Suivi après chirurgie bariatrique
Sommaire
<table cellpadding="5"><caption>Tableau 1 - Prise en soin</caption><tbody><tr><th colspan="2">Prise en soin</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Mesures générales</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Éducation</strong></td><td><a href="/recommandations/chirurgie-bariatrique-suivi" target="_blank" rel="noopener">Version imprimable</a></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Traitements préventifs<br />(<a href="/ordonnances-types/prevention-des-complicatios-precoces" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)<br /></strong></td><td><ul><li><strong><abbr data-tooltip="Inhibiteurs de la pompe à proton">IPP</abbr> :</strong> systématique durant 1 mois après la chirurgie, et pour un maximum de 6 mois en l'absence de symptômes digestifs, de tabagisme ou de traitement pouvant provoquer des ulcérations gastriques.</li><li><strong>Acide ursodésoxycholique</strong> <strong>(<a href="/pathologies/prescription-hors-amm" target="_blank" rel="noopener">hors <abbr data-tooltip="Autorisation de mise sur le marché">AMM</abbr></a>)</strong> : 500 mg/j en 2 prises pendant 6 mois en postopératoire en l'absence de lithiase vésiculaire symptomatique connue.</li><li><strong>Contraception</strong> efficace la première année suivant la chirurgie en privilégiant les contraceptifs à longue durée d'action (<abbr data-tooltip="Dispositif intra-utérin">DIU</abbr>, implant, voir <a href="/pathologies/contraceptions-gynecologie" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>).</li><li><strong>Prévention de la carence en vitamine B1 (dosage non recommandé et non remboursé) :</strong><ul><li>en cas de vomissements répétés, perte de poids rapide, dénutrition, alcool, furosémide, insuffisance cardiaque, mauvaise observance des compléments multivitaminiques ou perfusion de soluté glucosé : supplémenter systématiquement et rechercher des signes de syndrome de Gayet-Wernicke,</li><li>administration de vitamine B1 par voie parentérale en cas de signes neurologiques, de vomissements ou de perfusion de soluté glucosé.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Adaptation des traitements</strong></td><td><ul><li><strong>Diabète de type 2 :</strong> risque d'hypoglycémie du fait de l'amélioration rapide du contrôle glycémique en cas de traitement par insuline ou sulfamides hypoglycémiants. En pratique :<ul><li>la metformine peut être reprise à dose réduite, selon la tolérance, si le <abbr data-tooltip="Débit de filtration glomérulaire">DFG</abbr> est supérieur à 60 mL/min,</li><li>les inhibiteurs de la <abbr data-tooltip="Dipeptidyl peptidase 4">DPP-4</abbr> peuvent être proposés, en association à la metformine,</li><li>les sulfamides hypoglycémiants ne doivent pas être repris,</li><li>sauf situation particulière à discuter avec le diabétologue référent, les analogues du <abbr data-tooltip="Glucagon-like peptide 1">GLP-1</abbr> ne doivent pas être repris avant 6 mois,</li><li>les <abbr data-tooltip="Inhibiteurs du cotransporteur sodium-glucose de type 2">iSGLT2</abbr> ne doivent pas être repris avant 1 mois postopératoire sauf cas particuliers lorsqu'ils ont été prescrits à visée cardiologique et/ou néphrologique,</li><li>la dose d'insuline lente doit être diminuée de moitié par rapport à la dose préopératoire,</li><li>l'insuline rapide ne doit pas être reprise, sauf en cas d'hyperglycémies sévères. En cas de reprise, les doses doivent être réduites de moitié par rapport aux doses préopératoires.</li></ul></li><li><strong><abbr data-tooltip="Hypertension artérielle">HTA</abbr> :</strong><ul><li>la pression artérielle peut diminuer rapidement dans les suites de la chirurgie, une surveillance rapprochée de la pression artérielle et une adaptation du traitement sont nécessaires,</li><li>renforcer la surveillance de la créatinine et du ionogramme dans les semaines suivant la chirurgie en cas de traitement par diurétique.</li></ul></li><li><strong>Dyslipidémie :</strong><ul><li>en prévention primaire : diviser par 2 la posologie du traitement hypolipémiant durant les 6 premiers mois puis adapter le traitement au suivi du <abbr data-tooltip="Cholestérol des lipoprotéines de basse densité">LDLc</abbr>,</li><li>en prévention secondaire : ne pas réduire la posologie mais l'adapter au dosage du <abbr data-tooltip="Cholestérol des lipoprotéines de basse densité">LDLc</abbr> dosé tous les 3 mois la première année suivant la chirurgie, puis tous les ans.</li></ul></li><li><strong><abbr data-tooltip="Syndrome d'apnées obstructives du sommeil">SAOS</abbr> :</strong> renouveler la polygraphie ventilatoire en cas de mauvaise tolérance de la ventilation ou lorsque la perte de poids cible est atteinte.</li><li><strong>Hypothyroïdie :</strong> dosage de la <abbr data-tooltip="Thyréostimuline">TSH</abbr> 6 à 8 semaines après la chirurgie, puis tous les 6 mois.</li><li><abbr data-tooltip="Virus de l'immunodéficience humaine">VIH</abbr> : dosage régulier de la charge virale la première année et dosage des traitements en cas de positivation.</li><li>Médicaments dont la pharmacocinétique est modifiée par la chirurgie : <ul><li>anticoagulants oraux directs non recommandés en l'absence de données suffisantes, préférer les <abbr data-tooltip="Antivitamines K">AVK</abbr>,</li><li>antibiotiques, psychotropes, immunosuppresseurs : effectuer des dosages, notamment en cas d'inefficacité chez un patient avec chirurgie malabsorptive.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Supplémentation<br />(hors grossesse ou situation de carence objectivée)</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Multivitamines et oligo-éléments</strong></td><td><ul><li>Non pris en charge par l'Assurance Maladie.</li><li>Les propositions figurant dans les ordonnances visent à répondre aux exigences des recommandations,<strong> sans constituer les seules options possibles.</strong><br />Elles ne résultent d'aucun partenariat, formel ou informel, rémunéré ou non. Elles correspondent aux choix proposés en accord avec les relecteurs, lesquels déclarent ne présenter aucun lien d'intérêt avec les entreprises commercialisant les produits concernés.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Sleeve gastrectomy<br />(<a href="/ordonnances-types/suivi-chirurgie-bariatrique" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) </strong></td><td><ul><li>Au moins durant la phase d'amaigrissement, puis à poursuivre selon les dosages : multivitamines et oligo-éléments.</li><li>À vie, à adapter aux dosages (vérifier les doses déjà présentes dans les compléments multivitaminiques) :<ul><li>vitamine D : 800 <abbr data-tooltip="Unité internationale">UI</abbr>/j (de préférence) ou 100 000 <abbr data-tooltip="Unité internationale">UI</abbr>/mois,</li><li>calcium<strong> si apports < 1 000 mg/j</strong>.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Chirurgies malabsorptives dont bypass<br />(<a href="/ordonnances-types/bypass-supplementation" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) <br /></strong></td><td><ul><li><strong>Systématique et à vie.</strong></li><li>Contenu :<ul><li>multivitamines et oligo-éléments,</li><li>autres, <strong>à adapter aux dosages sanguins</strong> (vérifier les doses déjà présentes dans les compléments multivitaminiques) :<ul><li>vitamine D : 800 <abbr data-tooltip="Unité internationale">UI</abbr>/j en 1<sup>re</sup> intention, ou 100 000 <abbr data-tooltip="Unité internationale">UI</abbr>/mois à défaut (les recommandations américaines proposent 3 000 <abbr data-tooltip="Unité internationale">UI</abbr>/j),</li><li>calcium<strong> si apports < 1 500 mg/j,</strong></li><li>fer 50 - 100 mg/j,</li><li>vitamine B12 : 1 000 µg/semaine per os ou 250 µg/j per os (non remboursé), ou 1 000 µg/mois en intramusculaire en cas de mauvaise absorption.</li></ul></li></ul></li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table cellpadding="5"><caption>Tableau 2 - Suivi</caption><tbody><tr><th colspan="2"><strong>Suivi</strong></th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Modalités</strong></td><td><ul><li><strong>Suivi à vie</strong>.</li><li>Suivi assuré par un intervenant de l'équipe ayant posé l'indication opératoire, en lien avec la ville :<br /><ul><li>à 3, 6, 12 et 18 mois après la chirurgie, puis</li><li>tous les 6 à 12 mois.</li></ul></li><li>Suivi par un diététicien ou un médecin nutritionniste à 1 mois, 3 mois, 6 mois et 12 mois après la chirurgie, puis selon la situation du patient et l'évolution du poids.</li><li>Suivi psychologique au moins une fois durant la première année : dépistage des troubles du comportement alimentaire, des troubles de l'humeur et des addictions.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Biologie</strong></td><td><ul><li>Rythme : à 3, 6 et 12 mois, puis tous les 6 à 12 mois.</li><li>Contenu (ordonnances : <a href="/ordonnances-types/suivi-biologique-bariatrique" target="_blank" rel="noopener">sleeve</a>, <a href="/ordonnances-types/suivi-biologique-bypass" target="_blank" rel="noopener">bypass</a>) :<ul><li>systématique :<ul><li><abbr data-tooltip="Numération formule sanguine">NFS</abbr>, plaquettes,</li><li>ionogramme, créatinine, magnésium, phosphore, calcium, albumine,</li><li>25-(OH)-vit D3 (remboursé dans cette indication),</li><li><abbr data-tooltip="Parathormone intacte">PTHi</abbr>,</li><li>folates,</li><li>ferritine,</li><li><abbr data-tooltip="Protéine C réactive">CRP</abbr>,</li><li>vit B12,</li><li>zinc (non remboursé dans cette indication),</li></ul></li><li>en plus pour les chirurgies malabsorptives (dont bypass) : cuivre,</li><li>en plus pour les chirurgies très malabsorptives (bypass en oméga, dérivation biliopancréatique) :<br /><ul><li>vitamine A, E et K (<abbr data-tooltip="Taux de prothrombine">TP</abbr>),</li><li><em>Retinol Binding Protein</em>.</li></ul></li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Endoscopie digestive haute</strong></td><td><ul><li>En cas de symptômes digestifs, et/ou</li><li>5 et 10 ans après une sleeve gastrectomie, même en l'absence de symptomatologie digestive.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Imagerie</strong></td><td>Non systématique, uniquement en cas de symptômes évocateurs de complication.</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Ostéodensitométrie</strong></td><td>En fonction des facteurs de risque d'ostéoporose associés (voir <a href="/pathologies/osteoporose" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>).</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Indications à un <a href="/avis-specialise?specialites=endo_diab_nutr&fiche=suivi-apres-chirurgie-bariatrique" target="_blank" rel="noopener">avis spécialisé</a> rapide</strong></td><td><ul><li>Douleurs abdominales (suspicion d'occlusion intestinale après bypass) : en urgence.</li><li>Troubles digestifs : vomissements (sténose gastrique ou occlusion), diarrhée (<abbr data-tooltip="Pullulation bactérienne de l'intestin grêle">SIBO</abbr>), <abbr data-tooltip="Reflux gastro-œsophagien">RGO</abbr> invalidant après sleeve.</li><li>Signes de carence sévère, notamment neurologiques (paresthésies, troubles de la mémoire).</li><li>Apparition d'une addiction, notamment à l'alcool.</li><li>Syndrome dépressif, <abbr data-tooltip="Troubles du comportement alimentaire">TCA</abbr> sévère (notamment anorexie).</li><li>Signes cliniques de dénutrition ou de sarcopénie, fracture osseuse, hypoalbuminémie, carences biologiques sévères.</li><li>Hypoglycémies.</li><li>Reprise de poids > 20 % du poids perdu ou échec pondéral (perte de poids < 10 %).</li><li>Grossesse.</li></ul></td></tr></tbody></table>
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