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<table border="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 1 - Vitamine B12 (cobalamine)</caption><tbody><tr><td style="text-align: center;"><strong>Normes</strong></td><td><ul><li>Absence de norme standard (nécessité de se référer aux normes du laboratoire)</li><li>Le diagnostic de carence ou d'hypervitaminémie est clinico-biologique</li><li>A titre indicatif, seuils extrêmes permettant de poser le diagnostic même en l'absence de signe clinique:<ul><li>Hypovitaminose B12 < 150 pg/mL</li><li>Hypervitaminémie B12 > 950 pg/mL</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Messages clés</strong></td><td><ul><li>Un taux normal ou élevé de vitamine B12 n'exclut pas une carence vitaminique (déficit fonctionnel possible)</li><li>La découverte d'une hypervitaminémie B12 doit mener à un diagnostic étiologique (cf tableau 3)</li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table border="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 2 - Démarche diagnostique étiologique devant une carence en vitamine B12</caption><tbody><tr><th colspan="3">Diagnostic positif</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="3"><strong>Situations à risque</strong></td></tr><tr><td colspan="3"><ul><li style="text-align: justify;">Végétalisme, végétarisme</li><li style="text-align: justify;">Patient très âgé (gastrite atrophique chronique fréquente)</li><li style="text-align: justify;">Epigastralgies chroniques (gastrite chronique)</li><li style="text-align: justify;">Iatrogène : prise d'inhibiteurs de la pompe à proton (IPP), d'anti-histaminique H2 ou de biguanides au long cours</li><li style="text-align: justify;">Maladies auto-immunes (thyroïdites, maladie de Basedow, vitiligo)</li><li style="text-align: justify;">Malabsorption intestinale (diarrhées chroniques)</li><li style="text-align: justify;">Antécédent de gastrectomie ou de résection iléale</li><li style="text-align: justify;">Ethylisme chronique</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="3"><strong>Clinique</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Hématologique</strong></td><td colspan="2"><ul><li>Asthénie,</li><li>Paleur cutanéo-muqueuse,</li><li>Palpitations,</li><li>Vertiges,</li><li>Dyspnée,</li><li>Céphalées</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Neurologique</strong></td><td colspan="2"><p>Signes d'instauration progressive</p><ul><li>Paresthésies</li><li>Sclérose combinée de la moëlle :<ul><li>Troubles proprioceptifs (ataxie avec signe de Romberg positif, troubles de la perception de la position du gros orteil) </li><li>Signes d'irritation pyramidale (signe de Babinsky, hyperréflexie ostéotendineuse, parésie)</li></ul></li><li>Polynévrites (notamment polynévrites sensitives pures)</li><li>Troubles génito-sphinctériens</li><li>Troubles mnésiques</li><li>Troubles psychiatriques (dépression, démence)</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Cutanéo-muqueux</strong></td><td colspan="2"><ul><li>Glossite atrophique</li><li>Ulcères</li><li>Vaginites</li><li>Ictère</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Autres</strong></td><td colspan="2"><ul><li>Infertilité</li><li>Thromboses veineuses</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="3"><strong>Paraclinique (<a href="http://www.ordotype.fr/ordonnances-types/carence-en-b12-diagnostic-positif" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>NFS</strong></td><td colspan="2"><ul><li>Anémie macrocytaire (hors anémie ferriprive associée), <strong>arégénérative</strong></li><li>Neutrophiles hyper-segmentés sur frottis +/- neutropénie,</li><li>Thrombopénie</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Condition de dosage de la vitamine B12</strong></td><td colspan="2"><ul><li><strong>À réaliser avant supplémentation</strong></li><li><strong>N</strong><strong>ormes à titre indicatif, se référer aux normes du laboratoire,</strong></li><li>Selon la méthode utilisée, variations possibles si : grossesse, néoplasies myéloprolifératives, hépatomes</li><li><strong>Toujours utiliser le même laboratoire pour le suivi</strong></li></ul><p><a href="http://www.ordotype.fr/liens-utiles/conversion-dunite-vitamine-b12" target="_blank" rel="noopener">Lien vers outil de conversion pg/mL et pg/L </a></p></td></tr><tr><td style="text-align: center;" rowspan="3"><strong>Interprétation</strong></td><td style="text-align: center;">Vitamine B12 < 150 pg /mL</td><td style="text-align: center;">Carence probable</td></tr><tr><td style="text-align: center;">150 pg /mL < Vitamine B12 < 300 pg/mL</td><td style="text-align: center;">Zone grise, contrôle à 6 mois (<a href="http://www.ordotype.fr/ordonnances-types/dosage-vitamine-b-12" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) ou dosages marqueurs (cf plus bas)</td></tr><tr><td style="text-align: center;">Vitamine B12 > 300 pg/mL</td><td style="text-align: center;">Absence de carence</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Causes de diminution sans carence vraie</strong></td><td colspan="2"><ul><li>Carence en folates,</li><li>Contraception,</li><li>Myélome,</li><li>Déficit en transcobalamine (maladie génétique de révélation précoce dans l'enfance avec anémie mégaloblastique)</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;" rowspan="2"><strong>Dosage dans la zone grise persistant à 6 mois</strong></td><td style="text-align: center;">Conduite à tenir</td><td><ul><li>Avis spécialisé</li><li>Doser certains marqueurs alternatifs(marqueurs d'accès restreint en ville et nombreux faux positifs), ou</li><li>Poursuivre les explorations et supplémenter sans autres dosages.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;">Marqueurs alternatifs</td><td><ul><li>Acide méthylmalonique (ininterprétable si insuffisance rénale)</li><li>Homocystéine totale sérique (60€ non remboursable ; ininterprétable si insuffisance rénale, déficit en folates ou vitamine B6, hypothyroïdie)</li><li>Holotranscobalamine (149€ non remboursable)</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Autres anomalies</strong></td><td style="text-align: left;" colspan="2"><p>Hyperbilirubinémie libre et haptoglobine effondrée (hémolyse intracellulaire),</p></td></tr><tr><th colspan="3">Diagnostic étiologique </th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="3"><strong> Bilan étiologique de 1<sup>ère</sup> intention</strong></td></tr><tr><td style="text-align: left;" colspan="3">Le principal but du bilan est d'<strong>éliminer une maladie de Biermer</strong> et le risque de néoplasie gastrique associé.</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Biologie <br />(<a href="http://www.ordotype.fr/ordonnances-types/carence-en-vitamine-b12-bilan-biologique-etiologique-de-1ere-intention" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong></td><td style="text-align: left;" colspan="2"><ul><li>Anticorps anti-facteur intrinsèque</li><li>Anticorps anti-cellules pariétales</li><li>Vitamine B9</li><li>Ferritine (carence martiale fréquemment associée en cas de maladie de Biermer)</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong> Fibroscopie oeso-gastro-duodénoscopie</strong></td><td style="text-align: left;" colspan="2"><ul><li>Maladie de Biermer : atrophie gastrique au niveau du fundus et de l'antre</li><li>Rercherche associée de :<ul><li>Néoplasies</li><li>Gastrite atrophique</li><li><em>Helicobacter pylori </em>(voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/h-pylori" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>)</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="3"><strong>Principales étiologies</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Carence d'apport</strong></td><td colspan="2"><ul><li>Régime alimentaire végétarien ou végétalien</li><li>Dénutrition</li><li>Patients > 75 ans</li><li>Ethylisme chronique</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Absence de sécrétion du facteur intrinsèque</strong></td><td colspan="2"><ul><li>Maladie de Biermer, gastrite atrophique auto-immune</li><li>Absence congénitale de facteur intrinsèque ou anomalie du facteur intrinsèque (très rare) </li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;" rowspan="3"><strong>Syndrome de non-dissociation de la B12</strong></td><td style="text-align: center;">Anomalie de l'acidité et de l'activité de la pepsine gastrique</td><td><ul><li>Achlorhydrie (prise d'IPP)</li><li>Gastrectomie</li><li><em>Helicobacter pylori</em></li><li>Gastrite atrophique</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;">Anomalie des protéases pancréatiques</td><td style="text-align: left;">Insuffisance pancréatique exocrine </td></tr><tr><td style="text-align: center;">Anomalies intestinales</td><td><ul><li>Iatrogène :<ul><li>Metformine (> 4 mois),</li><li>IPP (> 12 mois),</li><li>Antihstmanique H2 (> 12 mois)</li></ul></li><li>Pullulation bactérienne</li><li>Infection par botriocéphale (parasite des poissons des lacs du nord de l'Europe)</li><li>Maladie d'Imerslund (défaut du récepteur de la vitamine B12. Anomalie mégaloblastique congénitale exceptionnelle)</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Anomalies intestinales</strong></td><td style="text-align: center;">Malabsorption iléale, mauvaise intégrité de la muqueuse et/ou du fonctionnement des récepteurs</td><td><ul><li>Résection iléale terminale, shunt</li><li>Maladie inflammatoire de l'intestin</li><li>Infections</li><li>Tumeurs</li><li>Radiothérapie</li><li>maladie coeliaque</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Autres cas</strong></td><td colspan="2"><ul><li>Anomalies du métabolisme sanguin : Anomalies des transporteurs sériques et enzymes intracellulaires nécessaires au métabolisme de la vitamine B12</li><li>Iatrogénie : prise d'inhibiteurs de la pompe à proton (IPP), d'anti-histaminique H2 ou de biguanides au long cours</li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table border="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 3 - Prise en charge thérapeutique de la carence en vitamine B12</caption><tbody><tr><td colspan="3"><ul><li>La substitution en vitamine B12 est indiquée devant la persistance de signes cliniques après traitement étiologique dans la mesure du possible (ex : arrêt de l'IPP)</li><li>Toujours débuter la supplémentation en vitamine B12 avant (ou en même temps) que la supplémentation d'une carence en vitamine B9 (risque d'aggravation de l'atteinte neurologique en cas de supplémentation isolée en vitamine B9 en contexte de carence en vitamine B12 associée). </li></ul></td></tr><tr><th colspan="3">Substitution par voie orale</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Indications</strong></td><td colspan="2"><ul><li>Symptômes légers à modérés (absence de signes neurologiques sévères)</li><li>Absence de maladie inflammatoire de l'intestin (MICI)</li><li>Absence de gastrectomie totale</li><li>Absence de résection intestinale iléale</li></ul><p><em>À savoir : la seule indication reconnue par l'AMM à la supplémentation orale est l'anémie par carence d'apport alimentaire en vitamine B12 chez les végétaliens stricts depuis plus de 4 ans</em></p></td></tr><tr><td style="text-align: center;" rowspan="2"><strong>Posologie</strong></td><td style="text-align: center;">Végétalien stricte</td><td><ul><li>Dose de charge : 1000 µg par jour durant 15 jours à 1 mois (<a href="http://www.ordotype.fr/ordonnances-types/supplementation-en-vitamine-b12-regime-vegetalien-dose-de-charge" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</li><li>Dose d'entretien : 1000 µg tous les 10 jours au long cours (<a href="http://www.ordotype.fr/ordonnances-types/supplementation-en-vitamine-b12-regime-vegetalien-dose-dentretien" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;">Cas particulier : Maladie de Biermer</td><td style="text-align: center;"><ul><li style="text-align: left;">1000 µg/j à vie (<a href="http://www.ordotype.fr/ordonnances-types/supplementation-en-vitamine-b12-maladie-de-biermer-traitement-per-os" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li><li style="text-align: left;">Hors AMM,</li><li style="text-align: left;">Débuter par une supplémentation IM en cas de signes de sévérité (dont signes neurologiques sévères).</li></ul></td></tr><tr><th colspan="3">Substitution parentérale (voie intramusculaire)</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Indications</strong></td><td colspan="2"><ul><li>Gastrectomie totale</li><li>Atteinte de l'intégrité iléale terminale (chirurgie, MICI...)</li><li>Symptômes neurologiques sévères</li><li>Biermer (AMM)</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;" rowspan="2"><strong>Posologie</strong></td><td style="text-align: center;">Dose de charge</td><td><ul><li>Absence de signes neurologiques sévères :<ul><li>1000 µg/j pendant 7 jours, puis</li><li>1000 µg/semaine pendant 1 mois</li><li><a href="http://www.ordotype.fr/ordonnances-types/supplementation-en-vitamine-b12-maladie-de-biermer-dose-de-charge-im" target="_blank" rel="noopener">Ordonnance traitement</a>,</li><li><a href="http://www.ordotype.fr/ordonnances-types/supplementation-en-vitamine-b12-im-dose-de-charge-ide" target="_blank" rel="noopener">Ordonnance IDE</a>,</li></ul></li><li>Présence de signes neurologiques sévères : 1000 à 2000 µg/j pendant 1 à 3 mois jours (avis spécialisé)</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;">Dose d'entretien</td><td><ul><li>Fréquence à adapter à la réponse clinico-biologique.</li><li>1000 µg/mois :<ul><li>À vie en cas de cause non curable de carence,</li><li>Jusqu'à disparition ds symptômes, normalisation des valeurs et traitement étiologique, en cas de cause curable à la carence.</li></ul></li><li><a href="http://www.ordotype.fr/ordonnances-types/supplementation-en-vitamine-b12-maladie-de-biermer-dose-dentretien-im" target="_blank" rel="noopener">Ordonnance traitement</a>,</li><li><a href="http://www.ordotype.fr/ordonnances-types/supplementation-en-vitamine-b12-im-dose-dentretien-ide" target="_blank" rel="noopener">Ordonnance IDE</a></li></ul></td></tr><tr><th colspan="3">Suivi</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Suivi initial</strong></p></td><td colspan="2"><ul><li>Clinique : tolérance et réponse au traitement (disparition des symptômes à 3 mois)</li><li>Biologique (<a href="http://www.ordotype.fr/ordonnances-types/carence-en-vitamine-b12-avec-anemie-surveillance-du-traitement" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) :<ul><li>Vitamine B12 mensuel jusqu'à normalisation </li><li>Normalisation du VGM à 1 mois</li><li>Hémoglobine normalisée en 2 à 3 mois</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong> Suivi à long terme</strong></td><td colspan="2"><p>Pas de nécessité de suivi biologique chez les patients traités au long cours si :</p><ul><li>Bonne observance du traitement</li><li>Absence de signes cliniques</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Biermer</strong></td><td colspan="2"><ul><li>Idem + </li><li>Bilan biologique/an (<a href="http://www.ordotype.fr/ordonnances-types/maladie-de-biermer-suivi-biologique-annuel" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) :<ul><li>NFS,</li><li>Vitamine B12,</li><li>Ferritine,</li><li>Glycémie à jeun</li></ul></li><li>FOGD /3 ans : dépistage de néoplasie</li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table border="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 4 - Démarche diagnostique étiologique hypervitaminémie B12</caption><tbody><tr><th colspan="3">Diagnostic positif</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="3"><strong>Clinique</strong></td></tr><tr><td colspan="3"><ul><li>L'interrogatoire recherchera la prise de multivitamines par le patient (automédication)</li><li>Absence de signes clinique spécifiques à l'hypervitaminémie B12</li><li>Signes de carence possible (cf tableau 2)</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="3"><strong>Paraclinique (<a href="http://www.ordotype.fr/ordonnances-types/dosage-vitamine-b-12" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong></td></tr><tr><td style="text-align: left;" colspan="3">Dosage de la vitamine B12</td></tr><tr><th colspan="3">Diagnostic étiologique</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="3"><strong>Bilan paraclinique</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>À savoir</strong></td><td style="text-align: left;" colspan="2">En cas de maladie de Biermer une hypervitaminose B12 doit d'abord faire éliminer une néoplasie gastrique même en présence d'un excès d'apport (FOGD)</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Biologie de 1<sup>ère</sup> intention<br />(<a href="http://www.ordotype.fr/ordonnances-types/hypervitaminemie-b12-bilan-biologique-de-1ere-intention" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong></td><td style="text-align: left;" colspan="2"><ul><li>NFS avec frottis sanguin,</li><li>Electrophorèse des protéines sériques,</li><li>CRP,</li><li>Bilan hépatique,</li><li>Créatinine</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Imagerie</strong></td><td style="text-align: left;" colspan="2"><p>Sur point d'appel clinique ou biologique :</p><ul><li>TDM-TAP, ou</li><li>Radiographie de thorax, ou</li><li>Échographie abdominale</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="3"><strong>Principales étiologies</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;" rowspan="2"><strong>Excès d'apport en vitamine B12</strong></td><td style="text-align: center;">Endogène (relargage hépatique)</td><td style="text-align: left;">Hépatopathies</td></tr><tr><td style="text-align: center;">Exogène</td><td><ul><li>Automédication (prise de multivitamines)</li><li>Apport parentéral</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;" rowspan="2"><strong>Augmentation des transcobalamines (TCB)</strong></td><td style="text-align: center;">Excès de production de TCB</td><td><ul><li>Syndromes myéloprolifératifs</li><li>Myélome multiple</li><li>Néoplasies solides :<ul><li>Carcinome hépato-cellulaire</li><li>Tumeurs hépatiques secondaires</li><li>Cancer du sein</li><li>Cancer du côlon</li><li>Cancer de l'estomac</li><li>Tumeurs pancréatiques</li></ul></li><li>Hépatopathies</li><li>Inflammation :<ul><li>Lupus érythémateux disséminé,</li><li>Polyarthrite rhumatoïde,</li><li>Maladie de Still,...</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;">Défaut de clairance</td><td><ul><li>Insuffisance rénale</li><li>Présence d'anticorps anti-TCB (rare)</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Mécanismes multiples (Déficit quantitatif ou défaut d'affinité des TCB pour la vitamine B12, relargage hépatique)</strong></td><td style="text-align: center;">Hépatopathies</td><td><ul><li>Cirrhose</li><li>Hépatite aiguë</li><li>Hépatite chronique</li><li>Hépatite alcoolique</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Mécanisme inconnu</strong></td><td style="text-align: left;" colspan="2">Grossesse avec accouchement prématuré</td></tr></tbody></table>
<table border="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 1 - Vitamine B12 (cobalamine)</caption><tbody><tr><td style="text-align: center;"><strong>Normes</strong></td><td><ul><li>Absence de norme standard (nécessité de se référer aux normes du laboratoire)</li><li>Le diagnostic de carence ou d'hypervitaminémie est clinico-biologique</li><li>A titre indicatif, seuils extrêmes permettant de poser le diagnostic même en l'absence de signe clinique:<ul><li>Hypovitaminose B12 < 150 pg/mL</li><li>Hypervitaminémie B12 > 950 pg/mL</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Messages clés</strong></td><td><ul><li>Un taux normal ou élevé de vitamine B12 n'exclut pas une carence vitaminique (déficit fonctionnel possible)</li><li>La découverte d'une hypervitaminémie B12 doit mener à un diagnostic étiologique (cf tableau 3)</li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table border="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 2 - Démarche diagnostique étiologique devant une carence en vitamine B12</caption><tbody><tr><th colspan="3">Diagnostic positif</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="3"><strong>Situations à risque</strong></td></tr><tr><td colspan="3"><ul><li style="text-align: justify;">Végétalisme, végétarisme</li><li style="text-align: justify;">Patient très âgé (gastrite atrophique chronique fréquente)</li><li style="text-align: justify;">Epigastralgies chroniques (gastrite chronique)</li><li style="text-align: justify;">Iatrogène : prise d'inhibiteurs de la pompe à proton (IPP), d'anti-histaminique H2 ou de biguanides au long cours</li><li style="text-align: justify;">Maladies auto-immunes (thyroïdites, maladie de Basedow, vitiligo)</li><li style="text-align: justify;">Malabsorption intestinale (diarrhées chroniques)</li><li style="text-align: justify;">Antécédent de gastrectomie ou de résection iléale</li><li style="text-align: justify;">Ethylisme chronique</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="3"><strong>Clinique</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Hématologique</strong></td><td colspan="2"><ul><li>Asthénie,</li><li>Paleur cutanéo-muqueuse,</li><li>Palpitations,</li><li>Vertiges,</li><li>Dyspnée,</li><li>Céphalées</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Neurologique</strong></td><td colspan="2"><p>Signes d'instauration progressive</p><ul><li>Paresthésies</li><li>Sclérose combinée de la moëlle :<ul><li>Troubles proprioceptifs (ataxie avec signe de Romberg positif, troubles de la perception de la position du gros orteil) </li><li>Signes d'irritation pyramidale (signe de Babinsky, hyperréflexie ostéotendineuse, parésie)</li></ul></li><li>Polynévrites (notamment polynévrites sensitives pures)</li><li>Troubles génito-sphinctériens</li><li>Troubles mnésiques</li><li>Troubles psychiatriques (dépression, démence)</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Cutanéo-muqueux</strong></td><td colspan="2"><ul><li>Glossite atrophique</li><li>Ulcères</li><li>Vaginites</li><li>Ictère</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Autres</strong></td><td colspan="2"><ul><li>Infertilité</li><li>Thromboses veineuses</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="3"><strong>Paraclinique (<a href="http://www.ordotype.fr/ordonnances-types/carence-en-b12-diagnostic-positif" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>NFS</strong></td><td colspan="2"><ul><li>Anémie macrocytaire (hors anémie ferriprive associée), <strong>arégénérative</strong></li><li>Neutrophiles hyper-segmentés sur frottis +/- neutropénie,</li><li>Thrombopénie</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Condition de dosage de la vitamine B12</strong></td><td colspan="2"><ul><li><strong>À réaliser avant supplémentation</strong></li><li><strong>N</strong><strong>ormes à titre indicatif, se référer aux normes du laboratoire,</strong></li><li>Selon la méthode utilisée, variations possibles si : grossesse, néoplasies myéloprolifératives, hépatomes</li><li><strong>Toujours utiliser le même laboratoire pour le suivi</strong></li></ul><p><a href="http://www.ordotype.fr/liens-utiles/conversion-dunite-vitamine-b12" target="_blank" rel="noopener">Lien vers outil de conversion pg/mL et pg/L </a></p></td></tr><tr><td style="text-align: center;" rowspan="3"><strong>Interprétation</strong></td><td style="text-align: center;">Vitamine B12 < 150 pg /mL</td><td style="text-align: center;">Carence probable</td></tr><tr><td style="text-align: center;">150 pg /mL < Vitamine B12 < 300 pg/mL</td><td style="text-align: center;">Zone grise, contrôle à 6 mois (<a href="http://www.ordotype.fr/ordonnances-types/dosage-vitamine-b-12" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) ou dosages marqueurs (cf plus bas)</td></tr><tr><td style="text-align: center;">Vitamine B12 > 300 pg/mL</td><td style="text-align: center;">Absence de carence</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Causes de diminution sans carence vraie</strong></td><td colspan="2"><ul><li>Carence en folates,</li><li>Contraception,</li><li>Myélome,</li><li>Déficit en transcobalamine (maladie génétique de révélation précoce dans l'enfance avec anémie mégaloblastique)</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;" rowspan="2"><strong>Dosage dans la zone grise persistant à 6 mois</strong></td><td style="text-align: center;">Conduite à tenir</td><td><ul><li>Avis spécialisé</li><li>Doser certains marqueurs alternatifs(marqueurs d'accès restreint en ville et nombreux faux positifs), ou</li><li>Poursuivre les explorations et supplémenter sans autres dosages.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;">Marqueurs alternatifs</td><td><ul><li>Acide méthylmalonique (ininterprétable si insuffisance rénale)</li><li>Homocystéine totale sérique (60€ non remboursable ; ininterprétable si insuffisance rénale, déficit en folates ou vitamine B6, hypothyroïdie)</li><li>Holotranscobalamine (149€ non remboursable)</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Autres anomalies</strong></td><td style="text-align: left;" colspan="2"><p>Hyperbilirubinémie libre et haptoglobine effondrée (hémolyse intracellulaire),</p></td></tr><tr><th colspan="3">Diagnostic étiologique </th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="3"><strong> Bilan étiologique de 1<sup>ère</sup> intention</strong></td></tr><tr><td style="text-align: left;" colspan="3">Le principal but du bilan est d'<strong>éliminer une maladie de Biermer</strong> et le risque de néoplasie gastrique associé.</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Biologie <br />(<a href="http://www.ordotype.fr/ordonnances-types/carence-en-vitamine-b12-bilan-biologique-etiologique-de-1ere-intention" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong></td><td style="text-align: left;" colspan="2"><ul><li>Anticorps anti-facteur intrinsèque</li><li>Anticorps anti-cellules pariétales</li><li>Vitamine B9</li><li>Ferritine (carence martiale fréquemment associée en cas de maladie de Biermer)</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong> Fibroscopie oeso-gastro-duodénoscopie</strong></td><td style="text-align: left;" colspan="2"><ul><li>Maladie de Biermer : atrophie gastrique au niveau du fundus et de l'antre</li><li>Rercherche associée de :<ul><li>Néoplasies</li><li>Gastrite atrophique</li><li><em>Helicobacter pylori </em>(voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/h-pylori" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>)</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="3"><strong>Principales étiologies</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Carence d'apport</strong></td><td colspan="2"><ul><li>Régime alimentaire végétarien ou végétalien</li><li>Dénutrition</li><li>Patients > 75 ans</li><li>Ethylisme chronique</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Absence de sécrétion du facteur intrinsèque</strong></td><td colspan="2"><ul><li>Maladie de Biermer, gastrite atrophique auto-immune</li><li>Absence congénitale de facteur intrinsèque ou anomalie du facteur intrinsèque (très rare) </li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;" rowspan="3"><strong>Syndrome de non-dissociation de la B12</strong></td><td style="text-align: center;">Anomalie de l'acidité et de l'activité de la pepsine gastrique</td><td><ul><li>Achlorhydrie (prise d'IPP)</li><li>Gastrectomie</li><li><em>Helicobacter pylori</em></li><li>Gastrite atrophique</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;">Anomalie des protéases pancréatiques</td><td style="text-align: left;">Insuffisance pancréatique exocrine </td></tr><tr><td style="text-align: center;">Anomalies intestinales</td><td><ul><li>Iatrogène :<ul><li>Metformine (> 4 mois),</li><li>IPP (> 12 mois),</li><li>Antihstmanique H2 (> 12 mois)</li></ul></li><li>Pullulation bactérienne</li><li>Infection par botriocéphale (parasite des poissons des lacs du nord de l'Europe)</li><li>Maladie d'Imerslund (défaut du récepteur de la vitamine B12. Anomalie mégaloblastique congénitale exceptionnelle)</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Anomalies intestinales</strong></td><td style="text-align: center;">Malabsorption iléale, mauvaise intégrité de la muqueuse et/ou du fonctionnement des récepteurs</td><td><ul><li>Résection iléale terminale, shunt</li><li>Maladie inflammatoire de l'intestin</li><li>Infections</li><li>Tumeurs</li><li>Radiothérapie</li><li>maladie coeliaque</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Autres cas</strong></td><td colspan="2"><ul><li>Anomalies du métabolisme sanguin : Anomalies des transporteurs sériques et enzymes intracellulaires nécessaires au métabolisme de la vitamine B12</li><li>Iatrogénie : prise d'inhibiteurs de la pompe à proton (IPP), d'anti-histaminique H2 ou de biguanides au long cours</li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table border="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 3 - Prise en charge thérapeutique de la carence en vitamine B12</caption><tbody><tr><td colspan="3"><ul><li>La substitution en vitamine B12 est indiquée devant la persistance de signes cliniques après traitement étiologique dans la mesure du possible (ex : arrêt de l'IPP)</li><li>Toujours débuter la supplémentation en vitamine B12 avant (ou en même temps) que la supplémentation d'une carence en vitamine B9 (risque d'aggravation de l'atteinte neurologique en cas de supplémentation isolée en vitamine B9 en contexte de carence en vitamine B12 associée). </li></ul></td></tr><tr><th colspan="3">Substitution par voie orale</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Indications</strong></td><td colspan="2"><ul><li>Symptômes légers à modérés (absence de signes neurologiques sévères)</li><li>Absence de maladie inflammatoire de l'intestin (MICI)</li><li>Absence de gastrectomie totale</li><li>Absence de résection intestinale iléale</li></ul><p><em>À savoir : la seule indication reconnue par l'AMM à la supplémentation orale est l'anémie par carence d'apport alimentaire en vitamine B12 chez les végétaliens stricts depuis plus de 4 ans</em></p></td></tr><tr><td style="text-align: center;" rowspan="2"><strong>Posologie</strong></td><td style="text-align: center;">Végétalien stricte</td><td><ul><li>Dose de charge : 1000 µg par jour durant 15 jours à 1 mois (<a href="http://www.ordotype.fr/ordonnances-types/supplementation-en-vitamine-b12-regime-vegetalien-dose-de-charge" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</li><li>Dose d'entretien : 1000 µg tous les 10 jours au long cours (<a href="http://www.ordotype.fr/ordonnances-types/supplementation-en-vitamine-b12-regime-vegetalien-dose-dentretien" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;">Cas particulier : Maladie de Biermer</td><td style="text-align: center;"><ul><li style="text-align: left;">1000 µg/j à vie (<a href="http://www.ordotype.fr/ordonnances-types/supplementation-en-vitamine-b12-maladie-de-biermer-traitement-per-os" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li><li style="text-align: left;">Hors AMM,</li><li style="text-align: left;">Débuter par une supplémentation IM en cas de signes de sévérité (dont signes neurologiques sévères).</li></ul></td></tr><tr><th colspan="3">Substitution parentérale (voie intramusculaire)</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Indications</strong></td><td colspan="2"><ul><li>Gastrectomie totale</li><li>Atteinte de l'intégrité iléale terminale (chirurgie, MICI...)</li><li>Symptômes neurologiques sévères</li><li>Biermer (AMM)</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;" rowspan="2"><strong>Posologie</strong></td><td style="text-align: center;">Dose de charge</td><td><ul><li>Absence de signes neurologiques sévères :<ul><li>1000 µg/j pendant 7 jours, puis</li><li>1000 µg/semaine pendant 1 mois</li><li><a href="http://www.ordotype.fr/ordonnances-types/supplementation-en-vitamine-b12-maladie-de-biermer-dose-de-charge-im" target="_blank" rel="noopener">Ordonnance traitement</a>,</li><li><a href="http://www.ordotype.fr/ordonnances-types/supplementation-en-vitamine-b12-im-dose-de-charge-ide" target="_blank" rel="noopener">Ordonnance IDE</a>,</li></ul></li><li>Présence de signes neurologiques sévères : 1000 à 2000 µg/j pendant 1 à 3 mois jours (avis spécialisé)</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;">Dose d'entretien</td><td><ul><li>Fréquence à adapter à la réponse clinico-biologique.</li><li>1000 µg/mois :<ul><li>À vie en cas de cause non curable de carence,</li><li>Jusqu'à disparition ds symptômes, normalisation des valeurs et traitement étiologique, en cas de cause curable à la carence.</li></ul></li><li><a href="http://www.ordotype.fr/ordonnances-types/supplementation-en-vitamine-b12-maladie-de-biermer-dose-dentretien-im" target="_blank" rel="noopener">Ordonnance traitement</a>,</li><li><a href="http://www.ordotype.fr/ordonnances-types/supplementation-en-vitamine-b12-im-dose-dentretien-ide" target="_blank" rel="noopener">Ordonnance IDE</a></li></ul></td></tr><tr><th colspan="3">Suivi</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Suivi initial</strong></p></td><td colspan="2"><ul><li>Clinique : tolérance et réponse au traitement (disparition des symptômes à 3 mois)</li><li>Biologique (<a href="http://www.ordotype.fr/ordonnances-types/carence-en-vitamine-b12-avec-anemie-surveillance-du-traitement" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) :<ul><li>Vitamine B12 mensuel jusqu'à normalisation </li><li>Normalisation du VGM à 1 mois</li><li>Hémoglobine normalisée en 2 à 3 mois</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong> Suivi à long terme</strong></td><td colspan="2"><p>Pas de nécessité de suivi biologique chez les patients traités au long cours si :</p><ul><li>Bonne observance du traitement</li><li>Absence de signes cliniques</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Biermer</strong></td><td colspan="2"><ul><li>Idem + </li><li>Bilan biologique/an (<a href="http://www.ordotype.fr/ordonnances-types/maladie-de-biermer-suivi-biologique-annuel" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) :<ul><li>NFS,</li><li>Vitamine B12,</li><li>Ferritine,</li><li>Glycémie à jeun</li></ul></li><li>FOGD /3 ans : dépistage de néoplasie</li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table border="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 4 - Démarche diagnostique étiologique hypervitaminémie B12</caption><tbody><tr><th colspan="3">Diagnostic positif</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="3"><strong>Clinique</strong></td></tr><tr><td colspan="3"><ul><li>L'interrogatoire recherchera la prise de multivitamines par le patient (automédication)</li><li>Absence de signes clinique spécifiques à l'hypervitaminémie B12</li><li>Signes de carence possible (cf tableau 2)</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="3"><strong>Paraclinique (<a href="http://www.ordotype.fr/ordonnances-types/dosage-vitamine-b-12" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong></td></tr><tr><td style="text-align: left;" colspan="3">Dosage de la vitamine B12</td></tr><tr><th colspan="3">Diagnostic étiologique</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="3"><strong>Bilan paraclinique</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>À savoir</strong></td><td style="text-align: left;" colspan="2">En cas de maladie de Biermer une hypervitaminose B12 doit d'abord faire éliminer une néoplasie gastrique même en présence d'un excès d'apport (FOGD)</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Biologie de 1<sup>ère</sup> intention<br />(<a href="http://www.ordotype.fr/ordonnances-types/hypervitaminemie-b12-bilan-biologique-de-1ere-intention" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong></td><td style="text-align: left;" colspan="2"><ul><li>NFS avec frottis sanguin,</li><li>Electrophorèse des protéines sériques,</li><li>CRP,</li><li>Bilan hépatique,</li><li>Créatinine</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Imagerie</strong></td><td style="text-align: left;" colspan="2"><p>Sur point d'appel clinique ou biologique :</p><ul><li>TDM-TAP, ou</li><li>Radiographie de thorax, ou</li><li>Échographie abdominale</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="3"><strong>Principales étiologies</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;" rowspan="2"><strong>Excès d'apport en vitamine B12</strong></td><td style="text-align: center;">Endogène (relargage hépatique)</td><td style="text-align: left;">Hépatopathies</td></tr><tr><td style="text-align: center;">Exogène</td><td><ul><li>Automédication (prise de multivitamines)</li><li>Apport parentéral</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;" rowspan="2"><strong>Augmentation des transcobalamines (TCB)</strong></td><td style="text-align: center;">Excès de production de TCB</td><td><ul><li>Syndromes myéloprolifératifs</li><li>Myélome multiple</li><li>Néoplasies solides :<ul><li>Carcinome hépato-cellulaire</li><li>Tumeurs hépatiques secondaires</li><li>Cancer du sein</li><li>Cancer du côlon</li><li>Cancer de l'estomac</li><li>Tumeurs pancréatiques</li></ul></li><li>Hépatopathies</li><li>Inflammation :<ul><li>Lupus érythémateux disséminé,</li><li>Polyarthrite rhumatoïde,</li><li>Maladie de Still,...</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;">Défaut de clairance</td><td><ul><li>Insuffisance rénale</li><li>Présence d'anticorps anti-TCB (rare)</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Mécanismes multiples (Déficit quantitatif ou défaut d'affinité des TCB pour la vitamine B12, relargage hépatique)</strong></td><td style="text-align: center;">Hépatopathies</td><td><ul><li>Cirrhose</li><li>Hépatite aiguë</li><li>Hépatite chronique</li><li>Hépatite alcoolique</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Mécanisme inconnu</strong></td><td style="text-align: left;" colspan="2">Grossesse avec accouchement prématuré</td></tr></tbody></table>
<table border="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 1 - Vitamine B12 (cobalamine)</caption><tbody><tr><td style="text-align: center;"><strong>Normes</strong></td><td><ul><li>Absence de norme standard (nécessité de se référer aux normes du laboratoire)</li><li>Le diagnostic de carence ou d'hypervitaminémie est clinico-biologique</li><li>A titre indicatif, seuils extrêmes permettant de poser le diagnostic même en l'absence de signe clinique:<ul><li>Hypovitaminose B12 < 150 pg/mL</li><li>Hypervitaminémie B12 > 950 pg/mL</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Messages clés</strong></td><td><ul><li>Un taux normal ou élevé de vitamine B12 n'exclut pas une carence vitaminique (déficit fonctionnel possible)</li><li>La découverte d'une hypervitaminémie B12 doit mener à un diagnostic étiologique (cf tableau 3)</li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table border="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 2 - Démarche diagnostique étiologique devant une carence en vitamine B12</caption><tbody><tr><th colspan="3">Diagnostic positif</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="3"><strong>Situations à risque</strong></td></tr><tr><td colspan="3"><ul><li style="text-align: justify;">Végétalisme, végétarisme</li><li style="text-align: justify;">Patient très âgé (gastrite atrophique chronique fréquente)</li><li style="text-align: justify;">Epigastralgies chroniques (gastrite chronique)</li><li style="text-align: justify;">Iatrogène : prise d'inhibiteurs de la pompe à proton (IPP), d'anti-histaminique H2 ou de biguanides au long cours</li><li style="text-align: justify;">Maladies auto-immunes (thyroïdites, maladie de Basedow, vitiligo)</li><li style="text-align: justify;">Malabsorption intestinale (diarrhées chroniques)</li><li style="text-align: justify;">Antécédent de gastrectomie ou de résection iléale</li><li style="text-align: justify;">Ethylisme chronique</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="3"><strong>Clinique</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Hématologique</strong></td><td colspan="2"><ul><li>Asthénie,</li><li>Paleur cutanéo-muqueuse,</li><li>Palpitations,</li><li>Vertiges,</li><li>Dyspnée,</li><li>Céphalées</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Neurologique</strong></td><td colspan="2"><p>Signes d'instauration progressive</p><ul><li>Paresthésies</li><li>Sclérose combinée de la moëlle :<ul><li>Troubles proprioceptifs (ataxie avec signe de Romberg positif, troubles de la perception de la position du gros orteil) </li><li>Signes d'irritation pyramidale (signe de Babinsky, hyperréflexie ostéotendineuse, parésie)</li></ul></li><li>Polynévrites (notamment polynévrites sensitives pures)</li><li>Troubles génito-sphinctériens</li><li>Troubles mnésiques</li><li>Troubles psychiatriques (dépression, démence)</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Cutanéo-muqueux</strong></td><td colspan="2"><ul><li>Glossite atrophique</li><li>Ulcères</li><li>Vaginites</li><li>Ictère</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Autres</strong></td><td colspan="2"><ul><li>Infertilité</li><li>Thromboses veineuses</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="3"><strong>Paraclinique (<a href="http://www.ordotype.fr/ordonnances-types/carence-en-b12-diagnostic-positif" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>NFS</strong></td><td colspan="2"><ul><li>Anémie macrocytaire (hors anémie ferriprive associée), <strong>arégénérative</strong></li><li>Neutrophiles hyper-segmentés sur frottis +/- neutropénie,</li><li>Thrombopénie</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Condition de dosage de la vitamine B12</strong></td><td colspan="2"><ul><li><strong>À réaliser avant supplémentation</strong></li><li><strong>N</strong><strong>ormes à titre indicatif, se référer aux normes du laboratoire,</strong></li><li>Selon la méthode utilisée, variations possibles si : grossesse, néoplasies myéloprolifératives, hépatomes</li><li><strong>Toujours utiliser le même laboratoire pour le suivi</strong></li></ul><p><a href="http://www.ordotype.fr/liens-utiles/conversion-dunite-vitamine-b12" target="_blank" rel="noopener">Lien vers outil de conversion pg/mL et pg/L </a></p></td></tr><tr><td style="text-align: center;" rowspan="3"><strong>Interprétation</strong></td><td style="text-align: center;">Vitamine B12 < 150 pg /mL</td><td style="text-align: center;">Carence probable</td></tr><tr><td style="text-align: center;">150 pg /mL < Vitamine B12 < 300 pg/mL</td><td style="text-align: center;">Zone grise, contrôle à 6 mois (<a href="http://www.ordotype.fr/ordonnances-types/dosage-vitamine-b-12" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) ou dosages marqueurs (cf plus bas)</td></tr><tr><td style="text-align: center;">Vitamine B12 > 300 pg/mL</td><td style="text-align: center;">Absence de carence</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Causes de diminution sans carence vraie</strong></td><td colspan="2"><ul><li>Carence en folates,</li><li>Contraception,</li><li>Myélome,</li><li>Déficit en transcobalamine (maladie génétique de révélation précoce dans l'enfance avec anémie mégaloblastique)</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;" rowspan="2"><strong>Dosage dans la zone grise persistant à 6 mois</strong></td><td style="text-align: center;">Conduite à tenir</td><td><ul><li>Avis spécialisé</li><li>Doser certains marqueurs alternatifs(marqueurs d'accès restreint en ville et nombreux faux positifs), ou</li><li>Poursuivre les explorations et supplémenter sans autres dosages.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;">Marqueurs alternatifs</td><td><ul><li>Acide méthylmalonique (ininterprétable si insuffisance rénale)</li><li>Homocystéine totale sérique (60€ non remboursable ; ininterprétable si insuffisance rénale, déficit en folates ou vitamine B6, hypothyroïdie)</li><li>Holotranscobalamine (149€ non remboursable)</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Autres anomalies</strong></td><td style="text-align: left;" colspan="2"><p>Hyperbilirubinémie libre et haptoglobine effondrée (hémolyse intracellulaire),</p></td></tr><tr><th colspan="3">Diagnostic étiologique </th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="3"><strong> Bilan étiologique de 1<sup>ère</sup> intention</strong></td></tr><tr><td style="text-align: left;" colspan="3">Le principal but du bilan est d'<strong>éliminer une maladie de Biermer</strong> et le risque de néoplasie gastrique associé.</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Biologie <br />(<a href="http://www.ordotype.fr/ordonnances-types/carence-en-vitamine-b12-bilan-biologique-etiologique-de-1ere-intention" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong></td><td style="text-align: left;" colspan="2"><ul><li>Anticorps anti-facteur intrinsèque</li><li>Anticorps anti-cellules pariétales</li><li>Vitamine B9</li><li>Ferritine (carence martiale fréquemment associée en cas de maladie de Biermer)</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong> Fibroscopie oeso-gastro-duodénoscopie</strong></td><td style="text-align: left;" colspan="2"><ul><li>Maladie de Biermer : atrophie gastrique au niveau du fundus et de l'antre</li><li>Rercherche associée de :<ul><li>Néoplasies</li><li>Gastrite atrophique</li><li><em>Helicobacter pylori </em>(voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/h-pylori" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>)</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="3"><strong>Principales étiologies</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Carence d'apport</strong></td><td colspan="2"><ul><li>Régime alimentaire végétarien ou végétalien</li><li>Dénutrition</li><li>Patients > 75 ans</li><li>Ethylisme chronique</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Absence de sécrétion du facteur intrinsèque</strong></td><td colspan="2"><ul><li>Maladie de Biermer, gastrite atrophique auto-immune</li><li>Absence congénitale de facteur intrinsèque ou anomalie du facteur intrinsèque (très rare) </li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;" rowspan="3"><strong>Syndrome de non-dissociation de la B12</strong></td><td style="text-align: center;">Anomalie de l'acidité et de l'activité de la pepsine gastrique</td><td><ul><li>Achlorhydrie (prise d'IPP)</li><li>Gastrectomie</li><li><em>Helicobacter pylori</em></li><li>Gastrite atrophique</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;">Anomalie des protéases pancréatiques</td><td style="text-align: left;">Insuffisance pancréatique exocrine </td></tr><tr><td style="text-align: center;">Anomalies intestinales</td><td><ul><li>Iatrogène :<ul><li>Metformine (> 4 mois),</li><li>IPP (> 12 mois),</li><li>Antihstmanique H2 (> 12 mois)</li></ul></li><li>Pullulation bactérienne</li><li>Infection par botriocéphale (parasite des poissons des lacs du nord de l'Europe)</li><li>Maladie d'Imerslund (défaut du récepteur de la vitamine B12. Anomalie mégaloblastique congénitale exceptionnelle)</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Anomalies intestinales</strong></td><td style="text-align: center;">Malabsorption iléale, mauvaise intégrité de la muqueuse et/ou du fonctionnement des récepteurs</td><td><ul><li>Résection iléale terminale, shunt</li><li>Maladie inflammatoire de l'intestin</li><li>Infections</li><li>Tumeurs</li><li>Radiothérapie</li><li>maladie coeliaque</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Autres cas</strong></td><td colspan="2"><ul><li>Anomalies du métabolisme sanguin : Anomalies des transporteurs sériques et enzymes intracellulaires nécessaires au métabolisme de la vitamine B12</li><li>Iatrogénie : prise d'inhibiteurs de la pompe à proton (IPP), d'anti-histaminique H2 ou de biguanides au long cours</li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table border="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 3 - Prise en charge thérapeutique de la carence en vitamine B12</caption><tbody><tr><td colspan="3"><ul><li>La substitution en vitamine B12 est indiquée devant la persistance de signes cliniques après traitement étiologique dans la mesure du possible (ex : arrêt de l'IPP)</li><li>Toujours débuter la supplémentation en vitamine B12 avant (ou en même temps) que la supplémentation d'une carence en vitamine B9 (risque d'aggravation de l'atteinte neurologique en cas de supplémentation isolée en vitamine B9 en contexte de carence en vitamine B12 associée). </li></ul></td></tr><tr><th colspan="3">Substitution par voie orale</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Indications</strong></td><td colspan="2"><ul><li>Symptômes légers à modérés (absence de signes neurologiques sévères)</li><li>Absence de maladie inflammatoire de l'intestin (MICI)</li><li>Absence de gastrectomie totale</li><li>Absence de résection intestinale iléale</li></ul><p><em>À savoir : la seule indication reconnue par l'AMM à la supplémentation orale est l'anémie par carence d'apport alimentaire en vitamine B12 chez les végétaliens stricts depuis plus de 4 ans</em></p></td></tr><tr><td style="text-align: center;" rowspan="2"><strong>Posologie</strong></td><td style="text-align: center;">Végétalien stricte</td><td><ul><li>Dose de charge : 1000 µg par jour durant 15 jours à 1 mois (<a href="http://www.ordotype.fr/ordonnances-types/supplementation-en-vitamine-b12-regime-vegetalien-dose-de-charge" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</li><li>Dose d'entretien : 1000 µg tous les 10 jours au long cours (<a href="http://www.ordotype.fr/ordonnances-types/supplementation-en-vitamine-b12-regime-vegetalien-dose-dentretien" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;">Cas particulier : Maladie de Biermer</td><td style="text-align: center;"><ul><li style="text-align: left;">1000 µg/j à vie (<a href="http://www.ordotype.fr/ordonnances-types/supplementation-en-vitamine-b12-maladie-de-biermer-traitement-per-os" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li><li style="text-align: left;">Hors AMM,</li><li style="text-align: left;">Débuter par une supplémentation IM en cas de signes de sévérité (dont signes neurologiques sévères).</li></ul></td></tr><tr><th colspan="3">Substitution parentérale (voie intramusculaire)</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Indications</strong></td><td colspan="2"><ul><li>Gastrectomie totale</li><li>Atteinte de l'intégrité iléale terminale (chirurgie, MICI...)</li><li>Symptômes neurologiques sévères</li><li>Biermer (AMM)</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;" rowspan="2"><strong>Posologie</strong></td><td style="text-align: center;">Dose de charge</td><td><ul><li>Absence de signes neurologiques sévères :<ul><li>1000 µg/j pendant 7 jours, puis</li><li>1000 µg/semaine pendant 1 mois</li><li><a href="http://www.ordotype.fr/ordonnances-types/supplementation-en-vitamine-b12-maladie-de-biermer-dose-de-charge-im" target="_blank" rel="noopener">Ordonnance traitement</a>,</li><li><a href="http://www.ordotype.fr/ordonnances-types/supplementation-en-vitamine-b12-im-dose-de-charge-ide" target="_blank" rel="noopener">Ordonnance IDE</a>,</li></ul></li><li>Présence de signes neurologiques sévères : 1000 à 2000 µg/j pendant 1 à 3 mois jours (avis spécialisé)</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;">Dose d'entretien</td><td><ul><li>Fréquence à adapter à la réponse clinico-biologique.</li><li>1000 µg/mois :<ul><li>À vie en cas de cause non curable de carence,</li><li>Jusqu'à disparition ds symptômes, normalisation des valeurs et traitement étiologique, en cas de cause curable à la carence.</li></ul></li><li><a href="http://www.ordotype.fr/ordonnances-types/supplementation-en-vitamine-b12-maladie-de-biermer-dose-dentretien-im" target="_blank" rel="noopener">Ordonnance traitement</a>,</li><li><a href="http://www.ordotype.fr/ordonnances-types/supplementation-en-vitamine-b12-im-dose-dentretien-ide" target="_blank" rel="noopener">Ordonnance IDE</a></li></ul></td></tr><tr><th colspan="3">Suivi</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Suivi initial</strong></p></td><td colspan="2"><ul><li>Clinique : tolérance et réponse au traitement (disparition des symptômes à 3 mois)</li><li>Biologique (<a href="http://www.ordotype.fr/ordonnances-types/carence-en-vitamine-b12-avec-anemie-surveillance-du-traitement" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) :<ul><li>Vitamine B12 mensuel jusqu'à normalisation </li><li>Normalisation du VGM à 1 mois</li><li>Hémoglobine normalisée en 2 à 3 mois</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong> Suivi à long terme</strong></td><td colspan="2"><p>Pas de nécessité de suivi biologique chez les patients traités au long cours si :</p><ul><li>Bonne observance du traitement</li><li>Absence de signes cliniques</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Biermer</strong></td><td colspan="2"><ul><li>Idem + </li><li>Bilan biologique/an (<a href="http://www.ordotype.fr/ordonnances-types/maladie-de-biermer-suivi-biologique-annuel" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) :<ul><li>NFS,</li><li>Vitamine B12,</li><li>Ferritine,</li><li>Glycémie à jeun</li></ul></li><li>FOGD /3 ans : dépistage de néoplasie</li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table border="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 4 - Démarche diagnostique étiologique hypervitaminémie B12</caption><tbody><tr><th colspan="3">Diagnostic positif</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="3"><strong>Clinique</strong></td></tr><tr><td colspan="3"><ul><li>L'interrogatoire recherchera la prise de multivitamines par le patient (automédication)</li><li>Absence de signes clinique spécifiques à l'hypervitaminémie B12</li><li>Signes de carence possible (cf tableau 2)</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="3"><strong>Paraclinique (<a href="http://www.ordotype.fr/ordonnances-types/dosage-vitamine-b-12" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong></td></tr><tr><td style="text-align: left;" colspan="3">Dosage de la vitamine B12</td></tr><tr><th colspan="3">Diagnostic étiologique</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="3"><strong>Bilan paraclinique</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>À savoir</strong></td><td style="text-align: left;" colspan="2">En cas de maladie de Biermer une hypervitaminose B12 doit d'abord faire éliminer une néoplasie gastrique même en présence d'un excès d'apport (FOGD)</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Biologie de 1<sup>ère</sup> intention<br />(<a href="http://www.ordotype.fr/ordonnances-types/hypervitaminemie-b12-bilan-biologique-de-1ere-intention" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong></td><td style="text-align: left;" colspan="2"><ul><li>NFS avec frottis sanguin,</li><li>Electrophorèse des protéines sériques,</li><li>CRP,</li><li>Bilan hépatique,</li><li>Créatinine</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Imagerie</strong></td><td style="text-align: left;" colspan="2"><p>Sur point d'appel clinique ou biologique :</p><ul><li>TDM-TAP, ou</li><li>Radiographie de thorax, ou</li><li>Échographie abdominale</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="3"><strong>Principales étiologies</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;" rowspan="2"><strong>Excès d'apport en vitamine B12</strong></td><td style="text-align: center;">Endogène (relargage hépatique)</td><td style="text-align: left;">Hépatopathies</td></tr><tr><td style="text-align: center;">Exogène</td><td><ul><li>Automédication (prise de multivitamines)</li><li>Apport parentéral</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;" rowspan="2"><strong>Augmentation des transcobalamines (TCB)</strong></td><td style="text-align: center;">Excès de production de TCB</td><td><ul><li>Syndromes myéloprolifératifs</li><li>Myélome multiple</li><li>Néoplasies solides :<ul><li>Carcinome hépato-cellulaire</li><li>Tumeurs hépatiques secondaires</li><li>Cancer du sein</li><li>Cancer du côlon</li><li>Cancer de l'estomac</li><li>Tumeurs pancréatiques</li></ul></li><li>Hépatopathies</li><li>Inflammation :<ul><li>Lupus érythémateux disséminé,</li><li>Polyarthrite rhumatoïde,</li><li>Maladie de Still,...</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;">Défaut de clairance</td><td><ul><li>Insuffisance rénale</li><li>Présence d'anticorps anti-TCB (rare)</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Mécanismes multiples (Déficit quantitatif ou défaut d'affinité des TCB pour la vitamine B12, relargage hépatique)</strong></td><td style="text-align: center;">Hépatopathies</td><td><ul><li>Cirrhose</li><li>Hépatite aiguë</li><li>Hépatite chronique</li><li>Hépatite alcoolique</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Mécanisme inconnu</strong></td><td style="text-align: left;" colspan="2">Grossesse avec accouchement prématuré</td></tr></tbody></table>
<table border="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 1 - Vitamine B12 (cobalamine)</caption><tbody><tr><td style="text-align: center;"><strong>Normes</strong></td><td><ul><li>Absence de norme standard (nécessité de se référer aux normes du laboratoire)</li><li>Le diagnostic de carence ou d'hypervitaminémie est clinico-biologique</li><li>A titre indicatif, seuils extrêmes permettant de poser le diagnostic même en l'absence de signe clinique:<ul><li>Hypovitaminose B12 < 150 pg/mL</li><li>Hypervitaminémie B12 > 950 pg/mL</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Messages clés</strong></td><td><ul><li>Un taux normal ou élevé de vitamine B12 n'exclut pas une carence vitaminique (déficit fonctionnel possible)</li><li>La découverte d'une hypervitaminémie B12 doit mener à un diagnostic étiologique (cf tableau 3)</li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table border="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 2 - Démarche diagnostique étiologique devant une carence en vitamine B12</caption><tbody><tr><th colspan="3">Diagnostic positif</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="3"><strong>Situations à risque</strong></td></tr><tr><td colspan="3"><ul><li style="text-align: justify;">Végétalisme, végétarisme</li><li style="text-align: justify;">Patient très âgé (gastrite atrophique chronique fréquente)</li><li style="text-align: justify;">Epigastralgies chroniques (gastrite chronique)</li><li style="text-align: justify;">Iatrogène : prise d'inhibiteurs de la pompe à proton (IPP), d'anti-histaminique H2 ou de biguanides au long cours</li><li style="text-align: justify;">Maladies auto-immunes (thyroïdites, maladie de Basedow, vitiligo)</li><li style="text-align: justify;">Malabsorption intestinale (diarrhées chroniques)</li><li style="text-align: justify;">Antécédent de gastrectomie ou de résection iléale</li><li style="text-align: justify;">Ethylisme chronique</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="3"><strong>Clinique</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Hématologique</strong></td><td colspan="2"><ul><li>Asthénie,</li><li>Paleur cutanéo-muqueuse,</li><li>Palpitations,</li><li>Vertiges,</li><li>Dyspnée,</li><li>Céphalées</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Neurologique</strong></td><td colspan="2"><p>Signes d'instauration progressive</p><ul><li>Paresthésies</li><li>Sclérose combinée de la moëlle :<ul><li>Troubles proprioceptifs (ataxie avec signe de Romberg positif, troubles de la perception de la position du gros orteil) </li><li>Signes d'irritation pyramidale (signe de Babinsky, hyperréflexie ostéotendineuse, parésie)</li></ul></li><li>Polynévrites (notamment polynévrites sensitives pures)</li><li>Troubles génito-sphinctériens</li><li>Troubles mnésiques</li><li>Troubles psychiatriques (dépression, démence)</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Cutanéo-muqueux</strong></td><td colspan="2"><ul><li>Glossite atrophique</li><li>Ulcères</li><li>Vaginites</li><li>Ictère</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Autres</strong></td><td colspan="2"><ul><li>Infertilité</li><li>Thromboses veineuses</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="3"><strong>Paraclinique (<a href="http://www.ordotype.fr/ordonnances-types/carence-en-b12-diagnostic-positif" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>NFS</strong></td><td colspan="2"><ul><li>Anémie macrocytaire (hors anémie ferriprive associée), <strong>arégénérative</strong></li><li>Neutrophiles hyper-segmentés sur frottis +/- neutropénie,</li><li>Thrombopénie</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Condition de dosage de la vitamine B12</strong></td><td colspan="2"><ul><li><strong>À réaliser avant supplémentation</strong></li><li><strong>N</strong><strong>ormes à titre indicatif, se référer aux normes du laboratoire,</strong></li><li>Selon la méthode utilisée, variations possibles si : grossesse, néoplasies myéloprolifératives, hépatomes</li><li><strong>Toujours utiliser le même laboratoire pour le suivi</strong></li></ul><p><a href="http://www.ordotype.fr/liens-utiles/conversion-dunite-vitamine-b12" target="_blank" rel="noopener">Lien vers outil de conversion pg/mL et pg/L </a></p></td></tr><tr><td style="text-align: center;" rowspan="3"><strong>Interprétation</strong></td><td style="text-align: center;">Vitamine B12 < 150 pg /mL</td><td style="text-align: center;">Carence probable</td></tr><tr><td style="text-align: center;">150 pg /mL < Vitamine B12 < 300 pg/mL</td><td style="text-align: center;">Zone grise, contrôle à 6 mois (<a href="http://www.ordotype.fr/ordonnances-types/dosage-vitamine-b-12" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) ou dosages marqueurs (cf plus bas)</td></tr><tr><td style="text-align: center;">Vitamine B12 > 300 pg/mL</td><td style="text-align: center;">Absence de carence</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Causes de diminution sans carence vraie</strong></td><td colspan="2"><ul><li>Carence en folates,</li><li>Contraception,</li><li>Myélome,</li><li>Déficit en transcobalamine (maladie génétique de révélation précoce dans l'enfance avec anémie mégaloblastique)</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;" rowspan="2"><strong>Dosage dans la zone grise persistant à 6 mois</strong></td><td style="text-align: center;">Conduite à tenir</td><td><ul><li>Avis spécialisé</li><li>Doser certains marqueurs alternatifs(marqueurs d'accès restreint en ville et nombreux faux positifs), ou</li><li>Poursuivre les explorations et supplémenter sans autres dosages.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;">Marqueurs alternatifs</td><td><ul><li>Acide méthylmalonique (ininterprétable si insuffisance rénale)</li><li>Homocystéine totale sérique (60€ non remboursable ; ininterprétable si insuffisance rénale, déficit en folates ou vitamine B6, hypothyroïdie)</li><li>Holotranscobalamine (149€ non remboursable)</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Autres anomalies</strong></td><td style="text-align: left;" colspan="2"><p>Hyperbilirubinémie libre et haptoglobine effondrée (hémolyse intracellulaire),</p></td></tr><tr><th colspan="3">Diagnostic étiologique </th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="3"><strong> Bilan étiologique de 1<sup>ère</sup> intention</strong></td></tr><tr><td style="text-align: left;" colspan="3">Le principal but du bilan est d'<strong>éliminer une maladie de Biermer</strong> et le risque de néoplasie gastrique associé.</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Biologie <br />(<a href="http://www.ordotype.fr/ordonnances-types/carence-en-vitamine-b12-bilan-biologique-etiologique-de-1ere-intention" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong></td><td style="text-align: left;" colspan="2"><ul><li>Anticorps anti-facteur intrinsèque</li><li>Anticorps anti-cellules pariétales</li><li>Vitamine B9</li><li>Ferritine (carence martiale fréquemment associée en cas de maladie de Biermer)</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong> Fibroscopie oeso-gastro-duodénoscopie</strong></td><td style="text-align: left;" colspan="2"><ul><li>Maladie de Biermer : atrophie gastrique au niveau du fundus et de l'antre</li><li>Rercherche associée de :<ul><li>Néoplasies</li><li>Gastrite atrophique</li><li><em>Helicobacter pylori </em>(voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/h-pylori" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>)</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="3"><strong>Principales étiologies</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Carence d'apport</strong></td><td colspan="2"><ul><li>Régime alimentaire végétarien ou végétalien</li><li>Dénutrition</li><li>Patients > 75 ans</li><li>Ethylisme chronique</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Absence de sécrétion du facteur intrinsèque</strong></td><td colspan="2"><ul><li>Maladie de Biermer, gastrite atrophique auto-immune</li><li>Absence congénitale de facteur intrinsèque ou anomalie du facteur intrinsèque (très rare) </li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;" rowspan="3"><strong>Syndrome de non-dissociation de la B12</strong></td><td style="text-align: center;">Anomalie de l'acidité et de l'activité de la pepsine gastrique</td><td><ul><li>Achlorhydrie (prise d'IPP)</li><li>Gastrectomie</li><li><em>Helicobacter pylori</em></li><li>Gastrite atrophique</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;">Anomalie des protéases pancréatiques</td><td style="text-align: left;">Insuffisance pancréatique exocrine </td></tr><tr><td style="text-align: center;">Anomalies intestinales</td><td><ul><li>Iatrogène :<ul><li>Metformine (> 4 mois),</li><li>IPP (> 12 mois),</li><li>Antihstmanique H2 (> 12 mois)</li></ul></li><li>Pullulation bactérienne</li><li>Infection par botriocéphale (parasite des poissons des lacs du nord de l'Europe)</li><li>Maladie d'Imerslund (défaut du récepteur de la vitamine B12. Anomalie mégaloblastique congénitale exceptionnelle)</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Anomalies intestinales</strong></td><td style="text-align: center;">Malabsorption iléale, mauvaise intégrité de la muqueuse et/ou du fonctionnement des récepteurs</td><td><ul><li>Résection iléale terminale, shunt</li><li>Maladie inflammatoire de l'intestin</li><li>Infections</li><li>Tumeurs</li><li>Radiothérapie</li><li>maladie coeliaque</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Autres cas</strong></td><td colspan="2"><ul><li>Anomalies du métabolisme sanguin : Anomalies des transporteurs sériques et enzymes intracellulaires nécessaires au métabolisme de la vitamine B12</li><li>Iatrogénie : prise d'inhibiteurs de la pompe à proton (IPP), d'anti-histaminique H2 ou de biguanides au long cours</li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table border="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 3 - Prise en charge thérapeutique de la carence en vitamine B12</caption><tbody><tr><td colspan="3"><ul><li>La substitution en vitamine B12 est indiquée devant la persistance de signes cliniques après traitement étiologique dans la mesure du possible (ex : arrêt de l'IPP)</li><li>Toujours débuter la supplémentation en vitamine B12 avant (ou en même temps) que la supplémentation d'une carence en vitamine B9 (risque d'aggravation de l'atteinte neurologique en cas de supplémentation isolée en vitamine B9 en contexte de carence en vitamine B12 associée). </li></ul></td></tr><tr><th colspan="3">Substitution par voie orale</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Indications</strong></td><td colspan="2"><ul><li>Symptômes légers à modérés (absence de signes neurologiques sévères)</li><li>Absence de maladie inflammatoire de l'intestin (MICI)</li><li>Absence de gastrectomie totale</li><li>Absence de résection intestinale iléale</li></ul><p><em>À savoir : la seule indication reconnue par l'AMM à la supplémentation orale est l'anémie par carence d'apport alimentaire en vitamine B12 chez les végétaliens stricts depuis plus de 4 ans</em></p></td></tr><tr><td style="text-align: center;" rowspan="2"><strong>Posologie</strong></td><td style="text-align: center;">Végétalien stricte</td><td><ul><li>Dose de charge : 1000 µg par jour durant 15 jours à 1 mois (<a href="http://www.ordotype.fr/ordonnances-types/supplementation-en-vitamine-b12-regime-vegetalien-dose-de-charge" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</li><li>Dose d'entretien : 1000 µg tous les 10 jours au long cours (<a href="http://www.ordotype.fr/ordonnances-types/supplementation-en-vitamine-b12-regime-vegetalien-dose-dentretien" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;">Cas particulier : Maladie de Biermer</td><td style="text-align: center;"><ul><li style="text-align: left;">1000 µg/j à vie (<a href="http://www.ordotype.fr/ordonnances-types/supplementation-en-vitamine-b12-maladie-de-biermer-traitement-per-os" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li><li style="text-align: left;">Hors AMM,</li><li style="text-align: left;">Débuter par une supplémentation IM en cas de signes de sévérité (dont signes neurologiques sévères).</li></ul></td></tr><tr><th colspan="3">Substitution parentérale (voie intramusculaire)</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Indications</strong></td><td colspan="2"><ul><li>Gastrectomie totale</li><li>Atteinte de l'intégrité iléale terminale (chirurgie, MICI...)</li><li>Symptômes neurologiques sévères</li><li>Biermer (AMM)</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;" rowspan="2"><strong>Posologie</strong></td><td style="text-align: center;">Dose de charge</td><td><ul><li>Absence de signes neurologiques sévères :<ul><li>1000 µg/j pendant 7 jours, puis</li><li>1000 µg/semaine pendant 1 mois</li><li><a href="http://www.ordotype.fr/ordonnances-types/supplementation-en-vitamine-b12-maladie-de-biermer-dose-de-charge-im" target="_blank" rel="noopener">Ordonnance traitement</a>,</li><li><a href="http://www.ordotype.fr/ordonnances-types/supplementation-en-vitamine-b12-im-dose-de-charge-ide" target="_blank" rel="noopener">Ordonnance IDE</a>,</li></ul></li><li>Présence de signes neurologiques sévères : 1000 à 2000 µg/j pendant 1 à 3 mois jours (avis spécialisé)</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;">Dose d'entretien</td><td><ul><li>Fréquence à adapter à la réponse clinico-biologique.</li><li>1000 µg/mois :<ul><li>À vie en cas de cause non curable de carence,</li><li>Jusqu'à disparition ds symptômes, normalisation des valeurs et traitement étiologique, en cas de cause curable à la carence.</li></ul></li><li><a href="http://www.ordotype.fr/ordonnances-types/supplementation-en-vitamine-b12-maladie-de-biermer-dose-dentretien-im" target="_blank" rel="noopener">Ordonnance traitement</a>,</li><li><a href="http://www.ordotype.fr/ordonnances-types/supplementation-en-vitamine-b12-im-dose-dentretien-ide" target="_blank" rel="noopener">Ordonnance IDE</a></li></ul></td></tr><tr><th colspan="3">Suivi</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Suivi initial</strong></p></td><td colspan="2"><ul><li>Clinique : tolérance et réponse au traitement (disparition des symptômes à 3 mois)</li><li>Biologique (<a href="http://www.ordotype.fr/ordonnances-types/carence-en-vitamine-b12-avec-anemie-surveillance-du-traitement" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) :<ul><li>Vitamine B12 mensuel jusqu'à normalisation </li><li>Normalisation du VGM à 1 mois</li><li>Hémoglobine normalisée en 2 à 3 mois</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong> Suivi à long terme</strong></td><td colspan="2"><p>Pas de nécessité de suivi biologique chez les patients traités au long cours si :</p><ul><li>Bonne observance du traitement</li><li>Absence de signes cliniques</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Biermer</strong></td><td colspan="2"><ul><li>Idem + </li><li>Bilan biologique/an (<a href="http://www.ordotype.fr/ordonnances-types/maladie-de-biermer-suivi-biologique-annuel" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) :<ul><li>NFS,</li><li>Vitamine B12,</li><li>Ferritine,</li><li>Glycémie à jeun</li></ul></li><li>FOGD /3 ans : dépistage de néoplasie</li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table border="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 4 - Démarche diagnostique étiologique hypervitaminémie B12</caption><tbody><tr><th colspan="3">Diagnostic positif</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="3"><strong>Clinique</strong></td></tr><tr><td colspan="3"><ul><li>L'interrogatoire recherchera la prise de multivitamines par le patient (automédication)</li><li>Absence de signes clinique spécifiques à l'hypervitaminémie B12</li><li>Signes de carence possible (cf tableau 2)</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="3"><strong>Paraclinique (<a href="http://www.ordotype.fr/ordonnances-types/dosage-vitamine-b-12" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong></td></tr><tr><td style="text-align: left;" colspan="3">Dosage de la vitamine B12</td></tr><tr><th colspan="3">Diagnostic étiologique</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="3"><strong>Bilan paraclinique</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>À savoir</strong></td><td style="text-align: left;" colspan="2">En cas de maladie de Biermer une hypervitaminose B12 doit d'abord faire éliminer une néoplasie gastrique même en présence d'un excès d'apport (FOGD)</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Biologie de 1<sup>ère</sup> intention<br />(<a href="http://www.ordotype.fr/ordonnances-types/hypervitaminemie-b12-bilan-biologique-de-1ere-intention" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong></td><td style="text-align: left;" colspan="2"><ul><li>NFS avec frottis sanguin,</li><li>Electrophorèse des protéines sériques,</li><li>CRP,</li><li>Bilan hépatique,</li><li>Créatinine</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Imagerie</strong></td><td style="text-align: left;" colspan="2"><p>Sur point d'appel clinique ou biologique :</p><ul><li>TDM-TAP, ou</li><li>Radiographie de thorax, ou</li><li>Échographie abdominale</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="3"><strong>Principales étiologies</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;" rowspan="2"><strong>Excès d'apport en vitamine B12</strong></td><td style="text-align: center;">Endogène (relargage hépatique)</td><td style="text-align: left;">Hépatopathies</td></tr><tr><td style="text-align: center;">Exogène</td><td><ul><li>Automédication (prise de multivitamines)</li><li>Apport parentéral</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;" rowspan="2"><strong>Augmentation des transcobalamines (TCB)</strong></td><td style="text-align: center;">Excès de production de TCB</td><td><ul><li>Syndromes myéloprolifératifs</li><li>Myélome multiple</li><li>Néoplasies solides :<ul><li>Carcinome hépato-cellulaire</li><li>Tumeurs hépatiques secondaires</li><li>Cancer du sein</li><li>Cancer du côlon</li><li>Cancer de l'estomac</li><li>Tumeurs pancréatiques</li></ul></li><li>Hépatopathies</li><li>Inflammation :<ul><li>Lupus érythémateux disséminé,</li><li>Polyarthrite rhumatoïde,</li><li>Maladie de Still,...</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;">Défaut de clairance</td><td><ul><li>Insuffisance rénale</li><li>Présence d'anticorps anti-TCB (rare)</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Mécanismes multiples (Déficit quantitatif ou défaut d'affinité des TCB pour la vitamine B12, relargage hépatique)</strong></td><td style="text-align: center;">Hépatopathies</td><td><ul><li>Cirrhose</li><li>Hépatite aiguë</li><li>Hépatite chronique</li><li>Hépatite alcoolique</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Mécanisme inconnu</strong></td><td style="text-align: left;" colspan="2">Grossesse avec accouchement prématuré</td></tr></tbody></table>
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Sources :
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