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Syndrome de l'intestin irritable (colopathie fonctionnelle)
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Sommaire
<table id="refer1" border="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 1 - Messages clés</caption>
<tbody>
<tr>
<th>Messages clés</th>
</tr>
<tr>
<td>
<ul>
<li><strong>Colopathie fonctionnelle = Syndrome de l'intestin irritable.</strong></li>
<li>3 critères diagnostiques principaux :
<ul>
<li>Troubles digestifs chroniques <strong>(> 6 mois)</strong> : douleur, troubles du transit +/- ballonnement,</li>
<li><strong>Absence d'amaigrissement,</strong></li>
<li><strong>Normalité de l'examen clinique,</strong></li>
</ul>
</li>
<li>Ne pas multiplier les explorations inutilement (aucune exploration réalisée ne doit être répétée en l'absence de modification des symptômes),</li>
<li>L'objectif du traitement est de soulager les symptômes et d'améliorer la qualité de vie,</li>
<li>Une bonne relation médecin-malade, une prise en charge psychologique et l'éducation du/de la patient(e) sont indispensables,</li>
<li>1<sup>ère</sup> intention : antispasmodiques + traitement des troubles du transit + conseils alimentaires :
<ul>
<li>Proposition de <a href="/ordonnances-types/syndrome-intestin-irritable-constipation-macrogol" target="_blank" rel="noopener">1<sup>ère</sup> ordonnance en cas de <strong>constipation</strong></a>,</li>
<li>Proposition de <a href="/ordonnances-types/intestin-irritable-diarrhee-traitement" target="_blank" rel="noopener">1<sup>ère</sup> ordonnance en cas de <strong>diarrhée</strong></a>,</li>
</ul>
</li>
<li>Les troubles psychologiques n'expliquent pas à eux seuls la pathologie (existence de troubles documentés de la motricité et de la sensibilité digestive), mais des facteurs psychologiques peuvent aggraver les symptômes.</li>
</ul>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
<p> </p>
<table id="refer2" border="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 2 - Diagnostic du syndrome de l'intestin irritable</caption>
<tbody>
<tr>
<th colspan="2">Clinique</th>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Critères de Rome <abbr data-tooltip="Intraveineuse">IV :<br /><span style="font-weight: 400;">syndrome de l'intestin irritable</span> (SII)</abbr></strong></td>
<td>
<ul>
<li><strong>Évolution ≥ 6 mois, ET</strong></li>
<li>Douleur abdominale en ≥ 1 jour/semaine en moyenne durant les 3 derniers mois, ET</li>
<li>≥ 2 critères parmi :
<ul>
<li>Douleurs en relation avec la défécation (souvent la défécation soulage les douleurs),</li>
<li>Modification de la fréquence des selles,</li>
<li>Modification de l'aspect (apparence) des selles.</li>
</ul>
</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Contexte</strong></td>
<td>
<ul>
<li>Débute souvent entre 30 et 40 ans,</li>
<li>Fait suite à une pathologie digestive dans 50% des cas :
<ul>
<li>5-20% après une gastro-entérite aiguë,</li>
<li>30% après une maladie chronique inflammatoire de l'intestin (<abbr data-tooltip="Maladies inflammatoires chroniques de l'intestin">MICI</abbr>) considérée en rémission.</li>
</ul>
</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Clinique</strong></td>
<td>
<ul>
<li><strong>Absence d'amaigrissement ou d'altération de l'état général,</strong></li>
<li><strong>Normalité de l'examen clinique,</strong></li>
<li>Caractéristiques de la douleur :
<ul>
<li>Localisations fréquentes : fosse iliaque gauche ++ et/ou droite et/ou hypogastre (mais tout l'abdomen peut être concerné),</li>
<li><strong>Absente la nuit,</strong></li>
<li>Souvent matinale ou post-prandiale,</li>
<li>Souvent soulagée par l'émission de selles/gaz,</li>
<li>Souvent à type de spasmes,</li>
<li>Majorée en période d'anxiété et réduite durant les vacances et les périodes de repos,</li>
<li>Pouvant être majorée par l'alimentation.</li>
</ul>
</li>
<li>Troubles du transit :
<ul>
<li>Modification de la consistance des selles :
<ul>
<li>Diarrhée motrice uniquement diurne, ou</li>
<li>Constipation, ou</li>
<li>Alternance diarrhée constipation,</li>
</ul>
</li>
<li>Modification de la fréquence des selles,</li>
<li>Douleurs associées à la défécation (souvent la défécation soulage les douleurs).</li>
</ul>
<ul>
<li>+/-<strong> Ballonnement</strong></li>
</ul>
</li>
<li>+/- Incontinence anale : à rechercher systématiquement et à traiter,</li>
<li>Association possible à d'autres signes fonctionnels digestifs (syndrome dyspeptique, <abbr data-tooltip="Reflux gastro-œsophagien">RGO</abbr>...) ou extra-digestifs (céphalées, asthénie...),</li>
<li>Association possible à d'autres pathologies (fibromyalgies, cystite interstitielle...).</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<th colspan="2">Paraclinique</th>
</tr>
<tr>
<td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Biologie</strong></td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2">
<p><strong>Le bilan doit être normal :</strong></p>
<ul>
<li><abbr data-tooltip="Numération formule sanguine">NFS</abbr>,</li>
<li><abbr data-tooltip="C-réactive protéine">CRP</abbr>,</li>
<li>Si diarrhée :
<ul>
<li><abbr data-tooltip="Thyroid stimulating hormone">TSH</abbr>,</li>
<li><abbr data-tooltip="Immunoglobuline A">IgA</abbr> anti-transglutaminase,</li>
<li>Calprotectine fécale : aide à faire la différence avec une <abbr data-tooltip="Maladies inflammatoires chroniques de l'intestin">MICI</abbr> :
<ul>
<li>Dosage remboursé en ville <span style="font-weight: 400;">uniquement en cas de prescription par un gastro-entérologue ou un pédiatre </span>: environ 62 €,</li>
<li>Dosage < 50 µg/g très évocateur d'une cause fonctionnelle,</li>
<li>Dosage > 50 µg/g : avis spécialisé,</li>
</ul>
</li>
<li>Examen parasitologique des selles pour recherche de giardiose,</li>
</ul>
</li>
<li><a href="/ordonnances-types/syndrome-de-lintestin-irritable-bilan-de-1ere-intention-sans-diarrhees" target="_blank" rel="noopener">Ordonnance sans diarrhée</a>,</li>
<li><a href="/ordonnances-types/syndrome-de-lintestin-irritable-bilan-de-1ere-intention-avec-diarrhee" target="_blank" rel="noopener">Ordonnance avec diarrhée.</a></li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td id="refer2b" style="background-color: #e03623; text-align: center;" colspan="2"><span style="color: #ffffff;"><strong>Drapeaux rouges : indications des endoscopies</strong></span></td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Coloscopie</strong></td>
<td>
<ul>
<li>Antécédent familial de cancer, d'adénomes colorectaux,</li>
<li>Âge > 50 ans en l'absence de coloscopie complète depuis le début des symptômes,</li>
<li>Symptômes récents ou récemment modifiés,</li>
<li><span style="font-weight: 400;">Symptômes sévères ou </span>résistants au traitement symptomatique,</li>
<li>Signes d'alarme :
<ul>
<li>Hémorragie digestive,</li>
<li>Anémie,</li>
<li>Carence martiale,</li>
<li>Anomalie de l'examen clinique</li>
<li>Anomalie du bilan biologique (anémie, inflammation),</li>
<li>Amaigrissement, <span style="font-weight: 400;">signes de dénutrition,</span></li>
<li>Symptômes nocturnes,</li>
<li><span style="font-weight: 400;">Ténesme,</span></li>
<li><span style="font-weight: 400;">D</span><span style="font-weight: 400;">iarrhée de volume élevé ou nombre élevé de selles</span>.</li>
</ul>
</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Fibroscopie œso-gastro-duodénale</strong></td>
<td>
<ul>
<li>Symptômes dyspeptiques,</li>
<li>Anémie.</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Autres</strong> </td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2">
<ul>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><strong>En cas de forme typique il n’y a pas d'intérêt à la réalisation d’une coproculture, d’examens de coprologie fonctionnelle ou d’une exploration du microbiote intestinal</strong><strong>,</strong></li>
<li>Examen parasitologique des selles <span style="font-weight: 400;">(incluant une recherche de giardiose) et coproculture en cas de séjour en zone endémique, patient migrant, ou hydratation avec une eau de mauvaise qualité</span>,</li>
<li><span style="font-weight: 400;">Imagerie +/- vidéo-capsule du grêle en cas de : si SII-D ou DF avec symptômes sévères et/ou résistants au traitement avec normalité de la et coloscopie, normale,</span></li>
<li>Ne pas attribuer les troubles à une lithiase asymptomatique ou une diverticulose colique éventuellement découverte au cours des explorations</li>
<li><strong>+/- </strong><span style="font-weight: 400;">Tr</span><span style="font-weight: 400;">aitement d’épreuve par chélateur colestyramine en cas de diarrhée (voir tableau 3) pour recherche d’un syndrome de malabsorption des acides biliaires</span>.</li>
</ul>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
<p> </p>
<table id="refer3" border="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 3 - Prise en charge d'une colopathie fonctionnelle</caption>
<tbody>
<tr>
<th colspan="2">Pris en charge</th>
</tr>
<tr>
<td colspan="2">Le niveau de preuve d'efficacité des différentes thérapeutiques est modeste (comparativement au placebo). </td>
</tr>
<tr>
<th colspan="2">Attitude</th>
</tr>
<tr>
<td colspan="2">
<ul>
<li>Bonne relation médecin-malade indispensable,</li>
<li>Écoute attentive et bienveillante,</li>
<li>Réassurance sur l'absence de gravité de la maladie,</li>
<li><strong>Recherche de facteurs déclenchant ou aggravant les symptômes :</strong>
<ul>
<li>Stress,</li>
<li>Modification du mode de vie,</li>
<li>Alimentation.</li>
</ul>
</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<th colspan="2">Éducation thérapeutique<br />(<a href="/recommandations/troubles-fonctionnels-intestinaux" target="_blank" rel="noopener">version imprimable</a>)</th>
</tr>
<tr>
<td colspan="2">
<ul>
<li>Éducation succincte sur la physiopathologie :
<ul>
<li>Trouble de la motricité et de la sensibilité du tube digestif,</li>
<li>Trouble d'origine non psychologique, mais des facteurs psychologiques peuvent aggraver les symptômes,</li>
<li><strong>Maladie toujours bénigne.</strong></li>
</ul>
</li>
<li>Effets attendus du traitement :
<ul>
<li>Diminuer les symptômes et non guérir,</li>
<li>Effets progressifs et rarement spectaculaires.</li>
</ul>
</li>
<li>Évolution fluctuante avec périodes d'accalmies et périodes d'aggravation,</li>
<li>Une disparition est possible avec le temps, mais non systématique,</li>
<li>Inutilité de multiplier les explorations ou les recours aux spécialistes qui exposent au risque de découverte d'incidentalomes et qui ne permettront pas de trouver <strong>un</strong> problème dont le traitement ferait disparaître tous les symptômes,</li>
<li>Conseils alimentaires (voir <a href="#refer3b" target="_blank" rel="noopener">ci-après</a>),</li>
<li>Indiquer l'existence d'une association de patients (<a href="/liens-utiles/association-des-patients-souffrant-du-syndrome-de-lintestin-irritable" target="_blank" rel="noopener">site</a>),</li>
<li>L'effet placebo des traitements est recherché et joue un rôle à part entière dans la prise en charge thérapeutique.</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<th colspan="2">Prise en charge psychologique</th>
</tr>
<tr>
<td colspan="2">
<ul>
<li>Recherche et traitement d'un trouble anxieux ou dépressif sous-jacent ou associé,</li>
<li>Thérapies cognitives et comportementales,</li>
<li>Hypnose,</li>
<li>+/- Groupes de parole (<a href="/liens-utiles/association-des-patients-souffrant-du-syndrome-de-lintestin-irritable" target="_blank" rel="noopener">site</a>).</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<th colspan="2">Traitements</th>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Principes</strong></td>
<td>
<ul>
<li>Les traitements peuvent être pris à la demande lors des poussées symptomatiques et ne doivent être systématiquement pris au long cours,</li>
<li><strong>Un traitement qui n'a pas d'efficacité initiale ne doit pas être poursuivi.</strong></li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>1<sup>ère</sup> intention</strong></td>
<td>
<ul>
<li>Antispasmodiques + traitement des troubles du transit + conseils alimentaires :</li>
<li>Proposition de <a href="/ordonnances-types/syndrome-intestin-irritable-constipation-macrogol" target="_blank" rel="noopener">1<sup>ère</sup> ordonnance en cas de <strong>constipation</strong></a>,</li>
<li>Proposition de <a href="/ordonnances-types/intestin-irritable-diarrhee-traitement" target="_blank" rel="noopener">1<sup>ère</sup> ordonnance en cas de <strong>diarrhée</strong></a>.</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Douleurs abdominales</strong></td>
<td>
<p><strong>Antispasmodiques </strong></p>
<ul>
<li>En cas d'échec de l'un, en essayer un autre,</li>
<li>Possibilité :
<ul>
<li>Siméticone <span style="font-weight: 400;">+ </span><span style="font-weight: 400;">citrate d’alvérine</span> (<a href="/ordonnances-types/syndrome-de-lintestin-irritable-adulte-simeticone" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li>
<li>Bromure de pinavérium (<a href="/ordonnances-types/syndrome-de-lintestin-irritable-adulte-pinaverium" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li>
<li>Trimébutine (<a href="/ordonnances-types/syndrome-de-lintestin-irritable-adulte-trimebutine" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li>
</ul>
</li>
<li>À réévaluer au bout de 2 semaines, en cas d'échec, augmenter la dose ou essayer un autre antispasmodique (en cas d'échec lors du 1<sup>er</sup> essai d'un traitement ne pas le reproposer par la suite).</li>
</ul>
<p><strong>Antidépresseur tricyclique</strong></p>
<ul>
<li>Amitriptyline (25 à 75 mg/j) (<a href="/ordonnances-types/syndrome-de-lintestin-irritable-adulte-amitriptyline" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) à doses progressivement croissantes, seule ou en association à un antispasmodique,</li>
<li><abbr data-tooltip="Électrocardiogramme">ECG</abbr> à la recherche d'un <abbr data-tooltip="Intervalle qt">QT</abbr> long,</li>
<li>Chez le sujet > 65 ans ou aux antécédents cardiovasculaires peut se discuter une posologie initiale de 10 mg (<a href="/ordonnances-types/syndrome-intestin-irritable-amitriptyline" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) à augmenter toutes les semaines en cas de bonne tolérance,</li>
<li>Prévenir de la nécessité d'attendre 2 semaines avant de juger de l'efficacité du traitement,</li>
<li>Efficacité spécifique sur les douleurs, même en l'absence de dépression sous jacente.</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Constipation</strong></td>
<td>
<ul>
<li>Voir <a href="/pathologies/constipation" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>,</li>
<li>Laxatifs osmotiques :
<ul>
<li><abbr data-tooltip="Polyéthylène glycol">PEG</abbr> : Macrogol (<a href="/ordonnances-types/syndrome-de-lintestin-irritable-adulte-macrogol" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li>
<li>Sucres (risque d'aggravation du ballonnement) :
<ul>
<li>Lactulose (<a href="/ordonnances-types/syndrome-de-lintestin-irritable-adulte-lactulose" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li>
<li>Lactitol (<a href="/ordonnances-types/syndrome-de-lintestin-irritable-adulte-lactitol" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li>
</ul>
</li>
<li>Mucilagineux (risque d'aggravation du ballonnement) : ispaghul (<a href="/ordonnances-types/syndrome-de-lintestin-irritable-adulte-ispaghul" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).</li>
</ul>
</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Diarrhées</strong></td>
<td>
<ul>
<li>Voir <a href="/pathologies/diarrhee-chronique" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>,</li>
<li>Lopéramide (<a href="/ordonnances-types/syndrome-de-lintestin-irritable-adulte-loperamide" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) : risque d'aggravation des douleurs abdominales,</li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Sur avis spécialisé :</span>
<ul>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">Colestyramine : en cas de malabsorption des acides biliaires (4 à 12 g/j selon les symptômes),</span></li>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">Rifaximine, ondansetron (hors AMM)</span>.</li>
</ul>
</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<th id="refer3b" colspan="2">Règles hygiéno-diététiques</th>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>1<sup>ère</sup> intention</strong></td>
<td>
<ul>
<li>Faire 3 repas par jour, si possible à heure fixe, en évitant d'avoir faim ou de se sentir "trop plein",</li>
<li>Limiter la caféine et les boissons gazeuses ou alcoolisées,</li>
<li>Éviter les aliments trop gras ou épicés,</li>
<li>Réduire la consommation d'oignons, de choux et de haricots,</li>
<li>Éviter les chewing-gums,</li>
<li>Éviter le tabac,</li>
<li>Boire environ 1,5 L d'eau par jour,</li>
<li>Répartir l'apport de fibre de façon homogène entre les 3 repas,</li>
<li>Éviter les édulcorants finissant en "-ol",</li>
<li>Régime le plus large possible : un enrichissement du régime en fibres solubles peut être tenté en cas de constipation, mais il ne modifie en général pas la douleur et risque d'aggraver le ballonnement. </li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>2<sup>ème</sup> intention</strong></td>
<td>
<p><strong>Éviction des aliments identifiés comme facteurs aggravants :</strong></p>
<ul>
<li>En veillant à la préservation d'un régime diversifié et équilibré,</li>
<li>En luttant contre les régimes d'exclusion restrictifs, suivis de manière obsessionnelle, qui peuvent conduire à une restriction progressive de la diversité alimentaire et à des carences.</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>3<sup>ème</sup> intention</strong></td>
<td>
<p><strong>Régime <abbr data-tooltip="Fermentable oligosaccharides, disaccharides, monosaccharides, and polyols">FODMAP</abbr> :</strong></p>
<ul>
<li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">En cas d’échec des autres traitements,</span></li>
<li>Nécessite d'être encadrée par un diététicien formé, ou le patient doit bénéficier d'un matériel pédagogique adéquat,</li>
<li><span style="font-weight: 400;">Régime strict pendant 4-6 semaines puis réintroduction </span><span style="font-weight: 400;">progressive</span><span style="font-weight: 400;"> des aliments jusqu’au seuil toléré par le patient,</span></li>
<li>Difficile à suivre,</li>
<li>Efficacité et sécurité à long terme mal connues. </li>
</ul>
<p><strong>Régime sans gluten :</strong></p>
<ul>
<li>Indispensable dans la maladie cœliaque,</li>
<li><span style="font-weight: 400;">Non recommandé dans les autres cas,</span></li>
<li>Débattu chez certains patients présentant une "sensibilité au gluten non cœliaque", entité décrite récemment et ne faisant pas consensus,</li>
<li>Réalisé en collaboration avec un diététicien pour éviter les carences.</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<th colspan="2">Autres</th>
</tr>
<tr>
<td colspan="2">
<ul>
<li>Menthe poivrée (<a href="/ordonnances-types/syndrome-de-lintestin-irritable-adulte-menthe-poivree" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>), </li>
<li>Activité physique,</li>
<li>Méditation pleine conscience,</li>
<li>Certains probiotiques :
<ul>
<li>Intérêt limité et très faible niveau de preuve,</li>
<li>Seuls certains ont été étudiés (<em>Bifidobacterium infantis</em> 35624, <em><span style="font-weight: 400;">lactis UABIa-12</span></em><span style="font-weight: 400;"> et </span><em><span style="font-weight: 400;">bifid</span></em><span style="font-weight: 400;">um MIMBb75 / </span><em><span style="font-weight: 400;">l</span></em><em><span style="font-weight: 400;">actobacilus DDS1 </span></em><span style="font-weight: 400;">/ </span><em><span style="font-weight: 400;">Clostridium butirycum</span></em>,</li>
<li>Les préparations vendues en vente libres ne contiennent parfois pas les souches validées ou à des dosages non testés,</li>
<li>Non remboursés.</li>
</ul>
</li>
</ul>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
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