Anomalies isolées du bilan hépatique

<table border="1" cellpadding="5" id="refer1"><caption>Tableau 1 - Cytolyse ≥ 10N</caption><tbody><tr><th colspan="2">Prise en charge d'une cytolyse ≥ 5 N</th></tr><tr><td colspan="2"><ul><li>Transaminases ≥ 5 fois la limite supérieure de la normale,</li><li><strong>Une élévation ≥ 10 N justifie une prise en charge rapide en centre spécialisé.</strong></li></ul></td></tr><tr><th colspan="2">1^ère intention</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Clinique</strong></td><td><ul><li><strong>Recherche de signes d'encéphalopathie (confusion, asterixis),</strong> si présents : hospitalisation en urgence à proximité d'un centre de transplantation,</li><li><strong>Médicaments</strong> :<ul><li>Dont paracétamol (toxicité possible même à doses thérapeutiques, notamment en cas de jeûne ou d'éthylisme chronique),</li><li>Voir la base de données <a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/livertox" rel="noopener" target="_blank">Livertox,</a></li><li>Inclure la recherche de recours aux médecines alternatives.</li><li>Tout médicament non indispensable doit être arrêté le temps de l'enquête étiologique.</li></ul></li><li>Prise de toxiques (alcool, champignons, ...),</li><li>Compléments alimentaires, herbes,</li><li>Signe d'insuffisance cardiaque,</li><li>Grossesse (voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/anomalies-du-bilan-hepatique-au-cours-de-la-grossesse" rel="noopener" target="_blank">fiche spécifique</a>),</li><li>Anorexie mentale avec maigreur extrême,</li><li>Voyage récent.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Biologie<br/></strong><strong>(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/cytolyse-10n-bilan-de-1ere-intention" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>)</strong></p></td><td><ul><li><strong><abbr data-tooltip="Temps de prothrombine">TP</abbr></strong> :<ul><li>Recherche d'une insuffisance hépato-cellulaire,</li><li><strong>2 fois par semaine à la phase aiguë,</strong></li><li>En cas de <abbr data-tooltip="Temps de prothrombine">TP</abbr> &lt;50% adresser <strong>en urgence</strong> en centre spécialisé en hépatologie,</li></ul></li><li>Albumine,</li><li><abbr data-tooltip="Numération formule sanguine">NFS</abbr>,</li><li><abbr data-tooltip="Aspartate aminotransférase">ASAT</abbr>, <abbr data-tooltip="Alanine aminotransférase">ALAT</abbr>, <abbr data-tooltip="Phosphatase alcaline">PAL</abbr>, <abbr data-tooltip="Gamma-glutamyl transférase">GGT</abbr>, bilirubine,</li><li><abbr data-tooltip="Immunoglobuline M">IgM</abbr> anti-<abbr data-tooltip="Virus de l'hépatite a">VHA</abbr> : hépatite A,</li><li>Sérologie <abbr data-tooltip="Virus de l'hépatite c">VHC</abbr> + <abbr data-tooltip="Acide ribonucléique">ARN</abbr> <abbr data-tooltip="Virus de l'hépatite c">VHC</abbr> : hépatie aiguë virale C,</li><li>Antigène <abbr data-tooltip="Antigène HBs">HBs</abbr> : hépatite B (aiguë ou réactivation virale), si positif :<ul><li><abbr data-tooltip="Immunoglobuline M">IgM</abbr> anti-<abbr data-tooltip="Antigène HBc">HBc</abbr> + <abbr data-tooltip="Acide désoxyribonucléique">ADN</abbr> <abbr data-tooltip="Virus de l'hépatite b">VHB</abbr>,</li><li><abbr data-tooltip="Immunoglobuline M">IgM</abbr> anti-delta (non remboursable, environ 30 €) ou <abbr data-tooltip="Acide ribonucléique">ARN</abbr> delta (co infection-<abbr data-tooltip="Virus de l'hépatite d">VHD</abbr>),</li></ul></li><li><abbr data-tooltip="Immunoglobuline M">IgM</abbr> anti-<abbr data-tooltip="Virus de l'hépatite e">VHE</abbr> : hépatite aiguë virale E,</li><li><abbr data-tooltip="Créatine Phosphokinase">CPK</abbr>: rhabdomyolyse,</li><li>Anticorps : hépatite auto-immune :<ul><li>anti-nucléaires,</li><li>anti-muscles lisses,</li><li>anti-mitochondries,</li><li>anti-<abbr data-tooltip="Anti–liver-kidney microsomal">LKM</abbr>,</li><li>+/- anti-<abbr data-tooltip="Soluble Liver Antigen">SLA</abbr> (non remboursable, environ 55 €) ,</li><li>dosage pondéral des <abbr data-tooltip="Immunoglobuline G">IgG</abbr>,</li></ul></li><li>Céruloplasmine, cuivre urinaire : maladie de Wilson,</li><li>Ferritine, cœfficient de saturation de la transferrine : hémochromatose,</li></ul><p>Situations particulières :</p><ul><li>Voyage récent : recherche d'arboviroses +/- fièvres hémorragiques selon la zone visitée,</li><li>Syndrome mononucléosique : sérologies <abbr data-tooltip="Epstein-barr virus">EBV</abbr>, <abbr data-tooltip="Cytomégalovirus">CMV</abbr>, <abbr data-tooltip="Virus de l'immunodéficience humaine">VIH</abbr>.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Imagerie<br/></strong><strong>(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/cytolyse-10n-echographie-hepatique-2" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>)</strong></p></td><td><p>Échographie hépatique :</p><ul><li>Migration lithiasique,</li><li>Obstruction aiguë de la voie biliaire principale,</li><li>Maladie chronique du foie,</li><li>Thrombose des veines sus-hépatiques,</li><li>Thrombose de la veine porte.</li></ul></td></tr><tr><th colspan="2">2^ème intention</th></tr><tr><td><p style="text-align: center;"><strong>Biologie<br/></strong><strong>(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/cytolyse-10n-bilan-biologique-de-2eme-intention" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>)</strong></p></td><td><ul><li><abbr data-tooltip="Polymerase chain reaction">PCR</abbr> <abbr data-tooltip="Herpès simplex virus">HSV</abbr> : hépatite aiguë herpétique,</li><li><abbr data-tooltip="Immunoglobuline M">IgM</abbr> <abbr data-tooltip="Cytomégalovirus">CMV</abbr>,</li><li>Sérologie <abbr data-tooltip="Epstein-barr virus">EBV</abbr>,</li><li><abbr data-tooltip="Immunoglobuline M">IgM</abbr> <abbr data-tooltip="Varicelle-zona virus">VZV</abbr> (non remboursable, environ 30 €),</li></ul><p>En l'absence de diagnostic ou pour certaines pathologies, une biopsie hépatique pourra se discuter.</p></td></tr></tbody></table><p> </p><table border="1" cellpadding="5" id="refer2"><caption>Tableau 2 - Cytolyse &lt; 10N</caption><tbody><tr><th colspan="2">Prise en charge d'une cytolyse &lt; 5 N</th></tr><tr><td colspan="2"><ul><li>Transaminases &lt; 10 fois la limite supérieure de la normale,</li><li>Bilan en cas d'élévation <strong>persistante</strong> des transaminases.</li></ul></td></tr><tr><th colspan="2">1^ère intention</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Clinique</strong></td><td><ul><li>Alcool,</li><li>Syndrome métabolique/surpoids (<abbr data-tooltip="Stéatohépatite non alcoolique">NASH</abbr>),</li><li><strong>Médicaments</strong> :<br/><ul><li>Dont paracétamol (toxicité possible même à doses thérapeutiques, notamment en cas de jeûne ou d'éthylisme chronique),</li><li>Voir la base de données <a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/livertox" rel="noopener" target="_blank">Livertox,</a></li><li>Inclure la recherche de recours aux médecines alternatives,</li></ul></li><li>Signe d'insuffisance cardiaque,</li><li>Grossesse (stéatose aiguë gravidique, <abbr data-tooltip="Hemolysis elevated liver enzymes low platelet count">HELLP</abbr>, prééclampsie),</li><li>Toxiques,</li><li>Compléments alimentaires, herbes,</li><li>Anorexie mentale.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Biologie<br/></strong><strong>(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/cytolyse-10n-bilan-biologique-de-1ere-intention" rel="noopener" target="_blank">Ordonnance</a>)</strong></p></td><td><ul><li><abbr data-tooltip="Aspartate aminotransférase">ASAT</abbr>, <abbr data-tooltip="Alanine aminotransférase">ALAT</abbr>, <abbr data-tooltip="Phosphatase alcaline">PAL</abbr>, <abbr data-tooltip="Gamma-glutamyl transférase">GGT</abbr>, bilirubine,</li><li>Albumine,</li><li><abbr data-tooltip="Numération formule sanguine">NFS</abbr>,</li><li><abbr data-tooltip="Temps de prothrombine">TP</abbr>,</li><li><abbr data-tooltip="Créatine Phosphokinase">CPK</abbr>,</li><li>Electrophorèse des protéines sériques,</li><li>Glycémie à jeun, exploration d'une anomalie lipidique : <abbr data-tooltip="Stéatohépatite non alcoolique">NASH</abbr>,</li><li>Ferritine, cœfficient de saturation de la transferrine : hémochromatose,</li><li><abbr data-tooltip="Antigène <abbr data-tooltip="Antigène HBs">HBs</abbr>">AgHBs</abbr>,</li><li>Sérologie <abbr data-tooltip="Virus de l'hépatite c">VHC</abbr>.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Imagerie<br/></strong><strong>(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/cytolyse-10n-echographie-hepatique" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>)</strong></p></td><td><p>Échographie hépatique :</p><ul><li>Maladie chronique du foie,</li><li>Anomalie vasculaire.</li></ul></td></tr><tr><th colspan="2">2^ème intention</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Généralité</strong></td><td>En cas de normalité du bilan de 1^ère intention, une surveillance de 3 mois peut être discutée avant la réalisation du bilan de 2^ème intention qui sera effectué en cas de persistance des anomalies.</td></tr><tr><td><p style="text-align: center;"><strong>Biologie<br/></strong><strong>(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/cytolyse-10n-bilan-biologique-de-2eme-intention-2" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>)</strong></p></td><td><ul><li><abbr data-tooltip="Immunoglobuline A">IgA</abbr> anti-transglutaminase,</li><li>Céruloplasmine, cuivre urinaire,</li><li><abbr data-tooltip="Thyroid stimulating hormone">TSH</abbr>,</li><li>α1-antitrypsine,</li><li>Anticorps : hépatite auto-immune :<ul><li>anti-nucléaires,</li><li>anti-muscles lisses,</li><li>anti-mitochondries,</li><li>+/- anti-<abbr data-tooltip="Soluble Liver Antigen">SLA</abbr> (non remboursable, environ 55 €) ,</li><li>dosage pondéral des <abbr data-tooltip="Immunoglobuline G">IgG</abbr>.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><th colspan="2">3^ème intention</th></tr><tr><td colspan="2">Avis spécialisé pour discuter l'indication d'une biopsie hépatique</td></tr></tbody></table><p> </p><table cellpadding="5" id="refer3"><caption>Tableau 3 - Principales étiologies des cytolyses</caption><tbody><tr><th colspan="2">Cytolyse aiguë</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Fréquentes</strong></td><td><ul><li>Migration lithiasique, obstruction de la voie biliaire principale,</li><li>Médicaments,</li><li>Hépatites virales A, B (+/- Delta), C, E, <abbr data-tooltip="Cytomégalovirus">CMV</abbr>, <abbr data-tooltip="Varicelle-zona virus">VZV</abbr>, <abbr data-tooltip="Herpès simplex virus">HSV</abbr>, <abbr data-tooltip="Epstein-barr virus">EBV</abbr>,</li><li>Maladie de Wilson,</li><li>Hépatite auto-immune,</li><li>Thrombose porte ou des veines sus-hépatiques,</li><li>Insuffisance cardiaque,</li><li>Hypoxie hépatique (choc, trouble du rythme cardiaque...),</li><li>Anomalies de la grossesse (<abbr data-tooltip="Hemolysis elevated liver enzymes low platelet count">HELLP</abbr>, stéatose aiguë gravidique, prééclampsie),</li><li>Rhabdomyolyse (<abbr data-tooltip="Créatine Phosphokinase">CPK</abbr> augmentés).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Rares</strong></td><td><ul><li>Anorexie mentale (avec maigreur extrême),</li><li>Nutrition parentérale,</li><li>Autres infections : tuberculoses, brucellose, fièvre Q, adénovirus, <em>Coxsackie</em>, échovirus, leptospirose, syphilis, arboviroses, fièvres hémorragiques, <abbr data-tooltip="Virus de l'immunodéficience humaine">VIH</abbr>.</li><li>Toxiques,</li><li>Champignons,</li><li>Hépatite glycogénique (contexte de diabète de type 1 mal équilibré),</li><li>Syndrome d'activation macrophagique,</li><li>Maladie veino-occlusive (contexte de chimiothérapie récente).</li></ul></td></tr><tr><th colspan="2">Cytolyse chronique</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Causes extra-hépatiques</strong></td><td><ul><li>Maladie cœliaque (<abbr data-tooltip="Immunoglobuline A">IgA</abbr> anti-transglutaminase, biopsies duodénales),</li><li>Hypo et hyperthyroïdie (<abbr data-tooltip="Thyroid stimulating hormone">TSH</abbr>),</li><li>Hémolyse (<abbr data-tooltip="Numération formule sanguine">NFS</abbr>, haptoglobine, bilirubine non conjuguée),</li><li>Myopathie (<abbr data-tooltip="Créatine Phosphokinase">CPK</abbr>),</li><li>Effort physique intense (<abbr data-tooltip="Créatine Phosphokinase">CPK</abbr>),</li><li>Coup de chaleur,</li><li>Insuffisance surrénale,</li><li>Macro <abbr data-tooltip="Aspartate aminotransférase">ASAT</abbr> (<abbr data-tooltip="Aspartate aminotransférase">ASAT</abbr> très élevées, <abbr data-tooltip="Alanine aminotransférase">ALAT</abbr> et <abbr data-tooltip="Créatine Phosphokinase">CPK</abbr> normales).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Causes hépatiques</strong></td><td><ul><li>Maladie alcoolique du foie (anamnèse, <abbr data-tooltip="Aspartate aminotransférase">ASAT</abbr>&gt;<abbr data-tooltip="Alanine aminotransférase">ALAT</abbr>, <abbr data-tooltip="Gamma-glutamyl transférase">GGT</abbr> élevées),</li><li>Stéatopathie métabolique (<abbr data-tooltip="Stéatohépatite non alcoolique">NASH</abbr>) (syndrome métabolique, échographie, biopsie hépatique),</li><li>Hépatite virale chronique (sérologies, <abbr data-tooltip="Polymerase chain reaction">PCR</abbr>),</li><li>Hépatite auto-immune (auto-anticorps, biopsie),</li><li>Maladie de Wilson (céruloplasmine (basse), cuivre urinaire (basse), biopsie),</li><li>Hémochromatose (cœfficient de saturation de la transferrine)</li><li>Déficit en α-1 antitrypsine (électrophorèse des protéines sériques, α-1 antitrypsine sérique),</li><li>Hépatites médicamenteuses et toxiques (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/livertox" rel="noopener" target="_blank">Livertox</a>, épreuve d'arrêt),</li><li>Foie de la grossesse (voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/anomalies-du-bilan-hepatique-au-cours-de-la-grossesse" rel="noopener" target="_blank">fiche spécifique</a>),</li><li>Insuffisance cardiaque chronique,</li><li>Infiltration tumorale du foie,</li><li>Toute maladie chronique du foie.</li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table border="1" cellpadding="5" id="refer4"><caption>Tableau 4 - Cholestase</caption><tbody><tr><th colspan="2">1^ère intention</th></tr><tr><td colspan="2"><ul><li>Échographie hépatique (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/cholestase-echographie-hepatique" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>) : recherche d'une dilatation des voies biliaires,</li><li>Associer un bilan de cytolyse en cas de cytolyse associée (voir tableau <a href="#refer1">1</a> et <a href="#refer2">2</a>).</li></ul></td></tr><tr><th>Dilatation des voies biliaires</th><th>Absence de dilatation des voies biliaires</th></tr><tr><td><p><strong>2^ème intention (avis spécialisé) :</strong></p><ul><li><abbr data-tooltip="Tomodensitométrie">TDM</abbr> abdominale (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/cholestase-tdm-abdominale" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>), ou</li><li>Cholangio-pancréatographie par résonance magnétique (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/cholestase-cholangio-pancreatographie-par-resonance-magnetique" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>), ou</li><li>Échoendoscopie haute +/- cholangio-pancréatographie rétrograde endoscopique à visée thérapeutique.</li></ul></td><td><p><strong>Avis spécialisé</strong></p><p><strong>2^ème intention : </strong>anticorps anti-mitochondries M2, <abbr data-tooltip="Anticorps anti-nucléaire">AAN</abbr>, anticorps anti-muscles lisses (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/cholestase-sans-dilatation-des-voies-biliaires-bilan-biologique" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>) (cirrhose biliaire primitive)</p><p><strong>3^ème intention : </strong>cholangio-pancréatographie par résonance magnétique (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/cholestase-cholangio-pancreatographie-par-resonance-magnetique" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>)</p><p><strong>4^ème intention : </strong>biopsie hépatique</p></td></tr></tbody></table>‍