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Urgences hypertensives

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June
2024

<table cellpadding="5"><caption>Tableau 1 - Diagnostic des urgences hypertensives</caption><tbody><tr><th colspan="2">Diagnostic des urgences hypertensives</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>D&eacute;finitions</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>HTA de grade 3</strong></td><td><ul><li>PAS &gt; 180 mmHg, et/ou</li><li>PAD &gt; 110 mmHg.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Crise hypertensive</strong></td><td><ul><li>HTA de grade 3 ET</li><li>Absence d'atteinte d'organe associ&eacute;e.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Urgences hypertensives</strong></td><td><ul><li>HTA maligne : <br /><ul><li>HTA (souvent de grade 3) ET r&eacute;tinopathie hypertensive stade 3 ou 4 (h&eacute;morragies en flamm&egrave;che et/ou &oelig;d&egrave;me papillaire),</li><li><strong>Atteintes d'organes &agrave; rechercher</strong> :<ul><li>Microangiopathie (h&eacute;molyse avec schizocytes au frottis sanguin),</li><li>CIVD,</li><li>Enc&eacute;phalopathie hypertensive (c&eacute;phal&eacute;es intenses, troubles de la conscience, convulsions, c&eacute;cit&eacute; corticale),</li><li>Insuffisance r&eacute;nale aigu&euml;,</li><li>Insuffisance cardiaque aigu&euml;,</li></ul></li><li>Sympt&ocirc;mes pouvant &ecirc;tre associ&eacute;s :<ul><li>AEG,</li><li>Troubles digestifs,</li><li>Soif (voire syndrome polyuropolydipsique), d&eacute;shydratation (hypovol&eacute;mie fr&eacute;quente entretenant l'hyperaldost&eacute;ronisme),</li><li>Hypokali&eacute;mie (hyperaldost&eacute;ronisme secondaire &agrave; l'hypovol&eacute;mie et contribuant &agrave; aggraver l'HTA),</li></ul></li></ul></li><li>HTA associ&eacute;e &agrave; une autre pathologie :<ul><li>Syndrome coronarien aigu,</li><li>Accident vasculaire c&eacute;r&eacute;bral ou h&eacute;morragie m&eacute;ning&eacute;e,</li><li>Insuffisance cardiaque aigu&euml;,</li><li>An&eacute;vrisme ou dissection aortique,</li><li>HTA secondaire &agrave; la prise de coca&iuml;ne, ecstasy, LSD, amph&eacute;tamine, avec atteinte d'un organe cible,</li><li>HTA du ph&eacute;ochromocytome avec atteinte d'un organe cible,</li><li>Formes s&eacute;v&egrave;res d'hypertension art&eacute;rielle li&eacute;e &agrave; la grossesse (voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/hypertension-arterielle-et-grossesse" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>) dont pr&eacute;-&eacute;clampsie et syndrome HELLP,</li><li>HTA du syndrome h&eacute;molytique et ur&eacute;mique,</li><li>HTA p&eacute;riop&eacute;ratoire,</li></ul></li><li>Sympt&ocirc;mes insuffisants au diagnostic d'urgence hypertensive :<ul><li>C&eacute;phal&eacute;e peu intense,</li><li>Acouph&egrave;nes, phosph&egrave;nes,</li><li>&Eacute;pistaxis.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Paraclinique</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Syst&eacute;matique</strong></td><td><ul><li>ECG,</li><li>Biologie (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/urgences-hypertensives-bilan-biologique" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) :<ul><li>NFS avec frottis sanguin &agrave; la recherche de schizocytes,</li><li>Ionogramme sanguin,</li><li>Cr&eacute;atinine, recherche d'une prot&eacute;inurie et d'une h&eacute;maturie (albuminurie/cr&eacute;atininurie + ECBU),</li><li>LDH, haptoglobine (recherche d'une h&eacute;molyse),</li><li>Fibrinog&egrave;ne (recherche d'une CIVD),</li><li>&beta;-HCG chez la femme en &acirc;ge de procr&eacute;er,</li></ul></li><li>+/- Fond d'&oelig;il &agrave; r&eacute;aliser en urgence &agrave; chaque fois que possible, mais ne devant pas retarder la prise en charge en l'absence de disponibilit&eacute;.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Sur point d'appel</strong></td><td><ul><li>Troponine, nT-pro-BNP (en cas de suspicion de SCA ou d'insuffisance cardiaque),</li><li>Radiographie de thorax ou &eacute;chographie thoracique (en cas de suspicion d'OAP),</li><li>ETT (en cas de suspicion d'insuffisance cardiaque, de dissection aortique ou de SCA),</li><li>Angioscanner aortique (en cas de suspicion de dissection aortique),</li><li>IRM ou scanner c&eacute;r&eacute;bral (en cas de de suspicion d'atteinte neurologique),</li><li>&Eacute;chographie r&eacute;nale (en cas d'insuffisance r&eacute;nale ou de suspicion de st&eacute;nose des art&egrave;res r&eacute;nales),</li><li>Recherche de drogues dans les urines (coca&iuml;ne et m&eacute;thamph&eacute;tamine en cas d'usage).</li></ul></td></tr></tbody></table><p>&nbsp;</p><table cellpadding="5"><caption>Tableau 2 - Prise en charge</caption><tbody><tr><th colspan="3">Prise en charge des urgences hypertensives</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="3"><strong>Mesures g&eacute;n&eacute;rales</strong></td></tr><tr><td colspan="3"><ul><li><strong>Hospitalisation en soins intensifs,</strong></li><li>Monitoring rapproch&eacute; et<strong> titration du traitement anti-hypertenseur pour &eacute;viter une chute trop brutale de la pression art&eacute;rielle,</strong></li><li><strong>&Ecirc;tre particuli&egrave;rement vigilant &agrave; la baisse de la pression art&eacute;rielle en cas d'AVC ou de suspicion d'AVC.</strong></li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="3"><strong>Choix du traitement et objectifs&nbsp;</strong></td></tr><tr><td style="background-color: #efefef; text-align: center;"><strong>Situation</strong></td><td style="background-color: #efefef; text-align: center;"><strong>Objectifs</strong></td><td style="background-color: #efefef; text-align: center;"><strong>Traitement</strong><br /><strong>(voir <a href="#refer3">tableau 3</a>)</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>HTA maligne</strong></td><td><ul><li>Ne pas d&eacute;passer 25% de r&eacute;duction de la pression art&eacute;rielle moyenne durant la premi&egrave;re heure,</li><li>Atteindre 160/100 mmHg dans les 2 &agrave; 6 heures suivantes,</li><li>Atteinte d'une pression art&eacute;rielle normale en 24 &agrave; 48h.</li></ul></td><td><ul><li>Anti-hypertenseur IV (voir <a href="#refer3" target="_blank" rel="noopener">tableau 3</a>) :<ul><li>1<sup>&egrave;re&nbsp;</sup>intention :<ul><li>Nicardipine, ou</li><li>Lab&eacute;talol,</li></ul></li><li>2<sup>&egrave;me&nbsp;</sup>intention :<ul><li>Urapidil,</li><li>Nitroprusside <span style="background-color: #ffff00;"><strong>(non disponible en France)</strong></span>,</li></ul></li></ul></li><li>Correction de l'hypovol&eacute;mie par s&eacute;rum sal&eacute; isotonique,</li><li>Anti-hypertenseur PO : IEC (alternatives : ARA2 ou&nbsp;&beta;-bloquant) <strong>en d&eacute;butant &agrave; la posologie la plus faible possible et en augmentant progressivement les doses</strong>.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Enc&eacute;phalopathie hypertensive</strong></td><td>R&eacute;duire imm&eacute;diatement la pression art&eacute;rielle moyenne de 25%</td><td><p>Anti-hypertenseur IV (voir <a href="#refer3" target="_blank" rel="noopener">tableau 3</a>) :</p><ul><li>1<sup>&egrave;re&nbsp;</sup>intention :<ul><li>Nicardipine, ou</li><li>Lab&eacute;talol,</li></ul></li><li>2<sup>&egrave;me&nbsp;</sup>intention : nitroprusside <span style="background-color: #ffff00;"><strong>(non disponible en France).</strong></span></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Syndrome coronarien aigu</strong></td><td>R&eacute;duire imm&eacute;diatement la PAS &lt; 140 mmHg</td><td><p>Anti-hypertenseur IV (voir <a href="#refer3" target="_blank" rel="noopener">tableau 3</a>) :</p><ul><li>1<sup>&egrave;re&nbsp;</sup>intention :<ul><li>Lab&eacute;talol, ou</li><li>Nitroglyc&eacute;rine (non disponible en France. L'isosorbide dinitrate (Risordan&reg;) est un d&eacute;riv&eacute; nitr&eacute; ayant l'AMM dans la prise en charge du SCA),</li></ul></li><li>2<sup>&egrave;me&nbsp;</sup>intention : urapidil.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>OAP</strong></td><td>R&eacute;duire imm&eacute;diatement la PAS &lt; 140 mmHg</td><td><ul><li>Anti-hypertenseur IV (voir <a href="#refer3" target="_blank" rel="noopener">tableau 3</a>) :<ul><li>1<sup>&egrave;re&nbsp;</sup>intention :<ul><li>Cl&eacute;vidipine, ou</li><li>Nitroglyc&eacute;rine (non disponible en France. L'isosorbide dinitrate (Risordan&reg;) est un d&eacute;riv&eacute; nitr&eacute; ayant l'AMM dans la prise en charge de l'OAP), ou</li><li>Nitroprusside <span style="background-color: #ffff00;"><strong>(non disponible en France),</strong></span></li></ul></li><li>2<sup>&egrave;me&nbsp;</sup>intention : urapidil,</li></ul></li><li>Diur&eacute;tique de l'anse,</li><li><strong>Contre-indication des&nbsp;&beta;-bloquants.</strong></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Dissection aortique</strong></td><td>R&eacute;duire imm&eacute;diatement (&lt; 20 minutes) la PAS &lt; 120 mmHg et la fr&eacute;quence cardiaque &lt; 60 bpm</td><td><p>Anti-hypertenseur IV (voir <a href="#refer3" target="_blank" rel="noopener">tableau 3</a>) :</p><ul><li>1<sup>&egrave;re&nbsp;</sup>intention : Esmolol (<a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/prescription-hors-amm" target="_blank" rel="noopener">hors AMM</a>), ET<ul><li>Nicardipine, ou</li><li>Nitroglyc&eacute;rine <span style="background-color: #ffff00;"><strong>(non disponible en France)</strong></span>, ou</li><li>Nitroprusside <span style="background-color: #ffff00;"><strong>(non disponible en France)</strong></span>.</li></ul></li><li>2<sup>&egrave;me&nbsp;</sup>intention :&nbsp;<ul><li>Lab&eacute;talol, ou</li><li>M&eacute;toprolol.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>AVC isch&eacute;mique<br /></strong></td><td colspan="2"><span style="background-color: #ffff00;"><strong>Voir fiche</strong></span></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>H&eacute;morragie intra-c&eacute;r&eacute;brale<br /></strong></td><td colspan="2"><span style="background-color: #ffff00;"><strong>Voir fiche</strong></span></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Pr&eacute;-&eacute;clampsie s&eacute;v&egrave;re, &eacute;clampsie ou HELLP</strong></td><td>R&eacute;duire imm&eacute;diatement la PAS &lt; 160 mmHg et la PAD &lt; 105 mmHg</td><td><ul><li>Sulfate de magn&eacute;sium 4 g IVL en 30 minutes puis 1g/h IVSE, et</li><li>Anti-hypertenseur IV (voir&nbsp;<a href="#refer3" target="_blank" rel="noopener">tableau 3</a>) :&nbsp;<ul><li>Lab&eacute;talol, ou</li><li>Nicardipine,</li></ul></li><li>Discuter une extraction f&oelig;tale.</li></ul></td></tr><tr><th style="text-align: center;" colspan="3">&nbsp;Prise en charge de la crise hypertensive</th></tr><tr><td style="text-align: left;" colspan="3"><ul><li>Hospitalisation non n&eacute;cessaire,</li><li>Rechercher un facteur d&eacute;clenchant : absence de traitement, mauvaise observance, &eacute;cart au r&eacute;gime contr&ocirc;l&eacute; en sel, douleur, globe v&eacute;sical, anxi&eacute;t&eacute;...</li><li>Traitement (voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/hta" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>) :<ul><li>Reprise ou intensification du traitement existant,</li><li>En l'absence de traitement pr&eacute;alable un traitement par inhibiteur calcique peut &ecirc;tre envisag&eacute; (&agrave; l'exclusion de la nif&eacute;dipine &agrave; lib&eacute;ration imm&eacute;diate),</li></ul></li><li>R&eacute;&eacute;valuation rapide apr&egrave;s la sortie,</li><li>Objectif de normalisation de la pression art&eacute;rielle en 24-48h.</li></ul></td></tr></tbody></table><p>&nbsp;</p><table cellpadding="5"><caption>Tableau 3 - Protocoles de titration des anti-hypertenseurs IV</caption><thead><tr><th>M&eacute;dicament</th><th>D&eacute;lai d'action</th><th>Dur&eacute;e d'action</th><th>Posologie</th><th>Contre-indications</th><th>Effets ind&eacute;sirables</th></tr></thead><tbody><tr><td style="text-align: center;"><strong>Esmolol</strong></td><td style="text-align: center;">1 min</td><td style="text-align: center;">10-30 min</td><td>0,5-1 mg/kg en bolus, puis 50-300 &mu;g/kg/min IVSE.</td><td><ul><li>Bloc AV de&nbsp; 2<sup>&egrave;me</sup> ou 3<sup>&egrave;me</sup> degr&eacute;,</li><li>Insuffisance cardiaque systolique,</li><li>Asthme,</li><li>Bradycardie.</li></ul></td><td>Bradycardie</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>M&eacute;toprolol<br /><span style="background-color: #ffff00;">(non disponible en France)</span></strong></td><td style="text-align: center;">1-2 min</td><td style="text-align: center;">5-8 h</td><td>2,5-5 mg en bolus IVL sur 2 min, &agrave; renouveler si besoin toutes les 5 min sans d&eacute;passer 15 mg.</td><td><ul><li>Bloc AV de&nbsp; 2<sup>&egrave;me</sup> ou 3<sup>&egrave;me</sup> degr&eacute;,</li><li>Insuffisance cardiaque systolique,</li><li>Asthme,</li><li>Bradycardie.</li></ul></td><td>Bradycardie</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Lab&eacute;talol</strong></td><td style="text-align: center;">5-10 min</td><td style="text-align: center;">3-6 h</td><td><ul><li>0,25-0,5 mg/kg en bolus IVL sur 1 minute, puis</li><li>2-4 mg/min&nbsp;IVSE jusqu'&agrave; ce que l'objectif<br />tensionnel soit atteint, puis</li><li>5-20 mg/h.</li></ul></td><td><ul><li>Bloc AV de&nbsp; 2<sup>&egrave;me</sup> ou 3<sup>&egrave;me</sup> degr&eacute;,</li><li>Insuffisance cardiaque systolique,</li><li>Asthme,</li><li>Bradycardie.</li></ul></td><td><ul><li>Bronchoconstriction,</li><li>Bradycardie f&oelig;tale</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>F&eacute;noldopam<br /><span style="background-color: #ffff00;">(non disponible en France)</span><br /></strong></td><td style="text-align: center;">5-15 min</td><td style="text-align: center;">30-60 min</td><td>0,1-0,3 &mu;g/kg/min IVSE, &agrave; augmenter toutes les 15 min par incr&eacute;ments de 0,1 &mu;g/kg/min jusqu'&agrave; atteindre l'objectif tensionnel.</td><td>Prudence en cas de glaucome</td><td><ul><li>C&eacute;phal&eacute;e,</li><li>Tachycardie r&eacute;flexe</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Cl&eacute;vidipine</strong></td><td style="text-align: center;">2-3 min</td><td style="text-align: center;">5-15 min</td><td>1-2 mg/h IVSE, &agrave; augmenter toutes les 2 min par incr&eacute;ments de 2 mg/h jusqu'&agrave; atteindre l'objectif tensionnels, puis titrer par plus petits incr&eacute;ments toutes les 5-10 min.</td><td style="text-align: center;">-</td><td><ul><li>C&eacute;phal&eacute;e,</li><li>Tachycardie r&eacute;flexe</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Nicardipine</strong></td><td style="text-align: center;">5-15 min</td><td style="text-align: center;">30-40 min</td><td>5 mg/h, &agrave; augmenter toutes les 15-30 min par incr&eacute;ments de 2,5 mg jusqu'&agrave; atteindre l'objectif tensionnel, sans d&eacute;passer 15 mg/h.</td><td>Insuffisance h&eacute;patique</td><td><ul><li>C&eacute;phal&eacute;e,</li><li>Tachycardie r&eacute;flexe</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Nitroglyc&eacute;rine<br /><span style="background-color: #ffff00;">(non disponible en France)</span><br /></strong></td><td style="text-align: center;">1-5 min</td><td style="text-align: center;">5-10 min</td><td>5-200 &mu;g/min IVSE, &agrave; augmenter de 5 &mu;g/min toutes les 5 min.</td><td><p>Traitement par IPDE5 (<span class="gras">sild&eacute;nafil, tadalafil,</span>&nbsp;<span class="gras">vard&eacute;nafil)</span></p></td><td><ul><li>C&eacute;phal&eacute;e,</li><li>Tachycardie r&eacute;flexe.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Nitroprussiate<br /><span style="background-color: #ffff00;">(non disponible en France)</span><br /></strong></td><td style="text-align: center;">Imm&eacute;diat</td><td style="text-align: center;">1-3 min</td><td>0,3-0,5 &mu;g/kg/min IVSE, &agrave; augmenter de 0,5 &mu;g/kg/min toutes les 5 min jusqu'&agrave; atteindre l'objectif tensionnel, sans d&eacute;passer 10 &mu;g/kg/min.</td><td>Insuffisance h&eacute;patique/r&eacute;nale (CI relative)</td><td>Intoxication au cyanure</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Urapidil</strong></td><td style="text-align: center;">3-5 min</td><td style="text-align: center;">4-6 h</td><td><ul><li>Dose de charge :<ul><li>12,5-25 mg bolus IVL en 20 secondes,</li><li>Si r&eacute;duction insuffisante apr&egrave;s 5 minutes :&nbsp; 25 mg bolus IVL en 20 secondes,</li><li>Si r&eacute;duction &agrave; nouveau insuffisante apr&egrave;s 5 minutes :&nbsp; 50 mg bolus IVL en 20 secondes,</li></ul></li><li>Dose d'entretien : 5-40 mg/h IVSE apr&egrave;s r&eacute;duction suffisante de la pression art&eacute;rielle.</li></ul></td><td style="text-align: center;">-</td><td style="text-align: center;">-</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Clonidine</strong></td><td style="text-align: center;">30 min</td><td style="text-align: center;">4-6 h</td><td>150 - 300&nbsp;&mu;g IVL en 5 &agrave; 10 minutes.</td><td style="text-align: center;">-</td><td><ul><li>S&eacute;dation,</li><li>Hypertension de rebond</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Phentolamine<br /><span style="background-color: #ffff00;">(non disponible en France)</span><br /></strong></td><td style="text-align: center;">1-2 min</td><td style="text-align: center;">10-30 min</td><td>1-5 mg IVL &agrave; r&eacute;p&eacute;ter toutes les 10 minutes jusqu'&agrave; atteindre l'objectif tensionnel, ou 0,5-20 &mu;g/kg/min IVSE.</td><td style="text-align: center;">-</td><td><ul><li>Tachyarythmie,</li><li>Douleur thoracique</li></ul></td></tr></tbody></table>‍

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Créé le
{{08/11/2022}}

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