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Tremblements
<table id="refer1" style="width: 100%; border-collapse: collapse;" border="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 1 - Définitions</caption><tbody><tr><th style="width: 100%;">Définitions</th></tr><tr><td style="width: 100%;"><ul><li><strong>Tremblement de repos :</strong> présent lorsque tous les muscles du segment sont relâchés (par exemple : mains posées sur les cuisses, paumes tournées vers le haut), disparaissant à la contraction musculaire et durant le sommeil,</li><li><strong>Tremblement postural :</strong> présent lors du maintien d'une position</li><li><strong>Tremblement d'intention (d'action) :</strong> présent à l'arrivée sur la cible (épreuve doigt-nez, se verser ou boire un verre d'eau, écriture).</li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><div><table id="refer2" cellpadding="5"><caption>Tableau 2 - Diagnostic</caption><tbody><tr><th> </th><th>Caractéristiques du tremblement</th><th>Bilan et traitement</th></tr><tr><th>Parkinsonien</th><td><ul><li>De repos,</li><li>Lent,</li><li>Unilatéral ou asymétrique,</li><li>Touche les membres en distalité (pouce, index, poignet), les lèvres ou le menton.</li><li>Épargne la tête, le cou, la voix,</li><li>Aggravé par les émotions et le calcul mental,</li><li>Signes extra-pyramidaux associés :<ul><li>Rigidité plastique avec phénomène de roue dentée (manœuvre de Froment, <a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/manoeuvre-de-froment" target="_blank" rel="noopener">vidéo</a>),</li><li>Hypokinésie : mouvements rares et lents, marche à petits pas, faciès figé,</li></ul></li><li>Rechercher des médicaments inducteurs (<a href="#refer2">tableau 2</a>),</li></ul></td><td><ul><li>Bilan :<ul><li><strong>Aucun</strong> en cas de maladie de Parkinson fortement suspectée et sujet > 40 ans,</li><li>Sujet < 40 ans (éliminer une maladie de Wilson) :<ul><li>IRM cérébrale (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/tremblement-parkinsonien-irm-cerebrale" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li><li>Céruloplasmine, cuprémie, cuprurie (maladie de Wilson) (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/tremblement-parkinsonien-bilan-du-cuivre-maladie-de-wilson" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).</li></ul></li><li>Doute entre une maladie de Parkinson et un tremblement parkinsonien lié aux neuroleptiques : scintigraphie cérébrale au DaTSCAN<sup>®</sup> ou TEP à la fluoro-dopa (avis spécialisé)</li></ul></li><li>Traitement : consultation neurologique pour tout patient suspect de Maladie de Parkinson avant traitement.</li></ul></td></tr><tr><th>Essentiel</th><td><ul><li>Postural et intentionnel,</li><li>Rapide,</li><li>Bilatéral et symétrique,</li><li>Peut toucher la tête et la voix,</li><li>Amélioré par l'alcool,</li><li>Aggravé par les émotions et la caféine,</li><li>Contexte familial,</li><li>Pas de signes extra-pyramidaux.</li></ul></td><td><ul><li>Bilan :<ul><li>Aucun examen complémentaire si forme typique,</li><li>Scintigraphie cérébrale au DaTSCAN<sup>®</sup> ou TEP à la fluoro-dopa (avis spécialisé) si doute avec un tremblement parkinsonien.</li></ul></li><li>Traitement :<ul><li>Indiqué s'il existe un retentissement fonctionnel ou une gêne psychosociale.</li><li>Propanolol 40-160 mg (augmentation progressive des doses) (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/tremblement-essentiel-propanolol" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) :<ul><li>Doubler la dose par palier hebdomadaire en cas de réponse insuffisante et de bonne tolérance. À répartir sur la journée.</li><li>ECG avant traitement.</li></ul></li><li>Alternatives aux β-bloquants :<ul><li>Primidone,</li><li>Topiramate (contre-indiqué chez la femme enceinte et à éviter chez la femme en âge de procréer),</li><li>Alprazolam,</li></ul></li><li>Si échec ou contre-indication : avis spécialisé.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><th>Cérébelleux</th><td><ul><li>Intentionnel,</li><li>Lent,</li><li>Associé à un syndrome cérébelleux :<ul><li>Ataxie,</li><li>Hypermétrie,</li><li>Asynergie.</li></ul></li></ul></td><td><p>Bilan :</p><ul><li>Imagerie cérébrale (en urgence si apparition aiguë) (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/syndrome-cerebelleux-irm-cerebrale" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li><li>Dosage de la vitamine B1 (Gayet-Wernicke, non remboursé en ambulatoire, env. 40 euros) (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/syndrome-cerebelleux-dosage-de-la-vitamine-b1" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).</li></ul><p>Principales étiologies : <a href="#refer4b">voir tableau 4</a>.</p></td></tr><tr><th>Exagération du tremblement physiologique</th><td><ul><li>Nombreux médicaments impliqués,</li><li>Consommation de caféine,</li><li>Hyperthyroïdie,</li><li>Anxiété,</li><li>Alcool, tabac.</li></ul></td><td><p>Bilan : TSH (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/tremblement-physiologique-exagere-tsh" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</p></td></tr><tr><th>Fonctionnel</th><td><ul><li>Modification ou disparition du tremblement lorsque le sujet effectue une autre tâche,</li><li>Polymorphe,</li><li>Atypique : apparaissant à la fois au repos et à l'action.</li><li>Début brutal,</li><li>Contexte émotionnel,</li><li>Terrain fragile psychologiquement.</li></ul></td><td style="text-align: center;"> -</td></tr></tbody></table><p> </p></div><div><table id="refer3" cellpadding="5"><caption>Tableau 3 - Médicaments inducteurs de syndrome Parkinsonien</caption><tbody><tr><th>Médicaments inducteurs de syndrome Parkinsonien</th></tr><tr><td><ul><li>Neuroleptiques,</li><li>Métoclopramide,</li><li>Métopimazine,</li><li>Flunarizine,</li><li>Alimémazine,</li><li>Méquitazine,</li><li>Trimétazidine,</li><li>Lithium,</li><li>Amiodarone,</li><li>Valproate.</li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p></div><div><table id="refer4" cellpadding="5"><caption>Tableau 4 - Principales étiologies des syndromes cérébelleux</caption><tbody><tr><th colspan="2">Syndrome cérébelleux aigu</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>AVC</strong></td><td>Imagerie cérébrale</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Encéphalopathie de Gayet-Wernicke</strong></td><td>Imagerie cérébrale, dosage de la vitamine B1</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Poussée de sclérose en plaques</strong></td><td>Imagerie cérébrale, ponction lombaire</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Cérébellite infectieuse/Abcès</strong></td><td>Imagerie cérébrale, ponction lombaire, biopsie</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Intoxication aiguë</strong></td><td>Alcool, carbamazépine, 5-FU, cytarabine, hydantoïne</td></tr><tr><th id="refer4b" colspan="2">Syndrome cérébelleux subaigu</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Tumeur</strong></td><td>Imagerie cérébrale</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Syndrome paranéoplasique</strong></td><td>Anticorps anti-neuronaux, TDM TAP, ponction lombaire, PET-scan</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Maladies auto-immunes</strong></td><td>Hashimoto, Maladie coeliaque, Gougert-Sjögren, lupus, Granlomatose avec polyangéite, Behçet</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Maladie de Creutzfeldt-Jakob</strong></td><td>Imagerie cérébrale, EEG, ponction lombaire</td></tr><tr><th colspan="2">Syndrome cérébelleux chronique</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Intoxication alcoolique chronique</strong></td><td>Alcoolémie</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Sclérose en plaques</strong></td><td>Imagerie cérébrale</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Maladie de Wilson</strong></td><td>Imagerie cérébrale, anneau de Kayser Fleischer, céruloplasmine, cuprémie, cuprurie, génétique</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Maladie de Friedreich</strong></td><td>Génétique</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Atrophie multisystématisée</strong></td><td>Imagerie cérébrale, hypotension orthostatique</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Malformation d'Arnold-Chiari</strong></td><td>Imagerie cérébrale</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Hypothyroïdie</strong></td><td>TSH</td></tr></tbody></table></div>
<table id="refer1" style="width: 100%; border-collapse: collapse;" border="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 1 - Définitions</caption><tbody><tr><th style="width: 100%;">Définitions</th></tr><tr><td style="width: 100%;"><ul><li><strong>Tremblement de repos :</strong> présent lorsque tous les muscles du segment sont relâchés (par exemple : mains posées sur les cuisses, paumes tournées vers le haut), disparaissant à la contraction musculaire et durant le sommeil,</li><li><strong>Tremblement postural :</strong> présent lors du maintien d'une position</li><li><strong>Tremblement d'intention (d'action) :</strong> présent à l'arrivée sur la cible (épreuve doigt-nez, se verser ou boire un verre d'eau, écriture).</li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><div><table id="refer2" cellpadding="5"><caption>Tableau 2 - Diagnostic</caption><tbody><tr><th> </th><th>Caractéristiques du tremblement</th><th>Bilan et traitement</th></tr><tr><th>Parkinsonien</th><td><ul><li>De repos,</li><li>Lent,</li><li>Unilatéral ou asymétrique,</li><li>Touche les membres en distalité (pouce, index, poignet), les lèvres ou le menton.</li><li>Épargne la tête, le cou, la voix,</li><li>Aggravé par les émotions et le calcul mental,</li><li>Signes extra-pyramidaux associés :<ul><li>Rigidité plastique avec phénomène de roue dentée (manœuvre de Froment, <a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/manoeuvre-de-froment" target="_blank" rel="noopener">vidéo</a>),</li><li>Hypokinésie : mouvements rares et lents, marche à petits pas, faciès figé,</li></ul></li><li>Rechercher des médicaments inducteurs (<a href="#refer2">tableau 2</a>),</li></ul></td><td><ul><li>Bilan :<ul><li><strong>Aucun</strong> en cas de maladie de Parkinson fortement suspectée et sujet > 40 ans,</li><li>Sujet < 40 ans (éliminer une maladie de Wilson) :<ul><li>IRM cérébrale (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/tremblement-parkinsonien-irm-cerebrale" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li><li>Céruloplasmine, cuprémie, cuprurie (maladie de Wilson) (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/tremblement-parkinsonien-bilan-du-cuivre-maladie-de-wilson" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).</li></ul></li><li>Doute entre une maladie de Parkinson et un tremblement parkinsonien lié aux neuroleptiques : scintigraphie cérébrale au DaTSCAN<sup>®</sup> ou TEP à la fluoro-dopa (avis spécialisé)</li></ul></li><li>Traitement : consultation neurologique pour tout patient suspect de Maladie de Parkinson avant traitement.</li></ul></td></tr><tr><th>Essentiel</th><td><ul><li>Postural et intentionnel,</li><li>Rapide,</li><li>Bilatéral et symétrique,</li><li>Peut toucher la tête et la voix,</li><li>Amélioré par l'alcool,</li><li>Aggravé par les émotions et la caféine,</li><li>Contexte familial,</li><li>Pas de signes extra-pyramidaux.</li></ul></td><td><ul><li>Bilan :<ul><li>Aucun examen complémentaire si forme typique,</li><li>Scintigraphie cérébrale au DaTSCAN<sup>®</sup> ou TEP à la fluoro-dopa (avis spécialisé) si doute avec un tremblement parkinsonien.</li></ul></li><li>Traitement :<ul><li>Indiqué s'il existe un retentissement fonctionnel ou une gêne psychosociale.</li><li>Propanolol 40-160 mg (augmentation progressive des doses) (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/tremblement-essentiel-propanolol" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) :<ul><li>Doubler la dose par palier hebdomadaire en cas de réponse insuffisante et de bonne tolérance. À répartir sur la journée.</li><li>ECG avant traitement.</li></ul></li><li>Alternatives aux β-bloquants :<ul><li>Primidone,</li><li>Topiramate (contre-indiqué chez la femme enceinte et à éviter chez la femme en âge de procréer),</li><li>Alprazolam,</li></ul></li><li>Si échec ou contre-indication : avis spécialisé.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><th>Cérébelleux</th><td><ul><li>Intentionnel,</li><li>Lent,</li><li>Associé à un syndrome cérébelleux :<ul><li>Ataxie,</li><li>Hypermétrie,</li><li>Asynergie.</li></ul></li></ul></td><td><p>Bilan :</p><ul><li>Imagerie cérébrale (en urgence si apparition aiguë) (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/syndrome-cerebelleux-irm-cerebrale" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li><li>Dosage de la vitamine B1 (Gayet-Wernicke, non remboursé en ambulatoire, env. 40 euros) (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/syndrome-cerebelleux-dosage-de-la-vitamine-b1" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).</li></ul><p>Principales étiologies : <a href="#refer4b">voir tableau 4</a>.</p></td></tr><tr><th>Exagération du tremblement physiologique</th><td><ul><li>Nombreux médicaments impliqués,</li><li>Consommation de caféine,</li><li>Hyperthyroïdie,</li><li>Anxiété,</li><li>Alcool, tabac.</li></ul></td><td><p>Bilan : TSH (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/tremblement-physiologique-exagere-tsh" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</p></td></tr><tr><th>Fonctionnel</th><td><ul><li>Modification ou disparition du tremblement lorsque le sujet effectue une autre tâche,</li><li>Polymorphe,</li><li>Atypique : apparaissant à la fois au repos et à l'action.</li><li>Début brutal,</li><li>Contexte émotionnel,</li><li>Terrain fragile psychologiquement.</li></ul></td><td style="text-align: center;"> -</td></tr></tbody></table><p> </p></div><div><table id="refer3" cellpadding="5"><caption>Tableau 3 - Médicaments inducteurs de syndrome Parkinsonien</caption><tbody><tr><th>Médicaments inducteurs de syndrome Parkinsonien</th></tr><tr><td><ul><li>Neuroleptiques,</li><li>Métoclopramide,</li><li>Métopimazine,</li><li>Flunarizine,</li><li>Alimémazine,</li><li>Méquitazine,</li><li>Trimétazidine,</li><li>Lithium,</li><li>Amiodarone,</li><li>Valproate.</li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p></div><div><table id="refer4" cellpadding="5"><caption>Tableau 4 - Principales étiologies des syndromes cérébelleux</caption><tbody><tr><th colspan="2">Syndrome cérébelleux aigu</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>AVC</strong></td><td>Imagerie cérébrale</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Encéphalopathie de Gayet-Wernicke</strong></td><td>Imagerie cérébrale, dosage de la vitamine B1</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Poussée de sclérose en plaques</strong></td><td>Imagerie cérébrale, ponction lombaire</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Cérébellite infectieuse/Abcès</strong></td><td>Imagerie cérébrale, ponction lombaire, biopsie</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Intoxication aiguë</strong></td><td>Alcool, carbamazépine, 5-FU, cytarabine, hydantoïne</td></tr><tr><th id="refer4b" colspan="2">Syndrome cérébelleux subaigu</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Tumeur</strong></td><td>Imagerie cérébrale</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Syndrome paranéoplasique</strong></td><td>Anticorps anti-neuronaux, TDM TAP, ponction lombaire, PET-scan</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Maladies auto-immunes</strong></td><td>Hashimoto, Maladie coeliaque, Gougert-Sjögren, lupus, Granlomatose avec polyangéite, Behçet</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Maladie de Creutzfeldt-Jakob</strong></td><td>Imagerie cérébrale, EEG, ponction lombaire</td></tr><tr><th colspan="2">Syndrome cérébelleux chronique</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Intoxication alcoolique chronique</strong></td><td>Alcoolémie</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Sclérose en plaques</strong></td><td>Imagerie cérébrale</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Maladie de Wilson</strong></td><td>Imagerie cérébrale, anneau de Kayser Fleischer, céruloplasmine, cuprémie, cuprurie, génétique</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Maladie de Friedreich</strong></td><td>Génétique</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Atrophie multisystématisée</strong></td><td>Imagerie cérébrale, hypotension orthostatique</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Malformation d'Arnold-Chiari</strong></td><td>Imagerie cérébrale</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Hypothyroïdie</strong></td><td>TSH</td></tr></tbody></table></div>
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Rappels essentiels des revues et recommandations récentes sur le diagnostic et la prise en charge des tremblements en médecine générale.
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Ordonnances types de bilans et rappel des principales étiologies des tremblements
