Vitamine B12

<table border="1" cellpadding="5" id="refer2"><caption>Tableau 1 - Carence en vitamine B12 : démarche diagnostique</caption><tbody><tr><th colspan="3">Diagnostic positif d'une carence en vitamine B12</th></tr><tr><td colspan="3" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Critères diagnostiques</strong></td></tr><tr><td colspan="3" style="text-align: left;"><ul><li>Carence en vitamine B12 = concentration sérique de vitamine B12 &lt; 148 pmol/L (200 ng/L) ET :<ul><li>Signes cliniques de carence en vitamine B12, et/ou</li><li>Signes hématologiques de carence en vitamine B12, et/ou</li><li>Concentration sérique élevée d'homocystéine ou d'acide méthylmalonique.</li></ul></li><li><strong>Attention :</strong><ul><li>Variabilité parfois importante des résultats de dosage selon la méthode utilisée :<strong> en cas de dosage abaissé de vitamine B12 sans contexte clinique typique, confirmer la carence par un dosage dans un autre laboratoire et/ou réaliser un dosage d'homocystéine afin d'éviter des explorations et traitements inutiles.</strong></li><li>Un dosage de vitamine B12 normal n'exclut pas le diagnostic de carence (possibles carences fonctionnelles en vitamine B12 ou erreur liée à la technique de dosage).</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td colspan="3" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Situations à risque de carence en vitamine B12</strong></td></tr><tr><td colspan="3"><ul><li style="text-align: justify;">Régime végétarien ou végétalien,</li><li style="text-align: justify;">Patient très âgé (gastrite atrophique chronique fréquente),</li><li style="text-align: justify;">Épigastralgie chronique (gastrite chronique),</li><li style="text-align: justify;">Iatrogénie : prise d'inhibiteurs de la pompe à proton (<abbr data-tooltip="Inhibiteurs de la pompe à proton ">IPP</abbr>), d'anti-histaminiques H2 ou de biguanides (metformine) au long cours,</li><li style="text-align: justify;">Maladies auto-immunes (thyroïdite, maladie de Basedow, vitiligo),</li><li style="text-align: justify;">Malabsorption intestinale,</li><li style="text-align: justify;">Antécédent de gastrectomie ou de résection iléale,</li><li style="text-align: justify;">Éthylisme chronique.</li></ul></td></tr><tr><td colspan="3" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Clinique</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Hématologique</strong></td><td colspan="2"><p>Syndrome anémique :</p><ul><li>Asthénie,</li><li>Pâleur cutanéo-muqueuse,</li><li>Palpitations,</li><li>Vertiges,</li><li>Dyspnée,</li><li>Céphalée.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Neurologique</strong></td><td colspan="2"><ul><li>Paresthésies,</li><li>Sclérose combinée de la moëlle :<ul><li>Troubles proprioceptifs (ataxie avec signe de Romberg positif, troubles de la perception de la position du gros orteil) ,</li><li>Signes d'irritation pyramidale (signe de Babinsky, hyperréflexie ostéotendineuse, parésie),</li></ul></li><li>Polynévrite (notamment polynévrite sensitive pure),</li><li>Troubles génito-sphinctériens,</li><li>Troubles mnésiques,</li><li>Troubles psychiatriques (dépression, démence, délire).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Cutanéo-muqueux</strong></td><td colspan="2"><ul><li>Glossite atrophique,</li><li>Ulcère,</li><li>Vaginite,</li><li>Ictère.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Autres</strong></td><td colspan="2"><ul><li>Infertilité,</li><li>Thrombose veineuse,</li><li>Malabsorption intestinale.</li></ul></td></tr><tr><td colspan="3" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Paraclinique (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/carence-en-b12-diagnostic-positif" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>)</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong><abbr data-tooltip="Numération formule sanguine">NFS</abbr></strong></td><td colspan="2"><ul><li>Anémie* macrocytaire (sauf si anémie ferriprive associée), <strong>arégénérative,</strong></li><li>Neutrophiles hyper-segmentés sur frottis +/- neutropénie,</li><li>Thrombopénie.</li></ul><p>*<em>À savoir : la carence en vitamine B12 peut être responsable d'une hémolyse intramédullaire avec ↗ <abbr data-tooltip="Lactate déshydrogénase">LDH</abbr>, ↗ bilirubine libre, ↘ haptoglobine, anomalie de forme des globules rouges au frottis sanguin (poïkilocytose, schizocytes...). Cependant à l'inverse des autres anémies hémolytiques (voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/anemie" rel="noopener" target="_blank">fiche</a>), cette anémie est <strong>arégénérative.</strong></em></p></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Dosage de la vitamine B12</strong></td><td colspan="2"><ul><li>Modalités :<ul><li><strong>À réaliser avant supplémentation,</strong></li><li>Selon la méthode utilisée, variations possibles si : grossesse, néoplasies myéloprolifératives, hépatomes,</li><li><strong>Toujours utiliser le même laboratoire pour le suivi,</strong></li></ul></li><li><strong>Interprétation :</strong><ul><li>&lt; 148 pg /mL : carence probable,</li><li>148 - 300 pg/mL : zone grise,</li><li>&gt; 300 pg/mL : absence de carence,</li></ul></li><li>Causes de diminution de la vitamine B12 sans carence vraie :<ul><li>Carence en folates,</li><li>Contraception,</li><li>Myélome,</li><li>Déficit en transcobalamine (maladie génétique de révélation précoce dans l'enfance avec anémie mégaloblastique).</li></ul></li></ul><p><a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/conversion-dunite-vitamine-b12" rel="noopener" target="_blank">Lien vers outil de conversion pmol/L et pg/L </a></p></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Autres marqueurs de carence en vitamine B12</strong></td><td colspan="2"><ul><li>Indications de dosage :<ul><li>Vitamine B12 diminuée mais contexte clinique non typique de carence, ou</li><li>Résultat de dosage dans la zone grise</li></ul></li><li>Marqueurs :<ul><li>Homocystéine totale sérique (60€ non remboursable ; ininterprétable si insuffisance rénale, hypothyroïdie, déficit en folates ou vitamine B6),</li><li>Acide méthylmalonique (ininterprétable si insuffisance rénale),</li><li>Holotranscobalamine (149€ non remboursable).</li></ul></li></ul></td></tr><tr><th colspan="3">Diagnostic étiologique   </th></tr><tr><td colspan="3" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Bilan étiologique de 1^ère intention</strong></td></tr><tr><td colspan="3" style="text-align: left;"><ul><li>Indiqué en l'absence de cause évidente</li><li>Le principal but du bilan est d'<strong>éliminer une maladie de Biermer</strong> et le risque de néoplasie gastrique associé.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Fibroscopie oeso-gastro-duodénoscopie</strong></td><td colspan="2" style="text-align: left;"><ul><li><strong>Biopsies duodénales, antrales et fundiques systématiques</strong></li><li>Maladie de Biermer : atrophie gastrique au niveau du fundus et de l'antre</li><li>Rercherche associée de :<ul><li>Néoplasie,</li><li><em>Helicobacter pylori </em>(voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/h-pylori" rel="noopener" target="_blank">fiche</a>).</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Biologie <br/>(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/carence-en-vitamine-b12-bilan-biologique-etiologique-de-1ere-intention" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>)</strong></td><td colspan="2" style="text-align: left;"><ul><li>Anticorps anti-facteur intrinsèque,</li><li>Anticorps anti-cellules pariétales,</li><li>Vitamine B9,</li><li>Ferritine (carence martiale fréquemment associée en cas de maladie de Biermer).</li></ul></td></tr><tr><td colspan="3" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Principales étiologies</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Carence d'apport</strong></td><td colspan="2"><ul><li>Régime alimentaire végétarien ou végétalien,</li><li>Dénutrition,</li><li>Patient &gt; 75 ans,</li><li>Ethylisme chronique.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Anomalies digestives</strong></td><td colspan="2"><ul><li>Gastriques :<br/><ul><li><strong>Gastrectomie,</strong></li><li><strong>Chirurgie bariatrique (by-pass ou sleeve),</strong></li><li><strong>Gastrite atrophique (Biermer),</strong></li><li>Infection par<em> Helicobacter pylori,</em></li><li>Achlorhydrie (prise d'<abbr data-tooltip="Inhibiteurs de la pompe à proton ">IPP</abbr>),</li></ul></li><li>Pancréatique : insuffisance pancréatique exocrine,</li><li>Intestinale :<ul><li>Résection iléale terminale, shunt,</li><li>Maladie de Crohn,</li><li>Infections,</li><li>Tumeurs,</li><li>Radiothérapie,</li><li>Maladie cœliaque,</li><li>Pullulation bactérienne,</li><li>Infection par botriocéphale (parasite des poissons des lacs du nord de l'Europe),</li><li>Maladie d'Imerslund (défaut du récepteur de la vitamine B12. Anémie mégaloblastique congénitale. Exceptionnelle).</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Autres cas</strong></td><td colspan="2"><ul><li>Anomalies du métabolisme sanguin : anomalies des transporteurs sériques et des enzymes intracellulaires nécessaires au métabolisme de la vitamine B12,</li><li>Iatrogénie :<ul><li>Metformine (&gt; 4 mois),</li><li><abbr data-tooltip="Inhibiteurs de la pompe à proton ">IPP</abbr> (&gt; 12 mois),</li><li>Antihistmanique H2 (&gt; 12 mois),</li></ul></li><li>Utilisation fréquente de protoxyde d'azote (<abbr data-tooltip="Protoxyde d'azote">NO</abbr>),</li><li>Absence congénitale de facteur intrinsèque ou anomalie du facteur intrinsèque (très rare).</li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table border="1" cellpadding="5" id="refer3"><caption>Tableau 2 - Prise en charge de la carence en vitamine B12</caption><tbody><tr><th colspan="2">Prise en charge de la carence en vitamine B12</th></tr><tr><td colspan="2"><ul><li>La substitution en vitamine B12 est indiquée devant la persistance de signes cliniques ou biologiques après traitement étiologique si celui-ci est possible (ex : arrêt de l'<abbr data-tooltip="Inhibiteurs de la pompe à proton ">IPP</abbr>)</li><li><strong>Toujours débuter la supplémentation en vitamine B12 avant (ou en même temps) que la supplémentation d'une carence en vitamine B9</strong> (risque d'aggravation de l'atteinte neurologique en cas de supplémentation isolée en vitamine B9 en contexte de carence en vitamine B12 associée). </li></ul></td></tr><tr><th colspan="2">Substitution parentérale (voie intramusculaire)</th></tr><tr><td colspan="2" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Indications</strong></td></tr><tr><td colspan="2"><ul><li>Maladie de Biermer <strong>(<abbr data-tooltip="Autorisation de mise sur le marché">AMM</abbr>)</strong>,</li><li>Gastrectomie totale,</li><li>Atteinte de l'intégrité iléale terminale (chirurgie, <abbr data-tooltip="Maladies inflammatoires chroniques de l'intestin">MICI</abbr>...),</li><li>Symptômes neurologiques sévères.</li></ul></td></tr><tr><td colspan="2" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Posologie</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Dose de charge</strong></td><td><ul><li>Absence de signes neurologiques sévères :<ul><li>1000 µg/j pendant 7 jours, puis</li><li>1000 µg/semaine pendant 1 mois,</li><li><a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/supplementation-en-vitamine-b12-maladie-de-biermer-dose-de-charge-im" rel="noopener" target="_blank">Ordonnance traitement</a>,</li><li><a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/supplementation-en-vitamine-b12-im-dose-de-charge-ide" rel="noopener" target="_blank">Ordonnance <abbr data-tooltip="Infirmier diplômé d'etat">IDE</abbr></a>,</li></ul></li><li>Présence de signes neurologiques sévères : 1000 à 2000 µg/j pendant 1 à 3 mois jours (avis spécialisé).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Dose d'entretien</strong></td><td><ul><li>Fréquence à adapter à la réponse clinico-biologique,</li><li>1000 µg/mois :<ul><li>À vie en cas de cause non curable de carence,</li><li>Jusqu'à disparition des symptômes, normalisation des valeurs et traitement étiologique, en cas de cause curable à la carence,</li></ul></li><li><a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/supplementation-en-vitamine-b12-maladie-de-biermer-dose-dentretien-im" rel="noopener" target="_blank">Ordonnance traitement</a>,</li><li><a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/supplementation-en-vitamine-b12-im-dose-dentretien-ide" rel="noopener" target="_blank">Ordonnance <abbr data-tooltip="Infirmier diplômé d'etat">IDE</abbr></a></li></ul></td></tr><tr><th colspan="2">Substitution par voie orale</th></tr><tr><td colspan="2" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Indications</strong></td></tr><tr><td colspan="2" style="text-align: center;"><ul><li style="text-align: left;">Symptômes légers à modérés,</li><li style="text-align: left;">Absence de maladie inflammatoire de l'intestin (<abbr data-tooltip="Maladies inflammatoires chroniques de l'intestin">MICI</abbr>),</li><li style="text-align: left;">Absence de gastrectomie totale,</li><li style="text-align: left;">Absence de résection intestinale iléale.</li></ul><p style="text-align: left;"><em>À savoir : la seule indication reconnue par l'<abbr data-tooltip="Autorisation de mise sur le marché">AMM</abbr> à la supplémentation orale est l'anémie par carence d'apport alimentaire en vitamine B12 chez les végétaliens stricts depuis plus de 4 ans</em></p></td></tr><tr><td colspan="2" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Posologie</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Régime végétalien strict</strong></td><td><ul><li>Dose de charge : 250 µg par jour durant 15 jours à 1 mois (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/supplementation-en-vitamine-b12-regime-vegetalien-dose-de-charge" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>), puis</li><li>Dose d'entretien : 250 µg tous les 10 jours au long cours (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/supplementation-en-vitamine-b12-regime-vegetalien-dose-dentretien" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>)</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Bypass gastrique </strong></td><td>1000 µg/semaine (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/supplementation-en-vitamine-b12-by-pass-gastrique" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>)</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Maladie de Biermer<br/>(<a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/prescription-hors-amm" rel="noopener" target="_blank">hors <abbr data-tooltip="Autorisation de mise sur le marché">AMM</abbr></a>)</strong></td><td style="text-align: center;"><ul><li style="text-align: left;"><a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/prescription-hors-amm" rel="noopener" target="_blank">Hors <abbr data-tooltip="Autorisation de mise sur le marché">AMM</abbr></a>,</li><li style="text-align: left;">1000 µg/j à vie (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/supplementation-en-vitamine-b12-maladie-de-biermer-traitement-per-os" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>),</li><li style="text-align: left;"><strong>Débuter par une supplémentation <abbr data-tooltip="Injection intramusculaire">IM</abbr> en cas de signes de sévérité.</strong></li></ul></td></tr><tr><th colspan="2">Suivi</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Suivi initial</strong></p></td><td><ul><li>Clinique : tolérance et réponse au traitement (disparition des symptômes à 3 mois),</li><li>Biologique (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/carence-en-vitamine-b12-avec-anemie-surveillance-du-traitement" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>) :<ul><li>Dosage mensuel de la vitamine B12 jusqu'à normalisation,</li><li>Normalisation du <abbr data-tooltip="Volume globulaire moyen">VGM</abbr> à 1 mois,</li><li>Hémoglobine normalisée en 2 à 3 mois.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Suivi à long terme</strong></td><td><p>Pas de nécessité de suivi biologique chez les patients traités au long cours si :</p><ul><li>Bonne observance du traitement,</li><li>Absence de signes cliniques.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Maladie de Biermer</strong></td><td><ul><li>Idem + </li><li>Bilan biologique/an (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/maladie-de-biermer-suivi-biologique-annuel" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>) :<ul><li><abbr data-tooltip="Numération formule sanguine">NFS</abbr>,</li><li>Vitamine B12,</li><li>Ferritine,</li><li>Glycémie à jeun</li></ul></li><li><abbr data-tooltip="Fibroscopie œsogastroduodénale">FOGD</abbr> /3 ans : dépistage de néoplasie</li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table border="1" cellpadding="5" id="refer4"><caption>Tableau 3 - Hypervitaminémie B12 - Diagnostic étiologique</caption><tbody><tr><th colspan="2">Hypervitaminémie B12 - Diagnostic étiologique</th></tr><tr><td colspan="2" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Diagnostic positif</strong></td></tr><tr><td colspan="2" style="background-color: #efefef; text-align: center;"><strong>Clinique</strong></td></tr><tr><td colspan="2"><ul><li>Absence de signes cliniques spécifiques à l'hypervitaminémie B12. </li><li>Signes de carence possible (cf <a href="#refer2">tableau 2</a>).</li></ul></td></tr><tr><td colspan="2" style="background-color: #efefef; text-align: center;"><strong>Paraclinique (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/dosage-vitamine-b-12" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>)</strong></td></tr><tr><td colspan="2" style="text-align: left;">Dosage de la vitamine B12</td></tr><tr><td colspan="2" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Diagnostic étiologique</strong></td></tr><tr><td colspan="2" style="background-color: #efefef; text-align: center;"><strong>Bilan paraclinique</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>À savoir</strong></td><td style="text-align: left;">En cas de maladie de Biermer une hypervitaminose B12 doit d'abord faire éliminer une néoplasie gastrique même en présence d'un excès d'apport (<abbr data-tooltip="Fibroscopie œsogastroduodénale">FOGD</abbr>)</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Biologie de 1^ère intention<br/>(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/hypervitaminemie-b12-bilan-biologique-de-1ere-intention" rel="noopener" target="_blank">ordonnance</a>)</strong></td><td style="text-align: left;"><ul><li><abbr data-tooltip="Numération formule sanguine">NFS</abbr> avec frottis sanguin,</li><li>Electrophorèse des protéines sériques,</li><li><abbr data-tooltip="C-réactive protéine">CRP</abbr>,</li><li>Bilan hépatique,</li><li>Créatinine</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Imagerie</strong></td><td style="text-align: left;"><p>Sur point d'appel clinique ou biologique :</p><ul><li><abbr data-tooltip="Tomodensitométrie">TDM</abbr>-<abbr data-tooltip="Thoracoabdominopelvien">TAP</abbr>, ou</li><li>Radiographie de thorax, ou</li><li>Échographie abdominale</li></ul></td></tr><tr><td colspan="2" style="background-color: #efefef; text-align: center;"><strong>Principales étiologies</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Excès d'apport en vitamine B12</strong></td><td style="text-align: left;"><ul><li>Endogène (relargage hépatique) : hépathopathies,</li><li>Exogène : <ul><li><strong>Automédication (prise de multivitamines),</strong></li><li>Apport parentéral.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Augmentation des transcobalamines (<abbr data-tooltip="Transcobalamines">TCB</abbr>)</strong></td><td><ul><li>Excès de production de <abbr data-tooltip="Transcobalamines">TCB</abbr> : <ul><li>Syndromes myéloprolifératifs,</li><li>Myélome multiple,</li><li>Néoplasies solides :<ul><li>Carcinome hépato-cellulaire,</li><li>Tumeurs hépatiques secondaires,</li><li>Cancer du sein,</li><li>Cancer du côlon,</li><li>Cancer de l'estomac,</li><li>Tumeurs pancréatiques,</li></ul></li><li>Hépatopathies,</li><li>Inflammation :<ul><li>Lupus érythémateux disséminé,</li><li>Polyarthrite rhumatoïde,</li><li>Maladie de Still,...</li></ul></li></ul></li><li>Défaut de clairance :<ul><li>Insuffisance rénale,</li><li>Présence d'anticorps anti-<abbr data-tooltip="Transcobalamines">TCB</abbr> (rare).</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Mécanismes multiples (déficit quantitatif ou défaut d'affinité des <abbr data-tooltip="Transcobalamines">TCB</abbr> pour la vitamine B12, relargage hépatique)</strong></td><td><ul><li>Cirrhose,</li><li>Hépatite aiguë,</li><li>Hépatite chronique,</li><li>Hépatite alcoolique.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Mécanisme inconnu</strong></td><td style="text-align: left;">Grossesse avec accouchement prématuré.</td></tr></tbody></table>‍