.png)
Polyarthrite rhumatoïde
.svg)
Sommaire
<table id="refer1" cellpadding="5"><caption>Tableau 1 - Diagnostic positif de <abbr data-tooltip="Polyarthrite rhumatoïde">PR</abbr> débutante</caption><tbody><tr><th colspan="2">Message clé</th></tr><tr><td colspan="2">Tout diagnostic de polyarthrite rhumatoïde posé ou suspecté nécessite une <strong>prise en charge rapide en vue de débuter un traitement de fond sans délai afin d'éviter des destructions articulaires irréversibles</strong>.</td></tr><tr><th colspan="2">Clinique</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Signes évocateurs</strong></td><td><ul><li><span style="font-weight: 400;">Arthralgie des mains et/ou des pieds,</span></li><li>Atteinte <strong>bilatérale</strong> et <strong>globalement symétrique</strong>,</li><li>Douleur articulaire d'horaire inflammatoire avec réveils nocturnes et dérouillage matinal ≥ 30 minutes,</li><li>Gonflement articulaire de 2-3 articulations avec synovite palpable, </li><li>Douleur à la pression transverse des mains ou des avant-pieds (<em>squeeze test</em>),</li><li>Atteintes préférentielles :<ul><li>Métacarpophalangiennes,</li><li>Métatarsophalangiennes,</li><li>Interphalangiennes des doigts,</li><li>Poignets,</li></ul></li><li>Articulations interphalangiennes distales non touchées.</li></ul><p>Ces atteintes cliniques sont réversibles sous traitement</p></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Autres formes possibles</strong></td><td><ul><li>Atteinte rhizomélique (sujet âgé) :<ul><li>Épaule, hanches,</li><li>Diagnostic différentiel : pseudo-polyarthrite rhizomélique (voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/pseudopolyarthrite-rhizomelique" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>),</li></ul></li><li>Atteinte monoarticulaire,</li><li>Forme palindromique : poussées inflammatoires de périodicité variable régressives en 2-3 jours sans séquelles,</li><li>Forme polyarticulaire aiguë fébrile,</li><li>Forme arthralgique sans arthrite (stade "pré-PR"). Facteurs de risque d'évolution vers une authentique <abbr data-tooltip="Polyarthrite rhumatoïde">PR</abbr> :<ul><li>Antécédents de <abbr data-tooltip="Polyarthrite rhumatoïde">PR</abbr> chez un apparenté au 1<sup>er</sup> degré,</li><li>Raideur matinale > 60 minutes,</li><li>Symptômes plus importants le matin,</li><li>Difficulté à fermer et/ou serrer le poing,</li><li><em>Squeeze test</em> positif au niveau des métacarpophalangiennes,</li><li>Installation des douleurs depuis moins d'un an.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Recherche d'une atteinte pulmonaire associée</strong></td><td><span style="font-weight: 400;">La recherche de signes fonctionnels ou physiques respiratoires doit être <strong>systématique</strong> pour dépister une pneumopathie interstitielle diffuse (PID) associée à la polyarthrite rhumatoïde ou dans le cadre d’un diagnostic différentiel.</span></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Signes non évocateurs</strong></td><td>La présence de signes extra-articulaires (notamment un phénomène de Raynaud d'apparition ou d'aggravation récente) n'est pas évocatrice du diagnostic de <abbr data-tooltip="Polyarthrite rhumatoïde">PR</abbr> débutante et doit faire rechercher un diagnostic différentiel.</td></tr><tr><th style="text-align: center;" colspan="2"><strong>Biologie</strong></th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Généralités</strong></td><td>Aucun examen biologique ne permet de poser à lui seul le diagnostic.</td></tr><tr><td id="refer1b" style="text-align: center;"><strong>Prise de sang</strong></td><td><ul><li>Bilan minimal (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/polyarthrite-rhumatoide-debutante-bilan-biologique-minimal" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) :<ul><li><abbr data-tooltip="C-réactive protéine">CRP</abbr>,</li><li><abbr data-tooltip="Numération formule sanguine">NFS</abbr>,</li><li><abbr data-tooltip="Aspartate aminotransférase">ASAT</abbr>, <abbr data-tooltip="Alanine aminotransférase">ALAT</abbr>,</li><li>Créatinine,</li><li>Bandelette urinaire (recherche d'une hématurie et d'une protéinurie),</li><li>Facteur rhumatoïde (<abbr data-tooltip="Facteur rhumatoïde">FR</abbr>),</li><li>Anticorps anti-peptides citrullinés (anticorps anti-<abbr data-tooltip="Peptides cycliques citrullinés">CCP</abbr>),</li><li>Anticorps anti-nucléaires,</li><li>Préthérapeutique du méthotrexate :<ul><li>Sérologie <abbr data-tooltip="Virus de l'hépatite b">VHB</abbr>, <abbr data-tooltip="Virus de l'hépatite c">VHC +/-VIH</abbr> (bilan pré-thérapeutique),</li><li>Bilirubine,</li><li>Albumine,</li></ul></li></ul></li><li>Éléments évocateurs du diagnostic de <abbr data-tooltip="Polyarthrite rhumatoïde">PR</abbr> :<ul><li><abbr data-tooltip="C-réactive protéine">CRP</abbr> élevée,</li><li>Facteur rhumatoïde positif,</li><li>Anticorps anti-peptides citrullinés positifs</li></ul></li><li>Éléments non évocateurs du diagnostic de <abbr data-tooltip="Polyarthrite rhumatoïde">PR</abbr> et devant faire rechercher un diagnostic différentiel :<ul><li>Anomalie de la <abbr data-tooltip="Numération formule sanguine">NFS</abbr>,</li><li>Insuffisance rénale ou anomalie de la bandelette urinaire (hématurie, protéinurie, leucocyturie),</li><li>Cytolyse hépatique,</li><li>Positivité des anticorps anti-nucléaires.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Ponction articulaire</strong></td><td><ul><li>À effectuer chaque fois que possible au diagnostic,</li><li>Caractéristiques du liquide articulaire :<ul><li>Inflammatoire ( > 2000 leucocytes/mL).</li><li>Majorité de <abbr data-tooltip="Polynucléaires neutrophiles">PNN</abbr>,</li><li>Stérile et sans cristaux.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><th style="text-align: center;" colspan="2"><strong>Imagerie</strong></th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Radiographies standards</strong><br /><strong>(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/pr-bilan-radiologique-initial" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong></td><td><ul><li><strong>Systématiques,</strong></li><li>Clichés :<ul><li>Mains et poignets de face,</li><li>Pieds de face et de 3/4,</li><li>Clichés bilatéraux et comparatifs des articulations douloureuses, de face et de profil,</li><li>Thorax (recherche de diagnostic différentiel, dépistage d'une éventuelle atteinte interstitielle, bilan pré-méthotrexate/thérapie ciblée),</li></ul></li><li>Signes évocateurs de <abbr data-tooltip="Polyarthrite rhumatoïde">PR</abbr> (leur absence n'élimine pas le diagnostic) : érosions osseuses et/ou pincements articulaires.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Échographie articulaire<br />(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/pr-bilan-echographique-initial" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong></p></td><td><p>Indications :</p><ul><li>Doute sur l'existence d'une synovite ou d'une ténosynovite (notamment au niveau des métatarso-phalangiennes, des épaules et des poignets où les signes cliniques sont d'interprétation difficile),</li><li>Évaluation de l'activité et de la progression de la maladie.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>TDM thoracique</strong><br /><strong>(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/pr-avec-symptomes-pulmonaires" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong></td><td><ul><li>Systématique en présence de signes fonctionnels respiratoires (toux, dyspnée) ou de signes physiques (velcro auscultatoire, hippocratisme digital..),</li><li>Proposée par certains de manière systématique, y compris chez les sujets asymptomatiques, mais cette proposition n'est actuellement pas consensuelle et non recommandée,</li><li>Scanner à haute résolution et en coupes fines (l'utilisation de scanner low dose n'est pas consensuelle).</li></ul></td></tr><tr><th style="text-align: center;" colspan="2">Critères diagnostiques</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Diagnostic positif</strong></td><td><p><strong>Absence d'argument pour un autre diagnostic</strong> sur le bilan clinique et paraclinique (voir ci-avant) <strong>ET</strong></p><ul><li>≥ 1 articulation gonflée sans autre explication + érosion typique de <abbr data-tooltip="Polyarthrite rhumatoïde">PR</abbr> à la radiographie, <strong>ET/OU</strong></li><li>Score clinico-biologique ≥ 6/10 sans autre explication (voir ci-après).</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Score clinico-biologique</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Atteinte articulaire</strong></td><td><ul><li>1 grosse articulation = 0</li><li>2-10 grosses articulations = 1</li><li>1-3 petites articulations (grosses articulations non comptées) = 2</li><li>4-10 petites articulations (grosses articulations non comptées) = 3</li><li>> 10 articulations (dont au moins 1 petite) = 5</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Sérologie</strong></td><td><ul><li><abbr data-tooltip="Facteur rhumatoïde">FR</abbr> négatif ET anticorps anti-<abbr data-tooltip="Peptides cycliques citrullinés">CCP</abbr> négatif = 0</li><li><abbr data-tooltip="Facteur rhumatoïde">FR</abbr> faiblement positif (1 à 3 fois la normale) ou anticorps anti-<abbr data-tooltip="Peptides cycliques citrullinés">CCP</abbr> faiblement positif (1 à 3 fois la normale) = 2</li><li><abbr data-tooltip="Facteur rhumatoïde">FR</abbr> fortement positif (> 3 fois la normale) ou anticorps anti-<abbr data-tooltip="Peptides cycliques citrullinés">CCP</abbr> fortement positif (> 3 fois la normale) = 3</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Durée des symptômes</strong></td><td><ul><li>< 6 semaines = 0,</li><li>≥ 6 semaines = 1</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Syndrome inflammatoire biologique</strong></td><td><ul><li><abbr data-tooltip="C-réactive protéine">CRP</abbr> et <abbr data-tooltip="Vitesse de sédimentation">VS</abbr> normales = 0</li><li><abbr data-tooltip="C-réactive protéine">CRP</abbr> ou <abbr data-tooltip="Vitesse de sédimentation">VS</abbr> anormales = 1</li></ul></td></tr><tr><th id="refer1d" style="text-align: center;" colspan="2"><strong>Facteurs de mauvais pronostic</strong></th></tr><tr><td style="text-align: left;" colspan="2"><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Maladie active définie par un score DAS28 > 3,2 de façon persistante (</span><a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/das-28-pdf"><span style="font-weight: 400;">PDF</span></a><span style="font-weight: 400;">, </span><a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/das-28-calculateur"><span style="font-weight: 400;">Calculateur</span></a><span style="font-weight: 400;">),</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Syndrome inflammatoire biologique intense,</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Positivité du FR et/ou des ACPA,</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Présence d'érosions sur les radiographies standards,</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Handicap fonctionnel défini par un score HAQ ≥ 0,5 (</span><a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/indice-haq"><span style="font-weight: 400;">lien</span></a><span style="font-weight: 400;">),</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Présence de manifestations extra-articulaires ou systémiques,</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Présence de comorbidités cardiovasculaires, tumorales ou infectieuses.</span></li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer2" cellpadding="5"><caption>Tableau 2 - Prise en charge et suivi</caption><tbody><tr><th colspan="2">Prise en charge</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Mesures générales</strong></td><td style="text-align: justify;"><ul><li>Éducation du patient :<ul><li><a href="https://www.ordotype.fr/recommandations/polyarthrite-rhumatoide" target="_blank" rel="noopener">Version imprimable</a>,</li><li><a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/annuaire-des-centres-deducation-therapeutique-en-rhumatologie" target="_blank" rel="noopener">Annuaire des centres d'éducation thérapeutique en Rhumatologie</a>,</li></ul></li><li><abbr data-tooltip="Règles hygiéno-diététiques">RHD</abbr> :<ul><li>Régime équilibré (régime méditerranéen),</li><li>Activité physique régulière ou activité physique adaptée (voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/prescription-dactivite-physique-adaptee" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>) : efficace sur la douleur et la fatigue,</li><li>Sevrage tabagique,</li></ul></li><li><abbr data-tooltip="Affection de longue durée">ALD</abbr> 22 : <abbr data-tooltip="Polyarthrite rhumatoïde">PR</abbr> d'évolution chronique justifiant d'un traitement de fond,</li><li>Contrôle des facteurs de risque cardiovasculaire,</li><li>Recherche et prise en charge d'un handicap éventuel,</li><li>Recherche et prise en charge du retentissement professionnel,</li><li>Recherche et prise en charge du retentissement psychosocial,</li><li>+/- Réadaptation fonctionnelle :<ul><li><a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/pr-kinesitherapie" target="_blank" rel="noopener">Ordonnance kinésithérapie</a>,</li><li><a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/pr-ortheses-de-repos-poignet-main-doigt" target="_blank" rel="noopener">Ordonnance orthèse main/poignet</a>,</li><li><a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/pr-semelles" target="_blank" rel="noopener">Ordonnance semelles orthopédiques</a> (si métatarsalgie avec fonte du capiton plantaire).</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Vaccination<br /></strong></td><td style="text-align: justify;"><p>Voir fiches :</p><ul><li><a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/csdmard" target="_blank" rel="noopener">csDMARD</a>,</li><li><a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/therapies-ciblees" target="_blank" rel="noopener">Thérapies ciblées</a>.</li></ul></td></tr><tr><td id="refer3b" style="text-align: center;"><strong>Traitement des symptômes</strong></td><td style="text-align: justify;"><p>Possibilités :</p><ul><li>Corticothérapie orale (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/pr-prednisone" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) :<ul><li>Associée au traitement de fond dans l'attente de son efficacité,</li><li><span style="font-weight: 400;">Effet structural dans la PR récente avec diminution de la progression des lésions radiographiques,</span></li><li>Dose initiale ~ 10 mg/j (~0.1mg/kg) d'équivalent prednisone,</li><li>Décroissance rapide jusqu'à 5 mg/j,</li><li>Durée totale la plus courte possible et <strong>< 6 mois (si possible < 3 mois)</strong>,</li><li>Mesures associées : voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/corticotherapie" target="_blank" rel="noopener">fiche.</a></li></ul></li><li><abbr data-tooltip="Anti-inflammatoires non stéroïdiens">AINS</abbr> :<ul><li>Dose la plus faible possible et durée la plus courte possible,</li><li>+/- IPP (voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/inhibiteurs-de-la-pompe-a-protons-ipp" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>), </li></ul></li><li>+/- Infiltration intra-articulaire de corticoïdes :<ul><li>Forme mono ou oligo-articulaire,</li><li>Moins d'effets secondaires que la corticothérapie systémique,</li><li>Privilégier les formes retard (par exemple l'hexacétonide de triamcinolone).</li></ul></li></ul></td></tr><tr><th colspan="2">Traitement de fond</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>1<sup>ère</sup> ligne : traitement synthétique conventionnel (csDMARD)</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Bilan pré-thérapeutique</strong></td><td><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Biologie :</span><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">Méthotrexate (</span><a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/bilan-pretherapeutique-methotrexate" target="_blank" rel="noopener"><span style="font-weight: 400;">ordonnance</span></a><span style="font-weight: 400;">) : NFS, bilan hépatique, créatinine, albumine, sérologies VHB, VHC, +/- VIH, β-HCG si femme en âge de procréer,</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">Léflunomide</span> (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/bilan-leflunomide" target="_blank" rel="noopener"><span style="font-weight: 400;">ordonnance</span></a><span style="font-weight: 400;">) : NFS, bilan hépatique, créatinine, sérologies VHB, VHC, +/- VIH, β-HCG si femme en âge de procréer,</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">Sulfasalazine (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/bilan-pretherapeutique-sulfasalazine" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) : NFS, bilan hépatique, créatinine, dosage de la G6PD,</span></li></ul></li><li>Radiographie du thorax (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/methotrexate-radiographie-thoracique-pretherapeutique-copy" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>1<sup>ère</sup> intention :<br />Méthotrexate</strong></td><td><ul><li>1<sup>ère</sup> intention : méthotrexate :<br /><ul><li aria-level="1">Par voie orale sauf en cas de mauvaise tolérance digestive,</li><li aria-level="1">En cas d’insuffisance d’effet au-delà de 15 à 20 mg/sem de méthotrexate per os, ou d'intolérance digestive, possibilité d’optimiser le traitement en passant par voie SC,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">Délai d'efficacité de 3 à 8 semaines,</span></li><li>Posologie :<ul><li>Débutée à une dose au moins égale à 10-15 mg/semaine,</li><li>Augmentation par paliers de 5 mg toutes les 2 à 4 semaines,</li><li>Posologie optimale 0,3 mg/kg/semaine (comprise entre 15 et 25-30 mg/semaine) à atteindre en 4 à 12 semaines,</li></ul></li><li>Ordonnances :<br /><ul><li aria-level="2">Méthotrexate PO (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/methotrexate-po-initiation" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a> <em>pour poids minimum ~50 kg</em>),</li><li aria-level="2">Méthotrexate SC (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/methotrexate-sc--65kg-initiation" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a> <em>pour poids minimum ~ 65 kg</em>),</li><li aria-level="2">IDE pour injection SC (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/mtx-sc-ide" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li></ul></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">Contre-indications et précautions d'emploi : voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/csdmard" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>,</span></li><li>Mesure associée (voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/csdmard" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>) :<ul><li><span style="font-weight: 400;">Éducation du patient (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/bien-connaitre-le-methotrexate" target="_blank" rel="noopener">version imprimable</a>),</span></li><li><span style="font-weight: 400;">Lettre information au médecin traitant (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/mtx-courrier-mt" target="_blank" rel="noopener">version imprimable</a>),</span></li><li style="list-style-type: none;"></li><li>Acide folique ≥ 5 mg/semaine à prendre 24 à 48h après le méthotrexate,</li><li>Contraception efficace y compris pour les patients masculins,</li></ul></li></ul></li><li>+ Association initiale à une corticothérapie de courte durée (voir <a href="#refer3b">ci-avant</a>)</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>2<sup>ème</sup> intention<br />(si contre indication ou échec du méthotrexate en l'absence de <a href="#refer1d">facteurs de mauvais pronostic</a>)</strong></td><td><ul><li>Léflunomide :<ul><li>20 mg/j (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/pr-initiation-leflunomide" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li><li>Délai d'efficacité de 3 à 8 semaines,</li><li>Contre-indications et précautions d'emploi : voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/csdmard" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>,</li><li>Mesures associées (voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/csdmard" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>) :<ul><li>Contraception efficace y compris pour les patients masculins (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/leflunomide-informations-sur-la-contraception" target="_blank" rel="noopener">fiche d'information</a>),</li><li>Surveillance tensionnelle,</li><li>Éducation du patient (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/bien-connaitre-le-leflunomide" target="_blank" rel="noopener">version imprimable</a>),</li><li>Lettre information au médecin traitant (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/leflunomide-courrier-pour-le-medecin-traitant" target="_blank" rel="noopener">version imprimable</a>),</li></ul></li></ul></li><li>Ou sulfasalazine (voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/csdmard" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>) :<ul><li>Délai d’efficacité de 12 semaines,</li><li>Contre-indications et précautions d'emploi : voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/csdmard" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>,</li><li aria-level="1">Posologie initiale de 500 mg/j, puis augmentation par palier hebdomadaire de 500 mg jusqu'à 2 à 3 g/j (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/initiation-sulfasalazine" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>, hors AMM au-delà de 2 g/j),</li><li>Lettre information au médecin traitant (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/sulfasalazine-courrier-mt" target="_blank" rel="noopener">version imprimable</a>),</li></ul></li><li>+ Association initiale à une corticothérapie de courte durée (voir <a href="#refer3b">ci-avant</a>).</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>2<sup>ème</sup> ligne</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Indications</strong></td><td><p>Échec du traitement de 1<sup>ère</sup> ligne :</p><ul><li>Absence de réponse à 3 mois, ou</li><li>Objectif thérapeutique non atteint à 6 mois,</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Bilan préthérapeutique des thérapies ciblées</strong></td><td>Voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/therapies-ciblees" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>.</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Possibilités</strong></td><td><ul><li>Switch ou association de <abbr data-tooltip="conventional synthetic Disease-Modifying Antirheumatic Drug">csDMARD (en l'absence de <a href="#refer1d">facteurs de mauvais pronostic</a>)</abbr>, ou</li><li><strong>Thérapies ciblées en association au méthotrexate</strong> (dans le cadre d'une prise en charge en lien avec une équipe hospitalière) : <ul><li>Anti-TNFα : en pratique reste souvent prescrit en 1<sup>ère</sup> intention (étanercept),</li><li>Anti-IL-6R,</li><li>Abatacept,</li><li>JAK inhibitor :<ul><li>Recommandé par la HAS (2023) uniquement après échec d'aun moins 1 anti-TNF,</li><li>À éviter si âge > 65 ans, tabagisme actuel ou tabagisme ancien > 10 paquets-années, antécedents cardio-vasculaires, antécédent ou tumeur maligne actuelle, et à utiliser avec prudence en cas de facteurs de risque de MTEV,</li></ul></li><li>Rituximab : en 2<sup>ème</sup> intention si échec ou contre-indication aux thérapies ciblées ci-dessus,</li></ul></li><li><span style="font-weight: 400;">Délai d’efficacité de 12 semaines ; un peu plus court pour les JAKi (<12 semaines) ; un peu plus long pour le CTLA4-Ig (16 semaines).</span></li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Cas particuliers</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Atteinte pulmonaire interstitielle</strong></td><td><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">En cas d’atteinte inflammatoire (pattern pneumopathie interstitielle non spécifique (PINS) prédominante avec verre dépoli et peu de fibrose) :</span><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="3"><span style="font-weight: 400;">Anti-IL6R,</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="3"><span style="font-weight: 400;">Rituximab,</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="3"><span style="font-weight: 400;">Abatacept, </span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="3"><span style="font-weight: 400;">JAK inhibitor également à envisager,</span></li></ul></li><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">Efficacité du méthotrexate sur l’atteinte pulmonaire. Si la capacité pulmonaire n'est pas trop effondrée :</span><br /><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">Ne pas interrompre un traitement par méthotrexate déjà débuté,</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Envisager l'introduction du méthotrexate s'il n'est pas déjà prescrit,</li></ul></li></ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">En cas d’atteinte fibrosante progressive : possibilité de référer le patient en centre hospitalier spécialisé pour discuter l'introduction d'un traitement anti-fibrosants (nintedanib ou pirfenidone, non validés et hors AMM) avant une éventuelle transplantation.</span></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Intolérance des csDMARD</strong></td><td><p><span style="font-weight: 400;">Thérapies ciblées envisageables </span><strong>en monothérapie</strong><span style="font-weight: 400;"> en l'absence d'alternative :</span></p><ul><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">Anti-IL-6R,</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">JAK inhibitor,</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">Abatacept.</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">Rituximab.</span></li></ul></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Décroissance</strong></td></tr><tr><td style="text-align: left;" colspan="2"><ul><li><span style="font-weight: 400;">En cas de rémission persistante,</span> <span style="font-weight: 400;">un espacement des injections ou une réduction des posologies de la thérapie ciblée peut être envisagé (après avoir interrompu une corticothérapie ou de la prise d’AINS associée),</span></li><li>Il est également possible de baisser d'abord les posologies du csDMARD pour améliorer la tolérance.</li></ul></td></tr><tr><th colspan="2">Suivi</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Rythme du suivi par le rhumatologue</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;" colspan="2"><ul><li style="text-align: left;">Tous les 1 à 3 mois tant que la maladie n'est pas équilibrée,</li><li style="text-align: left;">Tous 6 mois lorsque la maladie est équilibrée.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Activité de la maladie</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Clinico-biologique</strong></td><td><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">Objectif : rémission (DAS28-CRP < 2,6) ou à défaut activité faible de la maladie (DAS28-CRP </span><span style="font-weight: 400;">≥ 2,6 et ≤ 3,2</span><span style="font-weight: 400;">),</span></li><li>Observance du traitement,</li><li>Activité de la maladie à chaque consultation :<ul><li><abbr data-tooltip="C-réactive protéine">CRP</abbr> (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/tolerance-des-csdmard" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li><li>DAS28 :<ul><li><a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/das-28-pdf" target="_blank" rel="noopener">PDF</a>,</li><li><a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/das-28-calculateur" target="_blank" rel="noopener">Calculateur</a>,</li></ul></li></ul></li><li>Patient Reported Outcomes (PRO) : douleur, fatigue,</li><li>Dépistage des signes fonctionnels et physiques de PID,</li><li>Retentissement fonctionnel annuellement : score <abbr data-tooltip="Health assessment questionnaire">HAQ</abbr> (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/indice-haq" target="_blank" rel="noopener">lien</a>),</li><li>Retentissement social, psychologique et professionnel.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Radiologique<br />(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/pr-bilan-radiologique-de-suivi" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)<br /></strong></td><td><ul><li>Rythme :<ul><li>Tous les 6 mois la première année, puis</li><li>Tous les ans pendant 3 ans, puis</li><li>Rythme à adapter,</li></ul></li><li>Clichés :<ul><li>Mains et poignets de face,</li><li>Pieds de face et de 3/4,</li><li>Clichés bilatéraux et comparatifs des articulations douloureuses, de face et de profil. </li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>EFR<br />(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/pr-efr" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong></td><td><ul><li aria-level="1">En cas d’atteinte pulmonaire interstitielle objectivée au TDM du thorax,</li><li aria-level="1">Rythme : tous les 6 mois à 1 an.</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Spirométrie, pléthysmographie,DLCO et mesure du rapport DLCO/VA.</span></li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Tolérance des traitements</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Méthotrexate</strong></td><td><ul><li>Voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/csdmard" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>,</li><li>Clinique :<ul><ul><li>Fièvre, signes respiratoires (arrêt du traitement à ne pas reprendre le traitement avant élimination d'une pneumopathie immuno-allergique, radiographie de thorax en urgence),</li><li>Troubles digestifs et asthénie rythmés par la prise de méthotrexate (diminuant généralement avec le temps),</li><li>Alopécie, ulcérations buccales ou cutanées,</li><li>Troubles de la libido,</li></ul></ul></li><li>Biologique (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/tolerance-des-csdmard" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) au moins 1 fois par mois durant 3 mois puis tous les 2 à 3 mois : <abbr data-tooltip="Numération formule sanguine">NFS</abbr>, bilan hépatique, créatinine (pas de risque prouvé d'insuffisance rénale induite par le méthotrexate à ces posologies, mais risque de surdosage du méthotrexate en cas d'apparition d'une insuffisance rénale),</li><li>Surveillance de la survenue d'éventuelles interactions médicamenteuses,</li><li>Pour plus d'informations, voir les <a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/fiches-pratiques-du-cri-methotrexate" target="_blank" rel="noopener">fiches pratiques du Club Rhuatisme et Inflammations</a>.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Léflunomide</strong></td><td><ul><li>Clinique : surveillance tensionnelle,</li><li>Biologique : NFS, ASAT, ALAT, toutes les 2 semaines durant 6 mois puis toutes les 8 semaines (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/bilan-de-suivi-du-leflunomide" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Sulfasalazine</strong></td><td>Voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/csdmard" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>.</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Thérapie ciblée</strong></td><td><p>Voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/therapies-ciblees" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>.</p></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Corticoïdes</strong></td><td>Voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/corticotherapie" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>.</td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer3" cellpadding="5"><caption>Tableau 3 - Manifestations à la phase d'état</caption><tbody><tr><th style="text-align: center;" colspan="2"><strong>Manifestations à la phase d'état</strong></th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Généralités</strong></td><td>Elles sont, pour la plupart, la conséquence d'un retard à la mise en place d'un traitement de fond efficace et ne devraient plus se voir chez des patients nouvellement diagnostiqués.</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Articulaires</strong></td><td><ul><li>Déformations articulaires irréversibles,</li><li>Coxite rhumatoïde : attitude en flessum,</li><li>Atteinte du rachis cervical : douleur cervicale +/- compression médullaire.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Extra-articulaires </strong></td><td><ul><li>Fièvre, <abbr data-tooltip="Altération de l'état général">AEG,</abbr></li><li>Asthénie,</li><li>Syndrome du canal carpien sur ténosynovite compressive des fléchisseurs,</li><li>Syndrome sec dans le cadre d'un Gougerot-Sjögren secondaire,</li><li>Nodules rhumatoïdes :<ul><li>Le plus souvent sous-cutanés, fermes, indolores, mobiles, localisés à la face d'extension des membres,</li><li>Parfois situés au niveau d'autres organes,</li><li>Diagnostics différentiels : tophus goutteux, calcinose sous cutanée, xanthome tendineux, kyste arthro-synovial, kyste épidermoïde, kyste mucoïde, neurofibrome, tumeur à cellule géante des doigts, lipome, nodule d'Heberden, nodule de Bouchard, réticulohistiocytose multicentrique, granulome annulaire, infection herpétique, <em>Erythema elevatum diutinum</em>, papule de gottron, coussinets dorsaux des phalanges....</li></ul></li><li>Atteintes pleuro-pulmonaires :<ul><li aria-level="2">Pneumopathie interstitielle diffuse (atteinte pulmonaire la plus fréquente) :<ul><li aria-level="2">Pneumopathie interstitielle non spécifique (PINS), ou</li><li aria-level="2">Pneumopathie interstitielle commune (PIC), ou</li><li aria-level="2">Pneumopathie organisée (PO),</li><li aria-level="2">Cas particulier : syndrome de Caplan Colinet associant une PR à une pneumoconiose le plus souvent à la silice</li></ul></li><li>Nodules rhumatoïdes,</li><li>Pleurésie rhumatoïde,</li><li>Bronchiolites, bronchectasies,</li><li>Pneumopathies organisées,</li></ul></li><li>Péricardite (souvent asymptomatique),</li><li>Atteinte ophtalmologique : sclérite, épisclérite, scléromalacie perforante,</li><li>Adénopathies superficielles,</li><li>Syndrome de Felty : <abbr data-tooltip="Polyarthrite rhumatoïde">PR</abbr> ancienne + neutropénie + splénomégalie,</li><li>Leucémie à grands lymphocytes granuleux (<abbr data-tooltip="Lymphome à grandes cellules">LGL)</abbr>,</li><li>Lymphomes<span style="font-weight: 400;"> </span><span style="font-weight: 400;">(Hodgkinien et lymphome B non Hodgkinien)</span>,</li><li>Pachyméningite (indépendante de la durée d’évolution et de l'activité de la maladie),</li><li>Vascularite,</li><li>Conséquences systémiques d'une inflammation biologique prolongée :<ul><li>Surrisque de complications cardiovasculaires sur athérosclérose,</li><li>Ostéoporose,</li><li>Amylose AA.</li></ul></li></ul></td></tr></tbody></table>
Sources et recommandations
Auteur(s)
PR débutante - Bilan biologique minimal (dont bilan pré-méthotrexate)
Bilan préthérapeutique méthotrexate - Biologie
Bilan préthérapeutique csDMARD (méthotrexate, léflunomide, sulfasalazine) - Radiographie thoracique
Bilan de suivi du méthotrexate
Bilan de suivi du léflunomide
Traitement immunosuppresseur - Vaccination initiale (sauf VZV et HPV)
Pneumocoque - Vaccination initiale
PR débutante - Bilan biologique minimal (dont bilan pré-méthotrexate)
Bilan préthérapeutique méthotrexate - Biologie
Bilan préthérapeutique csDMARD (méthotrexate, léflunomide, sulfasalazine) - Radiographie thoracique
Bilan de suivi du méthotrexate
Bilan de suivi du léflunomide
Traitement immunosuppresseur - Vaccination initiale (sauf VZV et HPV)
Pneumocoque - Vaccination initiale
PR débutante - Bilan biologique minimal (dont bilan pré-méthotrexate)
Bilan préthérapeutique méthotrexate - Biologie
Bilan préthérapeutique csDMARD (méthotrexate, léflunomide, sulfasalazine) - Radiographie thoracique
Bilan de suivi du méthotrexate
Bilan de suivi du léflunomide
Traitement immunosuppresseur - Vaccination initiale (sauf VZV et HPV)
Pneumocoque - Vaccination initiale
