-tooltip="Vaccin pneumococcique non conjugué 23-valent">VPP23</abbr> : 1 dose de PREVENAR20<sup>®</sup> en respectant un délai minimal de 5 ans après la précédente injection de <abbr data-tooltip="Vaccin pneumococcique non conjugué 23-valent">VPP23</abbr>.</li><li aria-level="2"><strong>Pas de nécessité de rappel ou de revaccination ultérieure.</strong></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong><abbr data-tooltip="Coronavirus disease 2019">COVID</abbr>-19</strong></td><td>Indiqué, pas d'adaptation par rapport à la population générale</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Vaccination de l'entourage</strong></td><td>Vaccination de l'entourage chaque année contre la grippe</td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer6" border="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 6 - Score de Child-Pugh</caption><tbody><tr><th colspan="4">Score de Child-Pugh</th></tr><tr><td style="text-align: center;"> </td><td style="text-align: center;"><strong>1 point</strong></td><td style="text-align: center;"><strong>2 points</strong></td><td style="text-align: center;"><strong>3 points</strong></td></tr><tr><td> Encéphalopathie</td><td style="text-align: center;">Absente</td><td style="text-align: center;">Grade 1 ou 2</td><td style="text-align: center;">Grade 3 ou 4</td></tr><tr><td> Ascite</td><td style="text-align: center;">Absente</td><td style="text-align: center;">Minime</td><td style="text-align: center;">Modérée </td></tr><tr><td> Bilirubine totale (µmol/L) </td><td style="text-align: center;"> < 35</td><td style="text-align: center;"> 35-50</td><td style="text-align: center;">> 50</td></tr><tr><td> Albumine (g/L)</td><td style="text-align: center;"> > 35</td><td style="text-align: center;"> 28 à 35</td><td style="text-align: center;">< 28</td></tr><tr><td> <abbr data-tooltip="Temps de prothrombine">TP </abbr>(%)</td><td style="text-align: center;"> > 50</td><td style="text-align: center;"> 40-50</td><td style="text-align: center;">< 40</td></tr><tr><td colspan="4"><ul><li>Classe A : entre 5 et 6 points (cirrhose compensée).</li><li>Classe B : entre 7 et 9 points (cirrhose décompensée).</li><li>Classe C : entre 10 et 15 points (cirrhose décompensée).</li></ul></td></tr></tbody></table>
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