Bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO)
Sommaire
<table id="refer1" border="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 1 - Diagnostic</caption><tbody><tr><th colspan="2">Diagnostic</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Diagnostic positif</strong></td><td>≥ 1 symptôme respiratoire <strong>chronique</strong> (voir ci-après) <strong>ET</strong> trouble ventilatoire obstructif non complètement réversible aux <abbr data-tooltip="Exploration fonctionnelle respiratoire">EFR</abbr> (voir ci-après).</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Clinique</strong></td><td><ul><li>Terrain (correspondant aux étiotypes de <abbr data-tooltip="Bronchopneumopathie chronique obstructive">BPCO</abbr>) :<ul><li><strong>tabagisme : </strong>y compris passif dont <em>in utero</em>, cigarette électronique, cannabis,</li><li><strong>pollution</strong> : exposition domestique à des fumées (cuisine, chauffage), exposition professionnelle à des vapeurs, fumées, gaz, poussières, exposition à la pollution atmosphérique... </li><li><strong>génétique</strong> : antécédents familiaux de <abbr data-tooltip="Bronchopneumopathie chronique obstructive">BPCO</abbr> ou de déficit en α1-antitrypsine,</li><li><strong>développement pulmonaire anormal : </strong>antécédents de prématurité ou <abbr data-tooltip="Retard de croissance intra-utérin">RCIU</abbr>,</li><li><strong>infections</strong> : antécédents personnels de pathologies respiratoires (notamment infantiles), de tuberculose ou de <abbr data-tooltip="Virus de l'immunodéficience humaine">VIH</abbr>.</li></ul></li><li><strong>≥ 1 symptôme respiratoire chronique parmi :</strong><ul><li>dyspnée d'effort d'aggravation progressive (<a href="/liens-utiles/dyspnee-echelle-mmrc" target="_blank" rel="noopener">échelle mMRC</a>),</li><li>toux,</li><li>expectorations,</li><li>épisodes de sifflements respiratoires,</li><li>infections respiratoires basses récidivantes ou traînantes.</li></ul></li><li>Ronchis et/ou sibilants possibles à l'auscultation.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Paraclinique</strong></td><td><ul><li><strong><abbr data-tooltip="Exploration fonctionnelle respiratoire">EFR</abbr> (<a href="/ordonnances-types/bpco-efr-diagnostic" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) :</strong><ul><li><strong>doivent être réalisées à l'état stable (en dehors d'une exacerbation),</strong></li><li><strong>spirométrie avec tests de réversibilité :</strong><ul><li><strong><abbr data-tooltip="Trouble ventilatoire obstructif">TVO</abbr> avec <abbr data-tooltip="Volume expiratoire maximal par seconde">VEMS</abbr>/<abbr data-tooltip="Capacité vitale forcée">CVF </abbr>< 0,7 (70 %), ET</strong></li><li><strong>absence de réversibilité après administration de bronchodilatateurs,</strong></li></ul></li><li>± autres explorations (avis spécialisé) :<br /><ul><li>pléthysmographie,</li><li>diffusion du <abbr data-tooltip="Monoxyde de carbone">CO</abbr>,</li><li>test de marche ou VO2 max,</li><li>gaz du sang artériel à la recherche d'une insuffisance respiratoire chronique.</li></ul></li></ul></li><li>Imagerie :<ul><li>pas d'intérêt de la radiographie,</li><li><abbr data-tooltip="Tomodensitométrie">TDM</abbr> thoracique (<a href="/ordonnances-types/bpco-tdm-thoracique-diagnostic" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) si :<ul><li>forme sévère d'emblée,</li><li>symptômes disproportionnés par rapport aux <abbr data-tooltip="Exploration fonctionnelle respiratoire">EFR</abbr>,</li><li aria-level="3">symptômes réfractaires au traitement,</li><li aria-level="3"><abbr data-tooltip="Volume expiratoire maximal par seconde">VEMS</abbr> post-bronchodilatateur 15-45 % et hyperinflation,</li><li>facteurs de risque de cancer du poumon <span style="font-weight: 400;">(dépistage annuel si <abbr data-tooltip="Bronchopneumopathie chronique obstructive">BPCO</abbr> due au tabagisme)</span>,</li><li>phénotype exacerbateur (≥ 2 exacerbations par an non hospitalisées OU ≥ 1 exacerbation avec hospitalisation).</li></ul></li></ul></li><li>Évaluation cardiaque (<abbr data-tooltip="Électrocardiogramme">ECG</abbr> + échocardiographie) si antécédents ou symptomatologie cardiovasculaire, ou symptômes disproportionnés par rapport aux résultats des <abbr data-tooltip="Exploration fonctionnelle respiratoire">EFR</abbr>.</li><li>Biologie : <abbr data-tooltip="Numération formule sanguine">NFS</abbr> (évaluation du taux d'éosinophiles), dosage de l'α1-antitrypsine (<a href="/ordonnances-types/bpco-biologie" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Diagnostics différentiels</strong></td><td><ul><li aria-level="1">Asthme (voir <a href="/pathologies/asthme" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>).</li><li aria-level="1">Dilatation des bronches (souvent associée à <abbr data-tooltip="Bronchopneumopathie chronique obstructive">BPCO</abbr>).</li><li aria-level="1">Tuberculose.</li><li aria-level="1">Cancer pulmonaire.</li><li aria-level="1">Pneumopathie interstitielle.</li><li aria-level="1">Mucoviscidose.</li><li aria-level="1">Insuffisance cardiaque.</li><li aria-level="1">Bronchiolite oblitérante (surtout chez le sujet transplanté, zones hypodenses sur <abbr data-tooltip="Tomodensitométrie">TDM</abbr> en expiration).</li><li aria-level="1">Panbronchiolite diffuse (surtout chez l’homme d’origine asiatique, multiples nodules centro-lobulaires diffus ± hyperinflation, sinusite associée).</li><li>Causes extrathoraciques : rhinite allergique, syndrome de toux des voies aériennes supérieures, <abbr data-tooltip="Reflux gastro-œsophagien">RGO</abbr>, médicaments (<abbr data-tooltip="Inhibiteur de l'enzyme de conversion">IEC</abbr>)...</li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer2" border="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 2 - Évaluation de la sévérité</caption><tbody><tr><th colspan="3">Classification de l'obstruction bronchique</th></tr><tr><td style="text-align: center; background-color: #bef2d3;"><strong>Sévérité</strong></td><td style="text-align: center; background-color: #bef2d3;" colspan="2"><strong>Définition<br />(<abbr data-tooltip="Volume expiratoire maximal par seconde">VEMS</abbr> post-bronchodilatateurs)</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong><abbr data-tooltip="Global initiative for chronic obstructive lung disease">GOLD</abbr> 1<br /></strong><strong>Obstruction bronchique légère</strong></p></td><td style="text-align: center;" colspan="2"><p><abbr data-tooltip="Volume expiratoire maximal par seconde">VEMS</abbr> ≥ 80 %</p></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong><abbr data-tooltip="Global initiative for chronic obstructive lung disease">GOLD</abbr> 2<br /></strong><strong>Obstruction bronchique modérée</strong></p></td><td style="text-align: center;" colspan="2"><p><abbr data-tooltip="Volume expiratoire maximal par seconde">VEMS</abbr> 50-79 %</p></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong><abbr data-tooltip="Global initiative for chronic obstructive lung disease">GOLD</abbr> 3<br /></strong><strong>Obstruction bronchique sévère</strong></p></td><td style="text-align: center;" colspan="2"><p><abbr data-tooltip="Volume expiratoire maximal par seconde">VEMS</abbr> 30-49 %</p></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong><abbr data-tooltip="Global initiative for chronic obstructive lung disease">GOLD</abbr> 4<br /></strong><strong>Obstruction bronchique très sévère</strong></p></td><td style="text-align: center;" colspan="2"><p><abbr data-tooltip="Volume expiratoire maximal par seconde">VEMS</abbr> < 30 %</p></td></tr><tr><th style="text-align: center;" colspan="3">Sévérité de la maladie</th></tr><tr><td style="text-align: left;" colspan="3"><ul><li>Échelle mMRC (<a href="/liens-utiles/dyspnee-echelle-mmrc" target="_blank" rel="noopener">échelle</a>) : importance de la dyspnée.</li><li>Score <abbr data-tooltip="COPD Assessment Test">CAT</abbr> (<a href="/liens-utiles/score-cat" target="_blank" rel="noopener">PDF</a>) : autoquestionnaire d'évaluation de l'état de santé.</li><li>Nombre et sévérité des exacerbations (dont nombre ayant nécessité une hospitalisation).</li></ul></td></tr><tr><td id="refer2b" style="background-color: #bef2de; text-align: center;" colspan="3"><strong>Classification <abbr data-tooltip="Auto-Drainage Bronchique Éxpiratoire">ABE <br />(valable avant l'introduction d'un traitement)</abbr></strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;">-</td><td style="text-align: left;"><p style="text-align: center;"><strong><a href="/liens-utiles/dyspnee-echelle-mmrc" target="_blank" rel="noopener">mMRC</a> 0-1 ET <a href="/liens-utiles/score-cat" target="_blank" rel="noopener"><abbr data-tooltip="COPD Assessment Test">CAT</abbr></a> < 10</strong></p></td><td style="text-align: center;"><strong><a href="/liens-utiles/dyspnee-echelle-mmrc" target="_blank" rel="noopener">mMRC</a> ≥ 2 ET/OU <a href="/liens-utiles/score-cat" target="_blank" rel="noopener"><abbr data-tooltip="COPD Assessment Test">CAT</abbr></a> ≥ 10</strong></td></tr><tr><td style="text-align: left;"><p><strong>0 exacerbation modérée ou sévère dans l'année précédente</strong></p></td><td style="text-align: center;">A</td><td style="text-align: center;">B</td></tr><tr><td style="text-align: left;"><strong>≥ 1 exacerbation modérée ou sévère dans l'année précédente</strong></td><td style="text-align: center;" colspan="2">E</td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer3" border="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 3 - Prise en charge</caption><tbody><tr><th colspan="2">Objectifs du traitement</th></tr><tr><td colspan="2"><ul><li>Réduire les symptômes.</li><li>Améliorer la tolérance à l'effort.</li><li>Améliorer l'état de santé.</li><li>Limiter la progression de la maladie.</li><li>Prévenir les exacerbations.</li><li>Réduire la mortalité.</li></ul></td></tr><tr><th colspan="2">Prise en charge médicamenteuse</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Inhalateurs disponibles dans la <abbr data-tooltip="Bronchopneumopathie chronique obstructive">BPCO</abbr></strong></td></tr><tr><td colspan="2"><ul><li><a href="/outils/medicaments-inhales-chambres" target="_blank" rel="noopener">Aide au choix d'un dispositif adapté à l'âge et aux capacités du patient ± associé à une chambre d'inhalation</a>.</li><li><a href="/outils/inhalateurs-bpco" target="_blank" rel="noopener">Liste des inhalateurs disponibles dans la <abbr data-tooltip="Bronchopneumopathie chronique obstructive">BPCO</abbr></a>.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Recommandations <abbr data-tooltip="Global initiative for chronic obstructive lung disease">GOLD</abbr> 2026</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>1<sup>re</sup> ligne</strong></td><td style="text-align: left;"><ul><li><a href="#refer2b"><strong>Groupe A</strong></a> : monothérapie par anticholinergique de longue durée d’action (<abbr data-tooltip="Anticholinergique de longue durée d’action">ACLA</abbr>, <a href="/ordonnances-types/bpco-1er-palier-spiriva-le-matin" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) OU β2-agoniste de longue durée d’action (<abbr data-tooltip="Bronchodilatateurs de longue durée d'action">BDLA</abbr>, <a href="/ordonnances-types/bpco-1er-palier-ventoline-matin-et-soir" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).</li><li><strong><a href="#refer2b">Groupe B</a> </strong>:<ul><li>avis spécialisé,</li><li>bithérapie par <abbr data-tooltip="Anticholinergique de longue durée d’action">ACLA</abbr> + <abbr data-tooltip="Bronchodilatateurs de longue durée d'action">BDLA</abbr> (<a href="/ordonnances-types/bpco-ultibro-matin" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).</li></ul></li><li><strong><a href="#refer2b">Groupe E</a></strong> :<ul><li>avis spécialisé,</li><li>éosinophiles sanguins (Eos) < 300 /mm<sup>3</sup> : bithérapie par <abbr data-tooltip="Anticholinergique de longue durée d’action">ACLA</abbr> + <abbr data-tooltip="Bronchodilatateurs de longue durée d'action">BDLA</abbr> (<a href="/ordonnances-types/bpco-ultibro-matin" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li><li>Eos ≥ 300/mm<sup>3</sup> : discuter trithérapie par <abbr data-tooltip="Anticholinergique de longue durée d’action">ACLA</abbr> + <abbr data-tooltip="Bronchodilatateurs de longue durée d'action">BDLA</abbr> + corticostéroïdes inhalés (<abbr data-tooltip="Corticostéroïdes Inhalés">CSI</abbr>) (<a href="/ordonnances-types/bpco-3e-palier" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).</li></ul></li><li>En cas d'asthme associé, le traitement doit inclure une corticothérapie inhalée.</li><li>Prescription d’un β2-agonistes de courte durée d'action à la demande (<a href="/ordonnances-types/bpco-1er-palier-bronchodilatateurs-ventoline-a-la-demande">ordonnance</a>) en association au traitement de fond.</li><li>Choisir le type d’inhalateur le mieux adapté au patient (<a href="/outils/medicaments-inhales-chambres" target="_blank" rel="noopener">aide au choix</a>).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>2<sup>e</sup> ligne<br />(persistance de la dyspnée ou des exacerbations)</strong></td><td><ul><li><strong>Avis spécialisé.</strong></li><li>Évaluer :<ul><li>l'observance et la technique de prise des traitements inhalés,</li><li>l'effectivité du sevrage tabagique, et les autres traitements non pharmacologiques,</li><li>la présence d'un diagnostic différentiel pouvant expliquer les symptômes.</li></ul></li><li>Si persistance de la dyspnée et aucune exacerbation modérée à sévère :<ul><li>sous monothérapie par <abbr data-tooltip="Anticholinergique de longue durée d’action">ACLA</abbr> ou <abbr data-tooltip="Bronchodilatateurs de longue durée d'action">BDLA</abbr> : passer à une bithérapie <abbr data-tooltip="Anticholinergique de longue durée d’action">ACLA</abbr> + <abbr data-tooltip="Bronchodilatateurs de longue durée d'action">BDLA</abbr> (<a href="/ordonnances-types/bpco-ultibro-matin" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li><li>sous bithérapie <abbr data-tooltip="Anticholinergique de longue durée d’action">ACLA</abbr> + <abbr data-tooltip="Bronchodilatateurs de longue durée d'action">BDLA</abbr> :<ul><li aria-level="3">rechercher autres causes de dyspnée,</li><li aria-level="3">switcher par une autre association <abbr data-tooltip="Anticholinergique de longue durée d’action">ACLA</abbr> + <abbr data-tooltip="Bronchodilatateurs de longue durée d'action">BDLA</abbr> (changement d'inhalateur ou de molécules),</li><li>évaluer l'indication à une réduction de volume pulmonaire si emphysème,</li><li>considérer l’introduction d’ensifentrine (non disponible en France).</li></ul></li></ul></li><li>Si ≥ 1 exacerbation modérée à sévère :<ul><li aria-level="2">sous monothérapie <abbr data-tooltip="Anticholinergique de longue durée d’action">ACLA</abbr> ou <abbr data-tooltip="Bronchodilatateurs de longue durée d'action">BDLA</abbr> :<ul><li aria-level="3">Eos < 300/mm<sup>3</sup> : passer à une bithérapie <abbr data-tooltip="Anticholinergique de longue durée d’action">ACLA</abbr> + <abbr data-tooltip="Bronchodilatateurs de longue durée d'action">BDLA</abbr> (<a href="/ordonnances-types/bpco-ultibro-matin" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li><li aria-level="3">Eos ≥ 300/mm<sup>3</sup> : passer à une trithérapie <abbr data-tooltip="Anticholinergique de longue durée d’action">ACLA</abbr> + <abbr data-tooltip="Bronchodilatateurs de longue durée d'action">BDLA</abbr> + <abbr data-tooltip="Corticostéroïdes Inhalés">CSI</abbr> (<a href="/ordonnances-types/bpco-3e-palier" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li></ul></li><li aria-level="2">sous bithérapie <abbr data-tooltip="Anticholinergique de longue durée d’action">ACLA</abbr> + <abbr data-tooltip="Bronchodilatateurs de longue durée d'action">BDLA</abbr> :<ul><li aria-level="3">Eos ≥ 100/mm<sup>3</sup> : passer à une trithérapie <abbr data-tooltip="Anticholinergique de longue durée d’action">ACLA</abbr> + <abbr data-tooltip="Bronchodilatateurs de longue durée d'action">BDLA</abbr> + <abbr data-tooltip="Corticostéroïdes Inhalés">CSI</abbr> (<a href="/ordonnances-types/bpco-3e-palier" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li><li aria-level="3">Eos < 100/mm<sup>3</sup> : discuter l'introduction de roflumilast (<abbr data-tooltip="Volume expiratoire maximal par seconde">VEMS</abbr> ≤ 50 % associé à une bronchite chronique) ou d'azithromycine (en l'absence de tabagisme actif),</li></ul></li><li aria-level="2">sous trithérapie <abbr data-tooltip="Anticholinergique de longue durée d’action">ACLA</abbr> + <abbr data-tooltip="Bronchodilatateurs de longue durée d'action">BDLA</abbr> + <abbr data-tooltip="Corticostéroïdes Inhalés">CSI</abbr> :<ul><li>bronchite chronique associée :<ul><li aria-level="4">dupilimumab (si Eos ≥ 300/mm<sup>3</sup>),</li><li aria-level="4">roflumilast (si <abbr data-tooltip="Volume expiratoire maximal par seconde">VEMS</abbr> ≤ 50 %),</li></ul></li><li>absence de tabagisme actif : azithromycine,</li><li>mépolizumab (si Eos ≥ 300/mm<sup>3</sup>).</li></ul></li></ul></li><li><strong>En cas d'asthme associé, le traitement doit inclure une corticothérapie inhalée.</strong></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Indications des <abbr data-tooltip="Corticostéroïdes Inhalés">CSI</abbr></strong></td><td><ul><li>Les <abbr data-tooltip="Corticostéroïdes Inhalés">CSI</abbr> augmentent le risque de pneumopathie, surtout en cas de <abbr data-tooltip="Bronchopneumopathie chronique obstructive">BPCO</abbr> sévère,</li><li>Ils sont indiqués en cas de :<br /><ul><li aria-level="2">exacerbations fréquentes et/ou sévères :<ul><li aria-level="3"><abbr data-tooltip="Antécédents">ATCD</abbr> d’hospitalisation pour exacerbation de <abbr data-tooltip="Bronchopneumopathie chronique obstructive">BPCO</abbr>,</li><li aria-level="3">≥ 1 exacerbation modérée par an malgré un traitement inhalé par bronchodilatateur de longue durée d’action,</li></ul></li><li aria-level="2">Eos > 300/mm<sup>3</sup> ou > 100/mm<sup>3</sup> (voir ci-dessus),</li><li aria-level="2"><abbr data-tooltip="Antécédents">ATCD</abbr> d'asthme ou asthme associé.</li></ul></li><li aria-level="1">Ils sont à éviter en cas de :<ul><li aria-level="1">antécédents de pneumonies à répétitions,</li><li aria-level="1">antécédent d’infection par mycobactérie,</li><li aria-level="1">Eos < 100/mm<sup>3</sup>.</li></ul></li><li>Éviter les bithérapies comprenant un <abbr data-tooltip="Corticostéroïdes Inhalés">CSI</abbr> ; si un <abbr data-tooltip="Corticostéroïdes Inhalés">CSI</abbr> doit être prescrit, la trithérapie <abbr data-tooltip="Anticholinergique de longue durée d’action">ACLA</abbr> + <abbr data-tooltip="Bronchodilatateurs de longue durée d'action">BDLA</abbr> + <abbr data-tooltip="Corticostéroïdes Inhalés">CSI</abbr> est à privilégier.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Autres options médicamenteuses</strong><strong><br /></strong><strong>(avis spécialisé)</strong></td><td><ul><li>Mucolytiques (carbocistéine, acétylcystéine) : diminution des exacerbations chez certains patients.</li><li aria-level="1">Opioïdes faible dose et longue durée : traitement de la dyspnée sévère.</li><li aria-level="1">Alpha-1-antitrypsine <abbr data-tooltip="Intraveineuse">IV</abbr> : ralentissement de la progression de l’emphysème.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Proposition du collège des enseignants de pneumologie 2023</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Pour tous</strong></td><td>β2-agonistes de courte durée d'action à la demande (<a href="/ordonnances-types/bpco-1er-palier-bronchodilatateurs-ventoline-a-la-demande" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>1<sup>re</sup> ligne<br />(monothérapie)</strong></td><td><p>Si dyspnée et/ou exacerbations : <strong>monothérapie</strong> :</p><ul><li><abbr data-tooltip="Anticholinergique de longue durée d’action">ACLA</abbr> (à privilégier en cas d'exacerbations, <a href="/ordonnances-types/bpco-1er-palier-spiriva-le-matin" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>), ou</li><li><abbr data-tooltip="Bronchodilatateurs de longue durée d'action">BDLA</abbr> (<a href="/ordonnances-types/bpco-1er-palier-ventoline-matin-et-soir" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>2<sup>e</sup> ligne<br />(bithérapie)</strong></td><td><ul><li>Si dyspnée (mMRC ≥ 2) ± exacerbations persistantes sous monothérapie : bithérapie de bronchodilatateurs de longue durée d'action (<a href="/ordonnances-types/bpco-ultibro-matin" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).</li><li>Si exacerbations persistantes sans dyspnée marquée sous monothérapie : association <abbr data-tooltip="Bronchodilatateurs de longue durée d'action">BDLA</abbr> + <abbr data-tooltip="Corticostéroïdes Inhalés">CSI</abbr> (<a href="/ordonnances-types/bpco-beta2-agoniste-corticoide-duoresp" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>, à éviter si Eos < 300/mm<sup>3</sup>).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>3<sup>e</sup> ligne<br />(trithérapie)</strong></td><td>Si dyspnée et/ou exacerbations sous bithérapie : trithérapie <abbr data-tooltip="Anticholinergique de longue durée d’action">ACLA</abbr> + <abbr data-tooltip="Bronchodilatateurs de longue durée d'action">BDLA</abbr> + <abbr data-tooltip="Corticostéroïdes Inhalés">CSI</abbr> (<a href="/ordonnances-types/bpco-3e-palier" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>4<sup>e</sup> ligne<br />(mesures complémentaires)</strong></td><td><ul><li>Dyspnée persistante sous trithérapie : mesures complémentaires médicamenteuses et non médicamenteuses (avis spécialisé).</li><li>Exacerbations persistantes sous trithérapie : discuter l'introduction de macrolides (avis spécialisé).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Décroissance</strong></td><td><p>Un arrêt des <abbr data-tooltip="Corticostéroïdes Inhalés">CSI</abbr> peut se discuter en cas :</p><ul><li>d'effet indésirable des <abbr data-tooltip="Corticostéroïdes Inhalés">CSI</abbr> (pneumopathie), et/ou</li><li>d'absence d'exacerbation dans l'année <strong>ET</strong> d'Eos < 300/mm<sup>3</sup>.</li></ul></td></tr><tr><th id="refer3b" colspan="2">Mesures associées</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Mesures générales</strong></td><td style="text-align: left;"><ul><li><strong>Sevrage tabagique +++ (voir <a href="/pathologies/tabagisme">fiche</a>).</strong></li><li><strong>Éducation du patient à l'utilisation des dispositifs inhalés</strong> (<a href="/liens-utiles/videotheque-zephir" target="_blank" rel="noopener">vidéothèque</a>).</li><li>Éducation du patient à sa pathologie (<a href="/recommandations/bpco" target="_blank" rel="noopener">version imprimable</a>).</li><li aria-level="1">Plan d’action écrit personnalisé en cas d’exacerbation (<a href="/liens-utiles/plan-d-action-bpco" target="_blank" rel="noopener">version imprimable</a>).</li><li aria-level="1">Amélioration de la qualité de l’air intérieur (ventilation efficace du logement, mode de cuisson et chauffage non polluants).</li><li aria-level="1">Éviction des irritants respiratoires.</li><li aria-level="1">Gestes barrières (<a href="/liens-utiles/gestes-barrieres-dans-les-vehicules-en-libre-service" target="_blank" rel="noopener">version imprimable</a>).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Prise en charge des comorbidités et addictions</strong></td><td style="text-align: left;"><ul><li><strong>Sevrage tabagique +++ (voir <a href="/pathologies/tabagisme" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>).</strong></li><li>Sevrage alcoolique (voir <a href="/pathologies/alcool" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>).</li><li>Sevrage cannabis le cas échéant. </li><li>Évaluation cardio-vasculaire (voir <a href="/pathologies/dyslipidemie" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>).</li><li>Recherche d'un syndrome d'apnée du sommeil associé (voir <a href="/pathologies/apnee-du-sommeil" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>).</li><li>Recherche et traitement d’un <abbr data-tooltip="Reflux gastro-œsophagien">RGO</abbr> (voir <a href="/pathologies/rgo-pyrosis-hernie-hiatale-oesophagite" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>), d’une anémie (voir <a href="/pathologies/anemie" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>), d’une ostéoporose (voir <a href="/pathologies/osteoporose" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Vaccinations</strong></td><td style="text-align: left;"><ul><li><strong>Vaccination annuelle contre la grippe et le <abbr data-tooltip="Coronavirus Disease">COVID</abbr></strong> :<ul><li aria-level="2">prise en charge à 100 % du vaccin contre la grippe,</li><li><a href="/ordonnances-types/asthme-et-bpco-vaccination-annuelle-contre-la-grippe-et-le-covid" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>,</li><li><a href="/liens-utiles/vaccin-100-prise-en-charge-eligibles" target="_blank" rel="noopener">bon de prise en charge de la vaccination contre la grippe</a>.</li></ul></li><li><strong>Vaccination contre le pneumocoque :</strong><ul><li aria-level="2">personne non antérieurement vaccinée : 1 dose de PREVENAR20<sup>® </sup>(<a href="/ordonnances-types/pneumocoque-vaccination" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) ou CAPVAXIVE<sup>®</sup>(<a href="/ordonnances-types/capvaxive" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li><li aria-level="2">personnes n’ayant reçu antérieurement qu’une seule dose de <abbr data-tooltip="Vaccin pneumococcique conjugué 13-valent">VPC13</abbr> ou qu’une seule dose de <abbr data-tooltip="Vaccin pneumococcique non conjugué 23-valent">VPP23</abbr> : 1 dose de PREVENAR20<sup>® </sup>(<a href="/ordonnances-types/pneumocoque-vaccination" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) ou CAPVAXIVE<sup>®</sup>(<a href="/ordonnances-types/capvaxive" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>), si la vaccination antérieure remonte à plus de 1 an,</li><li aria-level="2">personnes déjà vaccinées avec la séquence <abbr data-tooltip="Vaccin pneumococcique conjugué 13-valent">VPC13</abbr>-<abbr data-tooltip="Vaccin pneumococcique non conjugué 23-valent">VPP23</abbr> : 1 dose de PREVENAR20<sup>® </sup>(<a href="/ordonnances-types/pneumocoque-vaccination" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) ou CAPVAXIVE<sup>®</sup>(<a href="/ordonnances-types/capvaxive" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) en respectant un délai minimal de 5 ans après la précédente injection de <abbr data-tooltip="Vaccin pneumococcique non conjugué 23-valent">VPP23</abbr>,</li><li aria-level="2">pas de rappel ou de revaccination ultérieure.</li></ul></li><li>Mise à jour dTcaP (voir <a href="/pathologies/vaccination" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>).</li><li>Vaccination anti-zona à discuter après 50 ans (voir <a href="/pathologies/zona" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>).</li><li>Vaccination anti-<abbr data-tooltip="Virus respiratoire syncytial">VRS</abbr> après 50 ans (voir <a href="/pathologies/bronchiolite" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>, proposée à partir de 65 ans chez les sujets à risque dans le calendrier vaccinal français).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Réadaptation à l'effort</strong></td><td style="text-align: left;"><ul><li>Conseils diététiques (voir <a href="/pathologies/regime-surpoids" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>).</li><li><strong>Activité physique adaptée</strong> (voir <a href="/pathologies/prescription-dactivite-physique-adaptee" target="_blank" rel="noopener">fiche d'aide à la prescription</a>, <a href="/liens-utiles/prescription-dune-activite-physique-adaptee-bpco" target="_blank" rel="noopener">ordonnance <abbr data-tooltip="Bronchopneumopathie chronique obstructive">BPCO</abbr> peu symptomatique</a>) et maintien d'une activité physique régulière à l'issue du programme.</li><li><strong>Réhabilitation respiratoire :</strong><ul><li>à proposer systématiquement si <a href="#refer2b">groupe B ou E</a>,</li><li><strong>en centre spécialisé</strong> si possible (<a href="/liens-utiles/la-carte-de-la-rehabilitation-respiratoire" target="_blank" rel="noopener">annuaire des centres de rééducation respiratoire</a>), ou</li><li>chez le kinésithérapeute (<a href="/ordonnances-types/bpco-rehabilitation-respiratoire-kinesitherapie" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Qualité de vie</strong></td><td style="text-align: left;"><ul><li>Vérifier la qualité du sommeil (<a href="/pathologies/troubles-sommeil" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>).</li><li>Recherche d'un syndrome dépressif (<a href="/pathologies/episode-depressif-caracterise" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>).</li><li>Lutte contre la dénutrition (<a href="/pathologies/denutrition-de-ladulte" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>).</li><li>Accompagnement psychologique.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Social</strong></td><td style="text-align: left;"><ul><li><abbr data-tooltip="Affection de longue durée">ALD</abbr> 14 si <abbr data-tooltip="Volume expiratoire maximal par seconde">VEMS </abbr>< 50 %.</li><li>Déclaration en maladie professionnelle le cas échéant (déclaration sur <a href="/liens-utiles/amelipro" target="_blank" rel="noopener">Amelipro</a> ou par <a href="/liens-utiles/declaration-maladies-professionnelles" target="_blank" rel="noopener">formulaire papier</a>) :<ul><li>inhalation de poussières textiles végétales (<a href="/liens-utiles/bpco-tableau-90-des-maladies-professionnelles" target="_blank" rel="noopener">tableau 90B</a> du régime général, <a href="/liens-utiles/bpco-tableau-54-des-maladies-professionnelles" target="_blank" rel="noopener">tableau 54B</a> du régime agricole),</li><li>mineurs de charbon (<a href="/liens-utiles/bpco-tableau-91-des-maladies-professionnelles" target="_blank" rel="noopener">tableau 91</a>) ou de fer (<a href="/liens-utiles/bpco-tableau-94-des-maladies-professionnelles" target="_blank" rel="noopener">tableau 94</a>).</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Indications de l'oxygénothérapie longue durée<br />(avis spécialisé)</strong></td><td style="text-align: left;"><ul><li>PaO2 < 55 mmHg (7,31 kPa) soit SaO2 < 88 %, ou</li><li>PaO2 comprise entre 55 et 60 mmHg (8 kPa) avec présence de signes cliniques d’hypoxie tissulaire :<ul><li>polyglobulie (hématocrite > 55 %),</li><li>hypertension pulmonaire,</li><li>insuffisance ventriculaire droite,</li></ul></li><li><strong>objectif : SaO2 ≥ 90 %.</strong></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Autres</strong></td><td style="text-align: left;"><ul><li>Prise en charge d'une éventuelle hypercapnie (avis spécialisé).</li><li>Chirurgie ou intervention par bronchoscopie en cas d’hyperinflation/emphysème (avis spécialisé).</li><li>Transplantation pulmonaire. </li><li>Soins palliatifs : la dyspnée peut être soulagée par des opiacés, la stimulation électrique neuromusculaire, l’oxygénothérapie, un ventilateur.</li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer4" border="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 4 - Suivi</caption><tbody><tr><th>-</th><th style="text-align: left;"><ul><li>Absence d'exacerbation, et</li><li>Dyspnée absente ou légère<br />(<a href="/liens-utiles/dyspnee-echelle-mmrc" target="_blank" rel="noopener">mMRC</a> 0-1).</li></ul></th><th style="text-align: left;"><ul><li>≤ 1 exacerbation modérée/an (sans hospitalisation), et</li><li>Dyspnée modérée<br />(<a href="/liens-utiles/dyspnee-echelle-mmrc" target="_blank" rel="noopener">mMRC</a> ≤ 2).</li></ul></th><th style="text-align: left;"><ul><li>≥ 2 exacerbations modérées ou 1 hospitalisation, et/ou</li><li>Dyspnée sévère<br />(<a href="/liens-utiles/dyspnee-echelle-mmrc" target="_blank" rel="noopener">mMRC</a> 3-4).</li></ul></th><th>Oxygénothérapie ou <abbr data-tooltip="Ventilation non invasive">VNI</abbr></th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Fréquence des consultations</strong></td><td colspan="2"><ul><li><strong>Médecin généraliste : </strong>≥ 1 consultation/an dédiée à la <abbr data-tooltip="Bronchopneumopathie chronique obstructive">BPCO</abbr>.</li><li><strong>Spécialiste :</strong> si besoin.</li></ul></td><td><ul><li><strong>Médecin généraliste : </strong>≥ 2 consultations/an.</li><li><strong>Spécialiste : </strong>≥ 1 consultation/an.</li></ul></td><td><ul><li><strong>Médecin généraliste :</strong> tous les mois.</li><li><strong>Spécialiste :</strong> tous les 6 mois.</li><li><strong>Prestataire :</strong> selon besoin.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;" rowspan="3"><strong>Évaluations</strong></td><td colspan="4"><ul><li>Auscultation, <abbr data-tooltip="Tension artérielle">TA</abbr>, SpO2.</li><li>Score mMRC et <abbr data-tooltip="COPD Assessment Test">CAT</abbr>, exacerbations.</li><li><abbr data-tooltip="Indice de masse corporelle">IMC</abbr>, musculature et régime.</li><li>Observance du traitement et technique de prise, efficacité/effets indésirables.</li><li>Mesures associées (voir <a href="#refer3b">tableau 3</a>).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;">-</td><td colspan="3"><p>Réhabilitation à l'effort</p></td></tr><tr><td style="text-align: center;" colspan="2">-</td><td colspan="2"><p>Évaluation besoin en <abbr data-tooltip="Oxygène">O2</abbr></p></td></tr><tr><td style="text-align: center;" rowspan="2"><strong>Examens complémentaires</strong></td><td colspan="4"><ul><li aria-level="1">Spirométrie et test de marche de 6 minutes/an (sans interrompre le traitement habituel).</li><li aria-level="1"><abbr data-tooltip="Tomodensitométrie">TDM</abbr> thoracique/an si <abbr data-tooltip="Bronchopneumopathie chronique obstructive">BPCO</abbr> post-tabagique (ou si aggravation clinique ou exacerbations répétées).</li><li aria-level="1">Évaluation cardiaque/an : <abbr data-tooltip="Électrocardiogramme">ECG</abbr> et NT-proBNP.</li><li aria-level="1">Recherche de comorbidités/3-5 ans : <abbr data-tooltip="Numération formule sanguine">NFS</abbr>, glycémie à jeun, créatinine, bilan hépatique, densitométrie osseuse.</li></ul></td></tr><tr><td colspan="2">Gaz du sang artériel si aggravation ou selon oxymétrie</td><td>Selon la clinique</td><td>À chaque renouvellement de l'<abbr data-tooltip="Oxygénothérapie de longue durée">OLD</abbr></td></tr></tbody></table>
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