Thromboses veineuses superficielles des membres inférieurs
Sommaire
<table id="refer1" border="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 1 - Diagnostic de la thrombose veineuse superficielle (<abbr data-tooltip="Thrombose veineuse superficielle">TVS</abbr>)</caption><tbody><tr><th colspan="3">Bilan</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Clinique</strong></td><td colspan="2"><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;"><a id="clinique"></a>Symptômes présents au niveau d’une veine superficielle : </span><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">douleur,</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">érythème,</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">hyperpigmentation,</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">oedème,</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">prurit,</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">+/- induration du cordon veineux.</span></li></ul></li><li><span style="font-weight: 400;">Rechercher des signes d’embolie pulmonaire</span></li><li><abbr data-tooltip="Thrombose veineuse superficielle">TVS</abbr> provoquée si :<ul><li>varices,</li><li>âge supérieur à 65 ans,</li><li>obésité,</li><li>cancer actif,</li><li>antécédent thromboembolique,</li><li>grossesse,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">cathéter veineux,</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">immobilisation récente,</span></li><li>prise de contraceptifs oraux ou de traitements œstro-progestatifs,</li><li>chirurgie récente,</li><li>certaines maladies rares (Behçet, Buerger...),</li><li><span style="font-weight: 400;">thrombophilie connue</span>.</li></ul></li><li>Si <abbr data-tooltip="Thrombose veineuse superficielle">TVS</abbr> non provoquée : les indications de recherche d'un cancer, d'une maladie inflammatoire ou d'une thrombophilie sont mal codifiées.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Doppler veineux<br />(<a href="/ordonnances-types/doppler-tvs" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong></td><td colspan="2"><ul><li><strong>Systématique.</strong></li><li>Localisation de la thrombose.</li><li>Recherche d'une thrombose veineuse profonde associée.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Préthérapeutique<br />(<a href="/ordonnances-types/bilan-pre-anticoagulation" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong></td><td colspan="2"><ul><li><abbr data-tooltip="Numération formule sanguine">NFS</abbr>.</li><li><abbr data-tooltip="Temps de prothrombine">TP</abbr>, <abbr data-tooltip="Temps de Céphaline Activée">TCA</abbr>.</li><li>Créatinine plasmatique.</li></ul><p><strong>La réalisation du bilan ne doit pas retarder l'initiation du traitement.</strong></p></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Bilan de de thrombophilie<br />(voir <a href="/pathologies/mtev" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>)</strong></td><td colspan="2"><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Bilan à envisager en cas de TVS sur</span><strong> veine non variqueuse</strong><span style="font-weight: 400;"><strong> non provoquée</strong> (le caractère provoqué est évalué selon les critères des TVP/EP, voir <a href="/pathologies/mtev" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>), ou lorsque le seul facteur de risque majeur est un contexte hormonal (contraception, THM, grossesse ou post-partum).</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Bilan non indiqué en cas de TVS sur veine variqueuse.</span></li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer2" cellpadding="5"><caption>Tableau 2 - Traitement de la thrombose veineuse superficielle</caption><tbody><tr><th style="text-align: center;" colspan="2"><strong>Phase aiguë</strong></th></tr><tr><td style="text-align: left;"><ul><li><abbr data-tooltip="Thrombose veineuse superficielle">TVS</abbr> isolée, ET</li><li>< 5 cm de longueur, ET</li><li>Absence de caractéristiques à haut risque comme :<ul><li>un cancer,</li><li>une thrombophilie,</li><li>la proximité du système veineux profond.</li></ul></li></ul></td><td style="text-align: left;"><ul><li><strong>L’anticoagulation n’est généralement pas indiquée. </strong><span style="font-weight: 400;">Elle peut toutefois être envisagée à faible dose (selon les modalités décrites ci-après) en cas de TVS provoquée (voir <a href="#clinique">ci-avant</a>) ou si les symptômes persistent ou s’aggravent après 72 heures. En cas de haut risque thrombotique (p. ex. cancer actif ou thrombophilie connue), une anticoagulation curative peut être discutée sur avis spécialisé.</span></li><li><abbr data-tooltip="Anti-inflammatoires non stéroïdiens"><span style="font-weight: 400;">En cas de douleur :</span></abbr><ul><li><abbr data-tooltip="Anti-inflammatoires non stéroïdiens">AINS</abbr> topique (<a href="/ordonnances-types/tvs-ains-topique" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li><li><span style="font-weight: 400;">±</span><span style="font-weight: 400;"> Mesures non médicamenteuses (efficacité incertaine) :</span><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="3"><span style="font-weight: 400;">surélévation des jambes,</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="3"><span style="font-weight: 400;">application de compresses d’eau chaude,</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="3"><span style="font-weight: 400;">bas de contention classe II.</span></li></ul></li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: left;"><ul><li style="text-align: left;"><abbr data-tooltip="Thrombose veineuse superficielle">TVS </abbr><strong>symptomatique, </strong>ET :</li><li>> 5 cm de longueur, ET</li><li>Localisation ≥ 3 cm de la jonction saphéno-fémorale <span style="font-weight: 400;">aux membres inférieurs ou </span><span style="font-weight: 400;">≥ 3 cm d’une veine profonde aux membres supérieurs</span></li></ul></td><td><ul><li><strong>Anticoagulation :</strong><ul><li><strong>risque hémorragique faible ou modéré<br />(<a href="/liens-utiles/score-de-riete" target="_blank" rel="noopener">score de Riete</a>) :</strong><ul><li>fondaparinux durant 45 jours ± bas de contention à visée antalgique,</li><li>ordonnances :<ul><li><abbr data-tooltip="Débit de filtration glomérulaire">DFG</abbr>> 50 <abbr data-tooltip="Millilitre">mL</abbr>/min :<ul><li>fondaparinux 2,5 mg/j (<a href="/ordonnances-types/thrombose-veineuse-superficielle" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li><li><abbr data-tooltip="Infirmier diplômé d'etat">IDE</abbr> (<a href="/ordonnances-types/ide-tvs-fondaparinux-2-5" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).</li></ul></li><li><abbr data-tooltip="Débit de filtration glomérulaire">DFG</abbr> 30-50 <abbr data-tooltip="Millilitre">mL</abbr>/min : indication théorique à une réduction de la posologie de fondaparinux à 1,5 mg/j (<abbr data-tooltip="Résumé des Caractéristiques du Produit">RCP</abbr> du médicament), ce dosage n'est pas disponible en France,</li><li><abbr data-tooltip="Débit de filtration glomérulaire">DFG</abbr> 20-30 <abbr data-tooltip="Millilitre">mL</abbr>/min :<ul><li>tinzaparine préventif (<a href="/ordonnances-types/tvs-tinzaparine-3500-ui" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>, <a href="/pathologies/prescription-hors-amm" target="_blank" rel="noopener">hors <abbr data-tooltip="Autorisation de mise sur le marché">AMM</abbr></a>),</li><li><abbr data-tooltip="Infirmier diplômé d'etat">IDE</abbr> (<a href="/ordonnances-types/ide-tvs-tinzaparine-3500-ui" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li></ul></li></ul></li><li>2<sup>e </sup>intention si voie <abbr data-tooltip="Sous-cutanée">SC</abbr> impossible ou refusée par le patient : rivaroxaban 10 mg/j (<a href="/ordonnances-types/tvs-rivaroxaban-10-mg" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) :<ul><li><a href="/pathologies/prescription-hors-amm" target="_blank" rel="noopener">hors <abbr data-tooltip="Autorisation de mise sur le marché">AMM</abbr></a>,</li><li>possible sur risque hémorragique sous rivaroxaban par rapport au fondaparinux,</li></ul></li><li><abbr data-tooltip="Héparine de bas poids moléculaire">HBPM</abbr> en cas de <abbr data-tooltip="Thrombose veineuse superficielle">TVS</abbr> survenant durant la grossesse (surveillance plaquettaire non nécessaire) :<ul><li>tinzaparine préventif (<a href="/ordonnances-types/tvs-tinzaparine-3500-ui" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>, <a href="/pathologies/prescription-hors-amm" target="_blank" rel="noopener">hors <abbr data-tooltip="Autorisation de mise sur le marché">AMM</abbr></a>),</li><li><abbr data-tooltip="Infirmier diplômé d'etat">IDE</abbr> (<a href="/ordonnances-types/ide-tvs-tinzaparine-3500-ui" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li></ul></li></ul></li><li><strong>risque hémorragique élevé (<a href="/liens-utiles/score-de-riete" target="_blank" rel="noopener">score de Riete</a>) :</strong><ul><li>pas d'anticoagulation,</li><li>± bas de contentions à visée antalgique (<a href="/ordonnances-types/tvs-bas-contention-classe-3" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li><li>doppler de contrôle à <abbr data-tooltip="Jour 7">J7</abbr> pour vérifier l'absence d'extension au réseau profond.</li></ul></li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Localisation < 3 cm de la jonction saphéno-fémorale au membre inférieur ou < 3 cm d’une veine profonde au membre supérieur</strong></td><td><ul><li><strong>Absence de risque hémorragique : </strong><ul><li>traitement anticoagulant curatif durant 3 mois (voir fiche <a href="/pathologies/mtev" target="_blank" rel="noopener">thromboses veineuses profondes des membres inférieurs</a>),</li><li>± bas de contentions à visée antalgique (<a href="/ordonnances-types/tvs-bas-contention-classe-3" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).</li></ul></li><li>Risque hémorragique élevé : avis spécialisé.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Autres situations</strong></td><td>Avis spécialisé</td></tr><tr><th style="text-align: center;" colspan="2"><strong>À distance</strong></th></tr><tr><td style="text-align: left;" colspan="2"><p>Discuter l'ablation des veines superficielles incontinentes (avis spécialisé) :</p><ul><li>> 3 mois après l'évènement thrombotique le plus récent, ET</li><li>après résolution de la phase aiguë inflammatoire et prothrombotique.</li></ul></td></tr></tbody></table>
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