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Arthrose du genou
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Sommaire
<table id="refer1" border="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 1 - Diagnostic</caption><tbody><tr><th colspan="2">Diagnostic</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Clinique</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong> Interrogatoire</strong></td><td><ul><li> Douleur :<br /><ul><li>Localisation :<ul><li>Globale du genou, ou</li><li>Arthrose fémoro-tibiale : prédominant sur le compartiment interne ou externe,</li><li>Arthrose fémoro-patellaire : face antérieure du genou,</li></ul></li><li>Horaire : mécanique,</li><li>Facteurs aggravants (arthrose fémoro-patellaire) :<ul><li>Descente > montée des escaliers,</li><li>Station assise prolongée (signe du cinéma), agenouillement,</li></ul></li></ul></li><li>+/- Boiterie,</li><li>+/- Raideur,</li><li>+/- Craquements,</li><li>+/- Arthrose fémoro-tibiale :<ul><li>Épisodes de blocages du genou en cas de présence d'un corps étrangers intra-articulaire (ostéochondrome) ou de lésion méniscale associée,</li><li>Pseudo-dérobement,</li></ul></li><li>+/- Arthrose fémoro-patellaire : pseudo-dérobement,</li><li>Évaluation du handicap par l'indice de Lequesne (<a href="/liens-utiles/indice-de-lequesne-genou" target="_blank" rel="noopener">calculateur</a>) : intérêt pour le suivi.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Examen physique</strong></td><td><ul><li><strong>Bilatéral et comparatif</strong>,</li><li>Douleur à la mobilisation du genou,</li><li>+/- Amyotrophie quadricipitale,</li><li>+/- Épanchement articulaire,</li><li><strong>Arthrose fémoro-patellaire</strong>, douleur majorée par :<ul><li>La pression de la patella sur le genou fléchi,</li><li>La palpation de la patella,</li><li>Le frottement de la patella contre la trochlée (signe du rabot),</li><li>L'opposition à l'ascension de la patella lors de la contraction contrariée du quadriceps (manoeuvre de Zohlen),</li></ul></li><li><strong>Arthrose fémoro-tibiale :</strong><ul><li>Perte des amplitudes articulaires (tardive), +/- flessum,</li><li>Craquements à la flexion (atteinte cartilagineuse),</li><li>Recherche de <em>genu varum</em> ou <em>genu valgum</em> (facteurs favorisants de surcharge du compartiment interne et externe respectivement),</li></ul></li><li>Examen systématique des hanches.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Paraclinique</strong></td></tr><tr><td colspan="2"><ul><li>Biologie : aucun examen n'est nécessaire au diagnostic (si réalisés, la <abbr data-tooltip="C-réactive protéine">CRP</abbr> est normale et le liquide articulaire est mécanique),</li><li><strong>Radiographies</strong> des genoux bilatérales et comparatives en charge et radiographie du bassin (<a href="/ordonnances-types/arthrose-du-genou-radiographies" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li><li><abbr data-tooltip="Imagerie par résonance magnétique">IRM</abbr> du genou <strong>inutile au diagnostic de l'arthrose fémoro-tibiale et de l'arthrose fémoro-patellaire.</strong> Elle peut être réalisée en l'absence de franche arthrose visualisée aux radiographies pour recherche de lésions méniscales ou d'une chondropathie débutante avec œdème osseux potentiellement responsable de la symptomatologie douloureuse.</li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer2" border="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 2 - Prise en charge</caption><tbody><tr><th colspan="2">Prise en charge</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Généralités</strong></td><td><ul><li>Approche bio-psycho-sociale,</li><li>Stratégies d'auto-gestion de la douleur,</li><li>Traitements médicamenteux donnés à visée purement symptomatique. Aucun n'a montré son efficacité dans la prévention de l'aggravation de la maladie,</li><li>Un traitement inefficace ou mal toléré doit être interrompu,</li><li><strong>Note sur les antalgiques :</strong><ul><li><strong>Paracétamol :</strong><ul><li><strong>Efficacité très faible,</strong></li><li><strong>À utiliser pour des cures courtes : incertitudes sur la sécurité d'une prescription au long cours (effets secondaires cardio-vasculaires probables),</strong></li><li><strong>Limiter la posologie à 3 g/j, pas d'efficacité supplémentaire en cas d'augmentation de la posologie au-delà,</strong></li></ul></li><li>Opioïdes faibles et forts :<ul><li>Efficacité modeste,</li><li>Réserver la prescription d'opioïdes forts au dernier recours (échec ou contre-indication de tous les autres traitements et chirurgie impossible).</li></ul></li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Éducation</strong></td><td><a href="/recommandations/gonarthrose" target="_blank" rel="noopener">Version imprimable</a></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Traitement symptomatique</strong></td><td><ul><li>Mise au repos articulaire la plus brève possible en cas de poussée douloureuse,</li><li>Glace sur l'articulation en cas de poussée congestive,</li><li><abbr data-tooltip="Anti-inflammatoires Non Stéroïdiens">AINS</abbr> (<a href="/ordonnances-types/arthrose-du-genou-ains-per-os" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) :<ul><li><em>Per os</em> en 1<sup>ère</sup> intention en l'absence de contre-indication,</li><li>À la posologie la plus faible possible et pour la durée la plus courte possible,</li><li>+/- <abbr data-tooltip="Inhibiteur de la Pompe à Protons">IPP</abbr>,</li><li>En cas de contre-indication ou de profil à risque pour le traitement <em>per os</em>, un traitement par <abbr data-tooltip="Anti-inflammatoires Non Stéroïdiens">AINS</abbr> topique peut être envisagé (<a href="/ordonnances-types/arthrose-du-genou-ains-topique" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li></ul></li><li>+/- Paracétamol en cure courte. Opioïdes faibles ou forts à éviter.</li><li>Si échec ou contre-indication : infiltration articulaire<ul><li>De dérivés cortisoniques (p.ex. : triamcinolone acétonide 40 mg) :<ul><li><a href="/ordonnances-types/infiltration-bilan-pretherapeutique" target="_blank" rel="noopener">Ordonnance bilan pré-infiltration</a>,</li><li><a href="/ordonnances-types/arthrose-du-genou-triamcinolone-acetonide" target="_blank" rel="noopener">Ordonnance triamcinolone</a>,</li><li><a href="/recommandations/infiltration-de-derives-cortisones---information-du-patient" target="_blank" rel="noopener">Information du patient</a>,</li></ul></li><li>D'acide hyaluronique pour la forme fémoro-tibiale sans poussée congestive (non remboursé, interêt discuté, non indiqué en cas d'arthrose fémoro-patellaire) :<ul><li><a href="/ordonnances-types/infiltration-bilan-pretherapeutique" target="_blank" rel="noopener">Ordonnance bilan pré-infiltration</a>,</li><li><a href="/ordonnances-types/arthrose-femoro-tibiale---viscosupplementation" target="_blank" rel="noopener">Ordonnance de hyaluronate de sodium</a>,</li><li><a href="/recommandations/visco-supplementation-guide-patient" target="_blank" rel="noopener">Information du patient</a>.</li></ul></li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Traitements d'efficacité modeste et/ou incertaine pouvant être prescrits</strong></td><td><ul><li>Injection intra-articulaire de plasma riche en plaquettes (<abbr data-tooltip="Plasma Riche en Plaquettes">PRP</abbr>) : non remboursé,</li><li><span style="font-weight: 400;">Injection intra-articulaire de </span><span style="font-weight: 400;">Carbométhyl-chitosane (CM-Chitosan, non remboursé),</span></li><li>Insaponifiables d'huiles d'avocat et de soja : non remboursés,</li><li>Chondroïtine : non remboursée, non recommandée par l'<abbr data-tooltip="American College of Rheumatology">ACR</abbr>,</li><li>Glucosamine (contre-indiqué en cas de diabète et de prédiabète) : non remboursée, non recommandé par l'<abbr data-tooltip="American College of Rheumatology">ACR</abbr>,</li><li>Diacéréine (contre-indiquée au-delà de 65 ans ou en cas de maladie hépatique) : non remboursée,</li><li>Capsaïcine topique (<1%),</li><li>Duloxétine (<a href="/pathologies/prescription-hors-amm" target="_blank" rel="noopener">hors <abbr data-tooltip="Autorisation de Mise sur le Marché">AMM</abbr></a>) :<ul><li>En l'absence d'alternative thérapeutique,</li><li>Dose initiale de 30 mg/j à augmenter progressivement jusqu'à 60-120mg/j.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Rééducation et activité physique</strong></td><td><ul><li><strong>Activité physique adaptée à proposer SYSTÉMATIQUEMENT</strong> (voir <a href="/pathologies/prescription-dactivite-physique-adaptee" target="_blank" rel="noopener">fiche d'aide à la prescription</a>),</li><li>Kinésithérapie : travail de souplesse, de renforcement musculaire et d'antalgie (<a href="/ordonnances-types/arthrose-femoropatellaire-kinesitherapie-rhumatologie" target="_blank" rel="noopener">ordonnance pour arthrose fémoro-patellaire</a>, <a href="/ordonnances-types/arthrose-femorotibiale-kinesitherapie-rhumatologie" target="_blank" rel="noopener">ordonnance arthrose fémoro-tibiale</a>),</li><li>Programme d'exercices à effectuer à domicile (<a href="/recommandations/arthrose-du-genou-auto-exercices" target="_blank" rel="noopener">QR code</a>).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Mesures associées</strong></td><td><ul><li><strong>Perte de poids en cas de surpoids ou obésité</strong> (voir <a href="/pathologies/regime-surpoids" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>),</li><li>Appareillage si besoin :<ul><li>Canne portée du côté contro-latéral, si douleur intense (voir <a href="/pathologies/prescription-de-materiel-medical" target="_blank" rel="noopener">fiche prescription de matériel médical</a>),</li><li>Orthèse articulée de décharge unicomparitmentale en cas de douleur prédominant sur un compartiment fémoro-tibial (<a href="/ordonnances-types/arthrose-femorotibiale-interne-orthese" target="_blank" rel="noopener">ordonnance décharge du compartiment interne</a>, <a href="/ordonnances-types/arthrose-femorotibiale-externe-orthese" target="_blank" rel="noopener">ordonnance décharge du compartiment externe</a>),</li><li>Orthèse souple sans preuve d'efficacité dans cette indication,</li><li>Adaptation du domicile. Si besoin recours à un ergothérapeute (non remboursé en libéral, <a href="/liens-utiles/annuaire-des-ergotherapeutes-liberaux" target="_blank" rel="noopener">annuaire</a>),</li><li>Port de chaussures souples, confortables, avec semelles amortissantes (<a href="/ordonnances-types/arthrose-du-genou-semelles" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>). Éviter le port de chaussures à semelles plates,</li><li>Adaptation du poste de travail si besoin,</li><li>Pratique du Tai-chi : recommandé par l'<abbr data-tooltip="American College of Rheumatology">ACR</abbr>,</li><li>Thérapies cognitives et comportementales (<abbr data-tooltip="Temps de céphaline activé">TCC</abbr>) : efficacité démontrée dans les douleurs chroniques mais peu d'études menées spécifiquement sur l'arthrose du genou.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>+/- Cure thermale</strong></td><td><ul><li>Notamment en cas de polyarthrose,</li><li>Effet antalgique et psychologique,</li><li>Doit être intégrée à une education thérapeutique et à de l'activité physique,</li><li>Modalités de prescription : site du conseil national des établissements thermaux (voir <a href="/liens-utiles/conseil-national-des-etablissements-thermaux" target="_blank" rel="noopener">site</a>),</li><li><a href="/liens-utiles/annuaire-des-stations-thermales" target="_blank" rel="noopener">Annuaire des stations thermales</a>.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Chirurgie</strong></td><td><ul><li>Indication :<ul><li>Échec du traitement médical, et</li><li>Retentissement important (Lequesne <span style="font-weight: 400;">≥ 10-12),</span></li></ul></li><li>Après kinésithérapie préopératoire,</li><li>Modalité :<ul><li><strong>Arthrose fémoro-tibiale</strong> :<ul><li>Prothèse totale de genou,</li><li>Prothèse unicompartimentale (arthrose unicompartimentale isolée sans trouble de l'axe ni laxité ligamentaire),</li><li>Ostéotomie de réaxation pour retarder la pose d'une prothèse (plus rarement réalisée) pouvant être indiqué si les conditions suivantes sont réunies:<ul><li>Sujet <65 ans, et</li><li>Absence de laxité ligamentaire, et</li><li>Arthrose unicompartimentale sur <em>genu varum</em> pour l'ostéotomie de valgisation, ou sur <em>genu valgum</em> pour l'ostéotomie de varisation,</li></ul></li></ul></li><li><strong>Arthrose fémoro-patellaire </strong>(avis spécialisé orthopédique) :<ul><li>Transposition de la tubérosité tibiale,</li><li>Patellectomie,</li><li>Arthroplastie totale de la patella.</li></ul></li></ul></li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer3" cellpadding="5"><caption>Tableau 3 - Cas particulier des lésions méniscales dégénératives dans l'arthrose</caption><tbody><tr><th colspan="2">Lésions méniscales dégénératives</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>À savoir</strong></td><td>La corrélation de la douleur et des lésions méniscales dégénératives dans l'arthrose est controversée (et dépend du type de lésion).</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Clinique</strong></td><td><ul><li>Survient après 30-35 ans,</li><li>Douleur :<ul><li>Localisation : interligne articulaire au niveau du compartiment interne (le plus souvent), postéro-interne ou externe,</li><li>En éclair : au changement de position dans le lit, aux mouvements de torsion en charge, en se relevant d'une position accroupie,</li></ul></li><li>Dérangements internes (sensation de corps étranger, d'accrochage, craquement du genou avec sensation fugace d'instabilité),</li><li>Rare blocage méniscal vrai (anse de seau),</li><li>Circonstance : <strong>non traumatique (lésion du sujet jeune nécessitant une prise en charge différente non traitée ici)</strong>, peut survenir dans les suites d'un mouvement de flexion puis relèvement,</li><li>Signes méniscaux (cri de <em>Oudart</em>, manoeuvre de <em>Mac Murrey</em> et <em>Grinding test</em>),</li><li>Flessum asymétrique en décubitus ventral (signe de <em>Genety</em>),</li><li>+/- Épanchement modéré.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Lésions méniscales à visibles à l'<abbr data-tooltip="Imagerie par résonance magnétique">IRM</abbr> et potentiellement douloureuses</strong></td><td><ul><li>Atteinte du mur méniscal (partie externe du menisque innervée et vascularisée) avec +/- extrusion méniscale responsable d'une synovite para-méniscale : <strong>péri-méniscite</strong>,</li><li><strong>Conflit ménisco-tibial</strong> avec œdème du plateau tibial en regard visible à l'<abbr data-tooltip="Imagerie par résonance magnétique">IRM</abbr>,</li><li><strong>Fragment méniscal instable à l'<abbr data-tooltip="Imagerie par résonance magnétique">IRM</abbr> :</strong><ul><li><strong>Lésions de stade <abbr data-tooltip="Nerf oculomoteur">III</abbr> avec fissures radiaires</strong> <strong>du corps du ménisque,</strong> souvent situées à la jonction des segments moyen et postérieur, traduit à l'<abbr data-tooltip="Imagerie par résonance magnétique">IRM</abbr> par un hypersignal intra-méniscal atteignant la surface articulaire (<a href="/tools/classification-crues-stoller" target="_blank" rel="noopener">classification de Crues et Stoller</a>),</li><li><strong>Lambeaux ou languettes</strong> qui viennent se coincer.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Traitement</strong></td><td><ul><li>Pas de traitement à réaliser si lésion méniscale asymptomatique,</li><li>Traitement médical et kinésithérapie de l'arthrose dans un 1<sup>er</sup> temps (voir <a href="#refer2">tableau 2</a>),</li><li>Périméniscite objectivée à l'échographie ou à l'<abbr data-tooltip="Imagerie par résonance magnétique">IRM</abbr> +/- extrusion méniscale :<ul><li>Infiltration du mur méniscal :<ul><li><a href="/ordonnances-types/infiltration-bilan-pretherapeutique" target="_blank" rel="noopener">Ordonnance bilan pré-infiltration</a>,</li><li><a href="/ordonnances-types/perimeniscite-acetate-de-prednisolone" target="_blank" rel="noopener">Ordonnance acétate de prednisolone</a>,</li><li><a href="/recommandations/infiltration-de-derives-cortisones---information-du-patient" target="_blank" rel="noopener">Information du patient</a>,</li></ul></li><li>+/- Semelles correctrices (pronatrice si <em>genu varum</em>) (<a href="/ordonnances-types/perimeniscite-interne-avec-genu-varum-semelles" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li></ul></li><li>Chirurgie : méniscectomie la plus partielle possible sous arthroscopie (réparation méniscale non envisageable sur origine dégénérative) :<ul><li>En cas de lésion méniscale <strong>instable</strong> après échec du traitement médical conduit pendant au moins 6 mois, ou</li><li>En urgence si symptomatologie de blocage aigu sur anse de seau,</li><li>Non indiquée si ménisque extru (traduit déjà la présence d'une arthrose).</li></ul></li></ul></td></tr></tbody></table>
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