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Polyarthrite rhumatoïde

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Adulte
Adulte et Enfant
Mise à jour :
August
2022
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<table cellpadding="5"><tbody><tr><th>Tableaux</th></tr><tr><td><a href="#refer1">Tableau 1 - Message cl&eacute;</a><br /><a href="#refer2">Tableau 2 - Diagnostic positif de PR d&eacute;butante</a><br /><a href="#refer3">Tableau 3 - Prise en charge</a><br /><a href="#refer4">Tableau 4 - Manifestations &agrave; la phase d'&eacute;tat</a></td></tr></tbody></table><p>&nbsp;</p><table id="refer1" cellpadding="5"><caption>Tableau 1 - Message cl&eacute;</caption><tbody><tr><th>Message cl&eacute;</th></tr><tr><td>La polyarthrite rhumato&iuml;de (PR) est une "<strong>urgence" th&eacute;rapeutique</strong>. Tout diagnostic de polyarthrite rhumato&iuml;de pos&eacute; ou suspect&eacute; n&eacute;cessite un&nbsp;<strong>avis sp&eacute;cialis&eacute; rapide en vue de d&eacute;buter un traitement de fond sans d&eacute;lai</strong>.</td></tr></tbody></table><p>&nbsp;</p><table id="refer2" cellpadding="5"><caption>Tableau 2 - Diagnostic positif de PR d&eacute;butante</caption><tbody><tr><th colspan="2">Clinique</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Signes &eacute;vocateurs</strong></td><td><ul><li>Atteinte&nbsp;<strong>bilat&eacute;rale</strong> et <strong>globalement sym&eacute;trique</strong>,</li><li>Douleur articulaire d'horaire inflammatoire avec raideur matinale&nbsp;&ge; 30 minutes,</li><li>+/- Gonflement articulaire,</li><li>+/- Douleur &agrave; la pression transverse des mains ou des avant-pieds (<em>squeeze test</em>),</li><li>Atteintes pr&eacute;f&eacute;rentielles :<ul><li>M&eacute;tacarpophalangiennes,</li><li>M&eacute;tatarsophalangiennes,</li><li>Interphalangiennes des doigts,</li></ul></li><li>Articulation interphalangiennes distales g&eacute;n&eacute;ralement non touch&eacute;es,</li><li>&Eacute;volution &gt; 6 semaines.</li></ul><p>Ces atteintes sont r&eacute;versibles sous traitement</p></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Autres formes possibles</strong></td><td><ul><li>Atteinte rhizom&eacute;lique :<ul><li>&Eacute;paule, hanches,</li><li>Diagnostic diff&eacute;rentiel : pseudo-polyarthrite rhizom&eacute;lique (voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/pseudopolyarthrite-rhizomelique" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>),</li></ul></li><li>Atteinte monoarticulaire,</li><li>Forme palindromique : pouss&eacute;es inflammatoires de p&eacute;riodicit&eacute; variable r&eacute;gressives en 2-3 jours sans s&eacute;quelles,</li><li>Forme polyarticulaire aigu&euml; f&eacute;brile,</li><li>Forme arthralgique sans arthrite. Arguments en faveur d'une PR dans ce contexte :<ul><li>Ant&eacute;c&eacute;dents de PR chez un apparent&eacute; au 1<sup>er</sup> degr&eacute;,</li><li>Raideur matinale &gt; 60 minutes,</li><li>Sympt&ocirc;mes plus importants le matin,</li><li>Difficult&eacute; &agrave; fermer et/ou serrer le poing,</li><li><em>Squeeze test</em> positif au niveau des m&eacute;tacarpo-phalangiennes,</li><li>Installation des douleurs depuis moins d'un an.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Signes non &eacute;vocateurs</strong></td><td>La pr&eacute;sence de signes extra-articulaires n'est pas &eacute;vocatrice du diagnostic de PR d&eacute;butante et doit faire rechercher un diagnostic diff&eacute;rentiel (un f&eacute;bricule et un AEG peuvent cependant accompagner les pouss&eacute;es).</td></tr><tr><th style="text-align: center;" colspan="2"><strong>Biologie</strong></th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>G&eacute;n&eacute;ralit&eacute;s</strong></td><td><ul><li>Tous les examens biologiques peuvent &ecirc;tre normaux sans &eacute;liminer pour autant le diagnostic,</li><li>Aucun examen biologique ne permet de poser &agrave; lui seul le diagnostic.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Prise de sang</strong></td><td><ul><li>Bilan minimal (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/polyarthrite-rhumatoide-debutante-bilan-biologique-minimal" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) :<ul><li>CRP, VS</li><li>NFS,</li><li>ASAT, ALAT,</li><li>Cr&eacute;atinine,</li><li>Bandelette urinaire (recherche d'une h&eacute;maturie et d'une prot&eacute;inurie),</li><li>Facteur rhumato&iuml;de (FR),</li><li>Anticorps anti-peptides citrullin&eacute;s (anticorps anti-CCP),</li><li>Anticorps anti-nucl&eacute;aires,</li><li>Pr&eacute;th&eacute;rapeutique du m&eacute;thotrexate :<ul><li>S&eacute;rologie VHB, VHC (bilan pr&eacute;-th&eacute;rapeutique),</li><li>Bilirubine,</li><li>Albumine,</li></ul></li></ul></li><li>&Eacute;l&eacute;ments &eacute;vocateurs du diagnostic de PR :<ul><li>CRP et/ou VS &eacute;lev&eacute;e,</li><li>Facteur rhumato&iuml;de positif,</li><li>Anticorps anti-peptides citrullin&eacute;s positifs</li></ul></li><li>&Eacute;l&eacute;ments non &eacute;vocateurs du diagnostic de PR et devant faire rechercher un diagnostic diff&eacute;rentiel :<ul><li>Anomalie de la NFS,</li><li>Insuffisance r&eacute;nale ou anomalie de la bandelette urinaire,</li><li>Cytolyse h&eacute;patique,</li><li>Positivit&eacute; des anticorps anti-nucl&eacute;aires.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Ponction articulaire</strong></td><td><ul><li>&Agrave; effectuer chaque fois que possible en cas d'atteinte d'une grosse ou d'une moyenne articulation accessible.</li><li>Caract&eacute;ristiques du liquide articulaire :<ul><li>Inflammatoire ( &gt; 2000 leucocytes/mL).</li><li>Majorit&eacute; de PNN,</li><li>St&eacute;rile et sans cristaux.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><th style="text-align: center;" colspan="2"><strong>Imagerie</strong></th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Radiographies standards</strong><br />(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/pr-bilan-radiologique-initial" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</td><td><ul><li><strong>Syst&eacute;matiques,</strong></li><li>Clich&eacute;s :<ul><li>Mains et poignets de face,</li><li>Pieds de face et de 3/4,</li><li>Clich&eacute;s bilat&eacute;raux et comparatifs des articulations douloureuses, de face et de profil,</li><li>Thorax (recherche de diagnostic diff&eacute;rentiel),</li></ul></li><li>Signes &eacute;vocateurs de PR (leur absence n'&eacute;limine pas le diagnostic) : &eacute;rosions osseuses et/ou pincements articulaires.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>&Eacute;chographie articulaire</strong></td><td><p>Indications :</p><ul><li>Doute sur l'existence d'une synovite ou d'une t&eacute;nosynovite,</li><li>&Eacute;valuation de l'activit&eacute; et de la progression de la maladie.</li></ul></td></tr><tr><th style="text-align: center;" colspan="2">Crit&egrave;res diagnostiques</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Diagnostic positif</strong></td><td><p><strong>Absence d'argument pour un autre diagnostic</strong> sur le bilan clinique et paraclinique (voir ci-avant) ET</p><ul><li>&ge; 1 articulation gonfl&eacute;e<strong> sans autre explication</strong> + &eacute;rosion typique de PR &agrave; la radiographie, <strong>ET/OU</strong></li><li>Score clinico-biologique&nbsp;&ge; 6/10&nbsp;<strong>sans autre explication</strong>&nbsp;(voir ci-apr&egrave;s).</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Score clinico-biologique</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Atteinte articulaire</strong></td><td><ul><li>1 grosse articulation = 0</li><li>2-10 grosses articulations = 1</li><li>1-3 petites articulations (grosses articulations non compt&eacute;es) = 2</li><li>4-10 petites articulations&nbsp;(grosses articulations non compt&eacute;es) = 3&nbsp;</li><li>&gt; 10 articulations (dont au moins 1 petite) = 5</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>S&eacute;rologie</strong></td><td><ul><li>FR n&eacute;gatif ET anticorps anti-CCP n&eacute;gatif = 0</li><li>FR faiblement positif (1 &agrave; 3 fois la normale) ou anticorps anti-CCP faiblement positif (1 &agrave; 3 fois la normale)&nbsp; = 2</li><li>FR fortement positif&nbsp;(&gt; 3 fois la normale) ou anticorps anti-CCP fortement positif (&gt; 3 fois la normale) = 3</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Dur&eacute;e des sympt&ocirc;mes</strong></td><td><ul><li>&lt; 6 semaines = 0,</li><li>&ge; 6 semaines = 1</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Syndrome inflammatoire biologique</strong></td><td><ul><li>CRP et VS normales = 0</li><li>CRP ou VS anormales = 1</li></ul></td></tr></tbody></table><p>&nbsp;</p><table id="refer3" cellpadding="5"><caption>Tableau 3 - Prise en charge</caption><tbody><tr><th colspan="2">Prise en charge</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Message cl&eacute;</strong></td><td><p>La polyarthrite rhumato&iuml;de (PR) est une "urgence" th&eacute;rapeutique.&nbsp;Tout diagnostic de polyarthrite rhumato&iuml;de pos&eacute; ou suspect&eacute; n&eacute;cessite un<strong>&nbsp;avis sp&eacute;cialis&eacute; rapide en vue de d&eacute;buter un traitement de fond sans d&eacute;lai.</strong></p></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Mesures g&eacute;n&eacute;rales</strong></td><td style="text-align: justify;"><ul><li>&Eacute;ducation du patient (<a href="https://www.ordotype.fr/recommandations/polyarthrite-rhumatoide" target="_blank" rel="noopener">version imprimable</a>),</li><li>RHD :&nbsp;<ul><li>R&eacute;gime &eacute;quilibr&eacute;,</li><li>Activit&eacute; physique r&eacute;guli&egrave;re,</li></ul></li><li>ALD 22&nbsp; : PR n&eacute;cessitant un traitement de fond,</li><li>Contr&ocirc;le des facteurs de risque cardiovasculaire,</li><li>Vaccination :<ul><li>Vaccinations de la population g&eacute;n&eacute;rale (voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/vaccination" target="_blank" rel="noopener">fiche)</a>,</li><li>DTP tous les 10 ans,</li><li>Vaccination antigrippale annuelle (voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/grippe" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>),</li><li>Vaccination anti-pneumococcique :<ul><li>1 dose de vaccin 13-valent (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/pr-prevenar-13-pneumocoque-13-valent" target="_blank" rel="noopener">ordonnance PREVENAR13&reg;</a>)</li><li>2 mois plus tard : 1 dose de vaccin 23 valent (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/pr-pneumovax-pneumocoque-23-valent" target="_blank" rel="noopener">ordonnance PNEUMOVAX&reg;</a>)</li><li>Puis tous les 5 ans : 1 dose de vaccin-23 (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/pr-pneumovax-pneumocoque-23-valent" target="_blank" rel="noopener">ordonnance PNEUMOVAX&reg;</a>)</li></ul></li></ul></li><li>Recherche et prise en charge d'un handicap &eacute;ventuel,</li><li>Recherche et prise en charge du retentissement professionnel,</li><li>Recherche et prise en charge du retentissement psychosocial,</li><li>+/- R&eacute;adaptation fonctionnelle</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Traitement des sympt&ocirc;mes</strong></td><td style="text-align: justify;"><p>Possibilit&eacute;s :</p><ul><li>Corticoth&eacute;rapie orale :<ul><li>Associ&eacute;e au traitement de fond dans l'attente de son efficacit&eacute;,</li><li>Dose initiale ~ 10 mg/j d'&eacute;quivalent prednisone,</li><li>D&eacute;croissance rapide jusqu'&agrave; 5 mg/j,</li><li>Dur&eacute;e totale la plus courte possible et &lt; 6 mois,</li><li>Mesures associ&eacute;es : voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/corticotherapie" target="_blank" rel="noopener">fiche.</a></li></ul></li><li>AINS :<ul><li>Avec prudence en cas de traitement par m&eacute;thotrexate (surveillance rapproch&eacute;e des effets secondaires du m&eacute;thotrexate : voir ci-apr&egrave;s),</li><li>Dose la plus faible et dur&eacute;e la plus courte possibles,</li></ul></li><li>Infiltration intra-articulaire de cortico&iuml;des :<ul><li>Moins d'effets secondaires que la corticoth&eacute;rapie syst&eacute;mique,</li><li>Privil&eacute;gier les formes retard (par exemple hexac&eacute;tonide de triamcinolone),</li><li>Si&nbsp;&ge; 3 r&eacute;cidives : discuter une synoviorth&egrave;se isotopique.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><th colspan="2">Traitement de fond (sur avis sp&eacute;cialis&eacute;)</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>1<sup>&egrave;re</sup> ligne<br />(csDMARD)</strong></td><td><ul><li>1<sup>&egrave;re</sup> intention : m&eacute;thotrexate :<ul><li>Par voie orale (sauf mauvaise tol&eacute;rance digestive par voie orale ou r&eacute;ponse insuffisante),</li><li>D&eacute;but&eacute;e &agrave; une dose au moins &eacute;gale &agrave; 10 mg/semaine,</li><li>Augmentation par paliers de 5 mg toutes les 2 &agrave; 4 semaines,</li><li>Posologie optimale 0,3 mg/kg/semaine (comprise entre 15 et 30 mg/semaine) &agrave; atteindre en 4 &agrave; 8 semaines,</li><li>Mesure associ&eacute;e :<ul><li>Acide folique&nbsp;&ge; 5 mg/semaine &agrave; prendre 24 &agrave; 48h apr&egrave;s le m&eacute;thotrexate,</li><li>Contraception efficace chez la femme en &acirc;ge de procr&eacute;er</li></ul></li></ul></li><li>2<sup>&egrave;me</sup> intention contre-indication ou &eacute;chec du m&eacute;thotrexate :<ul><li>L&eacute;flunomide : 20mg/j, ou</li><li>Sulfasalazne : posologie initiale de 1g/j et augmentation par palier hebdomadaire jusqu'&agrave; 3 g/j.</li></ul></li><li>+/- Association initiale &agrave; une corticoth&eacute;rapie (voir ci-avant)</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>2<sup>&egrave;me</sup> ligne</strong></td><td><ul><li>Indication : &eacute;chec du traitement de 1<sup>&egrave;re</sup> ligne :<ul><li>Absence de r&eacute;ponse &agrave; 3 mois, ou</li><li>Objectif th&eacute;rapeutique non atteint &agrave; 6 mois,</li></ul></li><li>Possibilit&eacute;s :<ul><li>Switch ou association de csDMRD,</li><li>Th&eacute;rapies cibl&eacute;es en association au m&eacute;thotrexate : anti-TNF&alpha;&nbsp;, anti-IL-6R, abatarcept, JAK inhibitor</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>D&eacute;croissance</strong></td><td>En cas de r&eacute;mission persistante une d&eacute;croissance du traitement de fond peut-&ecirc;tre envisag&eacute;e.</td></tr><tr><th colspan="2">Suivi&nbsp;&nbsp;</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Rythme du suivi par le rhumatologue</strong></td><td><ul><li>Tous les 1 &agrave; 3 mois tant que la maladie n'est pas &eacute;quilibr&eacute;e,</li><li>Tous 6 mois lorsque la maladie est &eacute;quilibr&eacute;e (absence de signe d'inflammation active ou &agrave; d&eacute;faut, activit&eacute; minimale),</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Contenu</strong></td><td><ul><li>Observance du traitement,</li><li>Activit&eacute; de la maladie &agrave; chaque consultation :<ul><li>CRP, VS (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/pr-suivi-vs-crp" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li><li>DAS28 :<ul><li><a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/das-28-pdf" target="_blank" rel="noopener">PDF</a>,</li><li><a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/das-28-calculateur" target="_blank" rel="noopener">Calculateur</a>,</li></ul></li></ul></li><li>Retentissement fonctionnel annuellement : score HAQ (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/indice-haq" target="_blank" rel="noopener">lien</a>),</li><li>Retentissement social, psychologique et professionnel,</li><li>Recherche d'infections ou de signes de cancer (d&eacute;pistages de la population g&eacute;n&eacute;rale),</li><li>&Eacute;tat bucco-dentaire,</li><li>Radiographies&nbsp; :<ul><li>Rythme :&nbsp;<ul><li>Tous les 6 mois la premi&egrave;re ann&eacute;e, puis</li><li>Tous les ans pendant 3 ans, puis</li><li>Rythme &agrave; adapter,</li></ul></li><li>Clich&eacute;s (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/pr-bilan-radiologique-de-suivi" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) :&nbsp;<ul><li>Mains et poignets de face,</li><li>Pieds de face et de 3/4,</li><li>Clich&eacute;s bilat&eacute;raux et comparatifs des articulations douloureuses, de face et de profil,</li></ul></li></ul></li><li>Tol&eacute;rance des traitements, notamment :<ul><li>M&eacute;thotrexate :&nbsp;<ul><li>Rythme : tous les mois durant 6 mois puis tous les 2-3 mois :</li><li>Clinique : fi&egrave;vre, signes respiratoires (arr&ecirc;t du traitement et radio de thorax en urgence en cas de fi&egrave;vre, de toux ou de dyspn&eacute;e),</li><li>Biologique (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/pr-tolerance-du-methotrexate" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) : NFS, bilan h&eacute;patique, cr&eacute;atinine</li></ul></li><li>Corticoth&eacute;rapie : voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/corticotherapie" target="_blank" rel="noopener">fiche</a></li></ul></li></ul></td></tr></tbody></table><p>&nbsp;</p><table id="refer4" cellpadding="5"><caption>Tableau 4 - Manifestations &agrave; la phase d'&eacute;tat</caption><tbody><tr><th style="text-align: center;" colspan="2"><strong>Manifestations &agrave; la phase d'&eacute;tat</strong></th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>G&eacute;n&eacute;ralit&eacute;s</strong></td><td>Elles sont la cons&eacute;quence d'un retard &agrave; la mise en place d'un traitement de fond efficace et ne devraient plus se voir chez des patients nouvellement diagnostiqu&eacute;s.</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Articulaires</strong>&nbsp;</td><td><ul><li>D&eacute;formations articulaires irr&eacute;versibles,</li><li>Coxite rhumato&iuml;de : attitude en flessum,</li><li>Atteinte du rachis cervical : douleur cervicale +/- compression m&eacute;dullaire.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Extra-articulaires&nbsp;</strong></td><td><ul><li>Fi&egrave;vre, AEG lors des pouss&eacute;es,</li><li>Asth&eacute;nie,</li><li>Syndrome du canal carpien,</li><li>Syndrome de Raynaud</li><li>Syndrome sec dans le cadre d'un Gougerot-Sj&ouml;gren secondaire,</li><li>Nodules rhumato&iuml;des :<ul><li>Le plus souvent sous-cutan&eacute;s, fermes, indolores, mobiles, localis&eacute;s &agrave; la face d'extension des membres,</li><li>Parfois situ&eacute;s au niveau d'autres organes,</li></ul></li><li>Atteintes pleuro-pulmonaires :<ul><li>Pleur&eacute;sie rhumato&iuml;de,</li><li>Bronchiolites,</li><li>Pneumopathies organis&eacute;es,</li><li>Pneumopathie interstitielle diffuse,</li></ul></li><li>P&eacute;ricardite (souvent asymptomatique),</li><li>Surrisque de complications de l'ath&eacute;roscl&eacute;rose,</li><li>Atteinte ophtalmologique : scl&eacute;rite, &eacute;piscl&eacute;rite, scl&eacute;romalacie perforante,</li><li>Ad&eacute;nopathies superficielles,</li><li>Syndrome de Felty : PR ancienne + neutrop&eacute;nie + spl&eacute;nom&eacute;galie,</li><li>Leuc&eacute;mie &agrave; LGL,</li><li>Vascularite.</li></ul></td></tr></tbody></table>‍

<table cellpadding="5"><tbody><tr><th>Tableaux</th></tr><tr><td><a href="#refer1">Tableau 1 - Message cl&eacute;</a><br /><a href="#refer2">Tableau 2 - Diagnostic positif de PR d&eacute;butante</a><br /><a href="#refer3">Tableau 3 - Prise en charge</a><br /><a href="#refer4">Tableau 4 - Manifestations &agrave; la phase d'&eacute;tat</a></td></tr></tbody></table><p>&nbsp;</p><table id="refer1" cellpadding="5"><caption>Tableau 1 - Message cl&eacute;</caption><tbody><tr><th>Message cl&eacute;</th></tr><tr><td>La polyarthrite rhumato&iuml;de (PR) est une "<strong>urgence" th&eacute;rapeutique</strong>. Tout diagnostic de polyarthrite rhumato&iuml;de pos&eacute; ou suspect&eacute; n&eacute;cessite un&nbsp;<strong>avis sp&eacute;cialis&eacute; rapide en vue de d&eacute;buter un traitement de fond sans d&eacute;lai</strong>.</td></tr></tbody></table><p>&nbsp;</p><table id="refer2" cellpadding="5"><caption>Tableau 2 - Diagnostic positif de PR d&eacute;butante</caption><tbody><tr><th colspan="2">Clinique</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Signes &eacute;vocateurs</strong></td><td><ul><li>Atteinte&nbsp;<strong>bilat&eacute;rale</strong> et <strong>globalement sym&eacute;trique</strong>,</li><li>Douleur articulaire d'horaire inflammatoire avec raideur matinale&nbsp;&ge; 30 minutes,</li><li>+/- Gonflement articulaire,</li><li>+/- Douleur &agrave; la pression transverse des mains ou des avant-pieds (<em>squeeze test</em>),</li><li>Atteintes pr&eacute;f&eacute;rentielles :<ul><li>M&eacute;tacarpophalangiennes,</li><li>M&eacute;tatarsophalangiennes,</li><li>Interphalangiennes des doigts,</li></ul></li><li>Articulation interphalangiennes distales g&eacute;n&eacute;ralement non touch&eacute;es,</li><li>&Eacute;volution &gt; 6 semaines.</li></ul><p>Ces atteintes sont r&eacute;versibles sous traitement</p></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Autres formes possibles</strong></td><td><ul><li>Atteinte rhizom&eacute;lique :<ul><li>&Eacute;paule, hanches,</li><li>Diagnostic diff&eacute;rentiel : pseudo-polyarthrite rhizom&eacute;lique (voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/pseudopolyarthrite-rhizomelique" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>),</li></ul></li><li>Atteinte monoarticulaire,</li><li>Forme palindromique : pouss&eacute;es inflammatoires de p&eacute;riodicit&eacute; variable r&eacute;gressives en 2-3 jours sans s&eacute;quelles,</li><li>Forme polyarticulaire aigu&euml; f&eacute;brile,</li><li>Forme arthralgique sans arthrite. Arguments en faveur d'une PR dans ce contexte :<ul><li>Ant&eacute;c&eacute;dents de PR chez un apparent&eacute; au 1<sup>er</sup> degr&eacute;,</li><li>Raideur matinale &gt; 60 minutes,</li><li>Sympt&ocirc;mes plus importants le matin,</li><li>Difficult&eacute; &agrave; fermer et/ou serrer le poing,</li><li><em>Squeeze test</em> positif au niveau des m&eacute;tacarpo-phalangiennes,</li><li>Installation des douleurs depuis moins d'un an.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Signes non &eacute;vocateurs</strong></td><td>La pr&eacute;sence de signes extra-articulaires n'est pas &eacute;vocatrice du diagnostic de PR d&eacute;butante et doit faire rechercher un diagnostic diff&eacute;rentiel (un f&eacute;bricule et un AEG peuvent cependant accompagner les pouss&eacute;es).</td></tr><tr><th style="text-align: center;" colspan="2"><strong>Biologie</strong></th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>G&eacute;n&eacute;ralit&eacute;s</strong></td><td><ul><li>Tous les examens biologiques peuvent &ecirc;tre normaux sans &eacute;liminer pour autant le diagnostic,</li><li>Aucun examen biologique ne permet de poser &agrave; lui seul le diagnostic.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Prise de sang</strong></td><td><ul><li>Bilan minimal (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/polyarthrite-rhumatoide-debutante-bilan-biologique-minimal" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) :<ul><li>CRP, VS</li><li>NFS,</li><li>ASAT, ALAT,</li><li>Cr&eacute;atinine,</li><li>Bandelette urinaire (recherche d'une h&eacute;maturie et d'une prot&eacute;inurie),</li><li>Facteur rhumato&iuml;de (FR),</li><li>Anticorps anti-peptides citrullin&eacute;s (anticorps anti-CCP),</li><li>Anticorps anti-nucl&eacute;aires,</li><li>Pr&eacute;th&eacute;rapeutique du m&eacute;thotrexate :<ul><li>S&eacute;rologie VHB, VHC (bilan pr&eacute;-th&eacute;rapeutique),</li><li>Bilirubine,</li><li>Albumine,</li></ul></li></ul></li><li>&Eacute;l&eacute;ments &eacute;vocateurs du diagnostic de PR :<ul><li>CRP et/ou VS &eacute;lev&eacute;e,</li><li>Facteur rhumato&iuml;de positif,</li><li>Anticorps anti-peptides citrullin&eacute;s positifs</li></ul></li><li>&Eacute;l&eacute;ments non &eacute;vocateurs du diagnostic de PR et devant faire rechercher un diagnostic diff&eacute;rentiel :<ul><li>Anomalie de la NFS,</li><li>Insuffisance r&eacute;nale ou anomalie de la bandelette urinaire,</li><li>Cytolyse h&eacute;patique,</li><li>Positivit&eacute; des anticorps anti-nucl&eacute;aires.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Ponction articulaire</strong></td><td><ul><li>&Agrave; effectuer chaque fois que possible en cas d'atteinte d'une grosse ou d'une moyenne articulation accessible.</li><li>Caract&eacute;ristiques du liquide articulaire :<ul><li>Inflammatoire ( &gt; 2000 leucocytes/mL).</li><li>Majorit&eacute; de PNN,</li><li>St&eacute;rile et sans cristaux.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><th style="text-align: center;" colspan="2"><strong>Imagerie</strong></th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Radiographies standards</strong><br />(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/pr-bilan-radiologique-initial" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</td><td><ul><li><strong>Syst&eacute;matiques,</strong></li><li>Clich&eacute;s :<ul><li>Mains et poignets de face,</li><li>Pieds de face et de 3/4,</li><li>Clich&eacute;s bilat&eacute;raux et comparatifs des articulations douloureuses, de face et de profil,</li><li>Thorax (recherche de diagnostic diff&eacute;rentiel),</li></ul></li><li>Signes &eacute;vocateurs de PR (leur absence n'&eacute;limine pas le diagnostic) : &eacute;rosions osseuses et/ou pincements articulaires.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>&Eacute;chographie articulaire</strong></td><td><p>Indications :</p><ul><li>Doute sur l'existence d'une synovite ou d'une t&eacute;nosynovite,</li><li>&Eacute;valuation de l'activit&eacute; et de la progression de la maladie.</li></ul></td></tr><tr><th style="text-align: center;" colspan="2">Crit&egrave;res diagnostiques</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Diagnostic positif</strong></td><td><p><strong>Absence d'argument pour un autre diagnostic</strong> sur le bilan clinique et paraclinique (voir ci-avant) ET</p><ul><li>&ge; 1 articulation gonfl&eacute;e<strong> sans autre explication</strong> + &eacute;rosion typique de PR &agrave; la radiographie, <strong>ET/OU</strong></li><li>Score clinico-biologique&nbsp;&ge; 6/10&nbsp;<strong>sans autre explication</strong>&nbsp;(voir ci-apr&egrave;s).</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Score clinico-biologique</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Atteinte articulaire</strong></td><td><ul><li>1 grosse articulation = 0</li><li>2-10 grosses articulations = 1</li><li>1-3 petites articulations (grosses articulations non compt&eacute;es) = 2</li><li>4-10 petites articulations&nbsp;(grosses articulations non compt&eacute;es) = 3&nbsp;</li><li>&gt; 10 articulations (dont au moins 1 petite) = 5</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>S&eacute;rologie</strong></td><td><ul><li>FR n&eacute;gatif ET anticorps anti-CCP n&eacute;gatif = 0</li><li>FR faiblement positif (1 &agrave; 3 fois la normale) ou anticorps anti-CCP faiblement positif (1 &agrave; 3 fois la normale)&nbsp; = 2</li><li>FR fortement positif&nbsp;(&gt; 3 fois la normale) ou anticorps anti-CCP fortement positif (&gt; 3 fois la normale) = 3</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Dur&eacute;e des sympt&ocirc;mes</strong></td><td><ul><li>&lt; 6 semaines = 0,</li><li>&ge; 6 semaines = 1</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Syndrome inflammatoire biologique</strong></td><td><ul><li>CRP et VS normales = 0</li><li>CRP ou VS anormales = 1</li></ul></td></tr></tbody></table><p>&nbsp;</p><table id="refer3" cellpadding="5"><caption>Tableau 3 - Prise en charge</caption><tbody><tr><th colspan="2">Prise en charge</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Message cl&eacute;</strong></td><td><p>La polyarthrite rhumato&iuml;de (PR) est une "urgence" th&eacute;rapeutique.&nbsp;Tout diagnostic de polyarthrite rhumato&iuml;de pos&eacute; ou suspect&eacute; n&eacute;cessite un<strong>&nbsp;avis sp&eacute;cialis&eacute; rapide en vue de d&eacute;buter un traitement de fond sans d&eacute;lai.</strong></p></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Mesures g&eacute;n&eacute;rales</strong></td><td style="text-align: justify;"><ul><li>&Eacute;ducation du patient (<a href="https://www.ordotype.fr/recommandations/polyarthrite-rhumatoide" target="_blank" rel="noopener">version imprimable</a>),</li><li>RHD :&nbsp;<ul><li>R&eacute;gime &eacute;quilibr&eacute;,</li><li>Activit&eacute; physique r&eacute;guli&egrave;re,</li></ul></li><li>ALD 22&nbsp; : PR n&eacute;cessitant un traitement de fond,</li><li>Contr&ocirc;le des facteurs de risque cardiovasculaire,</li><li>Vaccination :<ul><li>Vaccinations de la population g&eacute;n&eacute;rale (voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/vaccination" target="_blank" rel="noopener">fiche)</a>,</li><li>DTP tous les 10 ans,</li><li>Vaccination antigrippale annuelle (voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/grippe" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>),</li><li>Vaccination anti-pneumococcique :<ul><li>1 dose de vaccin 13-valent (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/pr-prevenar-13-pneumocoque-13-valent" target="_blank" rel="noopener">ordonnance PREVENAR13&reg;</a>)</li><li>2 mois plus tard : 1 dose de vaccin 23 valent (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/pr-pneumovax-pneumocoque-23-valent" target="_blank" rel="noopener">ordonnance PNEUMOVAX&reg;</a>)</li><li>Puis tous les 5 ans : 1 dose de vaccin-23 (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/pr-pneumovax-pneumocoque-23-valent" target="_blank" rel="noopener">ordonnance PNEUMOVAX&reg;</a>)</li></ul></li></ul></li><li>Recherche et prise en charge d'un handicap &eacute;ventuel,</li><li>Recherche et prise en charge du retentissement professionnel,</li><li>Recherche et prise en charge du retentissement psychosocial,</li><li>+/- R&eacute;adaptation fonctionnelle</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Traitement des sympt&ocirc;mes</strong></td><td style="text-align: justify;"><p>Possibilit&eacute;s :</p><ul><li>Corticoth&eacute;rapie orale :<ul><li>Associ&eacute;e au traitement de fond dans l'attente de son efficacit&eacute;,</li><li>Dose initiale ~ 10 mg/j d'&eacute;quivalent prednisone,</li><li>D&eacute;croissance rapide jusqu'&agrave; 5 mg/j,</li><li>Dur&eacute;e totale la plus courte possible et &lt; 6 mois,</li><li>Mesures associ&eacute;es : voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/corticotherapie" target="_blank" rel="noopener">fiche.</a></li></ul></li><li>AINS :<ul><li>Avec prudence en cas de traitement par m&eacute;thotrexate (surveillance rapproch&eacute;e des effets secondaires du m&eacute;thotrexate : voir ci-apr&egrave;s),</li><li>Dose la plus faible et dur&eacute;e la plus courte possibles,</li></ul></li><li>Infiltration intra-articulaire de cortico&iuml;des :<ul><li>Moins d'effets secondaires que la corticoth&eacute;rapie syst&eacute;mique,</li><li>Privil&eacute;gier les formes retard (par exemple hexac&eacute;tonide de triamcinolone),</li><li>Si&nbsp;&ge; 3 r&eacute;cidives : discuter une synoviorth&egrave;se isotopique.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><th colspan="2">Traitement de fond (sur avis sp&eacute;cialis&eacute;)</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>1<sup>&egrave;re</sup> ligne<br />(csDMARD)</strong></td><td><ul><li>1<sup>&egrave;re</sup> intention : m&eacute;thotrexate :<ul><li>Par voie orale (sauf mauvaise tol&eacute;rance digestive par voie orale ou r&eacute;ponse insuffisante),</li><li>D&eacute;but&eacute;e &agrave; une dose au moins &eacute;gale &agrave; 10 mg/semaine,</li><li>Augmentation par paliers de 5 mg toutes les 2 &agrave; 4 semaines,</li><li>Posologie optimale 0,3 mg/kg/semaine (comprise entre 15 et 30 mg/semaine) &agrave; atteindre en 4 &agrave; 8 semaines,</li><li>Mesure associ&eacute;e :<ul><li>Acide folique&nbsp;&ge; 5 mg/semaine &agrave; prendre 24 &agrave; 48h apr&egrave;s le m&eacute;thotrexate,</li><li>Contraception efficace chez la femme en &acirc;ge de procr&eacute;er</li></ul></li></ul></li><li>2<sup>&egrave;me</sup> intention contre-indication ou &eacute;chec du m&eacute;thotrexate :<ul><li>L&eacute;flunomide : 20mg/j, ou</li><li>Sulfasalazne : posologie initiale de 1g/j et augmentation par palier hebdomadaire jusqu'&agrave; 3 g/j.</li></ul></li><li>+/- Association initiale &agrave; une corticoth&eacute;rapie (voir ci-avant)</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>2<sup>&egrave;me</sup> ligne</strong></td><td><ul><li>Indication : &eacute;chec du traitement de 1<sup>&egrave;re</sup> ligne :<ul><li>Absence de r&eacute;ponse &agrave; 3 mois, ou</li><li>Objectif th&eacute;rapeutique non atteint &agrave; 6 mois,</li></ul></li><li>Possibilit&eacute;s :<ul><li>Switch ou association de csDMRD,</li><li>Th&eacute;rapies cibl&eacute;es en association au m&eacute;thotrexate : anti-TNF&alpha;&nbsp;, anti-IL-6R, abatarcept, JAK inhibitor</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>D&eacute;croissance</strong></td><td>En cas de r&eacute;mission persistante une d&eacute;croissance du traitement de fond peut-&ecirc;tre envisag&eacute;e.</td></tr><tr><th colspan="2">Suivi&nbsp;&nbsp;</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Rythme du suivi par le rhumatologue</strong></td><td><ul><li>Tous les 1 &agrave; 3 mois tant que la maladie n'est pas &eacute;quilibr&eacute;e,</li><li>Tous 6 mois lorsque la maladie est &eacute;quilibr&eacute;e (absence de signe d'inflammation active ou &agrave; d&eacute;faut, activit&eacute; minimale),</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Contenu</strong></td><td><ul><li>Observance du traitement,</li><li>Activit&eacute; de la maladie &agrave; chaque consultation :<ul><li>CRP, VS (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/pr-suivi-vs-crp" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li><li>DAS28 :<ul><li><a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/das-28-pdf" target="_blank" rel="noopener">PDF</a>,</li><li><a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/das-28-calculateur" target="_blank" rel="noopener">Calculateur</a>,</li></ul></li></ul></li><li>Retentissement fonctionnel annuellement : score HAQ (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/indice-haq" target="_blank" rel="noopener">lien</a>),</li><li>Retentissement social, psychologique et professionnel,</li><li>Recherche d'infections ou de signes de cancer (d&eacute;pistages de la population g&eacute;n&eacute;rale),</li><li>&Eacute;tat bucco-dentaire,</li><li>Radiographies&nbsp; :<ul><li>Rythme :&nbsp;<ul><li>Tous les 6 mois la premi&egrave;re ann&eacute;e, puis</li><li>Tous les ans pendant 3 ans, puis</li><li>Rythme &agrave; adapter,</li></ul></li><li>Clich&eacute;s (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/pr-bilan-radiologique-de-suivi" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) :&nbsp;<ul><li>Mains et poignets de face,</li><li>Pieds de face et de 3/4,</li><li>Clich&eacute;s bilat&eacute;raux et comparatifs des articulations douloureuses, de face et de profil,</li></ul></li></ul></li><li>Tol&eacute;rance des traitements, notamment :<ul><li>M&eacute;thotrexate :&nbsp;<ul><li>Rythme : tous les mois durant 6 mois puis tous les 2-3 mois :</li><li>Clinique : fi&egrave;vre, signes respiratoires (arr&ecirc;t du traitement et radio de thorax en urgence en cas de fi&egrave;vre, de toux ou de dyspn&eacute;e),</li><li>Biologique (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/pr-tolerance-du-methotrexate" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) : NFS, bilan h&eacute;patique, cr&eacute;atinine</li></ul></li><li>Corticoth&eacute;rapie : voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/corticotherapie" target="_blank" rel="noopener">fiche</a></li></ul></li></ul></td></tr></tbody></table><p>&nbsp;</p><table id="refer4" cellpadding="5"><caption>Tableau 4 - Manifestations &agrave; la phase d'&eacute;tat</caption><tbody><tr><th style="text-align: center;" colspan="2"><strong>Manifestations &agrave; la phase d'&eacute;tat</strong></th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>G&eacute;n&eacute;ralit&eacute;s</strong></td><td>Elles sont la cons&eacute;quence d'un retard &agrave; la mise en place d'un traitement de fond efficace et ne devraient plus se voir chez des patients nouvellement diagnostiqu&eacute;s.</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Articulaires</strong>&nbsp;</td><td><ul><li>D&eacute;formations articulaires irr&eacute;versibles,</li><li>Coxite rhumato&iuml;de : attitude en flessum,</li><li>Atteinte du rachis cervical : douleur cervicale +/- compression m&eacute;dullaire.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Extra-articulaires&nbsp;</strong></td><td><ul><li>Fi&egrave;vre, AEG lors des pouss&eacute;es,</li><li>Asth&eacute;nie,</li><li>Syndrome du canal carpien,</li><li>Syndrome de Raynaud</li><li>Syndrome sec dans le cadre d'un Gougerot-Sj&ouml;gren secondaire,</li><li>Nodules rhumato&iuml;des :<ul><li>Le plus souvent sous-cutan&eacute;s, fermes, indolores, mobiles, localis&eacute;s &agrave; la face d'extension des membres,</li><li>Parfois situ&eacute;s au niveau d'autres organes,</li></ul></li><li>Atteintes pleuro-pulmonaires :<ul><li>Pleur&eacute;sie rhumato&iuml;de,</li><li>Bronchiolites,</li><li>Pneumopathies organis&eacute;es,</li><li>Pneumopathie interstitielle diffuse,</li></ul></li><li>P&eacute;ricardite (souvent asymptomatique),</li><li>Surrisque de complications de l'ath&eacute;roscl&eacute;rose,</li><li>Atteinte ophtalmologique : scl&eacute;rite, &eacute;piscl&eacute;rite, scl&eacute;romalacie perforante,</li><li>Ad&eacute;nopathies superficielles,</li><li>Syndrome de Felty : PR ancienne + neutrop&eacute;nie + spl&eacute;nom&eacute;galie,</li><li>Leuc&eacute;mie &agrave; LGL,</li><li>Vascularite.</li></ul></td></tr></tbody></table>‍

<table cellpadding="5"><tbody><tr><th>Tableaux</th></tr><tr><td><a href="#refer1">Tableau 1 - Message cl&eacute;</a><br /><a href="#refer2">Tableau 2 - Diagnostic positif de PR d&eacute;butante</a><br /><a href="#refer3">Tableau 3 - Prise en charge</a><br /><a href="#refer4">Tableau 4 - Manifestations &agrave; la phase d'&eacute;tat</a></td></tr></tbody></table><p>&nbsp;</p><table id="refer1" cellpadding="5"><caption>Tableau 1 - Message cl&eacute;</caption><tbody><tr><th>Message cl&eacute;</th></tr><tr><td>La polyarthrite rhumato&iuml;de (PR) est une "<strong>urgence" th&eacute;rapeutique</strong>. Tout diagnostic de polyarthrite rhumato&iuml;de pos&eacute; ou suspect&eacute; n&eacute;cessite un&nbsp;<strong>avis sp&eacute;cialis&eacute; rapide en vue de d&eacute;buter un traitement de fond sans d&eacute;lai</strong>.</td></tr></tbody></table><p>&nbsp;</p><table id="refer2" cellpadding="5"><caption>Tableau 2 - Diagnostic positif de PR d&eacute;butante</caption><tbody><tr><th colspan="2">Clinique</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Signes &eacute;vocateurs</strong></td><td><ul><li>Atteinte&nbsp;<strong>bilat&eacute;rale</strong> et <strong>globalement sym&eacute;trique</strong>,</li><li>Douleur articulaire d'horaire inflammatoire avec raideur matinale&nbsp;&ge; 30 minutes,</li><li>+/- Gonflement articulaire,</li><li>+/- Douleur &agrave; la pression transverse des mains ou des avant-pieds (<em>squeeze test</em>),</li><li>Atteintes pr&eacute;f&eacute;rentielles :<ul><li>M&eacute;tacarpophalangiennes,</li><li>M&eacute;tatarsophalangiennes,</li><li>Interphalangiennes des doigts,</li></ul></li><li>Articulation interphalangiennes distales g&eacute;n&eacute;ralement non touch&eacute;es,</li><li>&Eacute;volution &gt; 6 semaines.</li></ul><p>Ces atteintes sont r&eacute;versibles sous traitement</p></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Autres formes possibles</strong></td><td><ul><li>Atteinte rhizom&eacute;lique :<ul><li>&Eacute;paule, hanches,</li><li>Diagnostic diff&eacute;rentiel : pseudo-polyarthrite rhizom&eacute;lique (voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/pseudopolyarthrite-rhizomelique" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>),</li></ul></li><li>Atteinte monoarticulaire,</li><li>Forme palindromique : pouss&eacute;es inflammatoires de p&eacute;riodicit&eacute; variable r&eacute;gressives en 2-3 jours sans s&eacute;quelles,</li><li>Forme polyarticulaire aigu&euml; f&eacute;brile,</li><li>Forme arthralgique sans arthrite. Arguments en faveur d'une PR dans ce contexte :<ul><li>Ant&eacute;c&eacute;dents de PR chez un apparent&eacute; au 1<sup>er</sup> degr&eacute;,</li><li>Raideur matinale &gt; 60 minutes,</li><li>Sympt&ocirc;mes plus importants le matin,</li><li>Difficult&eacute; &agrave; fermer et/ou serrer le poing,</li><li><em>Squeeze test</em> positif au niveau des m&eacute;tacarpo-phalangiennes,</li><li>Installation des douleurs depuis moins d'un an.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Signes non &eacute;vocateurs</strong></td><td>La pr&eacute;sence de signes extra-articulaires n'est pas &eacute;vocatrice du diagnostic de PR d&eacute;butante et doit faire rechercher un diagnostic diff&eacute;rentiel (un f&eacute;bricule et un AEG peuvent cependant accompagner les pouss&eacute;es).</td></tr><tr><th style="text-align: center;" colspan="2"><strong>Biologie</strong></th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>G&eacute;n&eacute;ralit&eacute;s</strong></td><td><ul><li>Tous les examens biologiques peuvent &ecirc;tre normaux sans &eacute;liminer pour autant le diagnostic,</li><li>Aucun examen biologique ne permet de poser &agrave; lui seul le diagnostic.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Prise de sang</strong></td><td><ul><li>Bilan minimal (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/polyarthrite-rhumatoide-debutante-bilan-biologique-minimal" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) :<ul><li>CRP, VS</li><li>NFS,</li><li>ASAT, ALAT,</li><li>Cr&eacute;atinine,</li><li>Bandelette urinaire (recherche d'une h&eacute;maturie et d'une prot&eacute;inurie),</li><li>Facteur rhumato&iuml;de (FR),</li><li>Anticorps anti-peptides citrullin&eacute;s (anticorps anti-CCP),</li><li>Anticorps anti-nucl&eacute;aires,</li><li>Pr&eacute;th&eacute;rapeutique du m&eacute;thotrexate :<ul><li>S&eacute;rologie VHB, VHC (bilan pr&eacute;-th&eacute;rapeutique),</li><li>Bilirubine,</li><li>Albumine,</li></ul></li></ul></li><li>&Eacute;l&eacute;ments &eacute;vocateurs du diagnostic de PR :<ul><li>CRP et/ou VS &eacute;lev&eacute;e,</li><li>Facteur rhumato&iuml;de positif,</li><li>Anticorps anti-peptides citrullin&eacute;s positifs</li></ul></li><li>&Eacute;l&eacute;ments non &eacute;vocateurs du diagnostic de PR et devant faire rechercher un diagnostic diff&eacute;rentiel :<ul><li>Anomalie de la NFS,</li><li>Insuffisance r&eacute;nale ou anomalie de la bandelette urinaire,</li><li>Cytolyse h&eacute;patique,</li><li>Positivit&eacute; des anticorps anti-nucl&eacute;aires.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Ponction articulaire</strong></td><td><ul><li>&Agrave; effectuer chaque fois que possible en cas d'atteinte d'une grosse ou d'une moyenne articulation accessible.</li><li>Caract&eacute;ristiques du liquide articulaire :<ul><li>Inflammatoire ( &gt; 2000 leucocytes/mL).</li><li>Majorit&eacute; de PNN,</li><li>St&eacute;rile et sans cristaux.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><th style="text-align: center;" colspan="2"><strong>Imagerie</strong></th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Radiographies standards</strong><br />(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/pr-bilan-radiologique-initial" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</td><td><ul><li><strong>Syst&eacute;matiques,</strong></li><li>Clich&eacute;s :<ul><li>Mains et poignets de face,</li><li>Pieds de face et de 3/4,</li><li>Clich&eacute;s bilat&eacute;raux et comparatifs des articulations douloureuses, de face et de profil,</li><li>Thorax (recherche de diagnostic diff&eacute;rentiel),</li></ul></li><li>Signes &eacute;vocateurs de PR (leur absence n'&eacute;limine pas le diagnostic) : &eacute;rosions osseuses et/ou pincements articulaires.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>&Eacute;chographie articulaire</strong></td><td><p>Indications :</p><ul><li>Doute sur l'existence d'une synovite ou d'une t&eacute;nosynovite,</li><li>&Eacute;valuation de l'activit&eacute; et de la progression de la maladie.</li></ul></td></tr><tr><th style="text-align: center;" colspan="2">Crit&egrave;res diagnostiques</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Diagnostic positif</strong></td><td><p><strong>Absence d'argument pour un autre diagnostic</strong> sur le bilan clinique et paraclinique (voir ci-avant) ET</p><ul><li>&ge; 1 articulation gonfl&eacute;e<strong> sans autre explication</strong> + &eacute;rosion typique de PR &agrave; la radiographie, <strong>ET/OU</strong></li><li>Score clinico-biologique&nbsp;&ge; 6/10&nbsp;<strong>sans autre explication</strong>&nbsp;(voir ci-apr&egrave;s).</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Score clinico-biologique</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Atteinte articulaire</strong></td><td><ul><li>1 grosse articulation = 0</li><li>2-10 grosses articulations = 1</li><li>1-3 petites articulations (grosses articulations non compt&eacute;es) = 2</li><li>4-10 petites articulations&nbsp;(grosses articulations non compt&eacute;es) = 3&nbsp;</li><li>&gt; 10 articulations (dont au moins 1 petite) = 5</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>S&eacute;rologie</strong></td><td><ul><li>FR n&eacute;gatif ET anticorps anti-CCP n&eacute;gatif = 0</li><li>FR faiblement positif (1 &agrave; 3 fois la normale) ou anticorps anti-CCP faiblement positif (1 &agrave; 3 fois la normale)&nbsp; = 2</li><li>FR fortement positif&nbsp;(&gt; 3 fois la normale) ou anticorps anti-CCP fortement positif (&gt; 3 fois la normale) = 3</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Dur&eacute;e des sympt&ocirc;mes</strong></td><td><ul><li>&lt; 6 semaines = 0,</li><li>&ge; 6 semaines = 1</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Syndrome inflammatoire biologique</strong></td><td><ul><li>CRP et VS normales = 0</li><li>CRP ou VS anormales = 1</li></ul></td></tr></tbody></table><p>&nbsp;</p><table id="refer3" cellpadding="5"><caption>Tableau 3 - Prise en charge</caption><tbody><tr><th colspan="2">Prise en charge</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Message cl&eacute;</strong></td><td><p>La polyarthrite rhumato&iuml;de (PR) est une "urgence" th&eacute;rapeutique.&nbsp;Tout diagnostic de polyarthrite rhumato&iuml;de pos&eacute; ou suspect&eacute; n&eacute;cessite un<strong>&nbsp;avis sp&eacute;cialis&eacute; rapide en vue de d&eacute;buter un traitement de fond sans d&eacute;lai.</strong></p></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Mesures g&eacute;n&eacute;rales</strong></td><td style="text-align: justify;"><ul><li>&Eacute;ducation du patient (<a href="https://www.ordotype.fr/recommandations/polyarthrite-rhumatoide" target="_blank" rel="noopener">version imprimable</a>),</li><li>RHD :&nbsp;<ul><li>R&eacute;gime &eacute;quilibr&eacute;,</li><li>Activit&eacute; physique r&eacute;guli&egrave;re,</li></ul></li><li>ALD 22&nbsp; : PR n&eacute;cessitant un traitement de fond,</li><li>Contr&ocirc;le des facteurs de risque cardiovasculaire,</li><li>Vaccination :<ul><li>Vaccinations de la population g&eacute;n&eacute;rale (voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/vaccination" target="_blank" rel="noopener">fiche)</a>,</li><li>DTP tous les 10 ans,</li><li>Vaccination antigrippale annuelle (voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/grippe" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>),</li><li>Vaccination anti-pneumococcique :<ul><li>1 dose de vaccin 13-valent (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/pr-prevenar-13-pneumocoque-13-valent" target="_blank" rel="noopener">ordonnance PREVENAR13&reg;</a>)</li><li>2 mois plus tard : 1 dose de vaccin 23 valent (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/pr-pneumovax-pneumocoque-23-valent" target="_blank" rel="noopener">ordonnance PNEUMOVAX&reg;</a>)</li><li>Puis tous les 5 ans : 1 dose de vaccin-23 (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/pr-pneumovax-pneumocoque-23-valent" target="_blank" rel="noopener">ordonnance PNEUMOVAX&reg;</a>)</li></ul></li></ul></li><li>Recherche et prise en charge d'un handicap &eacute;ventuel,</li><li>Recherche et prise en charge du retentissement professionnel,</li><li>Recherche et prise en charge du retentissement psychosocial,</li><li>+/- R&eacute;adaptation fonctionnelle</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Traitement des sympt&ocirc;mes</strong></td><td style="text-align: justify;"><p>Possibilit&eacute;s :</p><ul><li>Corticoth&eacute;rapie orale :<ul><li>Associ&eacute;e au traitement de fond dans l'attente de son efficacit&eacute;,</li><li>Dose initiale ~ 10 mg/j d'&eacute;quivalent prednisone,</li><li>D&eacute;croissance rapide jusqu'&agrave; 5 mg/j,</li><li>Dur&eacute;e totale la plus courte possible et &lt; 6 mois,</li><li>Mesures associ&eacute;es : voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/corticotherapie" target="_blank" rel="noopener">fiche.</a></li></ul></li><li>AINS :<ul><li>Avec prudence en cas de traitement par m&eacute;thotrexate (surveillance rapproch&eacute;e des effets secondaires du m&eacute;thotrexate : voir ci-apr&egrave;s),</li><li>Dose la plus faible et dur&eacute;e la plus courte possibles,</li></ul></li><li>Infiltration intra-articulaire de cortico&iuml;des :<ul><li>Moins d'effets secondaires que la corticoth&eacute;rapie syst&eacute;mique,</li><li>Privil&eacute;gier les formes retard (par exemple hexac&eacute;tonide de triamcinolone),</li><li>Si&nbsp;&ge; 3 r&eacute;cidives : discuter une synoviorth&egrave;se isotopique.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><th colspan="2">Traitement de fond (sur avis sp&eacute;cialis&eacute;)</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>1<sup>&egrave;re</sup> ligne<br />(csDMARD)</strong></td><td><ul><li>1<sup>&egrave;re</sup> intention : m&eacute;thotrexate :<ul><li>Par voie orale (sauf mauvaise tol&eacute;rance digestive par voie orale ou r&eacute;ponse insuffisante),</li><li>D&eacute;but&eacute;e &agrave; une dose au moins &eacute;gale &agrave; 10 mg/semaine,</li><li>Augmentation par paliers de 5 mg toutes les 2 &agrave; 4 semaines,</li><li>Posologie optimale 0,3 mg/kg/semaine (comprise entre 15 et 30 mg/semaine) &agrave; atteindre en 4 &agrave; 8 semaines,</li><li>Mesure associ&eacute;e :<ul><li>Acide folique&nbsp;&ge; 5 mg/semaine &agrave; prendre 24 &agrave; 48h apr&egrave;s le m&eacute;thotrexate,</li><li>Contraception efficace chez la femme en &acirc;ge de procr&eacute;er</li></ul></li></ul></li><li>2<sup>&egrave;me</sup> intention contre-indication ou &eacute;chec du m&eacute;thotrexate :<ul><li>L&eacute;flunomide : 20mg/j, ou</li><li>Sulfasalazne : posologie initiale de 1g/j et augmentation par palier hebdomadaire jusqu'&agrave; 3 g/j.</li></ul></li><li>+/- Association initiale &agrave; une corticoth&eacute;rapie (voir ci-avant)</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>2<sup>&egrave;me</sup> ligne</strong></td><td><ul><li>Indication : &eacute;chec du traitement de 1<sup>&egrave;re</sup> ligne :<ul><li>Absence de r&eacute;ponse &agrave; 3 mois, ou</li><li>Objectif th&eacute;rapeutique non atteint &agrave; 6 mois,</li></ul></li><li>Possibilit&eacute;s :<ul><li>Switch ou association de csDMRD,</li><li>Th&eacute;rapies cibl&eacute;es en association au m&eacute;thotrexate : anti-TNF&alpha;&nbsp;, anti-IL-6R, abatarcept, JAK inhibitor</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>D&eacute;croissance</strong></td><td>En cas de r&eacute;mission persistante une d&eacute;croissance du traitement de fond peut-&ecirc;tre envisag&eacute;e.</td></tr><tr><th colspan="2">Suivi&nbsp;&nbsp;</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Rythme du suivi par le rhumatologue</strong></td><td><ul><li>Tous les 1 &agrave; 3 mois tant que la maladie n'est pas &eacute;quilibr&eacute;e,</li><li>Tous 6 mois lorsque la maladie est &eacute;quilibr&eacute;e (absence de signe d'inflammation active ou &agrave; d&eacute;faut, activit&eacute; minimale),</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Contenu</strong></td><td><ul><li>Observance du traitement,</li><li>Activit&eacute; de la maladie &agrave; chaque consultation :<ul><li>CRP, VS (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/pr-suivi-vs-crp" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li><li>DAS28 :<ul><li><a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/das-28-pdf" target="_blank" rel="noopener">PDF</a>,</li><li><a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/das-28-calculateur" target="_blank" rel="noopener">Calculateur</a>,</li></ul></li></ul></li><li>Retentissement fonctionnel annuellement : score HAQ (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/indice-haq" target="_blank" rel="noopener">lien</a>),</li><li>Retentissement social, psychologique et professionnel,</li><li>Recherche d'infections ou de signes de cancer (d&eacute;pistages de la population g&eacute;n&eacute;rale),</li><li>&Eacute;tat bucco-dentaire,</li><li>Radiographies&nbsp; :<ul><li>Rythme :&nbsp;<ul><li>Tous les 6 mois la premi&egrave;re ann&eacute;e, puis</li><li>Tous les ans pendant 3 ans, puis</li><li>Rythme &agrave; adapter,</li></ul></li><li>Clich&eacute;s (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/pr-bilan-radiologique-de-suivi" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) :&nbsp;<ul><li>Mains et poignets de face,</li><li>Pieds de face et de 3/4,</li><li>Clich&eacute;s bilat&eacute;raux et comparatifs des articulations douloureuses, de face et de profil,</li></ul></li></ul></li><li>Tol&eacute;rance des traitements, notamment :<ul><li>M&eacute;thotrexate :&nbsp;<ul><li>Rythme : tous les mois durant 6 mois puis tous les 2-3 mois :</li><li>Clinique : fi&egrave;vre, signes respiratoires (arr&ecirc;t du traitement et radio de thorax en urgence en cas de fi&egrave;vre, de toux ou de dyspn&eacute;e),</li><li>Biologique (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/pr-tolerance-du-methotrexate" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) : NFS, bilan h&eacute;patique, cr&eacute;atinine</li></ul></li><li>Corticoth&eacute;rapie : voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/corticotherapie" target="_blank" rel="noopener">fiche</a></li></ul></li></ul></td></tr></tbody></table><p>&nbsp;</p><table id="refer4" cellpadding="5"><caption>Tableau 4 - Manifestations &agrave; la phase d'&eacute;tat</caption><tbody><tr><th style="text-align: center;" colspan="2"><strong>Manifestations &agrave; la phase d'&eacute;tat</strong></th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>G&eacute;n&eacute;ralit&eacute;s</strong></td><td>Elles sont la cons&eacute;quence d'un retard &agrave; la mise en place d'un traitement de fond efficace et ne devraient plus se voir chez des patients nouvellement diagnostiqu&eacute;s.</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Articulaires</strong>&nbsp;</td><td><ul><li>D&eacute;formations articulaires irr&eacute;versibles,</li><li>Coxite rhumato&iuml;de : attitude en flessum,</li><li>Atteinte du rachis cervical : douleur cervicale +/- compression m&eacute;dullaire.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Extra-articulaires&nbsp;</strong></td><td><ul><li>Fi&egrave;vre, AEG lors des pouss&eacute;es,</li><li>Asth&eacute;nie,</li><li>Syndrome du canal carpien,</li><li>Syndrome de Raynaud</li><li>Syndrome sec dans le cadre d'un Gougerot-Sj&ouml;gren secondaire,</li><li>Nodules rhumato&iuml;des :<ul><li>Le plus souvent sous-cutan&eacute;s, fermes, indolores, mobiles, localis&eacute;s &agrave; la face d'extension des membres,</li><li>Parfois situ&eacute;s au niveau d'autres organes,</li></ul></li><li>Atteintes pleuro-pulmonaires :<ul><li>Pleur&eacute;sie rhumato&iuml;de,</li><li>Bronchiolites,</li><li>Pneumopathies organis&eacute;es,</li><li>Pneumopathie interstitielle diffuse,</li></ul></li><li>P&eacute;ricardite (souvent asymptomatique),</li><li>Surrisque de complications de l'ath&eacute;roscl&eacute;rose,</li><li>Atteinte ophtalmologique : scl&eacute;rite, &eacute;piscl&eacute;rite, scl&eacute;romalacie perforante,</li><li>Ad&eacute;nopathies superficielles,</li><li>Syndrome de Felty : PR ancienne + neutrop&eacute;nie + spl&eacute;nom&eacute;galie,</li><li>Leuc&eacute;mie &agrave; LGL,</li><li>Vascularite.</li></ul></td></tr></tbody></table>‍

<table cellpadding="5"><tbody><tr><th>Tableaux</th></tr><tr><td><a href="#refer1">Tableau 1 - Message cl&eacute;</a><br /><a href="#refer2">Tableau 2 - Diagnostic positif de PR d&eacute;butante</a><br /><a href="#refer3">Tableau 3 - Prise en charge</a><br /><a href="#refer4">Tableau 4 - Manifestations &agrave; la phase d'&eacute;tat</a></td></tr></tbody></table><p>&nbsp;</p><table id="refer1" cellpadding="5"><caption>Tableau 1 - Message cl&eacute;</caption><tbody><tr><th>Message cl&eacute;</th></tr><tr><td>La polyarthrite rhumato&iuml;de (PR) est une "<strong>urgence" th&eacute;rapeutique</strong>. Tout diagnostic de polyarthrite rhumato&iuml;de pos&eacute; ou suspect&eacute; n&eacute;cessite un&nbsp;<strong>avis sp&eacute;cialis&eacute; rapide en vue de d&eacute;buter un traitement de fond sans d&eacute;lai</strong>.</td></tr></tbody></table><p>&nbsp;</p><table id="refer2" cellpadding="5"><caption>Tableau 2 - Diagnostic positif de PR d&eacute;butante</caption><tbody><tr><th colspan="2">Clinique</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Signes &eacute;vocateurs</strong></td><td><ul><li>Atteinte&nbsp;<strong>bilat&eacute;rale</strong> et <strong>globalement sym&eacute;trique</strong>,</li><li>Douleur articulaire d'horaire inflammatoire avec raideur matinale&nbsp;&ge; 30 minutes,</li><li>+/- Gonflement articulaire,</li><li>+/- Douleur &agrave; la pression transverse des mains ou des avant-pieds (<em>squeeze test</em>),</li><li>Atteintes pr&eacute;f&eacute;rentielles :<ul><li>M&eacute;tacarpophalangiennes,</li><li>M&eacute;tatarsophalangiennes,</li><li>Interphalangiennes des doigts,</li></ul></li><li>Articulation interphalangiennes distales g&eacute;n&eacute;ralement non touch&eacute;es,</li><li>&Eacute;volution &gt; 6 semaines.</li></ul><p>Ces atteintes sont r&eacute;versibles sous traitement</p></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Autres formes possibles</strong></td><td><ul><li>Atteinte rhizom&eacute;lique :<ul><li>&Eacute;paule, hanches,</li><li>Diagnostic diff&eacute;rentiel : pseudo-polyarthrite rhizom&eacute;lique (voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/pseudopolyarthrite-rhizomelique" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>),</li></ul></li><li>Atteinte monoarticulaire,</li><li>Forme palindromique : pouss&eacute;es inflammatoires de p&eacute;riodicit&eacute; variable r&eacute;gressives en 2-3 jours sans s&eacute;quelles,</li><li>Forme polyarticulaire aigu&euml; f&eacute;brile,</li><li>Forme arthralgique sans arthrite. Arguments en faveur d'une PR dans ce contexte :<ul><li>Ant&eacute;c&eacute;dents de PR chez un apparent&eacute; au 1<sup>er</sup> degr&eacute;,</li><li>Raideur matinale &gt; 60 minutes,</li><li>Sympt&ocirc;mes plus importants le matin,</li><li>Difficult&eacute; &agrave; fermer et/ou serrer le poing,</li><li><em>Squeeze test</em> positif au niveau des m&eacute;tacarpo-phalangiennes,</li><li>Installation des douleurs depuis moins d'un an.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Signes non &eacute;vocateurs</strong></td><td>La pr&eacute;sence de signes extra-articulaires n'est pas &eacute;vocatrice du diagnostic de PR d&eacute;butante et doit faire rechercher un diagnostic diff&eacute;rentiel (un f&eacute;bricule et un AEG peuvent cependant accompagner les pouss&eacute;es).</td></tr><tr><th style="text-align: center;" colspan="2"><strong>Biologie</strong></th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>G&eacute;n&eacute;ralit&eacute;s</strong></td><td><ul><li>Tous les examens biologiques peuvent &ecirc;tre normaux sans &eacute;liminer pour autant le diagnostic,</li><li>Aucun examen biologique ne permet de poser &agrave; lui seul le diagnostic.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Prise de sang</strong></td><td><ul><li>Bilan minimal (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/polyarthrite-rhumatoide-debutante-bilan-biologique-minimal" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) :<ul><li>CRP, VS</li><li>NFS,</li><li>ASAT, ALAT,</li><li>Cr&eacute;atinine,</li><li>Bandelette urinaire (recherche d'une h&eacute;maturie et d'une prot&eacute;inurie),</li><li>Facteur rhumato&iuml;de (FR),</li><li>Anticorps anti-peptides citrullin&eacute;s (anticorps anti-CCP),</li><li>Anticorps anti-nucl&eacute;aires,</li><li>Pr&eacute;th&eacute;rapeutique du m&eacute;thotrexate :<ul><li>S&eacute;rologie VHB, VHC (bilan pr&eacute;-th&eacute;rapeutique),</li><li>Bilirubine,</li><li>Albumine,</li></ul></li></ul></li><li>&Eacute;l&eacute;ments &eacute;vocateurs du diagnostic de PR :<ul><li>CRP et/ou VS &eacute;lev&eacute;e,</li><li>Facteur rhumato&iuml;de positif,</li><li>Anticorps anti-peptides citrullin&eacute;s positifs</li></ul></li><li>&Eacute;l&eacute;ments non &eacute;vocateurs du diagnostic de PR et devant faire rechercher un diagnostic diff&eacute;rentiel :<ul><li>Anomalie de la NFS,</li><li>Insuffisance r&eacute;nale ou anomalie de la bandelette urinaire,</li><li>Cytolyse h&eacute;patique,</li><li>Positivit&eacute; des anticorps anti-nucl&eacute;aires.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Ponction articulaire</strong></td><td><ul><li>&Agrave; effectuer chaque fois que possible en cas d'atteinte d'une grosse ou d'une moyenne articulation accessible.</li><li>Caract&eacute;ristiques du liquide articulaire :<ul><li>Inflammatoire ( &gt; 2000 leucocytes/mL).</li><li>Majorit&eacute; de PNN,</li><li>St&eacute;rile et sans cristaux.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><th style="text-align: center;" colspan="2"><strong>Imagerie</strong></th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Radiographies standards</strong><br />(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/pr-bilan-radiologique-initial" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</td><td><ul><li><strong>Syst&eacute;matiques,</strong></li><li>Clich&eacute;s :<ul><li>Mains et poignets de face,</li><li>Pieds de face et de 3/4,</li><li>Clich&eacute;s bilat&eacute;raux et comparatifs des articulations douloureuses, de face et de profil,</li><li>Thorax (recherche de diagnostic diff&eacute;rentiel),</li></ul></li><li>Signes &eacute;vocateurs de PR (leur absence n'&eacute;limine pas le diagnostic) : &eacute;rosions osseuses et/ou pincements articulaires.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>&Eacute;chographie articulaire</strong></td><td><p>Indications :</p><ul><li>Doute sur l'existence d'une synovite ou d'une t&eacute;nosynovite,</li><li>&Eacute;valuation de l'activit&eacute; et de la progression de la maladie.</li></ul></td></tr><tr><th style="text-align: center;" colspan="2">Crit&egrave;res diagnostiques</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Diagnostic positif</strong></td><td><p><strong>Absence d'argument pour un autre diagnostic</strong> sur le bilan clinique et paraclinique (voir ci-avant) ET</p><ul><li>&ge; 1 articulation gonfl&eacute;e<strong> sans autre explication</strong> + &eacute;rosion typique de PR &agrave; la radiographie, <strong>ET/OU</strong></li><li>Score clinico-biologique&nbsp;&ge; 6/10&nbsp;<strong>sans autre explication</strong>&nbsp;(voir ci-apr&egrave;s).</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Score clinico-biologique</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Atteinte articulaire</strong></td><td><ul><li>1 grosse articulation = 0</li><li>2-10 grosses articulations = 1</li><li>1-3 petites articulations (grosses articulations non compt&eacute;es) = 2</li><li>4-10 petites articulations&nbsp;(grosses articulations non compt&eacute;es) = 3&nbsp;</li><li>&gt; 10 articulations (dont au moins 1 petite) = 5</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>S&eacute;rologie</strong></td><td><ul><li>FR n&eacute;gatif ET anticorps anti-CCP n&eacute;gatif = 0</li><li>FR faiblement positif (1 &agrave; 3 fois la normale) ou anticorps anti-CCP faiblement positif (1 &agrave; 3 fois la normale)&nbsp; = 2</li><li>FR fortement positif&nbsp;(&gt; 3 fois la normale) ou anticorps anti-CCP fortement positif (&gt; 3 fois la normale) = 3</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Dur&eacute;e des sympt&ocirc;mes</strong></td><td><ul><li>&lt; 6 semaines = 0,</li><li>&ge; 6 semaines = 1</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Syndrome inflammatoire biologique</strong></td><td><ul><li>CRP et VS normales = 0</li><li>CRP ou VS anormales = 1</li></ul></td></tr></tbody></table><p>&nbsp;</p><table id="refer3" cellpadding="5"><caption>Tableau 3 - Prise en charge</caption><tbody><tr><th colspan="2">Prise en charge</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Message cl&eacute;</strong></td><td><p>La polyarthrite rhumato&iuml;de (PR) est une "urgence" th&eacute;rapeutique.&nbsp;Tout diagnostic de polyarthrite rhumato&iuml;de pos&eacute; ou suspect&eacute; n&eacute;cessite un<strong>&nbsp;avis sp&eacute;cialis&eacute; rapide en vue de d&eacute;buter un traitement de fond sans d&eacute;lai.</strong></p></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Mesures g&eacute;n&eacute;rales</strong></td><td style="text-align: justify;"><ul><li>&Eacute;ducation du patient (<a href="https://www.ordotype.fr/recommandations/polyarthrite-rhumatoide" target="_blank" rel="noopener">version imprimable</a>),</li><li>RHD :&nbsp;<ul><li>R&eacute;gime &eacute;quilibr&eacute;,</li><li>Activit&eacute; physique r&eacute;guli&egrave;re,</li></ul></li><li>ALD 22&nbsp; : PR n&eacute;cessitant un traitement de fond,</li><li>Contr&ocirc;le des facteurs de risque cardiovasculaire,</li><li>Vaccination :<ul><li>Vaccinations de la population g&eacute;n&eacute;rale (voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/vaccination" target="_blank" rel="noopener">fiche)</a>,</li><li>DTP tous les 10 ans,</li><li>Vaccination antigrippale annuelle (voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/grippe" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>),</li><li>Vaccination anti-pneumococcique :<ul><li>1 dose de vaccin 13-valent (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/pr-prevenar-13-pneumocoque-13-valent" target="_blank" rel="noopener">ordonnance PREVENAR13&reg;</a>)</li><li>2 mois plus tard : 1 dose de vaccin 23 valent (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/pr-pneumovax-pneumocoque-23-valent" target="_blank" rel="noopener">ordonnance PNEUMOVAX&reg;</a>)</li><li>Puis tous les 5 ans : 1 dose de vaccin-23 (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/pr-pneumovax-pneumocoque-23-valent" target="_blank" rel="noopener">ordonnance PNEUMOVAX&reg;</a>)</li></ul></li></ul></li><li>Recherche et prise en charge d'un handicap &eacute;ventuel,</li><li>Recherche et prise en charge du retentissement professionnel,</li><li>Recherche et prise en charge du retentissement psychosocial,</li><li>+/- R&eacute;adaptation fonctionnelle</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Traitement des sympt&ocirc;mes</strong></td><td style="text-align: justify;"><p>Possibilit&eacute;s :</p><ul><li>Corticoth&eacute;rapie orale :<ul><li>Associ&eacute;e au traitement de fond dans l'attente de son efficacit&eacute;,</li><li>Dose initiale ~ 10 mg/j d'&eacute;quivalent prednisone,</li><li>D&eacute;croissance rapide jusqu'&agrave; 5 mg/j,</li><li>Dur&eacute;e totale la plus courte possible et &lt; 6 mois,</li><li>Mesures associ&eacute;es : voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/corticotherapie" target="_blank" rel="noopener">fiche.</a></li></ul></li><li>AINS :<ul><li>Avec prudence en cas de traitement par m&eacute;thotrexate (surveillance rapproch&eacute;e des effets secondaires du m&eacute;thotrexate : voir ci-apr&egrave;s),</li><li>Dose la plus faible et dur&eacute;e la plus courte possibles,</li></ul></li><li>Infiltration intra-articulaire de cortico&iuml;des :<ul><li>Moins d'effets secondaires que la corticoth&eacute;rapie syst&eacute;mique,</li><li>Privil&eacute;gier les formes retard (par exemple hexac&eacute;tonide de triamcinolone),</li><li>Si&nbsp;&ge; 3 r&eacute;cidives : discuter une synoviorth&egrave;se isotopique.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><th colspan="2">Traitement de fond (sur avis sp&eacute;cialis&eacute;)</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>1<sup>&egrave;re</sup> ligne<br />(csDMARD)</strong></td><td><ul><li>1<sup>&egrave;re</sup> intention : m&eacute;thotrexate :<ul><li>Par voie orale (sauf mauvaise tol&eacute;rance digestive par voie orale ou r&eacute;ponse insuffisante),</li><li>D&eacute;but&eacute;e &agrave; une dose au moins &eacute;gale &agrave; 10 mg/semaine,</li><li>Augmentation par paliers de 5 mg toutes les 2 &agrave; 4 semaines,</li><li>Posologie optimale 0,3 mg/kg/semaine (comprise entre 15 et 30 mg/semaine) &agrave; atteindre en 4 &agrave; 8 semaines,</li><li>Mesure associ&eacute;e :<ul><li>Acide folique&nbsp;&ge; 5 mg/semaine &agrave; prendre 24 &agrave; 48h apr&egrave;s le m&eacute;thotrexate,</li><li>Contraception efficace chez la femme en &acirc;ge de procr&eacute;er</li></ul></li></ul></li><li>2<sup>&egrave;me</sup> intention contre-indication ou &eacute;chec du m&eacute;thotrexate :<ul><li>L&eacute;flunomide : 20mg/j, ou</li><li>Sulfasalazne : posologie initiale de 1g/j et augmentation par palier hebdomadaire jusqu'&agrave; 3 g/j.</li></ul></li><li>+/- Association initiale &agrave; une corticoth&eacute;rapie (voir ci-avant)</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>2<sup>&egrave;me</sup> ligne</strong></td><td><ul><li>Indication : &eacute;chec du traitement de 1<sup>&egrave;re</sup> ligne :<ul><li>Absence de r&eacute;ponse &agrave; 3 mois, ou</li><li>Objectif th&eacute;rapeutique non atteint &agrave; 6 mois,</li></ul></li><li>Possibilit&eacute;s :<ul><li>Switch ou association de csDMRD,</li><li>Th&eacute;rapies cibl&eacute;es en association au m&eacute;thotrexate : anti-TNF&alpha;&nbsp;, anti-IL-6R, abatarcept, JAK inhibitor</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>D&eacute;croissance</strong></td><td>En cas de r&eacute;mission persistante une d&eacute;croissance du traitement de fond peut-&ecirc;tre envisag&eacute;e.</td></tr><tr><th colspan="2">Suivi&nbsp;&nbsp;</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Rythme du suivi par le rhumatologue</strong></td><td><ul><li>Tous les 1 &agrave; 3 mois tant que la maladie n'est pas &eacute;quilibr&eacute;e,</li><li>Tous 6 mois lorsque la maladie est &eacute;quilibr&eacute;e (absence de signe d'inflammation active ou &agrave; d&eacute;faut, activit&eacute; minimale),</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Contenu</strong></td><td><ul><li>Observance du traitement,</li><li>Activit&eacute; de la maladie &agrave; chaque consultation :<ul><li>CRP, VS (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/pr-suivi-vs-crp" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li><li>DAS28 :<ul><li><a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/das-28-pdf" target="_blank" rel="noopener">PDF</a>,</li><li><a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/das-28-calculateur" target="_blank" rel="noopener">Calculateur</a>,</li></ul></li></ul></li><li>Retentissement fonctionnel annuellement : score HAQ (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/indice-haq" target="_blank" rel="noopener">lien</a>),</li><li>Retentissement social, psychologique et professionnel,</li><li>Recherche d'infections ou de signes de cancer (d&eacute;pistages de la population g&eacute;n&eacute;rale),</li><li>&Eacute;tat bucco-dentaire,</li><li>Radiographies&nbsp; :<ul><li>Rythme :&nbsp;<ul><li>Tous les 6 mois la premi&egrave;re ann&eacute;e, puis</li><li>Tous les ans pendant 3 ans, puis</li><li>Rythme &agrave; adapter,</li></ul></li><li>Clich&eacute;s (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/pr-bilan-radiologique-de-suivi" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) :&nbsp;<ul><li>Mains et poignets de face,</li><li>Pieds de face et de 3/4,</li><li>Clich&eacute;s bilat&eacute;raux et comparatifs des articulations douloureuses, de face et de profil,</li></ul></li></ul></li><li>Tol&eacute;rance des traitements, notamment :<ul><li>M&eacute;thotrexate :&nbsp;<ul><li>Rythme : tous les mois durant 6 mois puis tous les 2-3 mois :</li><li>Clinique : fi&egrave;vre, signes respiratoires (arr&ecirc;t du traitement et radio de thorax en urgence en cas de fi&egrave;vre, de toux ou de dyspn&eacute;e),</li><li>Biologique (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/pr-tolerance-du-methotrexate" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) : NFS, bilan h&eacute;patique, cr&eacute;atinine</li></ul></li><li>Corticoth&eacute;rapie : voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/corticotherapie" target="_blank" rel="noopener">fiche</a></li></ul></li></ul></td></tr></tbody></table><p>&nbsp;</p><table id="refer4" cellpadding="5"><caption>Tableau 4 - Manifestations &agrave; la phase d'&eacute;tat</caption><tbody><tr><th style="text-align: center;" colspan="2"><strong>Manifestations &agrave; la phase d'&eacute;tat</strong></th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>G&eacute;n&eacute;ralit&eacute;s</strong></td><td>Elles sont la cons&eacute;quence d'un retard &agrave; la mise en place d'un traitement de fond efficace et ne devraient plus se voir chez des patients nouvellement diagnostiqu&eacute;s.</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Articulaires</strong>&nbsp;</td><td><ul><li>D&eacute;formations articulaires irr&eacute;versibles,</li><li>Coxite rhumato&iuml;de : attitude en flessum,</li><li>Atteinte du rachis cervical : douleur cervicale +/- compression m&eacute;dullaire.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Extra-articulaires&nbsp;</strong></td><td><ul><li>Fi&egrave;vre, AEG lors des pouss&eacute;es,</li><li>Asth&eacute;nie,</li><li>Syndrome du canal carpien,</li><li>Syndrome de Raynaud</li><li>Syndrome sec dans le cadre d'un Gougerot-Sj&ouml;gren secondaire,</li><li>Nodules rhumato&iuml;des :<ul><li>Le plus souvent sous-cutan&eacute;s, fermes, indolores, mobiles, localis&eacute;s &agrave; la face d'extension des membres,</li><li>Parfois situ&eacute;s au niveau d'autres organes,</li></ul></li><li>Atteintes pleuro-pulmonaires :<ul><li>Pleur&eacute;sie rhumato&iuml;de,</li><li>Bronchiolites,</li><li>Pneumopathies organis&eacute;es,</li><li>Pneumopathie interstitielle diffuse,</li></ul></li><li>P&eacute;ricardite (souvent asymptomatique),</li><li>Surrisque de complications de l'ath&eacute;roscl&eacute;rose,</li><li>Atteinte ophtalmologique : scl&eacute;rite, &eacute;piscl&eacute;rite, scl&eacute;romalacie perforante,</li><li>Ad&eacute;nopathies superficielles,</li><li>Syndrome de Felty : PR ancienne + neutrop&eacute;nie + spl&eacute;nom&eacute;galie,</li><li>Leuc&eacute;mie &agrave; LGL,</li><li>Vascularite.</li></ul></td></tr></tbody></table>‍

Sources et recommandations :

Auteur(s) :

Dr.
Guillaume
Rollin
-
DES Médecine interne
Dr.
Louis
Malachane
-
DES Médecine générale

Relecteur(s) :

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