Pyélonéphrite aiguë de la femme (hors grossesse)
Sommaire
<table id="refer1" border="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 1 - Diagnostic des pyélonéphrites aiguës</caption>
<tbody>
<tr>
<th>Diagnostic</th>
</tr>
<tr>
<td>
<ul>
<li><strong>Cette fiche concerne uniquement la pyélonéphrite aiguë chez la femme hors grossesse.</strong></li>
<li>Chez l'homme, se référer à <a href="/pathologies/infection-urinaire-chez-lhomme" target="_blank" rel="noopener">la fiche infections urinaires de l'homme</a>.</li>
<li>Chez la femme enceinte se référer à la fiche <a href="/pathologies/infections-urinaires-chez-la-femme-enceinte" target="_blank" rel="noopener">infections urinaires au cours de la grossesse</a>.</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Clinique</strong></td>
</tr>
<tr>
<td>
<ul>
<li><span style="font-weight: 400;">Signes généraux : fièvre, frissons</span>.</li>
<li>Douleurs lombaires <span style="font-weight: 400;">± irradiation vers le pubis</span>.</li>
<li><span style="font-weight: 400;">Présence de symptômes de la phase de remplissage</span> :
<ul>
<li>dysurie,</li>
<li>pollakiurie,</li>
<li><span style="font-weight: 400;">b</span><span style="font-weight: 400;">rûlures </span><span style="font-weight: 400;">urétrales permictionnelles (brûlures mictionnelles), </span>douleurs à la miction,</li>
<li>± hématurie macroscopique (ne constitue pas un signe de gravité).</li>
</ul>
</li>
<li>Signes <span style="font-weight: 400;">digestifs fréquents : nausées, vomissements (iléus réflexe).</span></li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Paraclinique</strong></td>
</tr>
<tr>
<td>
<ul>
<li><abbr data-tooltip="Examen cytobactériologique des urines">ECBU</abbr> systématique (<a href="/ordonnances-types/infection-urinaire-ecbu" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).</li>
<li>Aucun autre examen biologique ou d'imagerie (autre que l'<abbr data-tooltip="Examen cytobactériologique des urines">ECBU</abbr>) n'est systématique si toutes les conditions suivantes sont réunies :<br />
<ul>
<li>forme non hyperalgique,</li>
<li>pas de signe de gravité,</li>
<li>pas de <abbr data-tooltip="Facteur de risque">FDR</abbr> de complications (<a href="#refer2">voir tableau 2</a>),</li>
<li>évolution rapidement favorable en 72 h sous traitement,</li>
<li>pas d'antécédent de lithiase urinaire,</li>
<li>pas d'antécédent d'insuffisance rénale (<abbr data-tooltip="Clairance de la créatinine">ClCr</abbr> > 40 <abbr data-tooltip="Millilitre">mL</abbr>/min),</li>
<li>pH urinaire < 7.0,</li>
<li>1<sup>er</sup> épisode de <abbr data-tooltip="Pyélonéphrite aiguë">PNA</abbr> (échographie à partir du 2<sup>e </sup>épisode).</li>
</ul>
</li>
<li>Dans les autres cas :
<ul>
<li>biologie :
<ul>
<li><abbr data-tooltip="Facteur de risque">FDR</abbr> de complication (voir<a href="#refer2"> tableau 2</a>) : <abbr data-tooltip="Numération formule sanguine">NFS</abbr>, <abbr data-tooltip="C-réactive protéine">CRP</abbr>, créatinine (<a href="/ordonnances-types/infection-urinaire-bilan-diagnostique-homme-femme" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li>
<li>doute diagnostique ou <abbr data-tooltip="Pyélonéphrite aiguë">PNA</abbr> grave : hémocultures, </li>
</ul>
</li>
<li>imagerie :
<ul>
<li>en urgence (idéalement dans les 24 heures) :
<ul>
<li>uroscanner (<a href="/ordonnances-types/infection-urinaire-uroscanner-femme" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) en 1<sup>re</sup> intention si présence de FDR de complication (voir<a href="#refer2"> tableau 2</a>), ou</li>
<li>échographie (<a href="/ordonnances-types/infection-urinaire-echographie-renale-urgente" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) si :<br />
<ul>
<li>forme hyperalgique, ou</li>
<li>évolution défavorable après 72 heures de traitement, ou</li>
<li>uroscanner indiqué et non réalisable, ou</li>
<li><abbr data-tooltip="Pyélonéphrite aiguë">PNA</abbr> avec antécédent de lithiase urinaire, d'insuffisance rénale, ou avec pH urinaire ≥ 7.0,</li>
</ul>
</li>
</ul>
</li>
</ul>
<ul>
<li>en cas de récidive (≥ 2 épisodes de <abbr data-tooltip="Pyélonéphrite aiguë">PNA</abbr> simple) : échographie (<a href="/ordonnances-types/pna-recidivante-echographie-renale-et-des-voies-urinaires" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).</li>
</ul>
</li>
</ul>
</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="background-color: #e03623; text-align: center;"><strong><span style="color: #ffffff;">Critères d'hospitalisation</span></strong></td>
</tr>
<tr>
<td>
<ul>
<li>Signes de gravité cliniques (<a href="/liens-utiles/quick-sofa" target="_blank" rel="noopener">qSOFA</a> ≥ 2, sepsis sévère).</li>
<li>Grossesse (voir <a href="/pathologies/infections-urinaires-chez-la-femme-enceinte" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>).</li>
<li>Forme hyperalgique.</li>
<li>Impossibilité de suivi ou de traitement ambulatoire.</li>
<li>Conditions socio-économiques défavorables.</li>
<li>Doute sur l'observance du traitement.</li>
<li>Vomissements rendant impossible un traitement per os.</li>
<li>Décompensation d'une comorbidité.</li>
<li>Doute diagnostique.</li>
<li>Obstacle sur les voies urinaires.</li>
</ul>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
<div>
<p> </p>
<table id="refer2" cellpadding="5"><caption>Tableau 2 - Prise en charge des pyélonéphrites aiguës sans signe de gravité</caption>
<tbody>
<tr>
<td style="background-color: #ffe436; text-align: center;" colspan="4"><strong>Message clé</strong></td>
</tr>
<tr>
<td colspan="4">Débuter le traitement <strong>dès l'<abbr data-tooltip="Examen cytobactériologique des urines">ECBU</abbr> prélevé</strong> mais <strong>sans en attendre les résultats.</strong></td>
</tr>
<tr>
<th style="text-align: center;" colspan="4"><strong>Facteurs de risque (<abbr data-tooltip="Facteur de risque">FDR</abbr>) de complication</strong></th>
</tr>
<tr>
<td colspan="4">
<ul>
<li>Toute anomalie de l'arbre urinaire.</li>
<li>Homme (voir <a href="/pathologies/infection-urinaire-chez-lhomme" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>).</li>
<li>Grossesse (voir <a href="/pathologies/infections-urinaires-chez-la-femme-enceinte" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>).</li>
<li>Insuffisance rénale (<abbr data-tooltip="Clairance de la créatinine">ClCr</abbr> < 30 <abbr data-tooltip="Millilitre">mL</abbr>/min).</li>
<li>Immunodépression grave.</li>
<li>Sujet âgé :
<ul>
<li>> 75 ans, ou</li>
<li>65-75 ans et ≥ 3 critères :
<ul>
<li>perte de poids involontaire au cours de la dernière année,</li>
<li>vitesse de marche lente,</li>
<li>faible endurance,</li>
<li>faiblesse/fatigue avec activité physique réduite.</li>
</ul>
</li>
</ul>
</li>
</ul>
Le diabète à lui seul n'est pas un <abbr data-tooltip="Facteur de risque">FDR</abbr>.</td>
</tr>
<tr>
<th style="text-align: center;" colspan="4">Choix du traitement</th>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;">
<p> </p>
</td>
<td style="text-align: center;"><strong>Absence de <abbr data-tooltip="Facteur de risque">FDR</abbr> de complication</strong></td>
<td style="text-align: center;" colspan="2"><strong><abbr data-tooltip="Facteur de risque">FDR</abbr> de complication<br /></strong></td>
</tr>
<tr>
<td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="4"><strong>Traitement probabiliste</strong><strong><br /></strong></td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>1<sup>er</sup> choix</strong></td>
<td>
<ul>
<li>Ciprofloxacine (<a href="/ordonnances-types/pna-simple-femme-ciprofloxacine-7-jours" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).</li>
<li>Lévofloxacine (<a href="/ordonnances-types/pna-simple-femme-levofloxacine-7-jours" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</li>
</ul>
(sauf si traitement par <abbr data-tooltip="Fluoroquinolone">FQ</abbr> dans les 6 mois précédant).</td>
<td colspan="2">
<p>Ceftriaxone 1g/j (2 g/j si signes de gravité ou IMC > 30 kg/m<sup>2</sup>):</p>
<ul>
<li><a href="/ordonnances-types/pna-avec-fdr-de-complication-femme-ceftriaxone-10-jours" target="_blank" rel="noopener">ordonnance,</a></li>
<li><a href="/ordonnances-types/ide-ceftriaxone-10-jours" target="_blank" rel="noopener">ordonnance infirmière.</a></li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>2<sup>e</sup> choix</strong></td>
<td>
<p>Ceftriaxone 1g/j (2 g/j si signes de gravité ou IMC > 30 kg/m<sup>2</sup>) :</p>
<ul>
<li><a href="/ordonnances-types/pna-simple-femme-ceftriaxone-7-jours" target="_blank" rel="noopener">ordonnance,</a></li>
<li><a href="/ordonnances-types/ide-ceftriaxone-7-jours" target="_blank" rel="noopener">ordonnance infirmière</a> (<abbr data-tooltip="Infirmier diplômé d'etat">IDE</abbr>).</li>
</ul>
</td>
<td colspan="2">
<ul>
<li>Ciprofloxacine (<a href="/ordonnances-types/pna-avec-fdr-de-complication-femme-ciprofloxacine-10-jours" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).</li>
<li>Lévofloxacine (<a href="/ordonnances-types/pna-avec-fdr-de-complication-femme-levofloxacine-10-jours" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</li>
</ul>
(sauf si : traitement par <abbr data-tooltip="Fluoroquinolone">FQ</abbr> ou geste urologique dans les 6 mois précédant, ou taux local de résistance aux <abbr data-tooltip="Fluoroquinolone">FQ</abbr> > 10%, ou présence de signes de gravité).</td>
</tr>
<tr>
<td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="4"><strong>Relais après obtention de l'antibiogramme (hors <abbr data-tooltip="Entérobactéries productrices de bêta-lactamases à spectre élargi">EBLSE</abbr>)</strong><strong><br /></strong></td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: left;" colspan="4">
<p><strong>Par ordre de préférence :</strong></p>
<ul>
<li>Amoxicilline (<a href="/ordonnances-types/pna-simple-femme-amoxicilline" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li>
<li>Cotrimoxazole (<a href="/ordonnances-types/pna-femme-cotrimoxazole-10-jours" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).</li>
<li>Amoxicilline + acide clavulanique (<a href="/ordonnances-types/pna-femme-amoxicilline-acide-clavulanique-10-jours" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).</li>
<li>Ofloxacine : 7 jours si PNA simple (<a href="/ordonnances-types/pna-simple-femme-ofloxacine-7-jours" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>), ou 10 jours si FDR de complication (<a href="/ordonnances-types/pna-avec-fdr-de-complication-femme-ofloxacine-10-jours" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).</li>
<li>Ciprofloxacine : 7 jours si PNA simple (<a href="/ordonnances-types/pna-simple-femme-ciprofloxacine-7-jours" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>), ou 10 jours si FDR de complication (<a href="/ordonnances-types/pna-avec-fdr-de-complication-femme-ciprofloxacine-10-jours" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).</li>
<li>Lévofloxacine : 7 jours si PNA simple (<a href="/ordonnances-types/pna-simple-femme-levofloxacine-7-jours" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>), ou 10 jours si FDR de complication (<a href="/ordonnances-types/pna-avec-fdr-de-complication-femme-levofloxacine-10-jours" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).</li>
<li>Céfixime (<a href="/ordonnances-types/pna-avec-fdr-de-complication-femme-cefixime-10-jours" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).</li>
<li>Ceftriaxone (2 g/j si signes de gravité ou IMC > 30 kg/m<sup>2</sup>) :
<ul>
<li>PNA simple : 7 jours (<a href="/ordonnances-types/pna-simple-femme-ceftriaxone-7-jours" target="_blank" rel="noopener">ordonnance ceftriaxone</a>, <a href="/ordonnances-types/ide-ceftriaxone-7-jours" target="_blank" rel="noopener">ordonnance IDE</a>),</li>
<li>PNA avec FDR de complications : 10 jours (<a href="/ordonnances-types/pna-avec-fdr-de-complication-femme-ceftriaxone-10-jours" target="_blank" rel="noopener">ordonnance ceftriaxone</a>, <a href="/ordonnances-types/ide-ceftriaxone-10-jours" target="_blank" rel="noopener">ordonnance IDE</a>). </li>
</ul>
</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="4"><strong>Relais en cas de <abbr data-tooltip="Entérobactéries productrices de bêta-lactamases à spectre élargi">EBLSE</abbr> (selon sensibilité de la souche)</strong><strong><br /></strong></td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>1<sup>er</sup> choix</strong></td>
<td colspan="2">
<ul>
<li>Ciprofloxacine (<a href="/ordonnances-types/pna-simple-femme-ciprofloxacine-7-jours" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).</li>
<li>Lévofloxacine (<a href="/ordonnances-types/pna-simple-femme-levofloxacine-7-jours" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).</li>
<li>Cotrimoxazole (<a href="/ordonnances-types/pna-femme-cotrimoxazole-10-jours" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).</li>
</ul>
</td>
<td>
<ul>
<li>Ciprofloxacine (<a href="/ordonnances-types/pna-avec-fdr-de-complication-femme-ciprofloxacine-10-jours" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).</li>
<li>Lévofloxacine (<a href="/ordonnances-types/pna-avec-fdr-de-complication-femme-levofloxacine-10-jours" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>2<sup>e</sup> choix</strong></td>
<td colspan="3">Amoxicilline + acide clavulanique (<a href="/ordonnances-types/pna-femme-amoxicilline-acide-clavulanique" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Ensuite</strong></td>
<td colspan="3">Avis spécialisé pour antibiothérapie <abbr data-tooltip="Intraveineuse">IV</abbr> (céfoxitine, pipéracilline-tazobactam, témocilline...).</td>
</tr>
<tr>
<th style="text-align: center;" colspan="4"><strong>Durée</strong></th>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: left;" colspan="4">
<p>Durée à compter du premier jour d'antibiothérapie efficace :</p>
<ul>
<li>7 jours si l'ensemble des critères suivants sont remplis :
<ul>
<li>absence de <abbr data-tooltip="Facteur de risque">FDR</abbr> de complication, <strong>ET </strong></li>
<li>traitement par <abbr data-tooltip="Fluoroquinolone">FQ</abbr> ou β-lactamine <strong>parentérale</strong> durant tout le traitement. </li>
</ul>
</li>
<li>10 jours dans les autres cas et sous réserve d'une évolution favorable sous traitement.</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<th style="text-align: center;" colspan="4"><strong>Suivi</strong></th>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: left;" colspan="4">
<p>Réévaluation systématique à 72 heures :</p>
<ul>
<li>En cas d'évolution favorable, il n'est pas nécessaire d'effectuer un <abbr data-tooltip="Examen cytobactériologique des urines">ECBU</abbr> de contrôle.</li>
<li>Échographie (<a href="/ordonnances-types/infection-urinaire-echographie-renale-urgente" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) en urgence et avis spécialisé en cas d'évolution non favorable.</li>
</ul>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
</div>
<p> </p>
<table id="refer3" border="2" cellpadding="5"><caption>Tableau 3 - <abbr data-tooltip="Bandelette urinaire">BU</abbr> et <abbr data-tooltip="Examen cytobactériologique des urines">ECBU</abbr> : interprétation</caption>
<tbody>
<tr>
<th>Bandelette urinaire</th>
</tr>
<tr>
<td>
<ul>
<li>Positive si leucocytes et/ou nitrites.</li>
<li>Bonne <abbr data-tooltip="Valeur prédictive négative">VPN</abbr> chez la femme.</li>
<li>Bonne <abbr data-tooltip="Valeur prédictive positive">VPP</abbr> chez l'homme.</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<th><abbr data-tooltip="Examen cytobactériologique des urines">ECBU</abbr> (<a href="/ordonnances-types/infection-urinaire-ecbu" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</th>
</tr>
<tr>
<td>
<ul>
<li>Leucocyturie : seuil indiqué par le laboratoire.</li>
<li>Bactériurie : seuil pour la femme :
<ul>
<li><em>E. coli</em> ou <em>S. saprophyticus</em> : ≥ 10<sup>3 </sup><abbr data-tooltip="Unité formant colonie">UFC</abbr>/<abbr data-tooltip="Millilitre">mL</abbr>,</li>
<li>Autres bactéries : ≥ 10<sup>4 </sup><abbr data-tooltip="Unité formant colonie">UFC</abbr>/<abbr data-tooltip="Millilitre">mL</abbr>.</li>
</ul>
</li>
<li>À réaliser <strong>avant toute antibiothérapie.</strong></li>
<li><strong>Inutile dans le suivi</strong> en cas d'évolution favorable, sauf chez la femme enceinte.</li>
<li>Une clinique compatible avec une <abbr data-tooltip="Infection urinaire">IU</abbr> prime, même si les seuils ne sont pas atteints.</li>
</ul>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
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