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Vitamine D
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Sommaire
<table id="refer1" cellpadding="5"><caption>Tableau 1 - Indications à la réalisation du dosage de vitamine D</caption><tbody><tr><th colspan="3">Indications recommandées par la <abbr data-tooltip="Haute autorité de santé">HAS</abbr> (remboursées)</th></tr><tr><td colspan="3"><ul><li>Suspicion de rachitisme,</li><li>Suspicion d'ostéomalacie,</li><li>Suivi ambulatoire de l'adulte transplanté rénal au-delà de 3 mois après la transplantation,</li><li>Chirurgie bariatrique : avant et après,</li><li>Évaluation et prise en charge de la personne âgée sujette aux chutes répétées,</li><li>Respect des résumés des caractéristiques du produit des médicaments préconisant la réalisation du dosage de la vitamine D.</li></ul></td></tr><tr><th colspan="3">Indications élargies <abbr data-tooltip="Non remboursé">NR</abbr> (proposition d'experts, non remboursées)</th></tr><tr><td colspan="3"><ul><li>Toute situation de fragilité osseuse avec fractures non traumatiques ou densité minérale osseuse faible,</li><li>Pathologies chroniques sévères à risque de carence (hépatopathies, néphropathies, <abbr data-tooltip="Bronchopneumopathie chronique obstructive">BPCO</abbr>, insuffisance cardiaque et/ou respiratoire, cancers, diabète, obésité, maladies autoimmunes ou inflammatoires)</li><li>Toute situation de malabsorption,</li><li>Prématurité < 32 <abbr data-tooltip="Semaines d'aménorrhée">SA</abbr> (contrôle à 1 mois de vie),</li><li>Signes de surcharge en vitamine D (cf <a href="#refer4">tableau 4</a>, mucoviscidose),</li><li>Signes compatibles avec un déficit profond en vitamine D (cf <a href="#refer2">tableau 2</a>),</li><li>Hyperparathyroïdie primitive,</li><li>Granulomatose (ex : sarcoïdose),</li><li>Bilan phospho-calcique incluant le dosage de la parathormone (aide à l'interprétation des résultats),</li><li>Avant instauration d'un traitement anti-ostéoporotique,</li><li>Prise de traitement modifiant le métabolisme de la vitamine D (anticonvulsivants, phénobarbital, corticoïdes, millepertuis, kétoconazole,...),</li><li>Exposition solaire nulle ou quasi-nulle,</li><li>Autres situations à risque (cf <a href="#refer3">tableau 3</a>).</li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer2" cellpadding="5"><caption>Tableau 2 - Insuffisance et carence en vitamine D - Diagnostic positif</caption><tbody><tr><th style="text-align: center;" colspan="2"><strong>Clinique</strong></th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Carence en vitamine D (ostéomalacie)</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Douleurs osseuses</strong></td><td style="text-align: left;"><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Spontanées, d'installation progressive,</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Rythme mécanique,</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Topographie pelvicrurale initialement,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Aggravation progressive :<ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Augmentation de l'intensité,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Douleurs devenant permanentes,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Extension des zones douloureuses (thorax, rachis, membres, côtes, scapula),</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Fractures multiples.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Faiblesse musculaire proximale</strong></td><td style="text-align: left;"><ul><li>Démarche dandinante,</li><li>Marche ralentie,</li><li>Passage position assis-debout ralenti.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Signes radiologiques</strong></td><td style="text-align: left;"><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Hypertransparence osseuse avec un aspect flou « cotonneux »,</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Fissures ou stries de Looser-Milkman : </span></li><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">Bandes radiotransparentes, rectilignes ou sinueuses de 2 à 3 mm de large, perpendiculaires à l'axe mécanique de l'os et interrompant une corticale,</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">Souvent bilatérales et symétriques,</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">Localisées préférentiellement sur les branches ilio- et ischiopubiennes et les bords inférieurs des extrémités proximales des fémurs,</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">+/- En cas de doute, une scintigraphie osseuse (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/fissures-osseuses-scintigraphie" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) peut être utile au diagnostic de fissures,</span></li></ul><li><span style="font-weight: 400;">Fractures, </span>souvent multiples (vertébrales, des branches ilio- et ischiopubiennes, des côtes…).</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Rachitisme (ostéomalacie de l'enfant)</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Signes cliniques</strong></td><td style="text-align: left;"><ul><li aria-level="1">Signes d'hypocalcémie : convulsions, <abbr data-tooltip="Hypertension intracrânienne">HTIC</abbr>, retard de croissance, hypotonie musculaire, crises de tétanie, cardiomyopathie, </li><li aria-level="1">Chapelet costal, nouures épiphysaires, douleurs osseuses, déformation des jambes (<em>genu varum</em>/<em>genu valgum</em>), douleurs osseuses, fractures spontanées,</li><li aria-level="1">Retard de fermeture des fontanelles, craniotabès (ramollissement des os du crâne)...</li><li aria-level="1">Retard d'éruption dentaire, hypoplasie de l'émail dentaire, carie.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Signes radiologiques<br />(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/suspicion-de-rachitisme-radiographies" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong></td><td style="text-align: left;"><ul><li>Aspect en toit de pagode des métaphyses,</li><li>Noyau d'ossification irrégulier et retard d'ossification des épiphyses,</li><li>Déminéralisation et amincissement cortical des métaphyses,</li><li>Diminution de la densité osseuse,</li><li>Élargissement des interlignes articulaires,</li><li>Déformations : <em>genu varum</em>/<em>genu valgum</em>, scoliose, coxa vara...,</li><li>Fractures spontanées.</li></ul></td></tr><tr><th style="text-align: center;" colspan="2"><strong>Paraclinique</strong></th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>25(OH)D (D2+D3) (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/dosage-vitamine-d" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong></td><td style="text-align: left;"><ul><li>Carence : 25(OH)D < 10 ng/<abbr data-tooltip="Millilitre">mL</abbr>,</li><li>Insuffisance : 10 ng/<abbr data-tooltip="Millilitre">mL</abbr>< 25(OH)D < 30 ng/<abbr data-tooltip="Millilitre">mL</abbr>,</li><li>Valeurs souhaitables : 30 ng/<abbr data-tooltip="Millilitre">mL</abbr> < 25(OH)D < 60 ng/<abbr data-tooltip="Millilitre">mL</abbr>,</li><li><strong>Ne pas doser la 1,25(OH)-vitamine D</strong> (exploration réservée aux cas d’insuffisance rénale chronique ou d’hypophosphatémie).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Diagnostic d'ostéomalacie sur carence en vitamine D<br />(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/suspicion-dosteomalacie-bilan-biologique" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong></td><td style="text-align: left;"><ul><li>25(OH)D (effondrée < 5 ng/<abbr data-tooltip="Millilitre">mL</abbr>),</li><li>↘ Calcium, ↘ phosphore,</li><li>↗ PTHi,</li><li>↗ <abbr data-tooltip="Phosphatase alcaline">PAL</abbr>,</li><li>↘ Calciurie,</li><li>↗ Phosphaturie.</li></ul></td></tr><tr><th style="text-align: center;" colspan="2">Situations à risque d'insuffisance ou carence en vitamine D</th></tr><tr><td style="text-align: left;" colspan="2"><ul><li>Âge > 65 ans,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Défaut d'apport</span> <span style="font-weight: 400;">: faible exposition solaire (vêtements couvrants, vie en institution, migrant récent), régime alimentaire (véganisme),</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Malabsorption digestive (maladie cœliaque, résection du grêle, insuffisance en sels biliaires/cholestase…),</span></li><li>Maladies chroniques (pathologies cardiaques, pulmonaires, hépatopathies, néphropathies, cancers...),</li><li>Diabète,</li><li>Obésité,</li><li>Prise de traitement modifiant le métabolisme de la vitamine D (anticonvulsivants, phénobarbital, corticoïdes, millepertuis, kétoconazole,...),</li><li>Femmes enceintes,</li><li><span style="font-weight: 400;">Plus rarement : troubles du métabolisme de la vitamine D (défaut d'hydroxylation…) ou résistance des organes cibles à l'action de la vitamine D active (1,25(OH)</span><span style="font-weight: 400;">2</span><span style="font-weight: 400;">-vitamine D).</span></li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer3" cellpadding="5"><caption>Tableau 3 - Supplémentation</caption><tbody><tr><th colspan="3">Généralités</th></tr><tr><td colspan="3"><ul><li>Traitement à prendre au cours d'un repas,</li><li>La substitution quotidienne permet une meilleure stabilité mais entraine un risque de mauvaise compliance,</li><li>Veiller à un apport alimentaire en calcium suffisant (1 g/jour). Supplémenter si nécessaire. (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/calculateur-des-apports-calciques-grio" target="_blank" rel="noopener">questionnaire d'évaluation des apports</a>, 5 minutes).</li></ul></td></tr><tr><th colspan="3">Pédiatrie (0-18 ans)</th></tr><tr><td colspan="3"><ul><li><strong>Supplémentation</strong> <strong>systématique de 0 à 18 ans</strong> sans dosage préalable de la vitamine D,</li><li>Le dosage de la vitamine D n'est pas recommandé dans la population pédiatrique générale (voir indications <a href="#refer1">tableau 1</a>),</li><li>Objectif en cas de dosage : 30 ng/<abbr data-tooltip="Millilitre">mL</abbr> < 25(OH)D < 60 ng/<abbr data-tooltip="Millilitre">mL</abbr>,</li><li>L'utilisation de compléments alimentaires n'est pas recommandée : cas de surdosages rapportés (hypercalcémie sévère avec néphrocalcinose). Vérifier l'existence d'une telle prise avant de débuter la supplémentation,</li><li>Apports calciques recommandés : ≥ 3-4 portions de produits laitiers par jour.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="3"><strong>Supplémentation de 0 à 18 ans hors pathologies chroniques (<a href="#refer1">tableau 1</a>)*</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Facteurs de risque</strong></td><td colspan="2"><ul><li>Peau noire,</li><li>Obésité,</li><li>Absence d'exposition au soleil,</li><li>Régime végan.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>1<sup>ère</sup> intention : <br />supplémentation quotidienne</strong></td><td colspan="2"><ul><li><strong>0-2 ans :</strong> 400 - 800 <abbr data-tooltip="Unité internationale">UI</abbr>/jour (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/vitamine-d-enfant-sans-risque-quotidienne" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) quel que soit le type d'allaitement (maternel ou artificiel), </li><li><strong>2-18 ans :</strong><ul><li>Absence de facteurs de risque : 400 - 800 <abbr data-tooltip="Unité internationale">UI</abbr>/jour (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/vitamine-d-enfant-sans-risque-quotidienne" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li><li>Présence de facteurs de risque : 800 - 1600 <abbr data-tooltip="Unité internationale">UI</abbr>/jour (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/vitamine-d-enfant-avec-risque-quotidienne" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).</li></ul></li><li style="list-style-type: none;"></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Mauvaise observance de la supplémentation quotidienne ET âge ≥ 2 ans :<br />supplémentation intermittente</strong></p></td><td colspan="2"><ul><li>Absence de facteurs de risque :<ul><li>50 000 <abbr data-tooltip="Unité internationale">UI</abbr> tous le 3 mois (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/supplementation-en-vitamine-d-enfant-sans-facteur-de-risque-50-000-ui-3-mois" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>), ou</li><li>80 000 <abbr data-tooltip="Unité internationale">UI</abbr> - 100 000 <abbr data-tooltip="Unité internationale">UI</abbr> 2 fois par an en automne et hiver (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/vitamine-d-enfant-automne-hiver" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li></ul></li><li>Présence de facteur de risque :<ul><li>50 000 <abbr data-tooltip="Unité internationale">UI</abbr> toutes les 6 semaines (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/vitamine-d-enfant-risque-ampoule-6semaines" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>), ou</li><li>80 000 <abbr data-tooltip="Unité internationale">UI</abbr> - 100 000 <abbr data-tooltip="Unité internationale">UI</abbr> tous les 3 mois (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/supplementation-en-vitamine-d-enfant-avec-facteur-de-risque-1-ampoule-3-mois" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Rachitisme</strong></td><td colspan="2"><ul><li>Correction d'une hypocalcémie<strong> à débuter avant la supplémentation en vitamine D</strong> et à interrompre lorsque la calciurie s'élève : 500 mg/j (médicamenteux ou alimentaire),</li><li>Vitamine D <em>per os</em> en doses quotidiennes ou en dose de charge <em> </em>:<ul><li>En doses quotidiennes (à privilégier), <strong>durant au moins 3 mois</strong> : <ul><li>Âge < 12 mois : 2000 UI/j ,</li><li>Âge 1 -12 ans : 3000-6000 UI/j,</li><li>Âge > 12 ans : 6 000 UI/j,</li></ul></li><li>En doses de charge :<ul><li>Âge < 3 mois : non recommandé,</li><li>Âge 3-12 mois : 50 000 UI,</li><li>Âge 1 -12 ans : 150 000 UI en 2 prises,</li><li>Âge > 12 ans : 300 000 UI en 2 prises,</li></ul></li></ul></li><li>En cas d'échec : avis spécialisé.</li></ul></td></tr><tr><th colspan="3">Patients ostéoporotiques ou à risque d'ostéoporose (<a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/osteoporose" target="_blank" rel="noopener">voir fiche</a>)</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Objectif</strong></td><td colspan="2">30 ng/<abbr data-tooltip="Millilitre">mL</abbr> < 25(OH)D < 60 ng/<abbr data-tooltip="Millilitre">mL</abbr>.</td></tr><tr><td style="text-align: center;" rowspan="2"><strong>Dose de charge</strong></td><td style="text-align: center;">25(OH)D < 20 ng/<abbr data-tooltip="Millilitre">mL</abbr></td><td style="text-align: left;">50 000 <abbr data-tooltip="Unité internationale">UI</abbr> par semaine pendant 8 semaines (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/supplementation-en-vitamine-d-adulte-25-oh-d-20-ng-ml-dose-de-charge" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).</td></tr><tr><td style="text-align: center;">20 ng/<abbr data-tooltip="Millilitre">mL</abbr> < 25(OH)D < 30 ng/<abbr data-tooltip="Millilitre">mL</abbr></td><td style="text-align: left;">50 000 <abbr data-tooltip="Unité internationale">UI</abbr> par semaine pendant 4 semaines (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/vitamine-d-adulte-dose-charge" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Dose d'entretien</strong></td><td style="text-align: left;" colspan="2">50 000 <abbr data-tooltip="Unité internationale">UI</abbr>/mois au long cours (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/supplementation-en-vitamine-d-adulte-dose-dentretien" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).</td></tr><tr><td style="text-align: center;" rowspan="2"><strong>Suivi biologique à 3-6 mois de traitement d'entretien<br />(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/dosage-vitamine-d" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong></td><td><p style="text-align: center;">25(OH)D < 30 ng/<abbr data-tooltip="Millilitre">mL</abbr></p></td><td><ul><li>Réduction de l'intervalle entre 2 prises (50 000 <abbr data-tooltip="Unité internationale">UI</abbr> toutes les 2 semaines), ou</li><li>Augmentation de la posologie à 80 000 - 100 000 <abbr data-tooltip="Unité internationale">UI</abbr>/mois.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;">25(OH)D > 60 ng/<abbr data-tooltip="Millilitre">mL</abbr></td><td>Espacer les prises : 50 000 <abbr data-tooltip="Unité internationale">UI</abbr> tous les 2 mois.</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Suivi biologique au long cours</strong></td><td colspan="2"><ul><li>Annuel si dosage stable et dans la cible (30-60 ng/<abbr data-tooltip="Millilitre">mL</abbr>),</li><li>Adaptation de la fréquence de suivi si dosage instable.</li></ul></td></tr><tr><th colspan="3">Grossesse</th></tr><tr><td colspan="3">1 dose de 100 000 <abbr data-tooltip="Unité internationale">UI</abbr> au 3<sup>ème</sup> trimestre (<a spellcheck="false" href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/vitamine-d-100-000-ui-grossesse" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).</td></tr><tr><td colspan="3"><em>*Le conseil scientifique du Collège National des Généralistes Enseignants a rendu un avis en mars 2024 indiquant que, si la supplémentation semble adaptée chez les nourrissons, en particulier en cas d'allaitement maternel ou de facteur de risque de carence, il est impossible de conclure à une balance bénéfice/risque favorable de cette supplémentation chez l'enfant dans les autres situations.</em></td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer4" cellpadding="5"><caption>Tableau 4 - Hypervitaminose D</caption><tbody><tr><th colspan="2">Complications</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Généralités</strong></td><td>Les complications sont principalement dûes à l'hypercalcémie induite.</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Aiguës</strong></td><td><ul><li>Céphalées, apathie, confusion, irritabilité,</li><li>Asthénie,</li><li>Soif, polyuro-polydipsie, déshydratation,</li><li>Nausées, vomissements, anorexie.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Complications chroniques</strong></td><td><ul><li>Enfant : cassure de la courbe staturale,</li><li>Arythmie cardiaque, infarctus du myocarde,</li><li>Insuffisance rénale,</li><li>Lithiases calciques rénales, néphrocalcinose,</li><li>Calcifications extra-squelettiques.</li></ul></td></tr><tr><th colspan="2">Biologie (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/hypervitaminose-d" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Diagnostic positif<br /></strong></td><td style="text-align: left;">25(OH)D > 150 ng/<abbr data-tooltip="Millilitre">mL</abbr>.</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Complications associées</strong></td><td><ul><li>Hypercalcémie,</li><li>Hypercalciurie,</li><li>Insuffisance rénale.</li></ul></td></tr><tr><th colspan="2">Étiologies</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Excès d'apport</strong></td><td><ul><li>Iatrogène,</li><li>Alimentaire.</li></ul></td></tr><tr><th colspan="2">Prise en charge thérapeutique</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Asymptomatique</strong></td><td><ul><li>Arrêt de la vitamine D,</li><li>Régime pauvre en calcium,</li><li>Hydratation abondante.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Symptomatique</strong></td><td><p>Hospitalisation si nécessaire pour prise en charge symptomatique de l'hypercalcémie (<a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/hypercalcemie" target="_blank" rel="noopener">voir fiche</a>).</p></td></tr></tbody></table>
Sources et recommandations
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