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Symptômes respiratoires - Soins palliatifs

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12/10/2022
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<table cellpadding="5"><caption>Tableau 1 : Dyspn&eacute;e</caption><tbody><tr><th colspan="2">Dyspn&eacute;e</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Clinique</strong></td></tr><tr><td><p style="text-align: center;"><strong>Signes directs</strong></p></td><td><ul><li>Tachypn&eacute;e,</li><li>Signes de lutte,</li><li>Toux.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Signes indirects</strong></td><td><ul><li>Orthopn&eacute;e,</li><li>Anorexie,</li><li>Anxi&eacute;t&eacute;.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Outil d'&eacute;valuation</strong></td><td><p>Chez les patients dans l'incapacit&eacute; de s'exprimer : h&eacute;t&eacute;ro-&eacute;valuation de la dyspn&eacute;e par l'&eacute;chelle RDOS (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/respiratory-distress-observation-scale" target="_blank" rel="noopener">&eacute;chelle</a>) :</p><ul><li>Score 0 &agrave; 2 : pas de dyspn&eacute;e,</li><li>Score &ge; 3 : dyspn&eacute;e mod&eacute;r&eacute;e &agrave; s&eacute;v&egrave;re.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Prise en charge</strong></td></tr><tr><td style="background-color: #efefef; text-align: center;" colspan="2"><strong>Traitement &eacute;tiologique</strong></td></tr><tr><td colspan="2"><p>L'int&eacute;r&ecirc;t d'un traitement &eacute;tiologique de la dyspn&eacute;e en plus du traitement symptomatique d&eacute;pend du stade palliatif :</p><ul><li>Stades pr&eacute;coces : int&eacute;r&ecirc;t d'une prise en charge &eacute;tiologique,</li><li>Stades avanc&eacute;s : prise en charge symptomatique &agrave; privil&eacute;gier (+/- &eacute;tiologique selon le b&eacute;n&eacute;fice attendu).</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #efefef; text-align: center;" colspan="2"><strong>Traitement symptomatique</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Mesures non pharmacologiques</strong></td><td><ul><li>Pr&eacute;sence apaisante et rassurante, cr&eacute;er une atmosph&egrave;re calme,</li><li>Am&eacute;nagement du domicile afin de limiter les d&eacute;penses ventilatoires (ex. fauteuil roulant, chaise commode, aides &agrave; domicile),</li><li>A&eacute;ration des pi&egrave;ces,</li><li>Mise en place d'une ventilation dirig&eacute;e vers le visage du patient (stimulation du nerf V2),</li><li>Positionnement du patient dans la position qui lui convient (ex. demi-assis, d&eacute;cubitus lat&eacute;ral du c&ocirc;t&eacute; d'un &eacute;panchement),</li><li>V&ecirc;tements amples,</li><li>Hydratation des l&egrave;vres et de la muqueuse buccale (voir fiche soins de bouche).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Oxyg&eacute;noth&eacute;rapie</strong></p></td><td><p>En cas de dyspn&eacute;e, le recours &agrave; l'oxyg&egrave;ne &agrave; vis&eacute;e symptomatique <strong>ne doit pas &ecirc;tre syst&eacute;matique.</strong></p><ul><li>Hors situation terminale, mesurer <strong>ponctuellement</strong> la saturation en oxyg&egrave;ne pour d&eacute;terminer le b&eacute;n&eacute;fice :<ul><li>SpO2 &lt; 90% : administrer de l'oxyg&egrave;ne pendant 72h et en mesurer le b&eacute;n&eacute;fice symptomatique. En l'absence de b&eacute;n&eacute;fice : arr&ecirc;ter l'oxyg&egrave;ne car source d'inconfort (s&eacute;cheresse des muqueuses, d&eacute;pendance psychologique),</li><li>SpO2 &gt; 90% : diriger un ventilateur vers le visage du patient.</li></ul></li><li>En situation terminale, l'oxyg&eacute;noth&eacute;rapie n'apporte pas de b&eacute;n&eacute;fice et contribue &agrave; majorer l'inconfort (s&eacute;cheresse buccale) : <strong>elle n'est pas indiqu&eacute;e,</strong></li></ul><p>Modalit&eacute;s de prescription : voir <a href="https://https://www.ordotype.fr/pathologies/oxygenotherapie-a-domicile" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>.</p></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Opio&iuml;des</strong></td><td><ul><li><strong>La morphine est la mol&eacute;cule de choix</strong> car celle qui a &eacute;t&eacute; la plus &eacute;tudi&eacute;e. Il est cependant possible d'utiliser les autres mol&eacute;cules (notamment lorsque le patient est d&eacute;j&agrave; trait&eacute; par un autre opio&iuml;de),</li><li>Dans le cas de l'utilisation d'une autre mol&eacute;cule que la morphine, se r&eacute;f&eacute;rer au site internet Opioconvert (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/conversion-des-opioides" target="_blank" rel="noopener">site</a>) pour la conversion des posologies indiqu&eacute;es ci-dessous,</li><li>Int&eacute;r&ecirc;ts :<ul><li>Diminution de la sensibilit&eacute; des r&eacute;cepteurs centraux &agrave; l'hypoxie et l'hypercapnie</li><li>Diminution du travail respiratoire</li><li>Diminution de l'activit&eacute; du centre la toux</li><li>Diminution de l'anxi&eacute;t&eacute; et de la douleur associ&eacute;es</li><li><strong>Pas de d&eacute;pression du centre respiratoire ni de raccourcissement de la dur&eacute;e de vie s'ils sont introduits prudemment et &agrave; posologie adapt&eacute;e,</strong></li></ul></li><li>Prescription :<ul><li>Patient na&iuml;f de morphine :<ul><li>Voie <em>per os</em> :<ul><li>D&eacute;buter par 5 mg de morphine orale (solution buvale ou g&eacute;lules), &agrave; r&eacute;p&eacute;ter au bout d'une heure si n&eacute;cessaire,</li><li>Au-del&agrave; de 4 prises/jour : instaurer un traitement de fond par morphine &agrave; lib&eacute;ration prolong&eacute;e (posologie &eacute;quivalente &agrave; la posologie totale re&ccedil;ue en traitement &agrave; lib&eacute;ration imm&eacute;diate sur 24h), et prescrire des interdoses &eacute;quivalentes &agrave; 1/6e de la dose de fond des 24h,</li><li>Au-del&agrave; de 4 interdoses/jour, augmenter le traitement de fond par paliers de 30 &agrave; 50%, et ajuster les interdoses,</li></ul></li><li>IV :<ul><li>Titrer par bolus de 1 mg de morphine en IV, &agrave; r&eacute;p&eacute;ter toutes les 10 min jusqu'&agrave; apaisement,</li><li>Si soulag&eacute; par 1 ou 2 injections, pas de mise en place de traitement de fond et maintien des interdoses,</li><li>Si plus de 2 doses n&eacute;cessaires par 24h, instauration d'une dose de fond par PCA ou PSE, en d&eacute;butant par 10 mg/24h, avec interdoses de 2 mg si n&eacute;cessaire (p&eacute;riode r&eacute;fractaire 30 min, max 3 bolus/4 heures),</li></ul></li><li>SC :<ul><li>Titrer par bolus de 3 mg de morphine en SC, &agrave; r&eacute;p&eacute;ter toutes les 30 min jusqu'&agrave; apaisement,</li><li>Si soulag&eacute; par 1 ou 2 injections, pas de mise en place de traitement de fond et maintien des interdoses,</li><li>Si plus de 2 doses n&eacute;cessaires par 24h, instauration d'une dose de fond par PCA ou PSE par voie SC, en d&eacute;butant par 10 mg/24h, avec interdoses de 2 mg si n&eacute;cessaire (p&eacute;riode r&eacute;fractaire 30 min, max 3 bolus/4 heures),</li></ul></li></ul></li><li>Patient d&eacute;j&agrave; sous opio&iuml;des :<ul><li>Administration d'une interdose,</li><li>Si insuffisant : instauration d'une dose de fond ou majoration de la dose de fond de 30% et majoration des interdoses proportionnellement (1/6<sup>&egrave;me</sup> &agrave; 1/10<sup>&egrave;me</sup> de la dose de fond).</li></ul></li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Benzodiaz&eacute;pine</strong></td><td><ul><li><strong>&Agrave; associer syst&eacute;matiquement aux opio&iuml;des</strong> en raison de l'angoisse toujours associ&eacute;e &agrave; la dyspn&eacute;e,</li><li>Prescription :<ul><li>Patient na&iuml;f en benzodiaz&eacute;pines :<ul><li>Voie<em> per os</em> : alprazolam&nbsp;(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/dyspnee-soins-palliatifs-alprazolam" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>). Alternatives : oxaz&eacute;pam 10 mg, praz&eacute;pam 5 mg ou diaz&eacute;pam 1 mg.</li><li>Si voie&nbsp;<em>per os</em> impossible :<ul><li>Via le sillon gingival ou en sublingual&nbsp;(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/dyspnee-soins-palliatifs-diazepam-en-gouttes" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) : diaz&eacute;pam 3 gouttes ou praz&eacute;pam 10 gouttes</li><li>Voie IV ou SC (uniquement en HAD) :<ul><li>Diaz&eacute;pam : 5 mg (possibilit&eacute; de majoration &agrave; 10 mg), &agrave; r&eacute;p&eacute;ter 3 fois par jour si besoin,</li><li>Midazolam&nbsp;: 1 &agrave; 2,5 mg (possibilit&eacute; de majoration &agrave; 5 mg), &agrave; r&eacute;p&eacute;ter 4 &agrave; 6 fois par jour si besoin,</li></ul></li></ul></li></ul></li><li>Patient sous benzodiaz&eacute;pine :<ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Majoration de la benzodiaz&eacute;pine d&eacute;j&agrave; prescrite,</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Si insuffisant apr&egrave;s 2 paliers de majorations en 24h : possibilit&eacute; de rotation de benzodiaz&eacute;pine (cf. supra : patient na&iuml;f de benzodiaz&eacute;pine).</span></li></ul></li></ul></li></ul></td></tr></tbody></table><p>&nbsp;</p><table cellpadding="5"><caption>Tableau 2 : Encombrement et r&acirc;les&nbsp;</caption><tbody><tr><th colspan="2">Encombrements et r&acirc;les</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Clinique</strong></td></tr><tr><td colspan="2"><ul><li>Bruits audibles aux deux temps respiratoires,</li><li>Parfois s&eacute;cr&eacute;tions d'une telle abondance qu'elles sont source de dyspn&eacute;e.</li></ul></td></tr><tr><th style="background-color: #bef2d3;" colspan="2">Traitement</th></tr><tr><td style="background-color: #efefef; text-align: center;" colspan="2"><strong>Mesures non pharmacologiques</strong></td></tr><tr><td colspan="2"><ul><li><strong>Arr&ecirc;t de l'hydratation artificielle,</strong></li><li>Aspirations buccales seulement si inconfort,</li><li>Si patient hypovigilant :<ul><li><strong>Position 3/4 lat&eacute;ral</strong>&nbsp;<strong>(<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/position-de-3-4-en-soins-palliatifs" target="_blank" rel="noopener">description</a>)</strong>,</li><li>Mobilisations (alterner le c&ocirc;t&eacute; du d&eacute;cubitus afin de mobiliser les s&eacute;cr&eacute;tions et permettre leur drainage),</li><li>D&eacute;cubitus &agrave; plat strict, pas de position proclive (emp&ecirc;che l'&eacute;vacuation des s&eacute;cr&eacute;tions),</li></ul></li><li><strong>Pas d'indication &agrave; la kin&eacute;sith&eacute;rapie respiratoire</strong>.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #efefef; text-align: center;" colspan="2"><strong>Anticholinergiques</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Scopolamine</strong></td><td><ul><li>En patch (non rembours&eacute;, <a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/encombrement-bronchique-et-rales-scopolamine-en-patch" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li><li>Voie SC (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/encombrement-bronchique-et-rales-scopolamine-sc" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a> +<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/encombrement-bronchique-et-rales-scopolamine-sc-ide" target="_blank" rel="noopener"> ordonnance IDE</a>) :<ul><li>0,5 mg &agrave; r&eacute;p&eacute;ter au bout de 2h si besoin, maximum 6 fois/jour,</li><li>Si besoin de 2 bolus &agrave; 2h d'intervalle, recours &agrave; l'HAD :<ul><li>Mise en place d'un PSE &agrave; 1,5 mg/24h,</li><li>Si pas de PSE disponible : 1 mg matin, midi et soir (majoration possible jusqu'&agrave; 6 mg/j).</li></ul></li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Butylbromure de scopolamine</strong></td><td><ul><li>Int&eacute;r&ecirc;t par rapport &agrave; la scopolamine : pas de passage de la barri&egrave;re h&eacute;mato-enc&eacute;phalique donc <strong>pas d'effet s&eacute;datif,</strong></li><li>Voie IV ou SC (<a href="https://https://www.ordotype.fr/pathologies/prescription-hors-amm" target="_blank" rel="noopener">hors AMM</a>) :<ul><li>1 ampoule de 20 mg &agrave; r&eacute;p&eacute;ter au bout de 2h si n&eacute;cessaire :<ul><li><a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/encombrement-bronchique-et-rales-butylbromure-de-scopolamine-sc" target="_blank" rel="noopener">Ordonnance SC</a> + <a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/encombrement-bronchique-et-rales-scopolamine-sc-ide" target="_blank" rel="noopener">ordonnance IDE</a>,</li><li><a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/encombrement-bronchique-et-rales-butylbromure-de-scopolamine-iv" target="_blank" rel="noopener">Ordonnance IV</a> + <a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/encombrement-bronchique-et-rales-butylbromure-de-scopolamine-iv-ide" target="_blank" rel="noopener">ordonnance IDE</a>,</li></ul></li><li>Si besoin de 2 bolus &agrave; 2h d'intervalle, recours &agrave; l'HAD :<ul><li>Mise en place d'un PSE &agrave; 60 mg/24h (majoration possible jusqu'&agrave; 120 mg/24h),</li><li>Si pas de PSE disponible : 20 mg matin, midi et soir (majoration possible jusqu'&agrave; 120 mg/j).</li></ul></li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #efefef; text-align: center;" colspan="2"><strong>Diur&eacute;tiques</strong></td></tr><tr><td style="text-align: left;" colspan="2"><ul><li>Furos&eacute;mide IV ou SC&nbsp;:<ul><li>20 &agrave; 40 mg, &agrave; r&eacute;p&eacute;ter au bout de 4h si n&eacute;cessaire ET efficace (v&eacute;rifier la diur&egrave;se), maximum 3 fois/jour,</li><li>Ne pas renouveler en l'absence de r&eacute;ponse sur la diur&egrave;se,</li><li>Ordonnances :<ul><li><a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/encombrement-bronchique-et-rales-furosemide-sc-2" target="_blank" rel="noopener">Ordonnance SC</a> + <a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/encombrement-bronchique-et-rales-furosemide-sc" target="_blank" rel="noopener">ordonnance IDE</a>,</li><li><a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/encombrement-bronchique-et-rales-furosemide-iv" target="_blank" rel="noopener">Ordonnance IV</a> + <a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/encombrement-bronchique-et-rales-furosemide-iv-ide" target="_blank" rel="noopener">ordonnance IDE</a>.</li></ul></li></ul></li></ul></td></tr><tr><th style="text-align: center;" colspan="2">Pr&eacute;vention</th></tr><tr><td style="text-align: left;" colspan="2"><ul><li><strong>Limitation et arr&ecirc;t de l'hydratation</strong> <strong>parent&eacute;rale pr&eacute;cocement,</strong> d&egrave;s le rep&eacute;rage de la phase terminale et accompagnement de la d&eacute;marche aupr&egrave;s des proches (voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/communiquer-sur-les-questions-frequentes-hydratation-alimentation-soins-palliatifs" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>),</li><li><strong>Limitation / adaptation des apports oraux</strong> en cas de dysphagie (eau g&eacute;lifi&eacute;e ou gazeuse, textures alimentaires adapt&eacute;es, etc.) et r&eacute;alisation de soins de bouche.</li></ul></td></tr></tbody></table><p>&nbsp;</p><table cellpadding="5"><caption>Tableau 3 : D&eacute;tresse respiratoire aigu&euml; / asphyxie</caption><tbody><tr><th style="text-align: center;" colspan="2"><strong>D&eacute;tresse respiratoire aigu&euml; / asphyxie</strong></th></tr><tr><td style="background-color: #ffe436; text-align: center;"><strong><strong>&Agrave; savoir</strong></strong></td><td style="text-align: left;">Il s'agit d'une urgence palliative dont la prise en charge doit &ecirc;tre anticip&eacute;e par des <strong>prescriptions anticip&eacute;es personnalis&eacute;es.</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Opio&iuml;des</strong></td><td><ul><li>Patient na&iuml;f de morphine :<ul><li>Voie IV ou SC &agrave; privil&eacute;gier : bolus de 5 mg d'embl&eacute;e, &agrave; r&eacute;p&eacute;ter jusqu'&agrave; apaisement :<br /><ul><li>Toutes les 10 min par voie IV, ou</li><li>Toutes les 30 min par voie SC,</li></ul></li><li>Voie <em>per os</em> uniquement si les voies IV et SC sont impossibles : 8 gouttes de morphine <em>per os</em> (10 mg) &agrave; renouveler toutes les 30 minutes jusqu'&agrave; apaisement,</li></ul></li><li>Patient d&eacute;j&agrave; sous morphine :<ul><li>Voie IV ou SC : majorer la dose de fond de 30% d'embl&eacute;e et administrer un bolus de morphine IV ou SC proportionnel &agrave; la dose de fond, &agrave; r&eacute;p&eacute;ter jusqu'&agrave; apaisement :<br /><ul><li>Toutes les 10 min si voie IV,</li><li>Toutes les 30 min si voie SC,</li></ul></li><li>Voie <em>per os</em> uniquement si les voies IV et SC sont impossibles :<ul><li>Morphine en gouttes : 1/6 de la dose de fond (1 goutte = 1,25 mg),</li><li>&Agrave; renouveler toutes les 30 minutes jusqu'&agrave; apaisement.</li></ul></li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Benzodiaz&eacute;pines</strong></td><td>Protocole de s&eacute;dation en urgence pour pronostic vital engag&eacute; &agrave; court terme<strong>&nbsp;</strong>:<strong>&nbsp;</strong>voir&nbsp;<a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/pratiques-sedatives-soins-palliatifs" target="_blank" rel="noopener">fiche Pratiques s&eacute;datives</a>.</td></tr></tbody></table>

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