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Syndrome fibromyalgique
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Sommaire
<table id="refer1" cellpadding="5"><caption>Tableau 1 - Diagnostic</caption><tbody><tr><th colspan="2">Diagnostic</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Généralités</strong></td></tr><tr><td colspan="2"><ul><li aria-level="1">Le syndrome fibromyalgique (ou “fibromyalgie”) est une pathologie chronique dont l’hypothèse physiopathologique principale est une<strong> origine dysfonctionnelle avec phénomène de sensibilisation centrale à la douleur</strong>,</li><li aria-level="1">Il répond au modèle bio-psycho-social et peut s’intégrer dans un trouble à symptomatologie somatique (ex-”trouble somatoforme”, voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/troubles-somatoformes" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>).</li><li>Maladie fréquente (presque 2% de la population), dont le diagnostic peut être réalisé par le médecin généraliste ou un médecin spécialiste,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;"><strong>Le diagnostic ne se limite pas aux points fibromyalgiques décrits historiquement (actuellement remplacés par les <a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/criteres-diagnostiques-de-fibromyalgie" target="_blank" rel="noopener">zones douloureuses</a>)</strong>,</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">La fibromyalgie n’est plus considérée comme un diagnostic d’élimination et il faut </span><strong>limiter les examens complémentaires</strong><span style="font-weight: 400;"> en l’absence de signe objectif clinique et de systématisation neurologique,</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">La plupart des fibromyalgies ne relèvent pas d’une prise en charge en centre d’évaluation et de traitement de la douleur.</span></li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Clinique</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Terrain</strong></td><td><ul><li>Prédominance féminine (8-9 personnes pour 10),</li><li>Âge moyen (souvent entre 30 et 55 ans),</li><li>Association possible à un rhumatisme inflammatoire chronique (notamment spondyloarthrite) ou une connectivite,</li><li><strong>Facteurs prédisposants et d’entretien :</strong><ul><li><strong>Faible flexibilité émotionnelle, comportementale et cognitive,</strong></li><li aria-level="1"><strong>Traumatisme physique ou psychique :</strong><ul><li aria-level="1"><strong>Antécédent de t</strong><strong>raumatisme physique ou psychique</strong> dans l’enfance (retrouvé dans environ ⅓ des cas),</li><li aria-level="1">Traumatisme ou stress émotionnel récent,</li><li aria-level="1">+/- État de stress post-traumatique,</li></ul></li><li aria-level="1">Antécédent familial de fibromyalgie,</li><li aria-level="1">Trouble bipolaire,</li><li aria-level="1">Abus de substance,</li><li aria-level="1"><strong>Facteurs émotionnels et affectifs à rechercher systématiquement</strong> :<ul><li aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">Alexithymie (difficultés à ressentir des émotions et à les exprimer),</span></li><li aria-level="2">Symptômes anxieux ou dépressifs (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/echelle-had" target="_blank" rel="noopener">échelle <abbr data-tooltip="Hospital Anxiety and Depression scale">HAD</abbr></a>),</li><li aria-level="2">Authentique trouble anxieux (voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/troubles-anxieux" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>) : attaque de panique, trouble panique, trouble obsessionnel compulsif,</li></ul></li><li aria-level="1">Facteurs comportementaux :<ul><li aria-level="2">Algophobie, kinésiophobie,</li><li aria-level="2">Coping passif (ou évitement),</li><li aria-level="2">Hyperactivité voire ergomanie (workaholisme),</li><li aria-level="2">Réponse réactionnelle sans stratégie d’anticipation (comportement impulsif),</li><li aria-level="2">Réactions de stress,</li></ul></li><li aria-level="1">Facteurs cognitifs :<ul><li aria-level="2">Fausses croyances et inférence arbitraire (conclusions hâtives et négatives sans preuve),</li><li aria-level="2">Catastrophisme,</li><li aria-level="2">Abstraction sélective (focalisation sur un détail sorti de son contexte alors que le reste est ignoré),</li><li aria-level="2">Personnalisation (s'attribue indûment la cause d'événement extérieur) et culpabilisation…</li></ul></li><li aria-level="1">Facteurs sociaux :<ul><li aria-level="2">Demande de reconnaissance excessive,</li><li aria-level="2">Demande d’invalidité…</li></ul></li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Interrogatoire</strong></td><td><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><strong>Douleur chronique</strong> <strong>(> 3 mois) :</strong><br /><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">Localisation :</span><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">Articulaire et/ou tendineuse et/ou musculaire,</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">Prédominance axiale : </span><span style="font-weight: 400;">épaules, région cervicale, interscapulaire, lombaire, péritrochantérienne (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/criteres-diagnostiques-de-fibromyalgie" target="_blank" rel="noopener">zones douloureuses</a>),</span></li></ul></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Caractéristiques :<ul><li>Rythme mécanique mais douleur parfois maximale au réveil avec impression de raideur persistant au cours la journée,</li><li aria-level="2">+/- Composante neuropathique possible</li><li aria-level="2">+/- Hyperalgésie voir allodynie,</li></ul></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Évolution :<ul><li>Souvent localisée initialement (parfois hémicorporelle) puis s’étendant de façon <strong>diffuse </strong>“mal partout”,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><strong>Migratrice</strong><span style="font-weight: 400;">,</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><strong>Persistante</strong><span style="font-weight: 400;"> mais </span><strong>variant </strong><span style="font-weight: 400;">en intensité et dans le temps,</span></li><li>Aggravée par les efforts, le froid, l’humidité, les émotions, le maintien d'une posture et le manque de sommeil,</li><li>+/- Calmée temporairement par la chaleur,</li></ul></li><li><a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/questionnaire-concis-de-la-douleur" target="_blank" rel="noopener">Questionnaire <abbr data-tooltip="Questionnaire concis de la douleur">QCD</abbr></a> pouvant aider à caractériser la douleur et son retentissement,</li></ul></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;"><strong>Impression de gonflement articulaire </strong>(s’appuyer d’éventuelles photographies afin d’éliminer un authentique gonflement articulaire),</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;"><strong>Symptomatologie associée</strong> (pouvant différer d’un patient à l’autre et être évolutive dans le temps) :</span><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;"><strong>Asthénie voire syndrome de fatigue chronique :</strong></span><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="3"><span style="font-weight: 400;">Avec fatigabilité à l’effort,</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="3"><span style="font-weight: 400;">Souvent très intense le matin,</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="3"><span style="font-weight: 400;">Pouvant être très invalidante,</span></li></ul></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;"><strong>Trouble du sommeil :</strong></span><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="3"><span style="font-weight: 400;">Difficultés d’endormissement,</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="3"><span style="font-weight: 400;">Réveils nocturnes,</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="3"><span style="font-weight: 400;">Impression d'un sommeil superficiel, fragmenté et non réparateur,</span></li></ul></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">Impression de spasmes (non objectivés) ou crampes musculaires possibles, parfois intolérance au froid ou au chaud,</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">Caractéristique</span><strong> neuropathique sans systématisation</strong><span style="font-weight: 400;"> centrale ni périphérique :</span><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="3"><span style="font-weight: 400;">Fourmillements,</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="3"><span style="font-weight: 400;">Picotements,</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="3"><span style="font-weight: 400;">Engourdissement,</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="3"><span style="font-weight: 400;">Brûlures,</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="3"><span style="font-weight: 400;">Décharges électriques,</span></li></ul></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;"><strong>Trouble à symptomatologie somatique touchant un autre organe (voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/troubles-somatoformes" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>) :</strong></span><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="3"><span style="font-weight: 400;">Digestif : syndrome de l’intestin irritable (voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/syndrome-de-lintestin-irritable-colopathie-fonctionnelle" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>), nausées, sensation de brûlures épigastrique (voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/epigastralgie-dyspepsie" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>), de dysphagie,</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="3"><span style="font-weight: 400;">Neurologique : sensation vertigineuse, céphalées, paresthésies distales des membres,</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="3"><span style="font-weight: 400;">Cardio-pulmonaire : dyspnée, douleur thoracique,</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="3"><span style="font-weight: 400;"><abbr data-tooltip="Oto-rhino-laryngologie">ORL</abbr> : troubles visuels (vision floue et trouble de l'accommodation) ou auditifs (hypersensibilité au bruit et acouphènes), syndrome sec non objectivé, algie et dysfonctionnement de l’appareil manducateur (<abbr data-tooltip="Algie et dysfonctionnement de l’appareil manducateur ">ADAM</abbr>),</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="3"><span style="font-weight: 400;">Urologique : dysurie, pollakiurie, impériosité mictionnelle,</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="3"><span style="font-weight: 400;">Génital : dyspareunie,</span></li></ul></li></ul></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Autres éléments possibles :</span><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">Description des symptômes par le patient pouvant être très minutieuse,</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">Crainte de souffrir d’une maladie grave,</span></li></ul></li><li><strong>Co-morbidités psychologiques à rechercher systématiquement :</strong><ul><li aria-level="2">Symptômes anxieux ou dépressifs (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/echelle-had" target="_blank" rel="noopener">échelle <abbr data-tooltip="Hospital Anxiety and Depression scale">HAD</abbr></a>),</li><li aria-level="2">Authentique trouble anxieux (voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/troubles-anxieux" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>) : attaque de panique, trouble panique, trouble obsessionnel compulsif,</li><li>Trouble bipolaire,</li><li>Abus de substance.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Aide au diagnostic</strong></td><td><ul><li><strong>Dépistage : Questionnaire <abbr data-tooltip="Fibromyalgia Rapid Screening Tool">FIRST</abbr> (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/questionnaire-first" target="_blank" rel="noopener">PDF</a>) :</strong><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">Un score d’au moins 5 items sur 6 permet de détecter une fibromyalgie avec une sensibilité de 84 à 92% et une spécificité de 55 à 87%</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">Utilisable en consultation ou en salle d’attente,</span></li></ul></li><li><strong><a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/criteres-diagnostiques-de-fibromyalgie" target="_blank" rel="noopener">Critères diagnostiques</a> (2016)</strong></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Retentissement</strong></td><td><ul><li>Déconditionnement physique,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Perturbations dans les activités de la vie quotidienne avec qualité de vie amoindrie,</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Répercussions familiales,</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Repli social et isolement,</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Difficultés à se maintenir dans l’emploi.</span></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Signes de sévérité</strong></td><td><ul><li aria-level="1">Importance et permanence de la fatigue,</li><li aria-level="1">Réveils fatigués,</li><li aria-level="1">Symptômes cognitifs (troubles de la concentration, de l’attention, de la mémoire).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Examen physique</strong></td><td><ul><li aria-level="1"><strong>Absence de gonflement articulaire,</strong></li><li aria-level="1"><strong>Absence d’anomalie à l’examen neurologique.</strong></li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Paraclinique</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;" colspan="2"><ul><li style="text-align: left;">La réalisation d’un bilan biologique minimal peut être justifié à la recherche d'un diagnostic différentiel (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/syndrome-fibromyalgique-bilan-biologique-initial" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>). Bilan non consensuel :<ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;"><abbr data-tooltip="Numération formule sanguine">NFS</abbr>,</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;"><abbr data-tooltip="C-réactive protéine">CRP</abbr>,</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Créatinine,</span></li><li><abbr data-tooltip="Thyroid stimulating hormone">TSH</abbr>,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;"><abbr data-tooltip="Créatine Phosphokinase">CPK</abbr></span></li><li>Calcium, phosphore, albumine,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;"><abbr data-tooltip="Aspartate aminotransférase">ASAT</abbr>, <abbr data-tooltip="Alanine Aminotransférase">ALAT</abbr>, <abbr data-tooltip="Gamma-Glutamyl Transférase">GGT</abbr>, <abbr data-tooltip="Phosphatase alcaline">PAL</abbr>,</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">25-OH-vitamine D,</span></li><li>Ferritine,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;"><abbr data-tooltip="Facteur antinucléaire">FAN</abbr>,</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">+/- Cortisol à 8h en cas d'asthénie importante.</span></li></ul></li><li style="text-align: left;"><strong>Aucun autre examen n’est nécessaire au diagnostic en l’absence de point d'appel à l’interrogatoire ou à l'examen clinique.</strong></li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Diagnostic différentiel</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;" colspan="2"><ul><li style="font-weight: 400; text-align: left;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Rhumatisme inflammatoire chronique,</span></li><li style="font-weight: 400; text-align: left;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Connectivite (syndrome de Sjogren notamment)</span></li><li style="font-weight: 400; text-align: left;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Trouble musculo-squelettique (tendinopathies…)</span></li><li style="font-weight: 400; text-align: left;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Ostéomalacie sur carence en vitamine D ou diabète phosphaté,</span></li><li style="font-weight: 400; text-align: left;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Dysthyroïdie,</span></li><li style="font-weight: 400; text-align: left;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Hyperparathyroïdie,</span></li><li style="font-weight: 400; text-align: left;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Myopathie,</span></li><li style="font-weight: 400; text-align: left;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Insuffisance surrénalienne,</span></li><li style="font-weight: 400; text-align: left;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Pathologie neurologique centrale ou périphérique,</span></li><li style="font-weight: 400; text-align: left;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Neuropathie des petites fibres,</span></li><li style="font-weight: 400; text-align: left;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Hépatite C,</span></li><li style="font-weight: 400; text-align: left;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Iatrogénie (anti-aromatase, statines...),</span></li><li style="font-weight: 400; text-align: left;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Autres syndromes douloureux chroniques (rachialgies chroniques, syndrome myofascial…),</span></li><li style="font-weight: 400; text-align: left;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Autres : syndrome d'Ehlers Danlos non vasculaire, maladie de Lyme active ou symptomatologie persistante au décours du traitement, syndrome d'activation mastocytaire...</span></li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer2" cellpadding="5"><caption>Tableau 2 - Prise en charge</caption><tbody><tr><th colspan="2">Prise en charge</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Généralités</strong></td><td><ul><li aria-level="1">Une prise en charge optimale nécessite un diagnostic rapide,</li><li aria-level="1">Le traitement doit tenir compte des caractéristiques de la douleur, de la fonction et du contexte psychosocial,</li><li aria-level="1">L’approche doit être <strong>graduée</strong>, <strong>globale et individualisée,</strong></li><li aria-level="1">Elle doit tenir compte de l’ensemble hétérogène des symptômes ainsi que des comorbidités,</li><li aria-level="1">Elle associe des mesures pharmacologiques et non pharmacologiques avec une <strong>stratégie d’auto-gestion</strong>,</li><li aria-level="1">Elle résulte d’une <strong>décision partagée avec le patient,</strong></li><li aria-level="1">L'autoquestionnaire de la douleur chronique peut aider à mieux caractériser les différentes composantes de la douleur (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/auto-questionnaire-dune-personne-douloureuse-chronique-en-soins-primaires" target="_blank" rel="noopener">PDF</a>).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Annonce diagnostique</strong></td><td><ul><li aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Confirmer la </span><strong>réalité de la maladie malgré la négativité des examens,</strong></li><li aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Expliquer la </span><strong>composante bio-psycho-sociale,</strong></li><li aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Préciser si besoin qu’</span><strong>il ne s’agit pas d’une maladie “mentale” </strong><span style="font-weight: 400;">mais qu’il existe souvent des difficultés psychosociales préalables pouvant être associées à un événement plus récent ayant pu "déclencher" la maladie,</span></li><li aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Proposer une rencontre avec </span><strong>un psychologue et/ou un psychiatre en fonction de la symptomatologie associée,</strong></li><li aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Expliquer l’importance d’une</span><strong> prise en charge globale de la douleur et des facteurs d’entretien de la douleur.</strong></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Traitements non médicamenteux</strong></td><td><ul><li><strong>Mesures centrales de la prise en charge initiale, à utiliser en 1<sup>ère</sup> intention,</strong></li><li><strong>Éducation (<a href="https://www.ordotype.fr/recommandations/fibromyalgie" target="_blank" rel="noopener">version imprimable</a>),</strong></li><li><strong>Activité physique :</strong><ul><li>Progressive en durée et en intensité avec travail aérobique et renforcement musculaire (par exemple : marche nordique ou natation, mais toute activité physique peut être réalisée)</li><li>Si besoin dans le cadre d'une activité physique adaptée : voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/prescription-dactivite-physique-adaptee" target="_blank" rel="noopener">fiche d'aide à la prescription</a>,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">Bénéfices :</span><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">Diminue les douleurs,</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">Améliore la qualité de vie et le moral,</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">Augmentent l'autonomie et l’endurance,</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">Lutte contre l’isolement, </span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">Meilleure image de soi,</span></li></ul></li></ul></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Rééducation avec réentrainement à l’effort adapté et individualisé en cas de déconditionnement à l’effort,</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Hydrothérapie : thalassothérapies, cures thermales :</span><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;"><a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/modalites-de-prescription-des-cures-thermales" target="_blank" rel="noopener">Modalités de prescription</a>,</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;"><a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/formulaire-de-prise-en-charge-des-cures-thermales" target="_blank" rel="noopener">Formulaire de prise en charge</a>,</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;"><a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/annuaire-des-stations-thermales" target="_blank" rel="noopener">Annuaire des stations thermales conventionnées</a>,</span></li></ul></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Thérapie cognitivo-comportementale (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/annuaire-des-therapeutes-en-tcc" target="_blank" rel="noopener">annuaire</a>),</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Thérapie multimodale,</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Thérapie méditative par le mouvement : </span><span style="font-weight: 400;">qi gong, yoga, tai-chi,</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Méditation en pleine conscience </span><span style="font-weight: 400;">(Mindfulness-Based Stress Reduction ou <abbr data-tooltip="Mindfulness-Based Stress Reduction">MBSR</abbr>, <a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/annuaire-des-psychologues-pratiquant-la-meditation-en-pleine-conscience" target="_blank" rel="noopener">annuaire</a></span><span style="font-weight: 400;">),</span></li><li>Acupuncture (qualité des études controversée),</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Traitement d'efficacité plus débattue: h</span><span style="font-weight: 400;">ypnose (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/annuaire-des-praticiens-formes-a-lhypnose" target="_blank" rel="noopener">annuaire</a>).</span></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Traitements médicamenteux</strong></td><td><ul><li><span style="font-weight: 400;">Antidépresseurs :</span><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Modalités de suivi et précautions d'emploi : voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/douleurs-neuropathiques" target="_blank" rel="noopener">fiche douleurs neuropathiques</a>,</li><li aria-level="3">À préférer si symptomatologie dépressive,</li><li aria-level="3">À éviter si trouble bipolaire ou pathologie psychotique comorbide,</li><li aria-level="3">Risque de prise de poids,</li><li aria-level="3">Risque de syndrome de sevrage en cas d’arrêt brutal,</li><li aria-level="3">Pas de dépendance,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><strong>Amitriptyline (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/syndrome-fibromyalgique-introduction-amitriptyline" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a></strong><span style="font-weight: 400;"><strong>) :</strong></span><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="3"><span style="font-weight: 400;"><abbr data-tooltip="Électrocardiogramme">ECG</abbr> pré-thérapeutique,</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="3"><span style="font-weight: 400;">Faible dose (jusqu’à 25 mg/jour) et p</span><span style="font-weight: 400;">osologies progressivement croissantes,</span></li></ul></li><li><span style="font-weight: 400;">Inhibiteur de la recapture de la sérotonine-noradrénaline (IRSNa) :</span><br /><ul><li><span style="font-weight: 400;"><strong>Duloxétine (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/syndrome-fibromyalgique-introduction-duloxetine" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) </strong>à p</span><span style="font-weight: 400;">osologies progressivement croissantes (jusqu’à 60-120 mg/jour),</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">Venlafaxine (ne figurant pas dans les recommandations <abbr data-tooltip="European League Against Rheumatism">EULAR</abbr> 2016) : p</span><span style="font-weight: 400;">osologies progressivement croissantes (jusqu’à 150-225 mg/j),</span></li><li>Milnacipran (pas d’<abbr data-tooltip="Autorisation de Mise sur le Marché">AMM</abbr> en France pour la fibromyalgie ni pour les douleurs neuropathique),</li></ul></li></ul></li><li><strong><span style="font-weight: 400;">Tramadol +/- paracétamol,</span></strong></li><li><strong><span style="font-weight: 400;">Anti-épileptique (gabapentinoïdes) : </span></strong><ul><li>Modalités de suivi et précautions d'emploi : voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/douleurs-neuropathiques" target="_blank" rel="noopener">fiche douleurs neuropathiques</a>,</li><li aria-level="3">Risque de prise de poids,</li><li aria-level="3">Risque de syndrome de sevrage en cas d’arrêt brutal,</li><li aria-level="3">Risque de <strong>dépendance,</strong></li><li><strong><span style="font-weight: 400;"><strong>Gabapentine</strong> :</span></strong><ul><li><strong><span style="font-weight: 400;">Considérée plus efficace que la prégabaline dans les douleurs neuropathiques mais ne figurant pas dans les recommandations <abbr data-tooltip="European League Against Rheumatism">EULAR</abbr> 2016</span></strong><span style="font-weight: 400;"> (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/syndrome-fibromyalgique-introduction-gabapentine" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="3"><span style="font-weight: 400;">Posologie progressive (jusqu’à 1200-1600 mg/j),</span></li></ul></li><li><strong><span style="font-weight: 400;">Prégabaline (recommandation faible dans le cadre de douleurs neuropathiques) :</span></strong><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="3"><span style="font-weight: 400;">2<sup>ème</sup> intention,</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="3"><span style="font-weight: 400;">Posologie progressivement croissante (jusqu’à 150-600 mg/j),</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="3"><span style="font-weight: 400;">Ordonnance sécurisée,</span></li></ul></li></ul></li><li><strong><span style="font-weight: 400;">Myorelaxant : c</span></strong><strong><span style="font-weight: 400;">yclobenzaprine (non commercialisée en France),</span></strong></li><li><strong><span style="font-weight: 400;">Possibilité d’associer un antidépresseur avec un gabapentinoïde en 2<sup>ème</sup> intention.</span></strong></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Avis en centre spécialisé douleur</strong></td><td><ul><li><span style="font-weight: 400;"><a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/annuaire-des-structures-specialisees-douleur-chronique-sdc" target="_blank" rel="noopener">Annuaire</a>,</span></li><li><span style="font-weight: 400;"><a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/adressage-douleur-chronique-structure-specialisee" target="_blank" rel="noopener">Formulaire d’adressage</a>,</span></li><li><span style="font-weight: 400;">Indications :</span><ul><li><span style="font-weight: 400;">Douleur rebelle et/ou retentissement majeur malgré de premières mesures bien conduites en ambulatoire,</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Nécessité de recours à des modalités de prise en charge non disponibles en ambulatoire (prise en charge intégrative),</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Conduite addictive associée, </span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Sevrage difficile,</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Mauvaise tolérance médicamenteuse,</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Situations sociales complexes (arrêt de travail prolongé, litiges professionnels, judiciaires et/ou assurantiels en cours),</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Patient vulnérable,</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Ressources insuffisantes en médecine de premier ou en deuxième recours,</span></li></ul></li><li><span style="font-weight: 400;">Prise en charge réalisable en centre spécialisé :</span><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">Introduction d'un antalgique de palier 3,</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">Perfusion de kétamine, d'amitriptyline, de clomipramine,</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">rTMS (stimulation magnétique trans-crânienne).</span></li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Suivi</strong></td><td>Questionnaire concis de la douleur (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/questionnaire-concis-de-la-douleur" target="_blank" rel="noopener">PDF</a>).</td></tr></tbody></table>
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