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Syndrome du défilé cervico-thoraco-brachial
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Sommaire
<table id="refer1" cellpadding="5"><caption>Tableau 1 - Définition et diagnostic</caption><tbody><tr><th colspan="2">Définition</th></tr><tr><td colspan="2"><ul><li aria-level="1">Les dénominations suivantes désignent la même entité : syndrome du défilé cervico-thoraco-brachial, syndrome du défilé thoraco-brachial, syndrome de la traversée thoraco-brachiale (<abbr data-tooltip="Syndrome de la traversée thoraco-brachiale">STTB</abbr>), syndrome du défilé des scalènes,</li><li aria-level="1">3 zones peuvent être responsables de la compression nerveuse, artérielle et veineuse :<ul><li aria-level="2">Cervicale (défilé des scalènes en inter-costo-scalénique),</li><li aria-level="2">Thoracique (pince costo-claviculaire),</li><li aria-level="2">Brachiale (tunnel sous-pectoral, plus rare),</li></ul></li><li aria-level="1"><strong>L'interrogatoire est central dans le diagnostic positif qui repose sur un faisceau d'arguments.</strong></li></ul></td></tr><tr><th colspan="2">Diagnostic</th></tr><tr><td id="refer2b" style="text-align: center;"><strong>Étiologies</strong></td><td><ul><li>Anomalies osseuses congénitales :<ul><li aria-level="2">Apophysomégalie de la vertèbre <abbr data-tooltip="3ème vertèbre cervicale">C7</abbr>,</li><li aria-level="2">Côte cervicale surnuméraire,</li><li aria-level="2">Morphologie de thorax tombant (visible à la radiographie),</li><li aria-level="2">Verticalisation de la 1<sup>ère </sup>côte (<abbr data-tooltip="1ère côte">K1</abbr>),</li><li aria-level="2">Agénésie de l'arc antérieur de la côte <abbr data-tooltip="1ère côte">K1</abbr>,</li></ul></li><li aria-level="2">Anomalies musculo-ligamentaires :<ul><li aria-level="2">Muscles inconstants dans le défilé des scalènes (petit scalène),</li><li aria-level="2">Faisceau interscalénique,</li><li aria-level="2">Ligament transverso-costal ou costo-costal,</li><li aria-level="2">Ligament costo-claviculaire,</li></ul></li><li aria-level="2">Pathologie traumatique : fracture de la 1<sup>ère</sup> côte ou de la clavicule avec cal vicieux,</li><li aria-level="2">Hypertrophie musculaire acquise (musculation importante) :<ul><li aria-level="2">Muscle sous-clavier entrant dans la pince costo-claviculaire,</li><li aria-level="2">Muscle petit pectoral entrant dans le tunnel sous-pectoral.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Interrogatoire</strong></td><td><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Terrain : plus fréquent chez la femme jeune et </span><span style="font-weight: 400;">le sujet mince</span><span style="font-weight: 400;">, de </span><span style="font-weight: 400;">morphologie longiligne,</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">3 types de symptômes, souvent associés :</span><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;"><strong>Neurologiques, </strong>le plus fréquent :</span><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="3"><span style="font-weight: 400;">Douleur sourde de la région cervicale, de l'épaule, et du membre supérieur pouvant aller jusqu'aux doigts, à type de névralgie de trajet C8-D1,</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="3"><span style="font-weight: 400;">Engourdissement, maladresse, impression de diminution de la force musculaire du membre supérieur,</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="3"><span style="font-weight: 400;">Risque d’atrophie progressive de l'avant-bras et de la main (main de Gilliatt-Summer),</span></li></ul></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;"><strong>Veineux :</strong></span><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="3"><span style="font-weight: 400;">Lourdeur du membre supérieur, </span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="3"><span style="font-weight: 400;">Œdème intermittent positionnel du membre supérieur, pouvant devenir permanent,</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Circulation veineuse collatérale au niveau de l’espace gléno-huméral,</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="3"><span style="font-weight: 400;">Formes décrites :</span><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Forme avec thrombose veineuse aiguë profonde +/- consécutive à un effort,</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Forme avec thrombose chronique séquellaire,</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Forme avec occlusion intermittente de la veine sous-clavière,</span></li></ul></li></ul></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;"><strong>Artériels</strong>, plus rares et plus graves :</span><ul style="font-weight: 400;"><li style="font-weight: 400;" aria-level="3"><span style="font-weight: 400;">Fatigabilité, douleurs à l'effort,</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="3"><span style="font-weight: 400;">Refroidissement cutané, décoloration,</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Formes décrites :</span><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="4"><span style="font-weight: 400;">Forme avec occlusion intermittente de l’artère sous-clavière,</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="4"><span style="font-weight: 400;">Forme avec micro-embolies distales : atteinte unilatérale située dans le territoire radial avec trouble v</span><span style="font-weight: 400;">aso-moteurs : doigts blancs/bleus, purpura de la pulpe des doigts +/- unguéal, gangrène…,</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="4"><span style="font-weight: 400;">Forme avec ischémie aiguë du membre supérieur,</span></li></ul></li></ul></li></ul></li><li>Caractère <strong>positionnel</strong> des symptômes qui sont majorés en élévation, rétropulsion et rotation externe du membre supérieur (conduite automobile, attrapage d'un objet situé en hauteur, bricolage..),</li><li><span style="font-weight: 400;"><strong style="font-weight: 400;">Des atteintes en dehors du membre supérieur peuvent exister :</strong> contractures basi-cervicales, céphalées, douleurs de la paroi thoracique ou du rachis dorsal, retentissement psychologique. La multiplicité des atteintes en dehors du membre supérieur doit cependant </span>faire remettre en cause le diagnostic. <strong>La multiplicité des atteintes doit conduire à remettre en cause le diagnostic.</strong></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Examen physique</strong></td><td><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Morphologie avec épaules tombantes,</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Recherche d'une côte surnuméraire à la palpation cervicale,</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Signe de la sonnette du plexus brachial : a</span><span style="font-weight: 400;">pparition de dysesthésies à la compression du creux sus-claviculaire durant plus de 10 secondes,</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">+/- Signe de Tinel à la percussion sus-claviculaire</span><span style="font-weight: 400;">,</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Souffle sous-claviculaire, asymétrie des pouls aggravée par l'élévation, rétropulsion et rotation externe du membre supérieur,</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Manœuvres positionnelles (sensibles, mais peu spécifiques) :</span><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><strong>Manœuvre d'Adson (la plus spécifique, <a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/manoeuvre-dadson" target="_blank" rel="noopener">vidéo</a></strong><span style="font-weight: 400;"><strong>)</strong> : patient assis, tête tournée vers le membre supérieur examiné (qui est tendu vers le bas en discrète abduction et rotation externe) : disparition du pouls radial à l'inspiration forcée bloquée (contraction des scalènes),</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;"><strong>Manœuvre de Wright (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/manoeuvre-de-wright" target="_blank" rel="noopener">vidéo</a>)</strong> : abduction (90°) et rotation externe du membre supérieur avec flexion du coude à 90° entraînant une disparition du pouls radial,</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><strong>EAST (Elevated Arm Stress Test) ou test de Roos ou manœuvre du chandelier (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/elevated-arm-stress-test-test-de-roos-test-du-chandelier" target="_blank" rel="noopener">vidéo</a>)</strong><strong> :</strong><span style="font-weight: 400;"> membres supérieurs en position décrite pour la manœuvre de Wright et effort d’ouverture et de fermeture des mains pendant 3 min (50 à 100 répétitions) permettant de reproduire les symptômes (+/- apparition d'une circulation veineuse collatérale gléno-humérale),</span></li></ul></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Amplitudes articulaires gléno-humérales normales.</span></li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #e03623; text-align: center;"><span style="color: #ffffff;"><strong>Signes de gravité</strong></span></td><td><ul><li aria-level="2">Déficit moteur,</li><li aria-level="2">Thrombose veineuse profonde,</li><li aria-level="2">Ischémie de membre.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Paraclinique</strong></td><td><ul><li><strong>Aucun signe n'est pathognomonique,</strong></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><strong>1<sup>ère </sup>intention :</strong><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Radiographies (</span><a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/syndrome-du-defile-cervico-thoraco-brachial-radiographies" target="_blank" rel="noopener"><span style="font-weight: 400;">ordonnance</span></a><span style="font-weight: 400;">) :</span><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">Clichés : rachis cervical de face, de profil et de 3/4, thorax de face,</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">Recherche d’anomalies osseuses ou de morphologie favorisante (voir <a href="#refer2b">ci-avant</a>),</span></li></ul></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Echo-doppler</span><span style="font-weight: 400;"> artériel et veineux avec manœuvres dynamiques recherchant une compression (faux positif possible) (</span><span style="font-weight: 400;"><a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/syndrome-du-defile-cervico-thoraco-brachial-echo-doppler-arteriel-et-veineux" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a></span><span style="font-weight: 400;">) :</span><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">Signes de compression veineuse et/ou thrombose veineuse,</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">Sténose artérielle, dilatation post-sténotique, anévrysme, thrombose artérielle, embolie distale,</span></li></ul></li><li><strong><span style="font-weight: 400;">Électroneuromyogramme des membres supérieurs (</span><span style="font-weight: 400;"><a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/syndrome-du-defile-cervico-thoraco-brachial-enmg" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a></span><span style="font-weight: 400;">) : </span></strong><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">Recherche d’une compression neurologique,</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">Recherche d'un syndrome canalaire (médian ou ulnaire) : diagnostic différentiel,</span></li></ul></li></ul></li></ul><ul><li><span style="font-weight: 400;">2<sup>ème</sup> intention :</span><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">Scanner injecté du défilé thoraco-brachial en position dynamique de Wright (faux positifs chez environ 10% des gens) (</span><span style="font-weight: 400;"><a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/syndrome-du-defile-cervico-thoraco-brachial-scanner" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a></span><span style="font-weight: 400;">),</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;"><abbr data-tooltip="Imagerie par résonance magnétique">IRM</abbr> du plexus brachial : visualisation du plexus brachial, recherche d‘anomalie musculo-ligamentaire (</span><span style="font-weight: 400;"><a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/syndrome-du-defile-cervico-thoraco-brachial-irm" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a></span><span style="font-weight: 400;">) +/- angio-<abbr data-tooltip="Imagerie par résonance magnétique">IRM</abbr> (analyse de l’artère sous-clavière),</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;"><abbr data-tooltip="Imagerie par résonance magnétique">IRM</abbr> médullaire (diagnostic différentiel) (</span><span style="font-weight: 400;"><a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/syndrome-du-defile-cervico-thoraco-brachial-irm-medullaire" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a></span><span style="font-weight: 400;">),</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">Artériographie-phlébographie dynamique.</span></li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Diagnostics différentiels</strong></td><td><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Névralgie cervico-brachiale (</span><span style="font-weight: 400;">voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/nevralgie-cervicobrachiale-ncb" target="_blank" rel="noopener">fiche</a></span><span style="font-weight: 400;">),</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Syndrome du canal carpien (</span><span style="font-weight: 400;">voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/syndrome-du-canal-carpien" target="_blank" rel="noopener">fiche</a></span><span style="font-weight: 400;">) ou de compression du nerf ulnaire,</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Pathologie de la coiffe des rotateurs (</span><span style="font-weight: 400;">voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/tendinopathie-de-la-coiffe-des-rotateurs" target="_blank" rel="noopener">fiche</a></span><span style="font-weight: 400;">),</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Syringomyélie,</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Syndrome de Pancoast-Tobias avec tumeur de l’apex,</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Syndrome de Parsonage Turner,</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Syndrome d’irritation du plexus brachial.</span></li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer2" cellpadding="5"><caption>Tableau 2 - Traitement</caption><tbody><tr><th colspan="2">Traitement</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Principaux traitements</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Éducation</strong></td><td><a href="https://www.ordotype.fr/recommandations/syndrome-du-defile-cervico-thoraco-brachial" target="_blank" rel="noopener">Version imprimable</a>.</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p style="text-align: center;"><strong>Rééducation<br />(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/syndrome-du-defile-cervico-thoraco-brachial-reeducation" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong></p></td><td><ul><li><strong>Traitement de 1<sup>ère </sup>intention,</strong></li><li>Traitement efficace mais effets retardés (ne pas interrompre la rééducation en l'absence d'efficacité immédiate),</li><li>Chez le sportif la rééducation doit être débutée après une phase de repos et de traitement symptomatique (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/syndrome-du-defile-cervico-thoraco-brachial-traitement-symptomatique" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).<strong> </strong>La rééducation peut être débutée d'emblée chez le non sportif,</li><li><span style="font-weight: 400;">Objectif : </span>favoriser l'ouverture anatomique du défilé cervico-thoraco-brachial :<ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">Étirement et détente des muscles favorisant la fermeture du défilé,</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">Renforcement musculaire des muscles favorisant l'ouverture du défilé,</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">Correction d’un déséquilibre musculaire ou de posture.</span></li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Traitement symptomatique</strong><br /><strong>(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/syndrome-du-defile-cervico-thoraco-brachial-traitement-symptomatique" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong></td><td><ul><li>Antalgiques,</li><li><abbr data-tooltip="Anti-Inflammatoires Non Stéroïdiens">AINS</abbr>.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p style="text-align: center;"><strong>Chirurgie</strong></p></td><td><ul><li>Résection de la 1<sup>ère</sup> côte (et d'une éventuelle côte surnuméraire), du muscle sous-clavier et du muscle scalène antérieur avec libération artérielle, veineuse, et neurolyse du plexus brachial,</li><li>Geste souvent réalisé sous anesthésie loco-régionale,</li><li><span style="font-weight: 400;">Indications :</span><ul><li><span style="font-weight: 400;">Échec de la rééducation à 6 mois,</span></li><li><span style="font-weight: 400;">Anomalie anatomique osseuse (côte cervicale),</span></li><li><span style="font-weight: 400;">Retentissement vasculaire avéré,</span></li><li><span style="font-weight: 400;">Déficit moteur<strong> (en urgence)</strong>,</span></li></ul></li><li><strong>Très efficace en cas de côte surnuméraire</strong>, p<span style="font-weight: 400;">ronostic plus réservé en cas de déficit neurovasculaire déjà installé,</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Effets indésirables : névralgie transitoire, é</span><span style="font-weight: 400;">volution cicatricielle, lymphocèle, chylothorax, syndrome de Claude-Bernard Horner (20% des cas, spontanément résolutif dans la grande majorité des cas),</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Risque de récidive : si traitement insuffisant (notamment en cas de résection partielle de la 1<sup>ère</sup> côte), si fibrose, ou si cal vicieux,</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Mobilisation post-chirurgicale précoce, puis rééducation.</span></li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Traitement selon la forme</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Forme neurologique</strong></td><td><ul><li><span style="font-weight: 400;">Forme classique (absence de déficit neurologique, symptomatologie vasculaire associée possible mais non compliquée) :</span><ul><li><strong>Rééducation</strong><span style="font-weight: 400;"> en 1<sup>ère</sup> intention,</span></li><li><span style="font-weight: 400;"><strong>Chirurgie</strong> si échec ou orientation vers centre d'évaluation et de traitement de la douleur,</span></li></ul></li></ul><ul><li><span style="font-weight: 400;">Déficit neurologique sans amyotrophie installée : c</span><span style="font-weight: 400;">hirurgie <strong>en urgence</strong>,</span></li><li><span style="font-weight: 400;">Formes hyperalgiques : chirurgie après obtention d'</span><span style="font-weight: 400;">un relâchement musculaire par traitement symptomatique (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/syndrome-du-defile-cervico-thoraco-brachial-traitement-symptomatique" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) et rééducation.</span></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p style="text-align: center;"><strong>Complications veineuses<br /></strong></p></td><td><ul><li><span style="font-weight: 400;">Prise en charge en service de chirurgie vasculaire,</span></li><li><span style="font-weight: 400;">Certains centres proposent :</span><ul><li><span style="font-weight: 400;">Thrombose veineuse aiguë profonde :</span><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">Thrombolyse loco-régionale dans les 5 jours et t</span><span style="font-weight: 400;">raitement anticoagulant durant 3-6 mois,</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">Chirurgie après 3-6 mois si échec +/- angioplastie,</span></li></ul></li><li><span style="font-weight: 400;">Forme chronique séquellaire avec collatérales veineuses : </span><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">Angioplastie veineuse ou transposition jugulaire,</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">Décompression chirurgicale si occlusion intermittente de la veine collatérale, </span></li></ul></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">Occlusion intermittente de la veine sous-clavière (sur compression extrinsèque) : d</span><span style="font-weight: 400;">écompression chirurgicale, indiquée en cas de gêne fonctionnelle importante (sportif) ou de gêne du côté dominant.</span></li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p style="text-align: center;"><strong>Complications artérielles<br /></strong></p></td><td><ul><li>Prise en charge en service de chirurgie vasculaire,</li><li>Certains centres proposent :<br /><ul><li><span style="font-weight: 400;">Occlusion chronique de l'artère sous-clavière : c</span><span style="font-weight: 400;">hirurgie de décompression en cas de gêne fonctionnelle,</span></li><li><span style="font-weight: 400;">Micro-embolies distales : chirurgie de décompression, pontage vasculaire et sympathectomie complémentaire,</span></li><li><span style="font-weight: 400;">Occlusion aiguë de l'artère sous-clavière (ischémie aiguë ou subaiguë du membre supérieur) : d</span><span style="font-weight: 400;">écompression avec désobstruction du réseau artériel distal (embolectomie, thrombolyse, sympathectomie...) et traitement de la lésion artérielle (résection-anastomose/greffe),</span></li><li><span style="font-weight: 400;">Anévrysme ou dilatation post-sténotique (asymptomatique) : t</span><span style="font-weight: 400;">raitement chirurgical prophylactique par :</span><ul><li><span style="font-weight: 400;">Décompression et résection de l'anévrysme + anastomose ou greffe, ou</span></li><li><span style="font-weight: 400;">Endo-anévrysmorraphie reconstitutive.</span></li></ul></li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Échec de prise en charge</strong></td><td><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;"><strong>Recherche d'un diagnostic différentiel,</strong></span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Orientation</span><span style="font-weight: 400;"> vers un centre d’évaluation et de traitement de la douleur,</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Orientation vers médecins rééducateurs pour discussion de traitement par toxine botulique.</span></li></ul></td></tr></tbody></table>
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