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Symptômes digestifs - Soins palliatifs
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<table cellpadding="5"><caption>Tableau 1 : Nausées et vomissements</caption><tbody><tr><th colspan="2">Nausées et vomissements</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Principales étiologies</strong></td></tr><tr><td colspan="2"><ul><li>Digestives : tumeurs digestives, gastroparésie, occlusion intestinale,</li><li>Cérébrales : hypertension intracrânienne, méningite,</li><li>Métaboliques : hypercalcémie, insuffisance rénale,</li><li>Iatrogénie : chimiothérapie, opioïdes, radiothérapie,</li><li>Toux, encombrement,</li><li>Anxiété.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Bilan</strong></td></tr><tr><td colspan="2"><ul><li>Il dépend du stade palliatif et des principales hypothèses selon la situation clinique,</li><li>Penser à rechercher une <strong>hypercalcémie</strong> (fréquente en situation oncologique et accessible à un traitement peu invasif).</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Traitement</strong></td></tr><tr><td style="background-color: #efefef; text-align: center;" colspan="2"><strong>Mesures non pharmacologiques</strong></td></tr><tr><td colspan="2"><ul><li>Alimentation fractionnée, "plaisir", froide, légère, sans odeur,</li><li>Soins de bouche (voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/soins-de-bouche-soins-palliatifs" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>),</li><li>Électrostimulation du nerf vague,</li><li>Approches complémentaires.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #efefef; text-align: center;" colspan="2"><strong>Mesures pharmacologiques</strong></td></tr><tr><td id="#refer1b" style="text-align: center;"><strong>Traitement étiologique</strong></td><td style="text-align: left;">Traitement étiologique si celui-ci est possible et indiqué (évaluation de la balance bénéfice/risque selon le stade palliatif) à associer au traitement symptomatique.</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>1<sup>ère</sup> intention :</strong> <strong>neuroleptiques antidopaminergiques</strong></p></td><td style="text-align: left;"><ul><li><strong>Surveiller les effets indésirables des neuroleptiques (réévaluer quelques jours après chaque changement de dose) : </strong><ul><li>Abaissement du seuil épileptogène (risque épileptique majoré en fin de vie),</li><li>Syndrome extra-pyramidal/dyskinésie,</li><li>Allongement du QT : <strong>ECG recommandé avant traitement +/- sous traitement</strong>,</li></ul></li><li>Métoclopramide (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/soins-palliatifs-nausees-et-vomissements-metoclopramide" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) :<ul><li>Posologie : 10 mg toutes les 8h,</li><li>Voie : <em>per os</em> ou SC ou IV ou intraréctale,</li><li>Contre-indication en cas d'occlusion digestive (risque de perforation),</li></ul></li><li>Métopimazine (<a href="http://www.ordotype.fr/ordonnances-types/nausees-et-vomissements-soins-palliatifs-metopimazine" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) :<ul><li>Posologie : 7,5 à 15 mg toutes les 6 à 12h (max 30 mg/jour),</li><li>Voie : <em>per os</em> ou SC ou IV ou intraréctale,</li></ul></li><li>Dompéridone (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/nausees-et-vomissements-soins-palliatifs-domperidone" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)<strong> </strong>:<ul><li>Posologie : <span style="font-weight: 400;">10 à 20mg toutes les 4 à 8h, à prendre avant les repas,</span></li><li><span style="font-weight: 400;">Voie : <em>per os,</em></span></li></ul></li><li>Halopéridol (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/soins-palliatifs-nausees-et-vomissements-haloperidol" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) :<ul><li><a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/prescription-hors-amm" target="_blank" rel="noopener">Hors AMM</a>,</li><li>Posologie : 0,5 à 3 mg toutes les 4 à 8h (max 10 mg/j),</li><li>Débuter à faible dose, en cas de bonne tolérance augmenter jusqu'à la dose minimale efficace par paliers de 1 à 7 jours,</li><li>Voie per os ou sous-cutanée. <strong>Voie IV contre-indiquée</strong> (risque de trouble du rhytme cardiaque).</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>2<sup>ème</sup> intention :<br /></strong><strong>sétrons</strong></p></td><td style="text-align: left;"><p>Zophren :</p><ul><li>Posologie : 4 à 8 mg toutes les 4 à 8h (max 32 mg/j),</li><li>Voie : <em>per os</em> ou IV,</li><li>Prescription sur ordonnance spécifique de délivrance de produit d'exception,</li><li>AMM : vomissements induits par la chimiothérapie. En pratique, utilisation plus large.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>3<sup>ème</sup> intention :<br /></strong><strong>corticoïdes</strong></p></td><td style="text-align: left;"><p>Prednisone (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/nausees-et-vomissements-soins-palliatifs-prednisone" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) :</p><ul><li>Posologie : <span style="font-weight: 400;">0,2 à 1 mg/kg/j,</span></li><li><span style="font-weight: 400;">Voie : <em>per os</em> ou SC ou IV.</span></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Érythromycine<br /></strong></td><td style="text-align: left;"><ul><li>Indication : gastroparésie,</li><li>Per os (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/nausees-et-vomissements-sur-gastroparesie-soins-palliatifs-erythromycine" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>, <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/prescription-hors-amm" target="_blank" rel="noopener">hors AMM</a>): 250 mg 2 à 4 fois par jour,</li><li>IV : 200 mg 3 fois par jour (dans le cadre d'une HAD uniquement): à administrer en perfusion lente ~60 minutes : risque d'allongement du QT corrélé à la dose administrée et à la vitesse d'administration.</li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table style="margin-left: auto; margin-right: auto;" cellpadding="5"><caption>Tableau 2 : constipation</caption><tbody><tr><th colspan="2">Constipation</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Principales étiologies</strong></td></tr><tr><td colspan="2"><ul><li>Iatrogénie : opioïdes, antispasmodiques, antineuropathiques, sétrons, chimiothérapies, etc.,</li><li>Métabolique : hypercalcémie,</li><li>Digestives : occlusion mécanique ou fonctionnelle,</li><li>Neurologique : atteinte médullaire,</li><li>Générales : grabatisation, modification de l'alimentation, déshydratation.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Traitement</strong></td></tr><tr><td style="background-color: #efefef; text-align: center;" colspan="2"><strong>Mesures communes</strong></td></tr><tr><td colspan="2"><ul><li>En l'absence de selles durant plusieurs jours, éliminer un fécalome,</li><li>Hydratation orale si possible,</li><li>Massages abdominaux / bouillotte chaude,</li><li>Alimentation adaptée : fibres, oléagineux, matières grasses.</li><li><a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/la-constipation-sous-opioides" target="_blank" rel="noopener">Information du patient</a>.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #efefef; text-align: center;" colspan="2"><strong>Constipation sous opioïdes</strong></td></tr><tr><td style="background-color: #ffe436; text-align: center;"><strong>Avertissement</strong></td><td>La prescription d'un laxatif en association avec un traitement opioïde est une obligation médico-légale.</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>1<sup>ère</sup> intention</strong></td><td><ul><li>Laxatif osmotique (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/constipation-sous-opioides-soins-palliatifs-macrogol" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>), ou</li><li>Laxatif stimulant (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/constipation-sous-opioides-soins-palliatifs-bisacodyl" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li><li><a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/liste-des-laxatifs-selon-la-classe-pharmacologique" target="_blank" rel="noopener">Liste des laxatifs selon la classe pharmacologique</a> (VIDAL).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>2<sup>ème</sup> intention</strong></td><td><ul><li>Association (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/constipation-sous-opioides-soins-palliatifs-macrogol-bisacodyl" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)<strong> </strong>:<ul><li>Laxatif osmotique, ET</li><li>Laxatif stimulant,</li></ul></li><li>Ou association :<ul><li>Laxatif osmotique OU stimulant, ET</li><li>Antagoniste morphinique périphérique (contre-indiqués si occlusion mécanique ou lésion du tractus gastro-intestinal connue) :<ul><li>Naloxégol (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/constipation-sous-opioides-soins-palliatifs-naloxegol" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) :<ul><li>25 mg 1 fois/jour,</li><li>Si insuffisance hépato-cellulaire : 12,5 mg 1 fois/jour,</li><li>Si apparition de diarrhées ou de douleurs abdominales persistantes sous traitement : diminuer à 12,5 mg/j,</li></ul></li><li>Méthylnaltrexone (solution pour injection SC) : uniquement dans les situations palliatives avancées : <ul><li>Poids > 62 kg : 12 mg SC tous les 2 jours (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/constipation-sous-opioides-soins-palliatifs-methylnaltrexone-macrogol-poids-62-kg" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a> + <a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/constipation-sous-opioides-soins-palliatifs-methylnaltrexone-macrogol-poids-62-kg-ide" target="_blank" rel="noopener">ordonnance IDE</a>),</li><li>Poids < 62 kg : 8 mg SC tous les 2 jours (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/constipation-sous-opioides-soins-palliatifs-methylnaltrexone-macrogol-poids-62-kg-2" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a> + <a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/constipation-sous-opioides-soins-palliatifs-methylnaltrexone-poids-62-kg-ide" target="_blank" rel="noopener">ordonnance IDE</a>)</li></ul></li></ul></li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Absence de selle ≥ 3 jours</strong></td><td><p>Laxatif par voie rectale (après élimination d'un fécalome) :</p><ul><li>Tartrate acide de potassium + Bicarbonate de Sodium (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/constipation-soins-palliatifs-tartrate-de-potassium-bicarbonate-de-sodium" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) : 1 suppositoire après 3 jours sans selle,</li><li>Lavement (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/constipation-soins-palliatifs-lavement" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a> + <a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/constipation-soins-palliatifs-lavement-ide" target="_blank" rel="noopener">ordonnance IDE</a>) : 1 lavement par voie rectale après 4 jours sans selle.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #efefef; text-align: center;" colspan="2"><strong>Constipation hors opioïdes</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>1<sup>ère</sup> intention</strong></td><td><ul><li>Laxatif osmotique (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/constipation-sous-opioides-soins-palliatifs-macrogol" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>), ou</li><li>Laxatif stimulant (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/constipation-sous-opioides-soins-palliatifs-bisacodyl" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li><li><a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/liste-des-laxatifs-selon-la-classe-pharmacologique" target="_blank" rel="noopener">Liste des laxatifs selon la classe pharmacologique</a> (VIDAL).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>2<sup>ème</sup> intention</strong></td><td><p>Association (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/constipation-sous-opioides-soins-palliatifs-macrogol-bisacodyl" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)<strong> </strong>:</p><ul><li>Laxatif osmotique, ET</li><li>Laxatif stimulant.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Absence de selle ≥ 3 jours</strong></td><td><p>Laxatif par voie rectale (après élimination d'un fécalome) :</p><ul><li>Tartrate acide de potassium + Bicarbonate de Sodium (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/constipation-soins-palliatifs-tartrate-de-potassium-bicarbonate-de-sodium" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) : 1 suppositoire après 3 jours sans selle,</li><li>Lavement (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/constipation-soins-palliatifs-lavement" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a> + <a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/constipation-soins-palliatifs-lavement-ide" target="_blank" rel="noopener">ordonnance IDE</a>) : 1 lavement par voie rectale après 4 jours sans selle.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #efefef; text-align: center;" colspan="2"><strong>Constipation par atonie intestinale (maladies neurodégénératives) </strong></td></tr><tr><td style="text-align: left;" colspan="2"><ul><li>Voie orale (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/constipation-par-atonie-intestinale-soins-palliatifs-pyridostigmine" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) : pyridostigmine,</li><li>Voie IV ou SC : néostigmine (<a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/prescription-hors-amm" target="_blank" rel="noopener">hors AMM</a>) :<ul><li>0,5 mg toutes les 6h à 8 h (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/constipation-par-atonie-intestinale-soins-palliatifs-neostigmine" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a> +/- <a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/constipation-par-atonie-intestinale-soins-palliatifs-neostigmine-ide" target="_blank" rel="noopener">ordonnance IDE</a>), ou</li><li>2 mg/24h au PSE<strong> </strong>(HAD nécessaire)</li></ul></li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table cellpadding="5"><caption>Tableau 3 : hoquet</caption><tbody><tr><th colspan="2">Hoquet</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Définitions</strong></td></tr><tr><td colspan="2"><ul><li>Hoquet persistant : évolution > 48h,</li><li>Hoquet réfractaire : évolution > 1 mois.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Traitement</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Généralités</strong></td><td><ul><li><strong>Surveiller les effets indésirables des neuroleptiques (r</strong><strong>éévaluer quelques jours après chaque changement de dose) :</strong><ul><li>Abaissement du seuil épileptogène (risque épileptique majoré en fin de vie),</li><li>Syndrome extra-pyramidal/dyskinésie,</li><li>Allongement du QT : <strong>ECG recommandé avant traitement puis traitement</strong>,)</li></ul></li><li>Traitements <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/prescription-hors-amm" target="_blank" rel="noopener">hors AMM</a>.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Hoquet persistant</strong></td><td><ul><li>1<sup>ère</sup> intention :<ul><li>Chlorpromazine (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/hoquet-persistant-soins-palliatifs-chlorpromazine" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>), ou</li><li>Halopéridol (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/hoquet-persistant-soins-palliatifs-haloperidol" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li></ul></li><li>2<sup>ème</sup> intention (échec du traitement de 1<sup><sub>ère</sub></sup> intention) : baclofène :<ul><li>Initiation : 0,5 mg 3 fois par jour,</li><li>Augmentation : paliers de 10 mg/j tous les 4 jours jusqu'à disparition du hocquet et en cas de bonne tolérance (maximum 80 mg/j),</li><li>Risque de somnolence et de dépression respiratoire, de troubles de l'humeur, de céphalée, de nausée ou de vomissement, d'épilepsie (le plus souvent transitoires ou régressant après diminution de posologie),</li><li>Ne pas interrompre brutalement le traitement.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Hoquet réfractaire</strong></td><td>Bloc phrénique, en situation avancée uniquement.</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Hoquet d'origine digestive<br />(distension abdominale)</strong></td><td><p>Inhibiteurs de la pompe à protons + métoclopramide (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/hoquet-persistant-sur-distension-abdominale-soins-palliatifs-ipp-metoclopramide" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).</p></td></tr></tbody></table><p> </p><table cellpadding="5"><caption>Tableau 4 : Occlusion intestinale</caption><tbody><tr><th colspan="2">Occlusion intestinale</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Principales étiologies</strong></td></tr><tr><td colspan="2"><ul><li>Occlusion fonctionnelle : constipation, fécalome, hypercalcémie, etc,</li><li>Occlusion mécanique : compression extrinsèque tumorale, carcinose, etc.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Clinique</strong></td></tr><tr><td colspan="2"><ul><li>Douleurs abdominales,</li><li>Distension abdominale,</li><li>Arrêt des matières,</li><li>Diminution des bruits hydro-aériques abdominaux / bruits métalliques,</li><li>Nausées,</li><li>Vomissements : alimentaires, bilieux ou fécaloïdes selon l'origine de l'occlusion.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Bilan</strong></td></tr><tr><td colspan="2">TDM abdomino-pelvienne : à discuter au cas par cas, uniquement si une prise en charge invasive chirurgicale ou par endoprothèse est envisagée.</td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Traitement (hors indication chirurgicale)</strong></td></tr><tr><td style="background-color: #ffe436; text-align: center;"><strong>Avertissement</strong></td><td><ul><li>La survenue d'une occlusion intestinale à domicile doit <strong>systématiquement faire discuter une hospitalisation</strong>.</li><li><strong>La prise en charge d'une occlusion intestinale à domicile nécessite la mise en place d'une HAD</strong> (voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/structures-de-reference-en-soins-palliatifs" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Mesures générales</strong></td><td><ul><li><strong>Discuter la pose d'une sonde naso-gastrique</strong> selon le contexte (balance bénéfice / risque),</li><li>Patient à jeun,</li><li>Soins de bouche "plaisir" (voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/soins-de-bouche-soins-palliatifs" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>),</li><li>Association des traitements symptomatiques si besoin.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Antiémétiques</strong></td><td><ul><li>Halopéridol 2,5 mg 3 fois/j par voie SC, ou </li><li>Chlorpromazine :<ul><li>Posologie : 5 à 50 mg/24h,</li><li>Voie : IV ou SC,</li><li>Perfusion discontinue (3 fois/j) ou continue (HAD nécessaire),</li></ul></li><li>Contre-indication au métoclopramide et à la métopimazine (risque de perforation)<span style="color: #ff0000;">.</span></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Antisécrétoires</strong></td><td><ul><li>Butylbromure de scopolamine :<ul><li>Posologie : 60 à 120 mg/24h,</li><li>Voie : IV ou SC,</li><li>Perfusion discontinue (3 fois/j) ou continue,</li></ul></li><li>+/- Inhibiteur de la pompe à protons</li><li>Alternative possible (en relais ou en association au butylbromure de scopolamine) : octréotide :<ul><li>Posologie : <span style="font-weight: 400;">600 à 1200 µg/24h,</span></li><li><span style="font-weight: 400;">Voie : IV ou SC,</span></li><li><span style="font-weight: 400;">Perfusion continue.</span></li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Corticoïdes</strong></td><td><ul><li>Méthylprednisolone<strong> </strong>: 1 à 4 mg/kg en injection unique IV ou SC,</li><li>Dexaméthasone : 0,25 à 1 mg/kg/j en injection unique IV ou SC,</li><li>Durée 5 à 10 jours.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Antalgiques</strong></td><td>Dans la majorité des cas : une antalgie de palier III est nécessaire d'emblée.</td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Évolution</strong></td></tr><tr><td colspan="2"><ul><li>En cas de levée de l'occlusion (J4 à J7) :<ul><li>Diminution jusqu'à dose minimale efficace (voie arrêt) des corticoïdes et des antisécrétoires, et réévaluation des traitements symptomatiques,</li><li>Reprise progressive de l'alimentation,</li></ul></li><li>En cas de poursuite de l'occlusion : adaptation des traitements à visée symptomatique</li></ul></td></tr></tbody></table>
