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Traumatisme crânien - Urgences
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Sommaire
<table id="refer1" border="1" cellspacing="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 1 - Définitions</caption><tbody><tr><th colspan="2">Définitions</th></tr><tr><td><p style="text-align: center;"><strong>Traumatisme crânien léger</strong></p></td><td><p>Score de Glasgow (<abbr data-tooltip="Glasgow Coma Scale">GCS</abbr>) ≥ 13, <strong>30 minutes après la blessure ou plus tard lors de la présentation aux soins</strong> <strong>ET</strong><span style="background-color: #ffff00;"> ≥1 des symptômes suivants :</span></p><ul><li><span style="background-color: #ffff00;">Confusion ou désorientation,</span></li><li><span style="background-color: #ffff00;">Perte de conscience ≤ 30 min,</span></li><li><span style="background-color: #ffff00;">Amnésie post-traumatique < à 24h,</span></li><li><span style="background-color: #ffff00;">Et/ou autres symptômes neurologiques transitoires parmi : signes focaux, crises convulsives, lésion intracrânienne ne nécessitant pas d'intervention chirurgicale.</span></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Traumatisme crânien modéré</strong></td><td><abbr data-tooltip="Glasgow Coma Scale">GCS</abbr> compris entre 9 et 12.</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Traumatisme crânien sévère</strong></td><td><abbr data-tooltip="Glasgow Coma Scale">GCS</abbr> ≤ 8.</td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer2" border="1" cellspacing="1" cellpadding="1"><caption>Tableau 2 - Évaluation du risque d’aggravation clinique ou de lésion intracrânienne des traumatismes crâniens légers</caption><tbody><tr><th colspan="2">Risque d’aggravation clinique ou de lésion intracrânienne des traumatismes crâniens légers</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Risque intermédiaire</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Terrain</strong></td><td><ul><li>Âge ≥ à 65 ans et mono-antiagrégation plaquettaire,</li><li>Traumatisme avec cinétique élevée :<ul><li>Occupant éjecté du véhicule,</li><li>Véhicule retourné,</li><li>Piéton ou cycliste renversé, et sans casque,</li><li>Chute d'une hauteur > 5 marches ou > 2 mètres.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Signes cliniques</strong></td><td><ul><li><abbr data-tooltip="Glasgow Coma Scale">GCS</abbr> < 15, 2h après le traumatisme chez un patient présentant une intoxication associée,</li><li>Amnésie des faits survenus plus de 30 minutes avant le traumatisme.</li></ul></td></tr><tr><td id="refer2b" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Risque élevé</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Terrain</strong></td><td><ul><li>Maladie hémorragique congénitale,</li><li>Traitements par anticoagulant,</li><li>Bi-antiagrégation antiplaquettaire.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Signes cliniques</strong></td><td><ul><li>Signes évoquant une fracture de la voûte crânienne ou de la base du crâne :<ul><li>Otorrhée ou rhinorrhée,</li><li>Ecchymose mastoïdienne, ecchymose périorbitaire,</li><li>Hémotympan ou saignement extériorisé par le conduit auditif externe,</li><li>Discontinuité palpable de la voûte,</li><li>Suspicion d'embarrure ouverte ou fermée du crâne,</li></ul></li><li><abbr data-tooltip="Glasgow Coma Scale">GCS</abbr> < 15, 2 heures après le traumatisme et en l'absence d'intoxication associée,</li><li>≥ 2 épisodes de vomissement,</li><li>Convulsions post-traumatiques,</li><li>Déficit neurologique focal.</li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer3" border="1" cellspacing="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 3 - Bilan à l'admission</caption><tbody><tr><th colspan="2">Bilan à l'admission</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Examen clinique</strong></td><td><ul><li>Bilan étiologique de la chute,</li><li><abbr data-tooltip="Électrocardiogramme">ECG</abbr> (recherche de signes en faveur d'une contusion myocardique).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Bilan biologique</strong></td><td><ul><li><span style="background-color: #ffff00;"><strong>Systématique (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/traumatisme-cranien-bilan-biologique-a-ladmission" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) : </strong></span><br /><ul><li>Bilan des facteurs d'agression cérébrale secondaire d'origine systémique (<abbr data-tooltip="Agressions Cérébrales Secondaires d'Origine Systémique">ACSOS</abbr>) :<ul><li><abbr data-tooltip="Numération formule sanguine">NFS</abbr>,</li><li>Ionogramme sanguin,</li><li>Créatininémie, urémie,</li><li>Glycémie,</li></ul></li><li>Recherche d'un trouble de l'hémostase : <abbr data-tooltip="Temps de prothrombine">TP</abbr> <abbr data-tooltip="Temps de céphaline activé">TCA</abbr> +/- <abbr data-tooltip="International Normalized Ratio">INR</abbr>,</li></ul></li><li>Dosage des biomarqueurs si traumatisme crânien <strong>léger </strong>(voir <a href="#refer1">tableau 1</a>) <strong>et à</strong> <strong>risque intermédiaire</strong> (voir <a href="#refer2">tableau 2</a>) :<ul><li>Traumatisme survenu depuis < 3h : protéine S100B, et/ou</li><li>Traumatisme survenu depuis < 12h : <abbr data-tooltip="ubiquitine carboxy-terminale hydroxylase">UCH</abbr>-L1 + <abbr data-tooltip="Protéine acide fibrillaire gliale">GFAP</abbr>,</li><li>La négativité des biomarqueurs permet de ne pas réaliser de scanner cérébral,</li></ul></li><li>Sur point d'appel (bilan étiologique de la chute et recherche de lésions associées) :<ul><li>+/- <abbr data-tooltip="Gazs du sang">GDS</abbr>,</li><li>+/- Troponine,</li><li>+/- <abbr data-tooltip="C-réactive protéine">CRP</abbr>,</li><li>+/- <abbr data-tooltip="Créatine Phosphokinase">CPK</abbr>,</li><li>+/- Dosage de toxiques,</li><li>+/- Bilan hépatique complet,</li><li>+/- Bandelette urinaire,</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Scanner cérébral non injecté<br />(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/traumatisme-cranien-scanner-cerebral-non-injecte" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong></td><td><ul><li>Délai :<br /><ul><li>Traumatisme crânien <strong>léger</strong> (voir <a href="#refer1">tableau 1</a>) :<ul><li>Risque d'aggravation élevé (voir <a href="#refer2b">tableau 2</a>) : <1 heure après l'admission au <abbr data-tooltip="Service d'Accueil des Urgences">SAU</abbr>,</li><li>Risque d'aggravation intermédiaire <strong><span style="background-color: #ffff00;">avec positivité des biomarqueurs ou biomarqueurs non dosés ?</span></strong></li></ul></li><li><strong><span style="background-color: #ffff00;">Traumatisme crânien modéré ?</span></strong></li><li><strong><span style="background-color: #ffff00;">Traumatisme crânien sévère ?</span></strong></li></ul></li><li>Objectif : recherche d’un hématome extra-dural ou sous-dural, d'une hémorragie intra-cérébrale ou méningée.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Autres imageries</strong></td><td><p>Sur point d'appel, pour recherche de lésions associées :</p><ul><li>Doppler transcrânien si scanner cérébral anormal pour évaluer le risque d'aggravation neurologique précoce,</li><li>Scanner cérébral injecté si signes de dissection carotidienne ( fracture du rachis cervical, déficit neurologique non expliqué par l'imagerie, syndrome de Claude Bernard Horner, fracture de Lefort II ou III, fracture de la base du crâne, traumatisme des tissus mous de la région cervicale.),Scanner du massif facial,</li><li>Scanner du rachis cervical,</li><li>Scanner corps entier si polytraumatisme,</li><li>Bilan radiologique des lésions associées : recherche de contusion myocardique, contusion hépatique, contusion rénale...</li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer4" border="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 4 - Prise en charge initiale</caption><tbody><tr><th colspan="2">Prise en charge initiale</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Hospitalisation</strong></td><td><ul><li>Traumatismes crâniens modéré ou sévère (voir <a href="#refer2">tableau 2</a>) : hospitalisation systématique,</li><li><strong><span style="background-color: #ffff00;">Traumatismes crâniens légers : voir <a href="#refer5">tableau 5</a>.</span></strong></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Réanimation</strong></td><td><ul><li><abbr data-tooltip="Glasgow Coma Scale">GCS</abbr> < 9 : intubation en séquence rapide,</li><li>Instabilité hémodynamique : remplissage par sérum salé isotonique +/- catécholamines.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Maîtrise des <abbr data-tooltip="Agressions Cérébrales Secondaires d'Origine Systémique">ACSOS</abbr></strong></td><td><ul><li>Maintien d’une <abbr data-tooltip="Pression Artérielle Moyenne">PAM</abbr> > 90mmHg : remplissage par sérum salé isotonique +/- catécholamines,</li><li>Lutte contre hyperthermie : paracétamol 1g toutes les 6h, per os ou <abbr data-tooltip="Intraveineuse">IV</abbr>,</li><li>Lutte contre hyperglycémie : protocole insuline rapide (<strong>attention : contre indication des solutés glucosés</strong>),</li><li>Maintien d’une spO2 > 95% : oxygénothérapie,</li><li>Lutte contre anémie : transfusion <span style="background-color: #ffff00;"><strong> si Hb < 8 g/<abbr data-tooltip="décilitre">dL</abbr> ou Ht<30%</strong></span>.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Antalgique</strong></td><td><span style="background-color: #ffff00;"><strong>Voir fiche antalgiques aux urgences.</strong></span></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Agitation</strong></td><td>Benzodiazépine à demi-vie courte, <abbr data-tooltip="Intraveineuse">IV</abbr> ou <span style="background-color: #ffff00;"><strong>per os (si absence de troubles de la vigilance) :</strong></span> par exemple oxazépam 10 mg.</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Convulsions</strong></td><td>Benzodiazépines <abbr data-tooltip="Intraveineuse">IV</abbr> : par exemple clonazépram 1 à 2 mg à administrer en 3 mn..</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Lésion hémorragique intracrânienne</strong></td><td><ul><li><abbr data-tooltip="Pression artérielle systolique">PAS</abbr>>175 mmHg ou <abbr data-tooltip="Pression artérielle diastolique">PAD</abbr>>120 mmHg : nicardipine 1 mg/h <abbr data-tooltip="Intraveineuse à la seringue électrique">IVSE</abbr>, objectif pour maintenir <abbr data-tooltip="Pression artérielle systolique">PAS</abbr> = 150 mmHg et/ou <abbr data-tooltip="Pression Artérielle Moyenne">PAM</abbr> = 120mmHg <span style="background-color: #ffff00;"><strong>(voir fiche hémorragie méningée)</strong></span>,</li><li>Gestion des anticoagulants oraux et antiagrégants plaquettaires (<abbr data-tooltip="Antiagrégant plaquettaire">AAP</abbr>) :<ul><li>Anticoagulants :<ul><li>Arrêt des anticoagulants (<abbr data-tooltip="Antivitamine K">AVK</abbr> et <abbr data-tooltip="Anticoagulants Oraux Directs">AOD</abbr>),</li><li>Antagonisation :<ul><li><abbr data-tooltip="Antivitamine K">AVK</abbr> : <abbr data-tooltip="Complexe Prothrombinique Concentré">PPSB</abbr> non activé 25 <abbr data-tooltip="Unité internationale">UI</abbr>/kg + vitamine K 10 mg <abbr data-tooltip="Intraveineuse">IV</abbr> ou per os (ou <abbr data-tooltip="Plasma Frais Congelé">PFC</abbr> si <abbr data-tooltip="Complexe Prothrombinique Concentré">PPSB</abbr> non disponible),</li><li><abbr data-tooltip="Anticoagulants Oraux Directs">AOD</abbr> :<ul><li>Dabigatran : idarucizumab 5 g sous forme de 2 perfusions de 2,5 g consécutives de 5 à 10 minutes chacune (si non disponible : <abbr data-tooltip="Complexe Prothrombinique Concentré">PPSB</abbr> 50 <abbr data-tooltip="Unité internationale">UI</abbr>/kg, maximum 5000 <abbr data-tooltip="Unité internationale">UI</abbr>)</li><li>Anti-Xa (rivaroxaban, apixaban, edoxaban) :<ul><li><abbr data-tooltip="Complexe Prothrombinique Concentré">PPSB</abbr> 50 <abbr data-tooltip="Unité internationale">UI</abbr>/kg, maximum 5000 <abbr data-tooltip="Unité internationale">UI</abbr>), ou</li><li>Andexanet (non disponible en France),</li></ul></li></ul></li></ul></li><li>Nécessité d'une discussion collégiale pour les patients porteurs d'une valve cardiaque mécanique,</li></ul></li><li><span style="background-color: #ffff00;"><strong>Antiagrégants plaquettaires :</strong></span><ul><li><span style="background-color: #ffff00;"><strong>Pas d'antagonisation de l'aspirine en cas de traumatisme crânien léger, même en cas de lésion hémorragique,</strong></span></li><li><span style="background-color: #ffff00;"><strong>Aucune recommandation concernant les patients traités par inhibiteur des récepteurs P2Y12 (clopidogrel, prasugrel, ticagrelor).</strong></span></li></ul></li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Engagement cérébral</strong></td><td>Anti-œdémateux : mannitol 20% : 0,25 à 0,5 g/kg <abbr data-tooltip="Intraveineuse lente">IVL</abbr> à administrer en 20 mn et à répéter toutes les 4 heures si besoin, sans dépasser 3 g/kg/24h.</td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer5" border="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 5 - Surveillance et modalités de sortie</caption><tbody><tr><th colspan="2">Surveillance et modalités de sortie</th></tr><tr><td><p style="text-align: center;"><strong>Imagerie de contrôle</strong></p></td><td><p>En présence de lésion intracrânienne sur le scanner cérébral initial, répéter le scanner si :</p><ul><li>> 65 ans (à H48),</li><li>Troubles de l'hémostase, en dehors de la prise d'aspirine seule (à H48),</li><li>Aggravation neurologique (au moment de l'aggravation).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Critères autorisant un retour à domicile</strong></td><td><p>Sortie possibl en cas de traumatisme crânien léger (voir <a href="#refer1">tableau 1</a>) si le patient présente au moins un des critères suivants (même en présence d'anticoagulant ou d'antiagrégant plaquettaire) :</p><ul><li>Faible risque de saignement (voir <a href="#refer2">tableau 2</a>), et/ou</li><li><strong><span style="background-color: #ffff00;">Traumatisme crânien léger (voir <a href="#refer1">tableau 1</a>) ET à risque intermédiaire (voir <a href="#refer2">tableau 2</a>) ET</span></strong> dosage négatif d'un biomarqueur sérique, et/ou</li><li>Absence de saignement au scanner cérébral initial.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Documents de sortie</strong></td><td><ul><li>Antalgiques <span style="background-color: #ffff00;"><strong>(voir fiche)</strong></span>,</li><li>Si convulsions durant la surveillance au <abbr data-tooltip="Service d'Accueil des Urgences">SAU</abbr> : discuter l'introduction de lévétiracétam 500mg, matin et soir per os (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/traumatisme-cranien-avec-convulsion-levetiracetam" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)<span style="background-color: #ffff00;"><strong> sur avis neurologique/neurochirugical, pendant 1 mois suivi d'une consultation en neurologie,</strong></span></li><li>Information du patient (<a href="https://www.ordotype.fr/recommandations/conseils-patients-traumatisme-cranien-adulte" target="_blank" rel="noopener">version imprimable</a>),</li><li>Avis spécialisé en cas de symptômes sévère à la phase initiale et/ou de symptômes jugés invalidants persistant plus de 7 jours après le traumatisme.</li></ul></td></tr></tbody></table>
Sources et recommandations
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