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Vitamine B12
<table id="refer2" border="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 1 - Carence en vitamine B12 : démarche diagnostique</caption><tbody><tr><th colspan="3">Diagnostic positif d'une carence en vitamine B12</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="3"><strong>Critères diagnostiques</strong></td></tr><tr><td style="text-align: left;" colspan="3"><ul><li>Carence en vitamine B12 = concentration sérique de vitamine B12 < 148 pmol/L (200 ng/L) ET :<ul><li>Signes cliniques, et/ou</li><li>Signes hématologiques de carence en vitamine B12, et/ou</li><li>Concentration sérique élevée d'homocystéine ou d'acide méthylmalonique.</li></ul></li><li><strong>Attention :</strong><ul><li>Variabilité parfois importante des résultats de dosage selon la méthode utilisée :<strong> en cas de dosage abaissé de vitamine B12 sans contexte clinique typique, confirmer la carence par un dosage dans un autre laboratoire et/ou réaliser un dosage d'homocystéine afin d'éviter des explorations et traitements inutiles.</strong></li><li>Un dosage de vitamine B12 normal n'exclut pas le diagnostic de carence (possibles carences fonctionnelles en vitamine B12 ou erreur liée à la technique de dosage).</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="3"><strong>Situations à risque de carence en vitamine B12</strong></td></tr><tr><td colspan="3"><ul><li style="text-align: justify;">Régie végétarien ou végétalien,</li><li style="text-align: justify;">Patient très âgé (gastrite atrophique chronique fréquente),</li><li style="text-align: justify;">Épigastralgie chronique (gastrite chronique),</li><li style="text-align: justify;">Iatrogénie : prise d'inhibiteurs de la pompe à proton (IPP), d'anti-histaminique H2 ou de biguanides au long cours,</li><li style="text-align: justify;">Maladies auto-immunes (thyroïdite, maladie de Basedow, vitiligo),</li><li style="text-align: justify;">Malabsorption intestinale,</li><li style="text-align: justify;">Antécédent de gastrectomie ou de résection iléale,</li><li style="text-align: justify;">Éthylisme chronique.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="3"><strong>Clinique</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Hématologique</strong></td><td colspan="2"><ul><li>Asthénie,</li><li>Pâleur cutanéo-muqueuse,</li><li>Palpitations,</li><li>Vertiges,</li><li>Dyspnée,</li><li>Céphalée</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Neurologique</strong></td><td colspan="2"><ul><li>Paresthésies,</li><li>Sclérose combinée de la moëlle :<ul><li>Troubles proprioceptifs (ataxie avec signe de Romberg positif, troubles de la perception de la position du gros orteil) ,</li><li>Signes d'irritation pyramidale (signe de Babinsky, hyperréflexie ostéotendineuse, parésie),</li></ul></li><li>Polynévrite (notamment polynévrite sensitive pure),</li><li>Troubles génito-sphinctériens,</li><li>Troubles mnésiques,</li><li>Troubles psychiatriques (dépression, démence, délire).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Cutanéo-muqueux</strong></td><td colspan="2"><ul><li>Glossite atrophique,</li><li>Ulcère,</li><li>Vaginite,</li><li>Ictère.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Autres</strong></td><td colspan="2"><ul><li>Infertilité,</li><li>Thrombose veineuse,</li><li>Malabsorption intestinale.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="3"><strong>Paraclinique (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/carence-en-b12-diagnostic-positif" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>NFS</strong></td><td colspan="2"><ul><li>Anémie* macrocytaire (sauf si anémie ferriprive associée), <strong>arégénérative,</strong></li><li>Neutrophiles hyper-segmentés sur frottis +/- neutropénie,</li><li>Thrombopénie.</li></ul><p>*<em>À savoir : la carence en vitamine B12 peut être responsable d'une hémolyse intramédullaire avec ↗ LDH, ↗ bilirubine libre, ↘ haptoglobine, anomalie de forme des globules rouges au frottis sanguin (poïkilocytose, schizocytes...). Cependant à l'inverse des autres anémies hémolytiques (voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/anemie" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>), cette anémie est <strong>arégénérative.</strong></em></p></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Dosage de la vitamine B12</strong></td><td colspan="2"><ul><li>Modalités :<ul><li><strong>À réaliser avant supplémentation,</strong></li><li>Selon la méthode utilisée, variations possibles si : grossesse, néoplasies myéloprolifératives, hépatomes,</li><li><strong>Toujours utiliser le même laboratoire pour le suivi,</strong></li></ul></li><li><strong>Interprétation :</strong><ul><li>< 148 pg /mL : carence probable,</li><li>148 - 300 pg/mL : zone grise,</li><li>> 300 pg/mL : absence de carence,</li></ul></li><li>Diminution de la vitamine B12 sans carence vraie :<ul><li>Carence en folates,</li><li>Contraception,</li><li>Myélome,</li><li>Déficit en transcobalamine (maladie génétique de révélation précoce dans l'enfance avec anémie mégaloblastique).</li></ul></li></ul><p><a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/conversion-dunite-vitamine-b12" target="_blank" rel="noopener">Lien vers outil de conversion pmol/L et pg/L </a></p></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Autres marqueurs de carence</strong></td><td colspan="2"><ul><li>Indications de dosage :<ul><li>Vitamine B12 diminuée mais contexte clinique non typique de carence, ou</li><li>Résultat de dosage dans la zone grise</li></ul></li><li>Marqueurs :<ul><li>Homocystéine totale sérique (60€ non remboursable ; ininterprétable si insuffisance rénale, hypothyroïdie, déficit en folates ou vitamine B6)</li><li>Acide méthylmalonique (ininterprétable si insuffisance rénale)</li><li>Holotranscobalamine (149€ non remboursable)</li></ul></li></ul></td></tr><tr><th colspan="3">Diagnostic étiologique </th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="3"><strong> Bilan étiologique de 1<sup>ère</sup> intention</strong></td></tr><tr><td style="text-align: left;" colspan="3"><ul><li>Indiqué en l'absence de cause évidente</li><li>Le principal but du bilan est d'<strong>éliminer une maladie de Biermer</strong> et le risque de néoplasie gastrique associé.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Fibroscopie oeso-gastro-duodénoscopie</strong></td><td style="text-align: left;" colspan="2"><ul><li><strong>Biopsies duodénales, antrales et fundiques systématiques</strong></li><li>Maladie de Biermer : atrophie gastrique au niveau du fundus et de l'antre</li><li>Rercherche associée de :<ul><li>Néoplasies</li><li>Gastrite atrophique</li><li><em>Helicobacter pylori </em>(voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/h-pylori" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>)</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Biologie <br />(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/carence-en-vitamine-b12-bilan-biologique-etiologique-de-1ere-intention" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong></td><td style="text-align: left;" colspan="2"><ul><li>Anticorps anti-facteur intrinsèque</li><li>Anticorps anti-cellules pariétales</li><li>Vitamine B9</li><li>Ferritine (carence martiale fréquemment associée en cas de maladie de Biermer)</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="3"><strong>Principales étiologies</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Carence d'apport</strong></td><td colspan="2"><ul><li>Régime alimentaire végétarien ou végétalien</li><li>Dénutrition</li><li>Patient > 75 ans</li><li>Ethylisme chronique</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Anomalies digestives</strong></td><td colspan="2"><ul><li>Gastriques :<br /><ul><li><strong>Gastrectomie</strong></li><li><strong>Chirurgie bariatrique (by-pas ou sleeve)</strong></li><li><strong>Gastrite atrophique (Biermer)</strong></li><li><em>Helicobacter pylori</em></li><li>Achlorhydrie (prise d'IPP)</li></ul></li><li>Pancréatique : insuffisance pancréatique exocrine</li><li>Intestinale :<ul><li>Résection iléale terminale, shunt</li><li>Maladie de Crohn</li><li>Infections</li><li>Tumeurs</li><li>Radiothérapie</li><li>Maladie coeliaque</li><li>Pullulation bactérienne</li><li>Infection par botriocéphale (parasite des poissons des lacs du nord de l'Europe)</li><li>Maladie d'Imerslund (défaut du récepteur de la vitamine B12. Anémie mégaloblastique congénitale. Exceptionnelle)</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Autres cas</strong></td><td colspan="2"><ul><li>Anomalies du métabolisme sanguin : anomalies des transporteurs sériques et des enzymes intracellulaires nécessaires au métabolisme de la vitamine B12</li><li>Iatrogénie :<ul><li>Metformine (> 4 mois),</li><li>IPP (> 12 mois),</li><li>Antihistmanique H2 (> 12 mois)</li></ul></li><li>Utilisation fréquente de protoxyde d'azote (NO)</li><li>Absence congénitale de facteur intrinsèque ou anomalie du facteur intrinsèque (très rare) </li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer3" border="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 2 - Prise en charge thérapeutique de la carence en vitamine B12</caption><tbody><tr><th colspan="2">Prise en charge d'une carence en vitamine B12</th></tr><tr><td colspan="2"><ul><li>La substitution en vitamine B12 est indiquée devant la persistance de signes cliniques ou biologiques après traitement étiologique dans la mesure du possible (ex : arrêt de l'IPP)</li><li>Toujours débuter la supplémentation en vitamine B12 avant (ou en même temps) que la supplémentation d'une carence en vitamine B9 (risque d'aggravation de l'atteinte neurologique en cas de supplémentation isolée en vitamine B9 en contexte de carence en vitamine B12 associée). </li></ul></td></tr><tr><th colspan="2">Substitution parentérale (voie intramusculaire)</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Indications</strong></td></tr><tr><td colspan="2"><ul><li>Maladie de Biermer <strong>(AMM)</strong></li><li>Gastrectomie totale</li><li>Atteinte de l'intégrité iléale terminale (chirurgie, MICI...)</li><li>Symptômes neurologiques sévères</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Posologie</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Dose de charge</strong></td><td><ul><li>Absence de signes neurologiques sévères :<ul><li>1000 µg/j pendant 7 jours, puis</li><li>1000 µg/semaine pendant 1 mois</li><li><a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/supplementation-en-vitamine-b12-maladie-de-biermer-dose-de-charge-im" target="_blank" rel="noopener">Ordonnance traitement</a>,</li><li><a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/supplementation-en-vitamine-b12-im-dose-de-charge-ide" target="_blank" rel="noopener">Ordonnance IDE</a>,</li></ul></li><li>Présence de signes neurologiques sévères : 1000 à 2000 µg/j pendant 1 à 3 mois jours (avis spécialisé)</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Dose d'entretien</strong></td><td><ul><li>Fréquence à adapter à la réponse clinico-biologique.</li><li>1000 µg/mois :<ul><li>À vie en cas de cause non curable de carence,</li><li>Jusqu'à disparition ds symptômes, normalisation des valeurs et traitement étiologique, en cas de cause curable à la carence.</li></ul></li><li><a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/supplementation-en-vitamine-b12-maladie-de-biermer-dose-dentretien-im" target="_blank" rel="noopener">Ordonnance traitement</a>,</li><li><a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/supplementation-en-vitamine-b12-im-dose-dentretien-ide" target="_blank" rel="noopener">Ordonnance IDE</a></li></ul></td></tr><tr><th colspan="2">Substitution par voie orale</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Indications</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;" colspan="2"><ul><li style="text-align: left;">Symptômes légers à modérés</li><li style="text-align: left;">Absence de maladie inflammatoire de l'intestin (MICI)</li><li style="text-align: left;">Absence de gastrectomie totale</li><li style="text-align: left;">Absence de résection intestinale iléale</li></ul><p style="text-align: left;"><em>À savoir : la seule indication reconnue par l'AMM à la supplémentation orale est l'anémie par carence d'apport alimentaire en vitamine B12 chez les végétaliens stricts depuis plus de 4 ans</em></p></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Posologie</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Végétalien stricte</strong></td><td><ul><li>250 µg tous les 10 jours (ordonnance), non remboursé</li><li>Dose de charge : 250 µg par jour durant 15 jours à 1 mois (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/supplementation-en-vitamine-b12-regime-vegetalien-dose-de-charge" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</li><li>Dose d'entretien : 250 µg tous les 10 jours au long cours (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/supplementation-en-vitamine-b12-regime-vegetalien-dose-dentretien" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Bypass gastrique </strong></td><td>1000 µg/semaine (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/supplementation-en-vitamine-b12-by-pass-gastrique" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Maladie de Biermer<br />(<a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/prescription-hors-amm" target="_blank" rel="noopener">hors AMM</a>)</strong></td><td style="text-align: center;"><ul><li style="text-align: left;"><a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/prescription-hors-amm" target="_blank" rel="noopener">Hors AMM</a>,</li><li style="text-align: left;">1000 µg/j à vie (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/supplementation-en-vitamine-b12-maladie-de-biermer-traitement-per-os" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li><li style="text-align: left;"><strong>Débuter par une supplémentation IM en cas de signes de sévérité.</strong></li></ul></td></tr><tr><th colspan="2">Suivi</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Suivi initial</strong></p></td><td><ul><li>Clinique : tolérance et réponse au traitement (disparition des symptômes à 3 mois)</li><li>Biologique (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/carence-en-vitamine-b12-avec-anemie-surveillance-du-traitement" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) :<ul><li>Dosage de la vitamine B12 mensuel jusqu'à normalisation </li><li>Normalisation du VGM à 1 mois</li><li>Hémoglobine normalisée en 2 à 3 mois</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong> Suivi à long terme</strong></td><td><p>Pas de nécessité de suivi biologique chez les patients traités au long cours si :</p><ul><li>Bonne observance du traitement</li><li>Absence de signes cliniques</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Maladie de Biermer</strong></td><td><ul><li>Idem + </li><li>Bilan biologique/an (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/maladie-de-biermer-suivi-biologique-annuel" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) :<ul><li>NFS,</li><li>Vitamine B12,</li><li>Ferritine,</li><li>Glycémie à jeun</li></ul></li><li>FOGD /3 ans : dépistage de néoplasie</li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer4" border="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 3 - Démarche diagnostique étiologique devant une hypervitaminémie B12</caption><tbody><tr><th colspan="2">Hypervitaminémie B12 - Diagnostic étiologique</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Diagnostic positif</strong></td></tr><tr><td style="background-color: #efefef; text-align: center;" colspan="2"><strong>Clinique</strong></td></tr><tr><td colspan="2"><ul><li>Prise de multivitamines par le patient (automédication)</li><li>Absence de signes cliniques spécifiques à l'hypervitaminémie B12</li><li>Signes de carence possible (cf <a href="#refer2">tableau 2</a>)</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #efefef; text-align: center;" colspan="2"><strong>Paraclinique (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/dosage-vitamine-b-12" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong></td></tr><tr><td style="text-align: left;" colspan="2">Dosage de la vitamine B12</td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Diagnostic étiologique</strong></td></tr><tr><td style="background-color: #efefef; text-align: center;" colspan="2"><strong>Bilan paraclinique</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>À savoir</strong></td><td style="text-align: left;">En cas de maladie de Biermer une hypervitaminose B12 doit d'abord faire éliminer une néoplasie gastrique même en présence d'un excès d'apport (FOGD)</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Biologie de 1<sup>ère</sup> intention<br />(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/hypervitaminemie-b12-bilan-biologique-de-1ere-intention" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong></td><td style="text-align: left;"><ul><li>NFS avec frottis sanguin,</li><li>Electrophorèse des protéines sériques,</li><li>CRP,</li><li>Bilan hépatique,</li><li>Créatinine</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Imagerie</strong></td><td style="text-align: left;"><p>Sur point d'appel clinique ou biologique :</p><ul><li>TDM-TAP, ou</li><li>Radiographie de thorax, ou</li><li>Échographie abdominale</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #efefef; text-align: center;" colspan="2"><strong>Principales étiologies</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Excès d'apport en vitamine B12</strong></td><td style="text-align: left;"><ul><li>Endogène (relargage hépatique) : hépathopathies,</li><li>Exogène : <ul><li>Automédication (prise de multivitamines),</li><li>Apport parentéral.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Augmentation des transcobalamines (TCB)</strong></td><td><ul><li>Excès de production de TCB : <ul><li>Syndromes myéloprolifératifs</li><li>Myélome multiple</li><li>Néoplasies solides :<ul><li>Carcinome hépato-cellulaire</li><li>Tumeurs hépatiques secondaires</li><li>Cancer du sein</li><li>Cancer du côlon</li><li>Cancer de l'estomac</li><li>Tumeurs pancréatiques</li></ul></li><li>Hépatopathies</li><li>Inflammation :<ul><li>Lupus érythémateux disséminé,</li><li>Polyarthrite rhumatoïde,</li><li>Maladie de Still,...</li></ul></li></ul></li><li>Défaut de clairance :<ul><li>Insuffisance rénale</li><li>Présence d'anticorps anti-TCB (rare),</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Mécanismes multiples (déficit quantitatif ou défaut d'affinité des TCB pour la vitamine B12, relargage hépatique)</strong></td><td><ul><li>Cirrhose</li><li>Hépatite aiguë</li><li>Hépatite chronique</li><li>Hépatite alcoolique</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Mécanisme inconnu</strong></td><td style="text-align: left;">Grossesse avec accouchement prématuré</td></tr></tbody></table>
<table id="refer2" border="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 1 - Carence en vitamine B12 : démarche diagnostique</caption><tbody><tr><th colspan="3">Diagnostic positif d'une carence en vitamine B12</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="3"><strong>Critères diagnostiques</strong></td></tr><tr><td style="text-align: left;" colspan="3"><ul><li>Carence en vitamine B12 = concentration sérique de vitamine B12 < 148 pmol/L (200 ng/L) ET :<ul><li>Signes cliniques, et/ou</li><li>Signes hématologiques de carence en vitamine B12, et/ou</li><li>Concentration sérique élevée d'homocystéine ou d'acide méthylmalonique.</li></ul></li><li><strong>Attention :</strong><ul><li>Variabilité parfois importante des résultats de dosage selon la méthode utilisée :<strong> en cas de dosage abaissé de vitamine B12 sans contexte clinique typique, confirmer la carence par un dosage dans un autre laboratoire et/ou réaliser un dosage d'homocystéine afin d'éviter des explorations et traitements inutiles.</strong></li><li>Un dosage de vitamine B12 normal n'exclut pas le diagnostic de carence (possibles carences fonctionnelles en vitamine B12 ou erreur liée à la technique de dosage).</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="3"><strong>Situations à risque de carence en vitamine B12</strong></td></tr><tr><td colspan="3"><ul><li style="text-align: justify;">Régie végétarien ou végétalien,</li><li style="text-align: justify;">Patient très âgé (gastrite atrophique chronique fréquente),</li><li style="text-align: justify;">Épigastralgie chronique (gastrite chronique),</li><li style="text-align: justify;">Iatrogénie : prise d'inhibiteurs de la pompe à proton (IPP), d'anti-histaminique H2 ou de biguanides au long cours,</li><li style="text-align: justify;">Maladies auto-immunes (thyroïdite, maladie de Basedow, vitiligo),</li><li style="text-align: justify;">Malabsorption intestinale,</li><li style="text-align: justify;">Antécédent de gastrectomie ou de résection iléale,</li><li style="text-align: justify;">Éthylisme chronique.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="3"><strong>Clinique</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Hématologique</strong></td><td colspan="2"><ul><li>Asthénie,</li><li>Pâleur cutanéo-muqueuse,</li><li>Palpitations,</li><li>Vertiges,</li><li>Dyspnée,</li><li>Céphalée</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Neurologique</strong></td><td colspan="2"><ul><li>Paresthésies,</li><li>Sclérose combinée de la moëlle :<ul><li>Troubles proprioceptifs (ataxie avec signe de Romberg positif, troubles de la perception de la position du gros orteil) ,</li><li>Signes d'irritation pyramidale (signe de Babinsky, hyperréflexie ostéotendineuse, parésie),</li></ul></li><li>Polynévrite (notamment polynévrite sensitive pure),</li><li>Troubles génito-sphinctériens,</li><li>Troubles mnésiques,</li><li>Troubles psychiatriques (dépression, démence, délire).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Cutanéo-muqueux</strong></td><td colspan="2"><ul><li>Glossite atrophique,</li><li>Ulcère,</li><li>Vaginite,</li><li>Ictère.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Autres</strong></td><td colspan="2"><ul><li>Infertilité,</li><li>Thrombose veineuse,</li><li>Malabsorption intestinale.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="3"><strong>Paraclinique (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/carence-en-b12-diagnostic-positif" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>NFS</strong></td><td colspan="2"><ul><li>Anémie* macrocytaire (sauf si anémie ferriprive associée), <strong>arégénérative,</strong></li><li>Neutrophiles hyper-segmentés sur frottis +/- neutropénie,</li><li>Thrombopénie.</li></ul><p>*<em>À savoir : la carence en vitamine B12 peut être responsable d'une hémolyse intramédullaire avec ↗ LDH, ↗ bilirubine libre, ↘ haptoglobine, anomalie de forme des globules rouges au frottis sanguin (poïkilocytose, schizocytes...). Cependant à l'inverse des autres anémies hémolytiques (voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/anemie" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>), cette anémie est <strong>arégénérative.</strong></em></p></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Dosage de la vitamine B12</strong></td><td colspan="2"><ul><li>Modalités :<ul><li><strong>À réaliser avant supplémentation,</strong></li><li>Selon la méthode utilisée, variations possibles si : grossesse, néoplasies myéloprolifératives, hépatomes,</li><li><strong>Toujours utiliser le même laboratoire pour le suivi,</strong></li></ul></li><li><strong>Interprétation :</strong><ul><li>< 148 pg /mL : carence probable,</li><li>148 - 300 pg/mL : zone grise,</li><li>> 300 pg/mL : absence de carence,</li></ul></li><li>Diminution de la vitamine B12 sans carence vraie :<ul><li>Carence en folates,</li><li>Contraception,</li><li>Myélome,</li><li>Déficit en transcobalamine (maladie génétique de révélation précoce dans l'enfance avec anémie mégaloblastique).</li></ul></li></ul><p><a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/conversion-dunite-vitamine-b12" target="_blank" rel="noopener">Lien vers outil de conversion pmol/L et pg/L </a></p></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Autres marqueurs de carence</strong></td><td colspan="2"><ul><li>Indications de dosage :<ul><li>Vitamine B12 diminuée mais contexte clinique non typique de carence, ou</li><li>Résultat de dosage dans la zone grise</li></ul></li><li>Marqueurs :<ul><li>Homocystéine totale sérique (60€ non remboursable ; ininterprétable si insuffisance rénale, hypothyroïdie, déficit en folates ou vitamine B6)</li><li>Acide méthylmalonique (ininterprétable si insuffisance rénale)</li><li>Holotranscobalamine (149€ non remboursable)</li></ul></li></ul></td></tr><tr><th colspan="3">Diagnostic étiologique </th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="3"><strong> Bilan étiologique de 1<sup>ère</sup> intention</strong></td></tr><tr><td style="text-align: left;" colspan="3"><ul><li>Indiqué en l'absence de cause évidente</li><li>Le principal but du bilan est d'<strong>éliminer une maladie de Biermer</strong> et le risque de néoplasie gastrique associé.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Fibroscopie oeso-gastro-duodénoscopie</strong></td><td style="text-align: left;" colspan="2"><ul><li><strong>Biopsies duodénales, antrales et fundiques systématiques</strong></li><li>Maladie de Biermer : atrophie gastrique au niveau du fundus et de l'antre</li><li>Rercherche associée de :<ul><li>Néoplasies</li><li>Gastrite atrophique</li><li><em>Helicobacter pylori </em>(voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/h-pylori" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>)</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Biologie <br />(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/carence-en-vitamine-b12-bilan-biologique-etiologique-de-1ere-intention" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong></td><td style="text-align: left;" colspan="2"><ul><li>Anticorps anti-facteur intrinsèque</li><li>Anticorps anti-cellules pariétales</li><li>Vitamine B9</li><li>Ferritine (carence martiale fréquemment associée en cas de maladie de Biermer)</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="3"><strong>Principales étiologies</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Carence d'apport</strong></td><td colspan="2"><ul><li>Régime alimentaire végétarien ou végétalien</li><li>Dénutrition</li><li>Patient > 75 ans</li><li>Ethylisme chronique</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Anomalies digestives</strong></td><td colspan="2"><ul><li>Gastriques :<br /><ul><li><strong>Gastrectomie</strong></li><li><strong>Chirurgie bariatrique (by-pas ou sleeve)</strong></li><li><strong>Gastrite atrophique (Biermer)</strong></li><li><em>Helicobacter pylori</em></li><li>Achlorhydrie (prise d'IPP)</li></ul></li><li>Pancréatique : insuffisance pancréatique exocrine</li><li>Intestinale :<ul><li>Résection iléale terminale, shunt</li><li>Maladie de Crohn</li><li>Infections</li><li>Tumeurs</li><li>Radiothérapie</li><li>Maladie coeliaque</li><li>Pullulation bactérienne</li><li>Infection par botriocéphale (parasite des poissons des lacs du nord de l'Europe)</li><li>Maladie d'Imerslund (défaut du récepteur de la vitamine B12. Anémie mégaloblastique congénitale. Exceptionnelle)</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Autres cas</strong></td><td colspan="2"><ul><li>Anomalies du métabolisme sanguin : anomalies des transporteurs sériques et des enzymes intracellulaires nécessaires au métabolisme de la vitamine B12</li><li>Iatrogénie :<ul><li>Metformine (> 4 mois),</li><li>IPP (> 12 mois),</li><li>Antihistmanique H2 (> 12 mois)</li></ul></li><li>Utilisation fréquente de protoxyde d'azote (NO)</li><li>Absence congénitale de facteur intrinsèque ou anomalie du facteur intrinsèque (très rare) </li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer3" border="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 2 - Prise en charge thérapeutique de la carence en vitamine B12</caption><tbody><tr><th colspan="2">Prise en charge d'une carence en vitamine B12</th></tr><tr><td colspan="2"><ul><li>La substitution en vitamine B12 est indiquée devant la persistance de signes cliniques ou biologiques après traitement étiologique dans la mesure du possible (ex : arrêt de l'IPP)</li><li>Toujours débuter la supplémentation en vitamine B12 avant (ou en même temps) que la supplémentation d'une carence en vitamine B9 (risque d'aggravation de l'atteinte neurologique en cas de supplémentation isolée en vitamine B9 en contexte de carence en vitamine B12 associée). </li></ul></td></tr><tr><th colspan="2">Substitution parentérale (voie intramusculaire)</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Indications</strong></td></tr><tr><td colspan="2"><ul><li>Maladie de Biermer <strong>(AMM)</strong></li><li>Gastrectomie totale</li><li>Atteinte de l'intégrité iléale terminale (chirurgie, MICI...)</li><li>Symptômes neurologiques sévères</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Posologie</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Dose de charge</strong></td><td><ul><li>Absence de signes neurologiques sévères :<ul><li>1000 µg/j pendant 7 jours, puis</li><li>1000 µg/semaine pendant 1 mois</li><li><a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/supplementation-en-vitamine-b12-maladie-de-biermer-dose-de-charge-im" target="_blank" rel="noopener">Ordonnance traitement</a>,</li><li><a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/supplementation-en-vitamine-b12-im-dose-de-charge-ide" target="_blank" rel="noopener">Ordonnance IDE</a>,</li></ul></li><li>Présence de signes neurologiques sévères : 1000 à 2000 µg/j pendant 1 à 3 mois jours (avis spécialisé)</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Dose d'entretien</strong></td><td><ul><li>Fréquence à adapter à la réponse clinico-biologique.</li><li>1000 µg/mois :<ul><li>À vie en cas de cause non curable de carence,</li><li>Jusqu'à disparition ds symptômes, normalisation des valeurs et traitement étiologique, en cas de cause curable à la carence.</li></ul></li><li><a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/supplementation-en-vitamine-b12-maladie-de-biermer-dose-dentretien-im" target="_blank" rel="noopener">Ordonnance traitement</a>,</li><li><a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/supplementation-en-vitamine-b12-im-dose-dentretien-ide" target="_blank" rel="noopener">Ordonnance IDE</a></li></ul></td></tr><tr><th colspan="2">Substitution par voie orale</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Indications</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;" colspan="2"><ul><li style="text-align: left;">Symptômes légers à modérés</li><li style="text-align: left;">Absence de maladie inflammatoire de l'intestin (MICI)</li><li style="text-align: left;">Absence de gastrectomie totale</li><li style="text-align: left;">Absence de résection intestinale iléale</li></ul><p style="text-align: left;"><em>À savoir : la seule indication reconnue par l'AMM à la supplémentation orale est l'anémie par carence d'apport alimentaire en vitamine B12 chez les végétaliens stricts depuis plus de 4 ans</em></p></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Posologie</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Végétalien stricte</strong></td><td><ul><li>250 µg tous les 10 jours (ordonnance), non remboursé</li><li>Dose de charge : 250 µg par jour durant 15 jours à 1 mois (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/supplementation-en-vitamine-b12-regime-vegetalien-dose-de-charge" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</li><li>Dose d'entretien : 250 µg tous les 10 jours au long cours (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/supplementation-en-vitamine-b12-regime-vegetalien-dose-dentretien" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Bypass gastrique </strong></td><td>1000 µg/semaine (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/supplementation-en-vitamine-b12-by-pass-gastrique" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Maladie de Biermer<br />(<a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/prescription-hors-amm" target="_blank" rel="noopener">hors AMM</a>)</strong></td><td style="text-align: center;"><ul><li style="text-align: left;"><a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/prescription-hors-amm" target="_blank" rel="noopener">Hors AMM</a>,</li><li style="text-align: left;">1000 µg/j à vie (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/supplementation-en-vitamine-b12-maladie-de-biermer-traitement-per-os" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li><li style="text-align: left;"><strong>Débuter par une supplémentation IM en cas de signes de sévérité.</strong></li></ul></td></tr><tr><th colspan="2">Suivi</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Suivi initial</strong></p></td><td><ul><li>Clinique : tolérance et réponse au traitement (disparition des symptômes à 3 mois)</li><li>Biologique (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/carence-en-vitamine-b12-avec-anemie-surveillance-du-traitement" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) :<ul><li>Dosage de la vitamine B12 mensuel jusqu'à normalisation </li><li>Normalisation du VGM à 1 mois</li><li>Hémoglobine normalisée en 2 à 3 mois</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong> Suivi à long terme</strong></td><td><p>Pas de nécessité de suivi biologique chez les patients traités au long cours si :</p><ul><li>Bonne observance du traitement</li><li>Absence de signes cliniques</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Maladie de Biermer</strong></td><td><ul><li>Idem + </li><li>Bilan biologique/an (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/maladie-de-biermer-suivi-biologique-annuel" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) :<ul><li>NFS,</li><li>Vitamine B12,</li><li>Ferritine,</li><li>Glycémie à jeun</li></ul></li><li>FOGD /3 ans : dépistage de néoplasie</li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer4" border="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 3 - Démarche diagnostique étiologique devant une hypervitaminémie B12</caption><tbody><tr><th colspan="2">Hypervitaminémie B12 - Diagnostic étiologique</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Diagnostic positif</strong></td></tr><tr><td style="background-color: #efefef; text-align: center;" colspan="2"><strong>Clinique</strong></td></tr><tr><td colspan="2"><ul><li>Prise de multivitamines par le patient (automédication)</li><li>Absence de signes cliniques spécifiques à l'hypervitaminémie B12</li><li>Signes de carence possible (cf <a href="#refer2">tableau 2</a>)</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #efefef; text-align: center;" colspan="2"><strong>Paraclinique (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/dosage-vitamine-b-12" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong></td></tr><tr><td style="text-align: left;" colspan="2">Dosage de la vitamine B12</td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Diagnostic étiologique</strong></td></tr><tr><td style="background-color: #efefef; text-align: center;" colspan="2"><strong>Bilan paraclinique</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>À savoir</strong></td><td style="text-align: left;">En cas de maladie de Biermer une hypervitaminose B12 doit d'abord faire éliminer une néoplasie gastrique même en présence d'un excès d'apport (FOGD)</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Biologie de 1<sup>ère</sup> intention<br />(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/hypervitaminemie-b12-bilan-biologique-de-1ere-intention" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong></td><td style="text-align: left;"><ul><li>NFS avec frottis sanguin,</li><li>Electrophorèse des protéines sériques,</li><li>CRP,</li><li>Bilan hépatique,</li><li>Créatinine</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Imagerie</strong></td><td style="text-align: left;"><p>Sur point d'appel clinique ou biologique :</p><ul><li>TDM-TAP, ou</li><li>Radiographie de thorax, ou</li><li>Échographie abdominale</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #efefef; text-align: center;" colspan="2"><strong>Principales étiologies</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Excès d'apport en vitamine B12</strong></td><td style="text-align: left;"><ul><li>Endogène (relargage hépatique) : hépathopathies,</li><li>Exogène : <ul><li>Automédication (prise de multivitamines),</li><li>Apport parentéral.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Augmentation des transcobalamines (TCB)</strong></td><td><ul><li>Excès de production de TCB : <ul><li>Syndromes myéloprolifératifs</li><li>Myélome multiple</li><li>Néoplasies solides :<ul><li>Carcinome hépato-cellulaire</li><li>Tumeurs hépatiques secondaires</li><li>Cancer du sein</li><li>Cancer du côlon</li><li>Cancer de l'estomac</li><li>Tumeurs pancréatiques</li></ul></li><li>Hépatopathies</li><li>Inflammation :<ul><li>Lupus érythémateux disséminé,</li><li>Polyarthrite rhumatoïde,</li><li>Maladie de Still,...</li></ul></li></ul></li><li>Défaut de clairance :<ul><li>Insuffisance rénale</li><li>Présence d'anticorps anti-TCB (rare),</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Mécanismes multiples (déficit quantitatif ou défaut d'affinité des TCB pour la vitamine B12, relargage hépatique)</strong></td><td><ul><li>Cirrhose</li><li>Hépatite aiguë</li><li>Hépatite chronique</li><li>Hépatite alcoolique</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Mécanisme inconnu</strong></td><td style="text-align: left;">Grossesse avec accouchement prématuré</td></tr></tbody></table>
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