Ressources pour l'accompagnement des personnes en surpoids ou en obésité
Sommaire
<table id="refer1" cellpadding="5"><caption>Tableau 1 - Principales ressources</caption><tbody><tr><th style="text-align: center;" colspan="2">Adultes</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Ressources utiles</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;" colspan="2"><ul><li style="text-align: left;">Synthèse du guide du parcours de soins <abbr data-tooltip="Haute autorité de santé">HAS</abbr> (<a href="/liens-utiles/synthese-du-guide-du-parcours-de-soins-has-surpoids-obesite" target="_blank" rel="noopener">PDF</a>).</li><li style="text-align: left;">Manger-Bouger (<a href="/liens-utiles/alimentation-equilibree-manger-bouger" target="_blank" rel="noopener">site</a>, conseils pour les patients).</li><li style="text-align: left;">Règles hygiéno-diététiques (<a href="/recommandations/rhd-surpoids-regime-hypocalorique" target="_blank" rel="noopener">version imprimable</a>).</li><li style="text-align: left;">Annuaire des centres spécialisés de l’obésité (<a href="/liens-utiles/centres-obesite" target="_blank" rel="noopener">annuaire</a>).</li><li style="text-align: left;">Prescription d'activité physique adaptée pour la prise en charge de l'obésité (voir <a href="/pathologies/prescription-dactivite-physique-adaptee" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>).</li><li style="text-align: left;">Associations de patients (<a href="/recommandations/qr-associations-surpoids-obesite" target="_blank" rel="noopener">QR code</a>).</li><li style="text-align: left;">Bariamed (<a href="/liens-utiles/bariamed-suivi-des-patients-en-medecine-generale-apres-une-chirurgie-de-lobesite" target="_blank" rel="noopener">site</a>, suivi des patients en Médecine Générale après une chirurgie de l’obésité).</li><li style="text-align: left;">Plan personnalisé de coordination en santé (<a href="/liens-utiles/plan-personnalise-de-coordination-en-sante-informations" target="_blank" rel="noopener">site</a>, <a href="/liens-utiles/plan-personnalise-de-coordination-en-sante-word" target="_blank" rel="noopener">Word</a>).</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Indications à une prise en charge spécialisée par un nutritionniste</strong></td></tr><tr><td style="text-align: left;" colspan="2"><p style="text-align: left;">≥ 1 critère parmi :</p><ul style="text-align: left;"><li><abbr data-tooltip="Indice de masse corporelle">IMC</abbr> ≥ 35 kg/m<sup>2</sup>,</li><li>altérations cardio-métaboliques (<abbr data-tooltip="Hypertension artérielle">HTA</abbr> résistante, <abbr data-tooltip="Diabète de type 2">DT2</abbr> difficile à contrôler, <abbr data-tooltip="Stéatohépatite non alcoolique">NASH</abbr>/fibrose, <abbr data-tooltip="Syndrome d'apnées hypopnées obstructives du sommeil">SAHOS</abbr> sévère, syndrome obésité-hypoventilation),</li><li>aggravation par l’obésité d’une maladie chronique,</li><li>infertilité,</li><li><abbr data-tooltip="Syndrome des ovaires polykystiques">SOPK</abbr>,</li><li>impact marqué sur la qualité de vie et sur l'état de santé,</li><li>pathologie psychiatrique et psychopathologique sous-jacente avec net impact pondéral et/ou comportemental,</li><li>étiologie de l'obésité autre qu'une obésité commune sans facteur aggravant,</li><li>accès de boulimie épisodiques,</li><li>obésité apparue dans l’enfance persistante à l’âge adulte,</li><li>≥ 2 épisodes de rebond pondéral,</li><li>grossesse après chirurgie bariatrique,</li><li>échec de prise en charge après 6 à 12 mois, défini par :<br /><ul><li>perte de poids < 5 % à 1 an, et/ou</li><li>incapacité du patient à modifier durablement ses comportements, et/ou</li><li>absence de maintien du poids perdu, et/ou</li><li>aggravation des complications associées à l'obésité.</li></ul></li></ul>Les cas les plus complexes ou les plus sévères nécessiteront une prise en charge en centre spécialisé de l'obésité ou en <abbr data-tooltip="Centre hospitalier universitaire">CHU</abbr>.</td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Évaluation</strong></td></tr><tr><td style="background-color: #efefef; text-align: center;" colspan="2"><strong>Systématique</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Clinique</strong></td><td style="text-align: left;"><ul><li>Poids, <abbr data-tooltip="Indice de masse corporelle">IMC</abbr>.</li><li>Tour de taille.</li><li>Pression artérielle <strong>avec un brassard adapté (un brassard trop petit peut entraîner une surestimation de la pression artérielle)</strong>.</li><li>Recherche de signes évocateurs de troubles endocriniens :<ul><li>hypothyroïdie (voir <a href="/pathologies/hypothyroidie" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>) et palpation de la thyroïde,</li><li>hypercorticisme,</li><li><abbr data-tooltip="Syndrome des ovaires polykystiques">SOPK</abbr> (voir <a href="/pathologies/syndrome-des-ovaires-polykystiques" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>).</li></ul></li><li>Dépistage des cancers :<ul><li>dépistages organisés (<a href="/pathologies/depistage-cancer-du-col-de-luterus" target="_blank" rel="noopener">col de l'utérus</a>, <a href="/pathologies/tumefaction-du-sein" target="_blank" rel="noopener">sein</a>, <a href="/pathologies/depistage-du-cancer-colo-rectal" target="_blank" rel="noopener">côlon</a>),</li><li>recherche d'arguments pour une tumeur cérébrale.</li></ul></li><li>Recherche de signes évocateurs d'une pathologie cardiovasculaire :<ul><li>angor,</li><li>insuffisance veineuse (voir <a href="/pathologies/insuffisance-veineuse" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>),</li><li>lymphœdème (voir <a href="/pathologies/lymphoedeme-primaire" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>),</li><li>insuffisance cardiaque.</li></ul></li><li>Évaluation musculosquelettique :<ul><li>souplesse, équilibre, coordination, dextérité,</li><li>douleurs articulaires,</li><li><em>Genu valgum</em> ou <em>recurvatum</em>, trouble de la statique rachidienne, pieds plats, boiterie,</li><li>arthrose.</li></ul></li><li>Recherche d'un tabagisme.</li><li>Recherche de complications cutanées : vergetures, macération des plis, mycose.</li><li>Bilan bucco-dentaire annuel.</li><li>Dépistage des organes sensoriels : vision et audition.</li><li>Recherche de signes évocateurs de troubles du sommeil (<a href="/pathologies/troubles-sommeil" target="_blank" rel="noopener">insomnie</a>, <a href="/pathologies/apnee-du-sommeil" target="_blank" rel="noopener"><abbr data-tooltip="Syndrome d'apnées obstructives du sommeil">SAOS</abbr></a>...).</li><li>Évaluation psychosociale :<ul><li>recherche d'un trouble des conduites alimentaires (voir fiches : <a href="/pathologies/boulimie" target="_blank" rel="noopener">boulimie</a>, <a href="/pathologies/anorexie-mentale" target="_blank" rel="noopener">anorexie mentale</a>), d'une restriction cognitive (intention de contrôler consciemment le comportement alimentaire dans le but de ne pas grossir) ou d'une alimentation émotionnelle,</li><li>évaluation de l'autonomie (échelles <a href="/liens-utiles/echelle-adl" target="_blank" rel="noopener">ADL</a> et <a href="/liens-utiles/echelle-iadl" target="_blank" rel="noopener"><abbr data-tooltip="Instrumental Activities of Daily Living">IADL</abbr></a>),</li><li>retentissement sur la qualité de vie,</li><li>recherche de retentissement psychologique ou de pathologie psychiatrique associée.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Biologique<br />(<a href="/ordonnances-types/surpoids-obesite-glycemie-et-bilan-lipidique" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong></td><td style="text-align: left;"><ul><li>Glycémie à jeun (voir <a href="/pathologies/criteres-diagnostiques-du-diabete" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>) : si le résultat est normal, répéter le dépistage :<ul><li>au moins tous les 3 ans, ou plus fréquemment en cas de symptômes ou de gain de poids,</li><li>annuellement en cas d'hyperglycémie modérée à jeun (prédiabète) : glycémie à jeun veineuse ≥ 1,10 g/L et < 1,26 g/L (6 à 7 mmol/L).</li></ul></li><li>Exploration d'une anomalie lipidique.</li><li>Recherche d'une maladie rénale : créatinine, albuminurie (non remboursée dans cette indication, à renouveler tous les 3 ans si normal).</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #efefef; text-align: center;" colspan="2"><strong>Selon l'<abbr data-tooltip="Indice de masse corporelle">IMC</abbr></strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong><abbr data-tooltip="Indice de masse corporelle">IMC</abbr> 30 - 35 kg/m<sup>2</sup></strong></td><td style="text-align: left;"><ul><li>Recherche d'argument pour une obésité génétique (aide : <a href="/liens-utiles/recherche-dobesite-genetique-obsgen" target="_blank" rel="noopener">questionnaire ObsGen</a>, <span style="font-weight: 400;">il est obligatoire d'informer le patient de l’utilisation de cet outil pour une aide au diagnostic génétique et de le noter dans son dossier. Un accord oral du patient suffit).</span></li><li>Recherche de <abbr data-tooltip="Syndrome d'apnées hypopnées obstructives du sommeil">SAHOS</abbr> (voir <a href="/pathologies/apnee-du-sommeil" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>) sur signes d'appel.</li><li><abbr data-tooltip="Exploration fonctionnelle respiratoire">EFR</abbr> si dyspnée de repos ou lors d’un effort léger.</li><li>Gaz du sang artériel (pour dépister un syndrome obésité-hypoventilation) si :<ul><li>saturation < 94 %, et/ou</li><li><abbr data-tooltip="Capacité pulmonaire totale">CPT</abbr> < 85 % aux <abbr data-tooltip="Exploration fonctionnelle respiratoire">EFR</abbr>.</li></ul></li><li>Recherche d'une <abbr data-tooltip="Stéatohépatite non alcoolique">NASH</abbr> systématique par échographie (<a href="/ordonnances-types/surpoids-obesite-recherche-de-nash-echographie" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) ou biomarqueurs (<a href="/ordonnances-types/surpoids-obesite-recherche-de-nash-biologie" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) (<em>Fatty liver index</em>, <a href="/liens-utiles/fatty-liver-index-calculateur-anglais" target="_blank" rel="noopener">calculateur</a>) :<ul><li>examen normal : contrôler de nouveau après 3 à 5 ans,</li><li>présence de <abbr data-tooltip="Stéatohépatite non alcoolique">NASH</abbr> : calcul du score <abbr data-tooltip="">FIB</abbr>-4 (<a href="/ordonnances-types/surpoids-obesite-score-fib-4" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>, <a href="/liens-utiles/score-fib-4-calculateur" target="_blank" rel="noopener">calculateur</a>) :<ul><li>fibrose exclue si < 1,30,</li><li>avis spécialisé si ≥ 1,30.</li></ul></li></ul></li><li>Estimation de la dépense énergétique de repos (<a href="/liens-utiles/calcul-des-depenses-energetiques-de-base" target="_blank" rel="noopener">calculateur</a>).</li><li>Recherche de signes de <abbr data-tooltip="Reflux gastro-œsophagien">RGO</abbr> (voir <a href="/pathologies/rgo-pyrosis-hernie-hiatale-oesophagite" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>).</li><li>Recherche d'une dénutrition ou d'une sarcopénie (voir <a href="/pathologies/denutrition-de-ladulte" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong><abbr data-tooltip="Indice de masse corporelle">IMC</abbr> ≥ 35 kg/m<sup>2</sup></strong></td><td style="text-align: left;"><ul><li>Recherche d'argument pour une obésité génétique (aide : <a href="/liens-utiles/recherche-dobesite-genetique-obsgen" target="_blank" rel="noopener">questionnaire ObsGen</a>. Il est obligatoire d'informer le patient de l’utilisation de cet outil pour une aide au diagnostic génétique et de le noter dans son dossier. Un accord oral du patient suffit).</li><li>Recherche de <abbr data-tooltip="Syndrome d'apnées hypopnées obstructives du sommeil">SAHOS</abbr> (voir <a href="/pathologies/apnee-du-sommeil" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>) systématique.</li><li><abbr data-tooltip="Exploration fonctionnelle respiratoire">EFR</abbr> si :<br /><ul><li><abbr data-tooltip="Syndrome d'apnées hypopnées obstructives du sommeil">SAHOS</abbr>, ou</li><li><abbr data-tooltip="Indice de masse corporelle">IMC</abbr> ≥ 40 kg/m².</li></ul></li><li>Gaz du sang artériel systématiques (pour dépister un syndrome obésité-hypoventilation).</li><li>Recherche d'une <abbr data-tooltip="Stéatohépatite non alcoolique">NASH</abbr> systématique par échographie (<a href="/ordonnances-types/surpoids-obesite-recherche-de-nash-echographie" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>), ou biomarqueurs (<a href="/ordonnances-types/surpoids-obesite-recherche-de-nash-biologie" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) (<em>Fatty liver index</em>, <a href="/liens-utiles/fatty-liver-index-calculateur-anglais" target="_blank" rel="noopener">calculateur</a>) :<ul><li>examen normal : recontrôler après 3 à 5 ans,</li><li>présence de <abbr data-tooltip="Stéatohépatite non alcoolique">NASH</abbr> : calcul du score <abbr data-tooltip="">FIB</abbr>-4 (<a href="/ordonnances-types/surpoids-obesite-score-fib-4" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>, <a href="/liens-utiles/score-fib-4-calculateur" target="_blank" rel="noopener">calculateur</a>) :<ul><li>fibrose exclue si < 1,30,</li><li>avis spécialisé si ≥ 1,30.</li></ul></li></ul></li><li>Estimation de la dépense énergétique de repos (<a href="/liens-utiles/calcul-des-depenses-energetiques-de-base" target="_blank" rel="noopener">calculateur</a>).</li><li>Recherche de signes de <abbr data-tooltip="Reflux gastro-œsophagien">RGO</abbr> (voir <a href="/pathologies/rgo-pyrosis-hernie-hiatale-oesophagite" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>).</li><li>Recherche d'une dénutrition ou d'une sarcopénie (voir <a href="/pathologies/denutrition-de-ladulte" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>).</li></ul></td></tr><tr><th style="text-align: center;" colspan="2">Enfants</th></tr><tr><td style="text-align: center;" colspan="2"><ul><li style="text-align: left;">Obéclic (<a href="/liens-utiles/obeclic" target="_blank" rel="noopener">site</a>, outils d'évaluation et de prise en charge).</li><li style="text-align: left;">Conseils pour les parents (RéPOP, <a href="/liens-utiles/video-de-conseils-parents-denfant-en-surpoids" target="_blank" rel="noopener">vidéo</a>, <a href="/recommandations/surpoids-enfant-qr-code" target="_blank" rel="noopener">QR code</a>).</li><li style="text-align: left;">« Mission : retrouve ton cap » (<a href="/liens-utiles/mission-retrouve-ton-cap-surpoids-enfants-3-12-ans" target="_blank" rel="noopener">site</a>, <a href="/liens-utiles/annuaire-des-structures-proposant-le-programme-retrouve-ton-cap" target="_blank" rel="noopener">annuaire des structures</a>) : programme d'accompagnement pluridisciplinaire des enfants de 3 à 12 ans à risque de surpoids, en surpoids ou en obésité (Assurance Maladie).</li></ul></td></tr></tbody></table><p>‍</p><table id="refer2" cellpadding="5"><caption>Tableau 2 - Médicaments analogues du <abbr data-tooltip="Glucagon-Like Peptide-1">GLP-1</abbr> dans l’obésité</caption><tbody><tr><th colspan="4"><strong>Prise en charge médicamenteuse</strong></th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Généralités</strong></td><td colspan="3"><ul><li>Traitement de 2<sup>e</sup> intention après 6 mois de prise en charge nutritionnelle, comportementale et d’activité physique n’ayant pas permis d’atteindre les objectifs.</li><li><strong>Traitement, si possible, dans le cadre d’un suivi spécialisé et multidisciplinaire (<a href="/liens-utiles/centres-obesite" target="_blank" rel="noopener">annuaire</a>), mais prescription initiale et renouvellement possibles par tout médecin.</strong></li><li>Informer le patient, dès la mise en route du traitement, qu’il s’agit d’un traitement à prendre sur le long terme.</li><li><strong>L'observance thérapeutique est limitée</strong> (33 à 50 % des patients poursuivent le traitement à 1 an, 15 % à 2 ans), <strong>l'arrêt s'accompagnant généralement d'une reprise de poids</strong>.</li><li>Actuellement aucun remboursement n’est possible par l’Assurance Maladie.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong><a id="mesuresassociees"></a>Mesures associées (<a href="/recommandations/info-patients-traitement-obesite" target="_blank" rel="noopener">version imprimable</a>)</strong></td><td colspan="3"><ul><li aria-level="1"><strong>Association systématique à une prise en charge et un suivi nutritionnel rigoureux.</strong></li><li aria-level="1"><strong>Association systématique à une activité physique pour limiter la fonte musculaire </strong>(représentant environ 20 % de la perte de poids) : objectif de 150 minutes/semaine d’activité physique aérobie (endurance) d’intensité modérée et 3 séances par semaine de renforcement musculaire. Si besoin dans le cadre d’une activité physique adaptée (voir <a href="/pathologies/prescription-dactivite-physique-adaptee" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Prévention des principaux effets indésirables (<a href="/recommandations/info-patients-traitement-obesite" target="_blank" rel="noopener">version imprimable</a>)</strong></td><td colspan="3"><ul><li><strong>Dénutrition et carences :</strong><ul><li aria-level="1">risque de dénutrition protéino-énergétique,</li><li aria-level="1">risque de carences micronutritionnelles en vitamines et minéraux, notamment : vitamines A, B (B1, B12), C, D, E, K, fer, calcium, magnésium, zinc,</li><li aria-level="1">une perte de poids trop rapide (≥ 10 % à 3 mois ou ≥ 20 % à 6 mois) ou la présence de troubles digestifs importants doivent alerter sur le risque de complications nutritionnelles,</li><li><strong>dépistage des situations à risque de carence micronutritionnelle :</strong><ul><li aria-level="2">âge > 70 ans,</li><li aria-level="2">IMC > 50 kg/m<sup>2</sup>,</li><li aria-level="2">précarité sociale,</li><li aria-level="2">régime d’exclusion (végétarien, végan…),</li><li aria-level="2">antécédent de carence micronutritionnelle connue et/ou de complication de ces carences (carence martiale, neuropathie carentielle…),</li><li aria-level="2">patient porteur de pathologie à risque de se décompenser en cas de carence,</li><li aria-level="2">antécédent de chirurgie ou de procédure endoscopie bariatrique,</li><li aria-level="2">toute situation jugée à risque par le prescripteur,</li></ul></li><li>en présence d’une situation à risque :<ul><li>dépistage et correction des carences avant introduction du traitement, incluant au moins (<a href="/ordonnances-types/situation-a-risque-de-carences-micronutritionnelles-depistage-minimal-des-carences" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>, à compléter en cas de situation ou de point d’appel spécifique) :<ul><li>NFS,</li><li>ionogramme sanguin,</li><li>ferritine et coefficient de saturation de la transferrine,</li><li>créatinine,</li><li>CRP,</li><li>albumine,</li><li>calcémie,</li><li>vitamine B9, B12,</li></ul></li><li>instauration d’emblée d’une supplémentation en vitamines et oligo-éléments durant au moins 6 mois,</li></ul></li><li>réalisation également d’un dépistage (bilan identique) en cours de traitement en cas de :<ul><li>réduction drastique des apports voir aphagie,</li><li>perte de poids ≥ 10 % en 3 mois ou ≥ 20 % en 6 mois,</li><li>IMC < 18.5 kg/m<sup>2</sup>,</li><li>apparition de troubles digestifs sévères (à noter que des vomissements sévères pourront en plus nécessiter une supplémentation IV en vitamine B1),</li><li>apparition d’une carence ou décompensation d’une pathologie dont l’origine carentielle est suspectée.</li></ul></li><li>si une carence apparaît sous traitement, ou en cas de situation préoccupante, un avis spécialisé devra être sollicité, et une adaptation thérapeutique voire une suspension du traitement doivent être envisagées.</li></ul></li><li><strong>Fonte de la masse musculaire :</strong><ul><li>pratique d’une activité physique,</li><li>apports protéiques d’au moins 60 grammes par jour (à adapter au risque de dénutrition),</li><li>évaluation régulière de la force musculaire recommandée pour tous (et absolument nécessaire pour les patients > 70 ans ou avec perte de poids rapide),</li><li>± kinésithérapie de renforcement musculaire en cas de risque important de perte musculaire.</li></ul></li><li>Perte de densité minérale osseuse : chez les patients à risque de carence (voir ci-avant) et les femmes ménopausées :<ul><li>assurer des apports en calcium ≥ 1200 mg/j (supplémenter si nécessaire),</li><li>assurer des apports en vitamine D suffisant (voir <a href="/pathologies/vitamine-d" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>),</li><li>promouvoir une activité physique régulière.</li></ul></li><li>Troubles digestifs :<ul><li><strong>augmentation progressive des doses,</strong></li><li>conseils alimentaires (<a href="/recommandations/info-patients-traitement-obesite" target="_blank" rel="noopener">version imprimable</a>).</li></ul></li><li>Lithiase biliaire :<ul><li>informer le patient du surrisque de lithiase biliaire et des signes devant l’amener à consulter,</li><li>vérifier qu’une échographie a bien été réalisée dans le cadre du bilan initial de l’obésité,</li><li>prévention médicamenteuse par acide ursodésoxycholique 500 mg/j pendant 6 mois (<a href="/ordonnances-types/prevention-lithiase-biliaire-ursodesoxycholique" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>, <a href="/pathologies/prescription-hors-amm" target="_blank" rel="noopener">hors AMM</a>) :<ul><li>à discuter à l’initiation du traitement en l’absence de lithiase biliaire ou en présence d’une lithiase asymptomatique (chirurgie en cas de lithiase symptomatique),</li><li>à débuter, si non débutée avant, en cas de perte de poids rapide (> 10 % à 3 mois).</li></ul></li></ul></li><li>Pancréatite aiguë :<ul><li>information sur les signes devant amener à consulter,</li><li>discussion collégiale en cas d’antécédent de pancréatite aiguë avant introduction du traitement.</li></ul></li><li>Complications ophtalmologiques :</li><ul><li>aggravation d’une rétinopathie diabétique : consultation ophtalmologique avec fond d’œil et traitement d’une éventuelle rétinopathie non stabilisée avant initiation,</li></ul><ul><li aria-level="2">NOIAN (très rare et rapporté uniquement sous sémaglutide) : informer le patient sur la nécessité d’arrêter le traitement et de consulter rapidement en cas de détérioration rapide de la vue après introduction.</li></ul><li aria-level="1">Complications de la grossesse :</li><ul><li aria-level="2">informer la patiente du risque d’échec de la contraception par voie orale du fait des troubles digestifs, préférer si possible une contraception par DIU ou implant,</li><li aria-level="2">proposer une contraception efficace aux patientes traitées,</li><li aria-level="2">arrêter le traitement dès que possible en cas de découverte de grossesse sous traitement et faire une déclaration de pharmacovigilance,</li><li aria-level="2">anticiper un projet de grossesse pour prévenir les prises de poids excessives en début de grossesse liées à l’interruption du traitement, et pour respecter le délai de sécurité entre l’interruption du traitement et la grossesse.</li></ul><li aria-level="1">Hypoglycémie :</li><ul><li aria-level="2">risque présent surtout en cas de traitement concomitant par insuline ou sulfamide hypoglycémiant, mais pas uniquement,</li><li aria-level="2"><strong>auto-surveillance de la glycémie nécessaire ± adaptation de la posologie de l’insuline ou du sulfamide hypoglycémiant</strong></li></ul></ul></td></tr><tr><th> </th><th><strong>Sémaglutide (WEGOVY<sup>®</sup>)</strong></th><th><strong>Tirzépatide (MOUNJARO<sup>®</sup>)</strong></th><th><strong>Liraglutide (SAXENDA<sup>®</sup>)</strong></th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Mode d’action dans l’obésité</strong></td><td colspan="3"><ul><li>Ralentissement de la vidange gastrique (satiété plus précoce).</li><li>Régulation de l’appétit.</li><li>Les médicaments n’agissent pas par une augmentation de la dépense énergétique.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Indications</strong></td><td colspan="3"><ul><li aria-level="1"><strong>En complément d’un régime hypocalorique et d’une augmentation de l’activité physique.</strong></li><li aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Indication de l'<abbr data-tooltip="Autorisation de mise sur le marché">AMM</abbr> :</span></li><ul><li aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Adultes avec un <abbr data-tooltip="Indice de masse corporelle">IMC</abbr> :</span><ul><li aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">≥ 30 kg/m<sup>2</sup> (obésité), ou </span></li><li aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">≥ 27 kg/m<sup>2</sup> et < 30 kg/m<sup>2</sup> (surpoids) en présence d’au moins un facteur de comorbidité lié au poids (prédiabète ou diabète de type 2, hypertension artérielle, dyslipidémie, syndrome d’apnée obstructive du sommeil, maladie cardiovasculaire).</span></li></ul></li><li aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">En plus pour le liraglutide et le sémaglutide : adolescents (≥ 12 ans) avec une obésité (<abbr data-tooltip="Indice de masse corporelle">IMC</abbr> ≥ 95<sup>e</sup> percentile) et un poids corporel > 60 kg.</span></li></ul><li>La <abbr data-tooltip="Haute autorité de santé">HAS</abbr> et le GC-CSO réservent la prescription aux patients en situation d'obésité nécessitant un recours de niveau 2 ou 3 (<abbr data-tooltip="Indice de masse corporelle">IMC</abbr> > 35 kg/m<sup>2</sup>, ou comorbidités multiples et/ou sévères) après avis d’un médecin spécialiste de l’obésité.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Perte de poids attendue une fois le plateau atteint</strong></td><td>15 % à 68 semaines pour une posologie de 2,4 mg/semaine (10 % chez le sujet vivant avec un diabète de type 2)</td><td>15 % à 21 % (perte plus importante pour les posologies plus élevées) à 72 semaines pour une posologie de 5 à 15 mg/semaine (15 % pour la plus forte posologie chez le sujet vivant avec un diabète de type 2)</td><td>8 % à 56 semaines pour une posologie de 3 mg/j (6 % chez le sujet vivant avec un diabète de type 2)</td></tr><tr><td style="text-align: center;" rowspan="2"><strong>Contre-indications</strong></td><td><ul><li aria-level="1">Allaitement.</li><li aria-level="1">Grossesse : contraception recommandée chez les femmes en âge de procréer, arrêt du traitement 2 mois avant une grossesse.</li><li aria-level="1">Insuffisance rénale sévère (<abbr data-tooltip="Débit de filtration glomérulaire">DFG</abbr> < 30 ml/min/1,73 m<sup>2</sup>).</li><li aria-level="1">Insuffisance hépatique sévère.</li><li aria-level="1">Insuffisance cardiaque congestive de classe IV</li><li aria-level="1">Diabète de type 1.</li><li aria-level="1">Rétinopathie diabétique.</li><li>Association de plusieurs analogues de la GLP-1.</li></ul></td><td><ul><li>Allaitement.</li><li aria-level="1">Grossesse : contraception recommandée chez les femmes en âge de procréer, arrêt du traitement 1 mois avant une grossesse.</li><li aria-level="1">Insuffisance rénale sévère (<abbr data-tooltip="Débit de filtration glomérulaire">DFG</abbr> < 30 ml/min/1,73 m<sup>2</sup>).</li><li aria-level="1">Insuffisance hépatique sévère.</li><li>Association de plusieurs analogues de la GLP-1.</li></ul></td><td><ul><li>Allaitement.</li><li aria-level="1">Grossesse.</li><li aria-level="1">≥ 75 ans.</li><li aria-level="1">Insuffisance rénale sévère (<abbr data-tooltip="Débit de filtration glomérulaire">DFG</abbr> < 30 ml/min/1,73 m<sup>2</sup>).</li><li aria-level="1">Insuffisance hépatique sévère.</li><li aria-level="1">Insuffisance cardiaque congestive de classe IV.</li><li aria-level="1">Obésité secondaire (troubles endocrinologiques, troubles alimentaires, médicaments).</li><li aria-level="1">MICI.</li><li>Association de plusieurs analogues de la GLP-1.</li></ul></td></tr><tr><td colspan="3"><p>Le Groupe de Concertation et de Coordination des Centres Spécialisés de l’Obésité émet également les réserves additionnelles suivantes pour les 3 molécules :</p><ul><li aria-level="1">utilisation non recommandée :</li><ul><li aria-level="2">absence de prise en charge préalable sur le mode de vie,</li><li aria-level="2">absence prévisible de suivi nutritionnel sous traitement,</li><li aria-level="2">12 mois suivant une chirurgie bariatrique,</li><li aria-level="2">dénutrition protido-énergétique,</li><li aria-level="2">trouble du comportement alimentaire restrictif sévère actif,</li><li aria-level="2">antécédent de pancréatite aiguë survenue sous traitement, ou antécédent de pancréatite aiguë lithiasique pour laquelle la cholécystectomie n’a pas été réalisée,</li></ul><li aria-level="1">prudence nécessaire :</li><ul><li aria-level="2">antécédent de trouble du comportement alimentaire restrictif,</li><li aria-level="2">âge > 70 ans,</li><li aria-level="2">obésité sarcopénique,</li><li aria-level="2">MICI,</li><li aria-level="2">troubles de la motricité gastro-intestinale,</li><li aria-level="2">antécédent ou facteurs de risques majeurs d’occlusion intestinale,</li><li aria-level="2">antécédent de pancréatite aiguë (hors situations de contre-indication),</li><li aria-level="2">papille optique étroite connue (sémaglutide uniquement, risque accru de NOIAN, pas d’indication à un dépistage systématique si non connu).</li></ul></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;" rowspan="2"><strong> Posologie</strong></td><td colspan="3"><ul><li><strong>Augmentation progressive de la posologie </strong>pour réduire la fréquence de symptômes gastro-intestinaux et adapter la vitesse de diminution du poids, jusqu’à la dose d’entretien ou la dose maximale tolérée.</li><li>En cas de symptômes gastro-intestinaux significatifs, retarder l’augmentation de dose ou réduire à la dose précédente jusqu’à l’amélioration des symptômes.</li><li>Ne pas dépasser la posologie maximale indiquée dans l'AMM.</li></ul></td></tr><tr><td><ul><li>Une injection sous-cutanée par semaine.</li><li aria-level="1">>Augmentation par paliers de 4 semaines (<a href="/ordonnances-types/semaglutide-initiation" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>, <a href="/ordonnances-types/semaglutide-initiation-ide" target="_blank" rel="noopener">ordonnance <abbr data-tooltip="Infirmier Diplômé d'État">IDE</abbr></a>) :<ul><li aria-level="2">0,25 mg/semaine,</li><li aria-level="2">0,5 <span style="font-weight: 400;">mg/semaine,</span></li><li aria-level="2">1 <span style="font-weight: 400;">mg/semaine,</span></li><li aria-level="2">1,7 <span style="font-weight: 400;">mg/semaine,</span></li><li aria-level="2">2,4 mg/semaine.</li></ul></li><li aria-level="1">Dose d’entretien = 2,4 mg/semaine.</li></ul></td><td><ul><li>Une injection sous-cutanée par semaine.</li><li>Augmentation par paliers de 2,5 mg toutes les 4 semaines (<a href="/ordonnances-types/tirzepatide-initiation" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>, <a href="/ordonnances-types/tirzepatide-initiation-ide" target="_blank" rel="noopener">ordonnance <abbr data-tooltip="Infirmier Diplômé d'État">IDE</abbr></a>) :<ul><li aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">2,5 mg/semaine,</span></li><li aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">5 mg/semaine,</span></li><li aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">si nécessaire : poursuite des augmentations de doses par paliers de 2.5 mg toutes les 4 semaines au moins, sans dépasser 15 mg/semaine.</span></li></ul></li><li>Dose d’entretien selon la réponse clinique et la tolérance = 5 mg/semaine, ou 10 mg/semaine, ou 15 mg/semaine.</li></ul></td><td><ul><li>Une injection sous-cutanée par jour.</li><li>Augmentation par paliers de 0,6 mg/j toutes les semaines (<a href="/ordonnances-types/liraglutide-initiation" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>, <a href="/ordonnances-types/liraglutide-initiation-ide" target="_blank" rel="noopener">ordonnance <abbr data-tooltip="Infirmier Diplômé d'État">IDE</abbr></a>) :<ul><li aria-level="2">0,6 mg/jour,</li><li aria-level="2">1,2 mg/jour,</li><li aria-level="2">1,8 mg/jour,</li><li aria-level="2">2,4 mg/jour,</li><li aria-level="2">3 mg/jour.</li></ul></li><li aria-level="1">Dose d’entretien = 3 mg/jour. Si l’augmentation à la dose supérieure n’est pas tolérée pendant 2 semaines consécutives, l’arrêt du traitement doit être envisagé.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Suivi</strong></td><td colspan="3"><ul><li aria-level="1">Au moins à 3 mois, 6 mois et 12 mois.</li><li aria-level="1">Évaluation de l’efficacité pondérale et extra-pondérale (notamment sur les complications de l’obésité qui peuvent évoluer favorablement malgré une faible efficacité sur le poids).</li><li aria-level="1">Rechercher des signes de complications nutritionnelles (voir <a href="#mesuresassociees">ci-avant</a>).</li><li aria-level="1">Introduire une prophylaxie de la lithiase biliaire en cas de perte de poids rapide (voir <a href="#mesuresassociees">ci-avant</a>).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;" rowspan="2"><strong>Arrêt du traitement</strong></td><td colspan="3"><ul><li aria-level="1"><strong>En cas d’efficacité suffisante le GC-CSO recommande de poursuivre le traitement sur le long terme avec réévaluation régulière.</strong></li><li aria-level="1">Avant d’interrompre un traitement pour efficacité insuffisante (voir ci-après) :<ul><li aria-level="1">rechercher et prendre en charge les facteurs atténuant l’efficacité pondérale (notamment le comportement alimentaire, l'activité physique/sédentarité et le contexte psychologique),</li><li aria-level="1">évaluer les autres bénéfices (notamment l’évolution des complications liées à l’obésité).</li></ul></li><li>Il n’existe à ce jour pas de recommandations quant aux modalités d'arrêt du traitement, mais il convient de proposer une autre stratégie de prise en charge de l’obésité.</li><li><strong>Un arrêt du traitement entraîne une reprise de poids </strong>(de l’ordre de 70 % du poids perdu dans l’année qui suit l’arrêt)<strong>.</strong></li></ul></td></tr><tr><td><ul><li aria-level="1">Adolescents : le traitement doit être arrêté si les patients n'ont pas réduit leur IMC d'au moins 5 % après 3 mois à la dose de 2,4 mg ou à la dose maximale tolérée.</li><li aria-level="1">Adulte : arrêt du traitement en cas d’efficacité insuffisante :<ul><li aria-level="1">perte de poids < 5% après 6 mois,</li><li aria-level="1">reprise de poids,</li><li aria-level="1">aggravation des comorbidités,</li><li aria-level="1">incapacité à modifier durablement ses comportements.</li></ul></li></ul></td><td><p>Adulte : arrêt du traitement en cas d’efficacité insuffisante :</p><ul><li aria-level="1">perte de poids < 5 % après 6 mois,</li><li aria-level="1">reprise de poids,</li><li aria-level="1">aggravation des comorbidités,</li><li aria-level="1">incapacité à modifier durablement ses comportements.</li></ul></td><td><ul><li aria-level="1">Adultes : le traitement doit être interrompu après 3 mois à la dose de 3 mg/jour si les patients n’ont pas perdu au moins 5 % de leur poids initial.</li><li aria-level="1">Adolescents : le traitement doit être interrompu si les patients n’ont pas perdu au moins 4 % de leur IMC après 3 mois à la dose de 3,0 mg/jour ou à la dose maximale tolérée.</li></ul></td></tr></tbody></table>
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