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Traumatisme crânien - Urgences

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Mise à jour
July
2024

<table id="refer1" border="1" cellspacing="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 1 - D&eacute;finitions</caption><tbody><tr><th colspan="2">D&eacute;finitions</th></tr><tr><td><p style="text-align: center;"><strong>Traumatisme&nbsp;cr&acirc;nien l&eacute;ger</strong></p></td><td><p>Score de Glasgow (<abbr data-tooltip="Glasgow Coma Scale">GCS</abbr>) &ge; 13, <strong>30 minutes apr&egrave;s la blessure ou plus tard lors de la pr&eacute;sentation aux soins</strong> <strong>ET</strong><span style="background-color: #ffff00;">&nbsp; &ge;1 des sympt&ocirc;mes suivants :</span></p><ul><li><span style="background-color: #ffff00;">Confusion ou d&eacute;sorientation,</span></li><li><span style="background-color: #ffff00;">Perte de conscience&nbsp;&le; 30 min,</span></li><li><span style="background-color: #ffff00;">Amn&eacute;sie post-traumatique&nbsp;&lt; &agrave; 24h,</span></li><li><span style="background-color: #ffff00;">Et/ou autres sympt&ocirc;mes neurologiques transitoires parmi : signes focaux, crises convulsives,&nbsp; l&eacute;sion intracr&acirc;nienne ne n&eacute;cessitant pas d'intervention chirurgicale.</span></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Traumatisme cr&acirc;nien mod&eacute;r&eacute;</strong></td><td><abbr data-tooltip="Glasgow Coma Scale">GCS</abbr> compris entre 9 et 12.</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Traumatisme cr&acirc;nien s&eacute;v&egrave;re</strong></td><td><abbr data-tooltip="Glasgow Coma Scale">GCS</abbr> &le; 8.</td></tr></tbody></table><p>&nbsp;</p><table id="refer2" border="1" cellspacing="1" cellpadding="1"><caption>Tableau 2 - &Eacute;valuation du risque d&rsquo;aggravation clinique ou de l&eacute;sion intracr&acirc;nienne des traumatismes cr&acirc;niens l&eacute;gers</caption><tbody><tr><th colspan="2">Risque d&rsquo;aggravation clinique ou de l&eacute;sion intracr&acirc;nienne des traumatismes cr&acirc;niens l&eacute;gers</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Risque interm&eacute;diaire</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Terrain</strong></td><td><ul><li>&Acirc;ge&nbsp;&ge; &agrave;&nbsp;65 ans et mono-antiagr&eacute;gation plaquettaire,</li><li>Traumatisme avec cin&eacute;tique &eacute;lev&eacute;e :<ul><li>Occupant éjecté du véhicule,</li><li>Véhicule retourné,</li><li>Piéton ou cycliste renversé, et sans casque,</li><li>Chute d'une hauteur &gt; 5 marches ou &gt; 2 m&egrave;tres.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Signes cliniques</strong></td><td><ul><li><abbr data-tooltip="Glasgow Coma Scale">GCS</abbr> &lt; 15, 2h apr&egrave;s le traumatisme chez un patient pr&eacute;sentant une intoxication associ&eacute;e,</li><li>Amn&eacute;sie des faits survenus plus de&nbsp;30 minutes avant le traumatisme.</li></ul></td></tr><tr><td id="refer2b" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Risque &eacute;lev&eacute;</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Terrain</strong></td><td><ul><li>Maladie h&eacute;morragique cong&eacute;nitale,</li><li>Traitements par anticoagulant,</li><li>Bi-antiagr&eacute;gation antiplaquettaire.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Signes cliniques</strong></td><td><ul><li>Signes &eacute;voquant&nbsp;une fracture de la vo&ucirc;te cr&acirc;nienne ou de la base du cr&acirc;ne :<ul><li>Otorrhée ou rhinorrhée,</li><li>Ecchymose mastoïdienne, ecchymose périorbitaire,</li><li>Hémotympan ou saignement extériorisé par le conduit auditif externe,</li><li>Discontinuité palpable de la voûte,</li><li>Suspicion d'embarrure ouverte ou fermée du crâne,</li></ul></li><li><abbr data-tooltip="Glasgow Coma Scale">GCS</abbr> &lt; 15, 2 heures apr&egrave;s le traumatisme et en l'absence d'intoxication associ&eacute;e,</li><li>&ge; 2 &eacute;pisodes de vomissement,</li><li>Convulsions post-traumatiques,</li><li>D&eacute;ficit neurologique focal.</li></ul></td></tr></tbody></table><p>&nbsp;</p><table id="refer3" border="1" cellspacing="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 3 - Bilan &agrave; l'admission</caption><tbody><tr><th colspan="2">Bilan &agrave; l'admission</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Examen clinique</strong></td><td><ul><li>Bilan &eacute;tiologique de la chute,</li><li><abbr data-tooltip="Électrocardiogramme">ECG</abbr> (recherche de signes en faveur d'une contusion myocardique).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Bilan biologique</strong></td><td><ul><li><span style="background-color: #ffff00;"><strong>Syst&eacute;matique (<a href="/ordonnances-types/traumatisme-cranien-bilan-biologique-a-ladmission" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) :&nbsp;</strong></span><br /><ul><li>Bilan des facteurs d'agression c&eacute;r&eacute;brale secondaire d'origine syst&eacute;mique (<abbr data-tooltip="Agressions Cérébrales Secondaires d'Origine Systémique">ACSOS</abbr>) :<ul><li><abbr data-tooltip="Numération formule sanguine">NFS</abbr>,</li><li>Ionogramme sanguin,</li><li>Cr&eacute;atinin&eacute;mie, ur&eacute;mie,</li><li>Glyc&eacute;mie,</li></ul></li><li>Recherche d'un trouble de l'h&eacute;mostase : <abbr data-tooltip="Temps de prothrombine">TP</abbr> <abbr data-tooltip="Temps de céphaline activé">TCA</abbr> +/- <abbr data-tooltip="International Normalized Ratio">INR</abbr>,</li></ul></li><li>Dosage des biomarqueurs si traumatisme cr&acirc;nien <strong>l&eacute;ger </strong>(voir <a href="#refer1">tableau 1</a>)&nbsp;<strong>et &agrave;</strong>&nbsp;<strong>risque interm&eacute;diaire</strong> (voir <a href="#refer2">tableau 2</a>)&nbsp;:<ul><li>Traumatisme survenu depuis &lt; 3h : prot&eacute;ine S100B, et/ou</li><li>Traumatisme survenu depuis &lt; 12h : <abbr data-tooltip="ubiquitine carboxy-terminale hydroxylase">UCH</abbr>-L1 + <abbr data-tooltip="Protéine acide fibrillaire gliale">GFAP</abbr>,</li><li>La n&eacute;gativit&eacute; des biomarqueurs permet de ne pas r&eacute;aliser de scanner c&eacute;r&eacute;bral,</li></ul></li><li>Sur point d'appel (bilan &eacute;tiologique de la chute et recherche de l&eacute;sions associ&eacute;es) :<ul><li>+/-&nbsp;<abbr data-tooltip="Gazs du sang">GDS</abbr>,</li><li>+/- Troponine,</li><li>+/- <abbr data-tooltip="C-réactive protéine">CRP</abbr>,</li><li>+/-&nbsp;<abbr data-tooltip="Créatine Phosphokinase">CPK</abbr>,</li><li>+/-&nbsp;Dosage de toxiques,</li><li>+/-&nbsp;Bilan h&eacute;patique complet,</li><li>+/-&nbsp;Bandelette urinaire,</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Scanner c&eacute;r&eacute;bral non inject&eacute;<br />(<a href="/ordonnances-types/traumatisme-cranien-scanner-cerebral-non-injecte" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong></td><td><ul><li>D&eacute;lai :<br /><ul><li>Traumatisme cr&acirc;nien <strong>l&eacute;ger</strong>&nbsp;(voir <a href="#refer1">tableau 1</a>) :<ul><li>Risque d'aggravation &eacute;lev&eacute; (voir <a href="#refer2b">tableau 2</a>) : &lt;1 heure apr&egrave;s l'admission au <abbr data-tooltip="Service d'Accueil des Urgences">SAU</abbr>,</li><li>Risque d'aggravation interm&eacute;diaire <strong><span style="background-color: #ffff00;">avec positivit&eacute; des biomarqueurs ou biomarqueurs non dos&eacute;s ?</span></strong></li></ul></li><li><strong><span style="background-color: #ffff00;">Traumatisme cr&acirc;nien mod&eacute;r&eacute; ?</span></strong></li><li><strong><span style="background-color: #ffff00;">Traumatisme cr&acirc;nien s&eacute;v&egrave;re ?</span></strong></li></ul></li><li>Objectif : recherche&nbsp;d&rsquo;un h&eacute;matome extra-dural ou sous-dural, d'une h&eacute;morragie intra-c&eacute;r&eacute;brale ou m&eacute;ning&eacute;e.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Autres imageries</strong></td><td><p>Sur point d'appel, pour recherche de l&eacute;sions associ&eacute;es :</p><ul><li>Doppler transcr&acirc;nien si scanner c&eacute;r&eacute;bral anormal pour &eacute;valuer le risque d'aggravation neurologique pr&eacute;coce,</li><li>Scanner c&eacute;r&eacute;bral inject&eacute; si signes de dissection carotidienne ( fracture du rachis cervical, d&eacute;ficit neurologique non expliqu&eacute; par l'imagerie, syndrome de Claude Bernard Horner, fracture de Lefort II ou <abbr data-tooltip="Nerf oculomoteur">III</abbr>, fracture de la base du cr&acirc;ne, traumatisme des tissus mous de la r&eacute;gion cervicale.),Scanner du&nbsp;massif facial,</li><li>Scanner du rachis cervical,</li><li>Scanner corps entier si polytraumatisme,</li><li>Bilan radiologique des l&eacute;sions associ&eacute;es : recherche de contusion myocardique, contusion h&eacute;patique, contusion r&eacute;nale...</li></ul></td></tr></tbody></table><p>&nbsp;</p><table id="refer4" border="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 4 - Prise en charge initiale</caption><tbody><tr><th colspan="2">Prise en charge initiale</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Hospitalisation</strong></td><td><ul><li>Traumatismes cr&acirc;niens mod&eacute;r&eacute; ou s&eacute;v&egrave;re (voir <a href="#refer2">tableau 2</a>) : hospitalisation syst&eacute;matique,</li><li><strong><span style="background-color: #ffff00;">Traumatismes cr&acirc;niens l&eacute;gers&nbsp; : voir <a href="#refer5">tableau 5</a>.</span></strong></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>R&eacute;animation</strong></td><td><ul><li><abbr data-tooltip="Glasgow Coma Scale">GCS</abbr> &lt; 9 : intubation en s&eacute;quence rapide,</li><li>Instabilit&eacute; h&eacute;modynamique : remplissage par s&eacute;rum sal&eacute; isotonique +/- cat&eacute;cholamines.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Ma&icirc;trise des <abbr data-tooltip="Agressions Cérébrales Secondaires d'Origine Systémique">ACSOS</abbr></strong></td><td><ul><li>Maintien d&rsquo;une <abbr data-tooltip="Pression Artérielle Moyenne">PAM</abbr> &gt; 90mmHg&nbsp;: remplissage par s&eacute;rum sal&eacute; isotonique +/- cat&eacute;cholamines,</li><li>Lutte contre hyperthermie&nbsp;: parac&eacute;tamol 1g toutes les 6h, per os ou <abbr data-tooltip="Intraveineuse">IV</abbr>,</li><li>Lutte contre hyperglyc&eacute;mie&nbsp;:&nbsp;protocole insuline rapide (<strong>attention : contre indication des solut&eacute;s glucos&eacute;s</strong>),</li><li>Maintien d&rsquo;une spO2 &gt; 95%&nbsp;: oxyg&eacute;noth&eacute;rapie,</li><li>Lutte contre an&eacute;mie&nbsp;: transfusion <span style="background-color: #ffff00;"><strong>&nbsp;si Hb &lt; 8 g/<abbr data-tooltip="décilitre">dL</abbr>&nbsp;ou Ht&lt;30%</strong></span>.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Antalgique</strong></td><td><span style="background-color: #ffff00;"><strong>Voir fiche antalgiques aux urgences.</strong></span></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Agitation</strong></td><td>Benzodiaz&eacute;pine &agrave; demi-vie courte, <abbr data-tooltip="Intraveineuse">IV</abbr> ou <span style="background-color: #ffff00;"><strong>per os (si absence de troubles de la vigilance) :</strong></span>&nbsp;par exemple&nbsp; oxaz&eacute;pam 10 mg.</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Convulsions</strong></td><td>Benzodiaz&eacute;pines <abbr data-tooltip="Intraveineuse">IV</abbr>&nbsp;: par exemple clonaz&eacute;pram&nbsp;1 &agrave; 2 mg &agrave; administrer en 3 mn..</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>L&eacute;sion h&eacute;morragique intracr&acirc;nienne</strong></td><td><ul><li><abbr data-tooltip="Pression artérielle systolique">PAS</abbr>&gt;175 mmHg ou <abbr data-tooltip="Pression artérielle diastolique">PAD</abbr>&gt;120 mmHg : nicardipine&nbsp;1 mg/h <abbr data-tooltip="Intraveineuse à la seringue électrique">IVSE</abbr>, objectif pour maintenir <abbr data-tooltip="Pression artérielle systolique">PAS</abbr> = 150 mmHg et/ou <abbr data-tooltip="Pression Artérielle Moyenne">PAM</abbr> = 120mmHg <span style="background-color: #ffff00;"><strong>(voir fiche h&eacute;morragie m&eacute;ning&eacute;e)</strong></span>,</li><li>Gestion des anticoagulants oraux et antiagr&eacute;gants plaquettaires (<abbr data-tooltip="Antiagrégant plaquettaire">AAP</abbr>) :<ul><li>Anticoagulants :<ul><li>Arr&ecirc;t des anticoagulants (<abbr data-tooltip="Antivitamine K">AVK</abbr> et <abbr data-tooltip="Anticoagulants Oraux Directs">AOD</abbr>),</li><li>Antagonisation :<ul><li><abbr data-tooltip="Antivitamine K">AVK</abbr> :&nbsp;<abbr data-tooltip="Complexe Prothrombinique Concentré">PPSB</abbr> non activ&eacute; 25 <abbr data-tooltip="Unité internationale">UI</abbr>/kg + vitamine K 10 mg <abbr data-tooltip="Intraveineuse">IV</abbr> ou per os (ou <abbr data-tooltip="Plasma Frais Congelé">PFC</abbr> si <abbr data-tooltip="Complexe Prothrombinique Concentré">PPSB</abbr> non disponible),</li><li><abbr data-tooltip="Anticoagulants Oraux Directs">AOD</abbr> :<ul><li>Dabigatran : idarucizumab 5 g sous forme de 2 perfusions de 2,5 g cons&eacute;cutives de 5 &agrave; 10 minutes chacune (si non disponible :&nbsp;<abbr data-tooltip="Complexe Prothrombinique Concentré">PPSB</abbr> 50 <abbr data-tooltip="Unité internationale">UI</abbr>/kg, maximum 5000 <abbr data-tooltip="Unité internationale">UI</abbr>)</li><li>Anti-Xa&nbsp;(rivaroxaban, apixaban,&nbsp;edoxaban) :<ul><li><abbr data-tooltip="Complexe Prothrombinique Concentré">PPSB</abbr> 50 <abbr data-tooltip="Unité internationale">UI</abbr>/kg, maximum 5000 <abbr data-tooltip="Unité internationale">UI</abbr>), ou</li><li>Andexanet (non disponible en France),</li></ul></li></ul></li></ul></li><li>N&eacute;cessit&eacute; d'une discussion coll&eacute;giale pour les patients porteurs d'une valve cardiaque m&eacute;canique,</li></ul></li><li><span style="background-color: #ffff00;"><strong>Antiagr&eacute;gants plaquettaires :</strong></span><ul><li><span style="background-color: #ffff00;"><strong>Pas d'antagonisation de l'aspirine en cas de traumatisme cr&acirc;nien l&eacute;ger, m&ecirc;me en cas de l&eacute;sion h&eacute;morragique,</strong></span></li><li><span style="background-color: #ffff00;"><strong>Aucune recommandation concernant les patients trait&eacute;s par&nbsp; inhibiteur des r&eacute;cepteurs P2Y12 (clopidogrel, prasugrel, ticagrelor).</strong></span></li></ul></li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Engagement c&eacute;r&eacute;bral</strong></td><td>Anti-&oelig;d&eacute;mateux&nbsp;: mannitol&nbsp;20%&nbsp;: 0,25 &agrave; 0,5 g/kg <abbr data-tooltip="Intraveineuse lente">IVL</abbr> &agrave; administrer en 20 mn et &agrave; r&eacute;p&eacute;ter toutes les 4 heures si besoin, sans d&eacute;passer 3 g/kg/24h.</td></tr></tbody></table><p>&nbsp;</p><table id="refer5" border="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 5 - Surveillance et modalit&eacute;s de sortie</caption><tbody><tr><th colspan="2">Surveillance et modalit&eacute;s de sortie</th></tr><tr><td><p style="text-align: center;"><strong>Imagerie de contr&ocirc;le</strong></p></td><td><p>En pr&eacute;sence de l&eacute;sion intracr&acirc;nienne sur le scanner c&eacute;r&eacute;bral initial, r&eacute;p&eacute;ter le scanner si :</p><ul><li>&gt; 65 ans (&agrave; H48),</li><li>Troubles de l'h&eacute;mostase, en dehors de la prise d'aspirine seule (&agrave; H48),</li><li>Aggravation neurologique (au moment de l'aggravation).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Crit&egrave;res autorisant un retour &agrave; domicile</strong></td><td><p>Sortie possibl en cas de traumatisme cr&acirc;nien l&eacute;ger&nbsp;(voir <a href="#refer1">tableau 1</a>) si le patient pr&eacute;sente au moins un des crit&egrave;res suivants (m&ecirc;me en pr&eacute;sence d'anticoagulant ou d'antiagr&eacute;gant plaquettaire) :</p><ul><li>Faible risque de saignement (voir <a href="#refer2">tableau 2</a>), et/ou</li><li><strong><span style="background-color: #ffff00;">Traumatisme cr&acirc;nien l&eacute;ger (voir <a href="#refer1">tableau 1</a>) ET&nbsp;&agrave;&nbsp;risque interm&eacute;diaire (voir <a href="#refer2">tableau 2</a>) ET</span></strong>&nbsp;dosage n&eacute;gatif d'un biomarqueur s&eacute;rique, et/ou</li><li>Absence de saignement au scanner c&eacute;r&eacute;bral initial.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Documents de sortie</strong></td><td><ul><li>Antalgiques <span style="background-color: #ffff00;"><strong>(voir fiche)</strong></span>,</li><li>Si convulsions durant la surveillance au <abbr data-tooltip="Service d'Accueil des Urgences">SAU</abbr> : discuter l'introduction de l&eacute;v&eacute;tirac&eacute;tam 500mg, matin et soir per os (<a href="/ordonnances-types/traumatisme-cranien-avec-convulsion-levetiracetam" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)<span style="background-color: #ffff00;"><strong>&nbsp;sur avis neurologique/neurochirugical, pendant 1 mois suivi d'une consultation en neurologie,</strong></span></li><li>Information du patient (<a href="/recommandations/conseils-patients-traumatisme-cranien-adulte" target="_blank" rel="noopener">version imprimable</a>),</li><li>Avis sp&eacute;cialis&eacute; en cas de sympt&ocirc;mes s&eacute;v&egrave;re &agrave; la phase initiale et/ou de sympt&ocirc;mes jug&eacute;s invalidants persistant plus de 7 jours apr&egrave;s le traumatisme.</li></ul></td></tr></tbody></table>‍

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Créé le
{{08/11/2022}}

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