Pneumothorax spontané primaire
Sommaire
<table cellpadding="5"><caption>Tableau 1 - Définition et diagnostic</caption><tbody><tr><th colspan="2">Définition</th></tr><tr><td colspan="2"><p>Épanchement gazeux survenant dans la cavité pleurale :</p><ul><li>dans un contexte non traumatique, ET</li><li>sans pathologie respiratoire sous-jacente connue.</li></ul></td></tr><tr><th style="text-align: center;" colspan="2"><strong>Diagnostic</strong></th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Clinique</strong></td><td><ul><li>Douleur thoracique.</li><li>+/- Dyspnée ou détresse respiratoire aiguë.</li><li>Diminution du murmure vésiculaire.</li><li>Abolition des vibrations vocales.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Imagerie</strong></td><td><ul><li><strong>1<sup>re</sup> intention : radiographie</strong> thoracique debout, de face et en inspiration (<a href="/ordonnances-types/pneumothorax-radiographie-du-thorax-debout-de-face-et-en-inspiration" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>), sans cliché en expiration.</li><li>2<sup>e </sup>intention : scanner thoracique faible dose (<a href="/ordonnances-types/scanner-thoracique-faible-dose-non-injecte" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>), en cas de doute diagnostique persistant après réalisation de la radiographie. L'absence de pneumothorax au scanner doit faire rechercher un autre diagnostic.</li><li>Le recours à l'échographie thoracique seule pour le diagnostic positif ou l'évaluation de l'abondance du PSP n'est pas recommandé en l'absence de signe de sévérité. Elle est cependant sensible et spécifique et peut être utile en cas d'urgence extrême du fait de son accessibilité rapide dans certains services d'urgence.</li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table cellpadding="5"><caption>Tableau 2 - Prise en charge</caption><tbody><tr><th colspan="2">Prise en charge</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Prise en charge initiale</strong></td></tr><tr><td style="background-color: #e03623; text-align: center;"><span style="color: #ffffff;"><strong>Signes de gravité<br />Exsufflation en urgence</strong></span></td><td style="text-align: left;"><ul><li>Pneumothorax suffocant = présence d'une <strong>détresse respiratoire et/ou d'une défaillance hémodynamique</strong> (tamponnade gazeuse).</li><li>Prise en charge = <strong>exsufflation en urgence</strong> :<ul><li>si possible après confirmation du diagnostic par radiographie ou échographie thoracique (non indispensable en cas d'extrême urgence clinique ou d'impossibilité à réaliser une imagerie en urgence),</li><li><strong>modalités </strong>(<a href="/liens-utiles/exsufflation-en-urgence-d-un-pneumothorax" target="_blank" rel="noopener">vidéo</a>)<strong> :</strong><ul><li>voie :<ul><li>antérieure : ligne médio-claviculaire au niveau du 2<sup>e </sup>espace intercostal (bord supérieur de la côte inférieure), ou</li><li>axillaire : ligne axillaire moyenne au niveau du 4<sup>e</sup> espace intercostal (bord supérieur de la côte inférieure),</li></ul></li><li>matériel : kit de thoracocentèse ou tout autre dispositif d'exsufflation à disposition.</li></ul></li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Pneumothorax de grande abondance et/ou symptomatique sans signe de sévérité</strong></td><td><ul><li>Définition : épanchement de grande abondance = décollement <strong>sur toute la ligne axillaire</strong> et mesuré <strong>≥ 2 cm</strong> au niveau du hile. Un décollement ne remplissant pas ces critères peut être surveillé sans drainage.</li><li>Objectif : recollage complet ou presque complet du poumon.</li><li>Modalités :<br /><ul><li>geste :<ul><li>exsufflation, avec radiographie de thorax de contrôle après le geste (pose d'un drain en l'absence de résolution du PSP), ou</li><li>pose d'un mini-drain thoracique avec valve unidirectionnelle sous anesthésie locale,</li></ul></li><li>gestion possible en ambulatoire si les conditions suivantes sont toutes réunies :<ul><li>patient stable après évacuation de l'air intrapleural, ET</li><li><strong>existence d'une filière dédiée au suivi du patient,</strong> ET</li><li>consultation avec radiographie ou échographie 24-72 heures après la sortie, ET</li><li>conduite à tenir en cas de problème expliquée au patient avec vérification de la bonne compréhension et remise d'un document écrit standardisé et des numéros de téléphone à joindre en cas d'urgence, ET</li><li>patient ne devant pas être seul durant les 24-48 heures suivant la sortie, ET</li><li>possibilité pour le patient de rejoindre un centre médical en moins d'une heure en cas de dégradation, quel que soit le moyen de transport,</li></ul></li><li>modalités de drainage :<br /><ul><li>utiliser préférentiellement un lien de petit calibre (≤ 14 Fr),</li><li><strong>repérage échographique</strong>,</li><li>voie :<ul><li>antérieure : ligne médio-claviculaire au niveau du 2<sup>e </sup>ou 3<sup>e</sup> espace intercostal, ou</li><li>axillaire : ligne axillaire moyenne au niveau du 4<sup>e</sup> espace intercostal,</li></ul></li><li>diriger le drain vers le haut,</li><li>mise en place d'une valve unidirectionnelle,</li><li>absence d'aspiration à la phase initiale. Celle-ci pourra s'envisager (-5 à -20 cmH<sub>2</sub>O) :<ul><li>en l'absence de retour à la paroi sans aspiration, ou</li><li>en cas de transport médicalisé chez un patient présentant un bullage persistant,</li></ul></li><li>ablation du drain après recollage du poumon :<ul><li>en cas de drain en aspiration : en l'absence de bullage et après collage du poumon, prévoir une mise en écoulement libre de 6 à 8 heures avant l'ablation du drain,</li><li>incertitudes concernant l'intérêt d'une épreuve de clampage avant l'ablation.</li></ul></li></ul></li></ul></li><li>Oxygénothérapie systématique non nécessaire, à administrer uniquement en cas d'hypoxémie.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Pneumothorax de faible abondance, asymptomatique (ou pauci-symptomatique) et sans signe de sévérité</strong></td><td><ul><li>Absence de drainage ou d'exsufflation.</li><li>Réévaluation radiologique après 4 heures.</li><li>Gestion possible en ambulatoire si les conditions suivantes sont toutes réunies :<ul><li>patient stable cliniquement et radiologiquement après 4 heures, ET</li><li><strong>existence d'une filière dédiée au suivi du patient,</strong> ET</li><li>consultation avec radiographie ou échographie 24-72 heures après la sortie, ET</li><li>conduite à tenir en cas de problème expliqué au patient avec vérification de la bonne compréhension et remise d'un document écrit standardisé et des numéros de téléphone à joindre en cas d'urgence, ET</li><li>patient ne devant pas être seul durant les 24-48 heures suivant la sortie, ET</li><li>possibilité pour le patient de rejoindre un centre médical en moins d'une heure en cas de dégradation, quel que soit le moyen de transport.</li></ul></li><li>Oxygénothérapie systématique non nécessaire, à administrer uniquement en cas d'hypoxémie.</li></ul><p><em>À noter que les recommandations européennes de 2024 proposent une surveillance simple en cas de symptômes minimes et de stabilité radiographique, quelle que soit l'abondance du pneumothorax.</em></p></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Indications chirurgicales</strong></td><td><ul><li>2<sup>e </sup>épisode de PSP homo ou contro-latéral, ou</li><li>1<sup>re </sup>épisode de PSP dans les situations suivantes :<ul><li>hémopneumothorax,</li><li>bride,</li><li>PSP bilatéral simultané,</li><li>présence de signes de gravité,</li><li>fuite aérienne persistante ou pneumothorax persistant malgré le drainage (délai permettant de considérer la fuite comme persistante mal défini),</li><li>profession ou loisir à risque (personnel navigant, lieu de travail isolé, professionnel de haute montagne, militaire...),</li><li>PSP durant la grossesse (chirurgie après la grossesse en raison du risque de récidive au cours d'une grossesse ultérieure),</li><li>demande du patient après information.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Situations particulières</strong></td><td><p>Les situations suivantes nécessitent un avis urgent auprès d'un centre de chirurgie thoracique et la réalisation d'un drainage thoracique urgent en cas de signe de mauvaise tolérance :</p><ul><li>PSP bilatéral simultané,</li><li>hémopneumothorax spontané,</li><li>PSP avec bride(s).</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Suivi</strong></td></tr><tr><td style="text-align: left;" colspan="2"><ul><li>Éducation (<a href="/recommandations/conseil-patient-relatif-a-un-pneumothorax-spontane-primaire" target="_blank" rel="noopener">version imprimable</a>).</li><li>Arrêt du tabac.</li><li>Consultation pneumologique après chaque épisode (<a href="http://sandbox-ordotype.webflow.io/liens-utiles/pneumothorax-spontane-primaire-lettre-d-adressage-a-un-pneumologue" target="_blank" rel="noopener">courrier</a>).</li><li>Reprise possible du sport et des instruments à vent après résolution du pneumothorax, sans limitation particulière (en dehors de la plongée sous-marine en bouteilles, définitivement contre-indiquée, même en cas de traitement chirurgical, et du parachutisme nécessitant une prise en charge et un bilan spécifique avant reprise).</li><li>Attendre au moins 2 semaines après la résolution du PSP avant de prendre l'avion.</li><li>Envisager une pleurodèse dès le premier épisode chez le patient navigant.</li></ul></td></tr></tbody></table>
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