Pneumopathie aiguë communautaire
Sommaire
<table id="refer1" cellpadding="5"><caption>Tableau 1 - Diagnostic</caption><tbody><tr><th colspan="2">Clinique</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Diagnostic positif</strong></td></tr><tr><td colspan="2"><ul><li>Fièvre.</li><li>Toux.</li><li>Douleurs thoraciques.</li><li>Expectorations purulentes.</li><li>Dyspnée.</li><li>Signes de détresse respiratoire.</li><li>Tachycardie.</li><li>Foyer de crépitants à l'auscultation.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>En faveur d'une pneumopathie bactérienne (pneumocoque, <em>Legionella)</em></strong></td></tr><tr><td colspan="2"><ul><li>Âge > 40 ans.</li><li>Début brutal.</li><li>Fièvre élevée.</li><li>Altération de l'état général.</li><li>Douleur thoracique.</li><li>Opacités alvéolaires systématisées.</li><li aria-level="1">Pour le pneumocoque : survenue après une virose respiratoire hivernale.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>En faveur d'une pneumopathie à mycoplasme</strong></td></tr><tr><td colspan="2"><ul><li>Âge < 40 ans (mais possible à tous les âges).</li><li>Cas groupés.</li><li>Installation progressive.</li><li>Clinique :<ul><li>état général conservé,</li><li>fièvre peu élevée, toux trainante, signes respiratoires hauts, céphalées, arthromyalgies, malaise,</li><li>auscultation aspécifique (crépitants, ronchis, sibilants, condensation), parfois normale,</li><li>signes extra-respiratoires (25 % des cas) :<ul><li>dermatologiques : érythème noueux, éruptions cutanéo-muqueuses (dont Stevens-Johnson et syndrome d'éruption cutanée et de mucosite induit par <em>M. pneumoniae</em>),</li><li>digestifs : douleurs abdominales, diarrhées, vomissements,</li><li>neurologiques : céphalées, méningite aseptique, encéphalite et encéphalomyélite disséminée aiguë, ataxie cérébelleuse, myélite et neuropathie périphérique,</li><li>hématologiques : purpura thrombopénique,</li><li>cardiologiques : péricardites, myocardites,</li><li>rhumatologiques : arthralgies, myalgies et rares arthrites.</li></ul></li></ul></li><li>Biologie : anémie hémolytique, insuffisance rénale.</li><li>Radiographie (retard d'apparition des images d'environ 72 heures après l'apparition des symptômes) : opacités interstitielles non systématisées uni ou bilatérales (opacités systématisées possibles).</li><li>Échec du traitement par amoxicilline ± acide clavulanique (voir <a href="#refer2b">tableau 2</a>).</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>En faveur d'une pneumopathie à <em>Legionella</em></strong></td></tr><tr><td colspan="2"><ul><li aria-level="1">Situation à risque : voyage, exposition à de l’eau en aérosols, etc. (pas de transmission interhumaine).</li><li aria-level="1">Terrain : comorbidités (pathologie pulmonaire chronique, tabagisme, diabète), immunodépression, âge > 65 ans.</li><li aria-level="1">Clinique : <ul><li aria-level="2">installation rapidement progressive (2 à 3 jours),</li><li aria-level="2">signes extra-respiratoires : <ul><li aria-level="3">digestifs : douleurs abdominales, diarrhées, vomissements,</li><li aria-level="3">neurologiques : troubles de conscience, céphalées, </li><li aria-level="3">myalgies,</li><li aria-level="3">pouls dissocié (augmentation de la fréquence cardiaque moins importante qu’attendue en réponse à la fièvre).</li></ul></li></ul></li><li aria-level="1">Biologie : insuffisance rénale, hyponatrémie, cytolyse, rhabdomyolyse.</li><li aria-level="1">Radiographie : opacités alvéolaires uni- ou bilatérales.</li><li aria-level="1">Échec du traitement par amoxicilline ± acide clavulanique.</li></ul></td></tr><tr><th colspan="2">Paraclinique</th></tr><tr><td style="text-align: left;" colspan="2"><ul><li>En cas de prise en charge ambulatoire, l’imagerie thoracique par <strong>radiographie de thorax</strong> (<a href="/ordonnances-types/pac-radio-de-thorax-2" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) ou <strong>échographie pleuropulmonaire</strong> est le seul examen systématique. <strong>Elle doit être réalisée dans un délai < 3 jours mais ne doit pas retarder le début de l'antibiothérapie</strong>.</li><li aria-level="1">En cas d’échec d’antibiothérapie à 72 h : <ul><li aria-level="2">l’imagerie doit être pratiquée si elle n’a pas été réalisée initialement,</li><li aria-level="2">si une radiographie ou échographie a été réalisée, une <abbr data-tooltip="Tomodensitométrie">TDM</abbr> thoracique est recommandée.</li></ul></li><li aria-level="1">Le dosage de la <abbr data-tooltip="C-réactive protéine">CRP</abbr> n’est pas recommandé de manière systématique.</li><li aria-level="1">L’<abbr data-tooltip="Examen cytobactériologique des crachats">ECBC</abbr>, les <abbr data-tooltip="Polymerase chain reaction">PCR</abbr> respiratoires, les antigénuries legionella et pneumocoque ne sont pas recommandés en ambulatoire.</li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer2" cellpadding="5"><caption>Tableau 2 - Prise en charge</caption><tbody><tr><td style="background-color: #e03623; text-align: center;" colspan="3"><strong><span style="color: #ffffff;">Critères d'hospitalisation</span></strong></td></tr><tr><td colspan="3"><p>Critères non consensuels, le bon sens clinique prévaut.</p><ul><li>Signes de gravité :<ul><li>troubles de la vigilance, confusion,</li><li>fréquence respiratoire ≥ 30 cycles/minute,</li><li><abbr data-tooltip="Pression artérielle systolique">PAS</abbr> < 90 mmHg ou <abbr data-tooltip="Pression artérielle diastolique">PAD</abbr> ≤ 60 mmHg,</li><li>Fc > 120 battements/minute,</li><li>température < 36 <sup>o</sup>C, ou ≥ 40 <sup>o</sup>C,</li><li>cyanose,</li><li>tirage,</li><li>marbrures,</li><li>leucopénie (< 4 G/L), thrombopénie (< 100 G/L),</li><li>urée plasmatique ≥ 7,14 mmol/L,</li><li>infiltrats multilobaires.</li></ul></li><li>Terrain :<ul><li>âge physiologique > 65 ans,</li><li>immunodépression,</li><li>comorbidités significatives :<ul><li>insuffisance cardiaque congestive,</li><li>antécédent d'<abbr data-tooltip="Accident vasculaire cérébral">AVC</abbr> ou d'<abbr data-tooltip="Accident ischémique transitoire">AIT</abbr>,</li><li>maladie rénale chronique,</li><li>hépatopathie chronique,</li><li>diabète sucré non équilibré,</li><li><abbr data-tooltip="Bronchopneumopathie chronique obstructive">BPCO</abbr>,</li><li>maladie néoplasique évolutive,</li><li>drépanocytose homozygote,</li><li>antécédent de pneumopathie bactérienne,</li></ul></li><li>hospitalisation dans l'année,</li><li>vie en institution,</li><li aria-level="2">isolement social.</li></ul></li><li>Impossibilité de traitement ou de surveillance en ambulatoire.</li><li>Aggravation sous traitement.</li><li>Incertitude diagnostique.</li><li>Échec de l'antibiothérapie de 2<sup>e</sup> ligne.</li></ul></td></tr><tr><th id="refer2b" colspan="3">Traitement en ambulatoire<strong><br /></strong></th></tr><tr><td style="text-align: center; background-color: #bef2d3;"><strong>Situation</strong></td><td style="text-align: center; background-color: #bef2d3;"><strong>1<sup>re</sup> intention</strong></td><td style="text-align: center; background-color: #bef2d3;"><strong>Échec à 48-72 h</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Absence de comorbidités </strong></td><td><ul><li>1<sup>re</sup> intention : amoxicilline 1 g x 3/j (<a href="/ordonnances-types/pac-absence-de-comorbidites" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).</li><li>Allergie : pristinamycine 1 g x 3/j (<a href="/ordonnances-types/pac-pristinamycine" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).</li></ul></td><td><ul><li>Si amoxicilline en 1<sup>re</sup> intention : switch pour macrolides (voir <a href="#refer2c">suspicion de pneumopathie à </a><em><a href="#Mycoplasma-pneumoniae">Mycoplasma pneumoniae</a>)</em>.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: left;"><p><strong><strong>Comorbidités :</strong></strong></p><ul><li style="text-align: left;"><span style="font-weight: 400;">éthylisme chronique,</span></li><li style="text-align: left;">troubles de la déglutition,</li><li style="text-align: left;">maladie neurologique sévère avec risque de fausses routes,</li><li style="text-align: left;">néoplasie active,</li><li style="text-align: left;">immunodépression,</li><li style="text-align: left;"><abbr data-tooltip="Bronchopneumopathie chronique obstructive">BPCO</abbr> sévère (<abbr data-tooltip="Volume expiratoire maximal par seconde">VEMS</abbr> < 50 %) ou insuffisance respiratoire chronique (<abbr data-tooltip="Oxygénothérapie de longue durée">OLD</abbr> ou <abbr data-tooltip="Ventilation non invasive">VNI</abbr>) (l’asthme n’est pas concerné),</li><li style="text-align: left;">insuffisance cardiaque congestive,</li><li style="text-align: left;">insuffisance hépatique,</li><li style="text-align: left;">insuffisance rénale chronique (<abbr data-tooltip="Débit de filtration glomérulaire">DFG</abbr> < 30 mL/min).</li></ul><p><strong>OU h</strong><strong>ospitalisation dans les 3 mois précédents,</strong></p><p> </p><p><strong>OU e</strong><strong>xposition aux antibiotiques dans le mois précédent</strong> (sauf furanes, fosfomycine- trométamol et pivmecillinam).</p><p> </p><p><em>L’âge sans comorbidité n’est pas un critère à prendre en compte.</em></p></td><td><ul><li>1<sup>re</sup> intention : amoxicilline + ac. clav. 1 g/125 mg x 3/j (<a href="/ordonnances-types/pac-adulte-comorbidites" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).</li><li>Allergie :<ul><li aria-level="2">ceftriaxone 1 g x 1/j <abbr data-tooltip="Injection intramusculaire">IM</abbr> (<a href="/ordonnances-types/pneumopathie-ceftriaxone" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>, <abbr data-tooltip="Infirmier Diplômé d'État">IDE</abbr> <a href="/ordonnances-types/pneumopathie-ceftriaxone-injection-par-ide" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) ou <abbr data-tooltip="Intraveineuse">IV</abbr>, ou </li><li aria-level="2">céfotaxime 1 g x 3/j <abbr data-tooltip="Injection intramusculaire">IM</abbr> ou <abbr data-tooltip="Intraveineuse">IV</abbr> (<a href="/ordonnances-types/pneumopathie-cefotaxime" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>, <abbr data-tooltip="Infirmier Diplômé d'État">IDE</abbr> <a href="/ordonnances-types/pneumopathie-cefotaxime-injection-par-ide" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li><li aria-level="2"><a href="/liens-utiles/formulaire-perfusion-a-domicile" target="_blank" rel="noopener">formulaire de prescription des perfusions à domicile</a>.</li></ul></li><li>En dernier recours : lévofloxacine* 500 mg x1/j (<a href="/ordonnances-types/pac-levofloxacine" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).</li></ul></td><td style="text-align: center;"><p><strong>Avis</strong> <strong>spécialisé</strong><strong> <br /></strong><strong>± hospitalisation</strong></p></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Surinfection bactérienne d’une infection virale (dont grippe)<br />(voir <a href="/pathologies/grippe" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>)</strong></td><td><ul><li>1<sup>re</sup> intention : amoxicilline + ac. clav. 1 g x 3/j (<a href="/ordonnances-types/grippe-pneumopathie-post-grippale" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).</li><li>Allergie :<ul><li>pristinamycine 1 g x 3/j (<a href="/ordonnances-types/grippe-pneumopathie-post-grippale-pristinamycine" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>), ou</li><li>ceftriaxone 1 g x 1/j <abbr data-tooltip="Injection intramusculaire">IM</abbr> (<a href="/ordonnances-types/pneumopathie-ceftriaxone" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>, <abbr data-tooltip="Infirmier Diplômé d'État">IDE</abbr> <a href="/ordonnances-types/pneumopathie-ceftriaxone-injection-par-ide" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) ou <abbr data-tooltip="Intraveineuse">IV</abbr>, ou </li><li>céfotaxime 1 g x 3/j <abbr data-tooltip="Injection intramusculaire">IM</abbr> ou <abbr data-tooltip="Intraveineuse">IV</abbr> (<a href="/ordonnances-types/pneumopathie-cefotaxime" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>, <abbr data-tooltip="Infirmier Diplômé d'État">IDE</abbr> <a href="/ordonnances-types/pneumopathie-cefotaxime-injection-par-ide" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li><li><a href="/liens-utiles/formulaire-perfusion-a-domicile" target="_blank" rel="noopener">formulaire de prescription des perfusions à domicile</a>.</li></ul></li><li>En dernier recours : lévofloxacine* 500 mg/j (<a href="/ordonnances-types/pac-levofloxacine" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).</li></ul></td><td style="text-align: center;"><strong>Hospitalisation</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Légionellose non grave du patient immunocompétent</strong></td><td><ul><li>1<sup>re</sup> intention : macrolide :<ul><li>azithromycine : 500 mg/j pendant 3 jours (<a href="/ordonnances-types/pac-absence-de-comorbidites-macrolides" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li><li aria-level="2">alternatives :<ul><li aria-level="3">spiramycine 1,5-3 mUI x 3/j pendant 7 jours,</li><li aria-level="3">roxithromycine 150 mg x 2/j pendant 7 jours,</li><li aria-level="3">clarithromycine 500 mg x 2/j pendant 7 jours.</li></ul></li></ul></li><li>± Hospitalisation (prise en charge ambulatoire possible en cas de forme non grave du patient immunocompétent).</li><li><span style="font-weight: 400;">2<sup>e</sup> intention (contre-indication aux macrolides) : lévofloxacine*.</span></li></ul></td><td><p>Avis spécialisé ± hospitalisation</p></td></tr><tr><td id="refer2c" style="text-align: center;"><strong>Suspicion de pneumopathie à <em>Mycoplasma pneumoniae</em></strong></td><td><ul><li>1<sup>re </sup>intention :<ul><li>clarithromycine 500 mg x 2/j durant 5 jours (<a href="/ordonnances-types/suspicion-de-pneumopathie-a-mycoplasme-clarithromycine" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>), ou</li><li aria-level="2">spiramycine 3 <abbr data-tooltip="Millions d'unités internationales">MUI</abbr> x 3/j (<a href="/ordonnances-types/suspicion-de-pneumopathie-a-mycoplasme-spiramycine" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>), ou</li><li>azithromycine durant 5 jours 500 mg à <abbr data-tooltip="Jour 1">J1</abbr> puis 250 mg x 1/j (<a href="/ordonnances-types/suspicion-de-pneumopathie-a-mycoplasme-azithromycine" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li></ul></li><li>Contre-indication aux macrolides :<ul><li>pristinamycine 1 g x 3/j (<a href="/ordonnances-types/pac-pristinamycine" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>), ou</li><li>doxycycline :<ul><li>> 60 kg : 200 mg/j (<a href="/ordonnances-types/pneumopathie-mycoplasme-doxycycline-60kg" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li><li>< 60 kg : 200 mg/j en 1 prise à <abbr data-tooltip="Jour 1">J1</abbr>, puis 100 mg/j (<a href="/ordonnances-types/pneumopathie-mycoplasme-doxycycline" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>), ou</li></ul></li><li>en dernier recours : lévofloxacine*.</li></ul></li></ul><p><em>Posologies enfants disponibles sur la <a href="/liens-utiles/pneumonies-atypiques-mycoplasma-prise-en-charge-ambulatoire" target="_blank" rel="noopener">réponse rapide <abbr data-tooltip="Haute Autorité de Santé">HAS</abbr></a>.</em></p></td><td><ul><li>Switch pour amoxicilline ± ac. clav. (selon comorbidités, hospitalisation récente ou exposition récente aux antibiotiques).</li><li>Avis spécialisé ± hospitalisation.</li></ul></td></tr><tr><td id="refer2b" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="3"><strong>Durée du traitement antibiotique (hors légionellose)</strong></td></tr><tr><td style="text-align: left;" colspan="3"><ul><li aria-level="1">Réévaluation systématique après 72 heures de traitement.</li><li>Adapter la durée de l’antibiothérapie à la gravité de l'atteinte et à la rapidité d'amélioration sous traitement :<ul><li aria-level="2">7 jours maximum en cas de pneumonie aiguë communautaire non compliquée,</li><li aria-level="2">possibilité d’<strong>arrêt à 5 jours voire à 3 jours si les critères de stabilité clinique sont obtenus</strong> et vérifiés par le médecin.</li></ul></li><li><strong>Critères de stabilité clinique :</strong><ul><li><strong>apyrexie : température ≤ 37,8 °C,</strong></li><li><abbr data-tooltip="Tension artérielle">TA</abbr> systolique ≥ 90 mm Hg,</li><li>fréquence cardiaque ≤ 100/min,</li><li>fréquence respiratoire ≤ 24/min,</li><li>SpO2 ≥ 90 % ou PaO2 ≥ 60 mm Hg en air ambiant.</li></ul></li></ul><p>La persistance de la toux n'est pas un critère de non-amélioration.</p></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="3"><strong>Indications d’imagerie de contrôle</strong></td></tr><tr><td style="text-align: left;" colspan="3"><ul><li aria-level="1">Non nécessaire en cas d'évolution favorable.</li><li aria-level="1"><abbr data-tooltip="Tomodensitométrie">TDM</abbr> thoracique après un délai ≥ 2 mois en cas de facteur de risque de cancer (dépistage) : âge ≥ 50 ans associé à un tabagisme (≥ 20 paquets-année, actif ou sevré depuis moins de 15 ans).</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="3"><strong>Prévention et mesures associées</strong></td></tr><tr><td style="text-align: left;" colspan="3"><ul><li aria-level="1">Légionellose : déclaration obligatoire.</li><li aria-level="1">Accompagner, si nécessaire, le sevrage d’une addiction au tabac (voir <a href="/pathologies/tabagisme" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>) et/ou à l’alcool (voir <a href="/pathologies/alcool" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>).</li><li aria-level="1">Apporter des conseils au patient concernant l’hygiène bucco-dentaire et orienter vers un dentiste si nécessaire.</li><li aria-level="1">Réévaluer le traitement de fond, et notamment la nécessité du maintien :<ul><li aria-level="1">des immunosuppresseurs dont la corticothérapie,</li><li aria-level="1">des médicaments altérant la vigilance et/ou diminuant le réflexe de déglutition.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td colspan="3">* À éviter en cas de prescription de fluoroquinolone dans les 3 derniers mois. À utiliser préférentiellement en l'absence d'alternative du fait du fort impact sur l'écologie bactérienne.</td></tr></tbody></table>
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