Dyspareunie chez la femme

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Mise à jour
May
2024

<table id="refer1" border="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 1 - D&eacute;marche diagnostique</caption><tbody><tr><th colspan="2">Messages cl&eacute;s</th></tr><tr><td colspan="2"><ul><li>D&eacute;finition : douleurs g&eacute;nitales associ&eacute;es &agrave; un rapport sexuel</li><li>Tr&egrave;s fr&eacute;quentes : 10-20 % des femmes sont concern&eacute;es. Plus rarement observ&eacute;es chez l'homme,</li><li>Retentissement fr&eacute;quent sur le couple et l'image de soi</li><li>Causes organiques et psychog&egrave;nes souvent intriqu&eacute;es. La prise en charge est le plus souvent multidisciplinaire : organique, psychologique et sexologique,</li><li>Sympt&ocirc;me parfois "utilis&eacute;" pour masquer un autre probl&egrave;me moins facile &agrave; d&eacute;clarer : manque de d&eacute;sir, conjugopathie, &eacute;ducation sexuelle inad&eacute;quate...&nbsp;</li></ul></td></tr><tr><th colspan="2">Interrogatoire</th></tr><tr><td colspan="2"><ul><li>Si&egrave;ge : douleur superficielle ou profonde (voir <a href="#refer2">tableau 2</a>), localis&eacute;e ou g&eacute;n&eacute;ralis&eacute;e,</li><li>Mode de d&eacute;clenchement : contact, mouvements, positions,</li><li>Intensit&eacute;,</li><li>Chronologie : d&eacute;but (intromission), pendant ou apr&egrave;s le rapport,</li><li>Dur&eacute;e : douleurs intermittentes ou permanentes,</li><li>Signes associ&eacute;s : troubles urinaires ou digestifs.</li></ul></td></tr><tr><th colspan="2">Examen</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Clinique</strong></td><td><ul><li>Examen gyn&eacute;cologique : inspection, sp&eacute;culum et toucher vaginal,</li><li>Recherche de ganglions inguinaux,</li><li>Examen abdominal,</li><li>Examen ost&eacute;o-articulaire et musculaire,</li><li>Examen neurologique.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Paraclinique</strong></td><td><ul><li>Choix des examens orient&eacute; par la clinique, aucun examen n'est syst&eacute;matique,</li><li>Explorations souvent n&eacute;cessaires dans les dyspareunies profondes :<ul><li>Imagerie : &eacute;chographie (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/dyspareunie-echographie-pelvienne" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>), ou <abbr data-tooltip="Imagerie par r&eacute;sonance magn&eacute;tique">IRM</abbr> (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/dyspareunie-profonde-irm-pelvienne" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li><li>+/- C&oelig;lioscopie.</li></ul></li></ul></td></tr></tbody></table><p>&nbsp;</p><table id="refer2" border="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 2 - Principales &eacute;tiologies</caption><tbody><tr><th colspan="2">Dyspareunies superficielles (d'intromission)</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>G&eacute;n&eacute;ralit&eacute;s</strong></td><td><p>Si&egrave;ge :</p><ul><li>Orifice du vagin (vestibule),</li><li>Vulvaire,</li><li>Vulvo-vaginal.</li></ul></td></tr><tr><td id="refer2b" style="text-align: center;"><strong>&Eacute;tiologies</strong></td><td><ul><li>Vulvodynie (voir <a href="#refer2c">ci-apr&egrave;s</a>),</li><li>D&eacute;faut de lubrification,</li><li>Vulvo-vaginites infectieuses (voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/vulvite-vaginite" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>),</li><li>Affections dermatologiques vulvaires : lichen scl&eacute;reux ou plan, maladie de Bowen,</li><li>Iatrog&eacute;nie : toilettes vaginales intempestives, utilisation de tampon, certains hypotenseurs et psychotropes,</li><li>Carence &oelig;strog&eacute;nique (voir <a href="#refer2d">ci-apr&egrave;s</a>) :<ul><li>M&eacute;nopause (atrophie vulvaire),</li><li>Contraception hormonale,</li><li>Insuffisance ovarienne,</li></ul></li><li>Post-partum (&eacute;pisiotomie, d&eacute;chirure) ou post-chirurgicale (r&eacute;tr&eacute;cissement de l'orifice vaginal),</li><li>Cong&eacute;nitales : cloisons vaginales, hypoplasie vaginale,</li><li>Urologique : cystite&nbsp;infectieuse (associ&eacute;e en g&eacute;n&eacute;ral &agrave; des sympt&ocirc;mes urinaires),</li><li>N&eacute;vralgie pudendale :&nbsp;<ul><li>Douleurs :<ul><li>P&eacute;rin&eacute;ales chroniques (entre les organes g&eacute;nitaux et l'anus),</li><li>Aggrav&eacute;es par la position assise, am&eacute;lior&eacute;es par la position debout ou sur le si&egrave;ge des toilettes,</li><li>Pas de r&eacute;veil nocturne par la douleur, pas de trouble de la sensibilit&eacute;,</li></ul></li><li>Confirmation du diagnostic et prise en charge de l'ordre du sp&eacute;cialiste,</li></ul></li><li>Psychologique : d&eacute;pression, conjugopathie, traumatismes sexuels.</li></ul></td></tr><tr><th style="text-align: center;" colspan="2">Dyspareunies profondes</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>G&eacute;n&eacute;ralit&eacute;s</strong></td><td><ul><li>Douleur provoqu&eacute;e par les chocs du p&eacute;nis contre la paroi vaginale et/ou le col de l'u&eacute;rus,</li><li>Li&eacute;es le plus souvent &agrave; une pathologie abdomino-pelvienne.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>&Eacute;tiologies</strong></td><td><ul><li><strong>Endom&eacute;triose</strong> : par atteinte des ligaments ut&eacute;ro-sacr&eacute;s,</li><li>Infections g&eacute;nitales hautes (voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/leucorrhees" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>): salpingites, cervicites,</li><li>Pathologies ut&eacute;rines : fibrome ut&eacute;rin ou kyste ovarien, hypermobilit&eacute; ut&eacute;rine du post-partum,</li><li>Pathologies digestives (&agrave; rechercher si sympt&ocirc;mes digestifs associ&eacute;s) : <abbr data-tooltip="Maladies inflammatoires chroniques de l'intestin">MICI</abbr>, troubles fonctionnels intestinaux...,</li><li>Adh&eacute;rences pelviennes (endom&eacute;triosiques ou post-chirurgicales),</li><li>Syndrome douloureux v&eacute;sical (maladie inflammatoire chronique de la vessie associant des douleurs v&eacute;sicales importantes et/ou des envies pressantes ou fr&eacute;quentes d'uriner, voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/douleurs-pelviennes-de-la-femme-hors-grossesse" target="_blank" rel="noopener">fiche Douleurs pelviennes de la femme</a>),</li><li>Fibromyalgie,</li><li>Syndrome de congestion pelvienne : douleurs surtout post-co&iuml;tales par stase veineuse (pr&eacute;sence de varices pelviennes &agrave; l'&eacute;chographie).</li></ul></td></tr><tr><th style="text-align: center;" colspan="2">&Eacute;tiologies fr&eacute;quentes</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Vaginisme</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Clinique</strong></td><td><ul><li>Contraction involontaire des muscles du p&eacute;rin&eacute;e qui emp&ecirc;che l'entr&eacute;e dans le vagin,</li><li>Le plus souvent primaire (survenant d&egrave;s les premiers rapports), d'origine souvent psychog&egrave;ne :<ul><li>Angoisse de la p&eacute;n&eacute;tration souvent au 1<sup>er</sup> plan,</li><li>Paradoxalement, l'examen gyn&eacute;cologique est parfois possible dans des conditions normales,</li><li>Rechercher une cause : &eacute;ducation sexuelle inad&eacute;quate (+/- culpabilisante) ou insuffisante,&nbsp;traumatismes sexuels, obst&eacute;tricaux ou urologiques,</li></ul></li><li>Plus rarement secondaire (survenant apr&egrave;s une p&eacute;riode de rapports normaux) compliquant &agrave; une autre cause de dyspareunie. Dans ce cas &eacute;galement, une participation psychog&egrave;ne aggravant le trouble est &agrave; rechercher.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Principes de prise en charge</strong></td><td><ul><li>Prise en charge longue et complexe,</li><li>N&eacute;cessit&eacute; d'une &eacute;coute empathique et de soutien,</li><li>Faible niveau de preuve des traitements propos&eacute;s,</li><li>N&eacute;cessit&eacute; d'une prise en charge multidisciplinaire :<ul><li>Prise en charge &eacute;tiologique en cas de vaginisme secondaire &agrave; une cause organique identifi&eacute;e,</li><li>Prise en charge psychologique et sexoth&eacute;rapeutique: prise en charge du couple le cas &eacute;ch&eacute;ant,</li><li>R&eacute;&eacute;ducation p&eacute;rin&eacute;ale (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/vaginisme-reeducation-perineale" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>), par un th&eacute;rapeute sp&eacute;cialis&eacute; (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/kinesitherapeutes-reeducation-pelvis-perinee" target="_blank" rel="noopener">annuaire des kin&eacute;sith&eacute;rapeutes sp&eacute;cialis&eacute;s dans la r&eacute;&eacute;ducation p&eacute;rin&eacute;ale</a>).</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td id="refer2c" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Vulvodynie</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Clinique</strong></td><td><ul><li>Inconfort ou douleur vulvaire&nbsp;souvent d&eacute;crit comme des br&ucirc;lures +/- associ&eacute;es &agrave; d'autres manifestations (prurit, picotements...),</li><li>Peut concerner l'ensemble de la vulve ou seulement une partie : vestibule, plus rarement clitoris...,</li><li>Douleurs pouvant &ecirc;tre provoqu&eacute;es ou spontan&eacute;es (souvent pour une stimulation minime = allodynie), major&eacute;es par la position assise,</li><li>Frottement des v&ecirc;tements d&eacute;sagr&eacute;able,</li><li>Dyspareunie &agrave; l'intromission,</li><li>En g&eacute;n&eacute;ral pas de r&eacute;veil nocturne,</li><li>Examen clinique par ailleurs normal, les &eacute;ryth&egrave;mes autour des orifices des glandes de Bartholin et les papillomatoses vulvaires physiologiques ne sont pas responsables des douleurs,</li><li>Possiblement mais non obligatoirement associ&eacute; &agrave; un syndrome anxio-d&eacute;pressif et/ou &agrave; des troubles somatoformes (voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/troubles-somatoformes" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>),</li><li>&Eacute;liminer une n&eacute;vralgie pudendale et un syndrome douloureux v&eacute;sical (voir <a href="#refer2b">ci-avant</a>).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Paraclinique</strong></td><td><p>Pr&eacute;l&egrave;vements vaginaux (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/vulvodynie-prelevement-vaginal" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) :</p><ul><li>En g&eacute;n&eacute;ral normaux,</li><li>Traiter une &eacute;ventuelle infection (voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/vulvite-vaginite" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Principes de prise en charge</strong></td><td><ul><li>Prise en charge longue et complexe,</li><li>N&eacute;cessit&eacute; d'une &eacute;coute empathique et de soutien,</li><li>Nommer le diagnostic et reconna&icirc;tre l'existence de la douleur,</li><li><abbr data-tooltip="Règles hygiéno-diététiques">RHD</abbr> (faible niveau de preuve) : arr&ecirc;t du tabac, alimentation &eacute;quilibr&eacute;, r&eacute;gularisation du sommei (voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/troubles-sommeil" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>),</li><li>Faible niveau de preuve des traitements propos&eacute;s,</li><li>Pluridisciplinaire :<ul><li>&Eacute;ducation :&nbsp;<ul><li>V&ecirc;tements amples,</li><li>Proscrire les irritants locaux (lingettes, parfum...),</li><li>Savon neutre,</li></ul></li><li>Lubrifiant non irritant lors des rapports +/- pommade anesth&eacute;sique 20 minutes avant les rapports (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/vulvodynie-pommade-anesthesiante" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li><li>Traitement de la douleur : amitriptyline en 1<sup>&egrave;re</sup> intention (efficacit&eacute; non d&eacute;montr&eacute;e, int&eacute;r&ecirc;t tr&egrave;s discutable) :<ul><li>D&eacute;buter &agrave; 5 mg/j (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/vulvodynie-amitriptyline" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li><li>Si insuffisant : augmentation de 5 mg/j toutes les 2 semaines sans d&eacute;passer 60 mg/j,</li><li>Dur&eacute;e initiale de 6 mois puis baisse progressive,</li><li><strong>&Agrave; &eacute;viter chez le sujet &acirc;g&eacute;,</strong></li><li>Bilan pr&eacute;th&eacute;rapeutique :<ul><li><strong><abbr data-tooltip="&Eacute;lectrocardiogramme">ECG</abbr></strong>,</li><li>+/- cr&eacute;atinine, bilan h&eacute;patique (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/douleurs-neuropathiques-adulte-bilan-pre-antidepresseurs" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li><li>+/- bilan ophtalmologique,</li></ul></li><li>Pour favoriser l'observance : expliquer que l'on donne l'amitriptyline pour traiter la douleur et non une d&eacute;pression,</li></ul></li><li><strong>R&eacute;&eacute;ducation (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/vulvodynie-reeducation-perineale" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) :</strong><br /><ul><li>R&eacute;&eacute;ducation p&eacute;rin&eacute;ale avec biofeedback,</li><li>Par un th&eacute;rapeute sp&eacute;cialis&eacute; dans la pathologie vulvaire&nbsp;(<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/kinesitherapeutes-reeducation-pelvis-perinee" target="_blank" rel="noopener">annuaire des kin&eacute;sith&eacute;rapeutes sp&eacute;cialis&eacute;s dans la r&eacute;&eacute;ducation p&eacute;rin&eacute;ale</a>),</li></ul></li><li>Prise en charge psychologique <strong>(<abbr data-tooltip="Thérapie Cognitive Comportementale">TCC</abbr>)</strong>, <strong>pleine conscience</strong>,<strong>&nbsp;</strong> et sexoth&eacute;rapeutique&nbsp;: prise en charge du couple le cas &eacute;ch&eacute;ant,</li><li>Traitement des facteurs aggravants : mycose, atrophie vaginale, trouble anxio-d&eacute;pressif,</li><li>+/- Chirurgie (ablation de la zone douloureuse) en dernier recours si &eacute;chec des mesures pr&eacute;c&eacute;dentes,</li></ul></li><li>&Eacute;volution : prolong&eacute;e mais favorable dans 60%-80% des cas.</li></ul></td></tr><tr><td id="refer2d" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Atrophie vaginale</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Clinique</strong></td><td><ul><li>Contexte de carence &oelig;strog&eacute;nique (dont m&eacute;nopause),</li><li>Vagin pouvant &ecirc;tre macroscopiquement normal initialement, puis devenant plus p&acirc;le, sec, fin et moins &eacute;lastique.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Prise en charge</strong></td><td><ul><li>1<sup>&egrave;re</sup> intention :<ul><li>Cr&egrave;mes hydratantes vaginales (non rembours&eacute;es),</li><li>Lubrifants pendant les rapports (non rembours&eacute;s),</li></ul></li><li>2<sup>&egrave;me</sup> intention : traitement hormonal de la m&eacute;nopause, de pr&eacute;f&eacute;rence en topique en cas de s&eacute;cheresse vaginale isol&eacute;e (voir fiche <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/menopause" target="_blank" rel="noopener">M&eacute;nopause</a>),</li><li>3<sup>&egrave;me</sup> intention : avis sp&eacute;cialis&eacute;.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Dyspareunies du post-partum</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Clinique</strong></td><td>Rechercher une cicatrice p&eacute;rin&eacute;ale.</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Prise en charge</strong></td><td><ul><li>1<sup>&egrave;re</sup> intention (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/dyspareunie-du-post-partum-creme-hydratante-et-lubrifiant" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) :<ul><li>Cr&egrave;mes hydratantes vaginales (non rembours&eacute;es),</li><li>Lubrifants pendant les rapports (non rembours&eacute;s),</li></ul></li><li>Pas de preuve de l'efficacit&eacute; de la r&eacute;&eacute;ducation p&eacute;rin&eacute;ale. En cas de douleurs persistantes &agrave; distance de l'accouchement : avis sp&eacute;cialis&eacute;.</li></ul></td></tr></tbody></table>

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Créé le
{{08/11/2022}}

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