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Troubles fonctionnels
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Sommaire
<table id="refer1" border="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 1 - Diagnostic et prise en charge</caption><tbody><tr><th colspan="2">Diagnostic</th></tr><tr><td style="background-color: #ffe436; text-align: center;" colspan="2"><strong>Messages clés</strong></td></tr><tr><td colspan="2"><ul><li>Les troubles fonctionnels peuvent co-exister avec une pathologie organique identifiée, mais doivent faire l'objet d'une recherche et d'une prise en charge spécifique,</li><li><span style="font-weight: 400;">Les troubles fonctionnels ne sont pas un diagnostic d’exclusion.</span></li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Forme</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Trouble somatisation</strong></td><td style="text-align: left;">Symptômes ou signes cliniques touchant plusieurs domaines corporels.</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Trouble de conversion</strong></td><td style="text-align: left;">Prédominance de symptômes neurologiques.</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Trouble douloureux</strong></td><td style="text-align: left;">Prédominance de symptômes douloureux.</td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Diagnostic positif</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Éléments évocateurs</strong></td><td><ul><li>Absence de lésions organiques identifiées <span style="font-weight: 400;">ou </span><span style="font-weight: 400;">symptômes ne répondant pas au traitement de la pathologie organique identifiée (surtout en cas de normalisation de tous les paramètres biologiques ou d’imagerie),</span></li><li>Focalisation excessive sur les sensations corporelles (souvent gastro-intestinales, cardiovasculaires, génito-urinaires et/ou sexuelles, neurologiques, douloureuses),</li><li>Attribution d'une signification menaçante aux symptômes,</li><li>Crainte de développer une maladie physique grave,</li><li>Prédominance de la dimension non psychiatrique incitant le patient à consulter, en premier lieu, un médecin non psychiatre,</li><li>Association fréquente mais non systématique à un trouble anxieux ou dépressif,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Présence de facteurs prédisposants :</span><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">Traits psychologiques : perfectionnisme avec un fort niveau d’exigence envers soi-même, faible confiance dans ses propres capacités physiques, besoin de réassurance, propension aux affects négatifs et aux pensées catastrophistes, alexithymie (difficulté à avoir accès à ses propres émotions),</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">Traumatismes passés,</span></li></ul></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Présence d’un facteur déclenchant psychologique ou physique (épisode médical aigu comme une infection virale par exemple),</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Présence de facteurs d’entretien cognitifs (</span><span style="font-weight: 400;">focalisation attentionnelle et catastrophisme) et comportementaux (conduites </span><span style="font-weight: 400;">d'évitement</span><span style="font-weight: 400;">)</span><span style="font-weight: 400;">.</span></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Critères DSM-5</strong></td><td><p><strong>Trouble à symptomatologie somatique</strong><span style="font-weight: 400;"> en présence des 3 critères suivants : </span></p><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">A : Un ou plusieurs symptômes invalidants, </span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">B : Préoccupations excessives, cortège affectif important ou comportements semblant disproportionnés en rapport avec les symptômes</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">C : Évolution chronique</span></li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Paraclinique</strong></td></tr><tr><td style="text-align: left;" colspan="2"><strong><strong>Éviter de multiplier les investigations au-delà du raisonnable</strong></strong>, ceux-ci ne rassurent pas le patient et peuvent contribuer à aggraver le trouble. Assurer le patient d’un suivi clinique et de la reprise des explorations si besoin.</td></tr><tr><th colspan="2">Prise en charge</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Généralités</strong></td><td><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">L’alliance thérapeutique est essentielle,</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">L’essentiel de la prise en charge thérapeutique est non médicamenteux.</span></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Relationnelle</strong></td><td><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><strong>Écoute active,<span style="font-weight: 400;"> prévoir une consultation longue si besoin,</span></strong></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><strong>Création d’une relation de confiance,</strong></li><li><strong>Ne pas dire au patient que ses symptômes sont "psychologiques", "inventés", ou "dans sa tête", </strong>reconnaître que les symptômes sont véritables <span style="font-weight: 400;">et pénibles</span>,</li><li><strong>Nommer le trouble</strong> <span style="font-weight: 400;">(</span><span style="font-weight: 400;">ne pas se contenter d'éliminer les autres maladies) </span><strong>et l'expliquer </strong><span style="font-weight: 400;">(</span><span style="font-weight: 400;">altération du fonctionnement des centres de contrôle de </span><span style="font-weight: 400;">la fatigue/de la douleur, hypervigilance envers les stimuli corporels, dysfonctionnement du système nerveux autonome)</span>,</li><li>Évoquer les facteurs déclenchants,</li><li>Expliquer l'impact des facteurs d'entretien sur la pérennisation du trouble :<ul><li><strong>Conduites d'évitement</strong> :<ul><li>Évitement des symptômes : évitement des activités ou des circonstances déclenchant ou aggravant les symptômes <span style="font-weight: 400;">(activité physique notamment)</span><span style="font-weight: 400;">,</span></li><li>Évitement de l'incertitude : avis médicaux multiples, multiplication des examens complémentaires, forum internet...,</li></ul></li><li>Cercles vicieux (hypervigilance aux symptômes, déconditionnement musculaire),</li></ul></li><li>Fixer des objectifs thérapeutiques raisonnables : viser l'amélioration de la qualité de vie et éviter de promettre une guérison.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Activité physique graduelle</strong></td><td><ul><li>Lutter contre le repos prolongé qui favorise la survenue d'un déconditionnement musculaire <span style="font-weight: 400;">et cardiorespiratoire</span>,</li><li><strong>Réadaptation à l'effort</strong> avec reprise <strong>progressive</strong> de l'activité physique :<ul><li>Privilégier des activités physiques qui plaisent au patient,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">Les activités considérées “douces” type Yoga, Tai-Chi, ont montré un meilleur taux d’adhérence, </span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">L’activité physique doit être graduelle : séances d’exercices aérobies pluri-hebdomadaires, ne devant pas dépasser un certain seuil d’activité physique, mais la séance ne doit pas être interrompue quand les symptômes s’aggravent,</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">Équilibre</span><span style="font-weight: 400;"> à trouver entre les objectifs de l’activité physique graduelle et l’attitude d’évitement du patient si l’objectif lui semble trop haut,</span></li><li>En cas de difficulté, possibilité de proposer la réadaptation dans le cadre d'une activité physique adaptée (voir <a href="/pathologies/prescription-dactivite-physique-adaptee" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>), d'une prise en charge kinésithérapeutique (<a href="/ordonnances-types/troubles-fonctionnels-kine" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) ou dans un centre de rééducation.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Thérapie cognitive et comportementale (TCC)</strong></td><td><p><span style="font-weight: 400;">Objectif : remplacer des réactions cognitives et comportementales problématiques (qui aggravent et/ou pérennisent les symptômes), par des conduites souhaitées en utilisant différentes stratégies.</span></p><ul><li><a href="/ordonnances-types/troubles-somatoformes-psychotherapie" target="_blank" rel="noopener">Ordonnance</a>,</li><li><a href="/liens-utiles/annuaire-des-therapeutes-en-tcc" target="_blank" rel="noopener">Annuaire des thérapeutes en <abbr data-tooltip="Thérapie cognitive et comportementale">TCC</abbr></a> (<a href="/recommandations/annuaire-des-tcc" target="_blank" rel="noopener">QR code imprimable</a>).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Autres</strong></td><td><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Maintien d’un suivi médical régulier en parallèle de la prise en charge par activité physique et TCC,</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Traitement médicamenteux symptomatique (douleur, troubles digestifs…) : essai possible, en évitant l’escalade thérapeutique, les anxiolytiques et les opiacés</span>,</li><li>Prise en charge des comorbidités psychiatriques associées (trouble anxieux, épisode dépressif...), en réservant la prescription de psychotropes aux troubles anxieux (voir <a href="/pathologies/troubles-anxieux" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>) ou dépressifs (voir <a href="/pathologies/episode-depressif-caracterise" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>) caractérisés,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Thérapies de troisième génération (m</span><span style="font-weight: 400;">éditation pleine conscience, thérapie d’acceptation et d’engagement) : efficacité prouvée (niveau de preuve plus faible que pour la TCC),</span></li><li>Approches complémentaires <span style="font-weight: 400;">à respecter si un effet bénéfique est constaté par le patient, en complément des thérapeutiques validées </span>:<ul><li>Hypnose,</li><li><span style="font-weight: 400;">Méthodes de relaxation,</span></li><li><span style="font-weight: 400;">Acupuncture,</span></li><li><span style="font-weight: 400;">Ostéopathie</span><span style="font-weight: 400;">…</span></li></ul></li><li><span style="font-weight: 400;">Limiter le recours aux arrêts de travail prolongés, encourager la reprise du travail, si besoin à temps partiel</span>,</li><li>Une prise en charge spécialisée peut être utile.</li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><div><table id="refer2" border="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 2 - Exemples de syndromes somatiques fonctionnels</caption><tbody><tr><th style="text-align: center;" colspan="2"><strong>Exemples de syndromes somatiques fonctionnels</strong></th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Général</strong></td><td><p>Syndrome de détresse corporelle (ensemble des 3 critères suivants) :</p><ol><li>≥ 3 symptômes dans ≥ 1 des 4 grands groupes suivants :<ul><li>Hyperexcitabilité cardiopulmonaire ou autonome : palpitations, oppression précordiale, essoufflement sans effort, hyperventilation, sueurs froides ou chaudes, bouche sèche,</li><li>Hyperexcitabilité gastro-intestinale : douleurs abdominales, selles molles ou trop fréquentes, ballonnement, régurgitation, nausées, brûlures épigastriques ou thoraciques,</li><li>Tension musculo-squelettique : douleurs articulaires, musculaires ou des membres, mal au dos, douleurs migratrices, sensation de faiblesse motrice, d’engourdissement désagréable ou de fourmillement,</li><li>Symptômes généraux : troubles de concentration, difficulté de mémorisation, maux de tête, vertiges ou instabilité, fatigue excessive.</li></ul></li><li>Le patient est handicapé par ces symptômes (sa vie quotidienne en est perturbée),</li><li>Les diagnostics alternatifs cliniquement pertinents ont été éliminés.</li></ol></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Gastroentérologie</strong></td><td>Syndrome du côlon irritable, <span style="font-weight: 400;">dyspepsie </span>non ulcéreuse.</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Gynécologie</strong></td><td>Algies pelviennes chroniques, vulvodynies.</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Rhumatologie</strong></td><td>Fibromyalgie.</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Cardiologie</strong></td><td>Précordialgies à coronaires saines.</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Pneumologie</strong></td><td>Syndrome d'hyperventilation.</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Immunologie</strong></td><td>Syndrome de fatigue chronique.</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Neurologie</strong></td><td>Céphalées de tension.</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Stomatologie</strong></td><td>Syndrome algodysfonctionnel de l'appareil manducateur (<abbr data-tooltip="Syndrome algo-dysfonctionnel de l'appareil manducateur">SADAM</abbr>), glossodynies.</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong><abbr data-tooltip="Oto-rhino-laryngologie">ORL</abbr></strong></td><td>Rhinite chronique non allergique.</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Allergologie</strong></td><td>Intolérance environnementale idiopathique.</td></tr></tbody></table></div>
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