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Syndromes de la traversée pelvi-fémorale

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May
2024

<table id="refer1" cellpadding="5"><caption>Tableau 1 - G&eacute;n&eacute;ralit&eacute; sur les syndromes de la travers&eacute;e pelvi-f&eacute;morale</caption><tbody><tr><th style="text-align: center;" colspan="2"><strong>G&eacute;n&eacute;ralit&eacute; sur les syndromes de la travers&eacute;e pelvi-f&eacute;morale</strong></th></tr><tr><td colspan="2">Adh&eacute;rence du nerf sciatique ou de ses branches (nerf cutan&eacute; f&eacute;moral post&eacute;rieur) &agrave; un ou plusieurs muscles pelvi-trochant&eacute;riens (piriforme, jumeaux, obturateur interne), ou au carr&eacute; f&eacute;moral. Cette adh&eacute;rence entra&icirc;ne une mise en tension du nerf ainsi qu'une stase veineuse responsables d'une sciatique tronculaire.</td></tr></tbody></table><p>&nbsp;</p><table id="refer2" cellpadding="5"><caption>Tableau 2 - Syndrome du piriforme</caption><tbody><tr><th style="text-align: center;" colspan="2"><strong>Syndrome du piriforme</strong></th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>&Eacute;tiologies</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;" colspan="2"><ul><li style="text-align: left;">Tronc du nerf sciatique coinc&eacute; dans la pince musculaire du canal infra-piriforme, avec en profondeur les muscles obturateur interne et jumeaux, et en superficie le muscle piriforme (anciennement muscle pyramidal),</li><li style="text-align: left;">+/- Favoris&eacute; par une variante anatomique du muscle piriforme ou du nerf sciatique,</li><li style="text-align: left;">Compression extrins&egrave;que du tronc du nerf sciatique :<ul><li style="text-align: left;">Gyn&eacute;cologique : abc&egrave;s tubo-ovarien, endom&eacute;triose&hellip;,</li><li style="text-align: left;">Urologique,</li><li style="text-align: left;">Digestive : cancer colorectal, diverticulose,</li><li style="text-align: left;">Fibrose musculaire li&eacute;e &agrave; l'&acirc;ge.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Diagnostic</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Clinique</strong></td><td style="text-align: left;"><ul><li aria-level="1">Terrain : sujet d'&acirc;ge moyen,</li><li aria-level="1">Existence d'un facteur pr&eacute;cipitant dans 75% des cas :&nbsp;<ul><li>Marche rapide,</li><li>Course &agrave; pied,</li><li>Cyclisme,</li><li>Chute avec traumatisme direct sur la fesse (parfois plusieurs ann&eacute;es avant l'apparition des sympt&ocirc;mes),</li></ul></li><li aria-level="1">Douleur :<ul><li aria-level="1">Localisation :<ul><li aria-level="1">Fessi&egrave;re avec fr&eacute;quemment trajet de sciatique tronqu&eacute;e, mais pouvant atteindre la cheville, ou le pied,</li><li>Absence d&rsquo;irradiation p&eacute;rin&eacute;ale,</li><li aria-level="1"><strong>Absence de lombalgie associ&eacute;e,</strong></li></ul></li><li>Facteurs aggravants/d&eacute;clenchants :<ul><li><strong>Position assise prolong&eacute;e</strong> (apr&egrave;s environ 1h de transport assis), aggrav&eacute;e par les jambes crois&eacute;es,</li><li><strong>Absence d'impulsivit&eacute; &agrave; la toux,</strong></li></ul></li><li>Facteurs de soulagement : marche prolong&eacute;e,</li></ul></li><li aria-level="1">+/- Boiterie,</li><li aria-level="1">+/- D&eacute;marche pseudo-dandinante,</li><li aria-level="1">Examen physique :<ul><li>Point douloureux &agrave; l&rsquo;insertion du muscle piriforme sur le grand trochanter et/ou au niveau de la portion moyenne du muscle,</li><li aria-level="2"><strong>Man&oelig;uvres du piriforme</strong>&nbsp;(provoquent une douleur) :<ul><li aria-level="2">Elles sont &agrave; maintenir &gt;10 - 20 secondes,</li><li aria-level="2">Bonne sp&eacute;cificit&eacute; si les 4 sont positives,</li><li aria-level="2">Man&oelig;uvres :<ul><li aria-level="2"><strong>Test <abbr data-tooltip="Flexion, Adduction et Rotation Interne">FAIR</abbr></strong>&nbsp;(Flexion, Adduction et Rotation Interne de hanche, <a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/test-de-fair" target="_blank" rel="noopener">vid&eacute;o</a>) : en d&eacute;cubitus lat&eacute;ral du c&ocirc;t&eacute; sain avec hanche et genou du membre douloureux fl&eacute;chis &agrave; 90&deg;, application passive d&rsquo;une adduction et rotation interne de hanche,</li><li aria-level="2"><strong><abbr data-tooltip="Talon Genou ControLat&eacute;ral">TGCL</abbr></strong> (Talon Genou ControLat&eacute;ral, <a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/manoeuvre-tgcl" target="_blank" rel="noopener">vid&eacute;o</a>) : en d&eacute;cubitus dorsal, flexion de hanche controlat&eacute;rale au membre douloureux avec mise du talon du membre atteint sur le genou sain puis r&eacute;alisation d&rsquo;une flexion active ou passive de ce membre sain. Man&oelig;uvre la plus sp&eacute;cifique mais pouvant &eacute;galement &ecirc;tre positive lors d&rsquo;un syndrome de l&rsquo;obturateur,</li><li aria-level="2"><strong>Man&oelig;uvre&nbsp;de Freiberg</strong>&nbsp;(<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/manoeuvre-de-freiberg" target="_blank" rel="noopener">vid&eacute;o</a>) : en d&eacute;cubitus dorsal, membre inf&eacute;rieur &eacute;lev&eacute; en flexion de hanche &agrave; 30-45&deg; et extension de jambe, application d&rsquo;une adduction et rotation interne en hanche,</li><li aria-level="1"><strong>Man&oelig;uvre de Beatty&nbsp;</strong>(<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/manoeuvre-de-beatty" target="_blank" rel="noopener">vid&eacute;o</a>)<strong>&nbsp;</strong>:<strong>&nbsp;</strong>en d&eacute;cubitus lat&eacute;ral du c&ocirc;t&eacute; sain avec hanche et genou du membre douloureux fl&eacute;chis, r&eacute;alisation d'une rotation externe et abduction&nbsp;active de hanche contre r&eacute;sistance,</li></ul></li></ul></li><li aria-level="2">La mobilisation r&eacute;p&eacute;t&eacute;e du rachis n&rsquo;aggrave pas la symptomatologie.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Imagerie</strong></td><td><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Examens &agrave; r&eacute;aliser en cas de doute diagnostique,</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;"><abbr data-tooltip="Imagerie par r&eacute;sonance magn&eacute;tique">IRM</abbr></span><span style="font-weight: 400;">&nbsp;du bassin avec analyse du nerf sciatique (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/syndrome-de-la-traversee-pelvi-femorale-irm-du-bassin" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)<strong>&nbsp;</strong>:</span><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Tronc du nerf sciatique en hypersignal, mais souvent mal visualis&eacute; entre le muscle grand fessier et les muscles pelvi-trochant&eacute;riens,</span></li><li>+/- Stase mod&eacute;r&eacute;e des veines dans le canal sous-pyramidal,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">+/- Hypertrophie musculaire (facteur favorisant),</span></li></ul></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;"><abbr data-tooltip="Imagerie par r&eacute;sonance magn&eacute;tique">IRM</abbr> du rachis lombaire pour &eacute;liminer une cause rachidienne&nbsp;(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/douleur-fessiere-irm-rachis-lombaire" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</span><span style="font-weight: 400;">,</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">+/- <abbr data-tooltip="&Eacute;lectroneuromyographie">ENMG</abbr> des membres inf&eacute;rieurs (souvent normal,&nbsp;<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/suspicion-de-syndrome-de-la-traversee-pelvi-femorale-enmg" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)&nbsp;:</span><ul><li>Bilat&eacute;ral et comparatif, avec &eacute;tude dynamique : <abbr data-tooltip="Flexion, Adduction et Rotation Interne">FAIR</abbr>-test tenu 5 sec,</li><li>Augmentation de la latence du r&eacute;flexe H et diminution de la vitesse de conduction motrice,</li></ul></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Test anesth&eacute;sique diagnostique (voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/douleurs-de-fesse-orientation-diagnostique" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>) : infiltration au contact du muscle piriforme sous <abbr data-tooltip="Tomodensitom&eacute;trie">TDM</abbr> ou <abbr data-tooltip="Imagerie par r&eacute;sonance magn&eacute;tique">IRM</abbr>.</span></li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Traitement</strong></td></tr><tr><td style="text-align: left;" colspan="2"><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">&Eacute;ducation (</span><a href="https://www.ordotype.fr/recommandations/syndrome-de-la-traversee-pelvi-femorale-information-patient" target="_blank" rel="noopener">version imprimable</a>),</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Repos relatif initial (48h) si caract&egrave;re tr&egrave;s aigu,</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">-/+ Traitement symptomatique par <abbr data-tooltip="Anti-Inflammatoires Non St&eacute;ro&iuml;diens">AINS</abbr></span> <span style="font-weight: 400;">(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/syndrome-de-la-traversee-pelvi-femorale-ains-po" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Exercices d'auto-r&eacute;&eacute;ducation (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/syndrome-du-piriforme-auto-exercices" target="_blank" rel="noopener">PDF</a>),</span></li><li><strong>Kin&eacute;sith&eacute;rapie (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/syndrome-de-la-traversee-pelvi-femorale-kinesitherapie" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong><span style="font-weight: 400;">&nbsp;</span><strong>:</strong><ul><li><span style="font-weight: 400;">&Eacute;tirements et apprentissage d&rsquo;auto-exercices de r&eacute;&eacute;ducation (dont position apaisante du lotus),</span></li><li>Massages transverses profonds &agrave; privil&eacute;gier en cas d&rsquo;atteinte musculo-tendineuse isol&eacute;e sans composante sciatalgique,</li><li><span style="font-weight: 400;">Pendant environ 6 semaines,</span></li></ul></li><li><span style="font-weight: 400;">Auto-exercices (<a href="https://www.ordotype.fr/recommandations/syndrome-piriforme-exercices" target="_blank" rel="noopener">QR code</a>),</span></li><li><span style="font-weight: 400;">Infiltration cortison&eacute;e au contact du muscle piriforme :</span><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">De pr&eacute;f&eacute;rence sous <abbr data-tooltip="Tomodensitom&eacute;trie">TDM</abbr> ou <abbr data-tooltip="Imagerie par r&eacute;sonance magn&eacute;tique">IRM</abbr>,</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">Possibilit&eacute; de r&eacute;aliser une&nbsp;2<sup>&egrave;me</sup> infiltration en cas d'inefficacit&eacute; de la&nbsp;1<sup>&egrave;re</sup> (d&eacute;lai de 3 semaines &agrave; respecter entre 2 infiltrations),</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">Ordonnances :</span><ul><li aria-level="2"><a href="https://www.ordotype.fr/recommandations/infiltration-de-derives-cortisones---information-du-patient" target="_blank" rel="noopener">Information du patient</a>,</li><li aria-level="2"><a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/infiltration-bilan-pretherapeutique">Bilan pr&eacute;-infiltration</a>,</li><li><a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/test-anesthesique-diagnostique" target="_blank" rel="noopener">Ordonnance&nbsp;d&rsquo;ac&eacute;tate de prednisolone + lidoca&iuml;ne</a>,</li><li><a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/syndrome-du-piriforme-infiltration-avec-test-anesthesique" target="_blank" rel="noopener">Ordonnance geste</a>,</li></ul></li></ul></li><li><span style="font-weight: 400;">+/- Injection de toxine botulique dans le muscle piriforme, d</span><span style="font-weight: 400;">e pr&eacute;f&eacute;rence sous <abbr data-tooltip="Tomodensitom&eacute;trie">TDM</abbr> ou <abbr data-tooltip="Imagerie par r&eacute;sonance magn&eacute;tique">IRM</abbr> (orientation vers un service de m&eacute;decine physique et de r&eacute;adaptation),</span></li><li><span style="font-weight: 400;">Chirurgie :</span><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">En cas d&rsquo;inefficacit&eacute; de la prise en charge r&eacute;&eacute;ducative et infiltrative,</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">Ouverte ou endoscopique,</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">T&eacute;notomie du muscle piriforme au niveau de son insertion sur le grand trochanter ou &agrave; sa jonction myo-tendineuse, associ&eacute;e &agrave; une neurolyse du nerf sciatique ou de ses branches,</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">R&eacute;&eacute;ducation post-chirurgicale.</span></li></ul></li></ul></td></tr></tbody></table><p>&nbsp;</p><table id="refer3" cellpadding="5"><caption>Tableau 3 - Syndrome de l&rsquo;obturateur interne</caption><tbody><tr><th style="text-align: center;" colspan="2"><strong>Syndrome de l&rsquo;obturateur interne </strong></th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Diagnostic</strong></td><td><ul><li>Douleur :<ul><li>Fessi&egrave;re&nbsp;<span style="font-weight: 400;">l&eacute;g&egrave;rement plus basse que le muscle piriforme,</span> avec trajet de sciatique tronqu&eacute;e fr&eacute;quent,</li><li><span style="font-weight: 400;">D&eacute;clench&eacute;e/aggrav&eacute;e par la position assise, apparaissant plus pr&eacute;cocement que dans le syndrome du piriforme (apr&egrave;s environ 10-30 min),</span></li></ul></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">+/- Bursite obturatrice entre le muscle et l&rsquo;ischion (rare),</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Examen physique :</span><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">Patient en d&eacute;cubitus ventral avec flexion du genou, la douleur est aggrav&eacute;e par la&nbsp;mise en rotation interne passive maximale de la hanche,</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">Point douloureux &agrave; l&rsquo;insertion du muscle obturateur interne dans la fosse trochant&eacute;rienne,</span></li></ul></li><li aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Imageries (en cas de doute diagnostique) :</span><ul><li aria-level="2"><span style="font-weight: 400;"><abbr data-tooltip="Imagerie par r&eacute;sonance magn&eacute;tique">IRM</abbr> du bassin avec analyse du nerf sciatique&nbsp;(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/syndrome-de-la-traversee-pelvi-femorale-irm-du-bassin" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</span>,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;"><abbr data-tooltip="Imagerie par r&eacute;sonance magn&eacute;tique">IRM</abbr> du rachis lombaire : &eacute;liminer une cause rachidienne (</span><a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/douleur-fessiere-irm-rachis-lombaire"><span style="font-weight: 400;">ordonnance</span></a><span style="font-weight: 400;">),</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">+/- <abbr data-tooltip="&Eacute;lectroneuromyographie">ENMG</abbr> avec man&oelig;uvres dynamiques,</span></li></ul></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Test anesth&eacute;sique diagnostique (voir ci-apr&egrave;s)&nbsp;: infiltration au contact du muscle obturateur interne sous <abbr data-tooltip="Tomodensitom&eacute;trie">TDM</abbr> ou <abbr data-tooltip="Imagerie par r&eacute;sonance magn&eacute;tique">IRM</abbr>.</span></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Traitement </strong></td><td><ul><li aria-level="1">&Eacute;ducation (<a href="https://www.ordotype.fr/recommandations/syndrome-de-la-traversee-pelvi-femorale-information-patient" target="_blank" rel="noopener">version imprimable</a>),</li><li aria-level="1">Repos relatif initial (48h) si caract&egrave;re tr&egrave;s aigu,</li><li aria-level="1">-/+ Traitement symptomatique par <abbr data-tooltip="Anti-Inflammatoires Non St&eacute;ro&iuml;diens">AINS</abbr> (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/syndrome-de-la-traversee-pelvi-femorale-ains-po" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li><li><span style="font-weight: 400;"><strong>Kin&eacute;sith&eacute;rapie&nbsp;(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/syndrome-de-la-traversee-pelvi-femorale-kinesitherapie" target="_blank" rel="noopener"><strong>o</strong>rdonnance</a>)</strong></span>&nbsp;:<ul><li><span style="font-weight: 400;">&Eacute;tirements et apprentissage d&rsquo;auto-exercices de r&eacute;&eacute;ducation,&nbsp;</span></li><li><span style="font-weight: 400;">Massages transverses profonds &agrave; privil&eacute;gier en cas d&rsquo;atteinte musculo-tendineuse isol&eacute;e sans composante sciatalgique,</span></li></ul></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Infiltration cortison&eacute;e au contact du&nbsp;muscle obturateur interne, d</span><span style="font-weight: 400;">e pr&eacute;f&eacute;rence sous <abbr data-tooltip="Tomodensitom&eacute;trie">TDM</abbr> ou <abbr data-tooltip="Imagerie par r&eacute;sonance magn&eacute;tique">IRM</abbr> :</span><br /><ul><li aria-level="2"><a href="https://www.ordotype.fr/recommandations/infiltration-de-derives-cortisones---information-du-patient" target="_blank" rel="noopener">Information du patient</a>,</li><li aria-level="2"><a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/infiltration-bilan-pretherapeutique">Bilan pr&eacute;-infiltration</a>,</li><li><a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/test-anesthesique-diagnostique" target="_blank" rel="noopener">Ordonnance&nbsp;d&rsquo;ac&eacute;tate de prednisolone + lidoca&iuml;ne</a>,</li><li><a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/syndrome-de-lobturateur-interne-infiltration-avec-test-anesthesique" target="_blank" rel="noopener">Ordonnance geste</a>,</li></ul></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">+/- Injection de toxine botulique dans le muscle obturateur interne, de pr&eacute;f&eacute;rence sous <abbr data-tooltip="Tomodensitom&eacute;trie">TDM</abbr> ou <abbr data-tooltip="Imagerie par r&eacute;sonance magn&eacute;tique">IRM</abbr> (orientation vers un service de m&eacute;decine physique et de r&eacute;adaptation),</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Chirurgie : </span><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">En cas d&rsquo;inefficacit&eacute; de la prise en charge r&eacute;&eacute;ducative et infiltrative,</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">Ouverte ou endoscopique,</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">Neurolyse du nerf sciatique ou de ses branches,</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">R&eacute;&eacute;ducation post-chirurgicale.</span></li></ul></li></ul></td></tr></tbody></table>‍

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{{08/11/2022}}

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