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Polyarthrite rhumatoïde
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Sommaire
<table id="refer1" cellpadding="5"><caption>Tableau 1 - Diagnostic positif de <abbr data-tooltip="Polyarthrite rhumatoïde">PR</abbr> débutante</caption>
<tbody>
<tr>
<th colspan="2">Message clé</th>
</tr>
<tr>
<td colspan="2">Tout diagnostic de polyarthrite rhumatoïde posé ou suspecté nécessite une <strong>prise en charge rapide en vue de débuter un traitement de fond sans délai afin d'éviter des destructions articulaires irréversibles</strong>.</td>
</tr>
<tr>
<th colspan="2">Clinique</th>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Signes évocateurs</strong></td>
<td>
<ul>
<li><span style="font-weight: 400;">Arthralgie des mains et/ou des pieds,</span></li>
<li>Atteinte <strong>bilatérale</strong> et <strong>globalement symétrique</strong>,</li>
<li>Douleur articulaire d'horaire inflammatoire avec réveils nocturnes et dérouillage matinal ≥ 30 minutes,</li>
<li>Gonflement articulaire de 2-3 articulations, </li>
<li>Douleur à la pression transverse des mains ou des avant-pieds (<em>squeeze test</em>),</li>
<li><strong>Au moins une arthrite clinique </strong><span style="font-weight: 400;">objectivée par un rhumatologue,</span></li>
<li>Atteintes préférentielles :
<ul>
<li>Métacarpophalangiennes,</li>
<li>Métatarsophalangiennes,</li>
<li>Interphalangiennes des doigts,</li>
<li>Poignets,</li>
</ul>
</li>
<li>Articulations interphalangiennes distales non touchées.</li>
</ul>
<p>Ces atteintes cliniques sont réversibles sous traitement</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Autres formes possibles</strong></td>
<td>
<ul>
<li>Atteinte rhizomélique (sujet âgé) :
<ul>
<li>Épaules, hanches,</li>
<li>Diagnostic différentiel : pseudo-polyarthrite rhizomélique (voir <a href="/pathologies/pseudopolyarthrite-rhizomelique-rhumatologie" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>),</li>
</ul>
</li>
<li>Atteinte monoarticulaire,</li>
<li>Forme palindromique : poussées inflammatoires de périodicité variable régressives en 2-3 jours sans séquelles,</li>
<li>Forme polyarticulaire aiguë fébrile,</li>
<li>Forme arthralgique sans arthrite (stade "pré-<abbr data-tooltip="Polyarthrite rhumatoïde">PR</abbr>"). Facteurs de risque d'évolution vers une authentique <abbr data-tooltip="Polyarthrite rhumatoïde">PR</abbr> :
<ul>
<li>Antécédents de <abbr data-tooltip="Polyarthrite rhumatoïde">PR</abbr> chez un apparenté au 1<sup>er</sup> degré,</li>
<li>Raideur matinale > 60 minutes,</li>
<li>Symptômes plus importants le matin,</li>
<li>Difficulté à fermer et/ou serrer le poing,</li>
<li><em>Squeeze test</em> positif au niveau des métacarpophalangiennes,</li>
<li>Installation des douleurs depuis moins d'un an.</li>
</ul>
</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Recherche d'une atteinte pulmonaire associée</strong></td>
<td><span style="font-weight: 400;">La recherche de signes fonctionnels ou physiques respiratoires doit être <strong>systématique</strong> pour dépister une pneumopathie interstitielle diffuse (PR-<abbr data-tooltip="Pneumopathies interstitielles diffuses">PID</abbr>) associée à la polyarthrite rhumatoïde ou dans le cadre d’un diagnostic différentiel.</span></td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Signes non évocateurs</strong></td>
<td>La présence de signes extra-articulaires (notamment un phénomène de Raynaud d'apparition ou d'aggravation récente) n'est pas évocatrice du diagnostic de <abbr data-tooltip="Polyarthrite rhumatoïde">PR</abbr> débutante et doit faire rechercher un diagnostic différentiel.</td>
</tr>
<tr>
<th style="text-align: center;" colspan="2"><strong>Biologie</strong></th>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Généralités</strong></td>
<td>Aucun examen biologique ne permet de poser à lui seul le diagnostic.</td>
</tr>
<tr>
<td id="refer1b" style="text-align: center;"><strong>Prise de sang</strong></td>
<td>
<ul>
<li>Bilan minimal (<a href="/ordonnances-types/polyarthrite-rhumatoide-debutante-bilan-biologique-minimal" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) :
<ul>
<li><abbr data-tooltip="C-réactive protéine">CRP (VS)</abbr>,</li>
<li><abbr data-tooltip="Numération formule sanguine">NFS</abbr>,</li>
<li><abbr data-tooltip="Aspartate aminotransférase">ASAT</abbr>, <abbr data-tooltip="Alanine aminotransférase">ALAT</abbr>,</li>
<li>Créatinine,</li>
<li>Bandelette urinaire (recherche d'une hématurie et d'une protéinurie),</li>
<li>Facteur rhumatoïde (<abbr data-tooltip="Facteur rhumatoïde">FR</abbr>),</li>
<li>Anticorps anti-peptides citrullinés (anticorps anti-<abbr data-tooltip="Peptides cycliques citrullinés">CCP</abbr>),</li>
<li>Anticorps anti-nucléaires,</li>
<li>Préthérapeutique du méthotrexate :
<ul>
<li>Sérologie <abbr data-tooltip="Virus de l'hépatite b">VHB</abbr>, <abbr data-tooltip="Virus de l'hépatite c">VHC +/-VIH</abbr> (bilan pré-thérapeutique),</li>
<li>Bilirubine,</li>
<li>Albumine,</li>
</ul>
</li>
</ul>
</li>
<li>Éléments évocateurs du diagnostic de <abbr data-tooltip="Polyarthrite rhumatoïde">PR</abbr> :
<ul>
<li><abbr data-tooltip="C-réactive protéine">CRP</abbr> élevée,</li>
<li>Facteur rhumatoïde positif,</li>
<li>Anticorps anti-peptides citrullinés positifs</li>
</ul>
</li>
<li>Éléments non évocateurs du diagnostic de <abbr data-tooltip="Polyarthrite rhumatoïde">PR</abbr> et devant faire rechercher un diagnostic différentiel :
<ul>
<li>Anomalie de la <abbr data-tooltip="Numération formule sanguine">NFS</abbr>,</li>
<li>Insuffisance rénale ou anomalie de la bandelette urinaire (hématurie, protéinurie, leucocyturie),</li>
<li>Cytolyse hépatique,</li>
<li>Positivité des anticorps anti-nucléaires.</li>
</ul>
</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Ponction articulaire</strong></td>
<td>
<ul>
<li>À effectuer chaque fois que possible au diagnostic,</li>
<li>Caractéristiques du liquide articulaire :
<ul>
<li>Inflammatoire ( > 2000 leucocytes/mL).</li>
<li>Majorité de <abbr data-tooltip="Polynucléaires neutrophiles">PNN</abbr>,</li>
<li>Stérile et sans cristaux.</li>
</ul>
</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<th style="text-align: center;" colspan="2"><strong>Imagerie</strong></th>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Radiographies standards</strong><br /><strong>(<a href="/ordonnances-types/pr-bilan-radiologique-initial" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong></td>
<td>
<ul>
<li><strong>Systématiques,</strong></li>
<li>Clichés :
<ul>
<li>Mains et poignets de face,</li>
<li>Pieds de face et de 3/4,</li>
<li>Clichés bilatéraux et comparatifs des articulations douloureuses, de face et de profil,</li>
<li>Thorax (recherche de diagnostic différentiel, bilan pré-méthotrexate/thérapie ciblée), peut-être remplacé par un scanner thoracique low-dose,</li>
</ul>
</li>
<li>Signes évocateurs de <abbr data-tooltip="Polyarthrite rhumatoïde">PR</abbr> (leur absence n'élimine pas le diagnostic) : érosions osseuses et/ou pincements articulaires.</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;">
<p><strong>Échographie articulaire<br />(<a href="/ordonnances-types/pr-bilan-echographique-initial" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong></p>
</td>
<td>
<p>Indications :</p>
<ul>
<li>Doute sur l'existence d'une synovite ou d'une ténosynovite (notamment au niveau des métatarso-phalangiennes, des épaules et des poignets où les signes cliniques sont d'interprétation difficile),</li>
<li>Évaluation de l'activité et de la progression de la maladie.</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong><abbr data-tooltip="Tomodensitométrie">TDM</abbr> thoracique à haute résolution</strong><br /><strong>(<a href="/ordonnances-types/pr-avec-symptomes-pulmonaires" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong></td>
<td>
<ul>
<li>Systématique en présence de signes fonctionnels respiratoires (toux, dyspnée) ou de signes physiques (velcro auscultatoire, hippocratisme digital..),</li>
<li>Proposée par certains de manière systématique, y compris chez les sujets asymptomatiques, mais cette proposition n'est actuellement pas consensuelle et non recommandée.</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<th id="refer1c" style="text-align: center;" colspan="2">Critères diagnostiques</th>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Diagnostic positif</strong></td>
<td>
<p><strong>≥ 1 arthrite objectivée ET a</strong><strong>bsence d'argument pour un autre diagnostic</strong> sur le bilan clinique et paraclinique (voir ci-avant) <strong>ET :</strong></p>
<ul>
<li>Score clinico-biologique ≥ 6/10 (voir ci-après) <strong>ET/OU</strong></li>
<li>Érosion typique de PR à la radiographie.</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Score clinico-biologique</strong></td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Atteinte articulaire</strong></td>
<td>
<ul>
<li>1 grosse articulation = 0</li>
<li>2-10 grosses articulations = 1</li>
<li>1-3 petites articulations (grosses articulations non comptées) = 2</li>
<li>4-10 petites articulations (grosses articulations non comptées) = 3</li>
<li>> 10 articulations (dont au moins 1 petite) = 5</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Sérologie</strong></td>
<td>
<ul>
<li><abbr data-tooltip="Facteur rhumatoïde">FR</abbr> négatif ET anticorps anti-<abbr data-tooltip="Peptides cycliques citrullinés">CCP</abbr> négatif = 0</li>
<li><abbr data-tooltip="Facteur rhumatoïde">FR</abbr> faiblement positif (1 à 3 fois la normale) ou anticorps anti-<abbr data-tooltip="Peptides cycliques citrullinés">CCP</abbr> faiblement positif (1 à 3 fois la normale) = 2</li>
<li><abbr data-tooltip="Facteur rhumatoïde">FR</abbr> fortement positif (> 3 fois la normale) ou anticorps anti-<abbr data-tooltip="Peptides cycliques citrullinés">CCP</abbr> fortement positif (> 3 fois la normale) = 3</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Durée des symptômes</strong></td>
<td>
<ul>
<li>< 6 semaines = 0,</li>
<li>≥ 6 semaines = 1</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Syndrome inflammatoire biologique</strong></td>
<td>
<ul>
<li><abbr data-tooltip="C-réactive protéine">CRP</abbr> et <abbr data-tooltip="Vitesse de sédimentation">VS</abbr> normales = 0</li>
<li><abbr data-tooltip="C-réactive protéine">CRP</abbr> ou <abbr data-tooltip="Vitesse de sédimentation">VS</abbr> anormales = 1</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<th id="refer1d" style="text-align: center;" colspan="2"><strong>Facteurs de mauvais pronostic</strong></th>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: left;" colspan="2">
<ul>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Positivité du <abbr data-tooltip="Facteur rhumatoïde">FR</abbr> et/ou des anti-CCP à titre élevé (≥ 3N),</span></li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Présence d'érosion(s) typique de PR sur les radiographies standards,</span></li>
<li>Maladie active définie par un score <abbr data-tooltip="Disease Activity Score in 28 Joints">DAS28</abbr> > 3,2 de façon persistante (<a href="/liens-utiles/das-28-pdf">PDF</a>, <a href="/liens-utiles/das-28-calculateur">Calculateur</a>), malgré un traitement en cours par csDMARD, avec un nombre élevé d'articulations gonflées et/ou des valeurs élevées de VS ou de CRP,</li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Échec de ≥ 2 csDMARDs.</li>
</ul>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
<p> </p>
<table id="refer2" cellpadding="5"><caption>Tableau 2 - Prise en charge et suivi</caption>
<tbody>
<tr>
<th colspan="2">Prise en charge</th>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Mesures générales</strong></td>
<td style="text-align: justify;">
<ul>
<li>Éducation du patient :
<ul>
<li><a href="/recommandations/polyarthrite-rhumatoide" target="_blank" rel="noopener">Version imprimable</a>,</li>
<li><a href="/liens-utiles/annuaire-des-centres-deducation-therapeutique-en-rhumatologie" target="_blank" rel="noopener">Annuaire des centres d'éducation thérapeutique en Rhumatologie</a>,</li>
</ul>
</li>
<li><abbr data-tooltip="Règles hygiéno-diététiques">RHD</abbr> :
<ul>
<li>Régime équilibré (régime méditerranéen),</li>
<li>Activité physique régulière ou activité physique adaptée (voir <a href="/pathologies/prescription-dactivite-physique-adaptee" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>) : efficace sur la douleur et la fatigue,</li>
<li>Sevrage tabagique,</li>
</ul>
</li>
<li><abbr data-tooltip="Affection de longue durée">ALD</abbr> 22 : <abbr data-tooltip="Polyarthrite rhumatoïde">PR</abbr> d'évolution chronique justifiant d'un traitement de fond,</li>
<li style="text-align: left;"><strong>Recherche et prise en charge des facteurs de risque cardiovasculaire,</strong></li>
<li style="text-align: left;">Recherche et prise en charge d'une ostéoporose (voir <a href="/pathologies/osteoporose-rhumatologie" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>),</li>
<li>Recherche et prise en charge d'un handicap éventuel,</li>
<li>Recherche et prise en charge du retentissement professionnel,</li>
<li>Recherche et prise en charge du retentissement psychologique <span style="font-weight: 400;">(</span><a href="/liens-utiles/echelle-had"><span style="font-weight: 400;">échelle <abbr data-tooltip="Hospital Anxiety and Depression scale">HAD</abbr></span></a><span style="font-weight: 400;">),</span></li>
<li>Recherche et prise en charge du retentissement social,</li>
<li>+/- Réadaptation fonctionnelle :
<ul>
<li><a href="/ordonnances-types/pr-kinesitherapie" target="_blank" rel="noopener">Ordonnance kinésithérapie</a>,</li>
<li><a href="/ordonnances-types/pr-ortheses-de-repos-poignet-main-doigt" target="_blank" rel="noopener">Ordonnance orthèse main/poignet</a>,</li>
<li><a href="/ordonnances-types/pr-semelles" target="_blank" rel="noopener">Ordonnance semelles orthopédiques</a> (si métatarsalgie avec fonte du capiton plantaire).</li>
</ul>
</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Vaccination<br /></strong></td>
<td style="text-align: justify;">
<p>Voir fiches :</p>
<ul>
<li><a href="/pathologies/csdmard" target="_blank" rel="noopener">csDMARD</a>,</li>
<li><a href="/pathologies/therapies-ciblees" target="_blank" rel="noopener">Thérapies ciblées</a>.</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td id="refer3b" style="text-align: center;"><strong>Traitement des symptômes</strong></td>
<td style="text-align: justify;">
<p>Possibilités :</p>
<ul>
<li>Corticothérapie orale (<a href="/ordonnances-types/pr-prednisone" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) :
<ul>
<li>Associée au traitement de fond dans l'attente de son efficacité,</li>
<li><span style="font-weight: 400;">Effet structural dans la <abbr data-tooltip="Polyarthrite rhumatoïde">PR</abbr> récente avec diminution de la progression des lésions radiographiques,</span></li>
<li>Dose initiale ~ 10 mg/j (~0.1mg/kg) d'équivalent prednisone,</li>
<li>Décroissance rapide jusqu'à 5 mg/j,</li>
<li>Durée totale la plus courte possible et <strong>< 6 mois (si possible < 3 mois)</strong>,</li>
<li>Mesures associées : voir <a href="/pathologies/corticotherapie" target="_blank" rel="noopener">fiche.</a></li>
</ul>
</li>
<li><abbr data-tooltip="Anti-inflammatoires non stéroïdiens">AINS</abbr> :
<ul>
<li>Dose la plus faible possible et durée la plus courte possible,</li>
<li>+/- <abbr data-tooltip="Interphalangiennes proximales">IPP</abbr> (voir <a href="/pathologies/inhibiteurs-de-la-pompe-a-protons-ipp" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>), </li>
</ul>
</li>
<li>+/- Infiltration intra-articulaire de corticoïdes :
<ul>
<li>Forme mono ou oligo-articulaire,</li>
<li>Moins d'effets secondaires que la corticothérapie systémique,</li>
<li>Privilégier les formes retard (par exemple l'hexacétonide de triamcinolone).</li>
</ul>
</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<th colspan="2">Traitement de fond</th>
</tr>
<tr>
<td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Indication</strong></td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2">
<p> ≥ 1 arthrite clinique objectivée et :</p>
<ul>
<li>Diagnostic positif de PR (voir <a href="#refer1c">ci-avant</a>), ou</li>
<li>Présence de facteur(s) de risque d’arthrite persistante :
<ul>
<li>Nombre important d'articulations atteintes,</li>
<li>Syndrome inflammatoire biologique marqué,</li>
<li>FR/anti-CCP positifs,</li>
<li>Atteinte radiographique.</li>
</ul>
</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>1<sup>ère</sup> ligne : traitement synthétique conventionnel (csDMARD)</strong></td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Bilan pré-thérapeutique</strong></td>
<td>
<ul>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Biologie :</span>
<ul>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">Méthotrexate (</span><a href="/ordonnances-types/bilan-pretherapeutique-methotrexate" target="_blank" rel="noopener"><span style="font-weight: 400;">ordonnance</span></a><span style="font-weight: 400;">) : <abbr data-tooltip="Numération formule sanguine">NFS</abbr>, bilan hépatique, créatinine, albumine, sérologies <abbr data-tooltip="Virus de l'Hépatite B">VHB</abbr>, <abbr data-tooltip="Virus de l'hépatite C">VHC</abbr>, +/- <abbr data-tooltip="Virus de l'immunodéficience humaine">VIH</abbr>, β-<abbr data-tooltip="Hormone gonadotrope chorionique humaine">HCG</abbr> si femme en âge de procréer,</span></li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">Léflunomide</span> (<a href="/ordonnances-types/bilan-leflunomide" target="_blank" rel="noopener"><span style="font-weight: 400;">ordonnance</span></a><span style="font-weight: 400;">) : <abbr data-tooltip="Numération formule sanguine">NFS</abbr>, bilan hépatique, créatinine, sérologies <abbr data-tooltip="Virus de l'Hépatite B">VHB</abbr>, <abbr data-tooltip="Virus de l'hépatite C">VHC</abbr>, +/- <abbr data-tooltip="Virus de l'immunodéficience humaine">VIH</abbr>, β-<abbr data-tooltip="Hormone gonadotrope chorionique humaine">HCG</abbr> si femme en âge de procréer,</span></li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">Sulfasalazine (<a href="/ordonnances-types/bilan-pretherapeutique-sulfasalazine" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) : <abbr data-tooltip="Numération formule sanguine">NFS</abbr>, bilan hépatique, créatinine, dosage de la G6PD,</span></li>
</ul>
</li>
<li>Radiographie du thorax (<a href="/ordonnances-types/methotrexate-radiographie-thoracique-pretherapeutique-copy" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>1<sup>ère</sup> intention :<br />Méthotrexate</strong></td>
<td>
<ul>
<li>1<sup>ère</sup> intention : méthotrexate :<br />
<ul>
<li aria-level="1">Par voie orale sauf en cas de mauvaise tolérance digestive,</li>
<li aria-level="1">En cas d’insuffisance d’effet au-delà de 15 à 20 mg/sem de méthotrexate per os, ou d'intolérance digestive, possibilité d’optimiser le traitement en passant par voie <abbr data-tooltip="Sous-cutanée">SC</abbr>,</li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">Délai d'efficacité de 3 à 8 semaines,</span></li>
<li>Posologie :
<ul>
<li>Débutée à une dose de 15 mg/semaine,</li>
<li>Augmentation par paliers de 5 mg toutes les 2 à 4 semaines,</li>
<li>Posologie optimale 0,3 mg/kg/semaine (comprise entre 15 et 25-30 mg/semaine) à atteindre en 4 à 12 semaines,</li>
</ul>
</li>
<li>Ordonnances :<br />
<ul>
<li aria-level="2">Méthotrexate <abbr data-tooltip="Per os">PO</abbr> (<a href="/ordonnances-types/methotrexate-po-initiation" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a> <em>pour poids minimum ~50 kg</em>),</li>
<li aria-level="2">Méthotrexate <abbr data-tooltip="Sous-cutanée">SC</abbr> (<a href="/ordonnances-types/methotrexate-sc--65kg-initiation" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a> <em>pour poids minimum ~ 65 kg</em>),</li>
<li aria-level="2"><abbr data-tooltip="Infirmier Diplômé d'État">IDE</abbr> pour injection <abbr data-tooltip="Sous-cutanée">SC</abbr> (<a href="/ordonnances-types/mtx-sc-ide" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li>
</ul>
</li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">Contre-indications et précautions d'emploi : voir <a href="/pathologies/csdmard" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>,</span></li>
<li>Mesures associées (voir <a href="/pathologies/csdmard" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>) :
<ul>
<li><span style="font-weight: 400;">Éducation du patient (<a href="/liens-utiles/bien-connaitre-le-methotrexate" target="_blank" rel="noopener">version imprimable</a>),</span></li>
<li><span style="font-weight: 400;">Lettre information au médecin traitant (<a href="/liens-utiles/mtx-courrier-mt" target="_blank" rel="noopener">version imprimable</a>),</span></li>
<li style="list-style-type: none;"></li>
<li>Acide folique 5-10 mg/semaine à prendre 24 à 48h après le méthotrexate,</li>
<li>Contraception efficace y compris pour les patients masculins,</li>
</ul>
</li>
</ul>
</li>
<li>+ Association initiale à une corticothérapie de courte durée (voir <a href="#refer3b">ci-avant</a>)</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>2<sup>ème</sup> intention<br />(si contre indication au méthotrexate)</strong></td>
<td>
<ul>
<li><strong>Rotation des csDMARD ou association de csDMARD en l'absence de <a href="#refer1d">facteurs de mauvais pronostic</a>,</strong></li>
<li>csDMARDs de 2<sup>ème </sup>intention :
<ul>
<li>Léflunomide :
<ul>
<li>20 mg/j (<a href="/ordonnances-types/initiation-leflunomide" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li>
<li>Délai d'efficacité de 3 à 8 semaines,</li>
<li>Contre-indications et précautions d'emploi : voir <a href="/pathologies/csdmard" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>,</li>
<li>Mesures associées (voir <a href="/pathologies/csdmard" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>) :
<ul>
<li>Contraception efficace y compris pour les patients masculins (<a href="/liens-utiles/leflunomide-informations-sur-la-contraception" target="_blank" rel="noopener">fiche d'information</a>),</li>
<li>Surveillance tensionnelle,</li>
<li>Éducation du patient (<a href="/liens-utiles/bien-connaitre-le-leflunomide" target="_blank" rel="noopener">version imprimable</a>),</li>
<li>Lettre information au médecin traitant (<a href="/liens-utiles/leflunomide-courrier-pour-le-medecin-traitant" target="_blank" rel="noopener">version imprimable</a>),</li>
</ul>
</li>
</ul>
</li>
<li>Ou sulfasalazine (voir <a href="/pathologies/csdmard" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>) :
<ul>
<li>Délai d’efficacité de 12 semaines,</li>
<li>Contre-indications et précautions d'emploi : voir <a href="/pathologies/csdmard" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>,</li>
<li aria-level="1">Posologie initiale de 500 mg/j, puis augmentation par palier hebdomadaire de 500 mg jusqu'à 2 à 3 g/j (<a href="/ordonnances-types/initiation-sulfasalazine" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>, hors <abbr data-tooltip="Autorisation de Mise sur le Marché">AMM</abbr> au-delà de 2 g/j),</li>
</ul>
</li>
<li>Lettre information au médecin traitant (<a href="/liens-utiles/sulfasalazine-courrier-mt" target="_blank" rel="noopener">version imprimable</a>),</li>
</ul>
</li>
<li>+ Association initiale à une corticothérapie de courte durée (voir <a href="#refer3b">ci-avant</a>).</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>2<sup>ème</sup> ligne<br /></strong></td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Indication</strong></td>
<td>
<p>Échec du méthotrexate (ou du léflunomide), défini par :</p>
<ul>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Absence de réponse à 3 mois, ou</span></li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Objectif thérapeutique non atteint à 6 mois.</span></li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Choix de la stratégie de 2<sup>ème</sup> ligne<br /></strong></td>
<td>
<ul>
<li>Présence de <a href="#refer1d">facteurs de mauvais pronostic</a> : ajout d'une<strong> thérapie ciblée en association avec le méthotrexate (ou avec le léflunomide)</strong>, ou</li>
<li>Absence de <a href="#refer1d">facteurs de mauvais pronostic</a> : <strong>rotation des csDMARDs</strong> (ou association de csDMARDs).</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Bilan préthérapeutique des thérapies ciblées</strong></td>
<td>Voir <a href="/pathologies/therapies-ciblees" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>.</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Possibilités</strong></td>
<td>
<ul>
<li>Anti-<abbr data-tooltip="Tumor necrosis factor">TNF</abbr>α : en pratique reste souvent prescrit en 1<sup>ère</sup> intention (étanercept),</li>
<li>Anti-<abbr data-tooltip="Interleukine">IL</abbr>-6R,</li>
<li>Abatacept,</li>
<li>JAK inhibitor :
<ul>
<li>Recommandé par la <abbr data-tooltip="Haute autorité de santé">HAS</abbr> (2023) uniquement après échec d'au moins 1 anti-<abbr data-tooltip="Tumor necrosis factor">TNF</abbr>,</li>
<li>À éviter si âge > 65 ans, tabagisme actuel ou tabagisme ancien > 10 paquets-années, antécédents cardio-vasculaires, antécédent ou tumeur maligne actuelle, et à utiliser avec prudence en cas de facteurs de risque de <abbr data-tooltip="Maladie thromboembolique veineuse">MTEV</abbr>,</li>
<li>Contre-indiqué en cas de grossesse ou d'allaitement,</li>
</ul>
<ul>
<li>Rituximab : en 2<sup>ème</sup> intention si échec ou contre-indication aux thérapies ciblées ci-dessus,</li>
</ul>
</li>
<li><span style="font-weight: 400;">Délai d’efficacité de 12 semaines ; un peu plus court pour les JAKi (<12 semaines) ; un peu plus long pour le <abbr data-tooltip="Cytotoxic T-Lymphocyte Antigen 4">CTLA4</abbr>-Ig (16 semaines).</span></li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Cas particuliers</strong></td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Atteinte pulmonaire interstitielle</strong></td>
<td>
<ul>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Prise en charge en collaboration avec un pneumologue expert,</span></li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Éducation du patient aux symptômes évocateurs d'une aggravation de l’atteinte pulmonaire,</span></li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Molécules :</span><br />
<ul>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="3"><span style="font-weight: 400;"><strong>Rituximab</strong>, ou<br /></span></li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="3"><span style="font-weight: 400;"><strong>Abatacept</strong>, ou</span></li>
<li><span style="font-weight: 400;">Anti-<abbr data-tooltip="Interleukine-6R">IL6R</abbr> et </span><span style="font-weight: 400;">JAK inhibitor, également possible,<br /></span></li>
</ul>
</li>
<ul>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">Efficacité du méthotrexate sur l’atteinte pulmonaire. Si la capacité pulmonaire n'est pas trop effondrée :</span><br />
<ul>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">Ne pas interrompre un traitement par méthotrexate déjà débuté,</span></li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Envisager l'introduction du méthotrexate s'il n'est pas déjà prescrit,</li>
</ul>
</li>
</ul>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">En cas d’atteinte fibrosante progressive : possibilité de référer le patient en centre hospitalier spécialisé pour discuter l'introduction d'un traitement anti-fibrosant (nintedanib ou pirfenidone, non validés, hors <abbr data-tooltip="Autorisation de Mise sur le Marché">AMM</abbr> et de tolérance médiocre) avant une éventuelle transplantation.</span></li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Intolérance des csDMARD</strong></td>
<td>
<p><span style="font-weight: 400;">Thérapies ciblées envisageables </span><strong>en monothérapie</strong><span style="font-weight: 400;"> en l'absence d'alternative :</span></p>
<ul>
<ul>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">Anti-<abbr data-tooltip="Interleukine">IL</abbr>-6R,</span></li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">JAK inhibitor,</span></li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">Abatacept.</span></li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">Rituximab.</span></li>
</ul>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Décroissance</strong></td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: left;" colspan="2">
<ul>
<li><span style="font-weight: 400;">En cas de rémission persistante,</span> <span style="font-weight: 400;">un espacement des injections ou une réduction des posologies de la thérapie ciblée peut être envisagé (après avoir interrompu une corticothérapie ou de la prise d’<abbr data-tooltip="Anti-Inflammatoires Non Stéroïdiens">AINS</abbr> associée),</span></li>
<li>Il est également possible de baisser d'abord les posologies du csDMARD pour améliorer la tolérance.</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<th colspan="2">Suivi</th>
</tr>
<tr>
<td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Rythme du suivi par le rhumatologue</strong></td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;" colspan="2">
<ul>
<li style="text-align: left;">Tous les 1 à 3 mois tant que la maladie n'est pas équilibrée,</li>
<li style="text-align: left;">Tous les 6 mois lorsque la maladie est équilibrée.</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Activité de la maladie</strong></td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Clinico-biologique</strong></td>
<td>
<ul>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">Objectif : rémission (<abbr data-tooltip="Disease Activity Score in 28 Joints">DAS28</abbr>-<abbr data-tooltip="C-réactive protéine">CRP</abbr> < 2,6) ou à défaut activité faible de la maladie (<abbr data-tooltip="Disease Activity Score in 28 Joints">DAS28</abbr>-<abbr data-tooltip="C-réactive protéine">CRP</abbr> </span><span style="font-weight: 400;">≥ 2,6 et ≤ 3,2</span><span style="font-weight: 400;">),</span></li>
<li>Observance du traitement,</li>
<li>Activité de la maladie à chaque consultation :
<ul>
<li><abbr data-tooltip="C-réactive protéine">CRP</abbr> (<a href="/ordonnances-types/tolerance-des-csdmard" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li>
<li><abbr data-tooltip="Disease Activity Score in 28 Joints">DAS28</abbr> :
<ul>
<li><a href="/liens-utiles/das-28-pdf" target="_blank" rel="noopener">PDF</a>,</li>
<li><a href="/liens-utiles/das-28-calculateur" target="_blank" rel="noopener">Calculateur</a>,</li>
</ul>
</li>
</ul>
</li>
<li>Patient Reported Outcomes (<abbr data-tooltip="Patient Reported Outcomes">PRO</abbr>) : douleur, fatigue,</li>
<li>Dépistage des signes fonctionnels et physiques de <abbr data-tooltip="Pneumopathies interstitielles diffuses">PID</abbr>,</li>
<li>Retentissement fonctionnel annuellement : score <abbr data-tooltip="Health assessment questionnaire">HAQ</abbr> (<a href="/liens-utiles/indice-haq" target="_blank" rel="noopener">lien</a>),</li>
<li>Retentissement social, psychologique et professionnel.</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Radiologique<br />(<a href="/ordonnances-types/pr-bilan-radiologique-de-suivi" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)<br /></strong></td>
<td>
<ul>
<li>Rythme :
<ul>
<li>Tous les 6 mois la première année, puis</li>
<li>Tous les ans pendant 3 ans, puis</li>
<li>Rythme à adapter,</li>
</ul>
</li>
<li>Clichés :
<ul>
<li>Mains et poignets de face,</li>
<li>Pieds de face et de 3/4,</li>
<li>Clichés bilatéraux et comparatifs des articulations douloureuses, de face et de profil. </li>
</ul>
</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong><abbr data-tooltip="Exploration fonctionnelle respiratoire">EFR</abbr><br />(<a href="/ordonnances-types/pr-efr" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong></td>
<td>
<ul>
<li aria-level="1">En cas d’atteinte pulmonaire interstitielle objectivée au <abbr data-tooltip="Tomodensitométrie">TDM</abbr> du thorax,</li>
<li aria-level="1">Rythme : tous les 6 mois à 1 an.</li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Spirométrie, pléthysmographie, <abbr data-tooltip="Capacité de diffusion du monoxyde de carbone">DLCO</abbr> et mesure du rapport <abbr data-tooltip="Capacité de diffusion du monoxyde de carbone">DLCO</abbr>/<abbr data-tooltip="Volume alvéolaire">VA</abbr>.</span></li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Tolérance des traitements</strong></td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Méthotrexate</strong></td>
<td>
<ul>
<li>Voir <a href="/pathologies/csdmard" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>,</li>
<li>Clinique :
<ul>
<ul>
<li>Fièvre, signes respiratoires (arrêt du traitement à ne pas reprendre avant élimination d'une pneumopathie immuno-allergique, radiographie de thorax en urgence),</li>
<li>Troubles digestifs et asthénie rythmés par la prise de méthotrexate (diminuant généralement avec le temps),</li>
<li>Alopécie, ulcérations buccales ou cutanées,</li>
<li>Troubles de la libido,</li>
</ul>
</ul>
</li>
<li>Biologique (<a href="/ordonnances-types/tolerance-des-csdmard" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) au moins 1 fois par mois durant 3 mois puis tous les 2 à 3 mois : <abbr data-tooltip="Numération formule sanguine">NFS</abbr>, bilan hépatique, créatinine (pas de risque prouvé d'insuffisance rénale induite par le méthotrexate à ces posologies, mais risque de surdosage du méthotrexate en cas d'apparition d'une insuffisance rénale),</li>
<li>Surveillance de la survenue d'éventuelles interactions médicamenteuses,</li>
<li>En cas de problème de tolérance, une diminution de la posologie du méthotrexate peut être discutée, en respectant la posologie minimale de 10 mg/ semaine, les doses inférieures ayant montré une efficacité moindre,</li>
<li>Pour plus d'informations, voir les <a href="/liens-utiles/fiches-pratiques-du-cri-methotrexate" target="_blank" rel="noopener">fiches pratiques du Club Rhuatisme et Inflammations</a>.</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Léflunomide</strong></td>
<td>
<ul>
<li>Clinique : surveillance tensionnelle,</li>
<li>Biologique : <abbr data-tooltip="Numération formule sanguine">NFS</abbr>, <abbr data-tooltip="Aspartate aminotransférase">ASAT</abbr>, <abbr data-tooltip="Alanine aminotransférase">ALAT</abbr>, toutes les 2 semaines durant 6 mois puis toutes les 8 semaines (<a href="/ordonnances-types/bilan-de-suivi-du-leflunomide" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Sulfasalazine</strong></td>
<td>Voir <a href="/pathologies/csdmard" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>.</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Thérapie ciblée</strong></td>
<td>
<p>Voir <a href="/pathologies/therapies-ciblees" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>.</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Corticoïdes</strong></td>
<td>Voir <a href="/pathologies/corticotherapie" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>.</td>
</tr>
</tbody>
</table>
<p> </p>
<table id="refer3" cellpadding="5"><caption>Tableau 3 - Manifestations à la phase d'état</caption>
<tbody>
<tr>
<th style="text-align: center;" colspan="2"><strong>Manifestations à la phase d'état</strong></th>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Généralités</strong></td>
<td>Elles sont, pour la plupart, la conséquence d'un retard à la mise en place d'un traitement de fond efficace et ne devraient plus se voir chez des patients nouvellement diagnostiqués.</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Articulaires</strong></td>
<td>
<ul>
<li>Déformations articulaires irréversibles,</li>
<li>Coxite rhumatoïde : attitude en flessum,</li>
<li>Atteinte du rachis cervical : douleur cervicale +/- compression médullaire.</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Extra-articulaires </strong></td>
<td>
<ul>
<li>Fièvre, <abbr data-tooltip="Altération de l'état général">AEG,</abbr></li>
<li>Asthénie,</li>
<li>Syndrome du canal carpien sur ténosynovite compressive des fléchisseurs,</li>
<li>Syndrome sec dans le cadre d'un Gougerot-Sjögren secondaire,</li>
<li>Nodules rhumatoïdes :
<ul>
<li>Le plus souvent sous-cutanés, fermes, indolores, mobiles, localisés à la face d'extension des membres,</li>
<li>Parfois situés au niveau d'autres organes,</li>
<li>Diagnostics différentiels : tophus goutteux, calcinose sous cutanée, xanthome tendineux, kyste arthro-synovial, kyste épidermoïde, kyste mucoïde, neurofibrome, tumeur à cellule géante des doigts, lipome, nodule d'Heberden, nodule de Bouchard, réticulohistiocytose multicentrique, granulome annulaire, infection herpétique, <em>Erythema elevatum diutinum</em>, papule de gottron, coussinets dorsaux des phalanges....</li>
</ul>
</li>
<li>Atteintes pleuro-pulmonaires :
<ul>
<li aria-level="2">Pneumopathie interstitielle diffuse (atteinte pulmonaire la plus fréquente) :
<ul>
<li aria-level="2">Pneumopathie interstitielle non spécifique (<abbr data-tooltip="Pneumopathie interstitielle non spécifique">PINS</abbr>), ou</li>
<li aria-level="2">Pneumopathie interstitielle commune (<abbr data-tooltip="Pneumopathie interstitielle commune">PIC</abbr>), ou</li>
<li aria-level="2">Pneumopathie organisée (<abbr data-tooltip="Per os">PO</abbr>),</li>
<li aria-level="2">Cas particulier : syndrome de Caplan Colinet associant une <abbr data-tooltip="Polyarthrite rhumatoïde">PR</abbr> à une pneumoconiose le plus souvent à la silice</li>
</ul>
</li>
<li>Nodules rhumatoïdes,</li>
<li>Pleurésie rhumatoïde,</li>
<li>Bronchiolites, bronchectasies,</li>
<li>Pneumopathies organisées,</li>
</ul>
</li>
<li>Péricardite (souvent asymptomatique),</li>
<li>Atteinte ophtalmologique : sclérite, épisclérite, scléromalacie perforante,</li>
<li>Adénopathies superficielles,</li>
<li>Syndrome de Felty : <abbr data-tooltip="Polyarthrite rhumatoïde">PR</abbr> ancienne + neutropénie + splénomégalie,</li>
<li>Leucémie à grands lymphocytes granuleux (<abbr data-tooltip="Lymphome à grandes cellules">LGL)</abbr>,</li>
<li>Lymphomes<span style="font-weight: 400;"> </span><span style="font-weight: 400;">(Hodgkinien et lymphome B non Hodgkinien)</span>,</li>
<li>Dermatose neutrophilique,</li>
<li>Pachyméningite (indépendante de la durée d’évolution et de l'activité de la maladie),</li>
<li>Vascularite,</li>
<li>Conséquences systémiques d'une inflammation biologique prolongée :
<ul>
<li>Surrisque de complications cardiovasculaires sur athérosclérose,</li>
<li>Ostéoporose,</li>
<li>Amylose AA.</li>
</ul>
</li>
</ul>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
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