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Polyarthrite rhumatoïde
<table id="refer1" cellpadding="5"><caption>Tableau 1 - Message clé</caption><tbody><tr><th>Message clé</th></tr><tr><td>La polyarthrite rhumatoïde (PR) est une "<strong>urgence" thérapeutique</strong>. Tout diagnostic de polyarthrite rhumatoïde posé ou suspecté nécessite un <strong>avis spécialisé rapide en vue de débuter un traitement de fond sans délai</strong>.</td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer2" cellpadding="5"><caption>Tableau 2 - Diagnostic positif de PR débutante</caption><tbody><tr><th colspan="2">Clinique</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Signes évocateurs</strong></td><td><ul><li>Atteinte <strong>bilatérale</strong> et <strong>globalement symétrique</strong>,</li><li>Douleur articulaire d'horaire inflammatoire avec raideur matinale ≥ 30 minutes,</li><li>+/- Gonflement articulaire,</li><li>+/- Douleur à la pression transverse des mains ou des avant-pieds (<em>squeeze test</em>),</li><li>Atteintes préférentielles :<ul><li>Métacarpophalangiennes,</li><li>Métatarsophalangiennes,</li><li>Interphalangiennes des doigts,</li></ul></li><li>Articulation interphalangiennes distales généralement non touchées,</li><li>Évolution > 6 semaines.</li></ul><p>Ces atteintes sont réversibles sous traitement</p></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Autres formes possibles</strong></td><td><ul><li>Atteinte rhizomélique :<ul><li>Épaule, hanches,</li><li>Diagnostic différentiel : pseudo-polyarthrite rhizomélique (voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/pseudopolyarthrite-rhizomelique" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>),</li></ul></li><li>Atteinte monoarticulaire,</li><li>Forme palindromique : poussées inflammatoires de périodicité variable régressives en 2-3 jours sans séquelles,</li><li>Forme polyarticulaire aiguë fébrile,</li><li>Forme arthralgique sans arthrite. Arguments en faveur d'une PR dans ce contexte :<ul><li>Antécédents de PR chez un apparenté au 1<sup>er</sup> degré,</li><li>Raideur matinale > 60 minutes,</li><li>Symptômes plus importants le matin,</li><li>Difficulté à fermer et/ou serrer le poing,</li><li><em>Squeeze test</em> positif au niveau des métacarpo-phalangiennes,</li><li>Installation des douleurs depuis moins d'un an.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Signes non évocateurs</strong></td><td>La présence de signes extra-articulaires n'est pas évocatrice du diagnostic de PR débutante et doit faire rechercher un diagnostic différentiel (un fébricule et un AEG peuvent cependant accompagner les poussées).</td></tr><tr><th style="text-align: center;" colspan="2"><strong>Biologie</strong></th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Généralités</strong></td><td><ul><li>Tous les examens biologiques peuvent être normaux sans éliminer pour autant le diagnostic,</li><li>Aucun examen biologique ne permet de poser à lui seul le diagnostic.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Prise de sang</strong></td><td><ul><li>Bilan minimal (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/polyarthrite-rhumatoide-debutante-bilan-biologique-minimal" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) :<ul><li>CRP, VS</li><li>NFS,</li><li>ASAT, ALAT,</li><li>Créatinine,</li><li>Bandelette urinaire (recherche d'une hématurie et d'une protéinurie),</li><li>Facteur rhumatoïde (FR),</li><li>Anticorps anti-peptides citrullinés (anticorps anti-CCP),</li><li>Anticorps anti-nucléaires,</li><li>Préthérapeutique du méthotrexate :<ul><li>Sérologie VHB, VHC (bilan pré-thérapeutique),</li><li>Bilirubine,</li><li>Albumine,</li></ul></li></ul></li><li>Éléments évocateurs du diagnostic de PR :<ul><li>CRP et/ou VS élevée,</li><li>Facteur rhumatoïde positif,</li><li>Anticorps anti-peptides citrullinés positifs</li></ul></li><li>Éléments non évocateurs du diagnostic de PR et devant faire rechercher un diagnostic différentiel :<ul><li>Anomalie de la NFS,</li><li>Insuffisance rénale ou anomalie de la bandelette urinaire,</li><li>Cytolyse hépatique,</li><li>Positivité des anticorps anti-nucléaires.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Ponction articulaire</strong></td><td><ul><li>À effectuer chaque fois que possible en cas d'atteinte d'une grosse ou d'une moyenne articulation accessible.</li><li>Caractéristiques du liquide articulaire :<ul><li>Inflammatoire ( > 2000 leucocytes/mL).</li><li>Majorité de PNN,</li><li>Stérile et sans cristaux.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><th style="text-align: center;" colspan="2"><strong>Imagerie</strong></th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Radiographies standards</strong><br />(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/pr-bilan-radiologique-initial" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</td><td><ul><li><strong>Systématiques,</strong></li><li>Clichés :<ul><li>Mains et poignets de face,</li><li>Pieds de face et de 3/4,</li><li>Clichés bilatéraux et comparatifs des articulations douloureuses, de face et de profil,</li><li>Thorax (recherche de diagnostic différentiel),</li></ul></li><li>Signes évocateurs de PR (leur absence n'élimine pas le diagnostic) : érosions osseuses et/ou pincements articulaires.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Échographie articulaire</strong></td><td><p>Indications :</p><ul><li>Doute sur l'existence d'une synovite ou d'une ténosynovite,</li><li>Évaluation de l'activité et de la progression de la maladie.</li></ul></td></tr><tr><th style="text-align: center;" colspan="2">Critères diagnostiques</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Diagnostic positif</strong></td><td><p><strong>Absence d'argument pour un autre diagnostic</strong> sur le bilan clinique et paraclinique (voir ci-avant) <strong>ET</strong></p><ul><li>≥ 1 articulation gonflée<strong> sans autre explication</strong> + érosion typique de PR à la radiographie, <strong>ET/OU</strong></li><li>Score clinico-biologique ≥ 6/10 <strong>sans autre explication</strong> (voir ci-après).</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Score clinico-biologique</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Atteinte articulaire</strong></td><td><ul><li>1 grosse articulation = 0</li><li>2-10 grosses articulations = 1</li><li>1-3 petites articulations (grosses articulations non comptées) = 2</li><li>4-10 petites articulations (grosses articulations non comptées) = 3 </li><li>> 10 articulations (dont au moins 1 petite) = 5</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Sérologie</strong></td><td><ul><li>FR négatif ET anticorps anti-CCP négatif = 0</li><li>FR faiblement positif (1 à 3 fois la normale) ou anticorps anti-CCP faiblement positif (1 à 3 fois la normale) = 2</li><li>FR fortement positif (> 3 fois la normale) ou anticorps anti-CCP fortement positif (> 3 fois la normale) = 3</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Durée des symptômes</strong></td><td><ul><li>< 6 semaines = 0,</li><li>≥ 6 semaines = 1</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Syndrome inflammatoire biologique</strong></td><td><ul><li>CRP et VS normales = 0</li><li>CRP ou VS anormales = 1</li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer3" cellpadding="5"><caption>Tableau 3 - Prise en charge</caption><tbody><tr><th colspan="2">Prise en charge</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Message clé</strong></td><td>La polyarthrite rhumatoïde (PR) est une "urgence" thérapeutique. Tout diagnostic de polyarthrite rhumatoïde posé ou suspecté nécessite un<strong> avis spécialisé rapide en vue de débuter un traitement de fond sans délai.</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Mesures générales</strong></td><td style="text-align: justify;"><ul><li>Éducation du patient (<a href="https://www.ordotype.fr/recommandations/polyarthrite-rhumatoide" target="_blank" rel="noopener">version imprimable</a>),</li><li>RHD : <ul><li>Régime équilibré,</li><li>Activité physique régulière,</li></ul></li><li>ALD 22 : PR d'évolution chronique justifiant d'un traitement de fond,</li><li>Contrôle des facteurs de risque cardiovasculaire,</li><li>Vaccination :<ul><li>Vaccinations de la population générale (voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/vaccination" target="_blank" rel="noopener">fiche)</a>,</li><li>DTP tous les 10 ans,</li><li>Vaccination antigrippale annuelle (voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/grippe" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>),</li><li>Vaccination anti-pneumococcique :<ul><li>1 dose de vaccin 13-valent (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/pr-prevenar-13-pneumocoque-13-valent" target="_blank" rel="noopener">ordonnance PREVENAR13®</a>)</li><li>2 mois plus tard : 1 dose de vaccin 23 valent (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/pr-pneumovax-pneumocoque-23-valent" target="_blank" rel="noopener">ordonnance PNEUMOVAX®</a>)</li><li>Puis tous les 5 ans : 1 dose de vaccin-23 (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/pr-pneumovax-pneumocoque-23-valent" target="_blank" rel="noopener">ordonnance PNEUMOVAX®</a>)</li></ul></li></ul></li><li>Recherche et prise en charge d'un handicap éventuel,</li><li>Recherche et prise en charge du retentissement professionnel,</li><li>Recherche et prise en charge du retentissement psychosocial,</li><li>+/- Réadaptation fonctionnelle</li></ul></td></tr><tr><td id="refer3b" style="text-align: center;"><strong>Traitement des symptômes</strong></td><td style="text-align: justify;"><p>Possibilités :</p><ul><li>Corticothérapie orale :<ul><li>Associée au traitement de fond dans l'attente de son efficacité,</li><li>Dose initiale ~ 10 mg/j d'équivalent prednisone,</li><li>Décroissance rapide jusqu'à 5 mg/j,</li><li>Durée totale la plus courte possible et < 6 mois (si possible < 3 mois),</li><li>Mesures associées : voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/corticotherapie" target="_blank" rel="noopener">fiche.</a></li></ul></li><li>AINS :<ul><li>Avec prudence en cas de traitement par méthotrexate (surveillance rapprochée des effets secondaires du méthotrexate : voir ci-après),</li><li>Dose la plus faible et durée la plus courte possible,</li></ul></li><li>Infiltration intra-articulaire de corticoïdes :<ul><li>Moins d'effets secondaires que la corticothérapie systémique,</li><li>Privilégier les formes retard (par exemple l'hexacétonide de triamcinolone),</li><li>Si ≥ 3 récidives : discuter une synoviorthèse isotopique.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><th colspan="2">Traitement de fond (sur avis spécialisé)</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>1<sup>ère</sup> ligne<br />(csDMARD)</strong></td><td><ul><li>1<sup>ère</sup> intention : méthotrexate :<ul><li>Par voie orale (sauf mauvaise tolérance digestive par voie orale ou réponse insuffisante),</li><li>Débutée à une dose au moins égale à 10 mg/semaine,</li><li>Augmentation par paliers de 5 mg toutes les 2 à 4 semaines,</li><li>Posologie optimale 0,3 mg/kg/semaine (comprise entre 15 et 30 mg/semaine) à atteindre en 4 à 8 semaines,</li><li>Mesure associée :<ul><li>Acide folique ≥ 5 mg/semaine à prendre 24 à 48h après le méthotrexate,</li><li>Contraception efficace chez la femme en âge de procréer</li></ul></li></ul></li><li>2<sup>ème</sup> intention contre-indication ou échec du méthotrexate :<ul><li>Léflunomide : 20 mg/j, ou</li><li>Sulfasalazne : posologie initiale de 1 g/j et augmentation par palier hebdomadaire jusqu'à 3 g/j.</li></ul></li><li>+ Association initiale à une corticothérapie de courte durée (voir <a href="#refer3b">ci-avant</a>)</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>2<sup>ème</sup> ligne</strong></td><td><ul><li>Indication : échec du traitement de 1<sup>ère</sup> ligne :<ul><li>Absence de réponse à 3 mois, ou</li><li>Objectif thérapeutique non atteint à 6 mois,</li></ul></li><li>Possibilités :<ul><li>Switch ou association de csDMRD,</li><li>Thérapies ciblées en association au méthotrexate : anti-TNFα , anti-IL-6R, abatarcept, JAK inhibitor</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Décroissance</strong></td><td>En cas de rémission persistante une décroissance du traitement de fond peut-être envisagée.</td></tr><tr><th colspan="2">Suivi</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Rythme du suivi par le rhumatologue</strong></td><td><ul><li>Tous les 1 à 3 mois tant que la maladie n'est pas équilibrée,</li><li>Tous 6 mois lorsque la maladie est équilibrée (absence de signe d'inflammation active ou à défaut, activité minimale),</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Contenu</strong></td><td><ul><li>Observance du traitement,</li><li>Activité de la maladie à chaque consultation :<ul><li>CRP, VS (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/pr-suivi-vs-crp" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li><li>DAS28 :<ul><li><a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/das-28-pdf" target="_blank" rel="noopener">PDF</a>,</li><li><a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/das-28-calculateur" target="_blank" rel="noopener">Calculateur</a>,</li></ul></li></ul></li><li>Retentissement fonctionnel annuellement : score HAQ (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/indice-haq" target="_blank" rel="noopener">lien</a>),</li><li>Retentissement social, psychologique et professionnel,</li><li>Recherche d'infections ou de signes de cancer (dépistages de la population générale),</li><li>État bucco-dentaire,</li><li>Radiographies :<ul><li>Rythme : <ul><li>Tous les 6 mois la première année, puis</li><li>Tous les ans pendant 3 ans, puis</li><li>Rythme à adapter,</li></ul></li><li>Clichés (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/pr-bilan-radiologique-de-suivi" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) : <ul><li>Mains et poignets de face,</li><li>Pieds de face et de 3/4,</li><li>Clichés bilatéraux et comparatifs des articulations douloureuses, de face et de profil,</li></ul></li></ul></li><li>Tolérance des traitements, notamment :<ul><li>Méthotrexate : <ul><li>Rythme : tous les mois durant 6 mois puis tous les 2-3 mois :</li><li>Clinique : fièvre, signes respiratoires (arrêt du traitement et radio de thorax en urgence en cas de fièvre, de toux ou de dyspnée),</li><li>Biologique (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/pr-tolerance-du-methotrexate" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) : NFS, bilan hépatique, créatinine</li></ul></li><li>Corticothérapie : voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/corticotherapie" target="_blank" rel="noopener">fiche</a></li></ul></li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer4" cellpadding="5"><caption>Tableau 4 - Manifestations à la phase d'état</caption><tbody><tr><th style="text-align: center;" colspan="2"><strong>Manifestations à la phase d'état</strong></th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Généralités</strong></td><td>Elles sont la conséquence d'un retard à la mise en place d'un traitement de fond efficace et ne devraient plus se voir chez des patients nouvellement diagnostiqués.</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Articulaires</strong> </td><td><ul><li>Déformations articulaires irréversibles,</li><li>Coxite rhumatoïde : attitude en flessum,</li><li>Atteinte du rachis cervical : douleur cervicale +/- compression médullaire.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Extra-articulaires </strong></td><td><ul><li>Fièvre, AEG lors des poussées,</li><li>Asthénie,</li><li>Syndrome du canal carpien,</li><li>Syndrome de Raynaud</li><li>Syndrome sec dans le cadre d'un Gougerot-Sjögren secondaire,</li><li>Nodules rhumatoïdes :<ul><li>Le plus souvent sous-cutanés, fermes, indolores, mobiles, localisés à la face d'extension des membres,</li><li>Parfois situés au niveau d'autres organes,</li></ul></li><li>Atteintes pleuro-pulmonaires :<ul><li>Pleurésie rhumatoïde,</li><li>Bronchiolites,</li><li>Pneumopathies organisées,</li><li>Pneumopathie interstitielle diffuse,</li></ul></li><li>Péricardite (souvent asymptomatique),</li><li>Surrisque de complications de l'athérosclérose,</li><li>Atteinte ophtalmologique : sclérite, épisclérite, scléromalacie perforante,</li><li>Adénopathies superficielles,</li><li>Syndrome de Felty : PR ancienne + neutropénie + splénomégalie,</li><li>Leucémie à LGL,</li><li>Vascularite.</li></ul></td></tr></tbody></table>
<table id="refer1" cellpadding="5"><caption>Tableau 1 - Message clé</caption><tbody><tr><th>Message clé</th></tr><tr><td>La polyarthrite rhumatoïde (PR) est une "<strong>urgence" thérapeutique</strong>. Tout diagnostic de polyarthrite rhumatoïde posé ou suspecté nécessite un <strong>avis spécialisé rapide en vue de débuter un traitement de fond sans délai</strong>.</td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer2" cellpadding="5"><caption>Tableau 2 - Diagnostic positif de PR débutante</caption><tbody><tr><th colspan="2">Clinique</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Signes évocateurs</strong></td><td><ul><li>Atteinte <strong>bilatérale</strong> et <strong>globalement symétrique</strong>,</li><li>Douleur articulaire d'horaire inflammatoire avec raideur matinale ≥ 30 minutes,</li><li>+/- Gonflement articulaire,</li><li>+/- Douleur à la pression transverse des mains ou des avant-pieds (<em>squeeze test</em>),</li><li>Atteintes préférentielles :<ul><li>Métacarpophalangiennes,</li><li>Métatarsophalangiennes,</li><li>Interphalangiennes des doigts,</li></ul></li><li>Articulation interphalangiennes distales généralement non touchées,</li><li>Évolution > 6 semaines.</li></ul><p>Ces atteintes sont réversibles sous traitement</p></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Autres formes possibles</strong></td><td><ul><li>Atteinte rhizomélique :<ul><li>Épaule, hanches,</li><li>Diagnostic différentiel : pseudo-polyarthrite rhizomélique (voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/pseudopolyarthrite-rhizomelique" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>),</li></ul></li><li>Atteinte monoarticulaire,</li><li>Forme palindromique : poussées inflammatoires de périodicité variable régressives en 2-3 jours sans séquelles,</li><li>Forme polyarticulaire aiguë fébrile,</li><li>Forme arthralgique sans arthrite. Arguments en faveur d'une PR dans ce contexte :<ul><li>Antécédents de PR chez un apparenté au 1<sup>er</sup> degré,</li><li>Raideur matinale > 60 minutes,</li><li>Symptômes plus importants le matin,</li><li>Difficulté à fermer et/ou serrer le poing,</li><li><em>Squeeze test</em> positif au niveau des métacarpo-phalangiennes,</li><li>Installation des douleurs depuis moins d'un an.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Signes non évocateurs</strong></td><td>La présence de signes extra-articulaires n'est pas évocatrice du diagnostic de PR débutante et doit faire rechercher un diagnostic différentiel (un fébricule et un AEG peuvent cependant accompagner les poussées).</td></tr><tr><th style="text-align: center;" colspan="2"><strong>Biologie</strong></th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Généralités</strong></td><td><ul><li>Tous les examens biologiques peuvent être normaux sans éliminer pour autant le diagnostic,</li><li>Aucun examen biologique ne permet de poser à lui seul le diagnostic.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Prise de sang</strong></td><td><ul><li>Bilan minimal (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/polyarthrite-rhumatoide-debutante-bilan-biologique-minimal" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) :<ul><li>CRP, VS</li><li>NFS,</li><li>ASAT, ALAT,</li><li>Créatinine,</li><li>Bandelette urinaire (recherche d'une hématurie et d'une protéinurie),</li><li>Facteur rhumatoïde (FR),</li><li>Anticorps anti-peptides citrullinés (anticorps anti-CCP),</li><li>Anticorps anti-nucléaires,</li><li>Préthérapeutique du méthotrexate :<ul><li>Sérologie VHB, VHC (bilan pré-thérapeutique),</li><li>Bilirubine,</li><li>Albumine,</li></ul></li></ul></li><li>Éléments évocateurs du diagnostic de PR :<ul><li>CRP et/ou VS élevée,</li><li>Facteur rhumatoïde positif,</li><li>Anticorps anti-peptides citrullinés positifs</li></ul></li><li>Éléments non évocateurs du diagnostic de PR et devant faire rechercher un diagnostic différentiel :<ul><li>Anomalie de la NFS,</li><li>Insuffisance rénale ou anomalie de la bandelette urinaire,</li><li>Cytolyse hépatique,</li><li>Positivité des anticorps anti-nucléaires.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Ponction articulaire</strong></td><td><ul><li>À effectuer chaque fois que possible en cas d'atteinte d'une grosse ou d'une moyenne articulation accessible.</li><li>Caractéristiques du liquide articulaire :<ul><li>Inflammatoire ( > 2000 leucocytes/mL).</li><li>Majorité de PNN,</li><li>Stérile et sans cristaux.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><th style="text-align: center;" colspan="2"><strong>Imagerie</strong></th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Radiographies standards</strong><br />(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/pr-bilan-radiologique-initial" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</td><td><ul><li><strong>Systématiques,</strong></li><li>Clichés :<ul><li>Mains et poignets de face,</li><li>Pieds de face et de 3/4,</li><li>Clichés bilatéraux et comparatifs des articulations douloureuses, de face et de profil,</li><li>Thorax (recherche de diagnostic différentiel),</li></ul></li><li>Signes évocateurs de PR (leur absence n'élimine pas le diagnostic) : érosions osseuses et/ou pincements articulaires.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Échographie articulaire</strong></td><td><p>Indications :</p><ul><li>Doute sur l'existence d'une synovite ou d'une ténosynovite,</li><li>Évaluation de l'activité et de la progression de la maladie.</li></ul></td></tr><tr><th style="text-align: center;" colspan="2">Critères diagnostiques</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Diagnostic positif</strong></td><td><p><strong>Absence d'argument pour un autre diagnostic</strong> sur le bilan clinique et paraclinique (voir ci-avant) <strong>ET</strong></p><ul><li>≥ 1 articulation gonflée<strong> sans autre explication</strong> + érosion typique de PR à la radiographie, <strong>ET/OU</strong></li><li>Score clinico-biologique ≥ 6/10 <strong>sans autre explication</strong> (voir ci-après).</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Score clinico-biologique</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Atteinte articulaire</strong></td><td><ul><li>1 grosse articulation = 0</li><li>2-10 grosses articulations = 1</li><li>1-3 petites articulations (grosses articulations non comptées) = 2</li><li>4-10 petites articulations (grosses articulations non comptées) = 3 </li><li>> 10 articulations (dont au moins 1 petite) = 5</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Sérologie</strong></td><td><ul><li>FR négatif ET anticorps anti-CCP négatif = 0</li><li>FR faiblement positif (1 à 3 fois la normale) ou anticorps anti-CCP faiblement positif (1 à 3 fois la normale) = 2</li><li>FR fortement positif (> 3 fois la normale) ou anticorps anti-CCP fortement positif (> 3 fois la normale) = 3</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Durée des symptômes</strong></td><td><ul><li>< 6 semaines = 0,</li><li>≥ 6 semaines = 1</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Syndrome inflammatoire biologique</strong></td><td><ul><li>CRP et VS normales = 0</li><li>CRP ou VS anormales = 1</li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer3" cellpadding="5"><caption>Tableau 3 - Prise en charge</caption><tbody><tr><th colspan="2">Prise en charge</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Message clé</strong></td><td>La polyarthrite rhumatoïde (PR) est une "urgence" thérapeutique. Tout diagnostic de polyarthrite rhumatoïde posé ou suspecté nécessite un<strong> avis spécialisé rapide en vue de débuter un traitement de fond sans délai.</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Mesures générales</strong></td><td style="text-align: justify;"><ul><li>Éducation du patient (<a href="https://www.ordotype.fr/recommandations/polyarthrite-rhumatoide" target="_blank" rel="noopener">version imprimable</a>),</li><li>RHD : <ul><li>Régime équilibré,</li><li>Activité physique régulière,</li></ul></li><li>ALD 22 : PR d'évolution chronique justifiant d'un traitement de fond,</li><li>Contrôle des facteurs de risque cardiovasculaire,</li><li>Vaccination :<ul><li>Vaccinations de la population générale (voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/vaccination" target="_blank" rel="noopener">fiche)</a>,</li><li>DTP tous les 10 ans,</li><li>Vaccination antigrippale annuelle (voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/grippe" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>),</li><li>Vaccination anti-pneumococcique :<ul><li>1 dose de vaccin 13-valent (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/pr-prevenar-13-pneumocoque-13-valent" target="_blank" rel="noopener">ordonnance PREVENAR13®</a>)</li><li>2 mois plus tard : 1 dose de vaccin 23 valent (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/pr-pneumovax-pneumocoque-23-valent" target="_blank" rel="noopener">ordonnance PNEUMOVAX®</a>)</li><li>Puis tous les 5 ans : 1 dose de vaccin-23 (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/pr-pneumovax-pneumocoque-23-valent" target="_blank" rel="noopener">ordonnance PNEUMOVAX®</a>)</li></ul></li></ul></li><li>Recherche et prise en charge d'un handicap éventuel,</li><li>Recherche et prise en charge du retentissement professionnel,</li><li>Recherche et prise en charge du retentissement psychosocial,</li><li>+/- Réadaptation fonctionnelle</li></ul></td></tr><tr><td id="refer3b" style="text-align: center;"><strong>Traitement des symptômes</strong></td><td style="text-align: justify;"><p>Possibilités :</p><ul><li>Corticothérapie orale :<ul><li>Associée au traitement de fond dans l'attente de son efficacité,</li><li>Dose initiale ~ 10 mg/j d'équivalent prednisone,</li><li>Décroissance rapide jusqu'à 5 mg/j,</li><li>Durée totale la plus courte possible et < 6 mois (si possible < 3 mois),</li><li>Mesures associées : voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/corticotherapie" target="_blank" rel="noopener">fiche.</a></li></ul></li><li>AINS :<ul><li>Avec prudence en cas de traitement par méthotrexate (surveillance rapprochée des effets secondaires du méthotrexate : voir ci-après),</li><li>Dose la plus faible et durée la plus courte possible,</li></ul></li><li>Infiltration intra-articulaire de corticoïdes :<ul><li>Moins d'effets secondaires que la corticothérapie systémique,</li><li>Privilégier les formes retard (par exemple l'hexacétonide de triamcinolone),</li><li>Si ≥ 3 récidives : discuter une synoviorthèse isotopique.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><th colspan="2">Traitement de fond (sur avis spécialisé)</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>1<sup>ère</sup> ligne<br />(csDMARD)</strong></td><td><ul><li>1<sup>ère</sup> intention : méthotrexate :<ul><li>Par voie orale (sauf mauvaise tolérance digestive par voie orale ou réponse insuffisante),</li><li>Débutée à une dose au moins égale à 10 mg/semaine,</li><li>Augmentation par paliers de 5 mg toutes les 2 à 4 semaines,</li><li>Posologie optimale 0,3 mg/kg/semaine (comprise entre 15 et 30 mg/semaine) à atteindre en 4 à 8 semaines,</li><li>Mesure associée :<ul><li>Acide folique ≥ 5 mg/semaine à prendre 24 à 48h après le méthotrexate,</li><li>Contraception efficace chez la femme en âge de procréer</li></ul></li></ul></li><li>2<sup>ème</sup> intention contre-indication ou échec du méthotrexate :<ul><li>Léflunomide : 20 mg/j, ou</li><li>Sulfasalazne : posologie initiale de 1 g/j et augmentation par palier hebdomadaire jusqu'à 3 g/j.</li></ul></li><li>+ Association initiale à une corticothérapie de courte durée (voir <a href="#refer3b">ci-avant</a>)</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>2<sup>ème</sup> ligne</strong></td><td><ul><li>Indication : échec du traitement de 1<sup>ère</sup> ligne :<ul><li>Absence de réponse à 3 mois, ou</li><li>Objectif thérapeutique non atteint à 6 mois,</li></ul></li><li>Possibilités :<ul><li>Switch ou association de csDMRD,</li><li>Thérapies ciblées en association au méthotrexate : anti-TNFα , anti-IL-6R, abatarcept, JAK inhibitor</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Décroissance</strong></td><td>En cas de rémission persistante une décroissance du traitement de fond peut-être envisagée.</td></tr><tr><th colspan="2">Suivi</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Rythme du suivi par le rhumatologue</strong></td><td><ul><li>Tous les 1 à 3 mois tant que la maladie n'est pas équilibrée,</li><li>Tous 6 mois lorsque la maladie est équilibrée (absence de signe d'inflammation active ou à défaut, activité minimale),</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Contenu</strong></td><td><ul><li>Observance du traitement,</li><li>Activité de la maladie à chaque consultation :<ul><li>CRP, VS (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/pr-suivi-vs-crp" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li><li>DAS28 :<ul><li><a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/das-28-pdf" target="_blank" rel="noopener">PDF</a>,</li><li><a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/das-28-calculateur" target="_blank" rel="noopener">Calculateur</a>,</li></ul></li></ul></li><li>Retentissement fonctionnel annuellement : score HAQ (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/indice-haq" target="_blank" rel="noopener">lien</a>),</li><li>Retentissement social, psychologique et professionnel,</li><li>Recherche d'infections ou de signes de cancer (dépistages de la population générale),</li><li>État bucco-dentaire,</li><li>Radiographies :<ul><li>Rythme : <ul><li>Tous les 6 mois la première année, puis</li><li>Tous les ans pendant 3 ans, puis</li><li>Rythme à adapter,</li></ul></li><li>Clichés (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/pr-bilan-radiologique-de-suivi" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) : <ul><li>Mains et poignets de face,</li><li>Pieds de face et de 3/4,</li><li>Clichés bilatéraux et comparatifs des articulations douloureuses, de face et de profil,</li></ul></li></ul></li><li>Tolérance des traitements, notamment :<ul><li>Méthotrexate : <ul><li>Rythme : tous les mois durant 6 mois puis tous les 2-3 mois :</li><li>Clinique : fièvre, signes respiratoires (arrêt du traitement et radio de thorax en urgence en cas de fièvre, de toux ou de dyspnée),</li><li>Biologique (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/pr-tolerance-du-methotrexate" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) : NFS, bilan hépatique, créatinine</li></ul></li><li>Corticothérapie : voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/corticotherapie" target="_blank" rel="noopener">fiche</a></li></ul></li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer4" cellpadding="5"><caption>Tableau 4 - Manifestations à la phase d'état</caption><tbody><tr><th style="text-align: center;" colspan="2"><strong>Manifestations à la phase d'état</strong></th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Généralités</strong></td><td>Elles sont la conséquence d'un retard à la mise en place d'un traitement de fond efficace et ne devraient plus se voir chez des patients nouvellement diagnostiqués.</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Articulaires</strong> </td><td><ul><li>Déformations articulaires irréversibles,</li><li>Coxite rhumatoïde : attitude en flessum,</li><li>Atteinte du rachis cervical : douleur cervicale +/- compression médullaire.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Extra-articulaires </strong></td><td><ul><li>Fièvre, AEG lors des poussées,</li><li>Asthénie,</li><li>Syndrome du canal carpien,</li><li>Syndrome de Raynaud</li><li>Syndrome sec dans le cadre d'un Gougerot-Sjögren secondaire,</li><li>Nodules rhumatoïdes :<ul><li>Le plus souvent sous-cutanés, fermes, indolores, mobiles, localisés à la face d'extension des membres,</li><li>Parfois situés au niveau d'autres organes,</li></ul></li><li>Atteintes pleuro-pulmonaires :<ul><li>Pleurésie rhumatoïde,</li><li>Bronchiolites,</li><li>Pneumopathies organisées,</li><li>Pneumopathie interstitielle diffuse,</li></ul></li><li>Péricardite (souvent asymptomatique),</li><li>Surrisque de complications de l'athérosclérose,</li><li>Atteinte ophtalmologique : sclérite, épisclérite, scléromalacie perforante,</li><li>Adénopathies superficielles,</li><li>Syndrome de Felty : PR ancienne + neutropénie + splénomégalie,</li><li>Leucémie à LGL,</li><li>Vascularite.</li></ul></td></tr></tbody></table>
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