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Suites de couches
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<table id="refer1" cellpadding="5"><caption>Tableau 1 - Rappels cliniques</caption><tbody><tr><th colspan="2">Période allant de l'accouchement jusqu'au retour de couches (environ 6 semaines)</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Rappels physiologiques</strong></td></tr><tr><td colspan="2"><ul><li>Régression du globe de sécurité par des contractions utérines infracliniques. Ces contractions peuvent être douloureuses chez la multipare (tranchées),</li><li>Lochies : petits saignements jusqu'à J10,</li><li>Fermeture de l'orifice cervical interne à J10, fermeture de l'orifice cervical externe à J15-J20,</li><li>Retour de couches après 6 à 12 semaines en l'absence d'allaitement, ou environ 6 semaines après la fin de l'allaitement (4 à 6 mois en tout).</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Post-partum immédiat<br /></strong><strong>(2h suivant l'accouchement)</strong></td></tr><tr><td><p style="text-align: center;"><strong>Clinique</strong></p></td><td><p>Surveillance 2h en salle de travail :</p><ul><li>Constantes,</li><li>Globe utérin,</li><li>Saignements,</li><li>Miction.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Complications possibles</strong></td><td><ul><li>Hémorragie de la délivrance (<abbr data-tooltip="Jour 1">J1</abbr>),</li><li>Infection aiguë (chorio-amniotite),</li><li>Rétention aiguë d'urines.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Période d'hospitalisation en suites de couches<br /></strong><strong>(de 3 à 5 jours)</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Clinique</strong></p></td><td><p>Surveillance pluriquotidienne :</p><ul><li>Pouls, tension artérielle, température,</li><li>Globe utérin,</li><li>Périnée,</li><li>Lochies,</li><li>Mictions et transit intestinal,</li><li>Palpation des mollets,</li><li>Examen des seins et qualité de la lactation,</li><li>Evaluation de l'état psychique.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Complications possibles</strong></td><td><ul><li>Hémorragie génitale,</li><li>Infections puerpérales (endométrite, infection urinaire),</li><li>Accidents thrombo-emboliques,</li><li>Complications de l'allaitement,</li><li>Anémie,</li><li>Troubles psychiatriques,</li><li>Crise hémorroïdaire (voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/pathologie-hemorridaire" target="_blank" rel="noopener">fiche pathologie hémorroïdaire</a>).</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Post-partum tardif<br /></strong><strong>(de la sortie de maternité au retour de couches)</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Clinique</strong></p></td><td><ul><li>Visite du post-partum obligatoire (entre 6 et 8 semaines),</li><li>En cas de complications obstétricales, elle est assurée par un gynécologue obstétricien.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Complications possibles</strong></td><td><ul><li>Complications de l'allaitement (voir fiche "<a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/complications-de-lallaitement" target="_blank" rel="noopener">complications de l'allaitement</a>"),</li><li>Troubles génito-sphinctériens,</li><li>Anémie,</li><li>Troubles psychiatriques,</li><li>Anomalies de la cicatrisation,</li><li>Aménorrhée.</li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer2" cellpadding="5"><caption>Tableau 2 - Visites du post-partum</caption><tbody><tr><th colspan="4">Visites du post-partum</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Obligatoires</strong></td><td style="text-align: left;" colspan="2"><p>Peuvent être réalisés par un médecin ou une sage-femme :</p><ul><li>Entretien postnatal entre la 4<sup>ème</sup> et la 8<sup>ème</sup> semaine qui suit l'accouchement<strong> </strong>afin de détecter précocement une dépression du post-partum (pris en charge à 70%), et</li><li>Consultation médicale postnatale (voir <a href="#refer2c">ci-après</a>) dans les 6 à 8 semaines qui suivent l'accouchement (prise en charge à 100%).</li></ul></td><th style="text-align: left;"> </th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Optionnelles</strong></td><td style="text-align: left;" colspan="2"><ul><li>Suivi à domicile par une sage-femme lors de la sortie de la maternité et jusqu’au 12<sup>ème</sup> jour de l’enfant (pris en charge à 100%),</li><li>2 séances de suivi postnatal avec une sage-femme. Peuvent être réalisées à partir du 8<sup>ème</sup> jour et jusqu'à la 14<sup>ème</sup> semaine après l’accouchement (prises en charge à 100 % jusqu'au 12<sup>ème</sup> jour après la naissance et à 70 % au-delà).</li></ul></td><th style="text-align: left;"> </th></tr><tr><th id="refer2c" colspan="4">Consultation médicale postnatale</th></tr><tr><td style="text-align: left;" colspan="4"><strong>En cas de grossesse compliquée, cette consultation doit être assurée par un spécialiste.</strong></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="4"><strong>Interrogatoire</strong></td></tr><tr><td colspan="4"><ul><li>Vécu de l'accouchement,</li><li>Etat psychologique,</li><li>Allaitement,</li><li>Lien avec le nouveau-né,</li><li>Etat de santé du nouveau-né,</li><li>Contraception,</li><li>Retour de couches,</li><li>Douleurs périnéales, sécheresse vaginale,</li><li>Reprise des rapports sexuels, dyspareunies secondaires,</li><li>Continence sphinctérienne : échelle <abbr data-tooltip="Mesure Handicap Urinaire">MHU</abbr> (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/score-mhu" target="_blank" rel="noopener">PDF</a>) et calendrier mictionnel (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/calendrier-mictionnel" target="_blank" rel="noopener">PDF</a>).</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="4"><strong>Examen clinique</strong></td></tr><tr><td colspan="4"><ul><li>Poids : objectif de retour au poids pré-conceptionnel dans les 6 mois suivant l'accouchement,</li><li>Tension artérielle,</li><li>Seins : crevasses, engorgement, mastite, abcès,</li><li>Vulve-périnée : cicatrisation, zones douloureuses,</li><li>Spéculum : cicatrisation, leucorrhées, aspect du col,</li><li>Toucher vaginal : involution utérine, annexes, sensibilité, testing musculaire,</li><li>Abdomen : cicatrisation, zones douloureuses, diastasis des grands droits,</li><li>Rachis.</li></ul></td></tr><tr><th colspan="4">Contraception</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Allaitement</strong></td><td colspan="3"><ul><li><strong>Il n'est pas considéré comme une méthode contraceptive efficace : </strong>taux de grossesse de 2 à 7% à 1 an : si cette méthode est choisie, encourager l'usage d'un contraceptif local associé (préservatif, spermicide),</li><li>Effet contraceptif si, et seulement si :<ul><li>Allaitement exclusif,</li><li>Absence d'intervalle de plus de 6h entre 2 tétées,</li><li>≥ 6 tétées longues ou 10 tétées courtes chaque jour,</li><li>Absence de retour de couches (pas de reprise des règles).</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td id="refer2b" style="text-align: center;"><strong>Micro-progestatifs oraux</strong><br /><strong>(voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/pilule-microprogestative" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>)</strong></td><td colspan="3"><p>Dès J21 du post-partum.</p></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Implant progestatif</strong><br /><strong>(voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/implant-contraceptif" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>)</strong></td><td colspan="3">Dès J21 du post-partum.</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Œstro-progestatifs</strong></td><td colspan="3"><ul><li>Non raisonnable avant le 3<sup>ème</sup> mois du post-partum, </li><li>Risque d'évènement thrombo-embolique.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Dispositif intra-utérin</strong><br /><strong>(cuivre ou hormonal, voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/dispositif-intra-uterin" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>)</strong></td><td colspan="3"><ul><li>Pose possible dès la visite post-natale mais il existerait un risque d'expulsion lié aux contractions utérines,</li><li>Pose idéalement après le retour de couches.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Préservatifs</strong></td><td colspan="3">Dès que nécessaire.</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Stérilisation</strong></td><td colspan="3"><ul><li>Au moment de la césarienne, ou</li><li>Dans les 48h d'un accouchement non compliqué, ou</li><li>À distance.</li></ul></td></tr><tr><th colspan="4">Prescriptions</th></tr><tr><td colspan="2"><p style="text-align: center;"><strong>Rééducation du</strong><br /><strong>post-partum</strong></p></td><td colspan="2"><ul><li>Généralités :<ul><li>En cas d'incontinence urinaire, éliminer :<ul><li>Une infection, ou</li><li>Une fistule urinaire, ou</li><li>Un globe vésical avec mictions par regorgement,</li></ul></li><li><strong>Régression souvent spontanée des troubles de la continence</strong> dans les 3 mois suivant l'accouchement (85% pour l'incontinence urinaire),</li><li>La rééducation guidée par un thérapeute semble avoir une efficacité sur l'incontinence à court terme (1 an) mais pas à moyen ou long terme (6-12 ans),</li></ul></li><li>Indications :<ul><li>Incontinence anale,</li><li>Incontinence urinaire persistant à 3 mois du post-partum : rééducation précoce non recommandée (dans les 2 premiers mois suivant l'accouchement, y compris l'auto-rééducation),</li><li><strong>Non recommandée chez la femme asymptomatique</strong> (absence d'incontinence urinaire ou anale) : pas d'effet démontré sur la prévention de la survenue d'une incontinence à long terme,</li><li>Non indiquée en prévention de la dyspareunie ou du prolapsus,</li></ul></li><li>Modalités :<br /><ul><li>Rééducation périnéale supervisée avec exercices d'auto-rééducation à domicile (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/suite-de-couches-reeducation-perineale" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>, lien vers <a href="https://www.ordotype.fr/recommandations/annuaire-des-kinesitherapeutes-du-perinee" target="_blank" rel="noopener">annuaire des kinés spécialisés dans la rééducation périnéale</a>),</li><li>Pour l'incontinence urinaire : au moins 3 séances supervisées par un thérapeute,</li><li>Rééducation abdominale non recommandée.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;" colspan="2"><strong>Contraception</strong></td><td colspan="2">Selon le choix de la patiente (<a href="#refer2b">voir ci-avant</a>).</td></tr><tr><td style="text-align: center;" colspan="2"><strong>Vaccination</strong></td><td colspan="2"><ul><li>Vérifier le calendrier vaccinal de la patiente,</li><li>Proposer la vaccination coqueluche à la patiente et à l'entourage proche de l'enfant si non à jour (voir fiche "<a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/coqueluche" target="_blank" rel="noopener">coqueluche</a>"),</li><li>Vaccination par <abbr data-tooltip="Rougeole-oreillons-rubéole">ROR</abbr> des femmes non immunisées contre la rubéole. Éviter les grossesses dans le mois suivant la vaccination,</li><li>+/- Proposer la vaccination anti-<abbr data-tooltip="Varicelle-zona virus">VZV</abbr> chez les patientes potentiellement séronégatives (voir fiche "<a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/varicelle" target="_blank" rel="noopener">Varicelle</a>"). À discuter en cas d'allaitement du fait du faible nombre de données disponibles. Éviter les grossesses dans le mois suivant la vaccination.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;" colspan="2"><strong>Dépistage du cancer du col de l'utérus</strong></td><td style="text-align: left;" colspan="2">Si la patiente n'est pas à jour (voir fiche "<a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/depistage-cancer-du-col-de-luterus" target="_blank" rel="noopener">Dépistage du cancer du col de l'utérus</a>").</td></tr><tr><td style="text-align: center;" colspan="2"><p><strong>Biologie</strong></p></td><td><ul><li><strong>À 3 semaines : </strong>sérologie toxoplasmose si patiente séronégative (non systématique, <a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/suites-de-couches-controle-de-la-serologie-toxoplasmose" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li><li><strong>À 3 mois :</strong><ul><li>Si cholestase gravidique : bilan hépatique (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/suites-de-couches-controle-cholestase-gravidique" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li><li>Si diabète gestationnel : <abbr data-tooltip="Hyperglycémie provoquée par voie orale">HGPO</abbr> ou glycémie à jeun (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/suites-de-couches-controle-diabete-gestationnel" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;" colspan="2"><strong>Avis spécialisés</strong></td><td style="text-align: left;" colspan="2">En fonction des complications éventuelles de la grossesse.</td></tr></tbody></table>
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