Pyélonéphrite aiguë (hors grossesse)
Sommaire
<table id="refer1" border="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 1 - Diagnostic des pyélonéphrites aiguës</caption><tbody><tr><th>Diagnostic</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Clinique</strong></td></tr><tr><td><ul><li>La pyélonéphrite aiguë existe chez la femme et chez l’homme.</li><li>Signes généraux : fièvre, frissons.</li><li>Douleurs lombaires ± irradiation vers le pubis.</li><li>± Présence de symptômes de la phase de remplissage :<ul><li>dysurie,</li><li>pollakiurie,</li><li>brûlures urétrales permictionnelles (brûlures mictionnelles), douleurs à la miction,</li><li>± hématurie macroscopique (ne constitue pas un signe de gravité).</li></ul></li><li>Signes digestifs fréquents : nausées, vomissements (iléus réflexe).</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Paraclinique</strong></td></tr><tr><td><ul><li><abbr data-tooltip="Examen cytobactériologique des urines">ECBU</abbr> systématique (<a href="/ordonnances-types/infection-urinaire-ecbu" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).</li><li>Chez la femme : aucun autre examen biologique ou d'imagerie (autre que l'<abbr data-tooltip="Examen cytobactériologique des urines">ECBU</abbr>) n'est systématique si toutes les conditions suivantes sont réunies :<br /><ul><li>forme non hyperalgique,</li><li>pas de signe de gravité,</li><li>pas de <abbr data-tooltip="Facteur de risque">FDR</abbr> de complications (<a href="#refer2">voir tableau 2</a>),</li><li>évolution rapidement favorable en 72 heures sous traitement,</li><li>pas d'antécédent de lithiase urinaire,</li><li>pas d'antécédent d'insuffisance rénale (<abbr data-tooltip="Clairance de la créatinine">ClCr</abbr> > 40 <abbr data-tooltip="Millilitre">mL</abbr>/min),</li><li>pH urinaire < 7,0,</li><li>1<sup>er</sup> épisode de <abbr data-tooltip="Pyélonéphrite aiguë">PNA</abbr> (échographie à partir du 2<sup>e </sup>épisode).</li></ul></li><li>Chez l'homme :<ul><li>en cas de prise en charge ambulatoire et en l’absence de facteurs de risque d’insuffisance rénale associée (maladie rénale, IEC/ARA2, AINS…), l’ECBU est le seul examen biologique systématique,</li><li>TDM abdomino-pelvien injecté systématique incluant un temps tardif :<ul><li>< 24 heures en présence d’au moins 1 signe parmi les suivants : douleur non contrôlée, sepsis, présence de matériel endo-urétral, insuffisance rénale aiguë, suspicion d'obstruction des voies urinaires,</li><li>dans les 48-72 heures (<a href="/ordonnances-types/pna-homme-tdm-ap" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) dans les autres cas.</li></ul></li></ul></li><li>Dans les autres cas :<ul><li>biologie :<ul><li><abbr data-tooltip="Facteur de risque">FDR</abbr> de complication (voir<a href="#refer2"> tableau 2</a>) : <abbr data-tooltip="Numération formule sanguine">NFS</abbr>, <abbr data-tooltip="C-réactive protéine">CRP</abbr>, créatinine (<a href="/ordonnances-types/infection-urinaire-bilan-diagnostique-homme-femme" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li><li>doute diagnostique ou <abbr data-tooltip="Pyélonéphrite aiguë">PNA</abbr> grave : hémocultures, </li></ul></li><li>imagerie :<ul><li>en urgence (idéalement dans les 24 heures) :<ul><li>uroscanner (<a href="/ordonnances-types/infection-urinaire-uroscanner" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) en 1<sup>re</sup> intention si présence de <abbr data-tooltip="Facteur de risque">FDR</abbr> de complication (voir<a href="#refer2"> tableau 2</a>), ou</li><li>échographie (<a href="/ordonnances-types/infection-urinaire-echographie-renale-urgente" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) si :<br /><ul><li>forme hyperalgique, ou</li><li>évolution défavorable après 72 heures de traitement, ou</li><li>uroscanner indiqué et non réalisable, ou</li><li><abbr data-tooltip="Pyélonéphrite aiguë">PNA</abbr> avec antécédent de lithiase urinaire, d'insuffisance rénale, ou avec pH urinaire ≥ 7,0,</li></ul></li></ul></li></ul><ul><li>en cas de récidive (≥ 2 épisodes de <abbr data-tooltip="Pyélonéphrite aiguë">PNA</abbr> simple) : échographie (<a href="/ordonnances-types/pna-recidivante-echographie-renale-et-des-voies-urinaires" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).</li></ul></li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #e03623; text-align: center;"><strong><span style="color: #ffffff;">Critères d'hospitalisation</span></strong></td></tr><tr><td><ul><li>Signes de gravité cliniques (<a href="/liens-utiles/quick-sofa" target="_blank" rel="noopener">qSOFA</a> ≥ 2, sepsis sévère).</li><li>Grossesse (voir <a href="/pathologies/infections-urinaires-chez-la-femme-enceinte" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>).</li><li>Forme hyperalgique.</li><li>Impossibilité de suivi ou de traitement ambulatoire.</li><li>Conditions socio-économiques défavorables.</li><li>Doute sur l'observance du traitement.</li><li>Vomissements rendant impossible un traitement <em>per os</em>.</li><li>Décompensation d'une comorbidité.</li><li>Doute diagnostique.</li><li>Obstacle sur les voies urinaires.</li></ul></td></tr></tbody></table><div><p> </p><table id="refer2" cellpadding="5"><caption>Tableau 2 - Prise en charge des pyélonéphrites aiguës sans signe de gravité</caption><tbody><tr><td style="background-color: #ffe436; text-align: center;" colspan="4"><strong>Message clé</strong></td></tr><tr><td colspan="4">Débuter le traitement <strong>dès l'<abbr data-tooltip="Examen cytobactériologique des urines">ECBU</abbr> prélevé</strong> mais <strong>sans en attendre les résultats.</strong></td></tr><tr><th style="text-align: center;" colspan="4"><strong>Facteurs de risque (<abbr data-tooltip="Facteur de risque">FDR</abbr>) de complication</strong></th></tr><tr><td colspan="4"><ul><li>Toute anomalie de l'arbre urinaire.</li><li>Homme (voir <a href="/pathologies/infection-urinaire-chez-lhomme" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>).</li><li>Grossesse (voir <a href="/pathologies/infections-urinaires-chez-la-femme-enceinte" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>).</li><li>Insuffisance rénale (<abbr data-tooltip="Clairance de la créatinine">ClCr</abbr> < 30 <abbr data-tooltip="Millilitre">mL</abbr>/min).</li><li>Immunodépression grave.</li><li>Sujet âgé :<ul><li>> 75 ans, ou</li><li>65-75 ans et ≥ 3 critères :<ul><li>perte de poids involontaire au cours de la dernière année,</li><li>vitesse de marche lente,</li><li>faible endurance,</li><li>faiblesse/fatigue avec activité physique réduite.</li></ul></li></ul></li></ul>Le diabète à lui seul n'est pas un <abbr data-tooltip="Facteur de risque">FDR</abbr>.</td></tr><tr><th style="text-align: center;" colspan="4">Choix du traitement</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="4"><strong>Traitement probabiliste en cas de prise en charge ambulatoire</strong><strong><br /></strong></td></tr><tr><td style="text-align: left;" colspan="4"><ul><li aria-level="1">Ceftriaxone 1g/j (2 g/j si signes de gravité ou IMC > 30 kg/m<sup>2</sup>) : <a href="/ordonnances-types/pna-avec-fdr-de-complication-ceftriaxone-10-jours" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a> + <a href="/ordonnances-types/ide-ceftriaxone-10-jours" target="_blank" rel="noopener">ordonnance infirmière</a>, ou </li><li aria-level="1">Fluoroquinolone, en l'absence de traitement par FQ dans les 6 derniers mois ou de nausée/vomissement gênant la prise orale :<ul><li aria-level="1">ciprofloxacine (<a href="/ordonnances-types/pna-simple-ciprofloxacine-7-jours" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).</li><li aria-level="1">lévofloxacine (<a href="/ordonnances-types/pna-simple-levofloxacine-7-jours" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).</li></ul></li><li aria-level="1">Avis spécialisé si :<ul><li aria-level="1">uropathie sous-jacente (malformation, antécédent de lithiase, rein unique…),</li><li aria-level="1">orientation de l’antibiothérapie en présence de résistance bactérienne ou d’antécédents de pyélonéphrite ou de prostatite. </li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="4"><strong>Relais après obtention de l'antibiogramme</strong><strong><br /></strong></td></tr><tr><td style="text-align: left;" colspan="4"><p><strong>Par ordre de préférence :</strong></p><ul><li>Amoxicilline (<a href="/ordonnances-types/pna-simple-amoxicilline" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>), 10 jours,</li><li>Cotrimoxazole durant 10 jours si PNA de la femme <span style="font-weight: 400;">(</span><a href="/ordonnances-types/pna-cotrimoxazole-10-jours" target="_blank" rel="noopener"><span style="font-weight: 400;">ordonnance</span></a><span style="font-weight: 400;">) </span>ou 7 jours si PNA de l’homme sans autre FDR de complication <span style="font-weight: 400;">(<a href="/ordonnances-types/pna-homme-cotrimoxazole" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</span>.</li><li>Amoxicilline + acide clavulanique (<a href="/ordonnances-types/pna-amoxicilline-acide-clavulanique-10-jours" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>), 10 jours.</li><li>Fluoroquinolone :<ul><li>ofloxacine : 7 jours si <abbr data-tooltip="Pyélonéphrite aiguë">PNA</abbr> de la femme ou de l’homme sans autre FDR de complication (<a href="/ordonnances-types/pna-simple-ofloxacine-7-jours" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>), ou 10 jours si <abbr data-tooltip="Facteur de risque">FDR</abbr> de complication (<a href="/ordonnances-types/pna-avec-fdr-de-complication-ofloxacine-10-jours" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).</li><li>ciprofloxacine : 7 jours si <abbr data-tooltip="Pyélonéphrite aiguë">PNA</abbr> de la femme ou de l’homme sans autre FDR de complication (<a href="/ordonnances-types/pna-simple-ciprofloxacine-7-jours" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>), ou 10 jours si <abbr data-tooltip="Facteur de risque">FDR</abbr> de complication (<a href="/ordonnances-types/pna-avec-fdr-de-complication-ciprofloxacine-10-jours" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).</li><li>lévofloxacine : 7 jours si <abbr data-tooltip="Pyélonéphrite aiguë">PNA</abbr> de la femme ou de l’homme sans autre FDR de complication (<a href="/ordonnances-types/pna-simple-levofloxacine-7-jours" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>), ou 10 jours si <abbr data-tooltip="Facteur de risque">FDR</abbr> de complication (<a href="/ordonnances-types/pna-avec-fdr-de-complication-levofloxacine-10-jours" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).</li></ul></li><li>Céfixime (<a href="/ordonnances-types/pna-avec-fdr-de-complication-cefixime-10-jours" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>), 10 jours.</li><li>Ceftriaxone (2 g/j si signes de gravité ou IMC > 30 kg/m<sup>2</sup>) :<ul><li><abbr data-tooltip="Pyélonéphrite aiguë">PNA</abbr> de la femme ou de l’homme sans autre FDR de complication : 7 jours (<a href="/ordonnances-types/pna-simple-ceftriaxone-7-jours" target="_blank" rel="noopener">ordonnance ceftriaxone</a>, <a href="/ordonnances-types/ide-ceftriaxone-7-jours" target="_blank" rel="noopener">ordonnance <abbr data-tooltip="Infirmier diplômé d'etat">IDE</abbr></a>),</li><li><abbr data-tooltip="Pyélonéphrite aiguë">PNA</abbr> avec <abbr data-tooltip="Facteur de risque">FDR</abbr> de complications : 10 jours (<a href="/ordonnances-types/pna-avec-fdr-de-complication-ceftriaxone-10-jours" target="_blank" rel="noopener">ordonnance ceftriaxone</a>, <a href="/ordonnances-types/ide-ceftriaxone-10-jours" target="_blank" rel="noopener">ordonnance <abbr data-tooltip="Infirmier diplômé d'etat">IDE</abbr></a>). </li></ul></li><li>Bactérie résistante : avis spécialisé.</li></ul></td></tr><tr><th style="text-align: center;" colspan="4"><strong>Suivi</strong></th></tr><tr><td style="text-align: left;" colspan="4"><ul><li>Réévaluation systématique à 72 heures :<ul><li>en cas d'évolution favorable, il n'est pas nécessaire d'effectuer un <abbr data-tooltip="Examen cytobactériologique des urines">ECBU</abbr> de contrôle,</li><li>échographie (<a href="/ordonnances-types/infection-urinaire-echographie-renale-urgente" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) en urgence et avis spécialisé en cas d'évolution non favorable.</li></ul></li><li>Avis urologique systématique en cas de pyélonéphrite aiguë de l'homme.</li></ul></td></tr></tbody></table></div><p> </p><table id="refer3" border="2" cellpadding="5"><caption>Tableau 3 - <abbr data-tooltip="Bandelette urinaire">BU</abbr> et <abbr data-tooltip="Examen cytobactériologique des urines">ECBU</abbr> : interprétation</caption><tbody><tr><th>Bandelette urinaire</th></tr><tr><td><ul><li>Positive si leucocytes et/ou nitrites.</li><li>Bonne <abbr data-tooltip="Valeur prédictive négative">VPN</abbr> chez la femme.</li><li>Non recommandée chez l'homme.</li></ul></td></tr><tr><th><abbr data-tooltip="Examen cytobactériologique des urines">ECBU</abbr> (<a href="/ordonnances-types/infection-urinaire-ecbu" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</th></tr><tr><td><ul><li>Leucocyturie : seuil indiqué par le laboratoire.</li><li>Bactériurie : seuil pour la femme :<ul><li><em>E. coli</em> ou <em>S. saprophyticus</em> : ≥ 10<sup>3 </sup><abbr data-tooltip="Unité formant colonie">UFC</abbr>/<abbr data-tooltip="Millilitre">mL</abbr>,</li><li>autres bactéries : ≥ 10<sup>4 </sup><abbr data-tooltip="Unité formant colonie">UFC</abbr>/<abbr data-tooltip="Millilitre">mL</abbr>.</li></ul></li><li>À réaliser <strong>avant toute antibiothérapie.</strong></li><li><strong>Inutile dans le suivi</strong> en cas d'évolution favorable, sauf chez la femme enceinte.</li><li>Une clinique compatible avec une <abbr data-tooltip="Infection urinaire">IU</abbr> prime, même si les seuils ne sont pas atteints.</li></ul></td></tr></tbody></table>
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