Arthrose du genou - Rhumatologie

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<table border="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 1 - Diagnostic</caption><tbody><tr><th colspan="2">Diagnostic</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Clinique</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>&nbsp;Interrogatoire</strong></td><td><ul><li>&nbsp;Douleur :<br /><ul><li>Localisation :<ul><li>Globale du genou, ou</li><li>Arthrose f&eacute;moro-tibiale : pr&eacute;dominant sur le compartiement interne ou externe,</li><li>Arthrose f&eacute;moro-patellaire : face ant&eacute;rieure du genou,</li></ul></li><li>Horaire : m&eacute;canique,</li><li>Facteurs aggravants (arthrose f&eacute;moro-patellaire) :<ul><li>Descente &gt; mont&eacute;e des escaliers,</li><li>Station assise prolong&eacute;e (signe du cin&eacute;ma), agenouillement,</li></ul></li></ul></li><li>+/- Boiterie,</li><li>+/- Raideur,</li><li>+/- Craquements,</li><li>+/- Arthrose f&eacute;moro-tibiale :<ul><li>&Eacute;pisodes de blocages du genou en cas de pr&eacute;sence d'un corps &eacute;trangers intra-articulaire (ost&eacute;ochondrome) ou de l&eacute;sion m&eacute;niscale associ&eacute;e,</li><li>Pseudo-d&eacute;robement,</li></ul></li><li>+/- Arthrose f&eacute;moro-patellaire : pseudo-d&eacute;robement,</li><li>&Eacute;valuation du handicap par l'indice de Lequesne (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/indice-de-lequesne-genou" target="_blank" rel="noopener">calculateur</a>) : int&eacute;r&ecirc;t pour le suivi.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Examen physique</strong></td><td><ul><li><strong>Bilat&eacute;ral et comparatif</strong>,</li><li>Douleur &agrave; la mobilisation du genou,</li><li>+/- Amyotrophie quadricipitale,</li><li>+/- &Eacute;panchement articulaire,</li><li><strong>Arthrose f&eacute;moro-patellaire</strong>, douleur major&eacute;e par :<ul><li>La pression de la patella sur le genou fl&eacute;chi,</li><li>La palpation de la patella,</li><li>Le frottement de la patella contre la trochl&eacute;e (signe du rabot),</li><li>L'opposition &agrave; l'ascension de la patella lors de la contraction contrari&eacute;e du quadriceps (manoeuvre de Zohlen),</li></ul></li><li><strong>Arthrose f&eacute;moro-tibiale :</strong><ul><li>Perte des amplitudes articulaires (tardive), +/- flessum,</li><li>Craquements &agrave; la flexion (atteinte cartilagineuse),</li><li>Recherche de <em>genu varum</em> ou <em>genu valgum</em> (facteurs favorisants de surcharge du compartiment interne et externe respectivement),</li></ul></li><li>Examen syst&eacute;matique des hanches.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Paraclinique</strong></td></tr><tr><td colspan="2"><ul><li>Biologie : aucun examen n'est n&eacute;cessaire au diagnostic (si r&eacute;alis&eacute;s, la <abbr data-tooltip="C-r&eacute;active prot&eacute;ine">CRP</abbr> est normale et le liquide articulaire est m&eacute;canique),</li><li><strong>Radiographies</strong> des genoux bilat&eacute;rales et comparatives en charge et radiographie du bassin (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/arthrose-du-genou-radiographies" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li><li><abbr data-tooltip="Imagerie par r&eacute;sonance magn&eacute;tique">IRM</abbr> du genou <strong>inutile au diagnostic de l'arthrose f&eacute;moro-tibiale et de l'arthrose f&eacute;moro-patellaire.</strong>&nbsp;Elle peut &ecirc;tre r&eacute;alis&eacute;e en l'absence de franche arthrose visualis&eacute;e aux radiographies pour recherche de l&eacute;sions m&eacute;niscales ou d'une chondropathie d&eacute;butante avec &oelig;d&egrave;me osseux potentiellement responsable de la symptomatologie douloureuse.</li></ul></td></tr></tbody></table><p>&nbsp;</p><table border="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 2 - Prise en charge</caption><tbody><tr><th colspan="2">Prise en charge</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>G&eacute;n&eacute;ralit&eacute;s</strong></td><td><ul><li>Les traitements m&eacute;dicamenteux sont donn&eacute;s &agrave; vis&eacute;e purement symptomatique, aucun n'a montr&eacute; son efficacit&eacute; dans la pr&eacute;vention de l'aggravation de la maladie,</li><li>Un traitement inefficace ou mal tol&eacute;r&eacute; doit &ecirc;tre interrompu,</li><li><strong>Note sur les antalgiques :</strong><ul><li><strong>Parac&eacute;tamol :</strong><ul><li><strong>Efficacit&eacute; tr&egrave;s faible,</strong></li><li><strong>&Agrave; utiliser pour des cures courtes : incertitudes sur la s&eacute;curit&eacute; d'une prescription au long cours (effets secondaires cardio-vasculaires probables),</strong></li><li><strong>Limiter la posologie &agrave; 3 g/j, pas d'efficacit&eacute; suppl&eacute;mentaire en cas d'augmentation de la posologie au-del&agrave;,</strong></li></ul></li><li>Opio&iuml;des faibles et forts :<ul><li>Efficacit&eacute; modeste,</li><li>R&eacute;server la prescription d'opio&iuml;des forts au dernier recours (&eacute;chec ou contre-indication de tous les autres traitements et chirurgie impossible).</li></ul></li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>&Eacute;ducation</strong></td><td><a href="https://www.ordotype.fr/recommandations/gonarthrose" target="_blank" rel="noopener">Version imprimable</a></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Traitement symptomatique</strong></td><td><ul><li>Mise au repos articulaire la plus br&egrave;ve possible en cas de pouss&eacute;e douloureuse,</li><li>Glace sur l'articulation en cas de pouss&eacute;e congestive,</li><li><abbr data-tooltip="Anti-inflammatoires Non St&eacute;ro&iuml;diens">AINS</abbr> (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/arthrose-du-genou-ains-per-os" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) :<ul><li><em>Per os</em> en 1<sup>&egrave;re</sup> intention en l'absence de contre-indication,</li><li>&Agrave; la posologie la plus faible possible et pour la dur&eacute;e la plus courte possible,</li><li>+/- <abbr data-tooltip="Inhibiteur de la Pompe &agrave; Protons">IPP</abbr>,</li><li>En cas de contre-indication ou de profil &agrave; risque pour le traitement <em>per os</em>, un traitement par <abbr data-tooltip="Anti-inflammatoires Non St&eacute;ro&iuml;diens">AINS</abbr> topique peut &ecirc;tre envisag&eacute; (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/arthrose-du-genou-ains-topique" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li></ul></li><li>+/- Parac&eacute;tamol en cure courte. Opio&iuml;des faibles ou forts &agrave; &eacute;viter.</li><li>Si &eacute;chec ou contre-indication : infiltration articulaire<ul><li>De d&eacute;riv&eacute;s cortisoniques (p.ex. : triamcinolone ac&eacute;tonide 40 mg) :<ul><li><a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/infiltration-bilan-pretherapeutique" target="_blank" rel="noopener">Ordonnance bilan pr&eacute;-infiltration</a>,</li><li><a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/arthrose-du-genou-triamcinolone-acetonide" target="_blank" rel="noopener">Ordonnance triamcinolone</a>,</li><li><a href="https://www.ordotype.fr/recommandations/infiltration-de-derives-cortisones---information-du-patient" target="_blank" rel="noopener">Information du patient</a>,</li></ul></li><li>D'acide hyaluronique pour la forme f&eacute;moro-tibiale sans pouss&eacute;e congestive (non rembours&eacute;, inter&ecirc;t discut&eacute;, non indiqu&eacute; en cas d'arthrose f&eacute;moro-patellaire) :<ul><li><a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/infiltration-bilan-pretherapeutique" target="_blank" rel="noopener">Ordonnance bilan pr&eacute;-infiltration</a>,</li><li><a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/arthrose-femoro-tibiale---viscosupplementation" target="_blank" rel="noopener">Ordonnance de hyaluronate de sodium</a>,</li><li><a href="https://www.ordotype.fr/recommandations/visco-supplementation-guide-patient" target="_blank" rel="noopener">Information du patient</a>.</li></ul></li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Traitements d'efficacit&eacute; modeste et/ou incertaine pouvant &ecirc;tre prescrits</strong></td><td><ul><li>Injection intra-articulaire de plasma riche en plaquettes (<abbr data-tooltip="Plasma Riche en Plaquettes">PRP</abbr>) : utilis&eacute; en pratique, non rembours&eacute; et preuves d'efficacit&eacute; insuffisantes,</li><li><span style="font-weight: 400;">Injection intra-articulaire de </span><span style="font-weight: 400;">Carbom&eacute;thyl-chitosane (CM-Chitosan, non rembours&eacute;),</span></li><li>Insaponifiables d'huiles d'avocat et de soja : non rembours&eacute;s,</li><li>Chrondro&iuml;tine : non rembours&eacute;e, non recommand&eacute;e par l'<abbr data-tooltip="American College of Rheumatology">ACR</abbr>,</li><li>Glucosamine (contre-indiqu&eacute; en cas de diab&egrave;te et de pr&eacute;diab&egrave;te) : non rembours&eacute;e, non recommand&eacute; par l'<abbr data-tooltip="American College of Rheumatology">ACR</abbr>,</li><li>Diac&eacute;r&eacute;ine (contre-indiqu&eacute;e au-del&agrave; de 65 ans ou en cas de maladie h&eacute;patique) : non rembours&eacute;e,</li><li>Capsa&iuml;cine topique (&lt;1%),</li><li>Dulox&eacute;tine (<a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/prescription-hors-amm" target="_blank" rel="noopener">hors <abbr data-tooltip="Autorisation de Mise sur le March&eacute;">AMM</abbr></a>) :<ul><li>En l'absence d'alternative th&eacute;rapeutique,</li><li>Dose initiale de 30 mg/j &agrave; augmenter progressivement jusqu'&agrave; 60-120mg/j.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>R&eacute;&eacute;ducation et activit&eacute; physique</strong></td><td><ul><li><strong>Activit&eacute; physique adapt&eacute;e &agrave; proposer SYST&Eacute;MATIQUEMENT</strong>&nbsp;(voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/prescription-dactivite-physique-adaptee" target="_blank" rel="noopener">fiche d'aide &agrave; la prescription</a>),</li><li>Kin&eacute;sith&eacute;rapie : travail de souplesse, de renforcement musculaire et d'antalgie (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/arthrose-femoropatellaire-kinesitherapie-rhumatologie" target="_blank" rel="noopener">ordonnance pour arthrose f&eacute;moro-patellaire</a>,&nbsp;<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/arthrose-femorotibiale-kinesitherapie-rhumatologie" target="_blank" rel="noopener">ordonnance arthrose f&eacute;moro-tibiale</a>),</li><li>+/- Neurostimulation transcutan&eacute;e (<abbr data-tooltip="Transcutaneous electrical nerve stimulation">TENS</abbr>).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Mesures associ&eacute;es</strong></td><td><ul><li><strong>Perte de poids en cas de surpoids ou ob&eacute;sit&eacute;</strong> (voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/regime-surpoids" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>),</li><li>Appareillage si besoin :<ul><li>Canne port&eacute;e du c&ocirc;t&eacute; contro-lat&eacute;ral, si douleur intense (voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/prescription-de-materiel-medical" target="_blank" rel="noopener">fiche prescription de mat&eacute;riel m&eacute;dical</a>),</li><li>Orth&egrave;se articul&eacute;e de d&eacute;charge unicompartmentale en cas de douleur pr&eacute;dominant sur un compartiment f&eacute;moro-tibial (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/arthrose-femorotibiale-interne-orthese" target="_blank" rel="noopener">ordonnance d&eacute;charge du compartiment interne</a>, <a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/arthrose-femorotibiale-externe-orthese" target="_blank" rel="noopener">ordonnance d&eacute;charge du compartiment externe</a>),</li><li>Orth&egrave;se souple sans preuve d'efficacit&eacute; dans cette indication,</li><li>Adaptation du domicile. Si besoin recours &agrave; un ergoth&eacute;rapeute (non rembours&eacute; en lib&eacute;ral, <a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/annuaire-des-ergotherapeutes-liberaux" target="_blank" rel="noopener">annuaire</a>),</li><li>Port de chaussures souples, confortables, avec semelles amortissantes (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/arthrose-du-genou-semelles" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>). &Eacute;viter le port de chaussures &agrave; semelles plates,</li><li>Adaptation du poste de travail si besoin,</li><li>Pratique du Tai-chi : recommand&eacute; par l'<abbr data-tooltip="American College of Rheumatology">ACR</abbr>,</li><li>Th&eacute;rapies cognitives et comportementales (<abbr data-tooltip="Temps de c&eacute;phaline activ&eacute;">TCC</abbr>) : efficacit&eacute; d&eacute;montr&eacute;e dans les douleurs chroniques mais peu d'&eacute;tudes men&eacute;es sp&eacute;cifiquement sur l'arthrose du genou.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>+/- Cure thermale</strong></td><td><ul><li>Notamment en cas de polyarthrose,</li><li>Effet antalgique et psychologique,</li><li>Doit &ecirc;tre int&eacute;gr&eacute;e &agrave; une education th&eacute;rapeutique et &agrave; de l'activit&eacute; physique,</li><li>Modalit&eacute;s de prescription : site du conseil national des &eacute;tablissements thermaux (voir <a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/conseil-national-des-etablissements-thermaux" target="_blank" rel="noopener">site</a>),</li><li><a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/annuaire-des-stations-thermales" target="_blank" rel="noopener">Annuaire des stations thermales</a>.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Chirurgie</strong></td><td><ul><li>Indication :<ul><li>&Eacute;chec du traitement m&eacute;dical, et</li><li>Retentissement important (Lequesne&nbsp;<span style="font-weight: 400;">&ge; 10-12),</span></li></ul></li><li>Apr&egrave;s kin&eacute;sith&eacute;rapie pr&eacute;op&eacute;ratoire,</li><li>Modalit&eacute; :<ul><li><strong>Arthrose f&eacute;moro-tibiale</strong> :<ul><li>Proth&egrave;se totale de genou,</li><li>Proth&egrave;se unicompartimentale (arthrose unicompartimentale isol&eacute;e sans trouble de l'axe ni laxit&eacute; ligamentaire),</li><li>Ost&eacute;otomie de r&eacute;axation pour retarder la pose d'une proth&egrave;se (plus rarement r&eacute;alis&eacute;e) pouvant &ecirc;tre indiqu&eacute; si les conditions suivantes sont r&eacute;unies:<ul><li>Sujet &lt;65 ans, et</li><li>Absence de laxit&eacute; ligamentaire, et</li><li>Arthrose&nbsp;unicompartimentale sur <em>genu varum</em> pour l'ost&eacute;otomie de valgisation, ou sur <em>genu valgum</em> pour l'ost&eacute;otomie de varisation,</li></ul></li></ul></li><li><strong>Arthrose f&eacute;moro-patellaire&nbsp;</strong>(avis sp&eacute;cialis&eacute; orthop&eacute;dique) :<ul><li>Transposition de la tub&eacute;rosit&eacute; tibiale,</li><li>Patellectomie,</li><li>Arthroplastie totale de la patella.</li></ul></li></ul></li></ul></td></tr></tbody></table><p>&nbsp;</p><table cellpadding="5"><caption>Tableau 3 - Cas particulier des l&eacute;sions m&eacute;niscales d&eacute;g&eacute;n&eacute;ratives dans l'arthrose</caption><tbody><tr><th colspan="2">L&eacute;sions m&eacute;niscales d&eacute;g&eacute;n&eacute;ratives</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>&Agrave; savoir</strong></td><td>La corr&eacute;lation de la douleur et des l&eacute;sions m&eacute;niscales d&eacute;g&eacute;n&eacute;ratives dans l'arthrose est controvers&eacute;e (et d&eacute;pend du type de l&eacute;sion).</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Clinique</strong></td><td><ul><li>Survient apr&egrave;s 30-35 ans,</li><li>Douleur :<ul><li>Localisation : interligne articulaire au niveau du compartiment interne (le plus souvent), post&eacute;ro-interne ou externe,</li><li>En &eacute;clair : au changement de position dans le lit, aux mouvements de torsion en charge, en se relavant d'une position accroupie,</li></ul></li><li>D&eacute;rangements internes (sensation de corps &eacute;tranger, d'accrochage, craquement du genou avec sensation fugace d'instabilit&eacute;),</li><li>Rare blocage m&eacute;niscal vrai (anse de sceau),</li><li>Circonstance : <strong>non traumatique (l&eacute;sion du sujet jeune n&eacute;cessitant une prise en charge diff&eacute;rente non trait&eacute;e ici)</strong>, peut survenir dans les suites d'un mouvement de flexion puis rel&eacute;vement,</li><li>Signes m&eacute;niscaux (cri de <em>Oudart</em>, manoeuvre de <em>Mac Murrey</em> et <em>Grinding test</em>),</li><li>Flessum asym&eacute;trique en d&eacute;cubitus ventral (signe de <em>Genety</em>),</li><li>+/- &Eacute;panchement mod&eacute;r&eacute;.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>L&eacute;sions m&eacute;niscales &agrave; visibles &agrave; l'<abbr data-tooltip="Imagerie par r&eacute;sonance magn&eacute;tique">IRM</abbr> et potentiellement douloureuses</strong></td><td><ul><li>Atteinte du mur m&eacute;niscal (partie externe du menisque innerv&eacute;e et vascularis&eacute;e) avec +/- extrusion m&eacute;niscale responsable d'une synovite para-m&eacute;niscale : <strong>p&eacute;ri-m&eacute;niscite</strong>,</li><li><strong>Conflit m&eacute;nisco-tibial</strong> avec &oelig;d&egrave;me&nbsp;du plateau tibial en regard visible &agrave; l'<abbr data-tooltip="Imagerie par r&eacute;sonance magn&eacute;tique">IRM</abbr>,</li><li><strong>Fragment m&eacute;niscal instable &agrave; l'<abbr data-tooltip="Imagerie par r&eacute;sonance magn&eacute;tique">IRM</abbr> :</strong><ul><li><strong>L&eacute;sions de stade III avec fissures radiaires</strong> <strong>du corps du m&eacute;nisque,</strong> souvent situ&eacute;es &agrave; la jonction des segments moyen et post&eacute;rieur, traduit &agrave; l'<abbr data-tooltip="Imagerie par r&eacute;sonance magn&eacute;tique">IRM</abbr> par un hypersignal intra-m&eacute;niscal atteignant la surface articulaire (<a href="https://www.ordotype.fr/tools/classification-crues-stoller" target="_blank" rel="noopener">classification de Crues et Stoller</a>, page 20),</li><li><strong>Lambeaux ou languettes</strong> qui viennent se coincer.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Traitement</strong></td><td><ul><li>Pas de traitement &agrave; r&eacute;aliser si l&eacute;sion m&eacute;niscale asymptomatique,</li><li>Traitement m&eacute;dical et kin&eacute;sith&eacute;rapie de l'arthrose&nbsp;dans un 1<sup>er</sup> temps (voir <a href="#refer2">tableau 2</a>),</li><li>P&eacute;rim&eacute;niscite objectiv&eacute;e &agrave; l'&eacute;chographie ou &agrave; l'<abbr data-tooltip="Imagerie par r&eacute;sonance magn&eacute;tique">IRM</abbr> +/- extrusion m&eacute;niscale :<ul><li>Infiltration du mur m&eacute;niscal :<ul><li><a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/infiltration-bilan-pretherapeutique" target="_blank" rel="noopener">Ordonnance bilan pr&eacute;-infiltration</a>,</li><li><a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/perimeniscite-acetate-de-prednisolone" target="_blank" rel="noopener">Ordonnance ac&eacute;tate de prednisolone</a>,</li><li><a href="https://www.ordotype.fr/recommandations/infiltration-de-derives-cortisones---information-du-patient" target="_blank" rel="noopener">Information du patient</a>,</li></ul></li><li>+/-Semelles correctrices (pronatrice si <em>genu varum</em>) (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/perimeniscite-interne-avec-genu-varum-semelles" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li></ul></li><li>Chirurgie : m&eacute;niscectomie la plus partielle possible sous arthroscopie (r&eacute;paration m&eacute;niscale non envisageable sur origine d&eacute;g&eacute;n&eacute;rative) :<ul><li>En cas de l&eacute;sion m&eacute;niscale <strong>instable</strong> apr&egrave;s &eacute;chec du traitement m&eacute;dical conduit pendant au moins 6 mois, ou</li><li>En urgence si symptomatologie de blocage aigu sur anse de sceau,</li><li>Non indiqu&eacute;e si m&eacute;nisque extru (traduit d&eacute;j&agrave; la pr&eacute;sence d'une arthrose).</li></ul></li></ul></td></tr></tbody></table>‍

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