Syndrome de l'intestin irritable (colopathie fonctionnelle)
Sommaire
<table id="refer1" border="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 1 - Messages clés</caption><tbody><tr><th>Messages clés</th></tr><tr><td><ul><li><strong>Colopathie fonctionnelle = Syndrome de l'intestin irritable.</strong></li><li>3 critères diagnostiques principaux :<ul><li>troubles digestifs chroniques <strong>(> 6 mois)</strong> : douleur, troubles du transit +/- ballonnement,</li><li><strong>absence d'amaigrissement,</strong></li><li><strong>normalité de l'examen clinique.</strong></li></ul></li><li>Ne pas multiplier les explorations inutilement (aucune exploration réalisée ne doit être répétée en l'absence de modification des symptômes).</li><li>L'objectif du traitement est de soulager les symptômes et d'améliorer la qualité de vie.</li><li>Une bonne relation médecin-malade, une prise en charge psychologique et l'éducation du/de la patient(e) sont indispensables.</li><li>1<sup>re</sup> intention : antispasmodiques + traitement des troubles du transit + conseils alimentaires :<ul><li>Proposition de <a href="/ordonnances-types/syndrome-intestin-irritable-constipation-macrogol" target="_blank" rel="noopener">1<sup>ère</sup> ordonnance en cas de <strong>constipation</strong></a>,</li><li>Proposition de <a href="/ordonnances-types/intestin-irritable-diarrhee-traitement" target="_blank" rel="noopener">1<sup>ère</sup> ordonnance en cas de <strong>diarrhée</strong></a>.</li></ul></li><li>Les troubles psychologiques n'expliquent pas à eux seuls la pathologie (existence de troubles documentés de la motricité et de la sensibilité digestive), mais des facteurs psychologiques peuvent aggraver les symptômes.</li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer2" border="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 2 - Diagnostic du syndrome de l'intestin irritable</caption><tbody><tr><th colspan="2">Clinique</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Critères de Rome <abbr data-tooltip="Intraveineuse">IV :<br /><span style="font-weight: 400;">syndrome de l'intestin irritable</span> (SII)</abbr></strong></td><td><ul><li><strong>Évolution ≥ 6 mois, ET</strong></li><li>Douleur abdominale en ≥ 1 jour/semaine en moyenne durant les 3 derniers mois, ET</li><li>≥ 2 critères parmi :<ul><li>douleurs en relation avec la défécation (souvent la défécation soulage les douleurs),</li><li>modification de la fréquence des selles,</li><li>modification de l'aspect (apparence) des selles.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Contexte</strong></td><td><ul><li>Débute souvent entre 30 et 40 ans.</li><li>Fait suite à une pathologie digestive dans 50 % des cas :<ul><li>5-20% après une gastro-entérite aiguë,</li><li>30 % après une maladie chronique inflammatoire de l'intestin (<abbr data-tooltip="Maladies inflammatoires chroniques de l'intestin">MICI</abbr>) considérée en rémission.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Clinique</strong></td><td><ul><li><strong>Absence d'amaigrissement ou d'altération de l'état général.</strong></li><li><strong>Normalité de l'examen clinique.</strong></li><li>Caractéristiques de la douleur :<ul><li>localisations fréquentes : fosse iliaque gauche ++ et/ou droite et/ou hypogastre (mais tout l'abdomen peut être concerné),</li><li><strong>absente la nuit,</strong></li><li>souvent matinale ou post-prandiale,</li><li>souvent soulagée par l'émission de selles/gaz,</li><li>souvent à type de spasmes,</li><li>majorée en période d'anxiété et réduite durant les vacances et les périodes de repos,</li><li>pouvant être majorée par l'alimentation.</li></ul></li><li>Troubles du transit :<ul><li>modification de la consistance des selles :<ul><li>diarrhée motrice uniquement diurne, ou</li><li>constipation, ou</li><li>alternance diarrhée constipation,</li></ul></li><li>modification de la fréquence des selles,</li><li>douleurs associées à la défécation (souvent la défécation soulage les douleurs).</li></ul><ul><li>+/-<strong> ballonnement.</strong></li></ul></li><li>+/- Incontinence anale : à rechercher systématiquement et à traiter.</li><li>Association possible à d'autres signes fonctionnels digestifs (syndrome dyspeptique, <abbr data-tooltip="Reflux gastro-œsophagien">RGO</abbr>...) ou extra-digestifs (céphalées, asthénie...).</li><li>Association possible à d'autres pathologies (fibromyalgies, cystite interstitielle...).</li></ul></td></tr><tr><th colspan="2">Paraclinique</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Biologie</strong></td></tr><tr><td colspan="2"><p><strong>Le bilan doit être normal :</strong></p><ul><li><abbr data-tooltip="Numération formule sanguine">NFS</abbr>,</li><li><abbr data-tooltip="C-réactive protéine">CRP</abbr>,</li><li>si diarrhée :<ul><li><abbr data-tooltip="Thyroid stimulating hormone">TSH</abbr>,</li><li><abbr data-tooltip="Immunoglobuline A">IgA</abbr> anti-transglutaminase,</li><li>calprotectine fécale : aide à faire la différence avec une <abbr data-tooltip="Maladies inflammatoires chroniques de l'intestin">MICI</abbr> :<ul><li>dosage remboursé en ville <span style="font-weight: 400;">uniquement en cas de prescription par un gastro-entérologue ou un pédiatre </span>: environ 62 €,</li><li>dosage < 50 µg/g très évocateur d'une cause fonctionnelle,</li><li>dosage > 50 µg/g : avis spécialisé,</li></ul></li><li>examen parasitologique des selles pour recherche de giardiose,</li></ul></li><li><a href="/ordonnances-types/syndrome-de-lintestin-irritable-bilan-de-1ere-intention-sans-diarrhees" target="_blank" rel="noopener">ordonnance sans diarrhée</a>,</li><li><a href="/ordonnances-types/syndrome-de-lintestin-irritable-bilan-de-1ere-intention-avec-diarrhee" target="_blank" rel="noopener">ordonnance avec diarrhée.</a></li></ul></td></tr><tr><td id="refer2b" style="background-color: #e03623; text-align: center;" colspan="2"><span style="color: #ffffff;"><strong>Drapeaux rouges : indications des endoscopies</strong></span></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Coloscopie</strong></td><td><ul><li>Antécédent familial de cancer, d'adénomes colorectaux.</li><li>Âge > 50 ans en l'absence de coloscopie complète depuis le début des symptômes.</li><li>Symptômes récents ou récemment modifiés.</li><li><span style="font-weight: 400;">Symptômes sévères ou </span>résistants au traitement symptomatique.</li><li>Signes d'alarme :<ul><li>hémorragie digestive,</li><li>anémie,</li><li>carence martiale,</li><li>anomalie de l'examen clinique</li><li>anomalie du bilan biologique (anémie, inflammation),</li><li>amaigrissement, <span style="font-weight: 400;">signes de dénutrition,</span></li><li>symptômes nocturnes,</li><li><span style="font-weight: 400;">ténesme,</span></li><li><span style="font-weight: 400;">d</span><span style="font-weight: 400;">iarrhée de volume élevé ou nombre élevé de selles</span>.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Fibroscopie œso-gastro-duodénale</strong></td><td><ul><li>Symptômes dyspeptiques.</li><li>Anémie.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Autres</strong> </td></tr><tr><td colspan="2"><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><strong>En cas de forme typique il n’y a pas d'intérêt à la réalisation d’une coproculture, d’examens de coprologie fonctionnelle ou d’une exploration du microbiote intestinal</strong><strong>.</strong></li><li>Examen parasitologique des selles <span style="font-weight: 400;">(incluant une recherche de giardiose) et coproculture en cas de séjour en zone endémique, patient migrant, ou hydratation avec une eau de mauvaise qualité</span>.</li><li><span style="font-weight: 400;">Imagerie +/- vidéo-capsule du grêle en cas de : si SII-D ou DF avec symptômes sévères et/ou résistants au traitement avec normalité de la et coloscopie, normale.</span></li><li>Ne pas attribuer les troubles à une lithiase asymptomatique ou une diverticulose colique éventuellement découverte au cours des explorations.</li><li><strong>+/- </strong><span style="font-weight: 400;">Tr</span><span style="font-weight: 400;">aitement d’épreuve par chélateur colestyramine en cas de diarrhée (voir tableau 3) pour recherche d’un syndrome de malabsorption des acides biliaires</span>.</li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer3" border="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 3 - Prise en charge d'une colopathie fonctionnelle</caption><tbody><tr><th colspan="2">Pris en charge</th></tr><tr><td colspan="2">Le niveau de preuve d'efficacité des différentes thérapeutiques est modeste (comparativement au placebo). </td></tr><tr><th colspan="2">Attitude</th></tr><tr><td colspan="2"><ul><li>Bonne relation médecin-malade indispensable.</li><li>Écoute attentive et bienveillante.</li><li>Réassurance sur l'absence de gravité de la maladie.</li><li><strong>Recherche de facteurs déclenchant ou aggravant les symptômes :</strong><ul><li>stress,</li><li>modification du mode de vie,</li><li>alimentation.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><th colspan="2">Éducation thérapeutique<br />(<a href="/recommandations/troubles-fonctionnels-intestinaux" target="_blank" rel="noopener">version imprimable</a>)</th></tr><tr><td colspan="2"><ul><li>Éducation succincte sur la physiopathologie :<ul><li>trouble de la motricité et de la sensibilité du tube digestif,</li><li>trouble d'origine non psychologique, mais des facteurs psychologiques peuvent aggraver les symptômes,</li><li><strong>maladie toujours bénigne.</strong></li></ul></li><li>Effets attendus du traitement :<ul><li>diminuer les symptômes et non guérir,</li><li>effets progressifs et rarement spectaculaires.</li></ul></li><li>Évolution fluctuante avec périodes d'accalmies et périodes d'aggravation.</li><li>Une disparition est possible avec le temps, mais non systématique.</li><li>Inutilité de multiplier les explorations ou les recours aux spécialistes qui exposent au risque de découverte d'incidentalomes et qui ne permettront pas de trouver <strong>un</strong> problème dont le traitement ferait disparaître tous les symptômes.</li><li>Conseils alimentaires (voir <a href="#refer3b" target="_blank" rel="noopener">ci-après</a>).</li><li>Indiquer l'existence d'une association de patients (<a href="/liens-utiles/association-des-patients-souffrant-du-syndrome-de-lintestin-irritable" target="_blank" rel="noopener">site</a>).</li><li>L'effet placebo des traitements est recherché et joue un rôle à part entière dans la prise en charge thérapeutique.</li></ul></td></tr><tr><th colspan="2">Prise en charge psychologique</th></tr><tr><td colspan="2"><ul><li>Recherche et traitement d'un trouble anxieux ou dépressif sous-jacent ou associé.</li><li><strong>Thérapies cognitives et comportementales (<a href="/liens-utiles/annuaire-des-therapeutes-en-tcc" target="_blank" rel="noopener">QR code annuaire</a>)</strong>.</li><li>Hypnose.</li><li>+/- Groupes de parole (<a href="/liens-utiles/association-des-patients-souffrant-du-syndrome-de-lintestin-irritable" target="_blank" rel="noopener">site</a>).</li></ul></td></tr><tr><th colspan="2">Traitements</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Principes</strong></td><td><ul><li>Les traitements peuvent être pris à la demande lors des poussées symptomatiques et ne doivent être systématiquement pris au long cours.</li><li><strong>Un traitement qui n'a pas d'efficacité initiale ne doit pas être poursuivi.</strong></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>1<sup>re</sup> intention</strong></td><td><ul><li>Antispasmodiques + traitement des troubles du transit + conseils alimentaires :<ul><li>proposition de <a href="/ordonnances-types/syndrome-intestin-irritable-constipation-macrogol" target="_blank" rel="noopener">1<sup>re</sup> ordonnance en cas de <strong>constipation</strong></a>,</li><li>proposition de <a href="/ordonnances-types/intestin-irritable-diarrhee-traitement" target="_blank" rel="noopener">1<sup>re</sup> ordonnance en cas de <strong>diarrhée</strong></a>.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Douleurs abdominales</strong></td><td><ul><li><strong>Antispasmodiques :</strong><ul><li>en cas d'échec de l'un, en essayer un autre,</li><li>possibilité :<ul><li>siméticone <span style="font-weight: 400;">+ </span><span style="font-weight: 400;">citrate d’alvérine</span> (<a href="/ordonnances-types/syndrome-de-lintestin-irritable-adulte-simeticone" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li><li>bromure de pinavérium (<a href="/ordonnances-types/syndrome-de-lintestin-irritable-adulte-pinaverium" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li><li>trimébutine (<a href="/ordonnances-types/syndrome-de-lintestin-irritable-adulte-trimebutine" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).</li></ul></li><li>à réévaluer au bout de 2 semaines, en cas d'échec, augmenter la dose ou essayer un autre antispasmodique (en cas d'échec lors du 1<sup>er</sup> essai d'un traitement ne pas le reproposer par la suite).</li></ul></li><li><strong>Antidépresseur tricyclique :</strong><ul><li>amitriptyline :<ul><li>à faible dose (10 - 30 mg/j),</li><li>introduction, par exemple, à 10 mg/j et augmentation progressive par paliers de 1 à 2 semaines (<a href="/ordonnances-types/syndrome-de-lintestin-irritable-adulte-amitriptyline" target="_blank" rel="noopener">ordonnance d'initiation</a>) jusqu'à 30 mg/j en fonction de la réponse et de la tolérance,</li></ul></li><li>seul ou en association à un antispasmodique,</li><li><abbr data-tooltip="Électrocardiogramme">ECG</abbr> à la recherche d'un <abbr data-tooltip="Intervalle qt">QT</abbr> long,</li><li>prévenir de la nécessité d'attendre 2 semaines avant de juger de l'efficacité du traitement,</li><li>efficacité spécifique sur les douleurs, même en l'absence de dépression (posologies faibles n'ayant en général pas d'activité propre sur la dépression).</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Constipation</strong></td><td><ul><li>Voir <a href="/pathologies/constipation" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>.</li><li>Laxatifs osmotiques :<ul><li><abbr data-tooltip="Polyéthylène glycol">PEG</abbr> : Macrogol (<a href="/ordonnances-types/syndrome-de-lintestin-irritable-adulte-macrogol" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li><li>sucres (risque d'aggravation du ballonnement) :<ul><li>lactulose (<a href="/ordonnances-types/syndrome-de-lintestin-irritable-adulte-lactulose" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li><li>lactitol (<a href="/ordonnances-types/syndrome-de-lintestin-irritable-adulte-lactitol" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).</li></ul></li><li>mucilagineux (risque d'aggravation du ballonnement) : ispaghul (<a href="/ordonnances-types/syndrome-de-lintestin-irritable-adulte-ispaghul" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Diarrhées</strong></td><td><ul><li>Voir <a href="/pathologies/diarrhee-chronique" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>.</li><li>Lopéramide (<a href="/ordonnances-types/syndrome-de-lintestin-irritable-adulte-loperamide" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) : risque d'aggravation des douleurs abdominales.</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Sur avis spécialisé :</span><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">colestyramine : en cas de malabsorption des acides biliaires (4 à 12 g/j selon les symptômes),</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">rifaximine, ondansetron (hors AMM)</span>.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><th id="refer3b" colspan="2">Règles hygiéno-diététiques</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>1<sup>re</sup> intention</strong></td><td><ul><li>Faire 3 repas par jour, si possible à heure fixe, en évitant d'avoir faim ou de se sentir "trop plein".</li><li>Prendre le temps de manger.</li><li>Limiter la consommation de café, de thé et de boissons gazeuses ou alcoolisées.</li><li>Éviter les aliments trop gras ou épicés.</li><li>Réduire la consommation d'oignons, de choux et de haricots.</li><li>Éviter le tabac.</li><li>Boire environ 1,5 L d'eau par jour.</li><li>Répartir l'apport de fibre de façon homogène entre les 3 repas.</li><li>En cas de constipation : un enrichissement du régime en fibres solubles peut être tenté, mais il ne modifie en général pas la douleur et risque d'aggraver le ballonnement.</li><li>En cas de diarrhée : éviter le sorbitol (chewing-gums, bonbons...).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>2<sup>e</sup> intention</strong></td><td><p><strong>Éviction des aliments identifiés comme facteurs aggravants :</strong></p><ul><li>en veillant à la préservation d'un régime diversifié et équilibré,</li><li>en luttant contre les régimes d'exclusion restrictifs, suivis de manière obsessionnelle, qui peuvent conduire à une restriction progressive de la diversité alimentaire et à des carences.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>3<sup>ème</sup> intention</strong></td><td><ul><li><strong>Régime <abbr data-tooltip="Fermentable oligosaccharides, disaccharides, monosaccharides, and polyols">FODMAP</abbr> :</strong><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">en cas d’échec des autres traitements,</span></li><li>nécessite d'être encadrée par un diététicien formé, ou le patient doit bénéficier d'un matériel pédagogique adéquat,</li><li><span style="font-weight: 400;">régime strict pendant 4-6 semaines puis réintroduction </span><span style="font-weight: 400;">progressive</span><span style="font-weight: 400;"> des aliments jusqu’au seuil toléré par le patient.<strong> </strong></span><strong>Nécessité d'une réévaluation régulière</strong> pour vérifier l'absence de dénutrition et le maintien d'une alimentation diversifiée au long cours,</li><li>régime difficile à suivre,</li><li>efficacité et sécurité à long terme mal connues.</li></ul></li><li><strong>Régime sans gluten :</strong><ul><li>indispensable dans la maladie cœliaque,</li><li><span style="font-weight: 400;">non recommandé dans les autres cas,</span></li><li>débattu chez certains patients présentant une "sensibilité au gluten non cœliaque", entité décrite récemment et ne faisant pas consensus,</li><li>réalisé en collaboration avec un diététicien pour éviter les carences.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><th colspan="2">Autres</th></tr><tr><td colspan="2"><ul><li>Menthe poivrée (<a href="/ordonnances-types/syndrome-de-lintestin-irritable-adulte-menthe-poivree" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>). </li><li>Activité physique.</li><li>Méditation pleine conscience.</li><li>Certains probiotiques :<ul><li>intérêt limité et très faible niveau de preuve,</li><li>seuls certains ont été étudiés (<em>Bifidobacterium infantis</em> 35624, <em><span style="font-weight: 400;">lactis UABIa-12</span></em><span style="font-weight: 400;"> et </span><em><span style="font-weight: 400;">bifid</span></em><span style="font-weight: 400;">um MIMBb75 / </span><em><span style="font-weight: 400;">l</span></em><em><span style="font-weight: 400;">actobacilus DDS1 </span></em><span style="font-weight: 400;">/ </span><em><span style="font-weight: 400;">Clostridium butirycum</span></em>,</li><li>les préparations vendues en vente libres ne contiennent parfois pas les souches validées ou à des dosages non testés,</li><li>non remboursés.</li></ul></li></ul></td></tr></tbody></table>
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