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12/10/2022
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<table id="refer1" border="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 1 - Diagnostic de l'asthme</caption><tbody><tr><th colspan="2"><strong>Diagnostic</strong></th></tr><tr><td colspan="2">Association de signes cliniques &eacute;vocateurs <strong>ET</strong> d'un trouble ventilatoire obstructif r&eacute;versible (aucun des 2 pris isol&eacute;ment n'est suffisant au diagnostic).</td></tr><tr><th colspan="2">&Eacute;tape 1 : &eacute;valuer la probabilit&eacute; clinique</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Probabilit&eacute; clinique forte</strong></td><td><ul><li><strong>Plusieurs sympt&ocirc;mes qui varient avec le temps et en intensit&eacute; parmi</strong> :<ul><li>Sifflements,</li><li>Toux,</li><li>Dyspn&eacute;e,</li><li>Oppression thoracique,</li></ul></li><li>Caract&eacute;ristique des sympt&ocirc;mes :<ul><li>Augmentent la nuit et au r&eacute;veil,</li><li>Diminuent &agrave; la prise d'un traitement de secours ou de fond,</li><li>Facteurs d&eacute;clenchants :<ul><li>Infections virales,</li><li>Exercice,</li><li>Exposition &agrave; des allerg&egrave;nes,</li><li>Rire,</li><li>Exposition &agrave; des irritants respiratoires.</li></ul></li></ul></li><li>Sifflements ou sibilants objectiv&eacute;s par un soignant,</li><li><abbr data-tooltip="Ant&eacute;c&eacute;dents">ATCD</abbr> personnels ou familiaux d'atopie ou d'asthme,</li><li>Absence de signes en faveur d'un diagnostic alternatif.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Probabilit&eacute; clinique faible</strong></td><td><ul><li>Toux isol&eacute;e sans autre sympt&ocirc;me respiratoire,</li><li>Toux productive chronique,</li><li>Dyspn&eacute;e asoci&eacute;e &agrave; des vertiges, paresth&eacute;sies, flou visuel,</li><li>Douleur thoracique,</li><li>Dyspn&eacute;e &agrave; l'exercice avec bruits inspiratoires</li></ul></td></tr><tr><th colspan="2">&Eacute;tape 2 : confirmer le diagnostic</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>G&eacute;n&eacute;ralit&eacute;</strong></td></tr><tr><td colspan="2"><ul><li>Introduction d'un traitement par cortico&iuml;des inhal&eacute;s<strong> en urgence</strong> (sans attendre la r&eacute;alisation des examens) en cas de :<ul><li>Sympt&ocirc;mes nocturnes, et/ou</li><li>Sympt&ocirc;mes pluri-hebdomadaires, et/ou</li><li>Exacerbation r&eacute;cente, et/ou</li><li>Facteurs de risque d'exacerbation (voir <a href="#refer5b">tableau 5</a>).</li></ul></li><li>Dans les autres situations : attendre la r&eacute;alisation de la spirom&eacute;trie avant d'introduire un traitement.&nbsp;</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Exploration du souffle</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Spirom&eacute;trie</strong><br /><strong>(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/asthme-efr" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong></td><td><ul><li><strong>Syst&eacute;matique quand sa r&eacute;alisation est possible,</strong></li><li><strong>Interpr&eacute;tation :</strong><ul><li><strong>Pr&eacute;sence d'un trouble ventilatoire obstructif (<abbr data-tooltip="Trouble ventilatoire obstructif">TVO</abbr>) r&eacute;versible :</strong><br /><ul><li>Si probabilit&eacute; clinique forte : confirme le diagnostic d'asthme,</li><li>Si probabilit&eacute; clinique faible : doit &ecirc;tre compl&eacute;t&eacute; par un traitement d'&eacute;preuve.</li></ul></li><li>Pr&eacute;sence d'un <abbr data-tooltip="Trouble ventilatoire obstructif">TVO</abbr> non r&eacute;versible :<ul><li>Si probabilit&eacute; clinique forte : r&eacute;aliser un traitement d'&eacute;preuve :<ul><li>Positif : diagnostic confirm&eacute;,</li><li>N&eacute;gatif : rechercher un autre diagnostic,</li></ul></li><li>Si probabilit&eacute; clinique faible : rechercher un autre diagnostic.</li></ul></li><li>Absence de <abbr data-tooltip="Trouble ventilatoire obstructif">TVO</abbr> : test &agrave; la m&eacute;tacholine :<ul><li>Positif :<ul><li>Si probabilit&eacute; clinique forte : confirme le diagnostic d'asthme,</li><li>Si probabilit&eacute; clinique faible : doit &ecirc;tre compl&eacute;t&eacute; par un traitement d'&eacute;preuve.</li></ul></li><li>N&eacute;gatif :<ul><li>Si probabilit&eacute; clinique forte : traitement d'&eacute;preuve :<ul><li>Positif : diagnostic confirm&eacute;,</li><li>N&eacute;gatif : Rechercher un autre diagnostic</li></ul></li><li>Si probabilit&eacute; clinique faible : rechercher un autre diagnostic.</li></ul></li></ul></li></ul></li><li>En l'absence d'acc&egrave;s possible &agrave; la spirom&eacute;trie, la <abbr data-tooltip="Soci&eacute;t&eacute; de pneumologie de langue fran&ccedil;aise">SPLF</abbr> et la <abbr data-tooltip="Soci&eacute;t&eacute; p&eacute;diatrique de pneumologie et d'allergologie"><abbr data-tooltip="Soci&eacute;t&eacute; p&eacute;diatrique de pneumologie et d'allergologie">SP2A</abbr></abbr> proposent un algorithme de diagnostic de l'asthme bas&eacute; sur la variabilit&eacute; du <abbr data-tooltip="D&eacute;bit expiratoire de pointe">DEP</abbr> (voir <a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/recommandations-asthme" target="_blank" rel="noopener">recommandations</a>). &Agrave; l'issu de cet algorithme, si le tableau est &eacute;vocateur d'asthme, une spirom&eacute;trie devra quand m&ecirc;me &ecirc;tre obligatoirement r&eacute;alis&eacute;e.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Traitement d'&eacute;preuve</strong></td><td><ul><li>Administration de faibles doses de cortico&iuml;des inhal&eacute;s durant 4 &agrave; 6 semaines.</li><li>Test positif si :<ul><li>↗&nbsp;<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/asthme-questionnaire-test-de-controle-de-lasthme-act" target="_blank" rel="noopener">score ACT</a>&nbsp;de plus de 3 points,</li><li>↘&nbsp;<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/score-acq" target="_blank" rel="noopener">score ACQ</a>&nbsp;de plus de 0,5 points</li></ul></li></ul></td></tr><tr><th colspan="2">&Eacute;tape 3 : autres examens syst&eacute;matiques</th></tr><tr><td colspan="2"><ul><li>Radiographie de thorax&nbsp;(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/asthme-radio-de-thorax" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) (&eacute;liminer un diagnostic diff&eacute;rentiel) ou scanner thoracique (notamment chez l'adolescent pr&eacute;sentant un <a href="#refer4b">asthme non contr&ocirc;l&eacute;</a>) (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/asthme-scanner-thoracique" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li><li>Bilan allergologique (interrogatoire et prick-tests).</li></ul></td></tr></tbody></table><p>&nbsp;</p><table id="refer2" border="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 2 - Mesures non m&eacute;dicamenteuse</caption><tbody><tr><th colspan="5">Prise en charge globale</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="5"><strong>&Eacute;ducation du patient</strong></td></tr><tr><td colspan="5"><ul><li><strong>Importance de l'observance, &agrave; expliquer au patient,</strong></li><li>Comprendre la maladie et les traitements&nbsp;(<a href="https://www.ordotype.fr/recommandations/asthme" target="_blank" rel="noopener">version imprimable</a>),</li><li>Diff&eacute;rence entre traitement de fond et traitement de la crise,</li><li>Projet d'accueil individualis&eacute; (<abbr data-tooltip="Projet d'accueil individualis&eacute;">PAI</abbr>) pour les enfants et les adolescents :<ul><li>Partie 1 et 2 (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/pai-partie-1-et-2" target="_blank" rel="noopener">PDF</a>),</li><li>Partie 3 (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/pai-partie-3-asthme" target="_blank" rel="noopener">PDF</a>),</li><li>Fiche de liaison &agrave; l'attention du m&eacute;decin de l'&eacute;ducation nationale (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/pai-asthme-fiche-de-liaison" target="_blank" rel="noopener">PDF</a>, &agrave; remplir par le m&eacute;decin qui suit l'enfant et &agrave; adresser par l&rsquo;interm&eacute;diaire de la famille au m&eacute;decin de l&rsquo;&eacute;ducation nationale).</li></ul></li><li>Plan d'action (<abbr data-tooltip="Plan d'action personnalis&eacute;">PAP</abbr>)&nbsp; :<ul><li><a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/plan-daction-personnalise-asthme" target="_blank" rel="noopener">PDF</a>, <abbr data-tooltip="Assistance publique - h&ocirc;pitaux de marseille">APHM</abbr>,</li><li><a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/liste-de-plans-dactions-de-lasthme-splf" target="_blank" rel="noopener">Autres propositions de plans d'action</a> (<abbr data-tooltip="Soci&eacute;t&eacute; de pneumologie de langue fran&ccedil;aise">SPLF</abbr>),</li></ul></li><li><strong>Manipulation des dispositifs d'inhalation&nbsp;</strong>(<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/videotheque-zephir" target="_blank" rel="noopener">site Z&eacute;phir</a>) (des liens vers les vid&eacute;os sont int&eacute;gr&eacute;s dans les ordonnances),</li><li>Participation &agrave; un programme d'&eacute;ducation th&eacute;rapeutique (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/liste-des-ecoles-de-lasthme" target="_blank" rel="noopener">annuaire</a>).</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="5"><strong>Prise en charge des facteurs associ&eacute;s/aggravants</strong></td></tr><tr><td colspan="5"><ul><li>Prise en charge des &eacute;ventuelles allergies associ&eacute;es :<ul><li>Traitement d'une &eacute;ventuelle rhinite allergique (voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/rhinite" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>),</li><li>En cas d'allergie alimentaire associ&eacute;e : prescrire un stylo auto-injecteur d'adr&eacute;naline,</li></ul></li><li>&Eacute;viction des allerg&egrave;nes. Si besoin, recours &agrave; un&nbsp;conseiller m&eacute;dical en environnement int&eacute;rieur (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/conseiller-medical-en-environnement-interieur" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>, intervention gratuite pour les patients dans de nombreuses r&eacute;gions, <a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/conseillers-medicaux-en-environnement-interieur-information-medecins" target="_blank" rel="noopener">informations</a>),</li><li>Sevrage tabagique&nbsp;(voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/tabagisme" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>),</li><li>Surveillance de la qualit&eacute; de l'air et &eacute;viction des irritants respiratoires domestiques et professionnels (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/guide-de-la-pollution-de-lair-interieur" target="_blank" rel="noopener">PDF</a>, inpes). Avis de la m&eacute;decine du travail si n&eacute;cessaire,</li><li>Perte de poids en cas de surpoids,</li><li>Activit&eacute; physique : si besoin dans le cadre d'une activit&eacute; physique adapt&eacute;e (voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/prescription-dactivite-physique-adaptee" target="_blank" rel="noopener">fiche d'aide &agrave; la prescription</a>).</li><li>Recherche et prise en charge d'un syndrome anxio-d&eacute;pressif,</li><li>Rechercher et prise en charge des comorbidit&eacute;s :<ul><li>Cardiovasculaires,</li><li><abbr data-tooltip="Syndrome d'apn&eacute;es obstructives du sommeil">SAOS</abbr>&nbsp;(voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/apnee-du-sommeil" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>),</li><li>Complications de la corticoth&eacute;rapie syst&eacute;mique (ost&eacute;oporose, diab&egrave;te),</li><li>Dyskin&eacute;sie des cordes vocales :<ul><li>Dyspn&eacute;e inspiratoire de s&eacute;v&eacute;rit&eacute; mod&eacute;r&eacute;e &agrave; s&eacute;v&egrave;re, d'installation et de fin brutale, et souvent d&eacute;clench&eacute; par l'effort, les irritants respiratoires, les &eacute;motions ou les infections.</li><li>N&eacute;cessite un bilan <abbr data-tooltip="Oto-rhino-laryngologie">ORL</abbr>,</li><li>Prise en charge multidisciplinaire sp&eacute;cialis&eacute;e,</li></ul></li><li>Syndrome d'hyperventilation :<ul><li>Fr&eacute;quent chez l'adolescent,</li><li>D&eacute;pistage par score de Nijmeg&euml;n (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/score-de-nijmegen" target="_blank" rel="noopener">PDF</a>) et examen clinique minutieux,</li><li>Confirmation par &eacute;preuve d'effort cardiopulmonaire,</li><li>Prise en charge multidisciplinaire sp&eacute;cialis&eacute;e.</li></ul></li></ul></li><li>Vaccination :<ul><li>Vaccination annuelle contre la grippe et le COVID :<ul><li aria-level="2">Prise en charge &agrave; 100% du vaccin contre la grippe,</li><li><a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/asthme-et-bpco-vaccination-annuelle-contre-la-grippe-et-le-covid" target="_blank" rel="noopener">Ordonnance</a>,</li><li><a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/bon-de-prise-en-charge-du-vaccin-a-100-pour-les-personnes-eligibles-a-la-vaccination" target="_blank" rel="noopener">Bon de prise en charge de la vaccination contre la grippe</a>,</li></ul></li><li>Antipneumococcique :<ul><li>Prevenar13<sup>&reg;</sup>&nbsp;(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/asthme-prevenar-13" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>), puis</li><li>Pneumovax<sup>&reg;</sup>&nbsp;(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/asthme-pneumovax" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) 2 mois plus tard, puis</li><li>Pneumovax<sup>&reg;</sup> (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/asthme-pneumovax" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)&nbsp;tous les 5 ans.</li></ul></li></ul></li><li>&Eacute;viter la prescription de &beta;-bloquants (avis pneumologique en cas de n&eacute;cessit&eacute; de prescription).</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="5"><strong>Crit&egrave;res <abbr data-tooltip="Affection de longue dur&eacute;e">ALD</abbr> pour l'adulte</strong></td></tr><tr><td colspan="4"><p>Association de crit&egrave;res cliniques ET th&eacute;rapeutiques de s&eacute;v&eacute;rit&eacute; :</p><ul><li>Crit&egrave;res cliniques :<ul><li>Sympt&ocirc;mes quotidiens,</li><li>Sympt&ocirc;mes d'asthme nocturne fr&eacute;quents,</li><li>Exacerbations fr&eacute;quentes,</li><li>Activit&eacute; physique limit&eacute;e par les sympt&ocirc;mes avec <abbr data-tooltip="Volume expiratoire maximal par seconde">VEMS</abbr> ou d&eacute;bit expiratoire de pointe (<abbr data-tooltip="D&eacute;bit expiratoire de pointe">DEP</abbr>)&nbsp;&le; 60 % des valeurs attendues ou variabilit&eacute; du <abbr data-tooltip="D&eacute;bit expiratoire de pointe">DEP</abbr> &gt; 30 %.</li></ul></li><li>Crit&egrave;res th&eacute;rapeutiques :<ul><li>Hautes doses de cortico&iuml;des inhal&eacute;s (&ge; 1 500 &micro;g/j &eacute;quivalent b&eacute;clom&eacute;tasone),</li><li>+ &beta;2-agoniste de longue dur&eacute;e d'action,</li><li>+/- Antileucotri&egrave;ne ou th&eacute;ophylline ou cortico&iuml;des oraux.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="4"><strong>Maladie professionnelle (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/site-de-declaration-des-maladies-professionnelles" target="_blank" rel="noopener">proc&eacute;dure de d&eacute;claration</a>)</strong></td></tr><tr><td colspan="4"><ul><li>Asthme professionnel :<ul><li>Allergique par exposition &agrave; un allerg&egrave;ne (latex, animaux, m&eacute;taux..., voir <a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/tableaux-des-maladies-professionnelles-asthme" target="_blank" rel="noopener">tableaux des maladies professionnelles</a>),</li><li>Non allergique par exposition &agrave; des irritants (gaz, solvants, fum&eacute;e...),</li></ul></li><li>Asthme aggrav&eacute; par le travail : asthme pr&eacute;existant au travail mais aggrav&eacute; par l'exposition professionnelle.</li></ul></td></tr></tbody></table><p>&nbsp;</p><table id="refer3" cellpadding="5"><tfoot><tr><td colspan="6">1. D&eacute;finition des paliers d'apr&egrave;s le rapport <abbr data-tooltip="Global initiative for asthma">GINA</abbr> et les recommandations fran&ccedil;aise pour la prise en charge de l'adolescent asthmatique de plus de 12 ans,<br />2. Prescription&nbsp;de CSI-formot&eacute;rol &agrave; la demande est <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/prescription-hors-amm" target="_blank" rel="noopener">hors AMM</a>,<br />BCDA =&nbsp;&beta;2-agonistes de courte dur&eacute;e d'action,&nbsp; CSI = corticost&eacute;ro&iuml;des inhal&eacute;s, TC = traitement de la crise, TF = traitement de fond,.</td></tr></tfoot><caption>Tableau 3 - Traitement m&eacute;dicamenteux</caption><tbody><tr><th colspan="6"><strong>Traitement de la crise</strong></th></tr><tr><td colspan="6"><ul><li>&beta;2-mim&eacute;tique inhal&eacute; de courte dur&eacute;e d&rsquo;action&nbsp;(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/asthme-palier-1" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li><li>Projet d'accueil personnalis&eacute; (<abbr data-tooltip="Projet d'accueil individualis&eacute;">PAI</abbr>) :<ul><li>Partie 1 et 2 (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/pai-partie-1-et-2" target="_blank" rel="noopener">PDF</a>),</li><li>Partie 3 (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/pai-partie-3-asthme" target="_blank" rel="noopener">PDF</a>),</li><li>Fiche de liaision asthme (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/pai-asthme-fiche-de-liaison" target="_blank" rel="noopener">PDF</a>).</li></ul></li></ul></td></tr><tr><th colspan="6"><strong>Introduction d'un traitement de fond</strong></th></tr><tr><td style="background-color: #ffe436; text-align: center;" colspan="6"><strong>Position des soci&eacute;t&eacute;s savantes</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>G&eacute;n&eacute;ralit&eacute;s</strong></td><td style="text-align: left;" colspan="5"><ul><li>Les soci&eacute;t&eacute;s savantes ont des avis divergents sur l'option de traitement de 1<sup>&egrave;re</sup> intention&nbsp;(voir les options 1 et 2 <a href="#refer3b">ci-apr&egrave;s</a>),</li><li>L'association CSI-formot&eacute;rol en traitement &agrave; la demande r&eacute;duirait le risque d'exacerbation comparativement aux BCDA &agrave; la demande,</li><li>L'option 2 serait une approche plus simple pour les patients et les m&eacute;decins,</li><li>La prescription de CSI-formot&eacute;rol &agrave; la demande est <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/prescription-hors-amm" target="_blank" rel="noopener">hors AMM</a>.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Adulte</strong></td><td style="text-align: left;" colspan="5"><ul><li>Palier 1 et 2 :&nbsp;<ul><li>ERS (2023) et GINA (2023) : option 2 pr&eacute;f&eacute;rentiellement,</li><li>SPLF (2021) :<ul><li>Option 1 pour le palier 1,</li><li>Option 1 ou 2 pour le palier 2,</li></ul></li></ul></li><li>Palier 3 &agrave; 5 :<ul><li>GINA (2023) : option 2 pr&eacute;f&eacute;rentiellement,</li><li>SPLF (2021) : option 1 ou 2.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Adolescent &gt; 12 ans</strong></td><td style="text-align: left;" colspan="5"><ul><li>Palier 1 :<ul><li>GINA (2023) : option 2 pr&eacute;f&eacute;rentiellement,</li><li>ERS (2023) : option 1 ou 2,</li><li>SPLF (2021) : option 1 pr&eacute;f&eacute;rentiellement</li></ul></li><li>Palier 2 :<ul><li>GINA (2023)&nbsp;et ERS (2023) : option 2 pr&eacute;f&eacute;rentiellement,</li><li>ERS (2023) : option 1 ou 2,</li><li>SPLF (2021) : option 1 pr&eacute;f&eacute;rentiellement</li></ul></li><li>Palier 3 &agrave; 5 :<ul><li>GINA (2023) : option 2 pr&eacute;f&eacute;rentiellement,</li><li>SPLF (2021) : option 1 ou 2.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Cas particulier</strong></td><td style="text-align: left;" colspan="5"><p>En cas de doute sur l'observance du traitement de fond l'option 2 pourrait &ecirc;tre pr&eacute;f&eacute;rable.</p></td></tr><tr><td id="refer3b" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;">-</td><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Palier 1</strong></td><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Palier 2</strong></td><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Palier 3</strong></td><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Palier 4</strong></td><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Palier 5</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Sympt&ocirc;mes<sup>1</sup></strong></td><td style="text-align: center;"><ul><li style="text-align: left;">&lt; 2 &eacute;pisodes / mois, et</li><li style="text-align: left;">Absence de crise s&eacute;v&egrave;re au cours des 12 derniers mois, et</li><li style="text-align: left;">Absence de <a href="#refer5b">facteur de risque d'exacerbation</a></li></ul></td><td style="text-align: left;"><ul><li style="text-align: left;">Sympt&ocirc;mes &gt; 2 fois /mois, mais&nbsp;&lt; 4-5 jours/semaine, ou</li><li style="text-align: left;">Existence de&nbsp;<a href="#refer5b">facteur de risque d exacerbation</a></li></ul></td><td style="text-align: left;"><ul><li>Sympt&ocirc;mes&nbsp;&ge; 4-5 jours/semaine, et/ou</li><li>Asthme au r&eacute;veil&nbsp;&ge; 1 fois/semaine</li></ul></td><td style="text-align: left;"><ul><li>Sympt&ocirc;mes&nbsp;&ge; 4-5 jours/semaine, ou</li><li>Asthme au r&eacute;veil&nbsp;&ge; 1 fois/semaine,</li></ul><p style="text-align: center;"><strong>ET</strong><br />Baisse du d&eacute;bit expiratoire de pointe</p></td><td style="text-align: center;">-</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Option 1</strong></td><td style="text-align: center;"><ul><li style="text-align: left;">TF : aucun,</li><li style="text-align: left;">TC : BCDA</li></ul><p style="text-align: center;">(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/asthme-palier-1" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</p></td><td style="text-align: center;"><ul><li style="text-align: left;">TF : CSI faible dose (<a href="#refer6">tableau 6</a>),</li><li style="text-align: left;">TC : BCDA</li></ul><p>(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/asthme-palier-2" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</p></td><td style="text-align: center;"><ul><li style="text-align: left;">Rechercher et traiter une exacerbation.</li><li style="text-align: left;">TF :&nbsp;CSI faible dose&nbsp;(<a href="#refer6">tableau 6</a>) +&nbsp;&beta;2-mim&eacute;tique inhal&eacute; de longue dur&eacute;e d&rsquo;action,</li><li style="text-align: left;">TC : BCDA</li></ul><p>(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/asthme-palier-3" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</p></td><td style="text-align: center;"><ul><li style="text-align: left;">Rechercher et traiter une exacerbation, et</li><li style="text-align: left;"><span style="text-align: center;">Avis sp&eacute;cialis&eacute;, et</span></li><li style="text-align: left;">TF : CSI dose moyenne&nbsp;(<a href="#refer6">tableau 6</a>) +&nbsp; &beta;2-mim&eacute;tique inhal&eacute; de longue dur&eacute;e d&rsquo;action,</li><li style="text-align: left;">TC :&nbsp;BCDA</li></ul><p>(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/asthme-palier-4" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</p></td><td style="text-align: center;">Avis sp&eacute;cialis&eacute;</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Option 2<br />(strat&eacute;gie MART)</strong></td><td style="text-align: center;" colspan="2"><ul><li style="text-align: left;">TF : aucun,</li><li style="text-align: left;">TC&nbsp;: association CSI + formot&eacute;rol &agrave; la demande<sup>2</sup></li></ul><p>(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/asthme-palier-1-et-2-mart" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</p></td><td style="text-align: center;"><ul><li style="text-align: left;">TF : CSI faible dose + formot&eacute;rol,</li><li style="text-align: left;">TC : CSI faible dose + formot&eacute;rol &agrave; la demande<sup>2</sup><br /><br />(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/asthme-palier-3-mart" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</li></ul></td><td style="text-align: center;"><ul><li style="text-align: left;">Rechercher et traiter une exacerbation, et</li><li style="text-align: left;">Avis sp&eacute;cialis&eacute;, et</li><li style="text-align: left;">TF : CSI dose moyenne + formot&eacute;rol,</li><li style="text-align: left;">TC : CSI faible dose + formot&eacute;rol &agrave; la demande<sup>2</sup></li></ul><p>(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/asthme-palier-4-mart" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</p></td><td style="text-align: center;">Avis sp&eacute;cialis&eacute;</td></tr><tr><th colspan="6"><strong>Indications &agrave; une consultation sp&eacute;cialis&eacute;e</strong></th></tr><tr><td colspan="6"><ul><li>R&eacute;alisation des <abbr data-tooltip="Exploration fonctionnelle respiratoire">EFR</abbr>,</li><li>Diagnostic diff&eacute;rentiel ou associ&eacute; suspect&eacute;,</li><li>Asthme s&eacute;v&egrave;re (palier 4 ou 5),</li><li><abbr data-tooltip="Volume expiratoire maximal par seconde">VEMS</abbr> &lt;80% ou impossibilit&eacute; &agrave; &eacute;valuer la fonction respiratoire,</li><li>&ge; 2 exacerbations dans l&rsquo;ann&eacute;e malgr&eacute; le suivi,</li><li>Contr&ocirc;le de l&rsquo;asthme non obtenu malgr&eacute; une prise en charge adapt&eacute;e (recours fr&eacute;quent &agrave; la corticoth&eacute;rapie par voie g&eacute;n&eacute;rale),</li><li>Adolescent pr&eacute;sentant un <a href="#refer4b">asthme non contr&ocirc;l&eacute;</a>.</li></ul></td></tr></tbody></table><p>&nbsp;</p><table id="refer4" border="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 4 - Suivi de l'asthme</caption><tbody><tr><th colspan="3"><strong>Fr&eacute;quence</strong></th></tr><tr><td colspan="3"><ul><li>1 mois apr&egrave;s l'introduction du premier traitement,</li><li>3 mois apr&egrave;s chaque modification de traitement,</li><li>Annuel, au minimum, si asthme parfaitement contr&ocirc;l&eacute;,</li><li>Mensuel pendant la grossesse.</li></ul></td></tr><tr><th colspan="3"><strong>Contenu des consultations de suivi</strong><strong><br /></strong></th></tr><tr><th colspan="2">&Eacute;valuation de l'&eacute;quilibre de l'asthme</th><td>Questionnaire ACT (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/asthme-questionnaire-test-de-controle-de-lasthme-act" target="_blank" rel="noopener">PDF</a>)</td></tr><tr><th colspan="2"><strong>+/- &Eacute;valuation de la fonction respiratoire</strong></th><td>D&eacute;bit expiratoire de pointe&nbsp;</td></tr><tr><th colspan="2"><strong>&Eacute;ducation th&eacute;rapeutique</strong></th><td><ul><li><strong>V&eacute;rification de la bonne utilisation des dispositifs d'inhalation,</strong></li><li>Compr&eacute;hension de la maladie et des traitements,</li><li>Savoir mesurer et interpr&eacute;ter son <abbr data-tooltip="D&eacute;bit expiratoire de pointe">DEP</abbr>,</li><li>Compr&eacute;hesion du plan d'action (<abbr data-tooltip="Plan d'action personnalis&eacute;">PAP</abbr>) :<ul><li><a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/plan-daction-personnalise-asthme" target="_blank" rel="noopener">PDF</a>, <abbr data-tooltip="Assistance publique - h&ocirc;pitaux de marseille">APHM</abbr>,</li><li><a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/liste-de-plans-dactions-de-lasthme-splf" target="_blank" rel="noopener">Autres propositions de plans d'action</a> (<abbr data-tooltip="Soci&eacute;t&eacute; de pneumologie de langue fran&ccedil;aise">SPLF</abbr>),</li><li>En cas de traitement de crise par CSI-formot&eacute;rol &agrave; la demande, adapter le PAP,</li></ul></li><li>Connaissance des signes d'exacerbation.</li></ul></td></tr><tr><th colspan="2"><strong>Prise en charge des facteurs favorisants</strong></th><td><ul><li>Tabagisme (voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/tabagisme" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>),</li><li>Cigarette &eacute;lectronique,</li><li>Perte de poids (voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/regime-surpoids" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>),</li><li>Polluants,</li><li>Allerg&egrave;nes de l'environnement...</li></ul></td></tr><tr><th colspan="2"><strong><abbr data-tooltip="Exploration fonctionnelle respiratoire">EFR</abbr> (spirom&eacute;trie)</strong></th><td><ul><li>Avant l'initiation du traitement, puis</li><li>3 &agrave; 6 mois apr&egrave;s l'introduction du traitement, puis</li><li>Annuellement.</li></ul></td></tr><tr><th id="refer4b" colspan="3"><strong>Crit&egrave;res de contr&ocirc;le de l'asthme</strong></th></tr><tr><td colspan="3"><p>L'ensemble des crit&egrave;res doivent &ecirc;tre pr&eacute;sents :</p><ul><li><strong>Sympt&ocirc;mes d&rsquo;asthme contr&ocirc;l&eacute;s</strong>&nbsp;(<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/asthme-questionnaire-test-de-controle-de-lasthme-act" target="_blank" rel="noopener">Score ACT</a>&nbsp;&ge; 20, ou <a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/score-acq" target="_blank" rel="noopener">score ACQ</a>&nbsp;&ge; 1,5 ),</li><li><strong>Absence de sympt&ocirc;mes nocturnes,</strong></li><li><strong>Exacerbations rares :</strong> &lt; 2 cures de cortico&iuml;des syst&eacute;miques l'ann&eacute;e pr&eacute;c&eacute;dente.</li><li><strong>Pas d&rsquo;obstruction bronchique :</strong><ul><li><abbr data-tooltip="Volume expiratoire maximal par seconde">VEMS</abbr>/<abbr data-tooltip="Capacit&eacute; vitale forc&eacute;e">CVF</abbr> &gt; 0,7,</li><li><abbr data-tooltip="Volume expiratoire maximal par seconde">VEMS</abbr> &ge; 80%.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><th colspan="3"><strong>Conduite &agrave; tenir</strong></th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Asthme contr&ocirc;l&eacute;</strong></td><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Asthme non contr&ocirc;l&eacute;</strong></td></tr><tr><td colspan="2"><ul><li>Poursuite du traitement,</li><li><strong>Rechercher la posologie minimale efficace en diminuant au palier inf&eacute;rieur en cas de stabilit&eacute; de 3-6 mois (en tenant compte de la saisonnalit&eacute; des sympt&ocirc;mes).</strong></li></ul></td><td><ul><li>S'assurer de l'observance,</li><li>V&eacute;rifier la technique d'inhalation,</li><li>Lutter contre les facteurs favorisants (allerg&egrave;ne, pollution, tabac, cigarette &eacute;lec...),</li><li>&Eacute;liminer un diagnostic diff&eacute;rentiel,</li><li><strong>Passer au palier sup&eacute;rieur</strong>.</li><li>Chez l'adolescent : avis sp&eacute;cialis&eacute;</li></ul></td></tr></tbody></table><p>&nbsp;</p><table id="refer5" border="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 5 - Patients &agrave; risque de d&eacute;c&egrave;s par asthme et facteurs de risque de crise</caption><tbody><tr><th>Patient &agrave; risque de d&eacute;c&egrave;s par asthme</th></tr><tr><td><p>1 seul crit&egrave;re suffit :</p><ul><li><abbr data-tooltip="Ant&eacute;c&eacute;dents">ATCD</abbr> d&rsquo;exacerbation s&eacute;v&egrave;re ayant n&eacute;cessit&eacute; un passage en r&eacute;animation ou une intubation,</li><li>Hospitalisation ou visite aux urgences pour asthme dans l&rsquo;ann&eacute;e pr&eacute;c&eacute;dente,</li><li>Prise actuelle ou arr&ecirc;t r&eacute;cent d&rsquo;une corticoth&eacute;rapie orale,</li><li>Absence de traitement de fond ou mauvaise observance th&eacute;rapeutique :<br /><ul><li>Utilisation inad&eacute;quate de bronchodilatateurs &agrave; courte dur&eacute;e d&rsquo;action,</li><li>Absence de suivi codifi&eacute; pour l'asthme,</li></ul></li><li>Consommation d'un traitement broncho-dilatateur de courte dur&eacute;e d'action &gt; 1 flacon/mois.</li></ul></td></tr><tr><th id="refer5b">Facteurs de risque de crise (exacerbation)</th></tr><tr><td><ul><li>Asthme non contr&ocirc;l&eacute;,</li><li>&ge; 1 crise s&eacute;v&egrave;re au cours des 12 derniers mois,</li><li>Spirom&eacute;trie :<ul><li><abbr data-tooltip="Volume expiratoire maximal par seconde">VEMS</abbr> pr&eacute;-bronchodilatateurs &lt; -1.64 z-score (chez l'adolescent),</li><li>R&eacute;versibilit&eacute; du <abbr data-tooltip="Volume expiratoire maximal par seconde">VEMS</abbr>,</li></ul></li><li>Allergie associ&eacute;e (rhinite allergique ou allergie alimentaire),</li><li>Comorbidit&eacute; associ&eacute;e : ob&eacute;sit&eacute;, <abbr data-tooltip="Syndrome d'apn&eacute;es obstructives du sommeil">SAOS</abbr>, syndrome d'hyperventilation,dyskin&eacute;sie des cordes vocales, <abbr data-tooltip="Reflux gastro-&oelig;sophagien">RGO</abbr>,</li><li>Traitement inad&eacute;quat,</li><li>Exposition aux allerg&egrave;nes, polluants, tabac..</li><li>Ant&eacute;c&eacute;dent d'hospitalisation en soins intensif ou d'intubation.</li></ul></td></tr></tbody></table><p>&nbsp;</p><table id="refer6" cellpadding="5"><caption>Tableau 6 - &Eacute;quivalent de dose journali&egrave;re des cortico&iuml;des inhal&eacute;s (&agrave; partir de 12 ans)</caption><tbody><tr><th>-</th><th style="text-align: center;">Dose faible<br /><strong>(&mu;g/j)</strong></th><th style="text-align: center;">Dose moyenne<br /><strong>(&mu;g/j)</strong>&nbsp;</th><th style="text-align: center;">Dose forte<br /><strong>(&mu;g/j)</strong></th></tr><tr><td><strong>Dipropionate de b&eacute;clom&eacute;tasone</strong></td><td style="text-align: center;">250</td><td style="text-align: center;">500-750</td><td style="text-align: center;">&ge;1000</td></tr><tr><td><strong>Dipropionate de b&eacute;clom&eacute;tasone (particules extra-fines)</strong></td><td style="text-align: center;">100</td><td style="text-align: center;">200-320</td><td style="text-align: center;">&ge;400</td></tr><tr><td><strong>Bud&eacute;sonide</strong></td><td style="text-align: center;">100-320</td><td style="text-align: center;">400-600</td><td style="text-align: center;">&ge;800</td></tr><tr><td><strong>Cicl&eacute;sonide</strong></td><td style="text-align: center;">80</td><td style="text-align: center;">160</td><td style="text-align: center;">&ge;320</td></tr><tr><td><strong>Furoate de fluticasone</strong></td><td style="text-align: center;">-</td><td style="text-align: center;">&nbsp;92</td><td style="text-align: center;">184</td></tr><tr><td><strong>Propionate de fluticasone</strong></td><td style="text-align: center;">100-200</td><td style="text-align: center;">250-&lt;500</td><td style="text-align: center;">&ge;500</td></tr><tr><td><strong>Furoate de mom&eacute;tasone</strong></td><td style="text-align: center;">62,5</td><td style="text-align: center;">127,5-200</td><td style="text-align: center;">&nbsp;260-400</td></tr></tbody></table>‍

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Auteur(s)

Dr. Guillaume Rollin - DES Médecine interne
Dr. Louis Malachane - DES Médecine générale

Relecteur(s)

Dr. Daniel Vieira - DES Médecine générale
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