Hémorragies en soins palliatifs
Sommaire
<table id="refer1" cellpadding="5"><caption>Tableau 1 - Anticiper une hémorragie</caption><tbody><tr><th colspan="2">Hémorragie : mesures anticipatoires</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Communiquer</strong></td><td><ul><li>L'hémorragie est un symptôme anxiogène pour la plupart de la population.</li><li>Lorsqu'un risque hémorragique est identifié, il est important d'alerter l'équipe soignante (<abbr data-tooltip="Infirmier Diplômé d'État">IDE</abbr>, aide-soignants, kinésithérapeutes, etc.) afin de pouvoir anticiper la conduite à tenir, ce qui permet de sécuriser et rassurer les intervenants.</li><li>L'entourage doit également être prévenu du risque, selon les circonstances :<ul><li>donner l'information de manière à ne pas être trop alarmant,</li><li>indiquer les premiers gestes à réaliser,</li><li>indiquer le professionnel à prévenir pour qu'il puisse intervenir.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Sécuriser</strong></td><td><ul><li>Mettre en place un plan d'action valable 24 h/24 h :<ul><li>si possible : <abbr data-tooltip="Hospitalisation à Domicile">HAD</abbr> (voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/structures-de-reference-en-soins-palliatifs" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>) avec réalisation de prescriptions anticipées, ou</li><li>en l'absence d'<abbr data-tooltip="Hospitalisation à Domicile">HAD</abbr> :<ul><li>la journée :<ul><li>appel du médecin traitant, et/ou</li><li>appel du 15 pour application de la Fiche Urgence Pallia (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/fiche-urgence-pallia" target="_blank" rel="noopener">lien</a>) (pour plus d'informations (voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/fin-de-vie-domicile-soins-palliatifs" target="_blank" rel="noopener">fiche Fin de vie à domicile, possibilités et limites</a>),</li></ul></li><li>la nuit : appel du 15 pour application de la Fiche Urgence Pallia (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/fiche-urgence-pallia" target="_blank" rel="noopener">lien</a>).</li></ul></li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Aménager le domicile</strong></td><td>Équiper la chambre avec des draps de couleur verte ou bleue (cela rend les tâches de sang moins visibles et donc moins traumatisantes pour l'entourage).</td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer2" cellpadding="5"><caption>Tableau 2 - Hémorragie cataclysmique</caption><tbody><tr><th colspan="2">Hémorragie cataclysmique</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Définition</strong></td><td><ul><li>Hémorragie mettant en jeu brutalement le pronostic vital en raison de son abondance et de son caractère intarrissable.</li><li>C'est une urgence palliative.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Mesures non pharmacologiques</strong></td><td><ul><li>Rester calme.</li><li>Évaluer la pertinence de faire sortir l'entourage selon la situation (potentiel traumatisme).</li><li>Utiliser le matériel disponible pour limiter la propagation du sang dans la pièce (ex : compresses si saignement de la carotide, récipient en cas d'hématémèse, etc.).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Mesures pharmacologiques</strong></td><td><ul><li>Réalisation d'une<strong> sédation profonde d'emblée à durée indéterminée</strong> :<ul><li>midazolam : par la technique de titration puis relais par dose d'entretien si le patient survit et qu'il est décidé collégialement d'une sédation profonde maintenue jusqu'au décès (voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/pratiques-sedatives-soins-palliatifs" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>) :<ul><li>par voie <abbr data-tooltip="Intraveineuse">IV</abbr> préférentiellement,</li><li>par voie <abbr data-tooltip="Sous-cutanée">SC</abbr> sinon,</li></ul></li><li>en l'absence de midazolam disponible, utiliser toute autre benzodiazépine disponible par voie injectable dans l'objectif d'obtenir une sédation.</li></ul></li><li>Antalgie :<ul><li>morphine injectable (voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/douleur-en-soins-palliatifs" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>),</li><li>en l'absence d'opioïde disponible, tout autre antalgique injectable.</li></ul></li><li>Traitement à visée hémostatique discutable (pas de recommandation à ce sujet) : acide tranexamique : 1 g <abbr data-tooltip="Intraveineuse">IV</abbr>.</li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer3" cellpadding="5"><caption>Tableau 3 - Hémoptysie en situation palliative avancée à terminale</caption><tbody><tr><th colspan="2">Hémoptysie en situation palliative avancée à terminale</th></tr><tr><td style="background-color: #ffe436; text-align: center;"><strong>Avertissement</strong></td><td><ul><li>Nous n'abordons ici <strong>que les cas d'hémoptysie en situation de limitation thérapeutique</strong> (dont la prise en charge symptomatique exclusive impose le non-recours aux explorations complémentaires).</li><li><strong>Si le recours à des explorations complémentaires semble indiqué, dans le cadre d'une prise en charge spécifique se référer aux recommandations de prise en charge de l'hémoptysie à visée curative (voir fiche <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/hemorragie-digestive-haute-urgences" target="_blank" rel="noopener">hémorragie digestive haute</a> et <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/hemorragie-digestive-basse-urgences" target="_blank" rel="noopener">hémorragie digestive basse</a>).</strong></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Rappels cliniques</strong></td><td><ul><li>Il existe deux types d'hémoptysie :<ul><li>l'hémoptysie de grande abondance / cataclysmique :<ul><li>volume > 200 <abbr data-tooltip="Millilitre">mL</abbr> (2 verres),</li><li>risque asphyxique : détresse respiratoire,</li></ul></li><li>l'hémoptysie de faible ou moyenne abondance :<ul><li>crachats hémoptoïques, ou</li><li>volume < 200 <abbr data-tooltip="Millilitre">mL</abbr> (2 verres).</li></ul></li></ul></li><li>Il s'agit d'une urgence dans tous les cas.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Prise en charge d'une hémoptysie cataclysmique</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Mesures non pharmacologiques</strong></td><td><ul><li>Voir <a href="#refer2" target="_blank" rel="noopener">tableau 2</a>.</li><li>Mise en décubitus latéral du côté du saignement si celui-ci est connu, et selon la tolérance du patient.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Mesures pharmacologiques</strong></td><td><ul><li>Voir <a href="#refer2" target="_blank" rel="noopener">tableau 2</a>, réalisation d'une sédation profonde continue maintenue jusqu'au décès.</li><li>En cas de détresse respiratoire associée, associer un traitement morphinique à visée eupnéisante (voir fiche <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/symptomes-respiratoires-soins-palliatifs" target="_blank" rel="noopener">symptômes respiratoires</a>).</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Prise en charge d'une hémoptysie de faible abondance</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Mesures non pharmacologiques</strong></td><td><ul><li>Rassurer le patient et son entourage.</li><li>Expliquer le risque de récidive et la conduite à tenir le cas échéant (<a href="https://www.ordotype.fr/recommandations/hemoptysie-en-soins-palliatifs" target="_blank" rel="noopener">version imprimable</a>) :<ul><li>rester calme,</li><li>indiquer le professionnel à prévenir.</li></ul></li><li>Indiquer la réalisation de prescriptions anticipées.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Mesures pharmacologiques</strong></td><td><ul><li>Arrêt de l'anticoagulation si patient sous anticoagulants.</li><li>Discuter l'arrêt des antiagrégants plaquettaires si patient traité par antiagrégants plaquettaires.</li><li>Traitements inhalés (aérosols) (prescription non réalisable par le médecin généraliste, à discuter avec l'<abbr data-tooltip="Hospitalisation à Domicile">HAD</abbr>, voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/structures-de-reference-en-soins-palliatifs" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>) :<ul><li>1<sup>re</sup> intention : sérum physiologique à 4°C,</li><li>si échec : solution adrénalinée,</li><li>si nouvel échec : acide tranexamique.</li></ul></li><li>Traitements par voie <abbr data-tooltip="Intraveineuse">IV</abbr> (nécessite une <abbr data-tooltip="Hospitalisation à Domicile">HAD</abbr>, voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/structures-de-reference-en-soins-palliatifs" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>) :<ul><li>1<sup>re</sup> intention : terlipressine (attention aux contre-indications : athéromatose) :<ul><li>posologie : 1 mg toutes les 4 à 6 h si hémoptysie,</li><li>prescription via l'<abbr data-tooltip="Hospitalisation à Domicile">HAD</abbr>, ou</li></ul></li><li>En cas de contre-indication : acide tranexamique :<ul><li>0,5 à 1 g 3 fois par jour si hémoptysie,</li><li>prescription via l'<abbr data-tooltip="Hospitalisation à Domicile">HAD</abbr>.</li></ul></li></ul></li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer4" cellpadding="5"><caption>Tableau 4 - Hémorragie digestive en situation palliative avancée à terminale</caption><tbody><tr><th colspan="2">Hémorragie digestive en situation palliative avancée à terminale</th></tr><tr><td style="background-color: #ffe436; text-align: center;"><strong>Avertissement</strong></td><td><ul><li>Nous n'abordons ici que les<strong> cas d'hémorragie digestive en situation de limitation thérapeutique</strong> (dont la prise en charge symptomatique exclusive impose le non-recours aux explorations complémentaires).</li><li><strong>Si le recours à des explorations complémentaires semble indiqué, dans le cadre d'une prise en charge spécifique se référer aux recommandations de prise en charge de l'hémorragie digestive à visée curative.</strong></li></ul></td></tr><tr><th colspan="2">Hémorragie digestive haute en situation palliative avancée à terminale </th></tr><tr><td style="text-align: center;"> <strong>Généralités</strong></td><td><ul><li>Le traitement dépend de la cause supposée de l'hémorragie, découlant du contexte clinique.</li><li>En l'absence d'orientation étiologique, il est possible d'associer les différents traitements pour limiter le risque symptomatique.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Hématémèse contrôlée ou méléna</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Rupture de varices œsophagiennes</strong></td><td><ul><li>Contexte classique : patient cirrhotique.</li><li>Traitement :<ul><li>terlipressine : 1 mg toutes les 4 h pendant 2 à 5 jours (<abbr data-tooltip="Hospitalisation à Domicile">HAD</abbr> nécessaire, voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/structures-de-reference-en-soins-palliatifs" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>), ou</li><li>alternatives possibles : somatostatine ou octréotide.</li></ul></li><li>Arrêt de toute anticoagulation.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Ulcère gastro-duodénal</strong></td><td><ul><li>Contexte : <ul><li>antécédent d'<abbr data-tooltip="Ulcère gastroduodénal">UGD</abbr>,</li><li>corticothérapie/<abbr data-tooltip="Anti-inflammatoires Non Stéroïdiens">AINS</abbr>,</li></ul></li><li>Prise en charge :<ul><li><abbr data-tooltip="Inhibiteur de la Pompe à Protons">IPP</abbr> :<ul><li><abbr data-tooltip="Inhibiteur de la Pompe à Protons">IPP</abbr> par voie intraveineuse (<abbr data-tooltip="Hospitalisation à Domicile">HAD</abbr> nécessaire, voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/structures-de-reference-en-soins-palliatifs" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>) : bolus de 80 mg d'ésoméprazole et relais <abbr data-tooltip="Intraveineuse à la seringue électrique">IVSE</abbr> à 8 mg/h pendant 72 h,</li><li>puis relais <abbr data-tooltip="Inhibiteur de la Pompe à Protons">IPP</abbr> per os après 72 h (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/hemorragie-digestive-relais-ipp-soins-palliatifs" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li></ul></li><li>traitement hémostatique à discuter (<abbr data-tooltip="Hospitalisation à Domicile">HAD</abbr> nécessaire, voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/structures-de-reference-en-soins-palliatifs" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>) :<ul><li>terlipressine 1 mg toutes les 4 h, ou</li><li>acide tranexamique 1 g <abbr data-tooltip="Intraveineuse">IV</abbr>.</li></ul></li><li>arrêt de la corticothérapie à discuter selon son bénéfice,</li><li>arrêt des <abbr data-tooltip="Anti-inflammatoires Non Stéroïdiens">AINS</abbr>, et relais par coxib à envisager si bénéfice antalgique avéré (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/hemorragie-digestive-celecoxib-soins-palliatifs" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>, malgré la contre-indication théorique).</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Saignement d'origine tumorale</strong></td><td><ul><li>Contexte : tumeur digestive haute.</li><li>Prise en charge :<ul><li>traitement hémostatique à discuter avec l'<abbr data-tooltip="Hospitalisation à Domicile">HAD</abbr> (voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/structures-de-reference-en-soins-palliatifs" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>),</li><li>antalgiques (voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/douleur-en-soins-palliatifs" target="_blank" rel="noopener">fiche douleur)</a>.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Hématémèse cataclysmique</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Mesures non pharmacologiques</strong></td><td><ul><li>Voir <a href="#refer2" target="_blank" rel="noopener">tableau 2</a>.</li><li>Discuter la pose d'une sonde naso-gastrique en cas de persistance de l'hématémèse après la sédation (protection des voies aériennes).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Mesures pharmacologiques</strong></td><td>Voir <a href="#refer2" target="_blank" rel="noopener">tableau 2</a>, réalisation d'une sédation profonde continue maintenue jusqu'au décès.</td></tr><tr><th id="refer4b" colspan="2">Rectorragies en situation palliative avancée à terminale (hors hémorroïdes)</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Mesures non pharmacologiques</strong></td><td><p>Changement fréquent des protections pour éviter l'irritation cutanée.</p></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Mesures pharmacologiques</strong></td><td><ul><li>Traitements hémostatiques :<ul><li>étamsylate (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/rectorragies-etamsylate-soins-palliatifs" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>), ou</li><li>acide tranexamique :<ul><li>ampoule buvable si difficultés à avaler les comprimés (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/rectorragies-acide-tranexamique-soins-palliatifs" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li><li>solution injectable si troubles de la vigilance (<abbr data-tooltip="Hospitalisation à Domicile">HAD</abbr> nécessaire, voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/structures-de-reference-en-soins-palliatifs" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>).</li></ul></li></ul></li><li>Arrêt des anticoagulants.</li><li>Arrêt des antiagrégants plaquettaires à discuter.</li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer5" cellpadding="5"><caption>Tableau 5 - Hématurie macroscopique en situation palliative avancée à terminale</caption><tbody><tr><th colspan="2">Hématurie macroscopique en situation palliative avancée à terminale</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Bilan paraclinique</strong></td><td>En l'absence de cause évidente (tumeur urologique), et en présence de signes évocateurs d'infection, réaliser un <abbr data-tooltip="Examen cytobactériologique des urines">ECBU</abbr> (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/ecbu-a-domicile" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) (l'antibiothérapie peut être justifiée à visée de confort uniquement).</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Sondage vésical double courant</strong></td><td><ul><li>Protocole (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/protocole-dirrigation-vesicale" target="_blank" rel="noopener">PDF</a>).</li><li><abbr data-tooltip="Hospitalisation à Domicile">HAD</abbr> nécessaire (voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/structures-de-reference-en-soins-palliatifs" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>).</li><li>Lavages répétés, ou</li><li>Irrigation continue.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Mesures pharmacologiques</strong></td><td><ul><li>Traitement hémostatique :<ul><li>voir <a href="#refer4b">tableau 4</a>,</li><li>acide tranexamique en instillation vésicale (hors <abbr data-tooltip="Autorisation de Mise sur le Marché">AMM</abbr>) : 1 g d'acide tranexamique dans une poche d'irrigation.</li></ul></li><li>Arrêt des anticoagulants.</li><li>Arrêt des antiagrégants plaquettaires à discuter.</li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer6" cellpadding="5"><caption>Tableau 6 - Plaie cancéreuse hémorragique</caption><tbody><tr><th colspan="2">Plaie cancéreuse hémorragique</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Mesures non pharmacologiques<br />(<a href="https://www.ordotype.fr/recommandations/plaie-hemorragique-en-soins-palliatifs" target="_blank" rel="noopener">version imprimable</a>)</strong></td><td><ul><li>Serviettes et draps de couleur foncée.</li><li>Compression locale.</li><li>Application de froid.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Mesures pharmacologiques</strong></td><td><ul><li>Pansements :<ul><li>plaie peu hémorragique et peu exsudative : hydrocellulaire,</li><li>plaie très hémorragique et/ou exsudative : alginate,</li><li>saignement non contrôlé par les pansements précédents : pansement hémostatique résorbable.</li></ul></li><li>Acide tranexamique :<ul><li>voir <a href="#refer4b">tableau 4</a>, ou</li><li>application locale (<a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/prescription-hors-amm" target="_blank" rel="noopener">hors <abbr data-tooltip="Autorisation de Mise sur le Marché">AMM</abbr></a>) en tamponnement sur compresse.</li></ul></li><li>Antalgie adaptée (voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/douleur-en-soins-palliatifs" target="_blank" rel="noopener">fiche douleur)</a>.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Prises en charge spécifiques</strong></td><td><p>En cas de saignement non contrôlé et si l'état général du patient le justifie, discuter de mesures complémentaires :</p><ul><li>radiothérapie,</li><li>cautérisation au nitrate d'argent.</li></ul></td></tr></tbody></table>
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