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Pratiques sédatives - Soins palliatifs
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<table cellpadding="5"><caption>Tableau 1 : Pratiques sédatives</caption><tbody><tr><th colspan="2">Pratiques sédatives</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Définitions</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Pratique sédative</strong></td><td><ul><li>Pratique visant à altérer significativement la vigilance d'un patient : score "RASS" -2 à -5 sur l'échelle de Richmond,</li><li>Cela exclut :<ul><li>Les pratiques anxiolytiques (voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/gestion-de-lanxiete-en-soins-palliatifs" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>) ne visant pas à l'altération de la vigilance (RASS-1 ou 0),</li><li>Les effets sédatifs iatrogènes d'autres médicaments que ceux utilisés à visée sédative.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Échelle de Richmond<br />(RASS)</strong></td><td><p>Échelle d'évaluation du niveau de vigilance (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/echelle-de-richmond-et-sedapall" target="_blank" rel="noopener">échelle</a>).</p></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Typologie des pratiques sédatives à visée palliative en fin de vie</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Généralités</strong></td><td><ul><li>Il existe plusieurs types de sédation selon l'intentionnalité, suivant 3 axes :<ul><li>Sa durée,</li><li>Sa profondeur (objectif visé sur l'<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/echelle-de-richmond-et-sedapall" target="_blank" rel="noopener">échelle de Richmond</a>),</li><li>Le consentement ou non du patient,</li></ul></li><li>Ces éléments sont déterminés lors de l'instauration de la sédation et peuvent être reconsidérés en fonction de l'évolution des symptômes.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Outil SEDAPALL<br />(<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/echelle-de-richmond-et-sedapall" target="_blank" rel="noopener">échelle</a>)<br /></strong></td><td><ul><li>Permet de définir le type de sédation réalisé selon les 3 axes de durée (D), profondeur (P) et consentement (C), afin de favoriser la bonne compréhension de la pratique pour chaque acteur de la sédation,</li><li>Exemple : je souhaite réaliser une sédation profonde d'emblée à durée indéterminée chez un patient en détresse respiratoire qui consent à la sédation. Il s'agit d'une sédation de type D2P1C2.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Organisation</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;" colspan="2"><ul><li style="text-align: left;"><strong>Le recours à une équipe de soins palliatifs ou à une HAD (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/annuaire-geolocalise-des-structures-de-soins-palliatifs-et-daccompagnement-de-fin-de-vie" target="_blank" rel="noopener">annuaire</a>) est nécessaire</strong> dans toutes les situations où une sédation est évoquée,</li><li style="text-align: left;">Le médecin généraliste doit maîtriser la sédation profonde et continue maintenue jusqu'au décès en raison de l'urgence qu'implique sa mise en place,</li><li style="text-align: left;">Lieu :<ul><li style="text-align: left;">Discuter d'une hospitalisation en USP,</li><li style="text-align: left;">Réalisation possible à domicile si l'ensemble des critères suivants sont remplis :<ul><li>Surveillance et possibilité d'intervention des professionnels formés aux soins techniques <strong>24/24h</strong> dans un délai raisonnable : <strong>HAD (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/annuaire-geolocalise-des-structures-de-soins-palliatifs-et-daccompagnement-de-fin-de-vie" target="_blank" rel="noopener">annuaire</a>)</strong>,</li><li><strong>Disponibilité des produits</strong>,</li><li><strong>Maîtrise du mode d'administration,</strong></li><li>Solution de repli anticipée en cas de besoin (hospitalisation).</li></ul></li></ul></li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table cellpadding="5"><caption>Tableau 2 : Sédation profonde et continue maintenue jusqu'au décès (SPCMJD)</caption><tbody><tr><th colspan="2">Sédation profonde et continue maintenue jusqu'au décès</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Indications</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Définition</strong></td><td>Sédation ayant pour objectif l'abaissement du niveau de vigilance jusqu'à <a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/echelle-de-richmond-et-sedapall" target="_blank" rel="noopener">RASS</a> -5, de manière continue jusqu'au décès.</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>3 indications</strong></td><td><ol><li>Patient atteint d'une affection grave et incurable dont le pronostic vital est engagé à court terme et présentant une souffrance réfractaire aux traitements (urgence palliative) (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/echelle-de-richmond-et-sedapall" target="_blank" rel="noopener">SEDAPALL</a> : D3 P2 C3) :<ul><li>Pronostic vital engagé à court terme : espérance de vie de quelques heures à quelques jours <span style="background-color: #ffff00;"><strong>(lien 2)</strong></span>,</li><li>Souffrance réfractaire <span style="background-color: #ffff00;"><strong>(lien 3)</strong></span> : souffrance pour laquelle tous les moyens thérapeutiques et d’accompagnement disponibles et adaptés ont été proposés et/ou mis en œuvre mais :<ul><li>Sans obtenir le soulagement escompté par le patient, ou</li><li>Entraînant des effets indésirables inacceptables, ou</li><li>Dont les effets thérapeutiques ne sont pas susceptibles d’agir dans un délai acceptable,</li></ul></li></ul></li><li>Décision du patient atteint d'une affection grave et incurable d'arrêter un traitement engageant son pronostic vital à court terme et susceptible d'entraîner une souffrance insupportable (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/echelle-de-richmond-et-sedapall" target="_blank" rel="noopener">SEDAPALL</a> : D3 P2 C3),</li><li>Patient ne pouvant pas exprimer sa volonté et pour lequel, au titre du refus de l'obstination déraisonnable, une décision d'arrêt des traitements de maintien en vie est prise après la mise en œuvre d'une procédure collégiale (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/echelle-de-richmond-et-sedapall" target="_blank" rel="noopener">SEDAPALL</a> : D3 P2 C0).</li></ol></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Procédure collégiale</strong></td><td><p>Toute mise en place d'une SPCMJD à la demande du patient, <strong>hors urgence palliative</strong>, doit résulter d'une procédure collégiale, incluant :</p><ul><li>Le médecin en charge du patient,</li><li>Les membres présents de l’équipe de soins, si elle existe, et</li><li>Au moins un médecin extérieur à l’équipe, sans lien hiérarchique avec le premier, appelé en qualité de consultant,</li><li>+/- 2<sup>ème</sup> médecin consultant si nécessaire.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Pour aller plus loin</strong></td><td><ul><li><a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/les-questions-a-se-poser-avant-de-mettre-en-place-une-sedation-en-situation-palliative" target="_blank" rel="noopener">Questions à se poser avant la mise en place d'une SPCMD</a>,</li><li><a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/la-sedation-profonde-et-continue-jusquau-deces-recommandations-et-textes-officiels" target="_blank" rel="noopener">Accès aux recommandations</a>.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Protocole de sédation</strong></td></tr><tr><td style="background-color: #efefef; text-align: center;" colspan="2"><strong>Initiation et surveillance</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;" colspan="2"><ul><li style="text-align: left;">Rédaction de la prescription sur ordonnance sécurisée : prendre conseil, le cas échéant, auprès du médecin de l’EMSP ou de l’équipe référente en soins palliatifs,</li><li style="text-align: left;">L’IDE débutera l’administration des médicaments en présence du médecin qui a décidé et prescrit la sédation, notamment en cas de titration, selon le protocole prédéfini,</li><li style="text-align: left;">L’IDE et le médecin ou l’équipe infirmière et médicale surveillent le patient jusqu’à ce qu’il soit stabilisé (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/echelle-de-richmond-et-sedapall" target="_blank" rel="noopener">RASS</a> - 4 à - 5) ce qui peut nécessiter plusieurs heures,</li><li style="text-align: left;">Puis, collaboration médecin-IDE :<ul><li style="text-align: left;"><strong>Évaluation par l’IDE : au moins 2 fois par jour au domicile,</strong> au moins 3 fois par jour en Ehpad,</li><li style="text-align: left;"><strong>Évaluation quotidienne par le médecin</strong>.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #efefef; text-align: center;" colspan="2"><strong>1<sup>ère</sup> intention : midazolam</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;" colspan="2"><strong>Voie IV : à privilégier</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Méthode 1 :<br /></strong><strong>Titration puis dose d'entretien</strong></p><p><strong>Endormissement rapide : sédation profonde d'emblée</strong></p></td><td><ul><li>Administrer 1 mg de midazolam IVL en 30 secondes, à renouveler toutes les 2 à 3 minutes jusqu'à obtention d'un score <a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/echelle-de-richmond-et-sedapall" target="_blank" rel="noopener">RASS</a> -4 ou -5,</li><li>Chez le sujet très âgé ou en cas d'insuffisance d'organe, diminuer cette dose à 0,5 mg toutes les 3 minutes jusqu'à obtention d'un score <a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/echelle-de-richmond-et-sedapall" target="_blank" rel="noopener">RASS</a> -4 ou -5,</li><li>Noter la dose totale nécessaire pour induire la sédation,</li><li>Mettre en place une dose d'entretien à une dose horaire égale à 50 à 100% de la dose de charge qui a été nécessaire pour obtenir la sédation,</li><li>En cas de réveil, des doses de 1 mg IVL en 30 secondes peuvent être administrés toutes les 2 min jusqu'à obtention d'un score <a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/echelle-de-richmond-et-sedapall" target="_blank" rel="noopener">RASS</a> -4 ou -5. Discuter alors de la majoration de la dose d'entretien.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Méthode 2 :<br /></strong><strong>Perfusion continue d'emblée</strong></p><p><strong>Endormissement plus lent : sédation proportionnée</strong></p></td><td><ul><li>Administrer du midazolam à un débit de 1 mg/h en perfusion continue,</li><li>Puis augmenter le débit de 1 mg/h toutes les 30 min jusqu'à obtention d'un score <a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/echelle-de-richmond-et-sedapall" target="_blank" rel="noopener">RASS</a> -4 à -5,</li><li>En cas de réveil, des doses de 1 mg en 30 secondes peuvent être administrées toutes les 2 min jusqu'à obtention d'un score <a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/echelle-de-richmond-et-sedapall" target="_blank" rel="noopener">RASS</a> -4 ou -5. Discuter alors de la majoration de la dose d'entretien.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;" colspan="2"><strong>En l'absence de voie IV disponible : voie SC</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Méthode 1</strong> :<br /><strong>Titration puis dose d'entretien</strong></p><p><strong>Endormissement rapide : sédation profonde d'emblée</strong></p></td><td><ul><li>Administrer 0,05 à 0,1 mg/kg de midazolam en 30 secondes, à renouveler toutes les 20 à 30 min jusqu'à obtention d'un score <a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/echelle-de-richmond-et-sedapall" target="_blank" rel="noopener">RASS</a> -4 ou -5,</li><li>Noter la dose totale nécessaire pour induire la sédation,</li><li>Mettre en place une dose d'entretien à une dose horaire égale à 50 à 100% de la dose de charge qui a été nécessaire pour obtenir la sédation.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Méthode 2 :<br /></strong><strong>Perfusion continue d'emblée</strong></p><p><strong>Endormissement plus lent = sédation proportionnée</strong></p></td><td><ul><li>Administrer du midazolam à un débit de 0,5 à 1 mg/h en perfusion continue,</li><li>Augmenter le débit de 1 mg/h toutes les 30 min jusqu'à obtention d'un <a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/echelle-de-richmond-et-sedapall" target="_blank" rel="noopener">RASS</a> -4 à -5.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Réveils intempestifs / agitation</strong></p></td><td>En cas d'agitation/de réveils intempestifs réguliers, toujours s'assurer de l'absence de cause somatique, et notamment de <strong>globe urinaire.</strong></td></tr><tr><td style="background-color: #efefef; text-align: center;" colspan="2"><strong>2<sup>ème</sup> intention : neuroleptique en complément du midazolam</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Indication</strong></td><td><p>Efficacité insuffisante du midazolam :</p><ul><li>Augmentation des doses sans effet notable, ou</li><li>Augmentation des doses avec un effet immédiat satisfaisant mais non durable,</li><li>Confusion ou agitation malgré le midazolam.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Voie IV : <br /></strong><strong>Chlorpromazine</strong></p></td><td><ul><li>Poursuivre le midazolam à la même posologie,</li><li>Administrer 25 mg de chlorpromazine en IVL, à renouveler au bout de 30 min si nécessaire,</li><li>Chez les patients très âgés, avec insuffisance hépatique ou rénale, ou présentant une cachexie, diminuer cette dose à 12,5 mg, à renouveler au bout de 30 min si nécessaire,</li><li>Instaurer une dose d'entretien de 25 à 100 mg/j en perfusion continue ou répartie en 2 à 3 administrations par jour en IVL, adaptée selon la dose de charge nécessaire (conseil : dose journalière d'entretien = 2 x dose de charge initiale nécessaire (non précisé par les recommandations)).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Voie SC :<br /></strong><strong>Lévomépromazine</strong></p></td><td><ul><li>Poursuivre le midazolam à la même posologie,</li><li>Administrer une dose initiale de 25 mg de lévopromazine en bolus SC, à renouveler au bout de 60 à 90 min si nécessaire,</li><li>Chez les patients très âgés, avec insuffisance hépatique ou rénale, ou présentant une cachexie, diminuer cette dose initiale à 12,5 mg,</li><li>Instaurer une dose d'entretien de 25 à 100 mg/j en perfusion continue ou répartie en 2 à 3 administrations par jour en bolus SC, adaptée selon la dose de charge nécessaire (conseil : dose journalière d'entretien = 2 x dose de charge initiale nécessaire (non précisé par les recommandations)),</li><li>En cas de réveils/agitation, possibilité d'administrer des bolus de "secours" de 25 mg (12,5 mg si patient à risque) :<ul><li>Sans dépasser 300 mg/j au total,</li><li>Au-delà de 3 doses de secours par jour : augmenter le débit de fond de 30 à 50% sans dépasser 300 mg/j au total.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>En cas d'échec de l'association midazolam - neuroleptique</strong></td><td>Discuter d'une hospitalisation en service spécialisé.</td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Traitements associés</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Antalgiques</strong></td><td><ul><li>Poursuite des traitements antérieurs avec relais IV ou SC si nécessaire (voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/voie-dadministration-des-medicaments-en-soins-palliatifs" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>),</li><li>Pour la prescription des opioïdes : voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/gestion-des-opioides-en-soins-palliatifs" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Soins de bouche</strong></td><td>À intensifier (voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/soins-de-bouche-soins-palliatifs" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>).</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Arrêt de l'hydratation et de la nutrition artificielles</strong></td><td>Informer les proches (voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/communiquer-sur-les-questions-frequentes-hydratation-alimentation-soins-palliatifs" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>).</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Sondage vésical</strong></td><td><ul><li>En cas de globe, ou</li><li>Pour limiter l'inconfort lié à la macération et aux mobilisations.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Accompagnement des proches</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;" colspan="2"><ul><li style="text-align: left;">Repérer la détresse psychique et l'évaluer,</li><li style="text-align: left;">Donner les informations nécessaires à la compréhension de la situation,</li><li style="text-align: left;">Expliquer les possibilités d'accompagnement et d'interaction malgré la sédation,</li><li style="text-align: left;">S'assurer de la bonne compréhension des conséquences de la sédation maintenue jusqu'au décès et de l'issue fatale,</li><li style="text-align: left;"><a href="https://www.ordotype.fr/recommandations/sedation-profonde-et-continue-jusquau-deces" target="_blank" rel="noopener">Fiche explicative à l'attention de l'entourage</a>.</li></ul></td></tr></tbody></table>
