Sommaire
<table id="refer1" border="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 1 - Démarche diagnostique</caption><tbody><tr><th colspan="3">Clinique</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Diagnostic positif</strong></td><td colspan="2">Urticaire évoluant depuis<strong> > 6 semaines</strong>, de façon quotidienne ou intermittente</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Interrogatoire</strong></td><td colspan="2"><ul><li>Circonstances d'apparition.</li><li>Recherche de<strong> facteurs déclenchants.</strong></li><li>Durée d'évolution des lésions urticariennes (classiquement ≤ 24 h).</li><li>Antécédents familiaux et personnels (atopie, urticaire, arguments pour une maladie auto-inflammatoire héréditaire : épisodes fébriles inexpliqués, arthralgies…).</li><li>Traitements (<abbr data-tooltip="Inhibiteur de l'enzyme de conversion">IEC</abbr>, sartans, aspirine, <abbr data-tooltip="Anti-inflammatoires non stéroïdiens">AINS</abbr>, codéine et morphiniques).</li><li>Signes d’accompagnement évocateurs d'une pathologie systémique (fièvre, arthralgies, douleurs osseuses, <abbr data-tooltip="Altération de l'état général">AEG, purpura</abbr>...).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Examen physique</strong></td><td colspan="2"><ul><li>Recherche de signes évocateurs d'une pathologie systémique (voir <a href="#tableau4">tableau 4</a>).</li><li>± Test de provocation à la recherche d'une étiologie spécifique (voir <a href="#tableau3">tableau 3</a>).</li></ul></td></tr><tr><th colspan="3">Examens paracliniques</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="3"> Urticaire chronique isolée <strong>sans signes cliniques d’orientation étiologique</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;" colspan="2"><strong>Bilan initial</strong></td><td><ul><li><abbr data-tooltip="Numération formule sanguine">1<sup>re</sup> intention (<a href="/ordonnances-types/urticaire-chronique-bilan-echec-traitement-de-1ere-intention" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) : NFS</abbr>, <abbr data-tooltip="C-réactive protéine">CRP</abbr>.</li><li><abbr data-tooltip="Thyroid stimulating hormone">Sur avis spécialisé : TSH</abbr>, Ac anti-<abbr data-tooltip="Thyroperoxydase">TPO, IgE totales.</abbr></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;" colspan="2"><strong>Atteinte sévère ou résistante au traitement ou atypique ou associée à des signes généraux</strong></td><td><ul><li>Avis spécialisé.</li><li>Rechercher des arguments pour un diagnostic différentiel (voir <a href="#tableau4">tableau 4</a>).</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="3">Urticaire chronique <strong>avec signes cliniques d’orientation étiologique</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;" colspan="2">Urticaire <strong>au froid</strong></td><td><ul><li>Cryoglobulinémie, cryofibrinogénémie, immunoglobuline monoclonale, agglutinines froides (<a href="/ordonnances-types/urticaire-chronique-urticaire-au-froid" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).</li><li>Éliminer une cause infectieuse.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;" colspan="2">Urticaire <strong>solaire</strong></td><td>Phototests standardisés</td></tr><tr><td style="text-align: center;" colspan="2"><strong>Angio-œdèmes chroniques ou récidivants isolés</strong>, sans lésion superficielle</td><td><ul><li>Recherche d’un déficit en inhibiteur de la C1 estérase (<a href="/ordonnances-types/urticaire-chronique-angio-oedemes-chroniques-ou-recidivants-isoles" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</li><li>Test d'arrêt des IEC (rémission en quelques jours si angiœdème dû aux IEC)</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;" colspan="2"><strong>Angio-œdème chronique localisé de la face inexpliqué</strong> (absence de prise d’<abbr data-tooltip="Inhibiteur de l'enzyme de conversion">IEC</abbr>, sartans, aspirine ou <abbr data-tooltip="Anti-inflammatoires non stéroïdiens">AINS</abbr>)</td><td><ul><li>Panoramique dentaire (<a href="/ordonnances-types/urticaire-angioedeme-face-panoramique-dentaire" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).</li><li>Scanner des sinus (<a href="/ordonnances-types/urticaire-angioedeme-face-scanner-sinus" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;" colspan="2"><strong>Urticaire « atypique »</strong> (urticaire fixe, peu prurigineuse) ou association à d’autres signes cutanés (livedo, nodules, purpura, etc.)</td><td>Biopsie cutanée</td></tr><tr><td style="text-align: center;" colspan="2"><strong>Dysthyroïdie clinique</strong></td><td><abbr data-tooltip="Thyroid stimulating hormone">TSH</abbr> (<a href="/ordonnances-types/urticaire-chronique-contexte-de-dysthyroidie" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) :<ul><li>voir <a href="/pathologies/hypothyroidie" target="_blank" rel="noopener">fiche "Hypothyroïdie"</a>,</li><li>voir <a href="/pathologies/hyperthyroidie" target="_blank" rel="noopener">fiche "Hyperthyroïdie"</a>.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;" colspan="2">Orientation vers <strong>une maladie systémique</strong></td><td>Selon orientation</td></tr><tr><th style="text-align: center;" colspan="3">Indications à un bilan allergologique</th></tr><tr><td style="text-align: left;" colspan="3">Pour les urticaires chroniques, les étiologies allergiques sont <strong>rares</strong>. Les situations pouvant orienter vers une consultation allergologique sont :<ul><li>troubles dyspeptiques postprandiaux,</li><li>urticaire localisée de contact,</li><li>épisodes d’angio-œdèmes récidivants du visage chez l’enfant,</li><li>suspicion d'urticaire alimentaire ou médicamenteuse allergique,</li><li>urticaire par piqûre d'hyménoptère (surtout si forme sévère).</li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer2" border="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 2 - Prise en charge de l'urticaire chronique spontanée</caption><tbody><tr><th style="text-align: center;" colspan="2">Prise en charge</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Mesures communes</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Définition de l'urticaire chronique spontanée</strong></td><td><ul><li>Urticaire évoluant depuis > 6 semaines, quotidienne ou quasi-quotidienne.</li><li>Absence d'intervention d’un stimulus externe.</li><li>Absence d'argument pour un diagnostic différentiel (voir <a href="#tableau4">tableau 4</a>).</li><li>Éruption non reproductible par des tests de provocation.</li><li aria-level="1">Des facteurs aggravants peuvent être identifiés : <ul><li aria-level="2">médicaments (AINS),</li><li aria-level="2">aliments (non IgE médié),</li><li aria-level="2">stress,</li><li aria-level="2">infections (H. pylori, parasites, Lyme), </li><li aria-level="2">inflammation (gastrite, œsophagite)...</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Messages clés</strong></td><td><ul><li><strong>Pas d'indication à la corticothérapie au long cours dans l'urticaire chronique </strong>(peut se discuter en cure courte en traitement de secours d'une poussée sévère).</li><li>L'évolution est souvent spontanément favorable en 1 à 4 ans.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Éducation thérapeutique</strong></td><td><ul><li><a href="/recommandations/urticaire-chronique" target="_blank" rel="noopener">Version imprimable</a></li><li aria-level="1">Prise en charge/éviction des facteurs aggravants le cas échéant :<ul><li aria-level="2">aliments : <a href="/liens-utiles/regime-sans-pseudo-allergenes-et-regime-pauvre-en-histamine" target="_blank" rel="noopener">régime sans pseudo-allergènes ou régime pauvre en histamine</a> (effet visible après minimum 2 semaines),</li><li aria-level="2">médicaments (surtout AINS).</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Prise en charge psychologique</strong></td><td><ul><li>Indications :<ul><li>souffrance psychique évidente ou demande d’aide psychologique exprimée par le patient,</li><li>urticaires chroniques résistant au traitement antihistaminique anti-H1,</li><li>en présence de certaines urticaires physiques, en particulier l’urticaire retardée à la pression.</li></ul></li><li>Modalités de 1<sup>re</sup> intention :<br /><ul><li>privilégier un anti-H1 sédatif,</li><li>soutien psychologique et réassurance,</li><li>psychothérapie, <abbr data-tooltip="Thérapie cognitive et comportementale">TCC</abbr>...</li><li>prise en charge adaptée en cas de troubles anxieux (voir <a href="/pathologies/troubles-anxieux" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>) ou d'épisode dépressif (voir <a href="/pathologies/episode-depressif-caracterise" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>).</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Traitement médicamenteux de 1<sup>re</sup> intention</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Antihistaminique H1 de 2<sup>e</sup> génération<br />(<a href="/ordonnances-types/urticaire-chronique-traitement-de-1ere-intention" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>, cétirizine)</strong></td><td><ul><li>Administration en continu (quotidiennement) et non à la demande, pendant 4 à 8 semaines.</li><li><a href="/liens-utiles/liste-des-anti-histaminiques-anti-h1-avec-amm-dans-lurticaire" target="_blank" rel="noopener">Liste des anti-H1 ayant l'<abbr data-tooltip="Autorisation de mise sur le marché">AMM</abbr></a> (PDF, <abbr data-tooltip="Société française de dermatologie">SFD</abbr>).</li><li><strong>Les antihistaminiques H1 de 1<sup>re</sup> génération doivent être évités en 1<sup>re</sup> intention (profil bénéfice/risque non favorable).</strong></li><li>Pas de supériorité d'un anti-H1 comparativement aux autres.</li><li><strong>Réévaluation après 4 à 8 semaines.</strong></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Adaptation du traitement</strong></td><td><ul><li><strong>À chaque visite, scores UAS7 et UCT (<a href="/liens-utiles/score-activite-urticaire-uas-7-et-test-controle-urticaire-uct" target="_blank" rel="noopener">PDF</a>).</strong></li><li aria-level="1"><strong>UCT = 16 </strong>: débuter une décroissance progressive en réduisant les doses ou en espaçant les prises jusqu’à trouver la dose minimale efficace.</li><li aria-level="1"><strong>UCT = 12-15</strong> : poursuite du traitement.</li><li><strong>UCT < 12 après 4 à 6 semaines de traitement :</strong><ul><li>s'assurer de l'observance,</li><li>rechercher des facteurs déclenchants (médicaments, stress, aliments...),</li><li>recherche de diagnostics différentiels (voir <a href="#tableau4">tableau 4</a>),</li><li>bilan biologique (voir ci-avant),</li><li>passer aux traitements de 2<sup>nd</sup> intention.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Traitement médicamenteux de 2<sup>nde</sup> intention</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Majoration de dose</strong></td><td style="text-align: left;">Augmentation de la dose d'anti-H1 jusqu'à <strong>4 fois la dose initiale </strong>(<a href="/pathologies/prescription-hors-amm" target="_blank" rel="noopener">hors AMM</a>) :<ul><li>2 protocoles possibles :<ul><li>protocole 1 : passer directement à 4 doses (40 mg/j pour la cétirizine, <a href="/ordonnances-types/urticaire-chronique-traitement-de-2e-intention-monotherapie" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li><li>protocole 2 : augmentation rapide des doses par paliers de 1 semaine à 1 mois (quadruplement de la dose initiale en moins de 2 mois) :<ul><li>palier 1 : 2 fois la dose initiale (20 mg/j pour la cétirizine),</li><li>palier 2 : 3 fois la dose initiale (30 mg/j pour la cétirizine),</li><li>palier 3 : 4 fois la dose initiale (40 mg/j pour la cétirizine).</li></ul></li></ul></li><li>Pas de données sur la répartition optimale des doses dans la journée (les recommandations proposent 2 doses matin et soir).</li><li>Molécules les plus étudiées : cétirizine, lévocétirizine, rupatadine.</li><li>Efficacité obtenue après 1 à 2 semaines de traitement au même palier.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Adaptation du traitement</strong></td><td style="text-align: left;"><ul><li><strong>UCT = 16 </strong>: débuter une décroissance progressive en réduisant les doses ou en espaçant les prises jusqu’à trouver la dose minimale efficace.</li><li><strong>UCT = 12-15</strong> : poursuite du traitement.</li><li><strong>UCT < 12 </strong>: avis spécialisé (omalizumab, ciclosporine).</li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer3" border="1" cellpadding="5"><caption><a id="tableau3"></a>Tableau 3 - Principales étiologies d'urticaire inductible</caption><tbody><tr><th colspan="3">Définition des facteurs déclenchants</th></tr><tr><td colspan="3"><ul><li aria-level="1">Apparition systématique d’urticaire lorsque le facteur est présent au seuil déclencheur du patient, habituellement dans les 10 minutes suivant l'exposition.</li><li aria-level="1">Absence d’urticaire lorsque le facteur est absent.</li><li aria-level="1">Un même patient peut avoir plusieurs facteurs déclenchants différents ou peut avoir une urticaire spontanée associée à une urticaire inductible.</li></ul></td></tr><tr><th>Étiologie</th><th>Description</th><th>Confirmation</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="3"><strong>Urticaires physiques</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Dermographisme urticarien</strong></td><td>Stries urticariennes secondaires au frottement</td><td style="text-align: left;">Frottement de la peau avec une pointe mousse</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Urticaire au froid</strong></td><td>Facteur déclenchant : contact avec l'eau, l'air ou les objets froids</td><td style="text-align: left;"><ul><li style="text-align: left;">Test au glaçon.<ul><li aria-level="2">appliquer un glaçon placé dans un sac plastique sur l’avant-bras pendant 5 minutes,</li><li aria-level="2">réaliser la lecture 10 minutes après le retrait,</li><li aria-level="2">test positif si apparition d'une papule érythémateuse,</li><li aria-level="2">si le test est négatif, il est possible de prolonger la durée d’application à 10 puis 20 minutes.</li></ul></li><li style="text-align: left;">Si négatif : immersion de l'avant-bras dans l'eau froide.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Urticaire solaire</strong></td><td>Apparition après quelques minutes d'exposition solaire</td><td style="text-align: left;">Phototests</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Urticaire retardé à la pression</strong></td><td>Apparition 4 à 8 heures après une pression ou un appui fort ou prolongé (plantes des pieds après une longue marche, fesses après une station assise prolongée, épaule après le port d’un sac en bandoulière...)</td><td style="text-align: left;">Test à la pression : port pendant 20 minutes d'un sac à dos de 7 kg et lecture quelques heures plus tard</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Autres urticaires physiques</strong></td><td>Plus rare : urticaire à l'eau, à la chaleur ou aux vibrations</td><td style="text-align: center;">-</td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="3"><strong>Autres</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Urticaire cholinergique</strong></td><td><p>Facteurs déclenchants :</p><ul><li aria-level="1">effort,</li><li aria-level="1">sudation,</li><li aria-level="1">douche chaude,</li><li aria-level="1">émotions.</li></ul></td><td style="text-align: left;">Test d'effort en atmosphère chaude</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Urticaires de contact</strong></td><td><ul><li>Apparition au contact d'une substance.</li><li>Nombreuses substances possibles (aliments, végétaux, animaux...).</li><li>Fréquent en milieu professionnel.</li></ul></td><td style="text-align: left;">Bilan allergologique</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Urticaires alimentaires</strong></td><td><ul><li>Mécanisme allergique ou non allergique par aliment histamino-libérateur ou aliment riche en histamine consommé en grande quantité.</li><li>Précédée de manifestations orales.</li><li>Survient dans les 2 heures suivant la prise.</li></ul></td><td style="text-align: left;">Bilan allergologique</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Urticaire médicamenteuses</strong></td><td><ul><li>Tous les médicaments peuvent être en cause.</li><li>Survient dans les 45 minutes suivant la prise.</li></ul></td><td style="text-align: left;">Bilan allergologique</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Urticaires de cause infectieuse</strong></td><td><p>Infections virales ou parasitaires principalement</p></td><td style="text-align: left;">Contexte ± bilan infectieux</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Piqûre d'hyménoptère</strong></td><td><ul><li>Piqûre d'abeille, guêpe, frelon, bourdon.</li><li><em>Ne cause pas d'urticaire chronique.</em></li></ul></td><td style="text-align: left;">Bilan allergologique</td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer4" cellpadding="5"><caption><a id="tableau4"></a>Tableau 4 - Principaux diagnostics différentiels</caption><tbody><tr><th>Principaux diagnostics différentiels</th></tr><tr><td><ul><li>Mastocytose cutanée ou systémique et autres syndromes d'activation mastocytaire.</li><li>Vascularite (lésions persistant plus de 24 h).</li><li>Angio-œdème bradykinique (héréditaire, ou secondaire aux IEC, ou déficit en C1-inhibiteur héréditaire ou acquis).</li><li>Anaphylaxie induite par l'exercice.</li><li>Syndromes périodiques associés à la cryopyrine (<abbr data-tooltip="Cryopyrin associated periodic syndrome">CAPS</abbr>) : rash urticarien, épisodes récidivants de fièvre, arthralgies, atteintes oculaires inflammatoires, asthénie, céphalées.</li><li>Syndrome de Schnitzler : rashs urticariens récurrents, pic monoclonal, épisodes récidivants de fièvre, douleurs osseuses, articulaires et musculaires, adénopathies.</li><li>Syndrome de Well : dermatite granulomateuse à éosinophiles.</li><li>Pemphigoïde bulleuse à la phase prébulleuse.</li><li>Maladie de Still.</li><li aria-level="1">Syndromes hyperéosinophiliques, syndrome de Gleich (angiœdème récidivant et éosinophilie).</li><li aria-level="1">Dermatose éosinophilique des hémopathies malignes.</li></ul></td></tr></tbody></table>
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