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Polyarthrite rhumatoïde

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2023
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<table id="refer1" cellpadding="5"><caption>Tableau 1 - Diagnostic positif de <abbr data-tooltip="Polyarthrite rhumato&iuml;de">PR</abbr> d&eacute;butante</caption><tbody><tr><th colspan="2">Message cl&eacute;</th></tr><tr><td colspan="2">Tout diagnostic de polyarthrite rhumato&iuml;de pos&eacute; ou suspect&eacute; n&eacute;cessite une&nbsp;<strong>prise en charge rapide en vue de d&eacute;buter un traitement de fond sans d&eacute;lai afin d'&eacute;viter des destructions articulaires irr&eacute;versibles</strong>.</td></tr><tr><th colspan="2">Clinique</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Signes &eacute;vocateurs</strong></td><td><ul><li>Atteinte <strong>bilat&eacute;rale</strong> et <strong>globalement sym&eacute;trique</strong>,</li><li>Douleur articulaire d'horaire inflammatoire avec raideur matinale &ge; 30 minutes,</li><li>Gonflement articulaire avec synovite palpable,</li><li>Douleur &agrave; la pression transverse des mains ou des avant-pieds (<em>squeeze test</em>),</li><li>Atteintes pr&eacute;f&eacute;rentielles :<ul><li>M&eacute;tacarpophalangiennes,</li><li>M&eacute;tatarsophalangiennes,</li><li>Interphalangiennes des doigts,</li><li>Poignets,</li></ul></li><li>Articulations interphalangiennes distales non touch&eacute;es,</li><li>&Eacute;volution &gt; 6 semaines.</li></ul><p>Ces atteintes cliniques sont r&eacute;versibles sous traitement</p></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Autres formes possibles</strong></td><td><ul><li>Atteinte rhizom&eacute;lique :<ul><li>&Eacute;paule, hanches,</li><li>Diagnostic diff&eacute;rentiel : pseudo-polyarthrite rhizom&eacute;lique (voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/pseudopolyarthrite-rhizomelique" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>),</li></ul></li><li>Atteinte monoarticulaire,</li><li>Forme palindromique : pouss&eacute;es inflammatoires de p&eacute;riodicit&eacute; variable r&eacute;gressives en 2-3 jours sans s&eacute;quelles,</li><li>Forme polyarticulaire aigu&euml; f&eacute;brile,</li><li>Forme arthralgique sans arthrite. Arguments en faveur d'une <abbr data-tooltip="Polyarthrite rhumato&iuml;de">PR</abbr> dans ce contexte :<ul><li>Ant&eacute;c&eacute;dents de <abbr data-tooltip="Polyarthrite rhumato&iuml;de">PR</abbr> chez un apparent&eacute; au 1<sup>er</sup> degr&eacute;,</li><li>Raideur matinale &gt; 60 minutes,</li><li>Sympt&ocirc;mes plus importants le matin,</li><li>Difficult&eacute; &agrave; fermer et/ou serrer le poing,</li><li><em>Squeeze test</em> positif au niveau des m&eacute;tacarpophalangiennes,</li><li>Installation des douleurs depuis moins d'un an.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Signes non &eacute;vocateurs</strong></td><td>La pr&eacute;sence de signes extra-articulaires n'est pas &eacute;vocatrice du diagnostic de <abbr data-tooltip="Polyarthrite rhumato&iuml;de">PR</abbr> d&eacute;butante et doit faire rechercher un diagnostic diff&eacute;rentiel (une f&eacute;bricule et un <abbr data-tooltip="Alt&eacute;ration de l'&eacute;tat g&eacute;n&eacute;ral">AEG</abbr> peuvent cependant accompagner les pouss&eacute;es).</td></tr><tr><th style="text-align: center;" colspan="2"><strong>Biologie</strong></th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>G&eacute;n&eacute;ralit&eacute;s</strong></td><td>Aucun examen biologique ne permet de poser &agrave; lui seul le diagnostic.</td></tr><tr><td id="refer1b" style="text-align: center;"><strong>Prise de sang</strong></td><td><ul><li>Bilan minimal (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/polyarthrite-rhumatoide-debutante-bilan-biologique-minimal" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) :<ul><li><abbr data-tooltip="C-r&eacute;active prot&eacute;ine">CRP</abbr>,</li><li><abbr data-tooltip="Num&eacute;ration formule sanguine">NFS</abbr>,</li><li><abbr data-tooltip="Aspartate aminotransf&eacute;rase">ASAT</abbr>, <abbr data-tooltip="Alanine aminotransf&eacute;rase">ALAT</abbr>,</li><li>Cr&eacute;atinine,</li><li>Bandelette urinaire (recherche d'une h&eacute;maturie et d'une prot&eacute;inurie),</li><li>Facteur rhumato&iuml;de (<abbr data-tooltip="Facteur rhumato&iuml;de">FR</abbr>),</li><li>Anticorps anti-peptides citrullin&eacute;s (anticorps anti-<abbr data-tooltip="Peptides cycliques citrullin&eacute;s">CCP</abbr>),</li><li>Anticorps anti-nucl&eacute;aires,</li><li>Pr&eacute;th&eacute;rapeutique du m&eacute;thotrexate :<ul><li>S&eacute;rologie <abbr data-tooltip="Virus de l'h&eacute;patite b">VHB</abbr>, <abbr data-tooltip="Virus de l'h&eacute;patite c">VHC</abbr> (bilan pr&eacute;-th&eacute;rapeutique),</li><li>Bilirubine,</li><li>Albumine,</li></ul></li></ul></li><li>&Eacute;l&eacute;ments &eacute;vocateurs du diagnostic de <abbr data-tooltip="Polyarthrite rhumato&iuml;de">PR</abbr> :<ul><li><abbr data-tooltip="C-r&eacute;active prot&eacute;ine">CRP</abbr> &eacute;lev&eacute;e,</li><li>Facteur rhumato&iuml;de positif,</li><li>Anticorps anti-peptides citrullin&eacute;s positifs</li></ul></li><li>&Eacute;l&eacute;ments non &eacute;vocateurs du diagnostic de <abbr data-tooltip="Polyarthrite rhumato&iuml;de">PR</abbr> et devant faire rechercher un diagnostic diff&eacute;rentiel :<ul><li>Anomalie de la <abbr data-tooltip="Num&eacute;ration formule sanguine">NFS</abbr>,</li><li>Insuffisance r&eacute;nale ou anomalie de la bandelette urinaire,</li><li>Cytolyse h&eacute;patique,</li><li>Positivit&eacute; des anticorps anti-nucl&eacute;aires.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Ponction articulaire</strong></td><td><ul><li>&Agrave; effectuer chaque fois que possible au diagnostic,</li><li>Caract&eacute;ristiques du liquide articulaire :<ul><li>Inflammatoire ( &gt; 2000 leucocytes/mL).</li><li>Majorit&eacute; de <abbr data-tooltip="Polynucl&eacute;aires neutrophiles">PNN</abbr>,</li><li>St&eacute;rile et sans cristaux.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><th style="text-align: center;" colspan="2"><strong>Imagerie</strong></th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Radiographies standards</strong><br /><strong>(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/pr-bilan-radiologique-initial" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong></td><td><ul><li><strong>Syst&eacute;matiques,</strong></li><li>Clich&eacute;s :<ul><li>Mains et poignets de face,</li><li>Pieds de face et de 3/4,</li><li>Clich&eacute;s bilat&eacute;raux et comparatifs des articulations douloureuses, de face et de profil,</li><li>Thorax (recherche de diagnostic diff&eacute;rentiel, d&eacute;pistage d'une &eacute;ventuelle atteinte interstitielle, bilan pr&eacute;-m&eacute;thotrexate/th&eacute;rapie cibl&eacute;e),</li></ul></li><li>Signes &eacute;vocateurs de <abbr data-tooltip="Polyarthrite rhumato&iuml;de">PR</abbr> (leur absence n'&eacute;limine pas le diagnostic) : &eacute;rosions osseuses et/ou pincements articulaires.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>&Eacute;chographie articulaire<br />(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/pr-bilan-echographique-initial" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong></p></td><td><p>Indications :</p><ul><li>Doute sur l'existence d'une synovite ou d'une t&eacute;nosynovite,</li><li>&Eacute;valuation de l'activit&eacute; et de la progression de la maladie.</li></ul></td></tr><tr><th style="text-align: center;" colspan="2">Crit&egrave;res diagnostiques</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Diagnostic positif</strong></td><td><p><strong>Absence d'argument pour un autre diagnostic</strong> sur le bilan clinique et paraclinique (voir ci-avant) <strong>ET</strong></p><ul><li>&ge; 1 articulation gonfl&eacute;e sans autre explication + &eacute;rosion typique de <abbr data-tooltip="Polyarthrite rhumato&iuml;de">PR</abbr> &agrave; la radiographie, <strong>ET/OU</strong></li><li>Score clinico-biologique &ge; 6/10 sans autre explication (voir ci-apr&egrave;s).</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Score clinico-biologique</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Atteinte articulaire</strong></td><td><ul><li>1 grosse articulation = 0</li><li>2-10 grosses articulations = 1</li><li>1-3 petites articulations (grosses articulations non compt&eacute;es) = 2</li><li>4-10 petites articulations (grosses articulations non compt&eacute;es) = 3</li><li>&gt; 10 articulations (dont au moins 1 petite) = 5</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>S&eacute;rologie</strong></td><td><ul><li><abbr data-tooltip="Facteur rhumato&iuml;de">FR</abbr> n&eacute;gatif ET anticorps anti-<abbr data-tooltip="Peptides cycliques citrullin&eacute;s">CCP</abbr> n&eacute;gatif = 0</li><li><abbr data-tooltip="Facteur rhumato&iuml;de">FR</abbr> faiblement positif (1 &agrave; 3 fois la normale) ou anticorps anti-<abbr data-tooltip="Peptides cycliques citrullin&eacute;s">CCP</abbr> faiblement positif (1 &agrave; 3 fois la normale) &nbsp;= 2</li><li><abbr data-tooltip="Facteur rhumato&iuml;de">FR</abbr> fortement positif (&gt; 3 fois la normale) ou anticorps anti-<abbr data-tooltip="Peptides cycliques citrullin&eacute;s">CCP</abbr> fortement positif (&gt; 3 fois la normale) = 3</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Dur&eacute;e des sympt&ocirc;mes</strong></td><td><ul><li>&lt; 6 semaines = 0,</li><li>&ge; 6 semaines = 1</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Syndrome inflammatoire biologique</strong></td><td><ul><li><abbr data-tooltip="C-r&eacute;active prot&eacute;ine">CRP</abbr> et <abbr data-tooltip="Vitesse de s&eacute;dimentation">VS</abbr> normales = 0</li><li><abbr data-tooltip="C-r&eacute;active prot&eacute;ine">CRP</abbr> ou <abbr data-tooltip="Vitesse de s&eacute;dimentation">VS</abbr> anormales = 1</li></ul></td></tr></tbody></table><p>&nbsp;</p><table id="refer2" cellpadding="5"><caption>Tableau 2 - Prise en charge et suivi</caption><tbody><tr><th colspan="2">Prise en charge</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Mesures g&eacute;n&eacute;rales</strong></td><td style="text-align: justify;"><ul><li>&Eacute;ducation du patient :<ul><li><a href="https://www.ordotype.fr/recommandations/polyarthrite-rhumatoide" target="_blank" rel="noopener">Version imprimable</a>,</li><li><a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/annuaire-des-centres-deducation-therapeutique-en-rhumatologie" target="_blank" rel="noopener">Annuaire des centres d'&eacute;ducation th&eacute;rapeutique en Rhumatologie</a>,</li></ul></li><li><abbr data-tooltip="R&egrave;gles hygi&eacute;no-di&eacute;t&eacute;tiques">RHD</abbr> :<ul><li>R&eacute;gime &eacute;quilibr&eacute;,</li><li>Activit&eacute; physique r&eacute;guli&egrave;re ou activit&eacute; physique adapt&eacute;e (voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/prescription-dactivite-physique-adaptee" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>),</li></ul></li><li><abbr data-tooltip="Affection de longue dur&eacute;e">ALD</abbr> 22 : <abbr data-tooltip="Polyarthrite rhumato&iuml;de">PR</abbr> d'&eacute;volution chronique justifiant d'un traitement de fond,</li><li>Contr&ocirc;le des facteurs de risque cardiovasculaire,</li><li>Recherche et prise en charge d'un handicap &eacute;ventuel,</li><li>Recherche et prise en charge du retentissement professionnel,</li><li>Recherche et prise en charge du retentissement psychosocial,</li><li>+/- R&eacute;adaptation fonctionnelle :<ul><li><a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/pr-kinesitherapie" target="_blank" rel="noopener">Ordonnance kin&eacute;sith&eacute;rapie</a>,</li><li><a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/pr-ortheses-de-repos-poignet-main-doigt" target="_blank" rel="noopener">Ordonnance orth&egrave;se main/poignet</a>,</li><li><a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/pr-semelles" target="_blank" rel="noopener">Ordonnance semelles orthop&eacute;diques</a>&nbsp;(si m&eacute;tatarsalgie avec fonte du capiton plantaire).</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Vaccination<br />(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/traitement-immunosuppresseur-vaccination-initiale" target="_blank" rel="noopener">Ordonnance</a>, <a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/immunosuppresseur-vaccins-administration" target="_blank" rel="noopener">ordonnance injection IDE/pharmacien</a>)</strong></td><td style="text-align: justify;"><ul><li>Vaccinations de la population g&eacute;n&eacute;rale (voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/vaccination" target="_blank" rel="noopener">fiche)</a>,</li><li><abbr data-tooltip="Dipht&eacute;rie-t&eacute;tanos-poliomy&eacute;lite">DTP</abbr> tous les 10 ans,</li><li>Vaccination antigrippale <strong>annuelle</strong> (voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/grippe" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>),</li><li>Vaccination anti-COVID-19 <strong>annuelle</strong>,</li><li>Vaccination anti-pneumococcique :<ul><li>1 dose de vaccin 13-valent,</li><li>2 mois plus tard : 1 dose de vaccin 23 valent,</li><li>Puis &agrave; 5 ans : 1 dose de vaccin-23 valent (+/- renouvel&eacute;e tous les 5 ans),</li></ul></li><li>Vaccinations &agrave; discuter :<ul><li>Anti-VZV (vaccin vivant att&eacute;nu&eacute; n&eacute;cessitant une interruption du traitement immunosuppresseur, <span style="background-color: #ffff00;"><strong>voir fiche</strong></span>),</li><li>Anti-HPV si patient entre 26 et 45 ans non vaccin&eacute; (notamment en cas de traitement par JAKi),</li></ul></li><li style="text-align: left;"><strong>Contre-indication des vaccins vivants att&eacute;nu&eacute;s sous traitement immunosuppresseur :&nbsp;</strong>n&eacute;cessit&eacute; de suspendre le traitement pour une dur&eacute;e d&eacute;pendant du traitement utilis&eacute; (voir <a href="https://www.ordotype.fr/recommandations/pause-immunosuppresseurs-vaccin-vivant" target="_blank" rel="noopener">tableau</a>).</li></ul></td></tr><tr><td id="refer3b" style="text-align: center;"><strong>Traitement des sympt&ocirc;mes</strong></td><td style="text-align: justify;"><p>Possibilit&eacute;s :</p><ul><li>Corticoth&eacute;rapie orale :<ul><li>Associ&eacute;e au traitement de fond dans l'attente de son efficacit&eacute;,</li><li>Dose initiale ~ 10 mg/j (~0.1mg/kg) d'&eacute;quivalent prednisone,</li><li>D&eacute;croissance rapide jusqu'&agrave; 5 mg/j,</li><li>Dur&eacute;e totale la plus courte possible et &lt; 6 mois (si possible &lt; 3 mois),</li><li>Mesures associ&eacute;es : voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/corticotherapie" target="_blank" rel="noopener">fiche.</a></li></ul></li><li><abbr data-tooltip="Anti-inflammatoires non st&eacute;ro&iuml;diens">AINS</abbr> :&nbsp;avec prudence en cas de traitement par m&eacute;thotrexate (surveillance initiale de la NFS et la cr&eacute;atinine hebdomadaire),</li><li>+/- Infiltration intra-articulaire de cortico&iuml;des :<ul><li>Forme mono ou oligo-articulaire,</li><li>Moins d'effets secondaires que la corticoth&eacute;rapie syst&eacute;mique,</li><li>Privil&eacute;gier les formes retard (par exemple l'hexac&eacute;tonide de triamcinolone).</li></ul></li></ul></td></tr><tr><th colspan="2">Traitement de fond</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>1<sup>&egrave;re</sup>&nbsp;ligne : traitement synth&eacute;tique conventionnel (csDMARD)</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Bilan pr&eacute;-th&eacute;rapeutique</strong></td><td><p>Si non d&eacute;j&agrave; effectu&eacute; :</p><ul><li aria-level="1">Biologie&nbsp;(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/bilan-pretherapeutique-methotrexate" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) : NFS, bilan h&eacute;patique, cr&eacute;atinine, albumine, s&eacute;rologies VHB, VHC,</li><li>Radiographie de thorax du thorax (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/methotrexate-radiographie-thoracique-pretherapeutique-copy" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>1<sup>&egrave;re</sup>&nbsp;intention<br />M&eacute;thotrexate</strong></td><td><ul><li>1<sup>&egrave;re</sup> intention : m&eacute;thotrexate :<br /><ul><li>Par voie orale sauf en cas de mauvaise tol&eacute;rance digestive, r&eacute;ponse insuffisante, ou n&eacute;cessit&eacute; de posologie &gt; 15 mg/semaine,</li><li>Posologie :<ul><li>D&eacute;but&eacute;e &agrave; une dose au moins &eacute;gale &agrave; 10 mg/semaine,</li><li>Augmentation par paliers de 5 mg toutes les 2 &agrave; 4 semaines,</li><li>Posologie optimale 0,3 mg/kg/semaine (comprise entre 15 et 30 mg/semaine) &agrave; atteindre en 4 &agrave; 8 semaines,</li></ul></li><li>Ordonnances :<br /><ul><li><a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/pr-initiation-methotrexate-po" target="_blank" rel="noopener">M&eacute;thotrexate PO</a>,</li><li><a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/pr-initiation-du-methotrexate-sc" target="_blank" rel="noopener">M&eacute;thotrexate SC</a>&nbsp;(pour un patient dont le poids est ~70kg),</li><li><a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/methotrexate-sc-ide" target="_blank" rel="noopener">IDE pour injection SC</a>,</li></ul></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">Contre-indiqu&eacute; si insuffisance r&eacute;nale &lt;20 ml/min, ou si insuffisance, h&eacute;pato-cellulaire,</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">Radiographie du thorax et bilan biologique&nbsp;pr&eacute;alable n&eacute;cessaires (voir <a href="#refer1b">tableau&nbsp;1</a>),</span></li><li>Mesure associ&eacute;e :<ul><li><span style="font-weight: 400;">&Eacute;ducation du patient (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/bien-connaitre-le-methotrexate" target="_blank" rel="noopener">version imprimable</a>),</span></li><li><span style="font-weight: 400;">Lettre information au m&eacute;decin traitant (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/methotrexate-courrier-pour-le-medecin-traitant" target="_blank" rel="noopener">version imprimable</a>),</span></li><li style="list-style-type: none;"></li><li>Acide folique &ge; 5 mg/semaine &agrave; prendre 24 &agrave; 48h apr&egrave;s le m&eacute;thotrexate,</li><li>Contraception efficace y compris pour les patients masculins,</li><li>Arr&ecirc;t n&eacute;cessaire avant conception :<ul><li>Homme : 3 mois (th&eacute;orique),</li><li>Femme : 1 mois,</li></ul></li><li><span style="font-weight: 400;">Pas de n&eacute;cessit&eacute; d'interrompre le traitement en cas d'infection ou de chirurgie (sauf chirurgie &agrave; risque septique important),</span></li><li>Contre-indication des vaccins vivants att&eacute;nu&eacute;s,</li></ul></li></ul></li><li>+ Association initiale &agrave; une corticoth&eacute;rapie de courte dur&eacute;e (voir <a href="#refer3b">ci-avant</a>)</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>2<sup>&egrave;me</sup> intention<br />(si contre indication ou &eacute;chec du m&eacute;thotrexate)</strong></td><td><ul><li>L&eacute;flunomide :<ul><li>20 mg/j (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/pr-initiation-leflunomide" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li><li>Mesures associ&eacute;es :<ul><li>Contraception efficace y compris pour les patients masculins (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/leflunomide-informations-sur-la-contraception" target="_blank" rel="noopener">fiche d'information</a>),</li><li>Surveillance tensionnelle,</li><li>&Eacute;ducation du patient (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/bien-connaitre-le-leflunomide" target="_blank" rel="noopener">version imprimable</a>),</li><li>Lettre information au m&eacute;decin traitant (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/leflunomide-courrier-pour-le-medecin-traitant" target="_blank" rel="noopener">version imprimable</a>),</li></ul></li></ul></li><li>Ou sulfasalazne : posologie initiale de 1 g/j et augmentation par palier hebdomadaire jusqu'&agrave; 3 g/j,</li><li>+ Association initiale &agrave; une corticoth&eacute;rapie de courte dur&eacute;e (voir <a href="#refer3b">ci-avant</a>).</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>2<sup>&egrave;me</sup> ligne</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Indications</strong></td><td><p>&Eacute;chec du traitement de 1<sup>&egrave;re</sup> ligne :</p><ul><li>Absence de r&eacute;ponse &agrave; 3 mois, ou</li><li>Objectif th&eacute;rapeutique non atteint &agrave; 6 mois,</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Bilan pr&eacute;th&eacute;rapeutique des th&eacute;rapies cibl&eacute;es</strong></td><td><span style="background-color: #ffff00;"><strong>Voir fiche</strong></span></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Possibilit&eacute;s</strong></td><td><ul><li>Switch ou association de <abbr data-tooltip="conventional synthetic Disease-Modifying Antirheumatic Drug">csDMARD</abbr>, ou</li><li>Th&eacute;rapies cibl&eacute;es en association au m&eacute;thotrexate (dans le cadre d'une prise en charge en lien avec une &eacute;quipe hospitali&egrave;re) :&nbsp;<ul><li>Anti-TNF&alpha; : en pratique reste souvent prescrit en 1<sup>&egrave;re</sup> intention (&eacute;tanercept),</li><li>Anti-IL-6R,</li><li>Abatacept,</li><li>JAK inhibitor (&agrave; &eacute;viter si &acirc;ge &gt; 65 ans, tabagisme actuel ou tabagisme ancien &gt; 10 paquets-ann&eacute;es, ant&eacute;cedants cardio-vasculaires, facteurs de risque de cancer, et &agrave; utiliser avec prudence en cas de facteurs de risque de MTEV),</li><li>Rituximab : en 2<sup>&egrave;me</sup> intention si &eacute;chec ou contre-indication aux th&eacute;rapies cibl&eacute;es ci-dessus.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>D&eacute;croissance</strong></td></tr><tr><td style="text-align: left;" colspan="2">En cas de r&eacute;mission persistante une d&eacute;croissance du traitement de fond peut-&ecirc;tre envisag&eacute;e.</td></tr><tr><th colspan="2">Suivi</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Rythme du suivi par le rhumatologue</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;" colspan="2"><ul><li style="text-align: left;">Tous les 1 &agrave; 3 mois tant que la maladie n'est pas &eacute;quilibr&eacute;e,</li><li style="text-align: left;">Tous 6 mois lorsque la maladie est &eacute;quilibr&eacute;e (absence de signe d'inflammation active ou &agrave; d&eacute;faut, activit&eacute; minimale).</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Activit&eacute; de la maladie</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Clinico-biologique</strong></td><td><ul><li>Observance du traitement,</li><li>Activit&eacute; de la maladie &agrave; chaque consultation :<ul><li><abbr data-tooltip="C-r&eacute;active prot&eacute;ine">CRP</abbr> (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/tolerance-des-csdmard" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li><li>DAS28 :<ul><li><a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/das-28-pdf" target="_blank" rel="noopener">PDF</a>,</li><li><a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/das-28-calculateur" target="_blank" rel="noopener">Calculateur</a>,</li></ul></li></ul></li><li>Retentissement fonctionnel annuellement : score <abbr data-tooltip="Health assessment questionnaire">HAQ</abbr> (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/indice-haq" target="_blank" rel="noopener">lien</a>),</li><li>Retentissement social, psychologique et professionnel,</li><li>Recherche d'infections ou de signes de cancer (d&eacute;pistages de la population g&eacute;n&eacute;rale),</li><li>&Eacute;tat bucco-dentaire.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Radiologique<br />(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/pr-bilan-radiologique-de-suivi" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)<br /></strong></td><td><ul><li>Rythme :<ul><li>Tous les 6 mois la premi&egrave;re ann&eacute;e, puis</li><li>Tous les ans pendant 3 ans, puis</li><li>Rythme &agrave; adapter,</li></ul></li><li>Clich&eacute;s &nbsp;:<ul><li>Mains et poignets de face,</li><li>Pieds de face et de 3/4,</li><li>Clich&eacute;s bilat&eacute;raux et comparatifs des articulations douloureuses, de face et de profil.&nbsp;</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Tol&eacute;rance des traitements</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>M&eacute;thotrexate</strong></td><td><ul><li>Lettre information au m&eacute;decin traitant (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/methotrexate-courrier-pour-le-medecin-traitant" target="_blank" rel="noopener">version imprimable</a>),</li><li>Clinique :<ul><ul><li>Fi&egrave;vre, signes respiratoires (arr&ecirc;t du traitement &agrave;&nbsp;ne pas reprendre le traitement avant &eacute;limination d'une pneumopathie immuno-allergique, radiographie de thorax en urgence),</li><li>Troubles digestifs et asth&eacute;nie rythm&eacute;s par la prise de m&eacute;thotrexate (diminuant g&eacute;n&eacute;ralement avec le temps),</li><li>Alop&eacute;cie, ulc&eacute;rations buccales ou cutan&eacute;es,</li><li>Troubles de la libido,</li></ul></ul></li><li>Biologique (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/tolerance-des-csdmard" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)&nbsp;au moins 1 fois par mois durant 3 mois puis tous les 2 &agrave; 3 mois :&nbsp;<abbr data-tooltip="Num&eacute;ration formule sanguine">NFS</abbr>, bilan h&eacute;patique, cr&eacute;atinine (pas de risque prouv&eacute; d'insuffisance r&eacute;nale induite par le m&eacute;thotrexate &agrave; ces posologies, mais risque de surdosage du m&eacute;thotrexate en cas d'apparition d'une insuffisance r&eacute;nale),</li><li>Surveillance de la survenue d'&eacute;ventuelles interactions m&eacute;dicamenteuses,</li><li>Pour plus d'informations, voir les&nbsp;<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/fiches-pratiques-du-cri-methotrexate" target="_blank" rel="noopener">fiches pratiques du Club Rhuatisme et Inflammations</a>.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>L&eacute;flunomide</strong></td><td><ul><li>Lettre information au m&eacute;decin traitant (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/leflunomide-courrier-pour-le-medecin-traitant" target="_blank" rel="noopener">version imprimable</a>),</li><li>Surveillance tensionnelle,</li><li>Surveillance biologique : NFS, ASAT, ALAT, toutes les 2 semaines durant 6 mois puis toutes les 8 semaines (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/tolerance-des-csdmard" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Th&eacute;rapie cibl&eacute;e</strong></td><td><p><strong><span style="background-color: #ffff00;">Voir fiche th&eacute;rapie cibl&eacute;e</span>,</strong></p></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Cortico&iuml;des</strong></td><td>Voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/corticotherapie" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>.</td></tr></tbody></table><p>&nbsp;</p><table id="refer3" cellpadding="5"><caption>Tableau 3 - Manifestations &agrave; la phase d'&eacute;tat</caption><tbody><tr><th style="text-align: center;" colspan="2"><strong>Manifestations &agrave; la phase d'&eacute;tat</strong></th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>G&eacute;n&eacute;ralit&eacute;s</strong></td><td>Elles sont la cons&eacute;quence d'un retard &agrave; la mise en place d'un traitement de fond efficace et ne devraient plus se voir chez des patients nouvellement diagnostiqu&eacute;s.</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Articulaires</strong></td><td><ul><li>D&eacute;formations articulaires irr&eacute;versibles,</li><li>Coxite rhumato&iuml;de : attitude en flessum,</li><li>Atteinte du rachis cervical : douleur cervicale +/- compression m&eacute;dullaire.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Extra-articulaires </strong></td><td><ul><li>Fi&egrave;vre, <abbr data-tooltip="Alt&eacute;ration de l'&eacute;tat g&eacute;n&eacute;ral">AEG,</abbr></li><li>Asth&eacute;nie,</li><li>Syndrome du canal carpien sur t&eacute;nosynovite compressive,</li><li>Syndrome sec dans le cadre d'un Gougerot-Sj&ouml;gren secondaire,</li><li>Nodules rhumato&iuml;des :<ul><li>Le plus souvent sous-cutan&eacute;s, fermes, indolores, mobiles, localis&eacute;s &agrave; la face d'extension des membres,</li><li>Parfois situ&eacute;s au niveau d'autres organes,</li></ul></li><li>Atteintes pleuro-pulmonaires :<ul><li>Nodules rhumato&iuml;des,</li><li>Pleur&eacute;sie rhumato&iuml;de,</li><li>Bronchiolites,</li><li>Pneumopathies organis&eacute;es,</li><li>Pneumopathie interstitielle diffuse,</li></ul></li><li>P&eacute;ricardite (souvent asymptomatique),</li><li>Atteinte ophtalmologique : scl&eacute;rite, &eacute;piscl&eacute;rite, scl&eacute;romalacie perforante,</li><li>Ad&eacute;nopathies superficielles,</li><li>Syndrome de Felty : <abbr data-tooltip="Polyarthrite rhumato&iuml;de">PR</abbr> ancienne + neutrop&eacute;nie + spl&eacute;nom&eacute;galie,</li><li>Leuc&eacute;mie &agrave; <abbr data-tooltip="Lymphome &agrave; grandes cellules">LGL</abbr>,</li><li>Lymphomes,</li><li>Syndrome de Raynaud,</li><li>Pachym&eacute;ningite (ind&eacute;pendante de la dur&eacute;e d&rsquo;&eacute;volution et de l'activit&eacute; de la maladie),</li><li>Vascularite,</li><li>Cons&eacute;quences syst&eacute;miques d'une inflammation biologique prolong&eacute;e :<ul><li>Surrisque de complications cardiovasculaires sur ath&eacute;roscl&eacute;rose,</li><li>Ost&eacute;oporose,</li><li>Amylose AA.</li></ul></li></ul></td></tr></tbody></table>‍

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