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Pratiques sédatives en soins palliatifs

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Mise à jour
July
2024

<table id="refer1" cellpadding="5"><caption>Tableau 1 - Pratiques s&eacute;datives</caption><tbody><tr><th colspan="2">Pratiques s&eacute;datives</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>D&eacute;finitions</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Pratique s&eacute;dative</strong></td><td><ul><li>Pratique visant &agrave; alt&eacute;rer significativement la vigilance d'un patient : score <abbr data-tooltip="Richmond Agitation-Sedation Scale">RASS</abbr>&nbsp;-2 &agrave; -5 sur l'&eacute;chelle de Richmond,</li><li>Cela exclut :<ul><li>Les pratiques anxiolytiques (voir <a href="/pathologies/gestion-de-lanxiete-en-soins-palliatifs" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>) ne visant pas l'alt&eacute;ration de la vigilance (<abbr data-tooltip="Richmond Agitation-Sedation Scale">RASS</abbr>-1 ou 0),</li><li>Les effets s&eacute;datifs iatrog&egrave;nes d'autres m&eacute;dicaments que ceux utilis&eacute;s &agrave; vis&eacute;e s&eacute;dative.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>&Eacute;chelle de Richmond<br />(<abbr data-tooltip="Richmond Agitation-Sedation Scale">RASS</abbr>)</strong></td><td><p>&Eacute;chelle d'&eacute;valuation du niveau de vigilance (<a href="/liens-utiles/echelle-de-richmond-et-sedapall" target="_blank" rel="noopener">&eacute;chelle</a>).</p></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Typologie des pratiques s&eacute;datives &agrave; vis&eacute;e palliative en fin de vie</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>G&eacute;n&eacute;ralit&eacute;s</strong></td><td><ul><li>Il existe plusieurs types de s&eacute;dation selon l'intentionnalit&eacute;, suivant 3 axes :<ul><li>Sa dur&eacute;e,</li><li>Sa profondeur (objectif vis&eacute; sur l'<a href="/liens-utiles/echelle-de-richmond-et-sedapall" target="_blank" rel="noopener">&eacute;chelle de Richmond</a>),</li><li>Le consentement ou non du patient,</li></ul></li><li>Ces &eacute;l&eacute;ments sont d&eacute;termin&eacute;s lors de l'instauration de la s&eacute;dation et peuvent &ecirc;tre reconsid&eacute;r&eacute;s en fonction de l'&eacute;volution des sympt&ocirc;mes.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Outil SEDAPALL<br />(<a href="/liens-utiles/echelle-de-richmond-et-sedapall" target="_blank" rel="noopener">&eacute;chelle</a>)<br /></strong></td><td><ul><li>Permet de d&eacute;finir le type de s&eacute;dation r&eacute;alis&eacute; selon les 3 axes de dur&eacute;e (D), profondeur (P) et consentement (C), afin de favoriser la bonne compr&eacute;hension de la pratique pour chaque acteur de la s&eacute;dation,</li><li>Exemple : je souhaite r&eacute;aliser une s&eacute;dation profonde d'embl&eacute;e &agrave; dur&eacute;e ind&eacute;termin&eacute;e chez un patient en d&eacute;tresse respiratoire qui consent &agrave; la s&eacute;dation. Il s'agit d'une s&eacute;dation de type D2P1C2.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Organisation</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;" colspan="2"><ul><li style="text-align: left;"><strong>Le recours &agrave; une &eacute;quipe de soins palliatifs ou &agrave; une <abbr data-tooltip="Hospitalisation &Agrave; Domicile">HAD</abbr> (<a href="/liens-utiles/geolocalisation-structures-soins-palliatifs-fin-vie" target="_blank" rel="noopener">annuaire</a>)&nbsp;est n&eacute;cessaire</strong> dans toutes les situations o&ugrave; une s&eacute;dation est &eacute;voqu&eacute;e,</li><li style="text-align: left;">Le m&eacute;decin g&eacute;n&eacute;raliste doit ma&icirc;triser&nbsp;la s&eacute;dation profonde d'embl&eacute;e &agrave; dur&eacute;e ind&eacute;termin&eacute;e en raison de l'urgence qu'implique sa mise en place en cas de sympt&ocirc;me dit intense (voir <a href="#refer2">tableau 2</a>),</li><li style="text-align: left;">Lieu :<ul><li style="text-align: left;">Discuter d'une hospitalisation en <abbr data-tooltip="Unit&eacute; de Soins Palliatifs">USP</abbr>,</li><li style="text-align: left;">R&eacute;alisation possible &agrave; domicile si l'ensemble des crit&egrave;res suivants sont remplis :<ul><li>Surveillance&nbsp;et possibilit&eacute; d'intervention de professionnels form&eacute;s aux soins techniques <strong>24/24h</strong> dans un d&eacute;lai raisonnable : <strong><abbr data-tooltip="Hospitalisation &Agrave; Domicile">HAD</abbr> (<a href="/liens-utiles/geolocalisation-structures-soins-palliatifs-fin-vie" target="_blank" rel="noopener">annuaire</a>)</strong>,</li><li><strong>Disponibilit&eacute; des produits</strong>,</li><li><strong>Ma&icirc;trise du mode d'administration,</strong></li><li>Solution de repli anticip&eacute;e en cas de besoin (hospitalisation).</li></ul></li></ul></li></ul></td></tr></tbody></table><p>&nbsp;</p><table id="refer2" cellpadding="5"><caption>Tableau 2 - S&eacute;dation profonde d'embl&eacute;e &agrave; dur&eacute;e ind&eacute;termin&eacute;e</caption><tbody><tr><th colspan="2">S&eacute;dation profonde d'embl&eacute;e &agrave; dur&eacute;e ind&eacute;termin&eacute;e</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Indications</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>D&eacute;finition</strong></td><td><ul><li>S&eacute;dation ayant pour objectif l'abaissement du niveau de vigilance jusqu'&agrave; <a href="/liens-utiles/echelle-de-richmond-et-sedapall" target="_blank" rel="noopener"><abbr data-tooltip="Richmond Agitation-Sedation Scale">RASS</abbr></a>&nbsp;-4 &agrave; -5,</li><li>De mani&egrave;re rapide, en situation d'urgence,</li><li>Dont la dur&eacute;e est ind&eacute;termin&eacute;e, c'est-&agrave;-dire que la s&eacute;dation peut &ecirc;tre interrompue en cas de fin de l'indication (par exemple une fois un sympt&ocirc;me d'urgence contr&ocirc;l&eacute; par d'autres th&eacute;rapeutiques).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Indications</strong></td><td><p>Situations de fin de vie pour lesquelles il convient d&rsquo;agir rapidement dans le but de soulager le patient (et non de le maintenir en vie). Il peut s&rsquo;agir par exemple de d&eacute;tresses asphyxiques ou h&eacute;morragiques ou d&rsquo;agitation terminale.</p></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Proc&eacute;dure</strong></td><td><p>En cas d'urgence palliative, la priorit&eacute; est le soulagement des sympt&ocirc;mes :</p><ul><li>R&eacute;aliser une s&eacute;dation profonde d'embl&eacute;e dont la dur&eacute;e est initialement ind&eacute;termin&eacute;e,</li><li>Puis r&eacute;aliser la coll&eacute;gialit&eacute; permettant de d&eacute;cider ou non du maintien de cette s&eacute;dation jusqu'au d&eacute;c&egrave;s (voir <a href="#refer3">tableau 3</a>) : au mieux avec une &eacute;quipe de soins palliatifs, ou &agrave; d&eacute;faut (notamment la nuit) avec un m&eacute;decin urgentiste/r&eacute;animateur/<abbr data-tooltip="Service d'Aide M&eacute;dicale Urgente">SAMU</abbr>.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Protocole de s&eacute;dation</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;" colspan="2"><strong>Initiation et surveillance</strong></td></tr><tr><td colspan="2"><ul><li>Le m&eacute;decin ou l'IDE (en pr&eacute;sence du m&eacute;decin) r&eacute;alise la s&eacute;dation selon le protocole d&eacute;crit ci-dessous,</li><li>L&rsquo;<abbr data-tooltip="Infirmier Dipl&ocirc;m&eacute; d'&Eacute;tat">IDE</abbr> et le m&eacute;decin ou l&rsquo;&eacute;quipe infirmi&egrave;re et m&eacute;dicale surveillent le patient jusqu&rsquo;&agrave; ce qu&rsquo;il soit stabilis&eacute; (<a href="/liens-utiles/echelle-de-richmond-et-sedapall" target="_blank" rel="noopener"><abbr data-tooltip="Richmond Agitation-Sedation Scale">RASS</abbr></a> - 4 &agrave; - 5),</li><li>Puis, le m&eacute;decin entreprend la r&eacute;flexion coll&eacute;giale afin de d&eacute;cider du maintien ou non de la s&eacute;dation, et &eacute;ventuellement d'une s&eacute;dation profonde et continue maintenue jusqu'au d&eacute;c&egrave;s&nbsp;(voir <a href="#refer3">tableau 3</a>).</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #efefef; text-align: center;" colspan="2"><strong>1<sup>&egrave;re</sup>&nbsp;intention : midazolam</strong></td></tr><tr><td><p id="refer2a" style="text-align: center;"><strong>Voie <abbr data-tooltip="Intraveineuse">IV</abbr> : &agrave; privil&eacute;gier<br /></strong></p></td><td><ul><li>Titration :<ul><li>1 mg de midazolam <abbr data-tooltip="Intraveineuse lente">IVL</abbr> en 30 secondes, &agrave; renouveler toutes les 2 &agrave; 3 minutes jusqu'&agrave; obtention d'un score <a href="/liens-utiles/echelle-de-richmond-et-sedapall" target="_blank" rel="noopener"><abbr data-tooltip="Richmond Agitation-Sedation Scale">RASS</abbr></a> -4 ou -5,</li><li>Chez le sujet tr&egrave;s &acirc;g&eacute; ou en cas d'insuffisance d'organe, diminuer cette dose &agrave; 0,5 mg toutes les 3 minutes jusqu'&agrave; obtention d'un score <a href="/liens-utiles/echelle-de-richmond-et-sedapall" target="_blank" rel="noopener"><abbr data-tooltip="Richmond Agitation-Sedation Scale">RASS</abbr></a>&nbsp;-4 ou -5,</li><li>Noter la dose totale n&eacute;cessaire pour induire la s&eacute;dation,</li></ul></li><li>Entretien : dose horaire &eacute;gale &agrave; 50%-100% de la dose administr&eacute;e lors de la titration,</li><li>En cas de r&eacute;veil (&agrave; partir de&nbsp;<a href="/liens-utiles/echelle-de-richmond-et-sedapall" target="_blank" rel="noopener"><abbr data-tooltip="Richmond Agitation-Sedation Scale">RASS</abbr></a> -3), des doses de 1 mg en 30 secondes peuvent &ecirc;tre administr&eacute;es toutes les 2 min jusqu'&agrave; obtention d'un score <a href="/liens-utiles/echelle-de-richmond-et-sedapall" target="_blank" rel="noopener"><abbr data-tooltip="Richmond Agitation-Sedation Scale">RASS</abbr></a>&nbsp;-4 ou -5. Discuter alors de la majoration de la dose d'entretien.</li></ul></td></tr><tr><td><p style="text-align: center;"><strong>En l'absence de voie <abbr data-tooltip="Intraveineuse">IV</abbr> disponible : voie <abbr data-tooltip="Sous-cutan&eacute;e">SC</abbr></strong></p></td><td><ul><li>Titration :<br /><ul><li>0,05 &agrave; 0,1 mg/kg de midazolam en 30 secondes, &agrave; renouveler toutes les 20 &agrave; 30 min jusqu'&agrave; obtention d'un score <a href="/liens-utiles/echelle-de-richmond-et-sedapall" target="_blank" rel="noopener"><abbr data-tooltip="Richmond Agitation-Sedation Scale">RASS</abbr></a>&nbsp;-4 ou -5,</li><li>Noter la dose totale n&eacute;cessaire pour induire la s&eacute;dation,</li></ul></li><li>Entretien : dose horaire &eacute;gale &agrave; 50 &agrave; 100% de la dose de charge qui a &eacute;t&eacute; n&eacute;cessaire pour obtenir la s&eacute;dation,</li><li>En cas de r&eacute;veil (&agrave; partir de&nbsp;<a href="/liens-utiles/echelle-de-richmond-et-sedapall" target="_blank" rel="noopener"><abbr data-tooltip="Richmond Agitation-Sedation Scale">RASS</abbr></a> -3), des doses de 0.05 &agrave; 0.1 mg/kg de midazolam en 30 secondes peuvent &ecirc;tre administr&eacute;es toutes les 20 min jusqu'&agrave; obtention d'un score <a href="/liens-utiles/echelle-de-richmond-et-sedapall" target="_blank" rel="noopener"><abbr data-tooltip="Richmond Agitation-Sedation Scale">RASS</abbr></a>&nbsp;-4 ou -5. Discuter alors de la majoration de la dose d'entretien.</li></ul></td></tr><tr><td id="refer2c" style="background-color: #efefef; text-align: center;" colspan="2"><strong>2<sup>&egrave;me</sup>&nbsp;intention : neuroleptique en compl&eacute;ment du midazolam</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Indication</strong></td><td><p>Efficacit&eacute; insuffisante du midazolam :</p><ul><li>Augmentation des doses sans effet notable, ou</li><li>Augmentation des doses avec un effet imm&eacute;diat satisfaisant mais non durable,</li><li>Confusion ou agitation malgr&eacute; le midazolam.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Voie <abbr data-tooltip="Intraveineuse">IV</abbr> : <br /></strong><strong>Chlorpromazine</strong></p></td><td><ul><li>Poursuivre le midazolam &agrave; la m&ecirc;me posologie,</li><li>Dose de charge : 25 mg de chlorpromazine en <abbr data-tooltip="Intraveineuse lente">IVL</abbr>, &agrave; renouveler 1 fois au bout de 30 min si n&eacute;cessaire (max 50 mg),</li><li>Chez les patients tr&egrave;s &acirc;g&eacute;s, avec insuffisance h&eacute;patique ou r&eacute;nale, ou pr&eacute;sentant une cachexie, diminuer cette dose &agrave; 12,5 mg, &agrave; renouveler 1 fois au bout de 30 min si n&eacute;cessaire (max 25 mg),</li><li>Dose d'entretien :<ul><li>25 &agrave; 100 mg/j : adapt&eacute;e selon la dose de charge n&eacute;cessaire&nbsp;(absence de consensus). Par exemple : dose journali&egrave;re d'entretien = 2 x dose de charge n&eacute;cessaire,</li><li>En perfusion continue ou r&eacute;partie en 2 &agrave; 3 administrations par jour en <abbr data-tooltip="Intraveineuse lente">IVL</abbr>.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td id="refer2b" style="text-align: center;"><p><strong>Voie <abbr data-tooltip="Sous-cutan&eacute;e">SC</abbr> :<br /></strong><strong>L&eacute;vom&eacute;promazine</strong></p></td><td><ul><li>Poursuivre le midazolam &agrave; la m&ecirc;me posologie,</li><li>Dose de charge : 25 mg de l&eacute;vopromazine en bolus <abbr data-tooltip="Sous-cutan&eacute;e">SC</abbr>, &agrave; renouveler 1 fois au bout de 60 &agrave; 90 min si n&eacute;cessaire (max 50 mg),</li><li>Chez les patients tr&egrave;s &acirc;g&eacute;s, avec insuffisance h&eacute;patique ou r&eacute;nale, ou pr&eacute;sentant une cachexie, diminuer cette dose initiale &agrave; 12,5 mg, &agrave; r&eacute;p&eacute;ter 1 fois au bout de 60 &agrave; 90 min si n&eacute;cessaire (max 25 mg),</li><li>Dose d'entretien :<ul><li>25 &agrave; 100 mg/j : adapt&eacute;e selon la dose de charge n&eacute;cessaire&nbsp;(absence de consensus). Par exemple : dose journali&egrave;re d'entretien = double de la dose de charge n&eacute;cessaire,</li><li>En perfusion continue ou r&eacute;partie en 2 &agrave; 3 administrations par jour en bolus <abbr data-tooltip="Sous-cutan&eacute;e">SC</abbr>,</li></ul></li><li>En cas de r&eacute;veils/agitation, possibilit&eacute; d'administrer des bolus de secours de 25 mg (12,5 mg si patient &agrave; risque) :<ul><li>Sans d&eacute;passer 300 mg/j au total,</li><li>Au-del&agrave; de 3 doses de secours par jour : augmenter le d&eacute;bit de fond de 30 &agrave; 50% sans d&eacute;passer 300 mg/j au total.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>En cas d'&eacute;chec de l'association midazolam - neuroleptique</strong></td><td>Avis sp&eacute;cialis&eacute;.</td></tr></tbody></table><p>&nbsp;</p><table id="refer3" cellpadding="5"><caption>Tableau 3 - S&eacute;dation profonde et continue maintenue jusqu'au d&eacute;c&egrave;s (<abbr data-tooltip="Sédation profonde et continue maintenue jusqu'au décès">SPCMJD</abbr>)</caption><tbody><tr><th colspan="2">S&eacute;dation profonde et continue maintenue jusqu'au d&eacute;c&egrave;s</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Indications</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>D&eacute;finition</strong></td><td>S&eacute;dation ayant pour objectif l'abaissement du niveau de vigilance jusqu'&agrave; <a href="/liens-utiles/echelle-de-richmond-et-sedapall" target="_blank" rel="noopener"><abbr data-tooltip="Richmond Agitation-Sedation Scale">RASS</abbr></a>&nbsp;-5, de mani&egrave;re continue jusqu'au d&eacute;c&egrave;s.</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>3 indications</strong></td><td><ol><li>Patient atteint d'une affection grave et incurable dont le pronostic vital est engag&eacute; &agrave; court terme et pr&eacute;sentant une souffrance r&eacute;fractaire aux traitements&nbsp;(<a href="/liens-utiles/echelle-de-richmond-et-sedapall" target="_blank" rel="noopener">SEDAPALL</a> : D3 P2 C3) :<ul><li>Pronostic vital engag&eacute; &agrave; court terme : esp&eacute;rance de vie de quelques heures &agrave; quelques jours (<a href="/liens-utiles/sedation-profonde-continue-deces-patient" target="_blank" rel="noopener">aide &agrave; l'&eacute;valuation</a>), ET</li><li>Demande du patient (et non de l'entourage ou de professionnels de sant&eacute;), ET</li><li>Souffrance r&eacute;fractaire : souffrance&nbsp;pour laquelle tous les moyens th&eacute;rapeutiques&nbsp;et d&rsquo;accompagnement disponibles et adapt&eacute;s ont &eacute;t&eacute; propos&eacute;s et/ou mis en &oelig;uvre mais :<ul><li>Sans obtenir le soulagement escompt&eacute; par le patient, ou</li><li>Entra&icirc;nant des effets ind&eacute;sirables inacceptables, ou</li><li>Dont les effets th&eacute;rapeutiques ne sont pas susceptibles d&rsquo;agir dans un d&eacute;lai acceptable,</li></ul></li></ul></li><li>D&eacute;cision du patient atteint d'une affection grave et incurable d'arr&ecirc;ter un traitement, cet arr&ecirc;t ayant pour cons&eacute;quence d'engager son pronostic vital &agrave; court terme et &eacute;tant susceptible d'entra&icirc;ner une souffrance insupportable (<a href="/liens-utiles/echelle-de-richmond-et-sedapall" target="_blank" rel="noopener">SEDAPALL</a> : D3 P2 C3),</li><li>Patient ne pouvant pas exprimer sa volont&eacute; et pour lequel, au titre du refus de l'obstination d&eacute;raisonnable, une d&eacute;cision d'arr&ecirc;t des traitements de maintien en vie est prise apr&egrave;s la mise en &oelig;uvre d'une proc&eacute;dure coll&eacute;giale (<a href="/liens-utiles/echelle-de-richmond-et-sedapall" target="_blank" rel="noopener">SEDAPALL</a> : D3 P2 C0).</li></ol></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Proc&eacute;dure coll&eacute;giale</strong></td><td><p>Toute mise en place d'une <abbr data-tooltip="Sédation profonde et continue maintenue jusqu'au décès">SPCMJD</abbr> &agrave; la demande du patient, doit r&eacute;sulter d'une proc&eacute;dure coll&eacute;giale, incluant :</p><ul><li>Le m&eacute;decin en charge du patient,</li><li>Les membres pr&eacute;sents de l&rsquo;&eacute;quipe de soins, si elle existe, et</li><li>Au moins un m&eacute;decin ext&eacute;rieur &agrave; l&rsquo;&eacute;quipe, sans lien hi&eacute;rarchique avec le premier, appel&eacute; en qualit&eacute; de consultant,</li><li>+/-&nbsp;2<sup>&egrave;me</sup> m&eacute;decin consultant si n&eacute;cessaire.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Pour aller plus loin</strong></td><td><ul><li><a href="/liens-utiles/questions-sedation-situation-palliative" target="_blank" rel="noopener">Questions &agrave; se poser avant la mise en place d'une <abbr data-tooltip="Sédation profonde et continue maintenue jusqu'au décès">SPCMJD</abbr></a>,</li><li><a href="/liens-utiles/la-sedation-profonde-et-continue-jusquau-deces-recommandations-et-textes-officiels" target="_blank" rel="noopener">Acc&egrave;s aux recommandations</a>.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Protocole de s&eacute;dation</strong></td></tr><tr><td style="background-color: #efefef; text-align: center;" colspan="2"><strong>Initiation et surveillance</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;" colspan="2"><ul><li style="text-align: left;">R&eacute;daction de la prescription sur ordonnance s&eacute;curis&eacute;e : prendre conseil, le cas &eacute;ch&eacute;ant, aupr&egrave;s du m&eacute;decin de l&rsquo;<abbr data-tooltip="&Eacute;quipe Mobile de Soins Palliatifs">EMSP</abbr> ou de l&rsquo;&eacute;quipe r&eacute;f&eacute;rente en soins palliatifs,</li><li style="text-align: left;">L&rsquo;<abbr data-tooltip="Infirmier Dipl&ocirc;m&eacute; d'&Eacute;tat">IDE</abbr> d&eacute;butera l&rsquo;administration des m&eacute;dicaments en pr&eacute;sence du m&eacute;decin qui a d&eacute;cid&eacute; et prescrit la s&eacute;dation, notamment en cas de titration, selon le protocole pr&eacute;d&eacute;fini,</li><li style="text-align: left;">L&rsquo;<abbr data-tooltip="Infirmier Dipl&ocirc;m&eacute; d'&Eacute;tat">IDE</abbr> et le m&eacute;decin ou l&rsquo;&eacute;quipe infirmi&egrave;re et m&eacute;dicale surveillent le patient jusqu&rsquo;&agrave; ce qu&rsquo;il soit stabilis&eacute; (<a href="/liens-utiles/echelle-de-richmond-et-sedapall" target="_blank" rel="noopener"><abbr data-tooltip="Richmond Agitation-Sedation Scale">RASS</abbr></a> - 4 &agrave; - 5) ce qui peut n&eacute;cessiter plusieurs heures,</li><li style="text-align: left;">Puis, collaboration m&eacute;decin-<abbr data-tooltip="Infirmier Dipl&ocirc;m&eacute; d'&Eacute;tat">IDE</abbr> :<ul><li style="text-align: left;"><strong>&Eacute;valuation par l&rsquo;<abbr data-tooltip="Infirmier Dipl&ocirc;m&eacute; d'&Eacute;tat">IDE</abbr> : au moins 2 fois par jour au domicile,</strong> au moins 3 fois par jour en <abbr data-tooltip="Établissement d'Hébergement pour Personnes Âgées Dépendantes">EHPAD</abbr></li><li style="text-align: left;"><strong>&Eacute;valuation quotidienne par le m&eacute;decin</strong>.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #efefef; text-align: center;" colspan="2"><strong>1<sup>&egrave;re</sup>&nbsp;intention : midazolam</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;" colspan="2"><strong>Voie <abbr data-tooltip="Intraveineuse">IV</abbr> : &agrave; privil&eacute;gier</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>M&eacute;thode 1 :<br /></strong><strong>Titration puis dose d'entretien</strong></p></td><td><ul><li><strong>Endormissement rapide</strong> : s&eacute;dation profonde d'embl&eacute;e,</li><li>Protocole : voir <a href="#refer2a">tableau 2</a>.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>M&eacute;thode 2 :<br /></strong><strong>Perfusion continue d'embl&eacute;e</strong></p></td><td><ul><li><strong>Endormissement plus lent</strong> : s&eacute;dation proportionn&eacute;e,</li><li>Protocole :<ul><li>Midazolam &agrave; un d&eacute;bit de 1 mg/h en perfusion continue, puis</li><li>Augmentation du d&eacute;bit de 1 mg/h toutes les 30 min jusqu'&agrave; obtention d'un score <a href="/liens-utiles/echelle-de-richmond-et-sedapall" target="_blank" rel="noopener"><abbr data-tooltip="Richmond Agitation-Sedation Scale">RASS</abbr></a>&nbsp;-4 &agrave; -5,</li><li>En cas de r&eacute;veil (&agrave; partir de&nbsp;<a href="/liens-utiles/echelle-de-richmond-et-sedapall" target="_blank" rel="noopener"><abbr data-tooltip="Richmond Agitation-Sedation Scale">RASS</abbr></a>&nbsp;-3) , des doses de 1 mg en 30 secondes peuvent &ecirc;tre administr&eacute;es toutes les 2 min jusqu'&agrave; obtention d'un score <a href="/liens-utiles/echelle-de-richmond-et-sedapall" target="_blank" rel="noopener"><abbr data-tooltip="Richmond Agitation-Sedation Scale">RASS</abbr></a>&nbsp;-4 ou -5. Discuter alors de la majoration de la dose d'entretien.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;" colspan="2"><strong>En l'absence de voie <abbr data-tooltip="Intraveineuse">IV</abbr> disponible : voie <abbr data-tooltip="Sous-cutan&eacute;e">SC</abbr></strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>M&eacute;thode 1</strong> :<br /><strong>Titration puis dose d'entretien</strong></p></td><td><ul><li><strong>Endormissement rapide</strong> : s&eacute;dation profonde d'embl&eacute;e,</li><li>Voir <a href="#refer2b">tableau 2</a>.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>M&eacute;thode 2 :<br /></strong><strong>Perfusion continue d'embl&eacute;e</strong></p></td><td><ul><li><strong>Endormissement plus lent</strong> : s&eacute;dation proportionn&eacute;e,</li><li>Protocole :<ul><li>Midazolam &agrave; un d&eacute;bit de 0,5 &agrave; 1 mg/h en perfusion continue, puis</li><li>Augmentation du d&eacute;bit de 1 mg/h toutes les 30 min jusqu'&agrave; obtention d'un <a href="/liens-utiles/echelle-de-richmond-et-sedapall" target="_blank" rel="noopener"><abbr data-tooltip="Richmond Agitation-Sedation Scale">RASS</abbr></a>&nbsp;-4 &agrave; -5,</li><li>En cas de r&eacute;veil (&agrave; partir de&nbsp;<a href="/liens-utiles/echelle-de-richmond-et-sedapall" target="_blank" rel="noopener"><abbr data-tooltip="Richmond Agitation-Sedation Scale">RASS</abbr></a>&nbsp;-3) , des doses de 0,05 &agrave; 0,1 mg/kg en 30 secondes peuvent &ecirc;tre administr&eacute;es toutes les 20 min jusqu'&agrave; obtention d'un score <a href="/liens-utiles/echelle-de-richmond-et-sedapall" target="_blank" rel="noopener"><abbr data-tooltip="Richmond Agitation-Sedation Scale">RASS</abbr></a>&nbsp;-4 ou -5. Discuter alors de la majoration de la dose d'entretien.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;" colspan="2"><strong>R&eacute;veils intempestifs / agitation</strong></td></tr><tr><td style="text-align: left;" colspan="2">En cas d'agitation/de r&eacute;veils intempestifs r&eacute;guliers, toujours s'assurer de l'absence de cause somatique, et notamment de <strong>globe urinaire.</strong></td></tr><tr><td style="background-color: #efefef; text-align: center;" colspan="2"><strong>2<sup>&egrave;me</sup>&nbsp;intention : neuroleptique en compl&eacute;ment du midazolam</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;" colspan="2"><p style="text-align: left;">Voir <a href="#refer2c">tableau 2</a>.</p></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Traitements associ&eacute;s</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Antalgiques</strong></td><td><ul><li>Poursuite des traitements ant&eacute;rieurs avec relais <abbr data-tooltip="Intraveineuse">IV</abbr> ou <abbr data-tooltip="Sous-cutan&eacute;e">SC</abbr> si n&eacute;cessaire (voir <a href="/pathologies/voie-dadministration-des-medicaments-en-soins-palliatifs" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>),</li><li>Pour la prescription des opio&iuml;des : voir <a href="/pathologies/gestion-des-opioides-en-soins-palliatifs" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Soins de bouche</strong></td><td>&Agrave; intensifier (voir <a href="/pathologies/soins-de-bouche-soins-palliatifs" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>).</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Arr&ecirc;t de l'hydratation et de la nutrition artificielles</strong></td><td>Informer les proches (voir <a href="/pathologies/questions-frequentes-soins-palliatifs" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>).</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Sondage v&eacute;sical</strong></td><td><ul><li>En cas de globe, ou</li><li>Pour limiter l'inconfort li&eacute; &agrave; la mac&eacute;ration et aux mobilisations.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Accompagnement des proches</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;" colspan="2"><ul><li style="text-align: left;">Rep&eacute;rer la d&eacute;tresse psychique et l'&eacute;valuer,</li><li style="text-align: left;">Donner les informations n&eacute;cessaires &agrave; la compr&eacute;hension de la situation,</li><li style="text-align: left;">Expliquer les possibilit&eacute;s d'accompagnement et d'interaction malgr&eacute; la s&eacute;dation,</li><li style="text-align: left;">S'assurer de la bonne compr&eacute;hension des cons&eacute;quences de la s&eacute;dation maintenue jusqu'au d&eacute;c&egrave;s et de l'issue fatale,</li><li style="text-align: left;"><a href="/recommandations/sedation-profonde-et-continue-jusquau-deces" target="_blank" rel="noopener">Fiche explicative &agrave; l'attention de l'entourage</a>.</li></ul></td></tr></tbody></table>

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{{08/11/2022}}

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