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Pseudopolyarthrite rhizomélique

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Mise à jour
May
2024

<table id="refer1" cellpadding="5"><caption>Tableau 1 - Diagnostic positif</caption> <tbody> <tr> <th colspan="3">G&eacute;n&eacute;ralit&eacute;s</th> </tr> <tr> <td colspan="3"> <ul> <li>Les crit&egrave;res de classification <abbr data-tooltip="American College of Rheumatology">ACR</abbr>/<abbr data-tooltip="European league against rheumatism">EULAR</abbr> 2012 (<a href="/liens-utiles/criteres-de-classification-de-la-ppr" target="_blank" rel="noopener">lien vers les crit&egrave;res</a>) peuvent aider &agrave; poser le diagnostic de <abbr data-tooltip="Pseudopolyarthrite rhizom&eacute;lique">PPR</abbr>. Leur sensibilit&eacute; et leur sp&eacute;cificit&eacute; ne sont cependant pas parfaites.</li> <li>Toujours : <ul> <li>&Eacute;liminer un diagnostic diff&eacute;rentiel (voir <a href="#refer3" target="_blank" rel="noopener">tableau 3</a>),</li> <li>Rechercher une <strong>art&eacute;rite &agrave; cellules g&eacute;antes</strong> (ACG, ex. maladie de Horton) associ&eacute;e (voir <a href="/pathologies/arterite-a-cellules-geantes" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>).</li> </ul> </li> </ul> </td> </tr> <tr> <th colspan="3">Clinique</th> </tr> <tr> <td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="3"><strong>&Eacute;l&eacute;ments en faveur d'une <abbr data-tooltip="Pseudopolyarthrite rhizom&eacute;lique">PPR</abbr></strong></td> </tr> <tr> <td style="background-color: #efefef; text-align: center;" colspan="3"><strong>Contexte</strong></td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;" colspan="3"> <ul> <li style="text-align: left;">Patient(e)&nbsp;&ge; 50 ans</li> <li style="text-align: left;">Sympt&ocirc;mes &eacute;voluant&nbsp;&ge; 1 mois</li> <li style="text-align: left;"><abbr data-tooltip="Alt&eacute;ration de l'&eacute;tat g&eacute;n&eacute;ral">+/- AEG</abbr> mod&eacute;r&eacute;e : asth&eacute;nie, anorexie, amaigrissement</li> <li style="text-align: left;">+/- F&eacute;bricule (rare)</li> </ul> </td> </tr> <tr> <td style="background-color: #efefef; text-align: center;" colspan="3"><strong>Arthromyalgies</strong></td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>Rythme inflammatoire</strong></td> <td style="text-align: left;" colspan="2"> <ul> <li>Raideur articulaire matinale prolong&eacute;e (&gt; 60 minutes),</li> <li>R&eacute;veils nocturnes en 2<sup>&egrave;me</sup> partie de nuit.</li> </ul> </td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>Localisation</strong></td> <td style="text-align: left;" colspan="2"> <ul> <li>Bilat&eacute;rales et sym&eacute;triques,</li> <li>&Eacute;paules (<strong>difficult&eacute;s &agrave; &eacute;lever les membres sup&eacute;rieurs</strong>), racines des membres inf&eacute;rieurs (cuisses, bassin : r&eacute;gions <span style="font-weight: 400;">p&eacute;ri-ischiatique, inguinale et/ou p&eacute;ri-trochant&eacute;rienne</span>) +/- rachis cervical et lombaire bas,</li> <li>Plus rarement (50%) : atteinte des mains et poignets et/ou atteinte des genoux.</li> </ul> </td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>Examen articulaire</strong></td> <td style="text-align: left;" colspan="2"> <ul> <li>Douleur &agrave; la palpation musculaire et &agrave; la mobilisation des articulations : <ul> <li>Gl&eacute;nohum&eacute;rales,</li> <li>Coxof&eacute;morales,</li> <li>Rachis cervical et lombaire,</li> </ul> </li> <li>Absence de limitation des amplitudes articulaires passives.</li> </ul> </td> </tr> <tr> <td id="refer1b" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="3"><strong>&Eacute;l&eacute;ments devant faire rechercher un diagnostic diff&eacute;rentiel</strong></td> </tr> <tr> <td style="background-color: #e03623; text-align: center;"><span style="color: #ffffff;"><strong>Drapeaux rouges</strong></span></td> <td colspan="2"> <ul> <li>Perte de poids,</li> <li>Fi&egrave;vre,</li> <li>Sueurs nocturnes,</li> <li>Toux,</li> <li>Absence d'atteinte des &eacute;paules ou pr&eacute;dominance des signes pelviens/lombalgies,</li> <li>C&eacute;phal&eacute;es, hyperesth&eacute;sie du cuir chevelu, claudication de la m&acirc;choire</li> <li>Troubles visuels (amaurose fugace, diplopie, flou visuel),</li> <li>Claudication art&eacute;rielle des membres,</li> <li>Anomalie de l'examen clinique vasculaire : abolition des pouls, souffle vasculaire, asym&eacute;trie tensionnelle, souffle d'insuffisance aortique, art&egrave;re temporale saillante et indur&eacute;e,</li> <li>Manifestations neuro-psychiatriques,</li> <li>Absence de r&eacute;gression compl&egrave;te sous corticoth&eacute;rapie.</li> </ul> </td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>Autres</strong></td> <td colspan="2"> <ul> <li>Arthrites p&eacute;riph&eacute;riques pr&eacute;dominantes,</li> <li>Atteinte d'organes,</li> <li>&OElig;d&egrave;mes des extr&eacute;mit&eacute;s, blancs, prenant le godet,</li> <li>Ant&eacute;c&eacute;dents de pouss&eacute;es de rhumatisme microcristallin,</li> <li>Anomalies &agrave; la bandelette urinaire.</li> </ul> </td> </tr> <tr> <th colspan="3">Paraclinique&nbsp;&nbsp;&nbsp;</th> </tr> <tr> <td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="3"><strong>Bilan syst&eacute;matique de 1<sup>&egrave;re</sup> intention</strong></td> </tr> <tr> <td style="background-color: #efefef;">&nbsp;</td> <td style="background-color: #efefef; text-align: center;"><strong>Contenu</strong></td> <td style="background-color: #efefef; text-align: center;"><strong>&Eacute;l&eacute;ments &eacute;vocateurs de <abbr data-tooltip="Pseudopolyarthrite rhizom&eacute;lique">PPR</abbr></strong></td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>Biologie <br />(<a href="/ordonnances-types/ppr-bilan-biologque-de-1ere-intention" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong></td> <td> <ul> <li><abbr data-tooltip="Num&eacute;ration formule sanguine">NFS</abbr>,</li> <li><abbr data-tooltip="C-r&eacute;active prot&eacute;ine">CRP</abbr> (ou <abbr data-tooltip="Vitesse de s&eacute;dimentation">VS</abbr>),</li> <li>Ionogramme,</li> <li>Calc&eacute;mie, albumine,</li> <li>Phosphor&eacute;mie,</li> <li>Vitamine D</li> <li>Cr&eacute;atinine, bandelette urinaire,</li> <li><abbr data-tooltip="Gamma-glutamyl transf&eacute;rase">GGT</abbr>, <abbr data-tooltip="Aspartate aminotransf&eacute;rase">ASAT</abbr>, <abbr data-tooltip="Alanine aminotransf&eacute;rase">ALAT</abbr>, <abbr data-tooltip="Phosphatase alcaline">PAL,</abbr></li> <li>Anticorps anti-peptides citrullin&eacute;s + Facteur rhumato&iuml;de,</li> <li>FAN,</li> <li><abbr data-tooltip="Thyroid stimulating hormone">TSH</abbr>,</li> <li><abbr data-tooltip="Cr&eacute;atine Phosphokinase">CPK</abbr>,</li> <li>&Eacute;lectrophor&egrave;se des prot&eacute;ines s&eacute;riques,</li> <li>Bilan pr&eacute;th&eacute;rapeutique : <ul> <li>S&eacute;rologie VIH, VHB, VHC,</li> <li>Glyc&eacute;mie &agrave; jeun (HbA1c),</li> <li>EAL,</li> <li>+/- Quantif&eacute;ron</li> </ul> </li> </ul> </td> <td> <ul> <li>Syndrome inflammatoire (<abbr data-tooltip="C-r&eacute;active prot&eacute;ine">CRP</abbr> souvent &gt; 40 mg/L), CRP &eacute;lev&eacute;e dans 99% des cas avant traitement,</li> <li>Thrombocytose, an&eacute;mie inflammatoire r&eacute;actionnelle mod&eacute;r&eacute;e,</li> <li>Calc&eacute;mie et cr&eacute;atinine normales,</li> <li>Possibles anomalies du bilan h&eacute;patique : augmentation des <abbr data-tooltip="Phosphatase alcaline">PAL</abbr>, <abbr data-tooltip="Gamma-glutamyl transf&eacute;rase">GGT</abbr> voire cytolyse jusqu'&agrave; 5 N</li> <li>Anticorps anti-peptides citrullin&eacute;s et facteur rhumato&iuml;de n&eacute;gatifs (&agrave; noter la pr&eacute;sence possible de <abbr data-tooltip="Facteur rhumato&iuml;de">FR</abbr> non sp&eacute;cifique&nbsp;chez le sujet &acirc;g&eacute;),</li> <li><abbr data-tooltip="Cr&eacute;atine Phosphokinase">CPK</abbr> et <abbr data-tooltip="Thyroid stimulating hormone">TSH</abbr> normales,</li> <li>Profil compatible avec un syndrome inflammatoire &agrave; l'&eacute;lectrophor&egrave;se des prot&eacute;ines s&eacute;riques.</li> </ul> </td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>Radiographies<br />(<a href="/ordonnances-types/ppr-bilan-radiologique-de-1ere-intention" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong></td> <td colspan="2"> <ul> <li>Ost&eacute;oarticulaires (absence de destruction articulaire, absence de calcifications) : <ul> <li>Des &eacute;paules (face, rotations interne et externe),</li> <li>Du bassin de face,</li> <li>Des articulations douloureuses,</li> </ul> </li> <li>+/- Radiographie pulmonaire (absence de n&eacute;oplasie)&nbsp;</li> </ul> </td> </tr> <tr> <td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="3"><strong>Bilan de 2<sup>&egrave;me</sup> intention : drapeaux rouges et/ou doute diagnostique</strong></td> </tr> <tr> <td style="background-color: #efefef; text-align: center;" colspan="3"><strong>Imagerie</strong></td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>&Eacute;chographie avec &eacute;tude doppler puissance des ceintures scapulaires et pelviennes et des articulations douloureuses</strong><br /><strong>(<a href="/ordonnances-types/ppr-echographies-articulaires-rhumatologie" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) et/ou&nbsp;<abbr data-tooltip="Imagerie par r&eacute;sonance magn&eacute;tique">IRM</abbr> des &eacute;paules</strong></td> <td style="text-align: center;" colspan="2"> <ul> <li style="font-weight: 400; text-align: left;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Bursite&nbsp;</span><span style="font-weight: 400;">sous-acromio-delto&iuml;dienne : &eacute;vocatrice si</span>&nbsp;atteinte&nbsp;<span style="font-weight: 400;">bilat&eacute;rale et sym&eacute;trique avec prise de Doppler, et sans tendinopathie de coiffe,&nbsp;</span></li> <li style="font-weight: 400; text-align: left;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">T&eacute;nosynovite du long biceps,</span></li> <li style="font-weight: 400; text-align: left;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Bursite trochant&eacute;rienne,</span></li> <li style="font-weight: 400; text-align: left;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">+/- Synovite ou &eacute;panchement gl&eacute;no-hum&eacute;ral et coxo-f&eacute;moral.</span></li> </ul> </td> </tr> <tr> <td id="refer1c" style="text-align: center;"><strong><abbr data-tooltip="Tomographie par &eacute;mission de positons">TEP</abbr>-scan </strong><br /><strong>(<a href="/ordonnances-types/ppr-tep-tdm-au-18fdg" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong></td> <td style="text-align: center;" colspan="2"> <ul> <li style="text-align: left;">Indiqu&eacute; uniquement en cas de : <ul> <li style="text-align: left;">Drapeaux rouges &eacute;vocateurs de n&eacute;oplasie ou d'ACG (voir <a href="#refer1b">ci-avant</a>), et/ou</li> <li style="text-align: left;">Corticor&eacute;sistance ou corticod&eacute;pendance,</li> </ul> </li> <li style="text-align: left;">&Agrave; r&eacute;aliser avant l'introduction de la corticoth&eacute;rapie ou au plus tard dans 7 jours&nbsp;(au mieux &lt; 3 jours) suivant son introduction,</li> <li style="text-align: left;">Recherche de signes en faveur du diagnostic : <ul> <li style="text-align: left;">Fixation bilat&eacute;rales des ceintures scapulaires et pelviennes (p&eacute;ri-articulaire +/-articulaire&nbsp;<span style="font-weight: 400;">dont sterno-claviculaire</span>),</li> <li style="text-align: left;">Bursites inter-&eacute;pineuses cervicales, dorsales ou lombaires,</li> </ul> </li> <li style="text-align: left;">Recherche de diagnostics diff&eacute;rentiels (n&eacute;oplasie),</li> <li style="text-align: left;">Recherche d'une vascularite des gros vaisseaux associ&eacute;e (en faveur d'une <abbr data-tooltip="Art&eacute;rite &agrave; Cellules G&eacute;antes">ACG</abbr>).</li> </ul> </td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>&Eacute;cho-doppler des art&egrave;res temporales +/- axillaires (<a href="/ordonnances-types/suspicion-dacg-echographie-doppler-des-arteres-temporales" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong></td> <td style="text-align: left;" colspan="2"> <p>En cas de suspicion d'ACG (drapeaux rouges) :</p> <ul> <li>&Agrave; r&eacute;aliser avant l'introduction de la corticoth&eacute;rapie ou au plus tard dans 7 jours&nbsp;(au mieux &lt; 3 jours) suivant son introduction,</li> <li><strong>N&eacute;cessite un op&eacute;rateur entra&icirc;n&eacute;.</strong></li> </ul> </td> </tr> <tr> <td style="background-color: #efefef; text-align: center;" colspan="3"><strong>Recherche de diagnostics diff&eacute;rentiels (voir <a href="#refer3">tableau 3</a>)</strong></td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;" colspan="3"> <ul> <li style="text-align: left;">Kit-myosites si CPK &eacute;lev&eacute;s,</li> <li style="text-align: left;">ANCA.</li> </ul> </td> </tr> </tbody> </table> <p>&nbsp;</p> <table id="refer2" cellpadding="5"><caption>Tableau 2 - Prise en charge th&eacute;rapeutique</caption> <tbody> <tr> <th colspan="2">G&eacute;n&eacute;ralit&eacute;s</th> </tr> <tr> <td style="background-color: #ffe436; text-align: center;"><strong>Messages cl&eacute;s</strong></td> <td><strong>En l'absence d'am&eacute;lioration rapide de la symptomatologie sous cortico&iuml;des : rechercher un diagnostic diff&eacute;rentiel</strong> <strong>(voir&nbsp;<a href="#refer3">tableau 3</a>) et r&eacute;alisation d'un TEP-scanner si non r&eacute;alis&eacute; ant&eacute;rieurement (voir <a href="#refer1c" target="_blank" rel="noopener">tableau 1</a>).</strong></td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>&Eacute;ducation</strong></td> <td><a href="/recommandations/pseudo-polyarthrite-rhizomelique" target="_blank" rel="noopener">Version imprimable</a></td> </tr> <tr> <th colspan="2">Corticoth&eacute;rapie</th> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>Bilan pr&eacute;th&eacute;rapeutique</strong></td> <td> <ul> <li>Voir <a href="/pathologies/corticotherapie" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>,</li> <li><strong>Ne doit pas retarder le d&eacute;but du traitement</strong>.</li> </ul> </td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>Mesures associ&eacute;es</strong></td> <td> <ul> <li>Voir <a href="/pathologies/corticotherapie" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>,</li> <li>R&egrave;gles hygi&eacute;no-di&eacute;t&eacute;tiques (<a href="/recommandations/rhd-corticotherapie-au-long-cours" target="_blank" rel="noopener">version imprimable</a>),</li> <li><strong>Pr&eacute;vention de l'ost&eacute;oporose (voir <a href="/pathologies/osteoporose-rhumatologie" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>),</strong></li> <li>Discuter pr&eacute;cocement l'introduction d'un traitement &agrave; vis&eacute;e d'&eacute;pargne cortisonique en cas de terrain &agrave; risque (voir <a href="#refer2b">ci-apr&egrave;s</a>).</li> </ul> </td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>Doses d'attaque<br />(voir <a href="#refer4">tableau 4</a>)<br /></strong></td> <td> <ul> <li><abbr data-tooltip="Pseudopolyarthrite rhizom&eacute;lique">PPR&nbsp;</abbr>: <strong>prednisone*</strong>&nbsp;0,2-0,3 mg/kg/jour (<strong>pour les ordonnances : voir <a href="#refer4">tableau 4</a></strong>)&nbsp;&agrave; poursuivre jusqu'&agrave; disparition des sympt&ocirc;mes et du syndrome biologique, puis d&eacute;buter la d&eacute;croissance,</li> <li>En cas de risque &eacute;lev&eacute; d'effets ind&eacute;sirables associ&eacute;s &agrave; la corticoth&eacute;rapie, une dose initiale plus faible peut &ecirc;tre envisag&eacute;e,</li> <li>Il est recommand&eacute; de ne pas proposer de dose initiale&nbsp;&le; 7,5 mg/j ou &gt; 30mg/j,</li> <li style="text-align: left;">Art&eacute;rite &agrave; cellules g&eacute;ante : <strong>en urgence</strong> 0,7 mg/kg/j (en cas de signes oculaires ou isch&eacute;miques : 1 mg/kg/j +/- bolus de m&eacute;thylprednisolone).</li> </ul> <p>*<em>Moindre variabilit&eacute; <span style="font-weight: 400;">interindividuelle des concentrations plasmatiques que celles observ&eacute;es avec la prednisolone ou la m&eacute;thylprednisolone orale.</span></em></p> </td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>D&eacute;croissance<br />(voir <a href="#refer4">tableau 4</a>)</strong></td> <td> <ul> <li><strong>Pas d'arr&ecirc;t brutal</strong> (risque d'insuffisance corticotrope),</li> <li>Sch&eacute;ma posologique (&eacute;quivalent prednisone, <strong>pour les ordonnances : voir <a href="#refer4">tableau 4</a></strong>) :&nbsp; <ul> <li>Atteindre 10 mg/j en 4-8 semaines, puis</li> <li>Diminution de 1 mg tous les mois,</li> <li><strong>En dessous de 5 mg/j : risque d'insuffisance corticotrope</strong> (voir <a href="/pathologies/corticotherapie" target="_blank" rel="noopener">modalit&eacute;s d'arr&ecirc;t</a>),</li> </ul> </li> <li>Suivi &agrave; chaque palier : <ul> <li><abbr data-tooltip="C-r&eacute;active prot&eacute;ine">CRP</abbr>&nbsp;(<a href="/ordonnances-types/ppr-suivi-du-syndrome-inflammatoire" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li> <li>Score DAS-PPR,</li> </ul> </li> <li>En cas de<strong> stress intense</strong> (infection, d&eacute;shydratation, traumatisme...), et de posologie &lt; 10-15 mg/j, celle-ci pourra &ecirc;tre <strong>transitoirement r&eacute;augment&eacute;e &agrave; 10-15 mg/j</strong> pour &eacute;viter la survenue d'une insuffisance corticotrope.</li> </ul> </td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>Dur&eacute;e totale</strong></td> <td><strong>12 mois.</strong></td> </tr> <tr> <td id="refer2b" style="text-align: center;"><strong>Terrain &agrave; risque</strong></td> <td> <ul> <li>En cas de terrain &agrave; risque important de complications li&eacute;es &agrave; la corticoth&eacute;rapie un traitement &agrave; vis&eacute;e d'&eacute;pargne cortisonique, peut &ecirc;tre introduit d'embl&eacute;e : <ul> <li>En association &agrave; la prednisone,en cas de n&eacute;cessit&eacute; de sevrage rapide de la corticoth&eacute;rapie (&lt; 3 mois),</li> <li>En monoth&eacute;rapie de mani&egrave;re plus exceptionnelle et apr&egrave;s discussion coll&eacute;giale,</li> </ul> </li> <li>Choix du traitement : <ul> <li><strong>Tocilizumab de pr&eacute;f&eacute;rence</strong> (voir <a href="/pathologies/therapies-ciblees" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>) :&nbsp; <ul> <li><a href="/pathologies/prescription-hors-amm" target="_blank" rel="noopener">Hors <abbr data-tooltip="Autorisation de Mise sur le March&eacute;">AMM</abbr></a>,</li> <li>Noms commerciaux : <ul> <li>M&eacute;dicament de r&eacute;f&eacute;rence : Roactemra<sup>&reg;</sup>,</li> <li>Biosimilaire : Tyenne<sup>&reg;</sup>,</li> </ul> </li> <li>Posologie et dur&eacute;e mal codifi&eacute;es. Certains centres utilisent la posologie de 8 mg/kg <abbr data-tooltip="Intraveineuse">IV</abbr> toutes les 4 semaines ou 162 mg <abbr data-tooltip="Sous-cutan&eacute;e">SC</abbr>/semaine,</li> <li>Dur&eacute;e : 6 &agrave; 12 mois,</li> <li>Modalit&eacute;s d'arr&ecirc;t du traitement mal codifi&eacute;es : possibilit&eacute; de r&eacute;duction de la dose ou d&rsquo;espacement des perfusions/injections,</li> </ul> </li> <li>M&eacute;thotrexate &agrave; d&eacute;faut&nbsp;(voir <a href="/pathologies/csdmard" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>) : <ul> <li aria-level="3"><a href="/pathologies/prescription-hors-amm" target="_blank" rel="noopener">Hors AMM</a>,&nbsp;</li> <li aria-level="3">Posologie optimale <em>~</em> 0,3 mg/kg,</li> <li aria-level="3">Poursuivi en g&eacute;n&eacute;ral 6 mois apr&egrave;s le sevrage r&eacute;ussi en cortico&iuml;des.</li> </ul> </li> </ul> </li> </ul> </td> </tr> <tr> <th colspan="2">Suivi</th> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>&Eacute;volution attendue</strong></td> <td> <ul> <li>R&eacute;gression de la symptomatologie clinique en 72 heures,</li> <li>Diminution de la <abbr data-tooltip="C-r&eacute;active prot&eacute;ine">CRP</abbr> en quelques jours et de la <abbr data-tooltip="Vitesse de s&eacute;dimentation">VS</abbr> en 3 semaines,</li> <li>En l'absence d'&eacute;volution rapidement favorable : rechercher un diagnostic diff&eacute;rentiel (voir tableaux <a href="#refer1">2</a> et <a href="#refer3">4</a>).</li> </ul> </td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>Surveillance<br />(<a href="/ordonnances-types/ppr-suivi-sous-traitement-rhumatologie" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong></td> <td> <ul> <li>Sp&eacute;cialiste + m&eacute;decin g&eacute;n&eacute;raliste,</li> <li>Rythme : toutes les 4 semaines initialement puis toutes les 4 &agrave; 12 semaines jusqu'&agrave; obtention de la r&eacute;misson sans traitement,</li> <li>Clinique : r&eacute;apparition des sympt&ocirc;mes,</li> <li>Surveillance du syndrome inflammatoire &agrave; chaque palier : <abbr data-tooltip="C-r&eacute;active prot&eacute;ine">CRP</abbr> (<a href="/ordonnances-types/ppr-suivi-du-syndrome-inflammatoire" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li> <li>Score DAS-PPR (cible &lt; 10)</li> <li>Suivi des complications de la corticoth&eacute;rapie (voir <a href="/pathologies/corticotherapie" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>),</li> <li>Pas d'int&eacute;r&ecirc;t &agrave; renouveler les imageries ou la TEP en l'absence de cortico-r&eacute;sistance ou de cortico-d&eacute;pendance.</li> </ul> </td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>Rechutes</strong></td> <td> <ul> <li>R&eacute;apparition des sympt&ocirc;mes et/ou du syndrome inflammatoire biologique (dans ce second cas &eacute;liminer une infection avant de consid&eacute;rer le diagnostic de rechute),</li> <li>Informer le patient de la n&eacute;cessit&eacute; de reconsulter en cas de r&eacute;apparition des sympt&ocirc;mes,</li> <li>1<sup>&egrave;re</sup>&nbsp;rechute en cours de d&eacute;croissance de la corticoth&eacute;rapie : <ul> <li>&Eacute;valuer l'observance, et</li> <li>R&eacute;augmenter <strong>&agrave; la derni&egrave;re posologie efficace</strong>, puis</li> <li>D&eacute;cro&icirc;tre afin d'atteindre&nbsp;en 4 &agrave; 8 semaines le palier auquel le patient a rechut&eacute;,</li> </ul> </li> <li>Rechute sous fortes doses de cortico&iuml;des : rechercher un diagnostic diff&eacute;rentiel (notamment un cancer)</li> <li>Rechute (clinique et biologique) multiples (&gt;1 rechute) emp&ecirc;chant une d&eacute;croissance sous le seuil de 5 mg/j : traitement &agrave; vis&eacute;e d'&eacute;pargne cortisonique :<br /> <ul> <li>Inhibiteurs du r&eacute;cepteur de l'<abbr data-tooltip="Interleukine">IL</abbr>-6&nbsp; de pr&eacute;f&eacute;rence (tocilizumab ou sarilumab, voir <a href="/pathologies/therapies-ciblees" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>) :&nbsp; <ul> <li><a href="/pathologies/prescription-hors-amm" target="_blank" rel="noopener">Hors <abbr data-tooltip="Autorisation de Mise sur le March&eacute;">AMM</abbr></a>,</li> <li>Mol&eacute;cules : <ul> <li>Tocilizumab : <ul> <li>Posologie et dur&eacute;e mal codifi&eacute;es. Certains centres utilisent la posologie de 8 mg/kg <abbr data-tooltip="Intraveineuse">IV</abbr> toutes les 4 semaines ou 162 mg <abbr data-tooltip="Sous-cutan&eacute;e">SC</abbr>/semaine,</li> <li>Noms commerciaux : <ul> <li>M&eacute;dicament de r&eacute;f&eacute;rence : Roactemra<sup>&reg;</sup>,</li> <li>Biosimilaire : Tyenne<sup>&reg;</sup>,</li> </ul> </li> </ul> </li> <li>Sarilumab : 200 mg toutes les 2 semaines SC,</li> </ul> </li> <li>Dur&eacute;e : 6 &agrave; 12 mois,</li> <li>Modalit&eacute;s d'arr&ecirc;t du traitement mal codifi&eacute;es : possibilit&eacute; de r&eacute;duction de la dose ou d&rsquo;espacement des perfusions/injections,</li> </ul> </li> <li>M&eacute;thotrexate &agrave; d&eacute;faut (voir <a href="/pathologies/csdmard" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>) : <ul> <li style="font-weight: 400;" aria-level="3"><a href="/pathologies/prescription-hors-amm" target="_blank" rel="noopener"><span style="font-weight: 400;">Hors AMM</span></a><span style="font-weight: 400;">,&nbsp;</span></li> <li style="font-weight: 400;" aria-level="3"><span style="font-weight: 400;">Posologie optimale </span><em><span style="font-weight: 400;">~</span></em><span style="font-weight: 400;"> 0,3 mg/kg,</span></li> <li style="font-weight: 400;" aria-level="3"><span style="font-weight: 400;">Poursuivi en g&eacute;n&eacute;ral 6 mois apr&egrave;s le sevrage r&eacute;ussi en cortico&iuml;des</span></li> </ul> </li> </ul> </li> </ul> </td> </tr> </tbody> </table> <p>&nbsp;&nbsp;</p> <table id="refer3" cellpadding="5"><caption>Tableau 3&nbsp;-&nbsp; Principaux diagnostics diff&eacute;rentiels de la <abbr data-tooltip="Pseudopolyarthrite rhizom&eacute;lique">PPR</abbr></caption> <tbody> <tr> <th colspan="2">Rhumatismes inflammatoires</th> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>Rhumatismes microcristallins<br /></strong></td> <td> <ul> <li>Voir fiches : <ul> <li><a href="/pathologies/chondrocalcinose" target="_blank" rel="noopener">Rhumatisme &agrave; pyrophosphate de calcium</a> (chondrocalcinose),</li> <li><a href="/pathologies/epaule-aigue-hyperalgique-rhumatologie" target="_blank" rel="noopener">&Eacute;paule hyperalgique</a>&nbsp;(rhumatisme apatitique),</li> </ul> </li> <li>Radiographies : <ul> <li>Rhumatisme &agrave; <abbr data-tooltip="Pyrophosphate de calcium">PPC</abbr> : liser&eacute;s calciques lin&eacute;aires&nbsp;<span style="font-weight: 400;">intra-cartilagineux, m&eacute;niscaux, et/ou du ligament triangulaire du carpe (<abbr data-tooltip="Ligament triangulaire du carpe">LTC</abbr>),</span></li> <li>Hydroxyapatite : liser&eacute;s calciques abarticulaires,</li> </ul> </li> <li>&Eacute;chographie :&nbsp; <ul> <li><span style="font-weight: 400;"><abbr data-tooltip="Ligament triangulaire du carpe">Rhumatisme &agrave; PPC : c</abbr>alcification des m&eacute;nisques, de la trochl&eacute;e f&eacute;morale, des <abbr data-tooltip="M&eacute;tacarpophalangienne">MCP</abbr> 2 et 3, et/ou du <abbr data-tooltip="Ligament triangulaire du carpe">LTC,</abbr></span></li> <li><span style="font-weight: 400;"><abbr data-tooltip="Ligament triangulaire du carpe"><abbr data-tooltip="Ligament triangulaire du carpe">Rhumatisme apatitique :&nbsp;</abbr>calcification p&eacute;ri-articulaire des ceintures,</abbr></span></li> </ul> </li> <li>Ponction articulaire : liquide inflammatoire avec microcristaux (hors apatite).</li> </ul> </td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>Polyarthrite rhumato&iuml;de du sujet &acirc;g&eacute; &agrave; d&eacute;but rhizom&eacute;lique</strong></td> <td> <ul> <li>Radiographies : &eacute;rosions marginales caract&eacute;ristiques,</li> <li>Biologie : pr&eacute;sence d'anticorps anti-peptides citrullin&eacute;s (anti-<abbr data-tooltip="Peptides cycliques citrullin&eacute;s">CCP</abbr>) et/ou de facteur rhumato&iuml;de.</li> </ul> </td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>RS3PE ( Remetting Seronegative Symetrical Synovitis with Pitting Edema) ou polyarthrite &oelig;d&eacute;mateuse</strong></td> <td> <ul> <li>Clinique : <ul> <li>&OElig;d&egrave;mes&nbsp;bilat&eacute;raux des extr&eacute;mit&eacute;s (mains &gt;&gt; pieds), blancs, mous, et prenant le godet,</li> <li>Apparition brutale,</li> <li>Absence de franche AEG (sauf en contexte paran&eacute;oplasique),</li> </ul> </li> <li>Syndrome inflammatoire biologique,</li> <li><span style="font-weight: 400;">&Eacute;chographie : t&eacute;nosynovites pr&eacute;dominantes et synovite,</span></li> <li>Forte corticosensibilit&eacute; (10-20 mg/j),</li> <li>R&eacute;solution en 12 mois.</li> </ul> </td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><strong>Spondylarthrite du sujet &acirc;g&eacute;<br />ou Late Onset Peripheral Spondyloarthritis (<abbr data-tooltip="Late Onset Peripheral Spondyloarthritis">LOPS</abbr>) syndrome<br /></strong></td> <td> <ul> <li>Tr&egrave;s rare,</li> <li>Clinique : <ul> <li>Arthromyalgies du rachis, des ceintures,</li> <li>Atteinte des membres inf&eacute;rieurs avec &oelig;d&egrave;mes p&eacute;riph&eacute;riques,</li> <li><abbr data-tooltip="Alt&eacute;ration de l'&eacute;tat g&eacute;n&eacute;ral">AEG</abbr> plus marqu&eacute;e,</li> </ul> </li> <li>Syndrome inflammatoire biologique,</li> <li>Faible r&eacute;ponse aux <abbr data-tooltip="Anti-inflammatoires Non St&eacute;ro&iuml;diens">AINS</abbr> et aux cortico&iuml;des</li> </ul> </td> </tr> <tr> <th colspan="2">Autres pathologies</th> </tr> <tr> <td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Avec syndrome inflammatoire</strong></td> </tr> <tr> <td colspan="2"> <ul> <li>Myosites, dont dermatomyosite (<abbr data-tooltip="Cr&eacute;atine Phosphokinase">CPK</abbr> augment&eacute;es),</li> <li>Connectivites (lupus, syndrome de Gougerot Sj&ouml;gren) d&eacute;butant par des arthromyalgies rhizom&eacute;liques,</li> <li>PPR d'origine paran&eacute;oplasique <span style="font-weight: 400;">(n&eacute;oplasie solide, my&eacute;lodysplasie, lymphome),</span></li> <li><span style="font-weight: 400;">M&eacute;tastases osseuses axiales et rhizom&eacute;liques d'une n&eacute;oplasie,</span></li> <li>Infections bact&eacute;riennes (<strong>endocardites</strong>, infections profondes),</li> <li>Infections virales (notamment <abbr data-tooltip="Virus de l'H&eacute;patite B">VHB</abbr>, <abbr data-tooltip="Virus de l'H&eacute;patite C">VHC</abbr>, <abbr data-tooltip="Virus de l'immunod&eacute;ficience humaine">VIH</abbr>, parvovirus B19),</li> <li>Vascularites,</li> <li>Rhumatisme inflammatoire immuno-induit par inhibiteurs de checkpoints (anti-CTLA-4, anti-PD1, anti-PDL1), CRP souvent moins &eacute;lev&eacute;e.</li> </ul> </td> </tr> <tr> <td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Sans syndrome inflammatoire</strong></td> </tr> <tr> <td colspan="2"> <ul> <li>Pathologies m&eacute;caniques d&eacute;g&eacute;n&eacute;ratives ou tendinopathies,</li> <li>M&eacute;dicaments entra&icirc;nant des myalgies : statines <span style="font-weight: 400;">&nbsp;(+/- compliqu&eacute; de myopathie n&eacute;crosante &agrave; <abbr data-tooltip="Hydroxym&eacute;thylglutaryl">HMG</abbr>-CoA)</span>, colchicine, amiodarone, &beta;-bloquants, antiparkinsoniens,&nbsp;<span style="font-weight: 400;">hydroxychloroquine</span><span style="font-weight: 400;">, </span><span style="font-weight: 400;">cortisone</span><span style="font-weight: 400;">,&nbsp;</span><span style="font-weight: 400;">inhibiteurs de checkpoints (ipilimumab, nivolumab...),</span></li> <li>Maladie de Parkinson,</li> <li>Dysthyro&iuml;die,</li> <li>Hyperparathyro&iuml;die,</li> <li>Ost&eacute;omalacie,</li> <li>Syndrome fibromyalgique...</li> </ul> </td> </tr> </tbody> </table> <p>&nbsp;</p> <table id="refer4" cellpadding="5"><caption>Tableau 4 - Sch&eacute;ma de d&eacute;croissance de la corticoth&eacute;rapie</caption> <thead> <tr> <th colspan="11">Sch&eacute;ma de d&eacute;croissance de la corticoth&eacute;rapie en fonction de la posologie initiale (S0)</th> </tr> <tr> <td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Ordonnances</strong></td> <td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>S0</strong></td> <td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>S2</strong></td> <td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>S4</strong></td> <td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>S6</strong></td> <td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>S8</strong></td> <td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>S12</strong></td> <td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>S16</strong></td> <td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>S20</strong></td> <td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>S24</strong></td> <td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Apr&egrave;s S24</strong></td> </tr> </thead> <tbody> <tr> <td style="text-align: center;"><a href="/ordonnances-types/ppr-corticotherapie-initiale-30" target="_blank" rel="noopener">Ordonnance</a></td> <td style="text-align: center;">30 mg/j</td> <td style="text-align: center;">25 mg/j</td> <td style="text-align: center;">20 mg/j</td> <td style="text-align: center;">15 mg/j</td> <td style="text-align: center;">10 mg/j</td> <td style="text-align: center;">9 mg/j</td> <td style="text-align: center;">8 mg/j</td> <td style="text-align: center;">7 mg/j</td> <td style="text-align: center;">6 mg/j</td> <td style="text-align: left;" rowspan="7">Puis diminution d'1 mg/j tous les mois</td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><a href="/ordonnances-types/ppr-corticotherapie-initiale-25" target="_blank" rel="noopener">Ordonnance</a></td> <td style="text-align: center;">25 mg/j</td> <td style="text-align: center;">20 mg/j</td> <td style="text-align: center;">15 mg/j</td> <td style="text-align: center;">12,5 mg/j</td> <td style="text-align: center;">10 mg/j</td> <td style="text-align: center;">9 mg/j</td> <td style="text-align: center;">8 mg/j</td> <td style="text-align: center;">7 mg/j</td> <td style="text-align: center;">6 mg/j</td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><a href="/ordonnances-types/ppr-corticotherapie-initiale-20" target="_blank" rel="noopener">Ordonnance</a></td> <td style="text-align: center;">20 mg/j</td> <td style="text-align: center;">15 mg/j</td> <td style="text-align: center;">12,5 mg/j</td> <td style="text-align: center;">10 mg/j</td> <td style="text-align: center;">9 mg/j</td> <td style="text-align: center;">8 mg/j</td> <td style="text-align: center;">7 mg/j</td> <td style="text-align: center;">6 mg/j</td> <td style="text-align: center;">5 mg/j</td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><a href="/ordonnances-types/ppr-corticotherapie-initiale-17" target="_blank" rel="noopener">Ordonnance</a></td> <td style="text-align: center;">17,5 mg/j</td> <td style="text-align: center;">15 mg/j</td> <td style="text-align: center;">12,5 mg/j</td> <td style="text-align: center;">10 mg/j</td> <td style="text-align: center;">9 mg/j</td> <td style="text-align: center;">8 mg/j</td> <td style="text-align: center;">7 mg/j</td> <td style="text-align: center;">6 mg/j</td> <td style="text-align: center;">5 mg/j</td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><a href="/ordonnances-types/ppr-corticotherapie-initiale-15" target="_blank" rel="noopener">Ordonnance</a></td> <td style="text-align: center;">15 mg/j</td> <td style="text-align: center;">12,5 mg/j</td> <td style="text-align: center;">10 mg/j</td> <td style="text-align: center;">9 mg/j</td> <td style="text-align: center;">8 mg/j</td> <td style="text-align: center;">7 mg/j</td> <td style="text-align: center;">6 mg/j</td> <td style="text-align: center;">5 mg/j</td> <td style="text-align: center;">4 mg/j</td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><a href="/ordonnances-types/ppr-corticotherapie-initiale-12" target="_blank" rel="noopener">Ordonnance</a></td> <td style="text-align: center;">12,5 mg/j</td> <td style="text-align: center;">10 mg/j</td> <td style="text-align: center;">9 mg/j</td> <td style="text-align: center;">8 mg/j</td> <td style="text-align: center;">7 mg/j</td> <td style="text-align: center;">6 mg/j</td> <td style="text-align: center;">5 mg/j</td> <td style="text-align: center;">4 mg/j</td> <td style="text-align: center;">3 mg/j</td> </tr> <tr> <td style="text-align: center;"><a href="/ordonnances-types/ppr-corticotherapie-initiale-10" target="_blank" rel="noopener">Ordonnance</a></td> <td style="text-align: center;">10 mg/j</td> <td style="text-align: center;">9 mg/j</td> <td style="text-align: center;">8 mg/j</td> <td style="text-align: center;">7 mg/j</td> <td style="text-align: center;">6 mg/j</td> <td style="text-align: center;">5 mg/j</td> <td style="text-align: center;">4 mg/j</td> <td style="text-align: center;">3 mg/j</td> <td style="text-align: center;">2 mg/j</td> </tr> </tbody> </table>

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{{08/11/2022}}

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