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Syndrome coronarien aigu
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Sommaire
<table cellpadding="5"><caption>Tableau 1 - Diagnostic positif</caption><tbody><tr><th colspan="2">Diagnostic positif</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Clinique</strong></td></tr><tr><td colspan="2"><ul><li>Présence de FDRCV ou d'antécédents cardiovasculaires, consommation de cocaïne ou de méthamphétamines,</li><li>+/- Histoire récente d'angor instable :<ul><li>Apparition récente d'un angor d'effort, survenant pour des efforts modérés (marche rapide ou en côte), en montagne, après le repas, par temps froid, lors d'émotions, au réveil, ou</li><li>Aggravation récente d'un angor d'effort, ou</li><li>Angor spontané ≥ 20 minutes régressant spontanément ou après administration de trinitrine,</li><li>Angor post-infarctus,</li></ul></li><li>Douleur (parfois absente) :<ul><li>Caractéristiques évocatrices :<ul><li>Apparition au repos ou au cours d'un stress ou d'un effort,</li><li>Durée prolongée (> 20 minutes),</li><li>Localisation médiothoracique, rétrosternale (moins souvent latéro-thoracique gauche ou localisée au cou, dans le dos ou au niveau de l'épigastre),</li><li>Constrictive, à type de serrement/de lourdeur/d'écrasement/de brûlure,</li><li>Irradiation à la mâchoire, aux épaules, aux avant-bras,</li></ul></li><li>Caractéristiques peu ou non évocatrices :<ul><li>Localisation latéro-thoracique droite, ou très localisée à un point précis (montrée du doigt),</li><li>À type déchirement,</li><li>Caractère fugace ou migrateur,</li><li>Positionnelle, ou majorée par l'inspiration, ou provoquée par un mouvement,</li></ul></li></ul></li><li>+/- Signes d'accompagnement : asthénie, nausée/vomissement, symptomatologie abdominale aspécifique, sueurs froides, épigastralgies, vertiges, anxiété/attaque de panique, palpitations, malaise...</li><li><strong>Complications aiguës :</strong><ul><li>Insuffisance cardiaque droite ou gauche,</li><li>Trouble du rythme ou de la conduction, arrêt cardiaque,</li><li>Choc cardiogénique,</li><li>Hémopéricarde (rupture de paroi),</li><li>Souffle (rupture d'un pilier valvulaire ou du septum interventriculaire),</li></ul></li><li>Situations particulières :<ul><li>Femmes, patients diabétiques : symptômes d'accompagnement plus fréquent,</li><li>Sujets âgés : évoquer un SCA en cas de douleur thoracique associée à une dyspnée, une syncope, une confusion, ou une chute inexpliquée,</li></ul></li><li><strong>Le test à la trinitrine peut être trompeur et n'est pas recommandé à visée diagnostique.</strong></li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>ECG</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Modalités</strong></td><td><ul><li>ECG 12 dérivations systématique, devant être <strong>réalisé dans les 10 minutes suivant l'arrivée aux urgences</strong>,</li><li>ECG 18 dérivations, notamment si :<ul><li>ECG 12 dérivations ne permettant d'établir le diagnostic,</li><li>Suspicion de SCA inférieur ou postérieur,</li></ul></li><li>Renouveler l'enregistrement en cas de premier examen non contributif et de doute persistant.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Territoires</strong></td><td><ul><li>V1 à V3 : antérieur,</li><li>V1 à V4 : antéro-septo-apical,</li><li>DI-aVL: latéral haut,</li><li>V5-V6 : latéral bas,</li><li>V1 à V6, DI-aVL : antérieur étendu,</li><li>DII-DIII-aVF : inférieur,</li><li>V7 à V9 : postérieur,</li><li>V3R-V4R : ventricule droit</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>SCA ST+<br />(occlusion coronarienen aiguë)</strong></td><td><ul><li><a id="refer1d"></a>Élévation<strong> persistante </strong>du segment ST au <a href="/liens-utiles/point-j" target="_blank" rel="noopener">point J</a> (classiquement convexe vers le haut et englobant l'onde T, <a href="/liens-utiles/onde-de-pardee" target="_blank" rel="noopener">exemples</a>)<strong> </strong>dans <strong>≥ 2 dérivations contiguës</strong>,<strong> </strong>en l'absence de bloc de branche ou d'hypertrophie ventriculaire gauche associé :<ul><li><strong>Dérivations V2-V3</strong> :<ul><li>≥ 2,5 mm (0,25 mV) chez les hommes < 40 ans,</li><li>≥ 2 mm (0,20 mV) chez les hommes ≥ 40 ans,</li><li>≥ 1,5 mm (0,15 mV) chez les femmes, quel que soit l'âge,</li></ul></li><li><strong>Dérivations V7-V9 : </strong>≥ 0,5 mm (0,05 mV) en association à un sous-décalage du segment ST en V1 à V3 (IDM postérieur),</li><li><strong>Autres dérivations :</strong> ≥ 1 mm (0,10 mV),</li></ul></li><li><a id="refer1b"></a>Équivalents de SCA ST+ :<ul><li>Bloc de branche gauche, bloc de branche droite ou rythme stimulé, en présence de symptômes évocateurs de SCA, quelle que soit l'ancienneté du bloc de branche,</li><li>Sous-décalage du segment ST ≥ 1 mm (0,10 mV) dans ≥ 6 dérivations +/- associé à un sus-décalage isolé en aVR et/ou V1,</li><li>Sous-décaclage du segment ST en V1 à V4 associé à des grandes ondes R en V3R-V4R et à des ondes T pointues et symétriques,</li><li>Signe de Winter (<a href="/liens-utiles/onde-t-de-de-winter" target="_blank" rel="noopener">exemples</a>) : dépression ascendante du segment ST de 1 à 3 mm (0,10 à 0,30 mV)au point J en V1–V6, accompagnée d'ondes T hautes, positives et symétriques,</li><li>Syndrome de Wellens (<a href="/liens-utiles/syndrome-de-wellens" target="_blank" rel="noopener">exemples</a>) : point J isoélectrique ou légèrement élevé (<1 mm) en V2–V3, ET :<ul><li>Type A : onde T biphasique en V2 et V3,</li><li>Type B : ondes T profondément inversées en V2 et V3, et parfois en V1, V4, V5,</li></ul></li></ul></li><li>La présence de sous-décalages du segment ST en miroir est inconstante et non nécessaire au diagnostic de SCA ST+,</li><li>Des sus/sous-décalage de moindre amplitude peuvent être retrouvés en cas d'occlusion coronaire, en cas de clinique typique un avis cardiologique doit donc être sollicité en urgence.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>SCA NON ST+</strong></td><td><ul><li>Anomalies ECG évocatrices de SCA :<ul><li>Abaissement du point J ≥ 0,5 mm (0,05 mV) en V2 et V3 ou ≥ 1 mm (0,10 mV) dans les autres dérivations suivi d'un sous-décalage du segment ST, dans ≥ 2 dérivations consécutives,</li><li>Élévation transitoire du segment ST (voir <a href="#refer1d">ci-avant</a>) régressant spontanément ou après la prise de trinitrine,</li><li>Inversion de l’onde T ≥ 1 mm dans ≥ 5 dérivations, incluant DI, DII, aVL et V2–V6,</li><li>Le site <strong><a href="/liens-utiles/e-cardiogram" target="_blank" rel="noopener">e-cardiogram</a></strong> propose une large gamme d'autres tracés évocateurs,</li></ul></li></ul><ul><li>L'ECG peut être normal en post-critique,</li><li>En cas de douleur persistante et d'ECG non contributif, un avis cardiologique doit être sollicité pour discuter une angioplastie percutanée en urgence.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Biologie<br />(<a href="/ordonnances-types/syndrome-coronarien-aigu-biologie" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Troponine ultra sensible</strong></td><td><ul><li><strong>Inutile au diagnostic en cas de présentation clinique et d'ECG évocateur, son dosage ne doit en aucun cas retarder la revascularisation</strong>,</li><li>Interprétation et conduite à tenir :<ul><li>Forte positivité du premier dosage : discuter une angioplastie percutanée en urgence,</li><li>Négativité du premier dosage ET ECG non évocateur de SCA : voir <a href="#refer1c">ci-après</a>,</li></ul></li><li>Nombreuses causes d'élévation de la troponine (voir <a href="https://sandbox-ordotype.webflow.io/pathologies/troponine" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Autres examens systématiques</strong></td><td><ul><li>NFS,</li><li>TP, TCA, fibrinogène,</li><li>nT-proBNP,</li><li>Ionogramme sanguin,</li><li>Créatinine.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Imagerie</strong></td></tr><tr><td style="background-color: #ffe436; text-align: center;"><strong>Avertissement</strong></td><td>En cas de présentation évocatrice d'occlusion coronarienne, aucun examen radiologique ne doit retarder la revascularisation.</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>ETT</strong></td><td><p>Indications en urgence :</p><ul><li>Choc cardiogénique,</li><li>Suspicion de complication mécanique,</li><li>Doute diagnostique.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Angioplastie percutanée</strong></td><td>Voir ci-après.</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Coroscanner</strong></td><td><ul><li>Place limitée. Peut se discuter pour certains patients, notamment en cas d'ECG et de dosage de la troponine ne permettant pas de conclure (avis spécialisé).</li><li>Un coroscanner normal a une VPN élevée.</li></ul></td></tr><tr><td id="refer1b" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong><a id="refer1c"></a>Scores</strong></td></tr><tr><td style="text-align: left;" colspan="2"><ul><li>Les recommandations américaines proposent plusieurs règles/scores. Le risque de décès ou d'évènement cardiaque majeur est considéré comme faible (<1%) dans chacune des situations suivantes (liste non limitative) :<ul><li>Troponine ultrasensible en dessous du seuil (hs-cTnI < 5ng/L ou hs-cTnT < 6 ng/L) ET douleur évoluant depuis plus de 3 heures, ou</li><li>Élévation de la troponine ultrasensible non significative (< 3 ng/L) entre 2 prélèvements réalisés à 3h d'intervalle (à noter que l'ESC propose des algorithmes basés sur 2 dosages à 1 ou 2 heures d'intervalle), ou</li><li>HEART score ≤ 3 (<a href="https://sandbox-ordotype.webflow.io/liens-utiles/score-heart" target="_blank" rel="noopener">score</a>) ET troponine ultrasensible inférieure au seuil ET cycle de troponine négatif, ou</li><li>EDACS score < 16 (<a href="https://sandbox-ordotype.webflow.io/liens-utiles/edacs" target="_blank" rel="noopener">score</a>) ET troponine ultrasensible inférieure au seuil ET cycle de troponine négatif, ou</li><li>Score GRACE (<a href="https://sandbox-ordotype.webflow.io/liens-utiles/grace" target="_blank" rel="noopener">site</a>) < 140 ET troponine ultrasensible inférieure au seuil ET cycle de troponine négatif ET disparition des symptômes,</li></ul></li><li>En cas de risque faible un retour à domicile peut être envisagé avec réévaluation clinique (par médecin traitant ou cardiologue) dans les 14 jours suivant la sortie pour évaluer la nécessité de poursuivre les explorations à la recherche d'une coronaropathie,</li><li>En cas de risque non faible : avis cardiologique pour discuter d'une angioplastie percutanée en urgence ou d'une surveillance.</li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table cellpadding="5"><caption>Tableau 2 - Prise en charge des SCA ST+</caption><tbody><tr><th colspan="2">Prise en charge des SCA ST+</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Mise en condition</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;" colspan="2"><ul><li style="text-align: left;"><strong>En coordination avec un centre pratiquant des angioplasties percutanée,</strong></li><li style="text-align: left;">Monitorage continu des paramètres vitaux et de l'ECG,</li><li style="text-align: left;">Oxygénothérapie : uniquement si SpO2 < 90%,</li><li style="text-align: left;">Prise en charge de la douleur :<ul><li style="text-align: left;">Trinitrine sublinguale :<ul><li style="text-align: left;">Peut avoir un intérêt à visée symptomatique, à ne pas utiliser à visée diagnostique,</li><li>Posologie : Natispray<sup>®</sup> 0,30 mg/dose : 1 pulvérisation sublinguale à répéter 1 ou 2 fois en cas de persistance de la douleur, en respectant un intervalle de 2 à 3 minutes entre 2 pulvérisations,</li><li style="text-align: left;">Contre indications : hypotension artérielle, traitement par IPDE5 dans les dernières 24-48 h (dont traitement des troubles de l'érection), bradycardie marquée, tachycardie, infarctus ventriculaire droit, rétrécissement aortique sévère connu.</li></ul></li><li>Morphine IV en cas d'EVA > 6,</li></ul></li><li style="text-align: left;">Anxiolytique en cas d'anxiété importante, par exemple diazépam 5-10 mg PO<em>,</em></li><li style="text-align: left;">+/- β-bloquant IV (métoprolol de préférence) :<ul><li style="text-align: left;">À discuter avant angioplastie percutanée en cas de PAS>120 mmHg, et en l'absence d'insuffisance cardiaque aiguë ou d'autre complication,</li><li style="text-align: left;"><span style="background-color: #993366; color: #ffffff;"><strong>Posologie</strong></span></li></ul></li><li style="text-align: left;">Prise en charge des complications éventuelles.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Traitement anti-thrombotique (hors thrombolyse)</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Évaluation du risque hémorragique<br />(ARC-HBR)</strong></td><td><ul><li><a id="refer2c"></a>Haut risque hémorragique en présence de ≥ 1 critère majeur ou de ≥ 2 critères mineurs,</li><li><strong>Critères majeurs :</strong><ul><li>Anticoagulants oraux,</li><li>DFG < 30mL/min,</li><li>Hb < 11g/dL,</li><li>Saignement ayant entraîné une hospitalisation ou une transfusion dans les 6 derniers mois (si saignement récurrent la notion des 6 derniers mois disparaît),</li><li>Plaquettes < 100 G/L,</li><li>Trouble de la coagulation inné ou acquis,</li><li>Cirrhose avec hypertension portale,</li><li>Cancer diagnostiqué dans les 12 derniers mois ou nécessitant un traitement toujours en cours par chirurgie, chimiothérapie ou radiothérapie (à l'exception des tumeurs cutanées hors mélanome),</li><li>Antécédent de saignement intracrânien spontané quelle que soit son ancienneté,</li><li>Saignement intracrânien lié à un traumatisme dans les 12 mois,</li><li>Malformation artérioveineuse intracrânienne connue,</li><li>AVC ischémique modéré à sévère (NIHSS ≥ 5) dans les 6 mois,</li><li>Chirurgie à risque ou traumatisme dans les 30 jours,</li><li>Chirurgie à risque prévue et ne pouvant être reportée chez un patient sous double antiagrégation plaquettaire,</li></ul></li><li><strong>Critères mineurs :</strong><ul><li>Age ≥ 75 ans,</li><li>DFG 30-59 mL/min,</li><li>Hb 11-12,9 g/dL pour les hommes et 11-11,9 g/dL pour les femmes,</li><li>Saignement spontané nécessitant une hospitalisation et/ou une transfusion datant de plus de 6 mois et de moins de 12 mois et non récurrent,</li><li>Utilisation chronique d’anti-inflammatoire,</li><li>AVC ischémique datant de plus de 6 mois, ou avec NIHSS < 5 quel que soit le délai.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Antiagrégation plaquettaires</strong></td><td><ul><li>Modalités :<ul><li>Association systématique d'aspirine et d'anti-P2Y<sub>1</sub><sub>2</sub> avec<strong> dose de charge initiale</strong>,</li><li><strong>Aspirine</strong> : <ul><li>Délai d'introduction : dès le diagnostic posé,</li><li>Posologie : 300 - 600 mg PO ou 75-250 mg IVD, puis 75-100 mg/j PO,</li></ul></li><li><strong>Anti-P2Y<sub>12</sub></strong> :<ul><li>Délai d'introduction : introduction possible avant l'angioplastie percutanée (surtout si le délai de transfert vers la salle de cathétérisme est prolongé) mais elle doit être considérée avec précaution en cas de haut risque hémorragique (voir <a href="#refer2c">ci-avant</a>),</li><li>Angioplastie percutanée :<br /><ul><li><strong>Prasugrel (à préférer</strong>) :<ul><li>Posologie : 60 mg PO en dose de charge, puis 10 mg/j PO en dose d'entretien (5 mg/j si poids < 60 kg ou âge ≥ 75 ans),</li><li>Contre-indiqué en cas d'antécédent d'AVC et à éviter chez le sujet ≥ 75 ans, </li></ul></li><li>Ou ticagrélor : 180 mg PO puis 90 mg PO 2 fois par jour,</li></ul></li><li>Fibrinolyse : clopidogrel 300 mg PO (75 mg si âge > 75 ans), puis 75 mg PO par jour,</li></ul></li></ul></li><li>Cas particuliers :<br /><ul><li>Arrêt cardiaque ou choc cardiogénique : <ul><li>Préférer une dose de charge par aspirine IVL 75-250 mg plutôt que par aspirine PO,</li><li>+/- Discuter l'administration de cangrélor IV dans l'attente de l'efficacité du prasugrel ou du ticagrélor,</li></ul></li><li>Voie PO impossible :<ul><li>Aspirine dose de charge 75-250 mg IVD, et</li><li>Cangrélor 30 μg/kg en bolus puis 4 μg/kg/min pendant au moins 2h (plus longtemps si l'angioplastie percutanée n'est pas terminée au bout de 2 heures),</li></ul></li><li>Âge > 70 ans : considérer le clopidogrel en anti-P2Y<sub>1</sub><sub>2</sub> : 300-600 mg PO en dose de charge, puis 75 mg PO par jour,</li><li>Haut risque hémorragique (voir <a href="#refer2c">ci-avant</a>) :<ul><li>Considérer le clopidogrel en anti-P2Y<sub>1</sub><sub>2</sub> : 300-600 mg PO, puis 75 mg PO par jour,</li><li>Considérer l'introduction de la dose de charge d'anti-P2Y<sub>1</sub><sub>2</sub> après confirmation du diagnostic par la coronarographie.</li></ul></li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Anticoagulation</strong></td><td><ul><li>Introduction d'une anticoagulation chez tous les patients au moment du diagnostic de SCA-ST+ (quelle que soit la stratégie de revascularisation) et arrêt après l'angioplastie percutanée,</li><li>Modalités :<ul><li><strong>HNF en </strong> <strong>1<sup>ère </sup>intention :</strong><ul><li>Angioplastie : 70-100 UI/kg IVD (sans dépasser 5 000 UI) avec relais IVSE pour un aPTT cible de 60-80 s,</li><li>Fibrinolyse : 60 UI/kg IVD (sans dépasser 4 000 UI) avec relais IVSE pour un aPTT cible de 50-70 s ou un TCA de 1,5 à 2,</li></ul></li><li>Alternatives : <ul><li>Enoxaparine 1 mg/kg :<ul><li>Angioplastie percutanée : 1 mg/kg SC 2 fois par jour,</li><li>Fibrinolyse : <ul><li>< 75 ans : 30 mg IV suivi 15 minutes puis 1 mg/kg toutes les 12 heures (sans dépasser 100 m/injection pour les 2 premières injections), à débuter 15 minutes après le bolus IV,</li><li>> 75 ans : absence de bolus, 0,75 mg/kg toutes les 12 heures (sans dépasser 75 mg/injection pour les 2 premières injections),</li></ul></li></ul></li><li>Ou bivalirudine IV au cours de l'angioplastie percutanée.</li></ul></li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Revascularisation</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Stratégie</strong></td><td><ul><li>Symptômes évoluant depuis ≤ 12 heures : possibilité d'effectuer une angioplastie dans les <strong>120 minutes</strong> <strong>suivant le 1<sup>er</sup> contact médical</strong> ?:<ul><li><strong>OUI </strong>: transfert urgent en salle de cathétérisme pour réalisation d'une angioplastie percutanée,</li><li><strong>NON</strong> : fibrinolyse en l'absence de contre-indication (voir <a href="#refer2b">ci-après</a>) à effectuer < 10 minutes après le diagnostic, puis transfert immédiat dans un centre de cardiologie interventionnelle :<ul><li>Échec (régression du segment ST < 50% 60-90 minute après l'administration) ou instabilité électrique ou insuffisance cardiaque aiguë ou instabilité hémodynamique : angioplastie percutanée de sauvetage en urgence, ne pas refaire de fibrinolyse,</li><li>Succès (régression du segment ST > 50%, disparition de la douleur et arythmie de reperfusion (<a href="/liens-utiles/rythme-idioventriculaire-accelere-riva" target="_blank" rel="noopener">exemples</a>) et stabilité hémodynamique : angioplastie percutanée entre 2 et 24 heures après la fibrinolyse,</li></ul></li></ul></li><li>Symptômes évoluant depuis > 12 heures : angioplastie percutanée, pas de fibrinolyse.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Intervention coronarienne per-cutanée</strong></td><td><ul><li>Patient pris en charge dans une structure disposant d'un service de cardiologie interventionnelle : objectif de réalisation de l'angioplastie dans un délai < 60 minutes après le 1<sup>er</sup> contact médical,</li><li>Patient pris en charge en extra-hospitalier ou dans un centre ne disposant pas d'un service de chirurgie interventionnelle : transfert en SAMU directement en salle de cathétérisme avec un objectif de réalisation de l'angioplastie dans un délai < 90 minutes après le 1<sup>er</sup> contact médical.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Fibrinolyse</strong></td><td><ul><li><strong><a id="refer2b"></a>Contre-indications :</strong><ul><li>Absolues :<ul><li>Antécédent d'hémorragie intracrânienne quelle que soit la date ou AVC ischémique de date inconnue,</li><li>AVC ischémique récent (< 6 mois),</li><li>Lésions ou tumeurs du système nerveux central, ou malformation artérioveineuse,</li><li>Traumatisme/chirurgie/blessure crânienne majeur récent (< 1 mois),</li><li>Saignement gastro-intestinal récent (< 1 mois),</li><li>Pathologie hémorragique connue,</li><li>Antécédent de dissection aortique,</li><li>Ponctions non compressibles au cours des dernières 24 heures (par exemple, biopsie hépatique, ponction lombaire),</li></ul></li><li>Relatives :<ul><li>Accident ischémique transitoire récent (< 6 mois),</li><li>Traitement par anticoagulants oraux,</li><li>Grossesse ou période post-partum (< 1 semaine),</li><li>HTA réfractaire (PAS >180 mmHg et/ou PAD >110 mmHg),</li><li>Maladie hépatique avancée,</li><li>Endocardite infectieuse,</li><li>Ulcère gastro-duodénal actif,</li><li>Massage cardiaque prolongé ou traumatique.</li></ul></li></ul></li><li>Posologies des différentes options :<br /><ul><li>Molécules à privilégier :<ul><li><strong>Tenecteplase (TNK-tPA)</strong>, traitement de choix : bolus IVD unique (adminsitration en ~10 secondes, diminuer la dose de moitié si âge > 75 ans) :<ul><li><60 kg : 30 mg (6 000 unités),</li><li>60-<70 kg : 35 mg (7 000 unités),</li><li>70-<80 kg : 40 mg (8 000 unités),</li><li>80-<90 kg : 45 mg (9 000 unités),</li><li>≥ 90 kg : 50 mg (10 000 unités),</li></ul></li><li>Ou alteplase (tPA) : 15 mg IV en bolus (1 minute), puis 0,75 mg/kg IV sur 30 minutes (sans dépasser 50 mg), puis 0,5 mg/kg IV sur 1 heure (sans dépasser 30 mg),</li><li>Ou reteplase 2 bolus de 10 unités chacun adminsitré à 30 minutes d'intervalle,</li></ul></li><li>Alternative : streptokinase : 1.5 millions unités IVL sur 30 à 60 minutes, </li></ul></li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table cellpadding="5"><caption>Tableau 3 - Prise en charge des SCA ST NON + </caption><tbody><tr><th colspan="2">Prise en charge des SCA NON ST+</th></tr><tr><td style="background-color: #ffe436; text-align: center;" colspan="2"><strong>Avertissement</strong></td></tr><tr><td style="text-align: left;" colspan="2"><ul><li>Certains SCA NON ST+ doivent être considérés comme des SCA-ST+ (voir <a href="#refer1b">tableau 1</a>) et nécessitent l'avis d'un centre cardiologique interventionnel en urgence,</li><li>Ce tableau ne concerne que les SCA NON ST+ qui ne rentrent pas dans cette catégorie.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Stratification du risque</strong></td></tr><tr><td style="background-color: #e03623; text-align: center;"><span style="color: #ffffff;"><strong>Risque très élevé</strong></span></td><td><ul><li>Choc cardiogénique ou instabilité hémodynamique,</li><li>Douleur récidivante ou persistante malgré le traitement médical,</li><li>Insuffisance cardiaque aiguë vraisemblablement secondaire au SCA,</li><li>Arrêt cardiaque ou arythmie mettant en jeu le pronostic vital,</li><li>Complication mécanique du SCA,</li><li>Anomalie ECG évocatrices de SCA récidivantes</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #ffe436; text-align: center;"><strong>Risque élevé</strong></td><td><ul><li>Infarctus sans élévation du segment ST (dosage initial de troponine ultrasensible élevé ou modification significative sur le 2<sup>ème</sup> dosage),</li><li>Score de GRACE > 140 (<a href="https://sandbox-ordotype.webflow.io/liens-utiles/grace" target="_blank" rel="noopener">site</a>),</li><li>Élévation transitoire du segment ST,</li><li>Modifications évolutives du segment ST ou de l'onde T.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Risque non élevé</strong></td><td>Absence de critères de risque élevé ou très élevé.</td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Prise en charge initiale</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Mise en condition</strong></td><td><ul><li>Monitorage continu des paramètres vitaux et de l'ECG,</li><li>Oxygénothérapie : uniquement si SpO2 < 90%,</li><li>Prise en charge de la douleur :<ul><li>Trinitrine sublinguale:<ul><li>Peut avoir un intérêt à visée symptomatique, à ne pas utiliser à visée diagnostique,</li><li>Posologie : Natispray<sup>®</sup> 0,30 mg/dose : 1 pulvérisation sublinguale à répéter 1 ou 2 fois en cas de persistance de la douleur, en respectant un intervalle de 2 à 3 minutes entre 2 pulvérisations,</li><li>Contre indications : hypotension artérielle, traitement par IPDE5 dans les dernières 24-48 h (dont traitement des troubles de l'érection), bradycardie marquée, tachycardie, infarctus ventriculaire droit, rétrécissement aortique sévère connu.</li></ul></li><li>Morphine IV si EVA > 6 (efficacité supérieure aux autres antalgiques),</li><li>Anxiolytique en cas d'anxiété importante, par exemple diazépam 5-10 mg PO<em>,</em></li></ul></li><li>Prise en charge des complications éventuelles</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Antiagrégation plaquettaires</strong></td><td><ul><li><strong>Aspirine systématique</strong> :<ul><li>Délai : dès le diagnostic posé,</li><li>Posologie : 300 - 600 mg PO ou 75-250 mg IVD en dose de charge, puis 75-100 mg/j PO en dose d'entretien,</li></ul></li><li>Anti-P2Y<sub>12 </sub>: non indiqué avant la coronarographie en cas de SCA NON ST+</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Anticoagulation</strong></td><td><ul><li>Angioplastie percutanée précoce (<24 heures) (voir ci-après) :<ul><li>Enoxaparine 1 mg/kg SC toutes les 12 heures, ou</li><li>HNF 70-100 UI/kg IVD (sans dépasser 5 000 UI) avec relais IVSE pour un aPTT cible de 60-80 s,</li><li>Arrêt après l'angioplastie,</li></ul></li><li>Angiopastie percutanée indiquée dans un délai > 24 heures : fondaparinux 2,5 mg/j SC (dose préventive) jusqu'à l'angioplastie.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Stratégie de revascularisation</strong></td></tr><tr><td style="background-color: #e03623; text-align: center;"><span style="color: #ffffff;"><strong>Risque très élevé</strong></span></td><td>Transfert immédiat vers un centre de cardiologie interventionnelle pour <strong>angioplastie percutanée en urgence</strong>.</td></tr><tr><td style="background-color: #ffe436; text-align: center;"><strong>Risque élevé</strong></td><td><ul><li>Transfert rapide vers un centre de cardiologie interventionnelle,</li><li>Coronarographie et angioplastie précoce (<24 heures).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Risque non élevé</strong></td><td><p>Indication et délai de réalisation sur avis spécialisé.</p></td></tr></tbody></table>
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