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cHANGER DE NAVIGATEUR

<table border="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 1 - Vitamine B12 (cobalamine)</caption><tbody><tr><td style="text-align: center;"><strong>Normes</strong></td><td><ul><li>Absence de norme standard (n&eacute;cessit&eacute; de se r&eacute;f&eacute;rer aux normes du laboratoire)</li><li>Le diagnostic de carence ou d'hypervitamin&eacute;mie est clinico-biologique</li><li>A titre indicatif, seuils extr&ecirc;mes permettant de poser le diagnostic m&ecirc;me en l'absence de signe clinique:<ul><li>Hypovitaminose B12 &lt; 150 pg/mL</li><li>Hypervitamin&eacute;mie B12 &gt; 950 pg/mL</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Messages cl&eacute;s</strong></td><td><ul><li>Un taux normal ou &eacute;lev&eacute; de vitamine B12 n'exclut pas une carence vitaminique (d&eacute;ficit fonctionnel possible)</li><li>La d&eacute;couverte d'une hypervitamin&eacute;mie B12 doit mener &agrave; un diagnostic &eacute;tiologique (cf tableau 3)</li></ul></td></tr></tbody></table><p>&nbsp;</p><table border="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 2 - D&eacute;marche diagnostique &eacute;tiologique devant une carence en vitamine B12</caption><tbody><tr><th colspan="3">Diagnostic positif</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="3"><strong>Situations &agrave; risque</strong></td></tr><tr><td colspan="3"><ul><li style="text-align: justify;">V&eacute;g&eacute;talisme, v&eacute;g&eacute;tarisme</li><li style="text-align: justify;">Patient tr&egrave;s &acirc;g&eacute; (gastrite atrophique chronique fr&eacute;quente)</li><li style="text-align: justify;">Epigastralgies chroniques (gastrite chronique)</li><li style="text-align: justify;">Iatrog&egrave;ne : prise d'inhibiteurs de la pompe &agrave; proton (IPP), d'anti-histaminique H2 ou de biguanides au long cours</li><li style="text-align: justify;">Maladies auto-immunes (thyro&iuml;dites, maladie de Basedow, vitiligo)</li><li style="text-align: justify;">Malabsorption intestinale (diarrh&eacute;es chroniques)</li><li style="text-align: justify;">Ant&eacute;c&eacute;dent de gastrectomie ou de r&eacute;section il&eacute;ale</li><li style="text-align: justify;">Ethylisme chronique</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="3"><strong>Clinique</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>H&eacute;matologique</strong></td><td colspan="2"><ul><li>Asth&eacute;nie,</li><li>Paleur cutan&eacute;o-muqueuse,</li><li>Palpitations,</li><li>Vertiges,</li><li>Dyspn&eacute;e,</li><li>C&eacute;phal&eacute;es</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Neurologique</strong></td><td colspan="2"><p>Signes d'instauration progressive</p><ul><li>Paresth&eacute;sies</li><li>Scl&eacute;rose combin&eacute;e de la mo&euml;lle :<ul><li>Troubles proprioceptifs (ataxie avec signe de Romberg positif, troubles de la perception de la position du gros orteil)&nbsp;</li><li>Signes d'irritation pyramidale (signe de Babinsky, hyperr&eacute;flexie ost&eacute;otendineuse, par&eacute;sie)</li></ul></li><li>Polyn&eacute;vrites (notamment polyn&eacute;vrites sensitives pures)</li><li>Troubles g&eacute;nito-sphinct&eacute;riens</li><li>Troubles mn&eacute;siques</li><li>Troubles psychiatriques (d&eacute;pression, d&eacute;mence)</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Cutan&eacute;o-muqueux</strong></td><td colspan="2"><ul><li>Glossite atrophique</li><li>Ulc&egrave;res</li><li>Vaginites</li><li>Ict&egrave;re</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Autres</strong></td><td colspan="2"><ul><li>Infertilit&eacute;</li><li>Thromboses veineuses</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="3"><strong>Paraclinique (<a href="http://www.ordotype.fr/ordonnances-types/carence-en-b12-diagnostic-positif" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>NFS</strong></td><td colspan="2"><ul><li>An&eacute;mie macrocytaire (hors an&eacute;mie ferriprive associ&eacute;e), <strong>ar&eacute;g&eacute;n&eacute;rative</strong></li><li>Neutrophiles hyper-segment&eacute;s sur frottis +/- neutrop&eacute;nie,</li><li>Thrombop&eacute;nie</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Condition de dosage de la vitamine B12</strong></td><td colspan="2"><ul><li><strong>&Agrave; r&eacute;aliser avant suppl&eacute;mentation</strong></li><li><strong>N</strong><strong>ormes &agrave; titre indicatif, se r&eacute;f&eacute;rer aux normes du laboratoire,</strong></li><li>Selon la m&eacute;thode utilis&eacute;e, variations possibles si : grossesse, n&eacute;oplasies my&eacute;loprolif&eacute;ratives, h&eacute;patomes</li><li><strong>Toujours utiliser le m&ecirc;me laboratoire pour le suivi</strong></li></ul><p><a href="http://www.ordotype.fr/liens-utiles/conversion-dunite-vitamine-b12" target="_blank" rel="noopener">Lien vers outil de conversion pg/mL et pg/L&nbsp;</a></p></td></tr><tr><td style="text-align: center;" rowspan="3"><strong>Interpr&eacute;tation</strong></td><td style="text-align: center;">Vitamine B12 &lt; 150 pg /mL</td><td style="text-align: center;">Carence probable</td></tr><tr><td style="text-align: center;">150 pg /mL &lt; Vitamine B12 &lt; 300 pg/mL</td><td style="text-align: center;">Zone grise, contr&ocirc;le &agrave; 6 mois (<a href="http://www.ordotype.fr/ordonnances-types/dosage-vitamine-b-12" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) ou dosages marqueurs (cf plus bas)</td></tr><tr><td style="text-align: center;">Vitamine B12 &gt; 300 pg/mL</td><td style="text-align: center;">Absence de carence</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Causes de diminution sans carence vraie</strong></td><td colspan="2"><ul><li>Carence en folates,</li><li>Contraception,</li><li>My&eacute;lome,</li><li>D&eacute;ficit en transcobalamine (maladie g&eacute;n&eacute;tique de r&eacute;v&eacute;lation pr&eacute;coce dans l'enfance avec an&eacute;mie m&eacute;galoblastique)</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;" rowspan="2"><strong>Dosage dans la zone grise persistant &agrave; 6 mois</strong></td><td style="text-align: center;">Conduite &agrave; tenir</td><td><ul><li>Avis sp&eacute;cialis&eacute;</li><li>Doser certains marqueurs alternatifs(marqueurs d'acc&egrave;s restreint en ville et nombreux faux positifs), ou</li><li>Poursuivre les explorations et suppl&eacute;menter sans autres dosages.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;">Marqueurs alternatifs</td><td><ul><li>Acide m&eacute;thylmalonique (ininterpr&eacute;table si insuffisance r&eacute;nale)</li><li>Homocyst&eacute;ine totale s&eacute;rique (60&euro; non remboursable ; ininterpr&eacute;table si insuffisance r&eacute;nale, d&eacute;ficit en folates ou vitamine B6, hypothyro&iuml;die)</li><li>Holotranscobalamine (149&euro; non remboursable)</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Autres anomalies</strong></td><td style="text-align: left;" colspan="2"><p>Hyperbilirubin&eacute;mie libre et haptoglobine effondr&eacute;e (h&eacute;molyse intracellulaire),</p></td></tr><tr><th colspan="3">Diagnostic &eacute;tiologique&nbsp;&nbsp;&nbsp;</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="3"><strong>&nbsp;Bilan &eacute;tiologique de 1<sup>&egrave;re</sup> intention</strong></td></tr><tr><td style="text-align: left;" colspan="3">Le principal but du bilan est d'<strong>&eacute;liminer une maladie de Biermer</strong> et le risque de n&eacute;oplasie gastrique associ&eacute;.</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Biologie <br />(<a href="http://www.ordotype.fr/ordonnances-types/carence-en-vitamine-b12-bilan-biologique-etiologique-de-1ere-intention" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong></td><td style="text-align: left;" colspan="2"><ul><li>Anticorps anti-facteur intrins&egrave;que</li><li>Anticorps anti-cellules pari&eacute;tales</li><li>Vitamine B9</li><li>Ferritine (carence martiale fr&eacute;quemment associ&eacute;e en cas de maladie de Biermer)</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>&nbsp;Fibroscopie oeso-gastro-duod&eacute;noscopie</strong></td><td style="text-align: left;" colspan="2"><ul><li>Maladie de Biermer : atrophie gastrique au niveau du fundus et de l'antre</li><li>Rercherche associ&eacute;e de :<ul><li>N&eacute;oplasies</li><li>Gastrite atrophique</li><li><em>Helicobacter pylori </em>(voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/h-pylori" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>)</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="3"><strong>Principales &eacute;tiologies</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Carence d'apport</strong></td><td colspan="2"><ul><li>R&eacute;gime alimentaire v&eacute;g&eacute;tarien ou v&eacute;g&eacute;talien</li><li>D&eacute;nutrition</li><li>Patients &gt; 75 ans</li><li>Ethylisme chronique</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Absence de s&eacute;cr&eacute;tion du facteur intrins&egrave;que</strong></td><td colspan="2"><ul><li>Maladie de Biermer, gastrite atrophique auto-immune</li><li>Absence cong&eacute;nitale de facteur intrins&egrave;que ou anomalie du facteur intrins&egrave;que (tr&egrave;s rare)&nbsp;</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;" rowspan="3"><strong>Syndrome de non-dissociation de la B12</strong></td><td style="text-align: center;">Anomalie de l'acidit&eacute; et de l'activit&eacute; de la pepsine gastrique</td><td><ul><li>Achlorhydrie (prise d'IPP)</li><li>Gastrectomie</li><li><em>Helicobacter pylori</em></li><li>Gastrite atrophique</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;">Anomalie des prot&eacute;ases pancr&eacute;atiques</td><td style="text-align: left;">Insuffisance pancr&eacute;atique exocrine&nbsp;</td></tr><tr><td style="text-align: center;">Anomalies intestinales</td><td><ul><li>Iatrog&egrave;ne :<ul><li>Metformine (&gt; 4 mois),</li><li>IPP (&gt; 12 mois),</li><li>Antihstmanique H2 (&gt; 12 mois)</li></ul></li><li>Pullulation bact&eacute;rienne</li><li>Infection par botrioc&eacute;phale (parasite des poissons des lacs du nord de l'Europe)</li><li>Maladie d'Imerslund (d&eacute;faut du r&eacute;cepteur de la vitamine B12. Anomalie m&eacute;galoblastique cong&eacute;nitale exceptionnelle)</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Anomalies intestinales</strong></td><td style="text-align: center;">Malabsorption il&eacute;ale, mauvaise int&eacute;grit&eacute; de la muqueuse et/ou du fonctionnement des r&eacute;cepteurs</td><td><ul><li>R&eacute;section il&eacute;ale terminale, shunt</li><li>Maladie inflammatoire de l'intestin</li><li>Infections</li><li>Tumeurs</li><li>Radioth&eacute;rapie</li><li>maladie coeliaque</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Autres cas</strong></td><td colspan="2"><ul><li>Anomalies du m&eacute;tabolisme sanguin : Anomalies des transporteurs s&eacute;riques et enzymes intracellulaires n&eacute;cessaires au m&eacute;tabolisme de la vitamine B12</li><li>Iatrog&eacute;nie :&nbsp;prise d'inhibiteurs de la pompe &agrave; proton (IPP), d'anti-histaminique H2 ou de biguanides au long cours</li></ul></td></tr></tbody></table><p>&nbsp;</p><table border="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 3 - Prise en charge th&eacute;rapeutique de la carence en vitamine B12</caption><tbody><tr><td colspan="3"><ul><li>La substitution en vitamine B12 est indiqu&eacute;e devant la persistance de signes cliniques apr&egrave;s traitement &eacute;tiologique dans la mesure du possible (ex : arr&ecirc;t de l'IPP)</li><li>Toujours d&eacute;buter la suppl&eacute;mentation en vitamine B12 avant (ou en m&ecirc;me temps) que la suppl&eacute;mentation d'une carence en vitamine B9 (risque d'aggravation de l'atteinte neurologique en cas de suppl&eacute;mentation isol&eacute;e en vitamine B9 en contexte de carence en vitamine B12 associ&eacute;e).&nbsp;</li></ul></td></tr><tr><th colspan="3">Substitution par voie orale</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Indications</strong></td><td colspan="2"><ul><li>Sympt&ocirc;mes l&eacute;gers &agrave; mod&eacute;r&eacute;s (absence de signes neurologiques s&eacute;v&egrave;res)</li><li>Absence de maladie inflammatoire de l'intestin (MICI)</li><li>Absence de gastrectomie totale</li><li>Absence de r&eacute;section intestinale il&eacute;ale</li></ul><p><em>&Agrave; savoir : la seule indication reconnue par l'AMM &agrave; la suppl&eacute;mentation orale est&nbsp;l'an&eacute;mie par&nbsp; carence d'apport alimentaire en vitamine B12 chez les v&eacute;g&eacute;taliens stricts depuis plus de 4 ans</em></p></td></tr><tr><td style="text-align: center;" rowspan="2"><strong>Posologie</strong></td><td style="text-align: center;">V&eacute;g&eacute;talien stricte</td><td><ul><li>Dose de charge : 1000&nbsp;&micro;g par jour durant 15 jours &agrave; 1 mois (<a href="http://www.ordotype.fr/ordonnances-types/supplementation-en-vitamine-b12-regime-vegetalien-dose-de-charge" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</li><li>Dose d'entretien :&nbsp;1000&nbsp;&micro;g tous les 10 jours au long cours (<a href="http://www.ordotype.fr/ordonnances-types/supplementation-en-vitamine-b12-regime-vegetalien-dose-dentretien" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;">Cas particulier : Maladie de Biermer</td><td style="text-align: center;"><ul><li style="text-align: left;">1000 &micro;g/j &agrave; vie (<a href="http://www.ordotype.fr/ordonnances-types/supplementation-en-vitamine-b12-maladie-de-biermer-traitement-per-os" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li><li style="text-align: left;">Hors AMM,</li><li style="text-align: left;">D&eacute;buter par une suppl&eacute;mentation IM en cas de signes de s&eacute;v&eacute;rit&eacute; (dont signes neurologiques s&eacute;v&egrave;res).</li></ul></td></tr><tr><th colspan="3">Substitution parent&eacute;rale (voie intramusculaire)</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Indications</strong></td><td colspan="2"><ul><li>Gastrectomie totale</li><li>Atteinte de l'int&eacute;grit&eacute; il&eacute;ale terminale (chirurgie, MICI...)</li><li>Sympt&ocirc;mes neurologiques s&eacute;v&egrave;res</li><li>Biermer (AMM)</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;" rowspan="2"><strong>Posologie</strong></td><td style="text-align: center;">Dose de charge</td><td><ul><li>Absence de signes neurologiques s&eacute;v&egrave;res :<ul><li>1000 &micro;g/j pendant 7 jours, puis</li><li>1000 &micro;g/semaine pendant 1 mois</li><li><a href="http://www.ordotype.fr/ordonnances-types/supplementation-en-vitamine-b12-maladie-de-biermer-dose-de-charge-im" target="_blank" rel="noopener">Ordonnance traitement</a>,</li><li><a href="http://www.ordotype.fr/ordonnances-types/supplementation-en-vitamine-b12-im-dose-de-charge-ide" target="_blank" rel="noopener">Ordonnance IDE</a>,</li></ul></li><li>Pr&eacute;sence de signes neurologiques s&eacute;v&egrave;res :&nbsp;1000 &agrave; 2000 &micro;g/j pendant 1 &agrave; 3 mois jours (avis sp&eacute;cialis&eacute;)</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;">Dose d'entretien</td><td><ul><li>Fr&eacute;quence &agrave; adapter &agrave; la r&eacute;ponse clinico-biologique.</li><li>1000 &micro;g/mois :<ul><li>&Agrave; vie en cas de cause non curable de carence,</li><li>Jusqu'&agrave; disparition ds sympt&ocirc;mes, normalisation des valeurs et traitement &eacute;tiologique, en cas de cause curable &agrave; la carence.</li></ul></li><li><a href="http://www.ordotype.fr/ordonnances-types/supplementation-en-vitamine-b12-maladie-de-biermer-dose-dentretien-im" target="_blank" rel="noopener">Ordonnance traitement</a>,</li><li><a href="http://www.ordotype.fr/ordonnances-types/supplementation-en-vitamine-b12-im-dose-dentretien-ide" target="_blank" rel="noopener">Ordonnance IDE</a></li></ul></td></tr><tr><th colspan="3">Suivi</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Suivi initial</strong></p></td><td colspan="2"><ul><li>Clinique : tol&eacute;rance et r&eacute;ponse au traitement (disparition des sympt&ocirc;mes &agrave; 3 mois)</li><li>Biologique (<a href="http://www.ordotype.fr/ordonnances-types/carence-en-vitamine-b12-avec-anemie-surveillance-du-traitement" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) :<ul><li>Vitamine B12 mensuel jusqu'&agrave; normalisation&nbsp;</li><li>Normalisation du VGM &agrave; 1 mois</li><li>H&eacute;moglobine normalis&eacute;e en 2 &agrave; 3 mois</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>&nbsp;Suivi &agrave; long terme</strong></td><td colspan="2"><p>Pas de n&eacute;cessit&eacute; de suivi biologique chez les patients trait&eacute;s au long cours si :</p><ul><li>Bonne observance du traitement</li><li>Absence de signes cliniques</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Biermer</strong></td><td colspan="2"><ul><li>Idem +&nbsp;</li><li>Bilan biologique/an (<a href="http://www.ordotype.fr/ordonnances-types/maladie-de-biermer-suivi-biologique-annuel" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) :<ul><li>NFS,</li><li>Vitamine B12,</li><li>Ferritine,</li><li>Glyc&eacute;mie &agrave; jeun</li></ul></li><li>FOGD /3 ans : d&eacute;pistage de n&eacute;oplasie</li></ul></td></tr></tbody></table><p>&nbsp;</p><table border="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 4 - D&eacute;marche diagnostique &eacute;tiologique hypervitamin&eacute;mie B12</caption><tbody><tr><th colspan="3">Diagnostic positif</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="3"><strong>Clinique</strong></td></tr><tr><td colspan="3"><ul><li>L'interrogatoire recherchera la prise de multivitamines par le patient (autom&eacute;dication)</li><li>Absence de signes clinique sp&eacute;cifiques &agrave; l'hypervitamin&eacute;mie B12</li><li>Signes de carence possible (cf tableau 2)</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="3"><strong>Paraclinique (<a href="http://www.ordotype.fr/ordonnances-types/dosage-vitamine-b-12" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong></td></tr><tr><td style="text-align: left;" colspan="3">Dosage de la vitamine B12</td></tr><tr><th colspan="3">Diagnostic &eacute;tiologique</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="3"><strong>Bilan paraclinique</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>&Agrave; savoir</strong></td><td style="text-align: left;" colspan="2">En cas de maladie de Biermer une hypervitaminose B12&nbsp;doit d'abord faire &eacute;liminer une n&eacute;oplasie gastrique m&ecirc;me en pr&eacute;sence d'un exc&egrave;s d'apport (FOGD)</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Biologie de 1<sup>&egrave;re</sup> intention<br />(<a href="http://www.ordotype.fr/ordonnances-types/hypervitaminemie-b12-bilan-biologique-de-1ere-intention" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong></td><td style="text-align: left;" colspan="2"><ul><li>NFS avec frottis sanguin,</li><li>Electrophor&egrave;se des prot&eacute;ines s&eacute;riques,</li><li>CRP,</li><li>Bilan h&eacute;patique,</li><li>Cr&eacute;atinine</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Imagerie</strong></td><td style="text-align: left;" colspan="2"><p>Sur point d'appel clinique ou biologique :</p><ul><li>TDM-TAP, ou</li><li>Radiographie de thorax, ou</li><li>&Eacute;chographie abdominale</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="3"><strong>Principales &eacute;tiologies</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;" rowspan="2"><strong>Exc&egrave;s d'apport en vitamine B12</strong></td><td style="text-align: center;">Endog&egrave;ne (relargage h&eacute;patique)</td><td style="text-align: left;">H&eacute;patopathies</td></tr><tr><td style="text-align: center;">Exog&egrave;ne</td><td><ul><li>Autom&eacute;dication (prise de multivitamines)</li><li>Apport parent&eacute;ral</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;" rowspan="2"><strong>Augmentation des transcobalamines (TCB)</strong></td><td style="text-align: center;">Exc&egrave;s de production de TCB</td><td><ul><li>Syndromes my&eacute;loprolif&eacute;ratifs</li><li>My&eacute;lome multiple</li><li>N&eacute;oplasies solides :<ul><li>Carcinome h&eacute;pato-cellulaire</li><li>Tumeurs h&eacute;patiques secondaires</li><li>Cancer du sein</li><li>Cancer du c&ocirc;lon</li><li>Cancer de l'estomac</li><li>Tumeurs pancr&eacute;atiques</li></ul></li><li>H&eacute;patopathies</li><li>Inflammation :<ul><li>Lupus &eacute;ryth&eacute;mateux diss&eacute;min&eacute;,</li><li>Polyarthrite rhumato&iuml;de,</li><li>Maladie de Still,...</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;">D&eacute;faut de clairance</td><td><ul><li>Insuffisance r&eacute;nale</li><li>Pr&eacute;sence d'anticorps anti-TCB (rare)</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>M&eacute;canismes multiples (D&eacute;ficit quantitatif ou d&eacute;faut d'affinit&eacute; des TCB pour la vitamine B12, relargage h&eacute;patique)</strong></td><td style="text-align: center;">H&eacute;patopathies</td><td><ul><li>Cirrhose</li><li>H&eacute;patite aigu&euml;</li><li>H&eacute;patite chronique</li><li>H&eacute;patite alcoolique</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>M&eacute;canisme inconnu</strong></td><td style="text-align: left;" colspan="2">Grossesse avec accouchement pr&eacute;matur&eacute;</td></tr></tbody></table>

<table border="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 1 - Vitamine B12 (cobalamine)</caption><tbody><tr><td style="text-align: center;"><strong>Normes</strong></td><td><ul><li>Absence de norme standard (n&eacute;cessit&eacute; de se r&eacute;f&eacute;rer aux normes du laboratoire)</li><li>Le diagnostic de carence ou d'hypervitamin&eacute;mie est clinico-biologique</li><li>A titre indicatif, seuils extr&ecirc;mes permettant de poser le diagnostic m&ecirc;me en l'absence de signe clinique:<ul><li>Hypovitaminose B12 &lt; 150 pg/mL</li><li>Hypervitamin&eacute;mie B12 &gt; 950 pg/mL</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Messages cl&eacute;s</strong></td><td><ul><li>Un taux normal ou &eacute;lev&eacute; de vitamine B12 n'exclut pas une carence vitaminique (d&eacute;ficit fonctionnel possible)</li><li>La d&eacute;couverte d'une hypervitamin&eacute;mie B12 doit mener &agrave; un diagnostic &eacute;tiologique (cf tableau 3)</li></ul></td></tr></tbody></table><p>&nbsp;</p><table border="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 2 - D&eacute;marche diagnostique &eacute;tiologique devant une carence en vitamine B12</caption><tbody><tr><th colspan="3">Diagnostic positif</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="3"><strong>Situations &agrave; risque</strong></td></tr><tr><td colspan="3"><ul><li style="text-align: justify;">V&eacute;g&eacute;talisme, v&eacute;g&eacute;tarisme</li><li style="text-align: justify;">Patient tr&egrave;s &acirc;g&eacute; (gastrite atrophique chronique fr&eacute;quente)</li><li style="text-align: justify;">Epigastralgies chroniques (gastrite chronique)</li><li style="text-align: justify;">Iatrog&egrave;ne : prise d'inhibiteurs de la pompe &agrave; proton (IPP), d'anti-histaminique H2 ou de biguanides au long cours</li><li style="text-align: justify;">Maladies auto-immunes (thyro&iuml;dites, maladie de Basedow, vitiligo)</li><li style="text-align: justify;">Malabsorption intestinale (diarrh&eacute;es chroniques)</li><li style="text-align: justify;">Ant&eacute;c&eacute;dent de gastrectomie ou de r&eacute;section il&eacute;ale</li><li style="text-align: justify;">Ethylisme chronique</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="3"><strong>Clinique</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>H&eacute;matologique</strong></td><td colspan="2"><ul><li>Asth&eacute;nie,</li><li>Paleur cutan&eacute;o-muqueuse,</li><li>Palpitations,</li><li>Vertiges,</li><li>Dyspn&eacute;e,</li><li>C&eacute;phal&eacute;es</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Neurologique</strong></td><td colspan="2"><p>Signes d'instauration progressive</p><ul><li>Paresth&eacute;sies</li><li>Scl&eacute;rose combin&eacute;e de la mo&euml;lle :<ul><li>Troubles proprioceptifs (ataxie avec signe de Romberg positif, troubles de la perception de la position du gros orteil)&nbsp;</li><li>Signes d'irritation pyramidale (signe de Babinsky, hyperr&eacute;flexie ost&eacute;otendineuse, par&eacute;sie)</li></ul></li><li>Polyn&eacute;vrites (notamment polyn&eacute;vrites sensitives pures)</li><li>Troubles g&eacute;nito-sphinct&eacute;riens</li><li>Troubles mn&eacute;siques</li><li>Troubles psychiatriques (d&eacute;pression, d&eacute;mence)</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Cutan&eacute;o-muqueux</strong></td><td colspan="2"><ul><li>Glossite atrophique</li><li>Ulc&egrave;res</li><li>Vaginites</li><li>Ict&egrave;re</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Autres</strong></td><td colspan="2"><ul><li>Infertilit&eacute;</li><li>Thromboses veineuses</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="3"><strong>Paraclinique (<a href="http://www.ordotype.fr/ordonnances-types/carence-en-b12-diagnostic-positif" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>NFS</strong></td><td colspan="2"><ul><li>An&eacute;mie macrocytaire (hors an&eacute;mie ferriprive associ&eacute;e), <strong>ar&eacute;g&eacute;n&eacute;rative</strong></li><li>Neutrophiles hyper-segment&eacute;s sur frottis +/- neutrop&eacute;nie,</li><li>Thrombop&eacute;nie</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Condition de dosage de la vitamine B12</strong></td><td colspan="2"><ul><li><strong>&Agrave; r&eacute;aliser avant suppl&eacute;mentation</strong></li><li><strong>N</strong><strong>ormes &agrave; titre indicatif, se r&eacute;f&eacute;rer aux normes du laboratoire,</strong></li><li>Selon la m&eacute;thode utilis&eacute;e, variations possibles si : grossesse, n&eacute;oplasies my&eacute;loprolif&eacute;ratives, h&eacute;patomes</li><li><strong>Toujours utiliser le m&ecirc;me laboratoire pour le suivi</strong></li></ul><p><a href="http://www.ordotype.fr/liens-utiles/conversion-dunite-vitamine-b12" target="_blank" rel="noopener">Lien vers outil de conversion pg/mL et pg/L&nbsp;</a></p></td></tr><tr><td style="text-align: center;" rowspan="3"><strong>Interpr&eacute;tation</strong></td><td style="text-align: center;">Vitamine B12 &lt; 150 pg /mL</td><td style="text-align: center;">Carence probable</td></tr><tr><td style="text-align: center;">150 pg /mL &lt; Vitamine B12 &lt; 300 pg/mL</td><td style="text-align: center;">Zone grise, contr&ocirc;le &agrave; 6 mois (<a href="http://www.ordotype.fr/ordonnances-types/dosage-vitamine-b-12" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) ou dosages marqueurs (cf plus bas)</td></tr><tr><td style="text-align: center;">Vitamine B12 &gt; 300 pg/mL</td><td style="text-align: center;">Absence de carence</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Causes de diminution sans carence vraie</strong></td><td colspan="2"><ul><li>Carence en folates,</li><li>Contraception,</li><li>My&eacute;lome,</li><li>D&eacute;ficit en transcobalamine (maladie g&eacute;n&eacute;tique de r&eacute;v&eacute;lation pr&eacute;coce dans l'enfance avec an&eacute;mie m&eacute;galoblastique)</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;" rowspan="2"><strong>Dosage dans la zone grise persistant &agrave; 6 mois</strong></td><td style="text-align: center;">Conduite &agrave; tenir</td><td><ul><li>Avis sp&eacute;cialis&eacute;</li><li>Doser certains marqueurs alternatifs(marqueurs d'acc&egrave;s restreint en ville et nombreux faux positifs), ou</li><li>Poursuivre les explorations et suppl&eacute;menter sans autres dosages.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;">Marqueurs alternatifs</td><td><ul><li>Acide m&eacute;thylmalonique (ininterpr&eacute;table si insuffisance r&eacute;nale)</li><li>Homocyst&eacute;ine totale s&eacute;rique (60&euro; non remboursable ; ininterpr&eacute;table si insuffisance r&eacute;nale, d&eacute;ficit en folates ou vitamine B6, hypothyro&iuml;die)</li><li>Holotranscobalamine (149&euro; non remboursable)</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Autres anomalies</strong></td><td style="text-align: left;" colspan="2"><p>Hyperbilirubin&eacute;mie libre et haptoglobine effondr&eacute;e (h&eacute;molyse intracellulaire),</p></td></tr><tr><th colspan="3">Diagnostic &eacute;tiologique&nbsp;&nbsp;&nbsp;</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="3"><strong>&nbsp;Bilan &eacute;tiologique de 1<sup>&egrave;re</sup> intention</strong></td></tr><tr><td style="text-align: left;" colspan="3">Le principal but du bilan est d'<strong>&eacute;liminer une maladie de Biermer</strong> et le risque de n&eacute;oplasie gastrique associ&eacute;.</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Biologie <br />(<a href="http://www.ordotype.fr/ordonnances-types/carence-en-vitamine-b12-bilan-biologique-etiologique-de-1ere-intention" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong></td><td style="text-align: left;" colspan="2"><ul><li>Anticorps anti-facteur intrins&egrave;que</li><li>Anticorps anti-cellules pari&eacute;tales</li><li>Vitamine B9</li><li>Ferritine (carence martiale fr&eacute;quemment associ&eacute;e en cas de maladie de Biermer)</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>&nbsp;Fibroscopie oeso-gastro-duod&eacute;noscopie</strong></td><td style="text-align: left;" colspan="2"><ul><li>Maladie de Biermer : atrophie gastrique au niveau du fundus et de l'antre</li><li>Rercherche associ&eacute;e de :<ul><li>N&eacute;oplasies</li><li>Gastrite atrophique</li><li><em>Helicobacter pylori </em>(voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/h-pylori" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>)</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="3"><strong>Principales &eacute;tiologies</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Carence d'apport</strong></td><td colspan="2"><ul><li>R&eacute;gime alimentaire v&eacute;g&eacute;tarien ou v&eacute;g&eacute;talien</li><li>D&eacute;nutrition</li><li>Patients &gt; 75 ans</li><li>Ethylisme chronique</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Absence de s&eacute;cr&eacute;tion du facteur intrins&egrave;que</strong></td><td colspan="2"><ul><li>Maladie de Biermer, gastrite atrophique auto-immune</li><li>Absence cong&eacute;nitale de facteur intrins&egrave;que ou anomalie du facteur intrins&egrave;que (tr&egrave;s rare)&nbsp;</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;" rowspan="3"><strong>Syndrome de non-dissociation de la B12</strong></td><td style="text-align: center;">Anomalie de l'acidit&eacute; et de l'activit&eacute; de la pepsine gastrique</td><td><ul><li>Achlorhydrie (prise d'IPP)</li><li>Gastrectomie</li><li><em>Helicobacter pylori</em></li><li>Gastrite atrophique</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;">Anomalie des prot&eacute;ases pancr&eacute;atiques</td><td style="text-align: left;">Insuffisance pancr&eacute;atique exocrine&nbsp;</td></tr><tr><td style="text-align: center;">Anomalies intestinales</td><td><ul><li>Iatrog&egrave;ne :<ul><li>Metformine (&gt; 4 mois),</li><li>IPP (&gt; 12 mois),</li><li>Antihstmanique H2 (&gt; 12 mois)</li></ul></li><li>Pullulation bact&eacute;rienne</li><li>Infection par botrioc&eacute;phale (parasite des poissons des lacs du nord de l'Europe)</li><li>Maladie d'Imerslund (d&eacute;faut du r&eacute;cepteur de la vitamine B12. Anomalie m&eacute;galoblastique cong&eacute;nitale exceptionnelle)</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Anomalies intestinales</strong></td><td style="text-align: center;">Malabsorption il&eacute;ale, mauvaise int&eacute;grit&eacute; de la muqueuse et/ou du fonctionnement des r&eacute;cepteurs</td><td><ul><li>R&eacute;section il&eacute;ale terminale, shunt</li><li>Maladie inflammatoire de l'intestin</li><li>Infections</li><li>Tumeurs</li><li>Radioth&eacute;rapie</li><li>maladie coeliaque</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Autres cas</strong></td><td colspan="2"><ul><li>Anomalies du m&eacute;tabolisme sanguin : Anomalies des transporteurs s&eacute;riques et enzymes intracellulaires n&eacute;cessaires au m&eacute;tabolisme de la vitamine B12</li><li>Iatrog&eacute;nie :&nbsp;prise d'inhibiteurs de la pompe &agrave; proton (IPP), d'anti-histaminique H2 ou de biguanides au long cours</li></ul></td></tr></tbody></table><p>&nbsp;</p><table border="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 3 - Prise en charge th&eacute;rapeutique de la carence en vitamine B12</caption><tbody><tr><td colspan="3"><ul><li>La substitution en vitamine B12 est indiqu&eacute;e devant la persistance de signes cliniques apr&egrave;s traitement &eacute;tiologique dans la mesure du possible (ex : arr&ecirc;t de l'IPP)</li><li>Toujours d&eacute;buter la suppl&eacute;mentation en vitamine B12 avant (ou en m&ecirc;me temps) que la suppl&eacute;mentation d'une carence en vitamine B9 (risque d'aggravation de l'atteinte neurologique en cas de suppl&eacute;mentation isol&eacute;e en vitamine B9 en contexte de carence en vitamine B12 associ&eacute;e).&nbsp;</li></ul></td></tr><tr><th colspan="3">Substitution par voie orale</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Indications</strong></td><td colspan="2"><ul><li>Sympt&ocirc;mes l&eacute;gers &agrave; mod&eacute;r&eacute;s (absence de signes neurologiques s&eacute;v&egrave;res)</li><li>Absence de maladie inflammatoire de l'intestin (MICI)</li><li>Absence de gastrectomie totale</li><li>Absence de r&eacute;section intestinale il&eacute;ale</li></ul><p><em>&Agrave; savoir : la seule indication reconnue par l'AMM &agrave; la suppl&eacute;mentation orale est&nbsp;l'an&eacute;mie par&nbsp; carence d'apport alimentaire en vitamine B12 chez les v&eacute;g&eacute;taliens stricts depuis plus de 4 ans</em></p></td></tr><tr><td style="text-align: center;" rowspan="2"><strong>Posologie</strong></td><td style="text-align: center;">V&eacute;g&eacute;talien stricte</td><td><ul><li>Dose de charge : 1000&nbsp;&micro;g par jour durant 15 jours &agrave; 1 mois (<a href="http://www.ordotype.fr/ordonnances-types/supplementation-en-vitamine-b12-regime-vegetalien-dose-de-charge" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</li><li>Dose d'entretien :&nbsp;1000&nbsp;&micro;g tous les 10 jours au long cours (<a href="http://www.ordotype.fr/ordonnances-types/supplementation-en-vitamine-b12-regime-vegetalien-dose-dentretien" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;">Cas particulier : Maladie de Biermer</td><td style="text-align: center;"><ul><li style="text-align: left;">1000 &micro;g/j &agrave; vie (<a href="http://www.ordotype.fr/ordonnances-types/supplementation-en-vitamine-b12-maladie-de-biermer-traitement-per-os" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li><li style="text-align: left;">Hors AMM,</li><li style="text-align: left;">D&eacute;buter par une suppl&eacute;mentation IM en cas de signes de s&eacute;v&eacute;rit&eacute; (dont signes neurologiques s&eacute;v&egrave;res).</li></ul></td></tr><tr><th colspan="3">Substitution parent&eacute;rale (voie intramusculaire)</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Indications</strong></td><td colspan="2"><ul><li>Gastrectomie totale</li><li>Atteinte de l'int&eacute;grit&eacute; il&eacute;ale terminale (chirurgie, MICI...)</li><li>Sympt&ocirc;mes neurologiques s&eacute;v&egrave;res</li><li>Biermer (AMM)</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;" rowspan="2"><strong>Posologie</strong></td><td style="text-align: center;">Dose de charge</td><td><ul><li>Absence de signes neurologiques s&eacute;v&egrave;res :<ul><li>1000 &micro;g/j pendant 7 jours, puis</li><li>1000 &micro;g/semaine pendant 1 mois</li><li><a href="http://www.ordotype.fr/ordonnances-types/supplementation-en-vitamine-b12-maladie-de-biermer-dose-de-charge-im" target="_blank" rel="noopener">Ordonnance traitement</a>,</li><li><a href="http://www.ordotype.fr/ordonnances-types/supplementation-en-vitamine-b12-im-dose-de-charge-ide" target="_blank" rel="noopener">Ordonnance IDE</a>,</li></ul></li><li>Pr&eacute;sence de signes neurologiques s&eacute;v&egrave;res :&nbsp;1000 &agrave; 2000 &micro;g/j pendant 1 &agrave; 3 mois jours (avis sp&eacute;cialis&eacute;)</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;">Dose d'entretien</td><td><ul><li>Fr&eacute;quence &agrave; adapter &agrave; la r&eacute;ponse clinico-biologique.</li><li>1000 &micro;g/mois :<ul><li>&Agrave; vie en cas de cause non curable de carence,</li><li>Jusqu'&agrave; disparition ds sympt&ocirc;mes, normalisation des valeurs et traitement &eacute;tiologique, en cas de cause curable &agrave; la carence.</li></ul></li><li><a href="http://www.ordotype.fr/ordonnances-types/supplementation-en-vitamine-b12-maladie-de-biermer-dose-dentretien-im" target="_blank" rel="noopener">Ordonnance traitement</a>,</li><li><a href="http://www.ordotype.fr/ordonnances-types/supplementation-en-vitamine-b12-im-dose-dentretien-ide" target="_blank" rel="noopener">Ordonnance IDE</a></li></ul></td></tr><tr><th colspan="3">Suivi</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Suivi initial</strong></p></td><td colspan="2"><ul><li>Clinique : tol&eacute;rance et r&eacute;ponse au traitement (disparition des sympt&ocirc;mes &agrave; 3 mois)</li><li>Biologique (<a href="http://www.ordotype.fr/ordonnances-types/carence-en-vitamine-b12-avec-anemie-surveillance-du-traitement" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) :<ul><li>Vitamine B12 mensuel jusqu'&agrave; normalisation&nbsp;</li><li>Normalisation du VGM &agrave; 1 mois</li><li>H&eacute;moglobine normalis&eacute;e en 2 &agrave; 3 mois</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>&nbsp;Suivi &agrave; long terme</strong></td><td colspan="2"><p>Pas de n&eacute;cessit&eacute; de suivi biologique chez les patients trait&eacute;s au long cours si :</p><ul><li>Bonne observance du traitement</li><li>Absence de signes cliniques</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Biermer</strong></td><td colspan="2"><ul><li>Idem +&nbsp;</li><li>Bilan biologique/an (<a href="http://www.ordotype.fr/ordonnances-types/maladie-de-biermer-suivi-biologique-annuel" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) :<ul><li>NFS,</li><li>Vitamine B12,</li><li>Ferritine,</li><li>Glyc&eacute;mie &agrave; jeun</li></ul></li><li>FOGD /3 ans : d&eacute;pistage de n&eacute;oplasie</li></ul></td></tr></tbody></table><p>&nbsp;</p><table border="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 4 - D&eacute;marche diagnostique &eacute;tiologique hypervitamin&eacute;mie B12</caption><tbody><tr><th colspan="3">Diagnostic positif</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="3"><strong>Clinique</strong></td></tr><tr><td colspan="3"><ul><li>L'interrogatoire recherchera la prise de multivitamines par le patient (autom&eacute;dication)</li><li>Absence de signes clinique sp&eacute;cifiques &agrave; l'hypervitamin&eacute;mie B12</li><li>Signes de carence possible (cf tableau 2)</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="3"><strong>Paraclinique (<a href="http://www.ordotype.fr/ordonnances-types/dosage-vitamine-b-12" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong></td></tr><tr><td style="text-align: left;" colspan="3">Dosage de la vitamine B12</td></tr><tr><th colspan="3">Diagnostic &eacute;tiologique</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="3"><strong>Bilan paraclinique</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>&Agrave; savoir</strong></td><td style="text-align: left;" colspan="2">En cas de maladie de Biermer une hypervitaminose B12&nbsp;doit d'abord faire &eacute;liminer une n&eacute;oplasie gastrique m&ecirc;me en pr&eacute;sence d'un exc&egrave;s d'apport (FOGD)</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Biologie de 1<sup>&egrave;re</sup> intention<br />(<a href="http://www.ordotype.fr/ordonnances-types/hypervitaminemie-b12-bilan-biologique-de-1ere-intention" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong></td><td style="text-align: left;" colspan="2"><ul><li>NFS avec frottis sanguin,</li><li>Electrophor&egrave;se des prot&eacute;ines s&eacute;riques,</li><li>CRP,</li><li>Bilan h&eacute;patique,</li><li>Cr&eacute;atinine</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Imagerie</strong></td><td style="text-align: left;" colspan="2"><p>Sur point d'appel clinique ou biologique :</p><ul><li>TDM-TAP, ou</li><li>Radiographie de thorax, ou</li><li>&Eacute;chographie abdominale</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="3"><strong>Principales &eacute;tiologies</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;" rowspan="2"><strong>Exc&egrave;s d'apport en vitamine B12</strong></td><td style="text-align: center;">Endog&egrave;ne (relargage h&eacute;patique)</td><td style="text-align: left;">H&eacute;patopathies</td></tr><tr><td style="text-align: center;">Exog&egrave;ne</td><td><ul><li>Autom&eacute;dication (prise de multivitamines)</li><li>Apport parent&eacute;ral</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;" rowspan="2"><strong>Augmentation des transcobalamines (TCB)</strong></td><td style="text-align: center;">Exc&egrave;s de production de TCB</td><td><ul><li>Syndromes my&eacute;loprolif&eacute;ratifs</li><li>My&eacute;lome multiple</li><li>N&eacute;oplasies solides :<ul><li>Carcinome h&eacute;pato-cellulaire</li><li>Tumeurs h&eacute;patiques secondaires</li><li>Cancer du sein</li><li>Cancer du c&ocirc;lon</li><li>Cancer de l'estomac</li><li>Tumeurs pancr&eacute;atiques</li></ul></li><li>H&eacute;patopathies</li><li>Inflammation :<ul><li>Lupus &eacute;ryth&eacute;mateux diss&eacute;min&eacute;,</li><li>Polyarthrite rhumato&iuml;de,</li><li>Maladie de Still,...</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;">D&eacute;faut de clairance</td><td><ul><li>Insuffisance r&eacute;nale</li><li>Pr&eacute;sence d'anticorps anti-TCB (rare)</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>M&eacute;canismes multiples (D&eacute;ficit quantitatif ou d&eacute;faut d'affinit&eacute; des TCB pour la vitamine B12, relargage h&eacute;patique)</strong></td><td style="text-align: center;">H&eacute;patopathies</td><td><ul><li>Cirrhose</li><li>H&eacute;patite aigu&euml;</li><li>H&eacute;patite chronique</li><li>H&eacute;patite alcoolique</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>M&eacute;canisme inconnu</strong></td><td style="text-align: left;" colspan="2">Grossesse avec accouchement pr&eacute;matur&eacute;</td></tr></tbody></table>

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<table border="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 1 - Vitamine B12 (cobalamine)</caption><tbody><tr><td style="text-align: center;"><strong>Normes</strong></td><td><ul><li>Absence de norme standard (n&eacute;cessit&eacute; de se r&eacute;f&eacute;rer aux normes du laboratoire)</li><li>Le diagnostic de carence ou d'hypervitamin&eacute;mie est clinico-biologique</li><li>A titre indicatif, seuils extr&ecirc;mes permettant de poser le diagnostic m&ecirc;me en l'absence de signe clinique:<ul><li>Hypovitaminose B12 &lt; 150 pg/mL</li><li>Hypervitamin&eacute;mie B12 &gt; 950 pg/mL</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Messages cl&eacute;s</strong></td><td><ul><li>Un taux normal ou &eacute;lev&eacute; de vitamine B12 n'exclut pas une carence vitaminique (d&eacute;ficit fonctionnel possible)</li><li>La d&eacute;couverte d'une hypervitamin&eacute;mie B12 doit mener &agrave; un diagnostic &eacute;tiologique (cf tableau 3)</li></ul></td></tr></tbody></table><p>&nbsp;</p><table border="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 2 - D&eacute;marche diagnostique &eacute;tiologique devant une carence en vitamine B12</caption><tbody><tr><th colspan="3">Diagnostic positif</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="3"><strong>Situations &agrave; risque</strong></td></tr><tr><td colspan="3"><ul><li style="text-align: justify;">V&eacute;g&eacute;talisme, v&eacute;g&eacute;tarisme</li><li style="text-align: justify;">Patient tr&egrave;s &acirc;g&eacute; (gastrite atrophique chronique fr&eacute;quente)</li><li style="text-align: justify;">Epigastralgies chroniques (gastrite chronique)</li><li style="text-align: justify;">Iatrog&egrave;ne : prise d'inhibiteurs de la pompe &agrave; proton (IPP), d'anti-histaminique H2 ou de biguanides au long cours</li><li style="text-align: justify;">Maladies auto-immunes (thyro&iuml;dites, maladie de Basedow, vitiligo)</li><li style="text-align: justify;">Malabsorption intestinale (diarrh&eacute;es chroniques)</li><li style="text-align: justify;">Ant&eacute;c&eacute;dent de gastrectomie ou de r&eacute;section il&eacute;ale</li><li style="text-align: justify;">Ethylisme chronique</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="3"><strong>Clinique</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>H&eacute;matologique</strong></td><td colspan="2"><ul><li>Asth&eacute;nie,</li><li>Paleur cutan&eacute;o-muqueuse,</li><li>Palpitations,</li><li>Vertiges,</li><li>Dyspn&eacute;e,</li><li>C&eacute;phal&eacute;es</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Neurologique</strong></td><td colspan="2"><p>Signes d'instauration progressive</p><ul><li>Paresth&eacute;sies</li><li>Scl&eacute;rose combin&eacute;e de la mo&euml;lle :<ul><li>Troubles proprioceptifs (ataxie avec signe de Romberg positif, troubles de la perception de la position du gros orteil)&nbsp;</li><li>Signes d'irritation pyramidale (signe de Babinsky, hyperr&eacute;flexie ost&eacute;otendineuse, par&eacute;sie)</li></ul></li><li>Polyn&eacute;vrites (notamment polyn&eacute;vrites sensitives pures)</li><li>Troubles g&eacute;nito-sphinct&eacute;riens</li><li>Troubles mn&eacute;siques</li><li>Troubles psychiatriques (d&eacute;pression, d&eacute;mence)</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Cutan&eacute;o-muqueux</strong></td><td colspan="2"><ul><li>Glossite atrophique</li><li>Ulc&egrave;res</li><li>Vaginites</li><li>Ict&egrave;re</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Autres</strong></td><td colspan="2"><ul><li>Infertilit&eacute;</li><li>Thromboses veineuses</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="3"><strong>Paraclinique (<a href="http://www.ordotype.fr/ordonnances-types/carence-en-b12-diagnostic-positif" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>NFS</strong></td><td colspan="2"><ul><li>An&eacute;mie macrocytaire (hors an&eacute;mie ferriprive associ&eacute;e), <strong>ar&eacute;g&eacute;n&eacute;rative</strong></li><li>Neutrophiles hyper-segment&eacute;s sur frottis +/- neutrop&eacute;nie,</li><li>Thrombop&eacute;nie</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Condition de dosage de la vitamine B12</strong></td><td colspan="2"><ul><li><strong>&Agrave; r&eacute;aliser avant suppl&eacute;mentation</strong></li><li><strong>N</strong><strong>ormes &agrave; titre indicatif, se r&eacute;f&eacute;rer aux normes du laboratoire,</strong></li><li>Selon la m&eacute;thode utilis&eacute;e, variations possibles si : grossesse, n&eacute;oplasies my&eacute;loprolif&eacute;ratives, h&eacute;patomes</li><li><strong>Toujours utiliser le m&ecirc;me laboratoire pour le suivi</strong></li></ul><p><a href="http://www.ordotype.fr/liens-utiles/conversion-dunite-vitamine-b12" target="_blank" rel="noopener">Lien vers outil de conversion pg/mL et pg/L&nbsp;</a></p></td></tr><tr><td style="text-align: center;" rowspan="3"><strong>Interpr&eacute;tation</strong></td><td style="text-align: center;">Vitamine B12 &lt; 150 pg /mL</td><td style="text-align: center;">Carence probable</td></tr><tr><td style="text-align: center;">150 pg /mL &lt; Vitamine B12 &lt; 300 pg/mL</td><td style="text-align: center;">Zone grise, contr&ocirc;le &agrave; 6 mois (<a href="http://www.ordotype.fr/ordonnances-types/dosage-vitamine-b-12" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) ou dosages marqueurs (cf plus bas)</td></tr><tr><td style="text-align: center;">Vitamine B12 &gt; 300 pg/mL</td><td style="text-align: center;">Absence de carence</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Causes de diminution sans carence vraie</strong></td><td colspan="2"><ul><li>Carence en folates,</li><li>Contraception,</li><li>My&eacute;lome,</li><li>D&eacute;ficit en transcobalamine (maladie g&eacute;n&eacute;tique de r&eacute;v&eacute;lation pr&eacute;coce dans l'enfance avec an&eacute;mie m&eacute;galoblastique)</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;" rowspan="2"><strong>Dosage dans la zone grise persistant &agrave; 6 mois</strong></td><td style="text-align: center;">Conduite &agrave; tenir</td><td><ul><li>Avis sp&eacute;cialis&eacute;</li><li>Doser certains marqueurs alternatifs(marqueurs d'acc&egrave;s restreint en ville et nombreux faux positifs), ou</li><li>Poursuivre les explorations et suppl&eacute;menter sans autres dosages.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;">Marqueurs alternatifs</td><td><ul><li>Acide m&eacute;thylmalonique (ininterpr&eacute;table si insuffisance r&eacute;nale)</li><li>Homocyst&eacute;ine totale s&eacute;rique (60&euro; non remboursable ; ininterpr&eacute;table si insuffisance r&eacute;nale, d&eacute;ficit en folates ou vitamine B6, hypothyro&iuml;die)</li><li>Holotranscobalamine (149&euro; non remboursable)</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Autres anomalies</strong></td><td style="text-align: left;" colspan="2"><p>Hyperbilirubin&eacute;mie libre et haptoglobine effondr&eacute;e (h&eacute;molyse intracellulaire),</p></td></tr><tr><th colspan="3">Diagnostic &eacute;tiologique&nbsp;&nbsp;&nbsp;</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="3"><strong>&nbsp;Bilan &eacute;tiologique de 1<sup>&egrave;re</sup> intention</strong></td></tr><tr><td style="text-align: left;" colspan="3">Le principal but du bilan est d'<strong>&eacute;liminer une maladie de Biermer</strong> et le risque de n&eacute;oplasie gastrique associ&eacute;.</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Biologie <br />(<a href="http://www.ordotype.fr/ordonnances-types/carence-en-vitamine-b12-bilan-biologique-etiologique-de-1ere-intention" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong></td><td style="text-align: left;" colspan="2"><ul><li>Anticorps anti-facteur intrins&egrave;que</li><li>Anticorps anti-cellules pari&eacute;tales</li><li>Vitamine B9</li><li>Ferritine (carence martiale fr&eacute;quemment associ&eacute;e en cas de maladie de Biermer)</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>&nbsp;Fibroscopie oeso-gastro-duod&eacute;noscopie</strong></td><td style="text-align: left;" colspan="2"><ul><li>Maladie de Biermer : atrophie gastrique au niveau du fundus et de l'antre</li><li>Rercherche associ&eacute;e de :<ul><li>N&eacute;oplasies</li><li>Gastrite atrophique</li><li><em>Helicobacter pylori </em>(voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/h-pylori" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>)</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="3"><strong>Principales &eacute;tiologies</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Carence d'apport</strong></td><td colspan="2"><ul><li>R&eacute;gime alimentaire v&eacute;g&eacute;tarien ou v&eacute;g&eacute;talien</li><li>D&eacute;nutrition</li><li>Patients &gt; 75 ans</li><li>Ethylisme chronique</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Absence de s&eacute;cr&eacute;tion du facteur intrins&egrave;que</strong></td><td colspan="2"><ul><li>Maladie de Biermer, gastrite atrophique auto-immune</li><li>Absence cong&eacute;nitale de facteur intrins&egrave;que ou anomalie du facteur intrins&egrave;que (tr&egrave;s rare)&nbsp;</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;" rowspan="3"><strong>Syndrome de non-dissociation de la B12</strong></td><td style="text-align: center;">Anomalie de l'acidit&eacute; et de l'activit&eacute; de la pepsine gastrique</td><td><ul><li>Achlorhydrie (prise d'IPP)</li><li>Gastrectomie</li><li><em>Helicobacter pylori</em></li><li>Gastrite atrophique</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;">Anomalie des prot&eacute;ases pancr&eacute;atiques</td><td style="text-align: left;">Insuffisance pancr&eacute;atique exocrine&nbsp;</td></tr><tr><td style="text-align: center;">Anomalies intestinales</td><td><ul><li>Iatrog&egrave;ne :<ul><li>Metformine (&gt; 4 mois),</li><li>IPP (&gt; 12 mois),</li><li>Antihstmanique H2 (&gt; 12 mois)</li></ul></li><li>Pullulation bact&eacute;rienne</li><li>Infection par botrioc&eacute;phale (parasite des poissons des lacs du nord de l'Europe)</li><li>Maladie d'Imerslund (d&eacute;faut du r&eacute;cepteur de la vitamine B12. Anomalie m&eacute;galoblastique cong&eacute;nitale exceptionnelle)</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Anomalies intestinales</strong></td><td style="text-align: center;">Malabsorption il&eacute;ale, mauvaise int&eacute;grit&eacute; de la muqueuse et/ou du fonctionnement des r&eacute;cepteurs</td><td><ul><li>R&eacute;section il&eacute;ale terminale, shunt</li><li>Maladie inflammatoire de l'intestin</li><li>Infections</li><li>Tumeurs</li><li>Radioth&eacute;rapie</li><li>maladie coeliaque</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Autres cas</strong></td><td colspan="2"><ul><li>Anomalies du m&eacute;tabolisme sanguin : Anomalies des transporteurs s&eacute;riques et enzymes intracellulaires n&eacute;cessaires au m&eacute;tabolisme de la vitamine B12</li><li>Iatrog&eacute;nie :&nbsp;prise d'inhibiteurs de la pompe &agrave; proton (IPP), d'anti-histaminique H2 ou de biguanides au long cours</li></ul></td></tr></tbody></table><p>&nbsp;</p><table border="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 3 - Prise en charge th&eacute;rapeutique de la carence en vitamine B12</caption><tbody><tr><td colspan="3"><ul><li>La substitution en vitamine B12 est indiqu&eacute;e devant la persistance de signes cliniques apr&egrave;s traitement &eacute;tiologique dans la mesure du possible (ex : arr&ecirc;t de l'IPP)</li><li>Toujours d&eacute;buter la suppl&eacute;mentation en vitamine B12 avant (ou en m&ecirc;me temps) que la suppl&eacute;mentation d'une carence en vitamine B9 (risque d'aggravation de l'atteinte neurologique en cas de suppl&eacute;mentation isol&eacute;e en vitamine B9 en contexte de carence en vitamine B12 associ&eacute;e).&nbsp;</li></ul></td></tr><tr><th colspan="3">Substitution par voie orale</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Indications</strong></td><td colspan="2"><ul><li>Sympt&ocirc;mes l&eacute;gers &agrave; mod&eacute;r&eacute;s (absence de signes neurologiques s&eacute;v&egrave;res)</li><li>Absence de maladie inflammatoire de l'intestin (MICI)</li><li>Absence de gastrectomie totale</li><li>Absence de r&eacute;section intestinale il&eacute;ale</li></ul><p><em>&Agrave; savoir : la seule indication reconnue par l'AMM &agrave; la suppl&eacute;mentation orale est&nbsp;l'an&eacute;mie par&nbsp; carence d'apport alimentaire en vitamine B12 chez les v&eacute;g&eacute;taliens stricts depuis plus de 4 ans</em></p></td></tr><tr><td style="text-align: center;" rowspan="2"><strong>Posologie</strong></td><td style="text-align: center;">V&eacute;g&eacute;talien stricte</td><td><ul><li>Dose de charge : 1000&nbsp;&micro;g par jour durant 15 jours &agrave; 1 mois (<a href="http://www.ordotype.fr/ordonnances-types/supplementation-en-vitamine-b12-regime-vegetalien-dose-de-charge" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</li><li>Dose d'entretien :&nbsp;1000&nbsp;&micro;g tous les 10 jours au long cours (<a href="http://www.ordotype.fr/ordonnances-types/supplementation-en-vitamine-b12-regime-vegetalien-dose-dentretien" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;">Cas particulier : Maladie de Biermer</td><td style="text-align: center;"><ul><li style="text-align: left;">1000 &micro;g/j &agrave; vie (<a href="http://www.ordotype.fr/ordonnances-types/supplementation-en-vitamine-b12-maladie-de-biermer-traitement-per-os" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li><li style="text-align: left;">Hors AMM,</li><li style="text-align: left;">D&eacute;buter par une suppl&eacute;mentation IM en cas de signes de s&eacute;v&eacute;rit&eacute; (dont signes neurologiques s&eacute;v&egrave;res).</li></ul></td></tr><tr><th colspan="3">Substitution parent&eacute;rale (voie intramusculaire)</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Indications</strong></td><td colspan="2"><ul><li>Gastrectomie totale</li><li>Atteinte de l'int&eacute;grit&eacute; il&eacute;ale terminale (chirurgie, MICI...)</li><li>Sympt&ocirc;mes neurologiques s&eacute;v&egrave;res</li><li>Biermer (AMM)</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;" rowspan="2"><strong>Posologie</strong></td><td style="text-align: center;">Dose de charge</td><td><ul><li>Absence de signes neurologiques s&eacute;v&egrave;res :<ul><li>1000 &micro;g/j pendant 7 jours, puis</li><li>1000 &micro;g/semaine pendant 1 mois</li><li><a href="http://www.ordotype.fr/ordonnances-types/supplementation-en-vitamine-b12-maladie-de-biermer-dose-de-charge-im" target="_blank" rel="noopener">Ordonnance traitement</a>,</li><li><a href="http://www.ordotype.fr/ordonnances-types/supplementation-en-vitamine-b12-im-dose-de-charge-ide" target="_blank" rel="noopener">Ordonnance IDE</a>,</li></ul></li><li>Pr&eacute;sence de signes neurologiques s&eacute;v&egrave;res :&nbsp;1000 &agrave; 2000 &micro;g/j pendant 1 &agrave; 3 mois jours (avis sp&eacute;cialis&eacute;)</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;">Dose d'entretien</td><td><ul><li>Fr&eacute;quence &agrave; adapter &agrave; la r&eacute;ponse clinico-biologique.</li><li>1000 &micro;g/mois :<ul><li>&Agrave; vie en cas de cause non curable de carence,</li><li>Jusqu'&agrave; disparition ds sympt&ocirc;mes, normalisation des valeurs et traitement &eacute;tiologique, en cas de cause curable &agrave; la carence.</li></ul></li><li><a href="http://www.ordotype.fr/ordonnances-types/supplementation-en-vitamine-b12-maladie-de-biermer-dose-dentretien-im" target="_blank" rel="noopener">Ordonnance traitement</a>,</li><li><a href="http://www.ordotype.fr/ordonnances-types/supplementation-en-vitamine-b12-im-dose-dentretien-ide" target="_blank" rel="noopener">Ordonnance IDE</a></li></ul></td></tr><tr><th colspan="3">Suivi</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Suivi initial</strong></p></td><td colspan="2"><ul><li>Clinique : tol&eacute;rance et r&eacute;ponse au traitement (disparition des sympt&ocirc;mes &agrave; 3 mois)</li><li>Biologique (<a href="http://www.ordotype.fr/ordonnances-types/carence-en-vitamine-b12-avec-anemie-surveillance-du-traitement" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) :<ul><li>Vitamine B12 mensuel jusqu'&agrave; normalisation&nbsp;</li><li>Normalisation du VGM &agrave; 1 mois</li><li>H&eacute;moglobine normalis&eacute;e en 2 &agrave; 3 mois</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>&nbsp;Suivi &agrave; long terme</strong></td><td colspan="2"><p>Pas de n&eacute;cessit&eacute; de suivi biologique chez les patients trait&eacute;s au long cours si :</p><ul><li>Bonne observance du traitement</li><li>Absence de signes cliniques</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Biermer</strong></td><td colspan="2"><ul><li>Idem +&nbsp;</li><li>Bilan biologique/an (<a href="http://www.ordotype.fr/ordonnances-types/maladie-de-biermer-suivi-biologique-annuel" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) :<ul><li>NFS,</li><li>Vitamine B12,</li><li>Ferritine,</li><li>Glyc&eacute;mie &agrave; jeun</li></ul></li><li>FOGD /3 ans : d&eacute;pistage de n&eacute;oplasie</li></ul></td></tr></tbody></table><p>&nbsp;</p><table border="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 4 - D&eacute;marche diagnostique &eacute;tiologique hypervitamin&eacute;mie B12</caption><tbody><tr><th colspan="3">Diagnostic positif</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="3"><strong>Clinique</strong></td></tr><tr><td colspan="3"><ul><li>L'interrogatoire recherchera la prise de multivitamines par le patient (autom&eacute;dication)</li><li>Absence de signes clinique sp&eacute;cifiques &agrave; l'hypervitamin&eacute;mie B12</li><li>Signes de carence possible (cf tableau 2)</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="3"><strong>Paraclinique (<a href="http://www.ordotype.fr/ordonnances-types/dosage-vitamine-b-12" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong></td></tr><tr><td style="text-align: left;" colspan="3">Dosage de la vitamine B12</td></tr><tr><th colspan="3">Diagnostic &eacute;tiologique</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="3"><strong>Bilan paraclinique</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>&Agrave; savoir</strong></td><td style="text-align: left;" colspan="2">En cas de maladie de Biermer une hypervitaminose B12&nbsp;doit d'abord faire &eacute;liminer une n&eacute;oplasie gastrique m&ecirc;me en pr&eacute;sence d'un exc&egrave;s d'apport (FOGD)</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Biologie de 1<sup>&egrave;re</sup> intention<br />(<a href="http://www.ordotype.fr/ordonnances-types/hypervitaminemie-b12-bilan-biologique-de-1ere-intention" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong></td><td style="text-align: left;" colspan="2"><ul><li>NFS avec frottis sanguin,</li><li>Electrophor&egrave;se des prot&eacute;ines s&eacute;riques,</li><li>CRP,</li><li>Bilan h&eacute;patique,</li><li>Cr&eacute;atinine</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Imagerie</strong></td><td style="text-align: left;" colspan="2"><p>Sur point d'appel clinique ou biologique :</p><ul><li>TDM-TAP, ou</li><li>Radiographie de thorax, ou</li><li>&Eacute;chographie abdominale</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="3"><strong>Principales &eacute;tiologies</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;" rowspan="2"><strong>Exc&egrave;s d'apport en vitamine B12</strong></td><td style="text-align: center;">Endog&egrave;ne (relargage h&eacute;patique)</td><td style="text-align: left;">H&eacute;patopathies</td></tr><tr><td style="text-align: center;">Exog&egrave;ne</td><td><ul><li>Autom&eacute;dication (prise de multivitamines)</li><li>Apport parent&eacute;ral</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;" rowspan="2"><strong>Augmentation des transcobalamines (TCB)</strong></td><td style="text-align: center;">Exc&egrave;s de production de TCB</td><td><ul><li>Syndromes my&eacute;loprolif&eacute;ratifs</li><li>My&eacute;lome multiple</li><li>N&eacute;oplasies solides :<ul><li>Carcinome h&eacute;pato-cellulaire</li><li>Tumeurs h&eacute;patiques secondaires</li><li>Cancer du sein</li><li>Cancer du c&ocirc;lon</li><li>Cancer de l'estomac</li><li>Tumeurs pancr&eacute;atiques</li></ul></li><li>H&eacute;patopathies</li><li>Inflammation :<ul><li>Lupus &eacute;ryth&eacute;mateux diss&eacute;min&eacute;,</li><li>Polyarthrite rhumato&iuml;de,</li><li>Maladie de Still,...</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;">D&eacute;faut de clairance</td><td><ul><li>Insuffisance r&eacute;nale</li><li>Pr&eacute;sence d'anticorps anti-TCB (rare)</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>M&eacute;canismes multiples (D&eacute;ficit quantitatif ou d&eacute;faut d'affinit&eacute; des TCB pour la vitamine B12, relargage h&eacute;patique)</strong></td><td style="text-align: center;">H&eacute;patopathies</td><td><ul><li>Cirrhose</li><li>H&eacute;patite aigu&euml;</li><li>H&eacute;patite chronique</li><li>H&eacute;patite alcoolique</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>M&eacute;canisme inconnu</strong></td><td style="text-align: left;" colspan="2">Grossesse avec accouchement pr&eacute;matur&eacute;</td></tr></tbody></table>

<table border="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 1 - Vitamine B12 (cobalamine)</caption><tbody><tr><td style="text-align: center;"><strong>Normes</strong></td><td><ul><li>Absence de norme standard (n&eacute;cessit&eacute; de se r&eacute;f&eacute;rer aux normes du laboratoire)</li><li>Le diagnostic de carence ou d'hypervitamin&eacute;mie est clinico-biologique</li><li>A titre indicatif, seuils extr&ecirc;mes permettant de poser le diagnostic m&ecirc;me en l'absence de signe clinique:<ul><li>Hypovitaminose B12 &lt; 150 pg/mL</li><li>Hypervitamin&eacute;mie B12 &gt; 950 pg/mL</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Messages cl&eacute;s</strong></td><td><ul><li>Un taux normal ou &eacute;lev&eacute; de vitamine B12 n'exclut pas une carence vitaminique (d&eacute;ficit fonctionnel possible)</li><li>La d&eacute;couverte d'une hypervitamin&eacute;mie B12 doit mener &agrave; un diagnostic &eacute;tiologique (cf tableau 3)</li></ul></td></tr></tbody></table><p>&nbsp;</p><table border="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 2 - D&eacute;marche diagnostique &eacute;tiologique devant une carence en vitamine B12</caption><tbody><tr><th colspan="3">Diagnostic positif</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="3"><strong>Situations &agrave; risque</strong></td></tr><tr><td colspan="3"><ul><li style="text-align: justify;">V&eacute;g&eacute;talisme, v&eacute;g&eacute;tarisme</li><li style="text-align: justify;">Patient tr&egrave;s &acirc;g&eacute; (gastrite atrophique chronique fr&eacute;quente)</li><li style="text-align: justify;">Epigastralgies chroniques (gastrite chronique)</li><li style="text-align: justify;">Iatrog&egrave;ne : prise d'inhibiteurs de la pompe &agrave; proton (IPP), d'anti-histaminique H2 ou de biguanides au long cours</li><li style="text-align: justify;">Maladies auto-immunes (thyro&iuml;dites, maladie de Basedow, vitiligo)</li><li style="text-align: justify;">Malabsorption intestinale (diarrh&eacute;es chroniques)</li><li style="text-align: justify;">Ant&eacute;c&eacute;dent de gastrectomie ou de r&eacute;section il&eacute;ale</li><li style="text-align: justify;">Ethylisme chronique</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="3"><strong>Clinique</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>H&eacute;matologique</strong></td><td colspan="2"><ul><li>Asth&eacute;nie,</li><li>Paleur cutan&eacute;o-muqueuse,</li><li>Palpitations,</li><li>Vertiges,</li><li>Dyspn&eacute;e,</li><li>C&eacute;phal&eacute;es</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Neurologique</strong></td><td colspan="2"><p>Signes d'instauration progressive</p><ul><li>Paresth&eacute;sies</li><li>Scl&eacute;rose combin&eacute;e de la mo&euml;lle :<ul><li>Troubles proprioceptifs (ataxie avec signe de Romberg positif, troubles de la perception de la position du gros orteil)&nbsp;</li><li>Signes d'irritation pyramidale (signe de Babinsky, hyperr&eacute;flexie ost&eacute;otendineuse, par&eacute;sie)</li></ul></li><li>Polyn&eacute;vrites (notamment polyn&eacute;vrites sensitives pures)</li><li>Troubles g&eacute;nito-sphinct&eacute;riens</li><li>Troubles mn&eacute;siques</li><li>Troubles psychiatriques (d&eacute;pression, d&eacute;mence)</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Cutan&eacute;o-muqueux</strong></td><td colspan="2"><ul><li>Glossite atrophique</li><li>Ulc&egrave;res</li><li>Vaginites</li><li>Ict&egrave;re</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Autres</strong></td><td colspan="2"><ul><li>Infertilit&eacute;</li><li>Thromboses veineuses</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="3"><strong>Paraclinique (<a href="http://www.ordotype.fr/ordonnances-types/carence-en-b12-diagnostic-positif" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>NFS</strong></td><td colspan="2"><ul><li>An&eacute;mie macrocytaire (hors an&eacute;mie ferriprive associ&eacute;e), <strong>ar&eacute;g&eacute;n&eacute;rative</strong></li><li>Neutrophiles hyper-segment&eacute;s sur frottis +/- neutrop&eacute;nie,</li><li>Thrombop&eacute;nie</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Condition de dosage de la vitamine B12</strong></td><td colspan="2"><ul><li><strong>&Agrave; r&eacute;aliser avant suppl&eacute;mentation</strong></li><li><strong>N</strong><strong>ormes &agrave; titre indicatif, se r&eacute;f&eacute;rer aux normes du laboratoire,</strong></li><li>Selon la m&eacute;thode utilis&eacute;e, variations possibles si : grossesse, n&eacute;oplasies my&eacute;loprolif&eacute;ratives, h&eacute;patomes</li><li><strong>Toujours utiliser le m&ecirc;me laboratoire pour le suivi</strong></li></ul><p><a href="http://www.ordotype.fr/liens-utiles/conversion-dunite-vitamine-b12" target="_blank" rel="noopener">Lien vers outil de conversion pg/mL et pg/L&nbsp;</a></p></td></tr><tr><td style="text-align: center;" rowspan="3"><strong>Interpr&eacute;tation</strong></td><td style="text-align: center;">Vitamine B12 &lt; 150 pg /mL</td><td style="text-align: center;">Carence probable</td></tr><tr><td style="text-align: center;">150 pg /mL &lt; Vitamine B12 &lt; 300 pg/mL</td><td style="text-align: center;">Zone grise, contr&ocirc;le &agrave; 6 mois (<a href="http://www.ordotype.fr/ordonnances-types/dosage-vitamine-b-12" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) ou dosages marqueurs (cf plus bas)</td></tr><tr><td style="text-align: center;">Vitamine B12 &gt; 300 pg/mL</td><td style="text-align: center;">Absence de carence</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Causes de diminution sans carence vraie</strong></td><td colspan="2"><ul><li>Carence en folates,</li><li>Contraception,</li><li>My&eacute;lome,</li><li>D&eacute;ficit en transcobalamine (maladie g&eacute;n&eacute;tique de r&eacute;v&eacute;lation pr&eacute;coce dans l'enfance avec an&eacute;mie m&eacute;galoblastique)</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;" rowspan="2"><strong>Dosage dans la zone grise persistant &agrave; 6 mois</strong></td><td style="text-align: center;">Conduite &agrave; tenir</td><td><ul><li>Avis sp&eacute;cialis&eacute;</li><li>Doser certains marqueurs alternatifs(marqueurs d'acc&egrave;s restreint en ville et nombreux faux positifs), ou</li><li>Poursuivre les explorations et suppl&eacute;menter sans autres dosages.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;">Marqueurs alternatifs</td><td><ul><li>Acide m&eacute;thylmalonique (ininterpr&eacute;table si insuffisance r&eacute;nale)</li><li>Homocyst&eacute;ine totale s&eacute;rique (60&euro; non remboursable ; ininterpr&eacute;table si insuffisance r&eacute;nale, d&eacute;ficit en folates ou vitamine B6, hypothyro&iuml;die)</li><li>Holotranscobalamine (149&euro; non remboursable)</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Autres anomalies</strong></td><td style="text-align: left;" colspan="2"><p>Hyperbilirubin&eacute;mie libre et haptoglobine effondr&eacute;e (h&eacute;molyse intracellulaire),</p></td></tr><tr><th colspan="3">Diagnostic &eacute;tiologique&nbsp;&nbsp;&nbsp;</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="3"><strong>&nbsp;Bilan &eacute;tiologique de 1<sup>&egrave;re</sup> intention</strong></td></tr><tr><td style="text-align: left;" colspan="3">Le principal but du bilan est d'<strong>&eacute;liminer une maladie de Biermer</strong> et le risque de n&eacute;oplasie gastrique associ&eacute;.</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Biologie <br />(<a href="http://www.ordotype.fr/ordonnances-types/carence-en-vitamine-b12-bilan-biologique-etiologique-de-1ere-intention" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong></td><td style="text-align: left;" colspan="2"><ul><li>Anticorps anti-facteur intrins&egrave;que</li><li>Anticorps anti-cellules pari&eacute;tales</li><li>Vitamine B9</li><li>Ferritine (carence martiale fr&eacute;quemment associ&eacute;e en cas de maladie de Biermer)</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>&nbsp;Fibroscopie oeso-gastro-duod&eacute;noscopie</strong></td><td style="text-align: left;" colspan="2"><ul><li>Maladie de Biermer : atrophie gastrique au niveau du fundus et de l'antre</li><li>Rercherche associ&eacute;e de :<ul><li>N&eacute;oplasies</li><li>Gastrite atrophique</li><li><em>Helicobacter pylori </em>(voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/h-pylori" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>)</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="3"><strong>Principales &eacute;tiologies</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Carence d'apport</strong></td><td colspan="2"><ul><li>R&eacute;gime alimentaire v&eacute;g&eacute;tarien ou v&eacute;g&eacute;talien</li><li>D&eacute;nutrition</li><li>Patients &gt; 75 ans</li><li>Ethylisme chronique</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Absence de s&eacute;cr&eacute;tion du facteur intrins&egrave;que</strong></td><td colspan="2"><ul><li>Maladie de Biermer, gastrite atrophique auto-immune</li><li>Absence cong&eacute;nitale de facteur intrins&egrave;que ou anomalie du facteur intrins&egrave;que (tr&egrave;s rare)&nbsp;</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;" rowspan="3"><strong>Syndrome de non-dissociation de la B12</strong></td><td style="text-align: center;">Anomalie de l'acidit&eacute; et de l'activit&eacute; de la pepsine gastrique</td><td><ul><li>Achlorhydrie (prise d'IPP)</li><li>Gastrectomie</li><li><em>Helicobacter pylori</em></li><li>Gastrite atrophique</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;">Anomalie des prot&eacute;ases pancr&eacute;atiques</td><td style="text-align: left;">Insuffisance pancr&eacute;atique exocrine&nbsp;</td></tr><tr><td style="text-align: center;">Anomalies intestinales</td><td><ul><li>Iatrog&egrave;ne :<ul><li>Metformine (&gt; 4 mois),</li><li>IPP (&gt; 12 mois),</li><li>Antihstmanique H2 (&gt; 12 mois)</li></ul></li><li>Pullulation bact&eacute;rienne</li><li>Infection par botrioc&eacute;phale (parasite des poissons des lacs du nord de l'Europe)</li><li>Maladie d'Imerslund (d&eacute;faut du r&eacute;cepteur de la vitamine B12. Anomalie m&eacute;galoblastique cong&eacute;nitale exceptionnelle)</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Anomalies intestinales</strong></td><td style="text-align: center;">Malabsorption il&eacute;ale, mauvaise int&eacute;grit&eacute; de la muqueuse et/ou du fonctionnement des r&eacute;cepteurs</td><td><ul><li>R&eacute;section il&eacute;ale terminale, shunt</li><li>Maladie inflammatoire de l'intestin</li><li>Infections</li><li>Tumeurs</li><li>Radioth&eacute;rapie</li><li>maladie coeliaque</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Autres cas</strong></td><td colspan="2"><ul><li>Anomalies du m&eacute;tabolisme sanguin : Anomalies des transporteurs s&eacute;riques et enzymes intracellulaires n&eacute;cessaires au m&eacute;tabolisme de la vitamine B12</li><li>Iatrog&eacute;nie :&nbsp;prise d'inhibiteurs de la pompe &agrave; proton (IPP), d'anti-histaminique H2 ou de biguanides au long cours</li></ul></td></tr></tbody></table><p>&nbsp;</p><table border="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 3 - Prise en charge th&eacute;rapeutique de la carence en vitamine B12</caption><tbody><tr><td colspan="3"><ul><li>La substitution en vitamine B12 est indiqu&eacute;e devant la persistance de signes cliniques apr&egrave;s traitement &eacute;tiologique dans la mesure du possible (ex : arr&ecirc;t de l'IPP)</li><li>Toujours d&eacute;buter la suppl&eacute;mentation en vitamine B12 avant (ou en m&ecirc;me temps) que la suppl&eacute;mentation d'une carence en vitamine B9 (risque d'aggravation de l'atteinte neurologique en cas de suppl&eacute;mentation isol&eacute;e en vitamine B9 en contexte de carence en vitamine B12 associ&eacute;e).&nbsp;</li></ul></td></tr><tr><th colspan="3">Substitution par voie orale</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Indications</strong></td><td colspan="2"><ul><li>Sympt&ocirc;mes l&eacute;gers &agrave; mod&eacute;r&eacute;s (absence de signes neurologiques s&eacute;v&egrave;res)</li><li>Absence de maladie inflammatoire de l'intestin (MICI)</li><li>Absence de gastrectomie totale</li><li>Absence de r&eacute;section intestinale il&eacute;ale</li></ul><p><em>&Agrave; savoir : la seule indication reconnue par l'AMM &agrave; la suppl&eacute;mentation orale est&nbsp;l'an&eacute;mie par&nbsp; carence d'apport alimentaire en vitamine B12 chez les v&eacute;g&eacute;taliens stricts depuis plus de 4 ans</em></p></td></tr><tr><td style="text-align: center;" rowspan="2"><strong>Posologie</strong></td><td style="text-align: center;">V&eacute;g&eacute;talien stricte</td><td><ul><li>Dose de charge : 1000&nbsp;&micro;g par jour durant 15 jours &agrave; 1 mois (<a href="http://www.ordotype.fr/ordonnances-types/supplementation-en-vitamine-b12-regime-vegetalien-dose-de-charge" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</li><li>Dose d'entretien :&nbsp;1000&nbsp;&micro;g tous les 10 jours au long cours (<a href="http://www.ordotype.fr/ordonnances-types/supplementation-en-vitamine-b12-regime-vegetalien-dose-dentretien" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;">Cas particulier : Maladie de Biermer</td><td style="text-align: center;"><ul><li style="text-align: left;">1000 &micro;g/j &agrave; vie (<a href="http://www.ordotype.fr/ordonnances-types/supplementation-en-vitamine-b12-maladie-de-biermer-traitement-per-os" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li><li style="text-align: left;">Hors AMM,</li><li style="text-align: left;">D&eacute;buter par une suppl&eacute;mentation IM en cas de signes de s&eacute;v&eacute;rit&eacute; (dont signes neurologiques s&eacute;v&egrave;res).</li></ul></td></tr><tr><th colspan="3">Substitution parent&eacute;rale (voie intramusculaire)</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Indications</strong></td><td colspan="2"><ul><li>Gastrectomie totale</li><li>Atteinte de l'int&eacute;grit&eacute; il&eacute;ale terminale (chirurgie, MICI...)</li><li>Sympt&ocirc;mes neurologiques s&eacute;v&egrave;res</li><li>Biermer (AMM)</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;" rowspan="2"><strong>Posologie</strong></td><td style="text-align: center;">Dose de charge</td><td><ul><li>Absence de signes neurologiques s&eacute;v&egrave;res :<ul><li>1000 &micro;g/j pendant 7 jours, puis</li><li>1000 &micro;g/semaine pendant 1 mois</li><li><a href="http://www.ordotype.fr/ordonnances-types/supplementation-en-vitamine-b12-maladie-de-biermer-dose-de-charge-im" target="_blank" rel="noopener">Ordonnance traitement</a>,</li><li><a href="http://www.ordotype.fr/ordonnances-types/supplementation-en-vitamine-b12-im-dose-de-charge-ide" target="_blank" rel="noopener">Ordonnance IDE</a>,</li></ul></li><li>Pr&eacute;sence de signes neurologiques s&eacute;v&egrave;res :&nbsp;1000 &agrave; 2000 &micro;g/j pendant 1 &agrave; 3 mois jours (avis sp&eacute;cialis&eacute;)</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;">Dose d'entretien</td><td><ul><li>Fr&eacute;quence &agrave; adapter &agrave; la r&eacute;ponse clinico-biologique.</li><li>1000 &micro;g/mois :<ul><li>&Agrave; vie en cas de cause non curable de carence,</li><li>Jusqu'&agrave; disparition ds sympt&ocirc;mes, normalisation des valeurs et traitement &eacute;tiologique, en cas de cause curable &agrave; la carence.</li></ul></li><li><a href="http://www.ordotype.fr/ordonnances-types/supplementation-en-vitamine-b12-maladie-de-biermer-dose-dentretien-im" target="_blank" rel="noopener">Ordonnance traitement</a>,</li><li><a href="http://www.ordotype.fr/ordonnances-types/supplementation-en-vitamine-b12-im-dose-dentretien-ide" target="_blank" rel="noopener">Ordonnance IDE</a></li></ul></td></tr><tr><th colspan="3">Suivi</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Suivi initial</strong></p></td><td colspan="2"><ul><li>Clinique : tol&eacute;rance et r&eacute;ponse au traitement (disparition des sympt&ocirc;mes &agrave; 3 mois)</li><li>Biologique (<a href="http://www.ordotype.fr/ordonnances-types/carence-en-vitamine-b12-avec-anemie-surveillance-du-traitement" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) :<ul><li>Vitamine B12 mensuel jusqu'&agrave; normalisation&nbsp;</li><li>Normalisation du VGM &agrave; 1 mois</li><li>H&eacute;moglobine normalis&eacute;e en 2 &agrave; 3 mois</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>&nbsp;Suivi &agrave; long terme</strong></td><td colspan="2"><p>Pas de n&eacute;cessit&eacute; de suivi biologique chez les patients trait&eacute;s au long cours si :</p><ul><li>Bonne observance du traitement</li><li>Absence de signes cliniques</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Biermer</strong></td><td colspan="2"><ul><li>Idem +&nbsp;</li><li>Bilan biologique/an (<a href="http://www.ordotype.fr/ordonnances-types/maladie-de-biermer-suivi-biologique-annuel" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) :<ul><li>NFS,</li><li>Vitamine B12,</li><li>Ferritine,</li><li>Glyc&eacute;mie &agrave; jeun</li></ul></li><li>FOGD /3 ans : d&eacute;pistage de n&eacute;oplasie</li></ul></td></tr></tbody></table><p>&nbsp;</p><table border="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 4 - D&eacute;marche diagnostique &eacute;tiologique hypervitamin&eacute;mie B12</caption><tbody><tr><th colspan="3">Diagnostic positif</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="3"><strong>Clinique</strong></td></tr><tr><td colspan="3"><ul><li>L'interrogatoire recherchera la prise de multivitamines par le patient (autom&eacute;dication)</li><li>Absence de signes clinique sp&eacute;cifiques &agrave; l'hypervitamin&eacute;mie B12</li><li>Signes de carence possible (cf tableau 2)</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="3"><strong>Paraclinique (<a href="http://www.ordotype.fr/ordonnances-types/dosage-vitamine-b-12" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong></td></tr><tr><td style="text-align: left;" colspan="3">Dosage de la vitamine B12</td></tr><tr><th colspan="3">Diagnostic &eacute;tiologique</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="3"><strong>Bilan paraclinique</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>&Agrave; savoir</strong></td><td style="text-align: left;" colspan="2">En cas de maladie de Biermer une hypervitaminose B12&nbsp;doit d'abord faire &eacute;liminer une n&eacute;oplasie gastrique m&ecirc;me en pr&eacute;sence d'un exc&egrave;s d'apport (FOGD)</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Biologie de 1<sup>&egrave;re</sup> intention<br />(<a href="http://www.ordotype.fr/ordonnances-types/hypervitaminemie-b12-bilan-biologique-de-1ere-intention" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong></td><td style="text-align: left;" colspan="2"><ul><li>NFS avec frottis sanguin,</li><li>Electrophor&egrave;se des prot&eacute;ines s&eacute;riques,</li><li>CRP,</li><li>Bilan h&eacute;patique,</li><li>Cr&eacute;atinine</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Imagerie</strong></td><td style="text-align: left;" colspan="2"><p>Sur point d'appel clinique ou biologique :</p><ul><li>TDM-TAP, ou</li><li>Radiographie de thorax, ou</li><li>&Eacute;chographie abdominale</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="3"><strong>Principales &eacute;tiologies</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;" rowspan="2"><strong>Exc&egrave;s d'apport en vitamine B12</strong></td><td style="text-align: center;">Endog&egrave;ne (relargage h&eacute;patique)</td><td style="text-align: left;">H&eacute;patopathies</td></tr><tr><td style="text-align: center;">Exog&egrave;ne</td><td><ul><li>Autom&eacute;dication (prise de multivitamines)</li><li>Apport parent&eacute;ral</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;" rowspan="2"><strong>Augmentation des transcobalamines (TCB)</strong></td><td style="text-align: center;">Exc&egrave;s de production de TCB</td><td><ul><li>Syndromes my&eacute;loprolif&eacute;ratifs</li><li>My&eacute;lome multiple</li><li>N&eacute;oplasies solides :<ul><li>Carcinome h&eacute;pato-cellulaire</li><li>Tumeurs h&eacute;patiques secondaires</li><li>Cancer du sein</li><li>Cancer du c&ocirc;lon</li><li>Cancer de l'estomac</li><li>Tumeurs pancr&eacute;atiques</li></ul></li><li>H&eacute;patopathies</li><li>Inflammation :<ul><li>Lupus &eacute;ryth&eacute;mateux diss&eacute;min&eacute;,</li><li>Polyarthrite rhumato&iuml;de,</li><li>Maladie de Still,...</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;">D&eacute;faut de clairance</td><td><ul><li>Insuffisance r&eacute;nale</li><li>Pr&eacute;sence d'anticorps anti-TCB (rare)</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>M&eacute;canismes multiples (D&eacute;ficit quantitatif ou d&eacute;faut d'affinit&eacute; des TCB pour la vitamine B12, relargage h&eacute;patique)</strong></td><td style="text-align: center;">H&eacute;patopathies</td><td><ul><li>Cirrhose</li><li>H&eacute;patite aigu&euml;</li><li>H&eacute;patite chronique</li><li>H&eacute;patite alcoolique</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>M&eacute;canisme inconnu</strong></td><td style="text-align: left;" colspan="2">Grossesse avec accouchement pr&eacute;matur&eacute;</td></tr></tbody></table>

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