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Syndrome de l'intestin irritable (colopathie fonctionnelle)

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<table id="refer1" border="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 1 - Messages cl&eacute;s</caption><tbody><tr><th>Messages cl&eacute;s</th></tr><tr><td><ul><li><strong>Colopathie fonctionnelle = Syndrome de l'intestin irritable.</strong></li><li>3 crit&egrave;res diagnostiques principaux :<ul><li>Troubles digestifs chroniques <strong>(&gt; 6 mois)</strong> : douleur, troubles du transit +/- ballonnement,</li><li><strong>Absence d'amaigrissement,</strong></li><li><strong>Normalit&eacute; de l'examen clinique,</strong></li></ul></li><li>Ne pas multiplier les explorations inutilement (aucune exploration r&eacute;alis&eacute;e ne doit &ecirc;tre r&eacute;p&eacute;t&eacute;e en l'absence de modification des sympt&ocirc;mes),</li><li>L'objectif du traitement est de soulager les sympt&ocirc;mes et d'am&eacute;liorer la qualit&eacute; de vie,</li><li>Une bonne relation m&eacute;decin-malade, une prise en charge psychologique et l'&eacute;ducation du/de la patient(e) sont indispensables,</li><li>1<sup>&egrave;re</sup> intention : antispasmodiques + traitement des troubles du transit + conseils alimentaires :<ul><li>Proposition de <a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/syndrome-intestin-irritable-constipation-macrogol" target="_blank" rel="noopener">1<sup>&egrave;re</sup> ordonnance en cas de <strong>constipation</strong></a>,</li><li>Proposition de <a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/intestin-irritable-diarrhee-traitement" target="_blank" rel="noopener">1<sup>&egrave;re</sup> ordonnance en cas de <strong>diarrh&eacute;e</strong></a>,</li></ul></li><li>Les troubles psychologiques n'expliquent pas &agrave; eux seuls la pathologie (existence de troubles document&eacute;s de la motricit&eacute; et de la sensibilit&eacute; digestive), mais des facteurs psychologiques peuvent aggraver les sympt&ocirc;mes.</li></ul></td></tr></tbody></table><p>&nbsp;</p><table id="refer2" border="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 2 - Diagnostic du syndrome de l'intestin irritable</caption><tbody><tr><th colspan="2">Clinique</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Crit&egrave;res de Rome <abbr data-tooltip="Intraveineuse">IV</abbr></strong></td><td><ul><li><strong>&Eacute;volution&nbsp;&ge; 6 mois, ET</strong></li><li>Douleur abdominale en&nbsp;&ge; 1 jour/semaine en moyenne durant les 3 derniers mois, ET</li><li>&ge; 2 crit&egrave;res parmi :<ul><li>Douleurs en relation avec la d&eacute;f&eacute;cation (souvent la d&eacute;f&eacute;cation soulage les douleurs),</li><li>Modification de la fr&eacute;quence des selles,</li><li>Modification de l'aspect (apparence) des selles.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Contexte</strong></td><td><ul><li>D&eacute;bute souvent entre 30 et 40 ans,</li><li>Fait suite &agrave; une pathologie digestive dans 50% des cas :<ul><li>5-20% apr&egrave;s une gastro-ent&eacute;rite aigu&euml;,</li><li>30% apr&egrave;s une maladie chronique inflammatoire de l'intestin (<abbr data-tooltip="Maladies inflammatoires chroniques de l'intestin">MICI</abbr>) consid&eacute;r&eacute;e en r&eacute;mission.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Clinique</strong></td><td><ul><li><strong>Absence d'amaigrissement ou d'alt&eacute;ration de l'&eacute;tat g&eacute;n&eacute;ral,</strong></li><li><strong>Normalit&eacute; de l'examen clinique,</strong></li><li>Caract&eacute;ristiques de la douleur :<ul><li>Localisations fr&eacute;quentes : fosse iliaque gauche ++ et/ou droite et/ou hypogastre (mais tout l'abdomen peut &ecirc;tre concern&eacute;),</li><li><strong>Absente la nuit,</strong></li><li>Souvent matinale ou post-prandiale,</li><li>Souvent soulag&eacute;e par l'&eacute;mission de selles/gaz,</li><li>Souvent &agrave; type de spasmes,</li><li>Major&eacute;e en p&eacute;riode d'anxi&eacute;t&eacute; et r&eacute;duite durant les vacances et les p&eacute;riodes de repos,</li><li>Pouvant &ecirc;tre major&eacute;e par l'alimentation.</li></ul></li><li>Troubles du transit&nbsp;:<ul><li>Modification de la consistance des selles :<ul><li>Diarrh&eacute;e motrice uniquement diurne, ou</li><li>Constipation, ou</li><li>Alternance diarrh&eacute;e constipation,</li></ul></li><li>Modification de la fr&eacute;quence des selles,</li><li>Douleurs associ&eacute;es &agrave; la d&eacute;f&eacute;cation (souvent la d&eacute;f&eacute;cation soulage les douleurs).</li></ul><ul><li>+/-<strong>&nbsp;Ballonnement</strong></li></ul></li><li>Association possible &agrave; d'autres signes fonctionnels digestifs (syndrome dyspeptique, <abbr data-tooltip="Reflux gastro-&oelig;sophagien">RGO</abbr>...) ou extra-digestifs (c&eacute;phal&eacute;es, asth&eacute;nie...),</li><li>Association possible &agrave; d'autres pathologies (fibromyalgies, cystite interstitielle...).</li></ul></td></tr><tr><th colspan="2">Paraclinique</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Biologie</strong></td></tr><tr><td colspan="2"><p><strong>Le bilan doit &ecirc;tre normal :</strong></p><ul><li><abbr data-tooltip="Num&eacute;ration formule sanguine">NFS</abbr>,</li><li><abbr data-tooltip="C-r&eacute;active prot&eacute;ine">CRP</abbr>,</li><li>Si diarrh&eacute;e :<ul><li><abbr data-tooltip="Thyroid stimulating hormone">TSH</abbr>,</li><li><abbr data-tooltip="Immunoglobuline A">IgA</abbr> anti-transglutaminase,</li><li>+/- Calprotectine f&eacute;cale : aide &agrave; faire la diff&eacute;rence avec une <abbr data-tooltip="Maladies inflammatoires chroniques de l'intestin">MICI</abbr> :<ul><li>Dosage non rembours&eacute; en ville : environ 62 &euro;,</li><li>Dosage &lt; 50 &micro;g/g tr&egrave;s &eacute;vocateur d'une cause fonctionnelle,</li><li>Dosage &gt;&nbsp;50 &micro;g/g : avis sp&eacute;cialis&eacute;,</li></ul></li><li>Examen parasitologique des selles pour recherche de giardiose,</li></ul></li><li><a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/syndrome-de-lintestin-irritable-bilan-de-1ere-intention-sans-diarrhees" target="_blank" rel="noopener">Ordonnance sans diarrh&eacute;e</a>,</li><li><a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/syndrome-de-lintestin-irritable-bilan-de-1ere-intention-avec-diarrhee" target="_blank" rel="noopener">Ordonnance avec diarrh&eacute;e.</a></li></ul></td></tr><tr><td id="refer2b" style="background-color: #e03623; text-align: center;" colspan="2"><span style="color: #ffffff;"><strong>Drapeaux rouges : indications des endoscopies</strong></span></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Coloscopie</strong></td><td><ul><li>Ant&eacute;c&eacute;dent familial de cancer, d'ad&eacute;nomes colorectaux,</li><li>&Acirc;ge &gt; 50 ans en l'absence de coloscopie compl&egrave;te depuis le d&eacute;but des sympt&ocirc;mes,</li><li>Sympt&ocirc;mes r&eacute;cents ou r&eacute;cemment modifi&eacute;s,</li><li>R&eacute;sistance au traitement symptomatique,</li><li>Symptomatologie diarrh&eacute;ique (r&eacute;aliser des biopsies &eacute;tag&eacute;es),</li><li>Signes d'alarme :<ul><li>H&eacute;morragie digestive,</li><li>An&eacute;mie,</li><li>Carence martiale,</li><li>Anomalie de l'examen clinique</li><li>Anomalie du bilan biologique (an&eacute;mie, inflammation),</li><li>Amaigrissement,</li><li>Sympt&ocirc;mes nocturnes.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Fibroscopie &oelig;so-gastro-duod&eacute;nale</strong></td><td><ul><li>Sympt&ocirc;mes dyspeptiques,</li><li>Symptomatologie diarrh&eacute;ique (r&eacute;alisation de biopsies duod&eacute;nales),</li><li>An&eacute;mie.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Autres</strong>&nbsp;</td></tr><tr><td colspan="2"><ul><li><strong>Pas d'int&eacute;r&ecirc;t de l'imagerie, des examens de coprologie fonctionnelle ou de la coproculture en cas de forme typique,</strong></li><li>Examen parasitologique des selles en cas de d&eacute;but brutal,</li><li>Ne pas attribuer les troubles &agrave; une lithiase asymptomatique ou une diverticulose colique &eacute;ventuellement d&eacute;couverte au cours des explorations.</li></ul></td></tr></tbody></table><p>&nbsp;</p><table id="refer3" border="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 3 - Prise en charge d'une colopathie fonctionnelle</caption><tbody><tr><th colspan="2">Pris en charge</th></tr><tr><td colspan="2">Le niveau de preuve d'efficacit&eacute; des diff&eacute;rentes th&eacute;rapeutiques est modeste (comparativement au placebo).&nbsp;</td></tr><tr><th colspan="2">Attitude</th></tr><tr><td colspan="2"><ul><li>Bonne relation m&eacute;decin-malade indispensable,</li><li>&Eacute;coute attentive et bienveillante,</li><li>R&eacute;assurance sur l'absence de gravit&eacute; de la maladie,</li><li><strong>Recherche de facteurs d&eacute;clenchant ou aggravant les sympt&ocirc;mes :</strong><ul><li>Stress,</li><li>Modification du mode de vie,</li><li>Alimentation.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><th colspan="2">&Eacute;ducation th&eacute;rapeutique<br />(<a href="https://www.ordotype.fr/recommandations/troubles-fonctionnels-intestinaux" target="_blank" rel="noopener">version imprimable</a>)</th></tr><tr><td colspan="2"><ul><li>&Eacute;ducation succincte sur la physiopathologie :<ul><li>Trouble de la motricit&eacute; et de la sensibilit&eacute; du tube digestif,</li><li>Trouble d'origine non psychologique, mais des facteurs psychologiques peuvent aggraver les sympt&ocirc;mes,</li><li><strong>Maladie toujours b&eacute;nigne.</strong></li></ul></li><li>Effets attendus du traitement :<ul><li>Diminuer les sympt&ocirc;mes et non gu&eacute;rir,</li><li>Effets progressifs et rarement spectaculaires.</li></ul></li><li>&Eacute;volution fluctuante avec p&eacute;riodes d'accalmies et p&eacute;riodes d'aggravation,</li><li>Une disparition est possible avec le temps, mais non syst&eacute;matique,</li><li>Inutilit&eacute; de multiplier les explorations ou les recours aux sp&eacute;cialistes qui exposent au risque de d&eacute;couverte d'incidentalomes et qui ne permettront pas de trouver&nbsp;<strong>un</strong> probl&egrave;me dont le traitement ferait dispara&icirc;tre tous les sympt&ocirc;mes,</li><li>Conseils alimentaires (voir <a href="#refer3b" target="_blank" rel="noopener">ci-apr&egrave;s</a>),</li><li>Indiquer l'existence d'une association de patients (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/association-des-patients-souffrant-du-syndrome-de-lintestin-irritable" target="_blank" rel="noopener">site</a>),</li><li>L'effet placebo des traitements est recherch&eacute; et joue un r&ocirc;le &agrave; part enti&egrave;re dans la prise en charge th&eacute;rapeutique.</li></ul></td></tr><tr><th colspan="2">Prise en charge psychologique</th></tr><tr><td colspan="2"><ul><li>Recherche et traitement d'un trouble anxieux ou d&eacute;pressif sous-jacent ou associ&eacute;,</li><li>+/- Th&eacute;rapies cognitives et comportementales</li><li>+/- Groupes de parole (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/association-des-patients-souffrant-du-syndrome-de-lintestin-irritable" target="_blank" rel="noopener">site</a>).</li></ul></td></tr><tr><th colspan="2">Traitements</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Principes</strong></td><td><ul><li>Les traitements peuvent &ecirc;tre pris &agrave; la demande lors des pouss&eacute;es symptomatiques et ne doivent &ecirc;tre syst&eacute;matiquement pris au long cours,</li><li><strong>Un traitement qui n'a pas d'efficacit&eacute; initiale ne doit pas &ecirc;tre poursuivi.</strong></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>1<sup>&egrave;re</sup> intention</strong></td><td><ul><li>Antispasmodiques + traitement des troubles du transit + conseils alimentaires :</li><li>Proposition de <a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/syndrome-intestin-irritable-constipation-macrogol" target="_blank" rel="noopener">1<sup>&egrave;re</sup> ordonnance en cas de <strong>constipation</strong></a>,</li><li>Proposition de <a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/intestin-irritable-diarrhee-traitement" target="_blank" rel="noopener">1<sup>&egrave;re</sup> ordonnance en cas de <strong>diarrh&eacute;e</strong></a>.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Douleurs abdominales</strong></td><td><p><strong>Antispasmodiques&nbsp;</strong></p><ul><li>En cas d'&eacute;chec de l'un, en essayer un autre,</li><li>Possibilit&eacute; :<ul><li>Sim&eacute;ticone (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/syndrome-de-lintestin-irritable-adulte-simeticone" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li><li>Bromure de pinav&eacute;rium (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/syndrome-de-lintestin-irritable-adulte-pinaverium" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li><li>Trim&eacute;butine (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/syndrome-de-lintestin-irritable-adulte-trimebutine" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li></ul></li><li>&Agrave; r&eacute;&eacute;valuer au bout de 2 semaines, en cas d'&eacute;chec, augmenter la dose ou essayer un autre antispasmodique (en cas d'&eacute;chec lors du 1<sup>er</sup> essai d'un traitement ne pas le reproposer par la suite).</li></ul><p><strong>Antid&eacute;presseur tricyclique</strong></p><ul><li>Amitriptyline (25 &agrave; 75 mg/j) (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/syndrome-de-lintestin-irritable-adulte-amitriptyline" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) &agrave; doses progressivement croissantes, seule ou en association &agrave; un antispasmodique,</li><li><abbr data-tooltip="&Eacute;lectrocardiogramme">ECG</abbr> &agrave; la recherche d'un <abbr data-tooltip="Intervalle qt">QT</abbr> long,</li><li>Chez le sujet &gt; 65 ans ou aux ant&eacute;c&eacute;dents cardiovasculaires peut se discuter une posologie initiale de 10 mg (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/syndrome-intestin-irritable-amitriptyline" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) &agrave; augmenter toutes les semaines en cas de bonne tol&eacute;rance,</li><li>Pr&eacute;venir de la n&eacute;cessit&eacute; d'attendre 2 semaines avant de juger de l'efficacit&eacute; du traitement,</li><li>Efficacit&eacute; sp&eacute;cifique sur les douleurs, m&ecirc;me en l'absence de d&eacute;pression sous jacente.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Constipation</strong></td><td><ul><li>Voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/constipation" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>,</li><li>Laxatifs osmotiques :<ul><li><abbr data-tooltip="Poly&eacute;thyl&egrave;ne glycol">PEG</abbr> : Macrogol (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/syndrome-de-lintestin-irritable-adulte-macrogol" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li><li>Sucres (risque d'aggravation du ballonnement) :<ul><li>Lactulose (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/syndrome-de-lintestin-irritable-adulte-lactulose" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li><li>Lactitol (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/syndrome-de-lintestin-irritable-adulte-lactitol" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li></ul></li><li>Mucilagineux (risque d'aggravation du ballonnement) : ispaghul (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/syndrome-de-lintestin-irritable-adulte-ispaghul" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Diarrh&eacute;es</strong></td><td><ul><li>Voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/diarrhee-chronique" target="_blank" rel="noopener">fiche</a></li><li>Lop&eacute;ramide (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/syndrome-de-lintestin-irritable-adulte-loperamide" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) : risque d'aggravation des douleurs abdominales.</li></ul></td></tr><tr><th id="refer3b" colspan="2">R&egrave;gles hygi&eacute;no-di&eacute;t&eacute;tiques</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>1<sup>&egrave;re</sup> intention</strong></td><td><ul><li>Faire 3 repas par jour, si possible &agrave; heure fixe, en &eacute;vitant d'avoir faim ou de se sentir "trop plein",</li><li>Limiter la caf&eacute;ine et les boissons gazeuses ou alcoolis&eacute;es,</li><li>&Eacute;viter les aliments trop gras ou &eacute;pic&eacute;s,</li><li>R&eacute;duire la consommation d'oignons, de choux et de haricots,</li><li>&Eacute;viter les chewing-gums,</li><li>&Eacute;viter le tabac,</li><li>Boire environ 1,5 L d'eau par jour,</li><li>R&eacute;partir l'apport de fibre de fa&ccedil;on homog&egrave;ne entre les 3 repas,</li><li>&Eacute;viter les &eacute;dulcorants finissant en "-ol",</li><li>R&eacute;gime le plus large possible : un enrichissement du r&eacute;gime en fibre&nbsp;solubles peut &ecirc;tre tent&eacute; en cas de constipation, mais il ne modifie en g&eacute;n&eacute;ral pas la douleur et risque d'aggraver le ballonnement.&nbsp;</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>2<sup>&egrave;me</sup> intention</strong></td><td><p><strong>&Eacute;viction des aliments identifi&eacute;s comme facteurs aggravants :</strong></p><ul><li>En veillant &agrave; la pr&eacute;servation d'un r&eacute;gime diversifi&eacute; et &eacute;quilibr&eacute;,</li><li>En luttant contre les r&eacute;gimes d'exclusion restrictifs, suivis de mani&egrave;re obsessionnels, qui peuvent conduire &agrave; une restriction progressive de la diversit&eacute; alimentaire et &agrave; des carences.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>3<sup>&egrave;me</sup> intention</strong></td><td><p><strong>R&eacute;gime <abbr data-tooltip="Fermentable oligosaccharides, disaccharides, monosaccharides, and polyols">FODMAP</abbr> :</strong></p><ul><li>N&eacute;cessite d'&ecirc;tre encadr&eacute;e par un di&eacute;t&eacute;ticien form&eacute;, ou le patient doit b&eacute;n&eacute;ficier d'un mat&eacute;riel p&eacute;dagogique ad&eacute;quat,</li><li>Difficile &agrave; suivre,</li><li>Efficacit&eacute; et s&eacute;curit&eacute; &agrave; long terme mal connues.&nbsp;</li></ul><p><strong>R&eacute;gime sans gluten :</strong></p><ul><li>Indispensable dans la maladie c&oelig;liaque,</li><li>D&eacute;battu chez certains patients pr&eacute;sentant une "sensibilit&eacute; au gluten non c&oelig;liaque", entit&eacute; d&eacute;crite r&eacute;cemment et ne faisant pas consensus,</li><li>R&eacute;alis&eacute; en collaboration avec un di&eacute;t&eacute;ticien pour &eacute;viter les carences.</li></ul></td></tr><tr><th colspan="2">Autres</th></tr><tr><td colspan="2"><ul><li>Menthe poivr&eacute;e (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/syndrome-de-lintestin-irritable-adulte-menthe-poivree" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),&nbsp;</li><li>Activit&eacute; physique,</li><li>Hypnose (a montr&eacute; une efficacit&eacute; dans quelques &eacute;tudes),</li><li>M&eacute;ditation pleine conscience,</li><li>Certains probiotiques :<ul><li>Int&eacute;r&ecirc;t limit&eacute; et tr&egrave;s faible niveau de preuve,</li><li>Seuls certains ont &eacute;t&eacute; &eacute;tudi&eacute;s (<em>Bifidobacterium infantis</em> 35624, par exemple),</li><li>Les pr&eacute;parations vendues en vente libres ne contiennent parfois pas les souches valid&eacute;es ou &agrave; des dosages non test&eacute;s,</li><li>Non rembours&eacute;s.</li></ul></li></ul></td></tr></tbody></table>

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