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Traumatisme crânien - Urgences
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Sommaire
<table id="refer1" border="1" cellspacing="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 1 - Définitions</caption><tbody><tr><th colspan="2">Définitions</th></tr><tr><td><p style="text-align: center;"><strong>Traumatisme crânien léger</strong></p></td><td><p>Score de Glasgow (<abbr data-tooltip="Glasgow Coma Scale">GCS</abbr>) ≥ 13, <strong>30 minutes après la blessure ou plus tard lors de la présentation aux soins</strong> <strong>ET</strong><span style="background-color: #ffff00;"> ≥1 des symptômes suivants :</span></p><ul><li><span style="background-color: #ffff00;">Confusion ou désorientation,</span></li><li><span style="background-color: #ffff00;">Perte de conscience ≤ 30 min,</span></li><li><span style="background-color: #ffff00;">Amnésie post-traumatique < à 24h,</span></li><li><span style="background-color: #ffff00;">Et/ou autres symptômes neurologiques transitoires parmi : signes focaux, crises convulsives, lésion intracrânienne ne nécessitant pas d'intervention chirurgicale.</span></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Traumatisme crânien modéré</strong></td><td><abbr data-tooltip="Glasgow Coma Scale">GCS</abbr> compris entre 9 et 12.</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Traumatisme crânien sévère</strong></td><td><abbr data-tooltip="Glasgow Coma Scale">GCS</abbr> ≤ 8.</td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer2" border="1" cellspacing="1" cellpadding="1"><caption>Tableau 2 - Évaluation du risque d’aggravation clinique ou de lésion intracrânienne des traumatismes crâniens légers</caption><tbody><tr><th colspan="2">Risque d’aggravation clinique ou de lésion intracrânienne des traumatismes crâniens légers</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Risque intermédiaire</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Terrain</strong></td><td><ul><li>Âge ≥ à 65 ans et mono-antiagrégation plaquettaire,</li><li>Traumatisme avec cinétique élevée :<ul><li>Occupant éjecté du véhicule,</li><li>Véhicule retourné,</li><li>Piéton ou cycliste renversé, et sans casque,</li><li>Chute d'une hauteur > 5 marches ou > 2 mètres.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Signes cliniques</strong></td><td><ul><li><abbr data-tooltip="Glasgow Coma Scale">GCS</abbr> < 15, 2h après le traumatisme chez un patient présentant une intoxication associée,</li><li>Amnésie des faits survenus plus de 30 minutes avant le traumatisme.</li></ul></td></tr><tr><td id="refer2b" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Risque élevé</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Terrain</strong></td><td><ul><li>Maladie hémorragique congénitale,</li><li>Traitements par anticoagulant,</li><li>Bi-antiagrégation antiplaquettaire.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Signes cliniques</strong></td><td><ul><li>Signes évoquant une fracture de la voûte crânienne ou de la base du crâne :<ul><li>Otorrhée ou rhinorrhée,</li><li>Ecchymose mastoïdienne, ecchymose périorbitaire,</li><li>Hémotympan ou saignement extériorisé par le conduit auditif externe,</li><li>Discontinuité palpable de la voûte,</li><li>Suspicion d'embarrure ouverte ou fermée du crâne,</li></ul></li><li><abbr data-tooltip="Glasgow Coma Scale">GCS</abbr> < 15, 2 heures après le traumatisme et en l'absence d'intoxication associée,</li><li>≥ 2 épisodes de vomissement,</li><li>Convulsions post-traumatiques,</li><li>Déficit neurologique focal.</li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer3" border="1" cellspacing="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 3 - Bilan à l'admission</caption><tbody><tr><th colspan="2">Bilan à l'admission</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Examen clinique</strong></td><td><ul><li>Bilan étiologique de la chute,</li><li><abbr data-tooltip="Électrocardiogramme">ECG</abbr> (recherche de signes en faveur d'une contusion myocardique).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Bilan biologique</strong></td><td><ul><li><span style="background-color: #ffff00;"><strong>Systématique (<a href="/ordonnances-types/traumatisme-cranien-bilan-biologique-a-ladmission" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) : </strong></span><br /><ul><li>Bilan des facteurs d'agression cérébrale secondaire d'origine systémique (<abbr data-tooltip="Agressions Cérébrales Secondaires d'Origine Systémique">ACSOS</abbr>) :<ul><li><abbr data-tooltip="Numération formule sanguine">NFS</abbr>,</li><li>Ionogramme sanguin,</li><li>Créatininémie, urémie,</li><li>Glycémie,</li></ul></li><li>Recherche d'un trouble de l'hémostase : <abbr data-tooltip="Temps de prothrombine">TP</abbr> <abbr data-tooltip="Temps de céphaline activé">TCA</abbr> +/- <abbr data-tooltip="International Normalized Ratio">INR</abbr>,</li></ul></li><li>Dosage des biomarqueurs si traumatisme crânien <strong>léger </strong>(voir <a href="#refer1">tableau 1</a>) <strong>et à</strong> <strong>risque intermédiaire</strong> (voir <a href="#refer2">tableau 2</a>) :<ul><li>Traumatisme survenu depuis < 3h : protéine S100B, et/ou</li><li>Traumatisme survenu depuis < 12h : <abbr data-tooltip="ubiquitine carboxy-terminale hydroxylase">UCH</abbr>-L1 + <abbr data-tooltip="Protéine acide fibrillaire gliale">GFAP</abbr>,</li><li>La négativité des biomarqueurs permet de ne pas réaliser de scanner cérébral,</li></ul></li><li>Sur point d'appel (bilan étiologique de la chute et recherche de lésions associées) :<ul><li>+/- <abbr data-tooltip="Gazs du sang">GDS</abbr>,</li><li>+/- Troponine,</li><li>+/- <abbr data-tooltip="C-réactive protéine">CRP</abbr>,</li><li>+/- <abbr data-tooltip="Créatine Phosphokinase">CPK</abbr>,</li><li>+/- Dosage de toxiques,</li><li>+/- Bilan hépatique complet,</li><li>+/- Bandelette urinaire,</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Scanner cérébral non injecté<br />(<a href="/ordonnances-types/traumatisme-cranien-scanner-cerebral-non-injecte" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong></td><td><ul><li>Délai :<br /><ul><li>Traumatisme crânien <strong>léger</strong> (voir <a href="#refer1">tableau 1</a>) :<ul><li>Risque d'aggravation élevé (voir <a href="#refer2b">tableau 2</a>) : <1 heure après l'admission au <abbr data-tooltip="Service d'Accueil des Urgences">SAU</abbr>,</li><li>Risque d'aggravation intermédiaire <strong><span style="background-color: #ffff00;">avec positivité des biomarqueurs ou biomarqueurs non dosés ?</span></strong></li></ul></li><li><strong><span style="background-color: #ffff00;">Traumatisme crânien modéré ?</span></strong></li><li><strong><span style="background-color: #ffff00;">Traumatisme crânien sévère ?</span></strong></li></ul></li><li>Objectif : recherche d’un hématome extra-dural ou sous-dural, d'une hémorragie intra-cérébrale ou méningée.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Autres imageries</strong></td><td><p>Sur point d'appel, pour recherche de lésions associées :</p><ul><li>Doppler transcrânien si scanner cérébral anormal pour évaluer le risque d'aggravation neurologique précoce,</li><li>Scanner cérébral injecté si signes de dissection carotidienne ( fracture du rachis cervical, déficit neurologique non expliqué par l'imagerie, syndrome de Claude Bernard Horner, fracture de Lefort II ou <abbr data-tooltip="Nerf oculomoteur">III</abbr>, fracture de la base du crâne, traumatisme des tissus mous de la région cervicale.),Scanner du massif facial,</li><li>Scanner du rachis cervical,</li><li>Scanner corps entier si polytraumatisme,</li><li>Bilan radiologique des lésions associées : recherche de contusion myocardique, contusion hépatique, contusion rénale...</li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer4" border="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 4 - Prise en charge initiale</caption><tbody><tr><th colspan="2">Prise en charge initiale</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Hospitalisation</strong></td><td><ul><li>Traumatismes crâniens modéré ou sévère (voir <a href="#refer2">tableau 2</a>) : hospitalisation systématique,</li><li><strong><span style="background-color: #ffff00;">Traumatismes crâniens légers : voir <a href="#refer5">tableau 5</a>.</span></strong></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Réanimation</strong></td><td><ul><li><abbr data-tooltip="Glasgow Coma Scale">GCS</abbr> < 9 : intubation en séquence rapide,</li><li>Instabilité hémodynamique : remplissage par sérum salé isotonique +/- catécholamines.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Maîtrise des <abbr data-tooltip="Agressions Cérébrales Secondaires d'Origine Systémique">ACSOS</abbr></strong></td><td><ul><li>Maintien d’une <abbr data-tooltip="Pression Artérielle Moyenne">PAM</abbr> > 90mmHg : remplissage par sérum salé isotonique +/- catécholamines,</li><li>Lutte contre hyperthermie : paracétamol 1g toutes les 6h, per os ou <abbr data-tooltip="Intraveineuse">IV</abbr>,</li><li>Lutte contre hyperglycémie : protocole insuline rapide (<strong>attention : contre indication des solutés glucosés</strong>),</li><li>Maintien d’une spO2 > 95% : oxygénothérapie,</li><li>Lutte contre anémie : transfusion <span style="background-color: #ffff00;"><strong> si Hb < 8 g/<abbr data-tooltip="décilitre">dL</abbr> ou Ht<30%</strong></span>.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Antalgique</strong></td><td><span style="background-color: #ffff00;"><strong>Voir fiche antalgiques aux urgences.</strong></span></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Agitation</strong></td><td>Benzodiazépine à demi-vie courte, <abbr data-tooltip="Intraveineuse">IV</abbr> ou <span style="background-color: #ffff00;"><strong>per os (si absence de troubles de la vigilance) :</strong></span> par exemple oxazépam 10 mg.</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Convulsions</strong></td><td>Benzodiazépines <abbr data-tooltip="Intraveineuse">IV</abbr> : par exemple clonazépram 1 à 2 mg à administrer en 3 mn..</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Lésion hémorragique intracrânienne</strong></td><td><ul><li><abbr data-tooltip="Pression artérielle systolique">PAS</abbr>>175 mmHg ou <abbr data-tooltip="Pression artérielle diastolique">PAD</abbr>>120 mmHg : nicardipine 1 mg/h <abbr data-tooltip="Intraveineuse à la seringue électrique">IVSE</abbr>, objectif pour maintenir <abbr data-tooltip="Pression artérielle systolique">PAS</abbr> = 150 mmHg et/ou <abbr data-tooltip="Pression Artérielle Moyenne">PAM</abbr> = 120mmHg <span style="background-color: #ffff00;"><strong>(voir fiche hémorragie méningée)</strong></span>,</li><li>Gestion des anticoagulants oraux et antiagrégants plaquettaires (<abbr data-tooltip="Antiagrégant plaquettaire">AAP</abbr>) :<ul><li>Anticoagulants :<ul><li>Arrêt des anticoagulants (<abbr data-tooltip="Antivitamine K">AVK</abbr> et <abbr data-tooltip="Anticoagulants Oraux Directs">AOD</abbr>),</li><li>Antagonisation :<ul><li><abbr data-tooltip="Antivitamine K">AVK</abbr> : <abbr data-tooltip="Complexe Prothrombinique Concentré">PPSB</abbr> non activé 25 <abbr data-tooltip="Unité internationale">UI</abbr>/kg + vitamine K 10 mg <abbr data-tooltip="Intraveineuse">IV</abbr> ou per os (ou <abbr data-tooltip="Plasma Frais Congelé">PFC</abbr> si <abbr data-tooltip="Complexe Prothrombinique Concentré">PPSB</abbr> non disponible),</li><li><abbr data-tooltip="Anticoagulants Oraux Directs">AOD</abbr> :<ul><li>Dabigatran : idarucizumab 5 g sous forme de 2 perfusions de 2,5 g consécutives de 5 à 10 minutes chacune (si non disponible : <abbr data-tooltip="Complexe Prothrombinique Concentré">PPSB</abbr> 50 <abbr data-tooltip="Unité internationale">UI</abbr>/kg, maximum 5000 <abbr data-tooltip="Unité internationale">UI</abbr>)</li><li>Anti-Xa (rivaroxaban, apixaban, edoxaban) :<ul><li><abbr data-tooltip="Complexe Prothrombinique Concentré">PPSB</abbr> 50 <abbr data-tooltip="Unité internationale">UI</abbr>/kg, maximum 5000 <abbr data-tooltip="Unité internationale">UI</abbr>), ou</li><li>Andexanet (non disponible en France),</li></ul></li></ul></li></ul></li><li>Nécessité d'une discussion collégiale pour les patients porteurs d'une valve cardiaque mécanique,</li></ul></li><li><span style="background-color: #ffff00;"><strong>Antiagrégants plaquettaires :</strong></span><ul><li><span style="background-color: #ffff00;"><strong>Pas d'antagonisation de l'aspirine en cas de traumatisme crânien léger, même en cas de lésion hémorragique,</strong></span></li><li><span style="background-color: #ffff00;"><strong>Aucune recommandation concernant les patients traités par inhibiteur des récepteurs P2Y12 (clopidogrel, prasugrel, ticagrelor).</strong></span></li></ul></li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Engagement cérébral</strong></td><td>Anti-œdémateux : mannitol 20% : 0,25 à 0,5 g/kg <abbr data-tooltip="Intraveineuse lente">IVL</abbr> à administrer en 20 mn et à répéter toutes les 4 heures si besoin, sans dépasser 3 g/kg/24h.</td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer5" border="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 5 - Surveillance et modalités de sortie</caption><tbody><tr><th colspan="2">Surveillance et modalités de sortie</th></tr><tr><td><p style="text-align: center;"><strong>Imagerie de contrôle</strong></p></td><td><p>En présence de lésion intracrânienne sur le scanner cérébral initial, répéter le scanner si :</p><ul><li>> 65 ans (à H48),</li><li>Troubles de l'hémostase, en dehors de la prise d'aspirine seule (à H48),</li><li>Aggravation neurologique (au moment de l'aggravation).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Critères autorisant un retour à domicile</strong></td><td><p>Sortie possibl en cas de traumatisme crânien léger (voir <a href="#refer1">tableau 1</a>) si le patient présente au moins un des critères suivants (même en présence d'anticoagulant ou d'antiagrégant plaquettaire) :</p><ul><li>Faible risque de saignement (voir <a href="#refer2">tableau 2</a>), et/ou</li><li><strong><span style="background-color: #ffff00;">Traumatisme crânien léger (voir <a href="#refer1">tableau 1</a>) ET à risque intermédiaire (voir <a href="#refer2">tableau 2</a>) ET</span></strong> dosage négatif d'un biomarqueur sérique, et/ou</li><li>Absence de saignement au scanner cérébral initial.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Documents de sortie</strong></td><td><ul><li>Antalgiques <span style="background-color: #ffff00;"><strong>(voir fiche)</strong></span>,</li><li>Si convulsions durant la surveillance au <abbr data-tooltip="Service d'Accueil des Urgences">SAU</abbr> : discuter l'introduction de lévétiracétam 500mg, matin et soir per os (<a href="/ordonnances-types/traumatisme-cranien-avec-convulsion-levetiracetam" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)<span style="background-color: #ffff00;"><strong> sur avis neurologique/neurochirugical, pendant 1 mois suivi d'une consultation en neurologie,</strong></span></li><li>Information du patient (<a href="/recommandations/conseils-patients-traumatisme-cranien-adulte" target="_blank" rel="noopener">version imprimable</a>),</li><li>Avis spécialisé en cas de symptômes sévère à la phase initiale et/ou de symptômes jugés invalidants persistant plus de 7 jours après le traumatisme.</li></ul></td></tr></tbody></table>
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