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Pneumopathie aiguë communautaire

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<table id="refer1" cellpadding="5"><caption>Tableau 1 - Diagnostic</caption><tbody><tr><th colspan="2">Clinique</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Diagnostic positif</strong></td></tr><tr><td colspan="2"><ul><li>Fi&egrave;vre,</li><li>Toux,</li><li>Douleurs thoraciques,</li><li>Expectorations purulentes,</li><li>Dyspn&eacute;e,</li><li>Signes de d&eacute;tresse respiratoire,</li><li>Tachycardie,</li><li>Foyer de cr&eacute;pitants &agrave; l'auscultation.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>En faveur d'une pneumopathie bact&eacute;rienne (pneumocoque, <em>Legionnella)</em></strong></td></tr><tr><td colspan="2"><ul><li>D&eacute;but brutal,</li><li>Fi&egrave;vre &eacute;lev&eacute;e,</li><li>Alt&eacute;ration de l'&eacute;tat g&eacute;n&eacute;ral,</li><li>Douleur thoracique,</li><li>+/- Signes extra-thoraciques :<ul><li>Troubles digestifs (&eacute;vocateur de l&eacute;gionellose),</li><li>Syndrome m&eacute;ning&eacute;,</li></ul></li><li>Opacit&eacute;s alv&eacute;olaires syst&eacute;matis&eacute;es.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>En faveur d'une pneumopathie &agrave; mycoplasme</strong></td></tr><tr><td colspan="2"><ul><li>&Acirc;ge &lt; 40 ans (mais possible &agrave; tous les &acirc;ges),</li><li>Cas group&eacute;s,</li><li>Installation progressive,</li><li>Clinique :<ul><li>&Eacute;tat g&eacute;n&eacute;ral conserv&eacute;,</li><li>Fi&egrave;vre peu &eacute;lev&eacute;e, toux, c&eacute;phal&eacute;es, arthromyalgies, malaise,</li><li>Auscultation asp&eacute;cifique (cr&eacute;pitants, ronchis, sibilants, condensation), parfois normale,</li><li>Signes extra-respiratoires (25% des cas) :<ul><li>Dermatologiques : &eacute;ryth&egrave;me noueux, &eacute;ruptions cutan&eacute;o-muqueuses (dont Stevens-Johnson et syndrome d'&eacute;ruption cutan&eacute;e et de mucosite induit par <em>M. pneumoniae</em>),</li><li>Neurologiques : m&eacute;ningite aseptique, enc&eacute;phalite et enc&eacute;phalomy&eacute;lite diss&eacute;min&eacute;e aigu&euml;, ataxie c&eacute;r&eacute;belleuse, my&eacute;lite et neuropathie p&eacute;riph&eacute;rique,</li><li>H&eacute;matologiques : an&eacute;mie h&eacute;molytique, purpura thrombop&eacute;nique,</li><li>Cardiologiques : p&eacute;ricardites, myocardites,</li><li>Rhumatologiques : arthralgies et rares arthrites,</li></ul></li></ul></li><li>&Eacute;chec du traitement par amoxicilline +/- acide clavulanique (voir <a href="#refer2b">tableau 2</a>),</li><li>Radiographie (retard d'apparition des images d'environ 72 heures apr&egrave;s l'apparition des sympt&ocirc;mes) : opacit&eacute;s interstitielles non syst&eacute;matis&eacute;es uni ou bilat&eacute;ales (opacit&eacute;s syst&eacute;matis&eacute;es possibles).</li></ul></td></tr><tr><th colspan="2">Paraclinique</th></tr><tr><td style="text-align: left;" colspan="2">En cas de prise en charge ambulatoire, la&nbsp;<strong>radiographie de thorax de face</strong>&nbsp;est le seul examen syst&eacute;matique (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/pac-radio-de-thorax-2" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>), <strong>elle ne doit pas retarder le d&eacute;but de l'antibioth&eacute;rapie</strong>.</td></tr></tbody></table><p>&nbsp;</p><table id="refer2" cellpadding="5"><caption>Tableau 2 - Prise en charge</caption><tbody><tr><td style="background-color: #e03623; text-align: center;" colspan="3"><strong><span style="color: #ffffff;">Crit&egrave;res d'hospitalisation</span></strong></td></tr><tr><td colspan="3"><p>Crit&egrave;res non consensuels, le bon sens clinique pr&eacute;vaut.</p><ul><li>Signes de gravit&eacute; :<ul><li>Troubles de la vigilance, confusion,</li><li>Fr&eacute;quence respiratoire &gt; 30 cycles/minute,</li><li><abbr data-tooltip="Pression art&eacute;rielle systolique">PAS</abbr> &lt; 90 mmHg ou <abbr data-tooltip="Pression art&eacute;rielle diastolique">PAD</abbr>&nbsp;&le; 60 mmHg,</li><li>Fc &gt; 120 battements/minute,</li><li>Temp&eacute;rature &lt; 36<sup>o</sup>C, ou&nbsp;&ge; 40<sup>o</sup>C,</li><li>Cyanose,</li><li>Tirage,</li><li>Marbrures,</li></ul></li><li>Terrain :<ul><li>&Acirc;ge physiologique &gt; 65 ans,</li><li>Immunod&eacute;pression,</li><li>Comorbidit&eacute;s significatives :<ul><li>Insuffisance cardiaque congestive,</li><li>Ant&eacute;c&eacute;dent d'<abbr data-tooltip="Accident vasculaire c&eacute;r&eacute;bral">AVC</abbr> ou d'<abbr data-tooltip="Accident isch&eacute;mique transitoire">AIT</abbr>,</li><li>Maladie r&eacute;nale chronique,</li><li>H&eacute;patopathie chronique,</li><li>Diab&egrave;te sucr&eacute; non &eacute;quilibr&eacute;,</li><li><abbr data-tooltip="Bronchopneumopathie chronique obstructive">BPCO</abbr>,</li><li>Maladie n&eacute;oplasique &eacute;volutive,</li><li>Dr&eacute;panocytose homozygote,</li><li>Ant&eacute;c&eacute;dent de pneumopathie bact&eacute;rienne,</li></ul></li><li>Hospitalisation dans l'ann&eacute;e,</li><li>Vie en institution,</li></ul></li><li>Impossibilit&eacute; de traitement ou de surveillance en ambulatoire,</li><li>Aggravation sous traitement,</li><li>Incertitude diagnostique,</li><li>&Eacute;chec de l'antibioth&eacute;rapie de 2<sup>&egrave;me</sup> ligne.</li></ul></td></tr><tr><th id="refer2b" colspan="3">Traitement en ambulatoire<strong><br /></strong></th></tr><tr><td style="text-align: center; background-color: #bef2d3;"><strong>Situation</strong></td><td style="text-align: center; background-color: #bef2d3;"><strong>1<sup>&egrave;re</sup> intention</strong></td><td style="text-align: center; background-color: #bef2d3;"><strong>&Eacute;chec &agrave; 48-72 h</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Absence de comorbidit&eacute;s&nbsp;</strong></td><td><ul><li>1<sup>&egrave;re</sup> intention : amoxicilline&nbsp;(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/pac-absence-de-comorbidites" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</li><li>Allergie : pristinamycine&nbsp;(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/pneumopathie-pristinamycine-5-jours" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) ou l&eacute;vofloxacine*(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/pac-levofloxacine" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</li><li>Si <a href="#refer2b">am&eacute;lioration</a> &agrave; <abbr data-tooltip="Jour 3">J3</abbr> : dur&eacute;e 5 jours.</li></ul></td><td><ul><li>Si amoxicilline en 1<sup>&egrave;re</sup> intention : switch pour pristinamycine&nbsp;(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/pac-pristinamycine" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) ou l&eacute;vofloxacine* (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/pneumopathie-levofloxacine-7-jours" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>), pendant 7 jours.</li><li>Si pristinamycine ou l&eacute;vofloxacine en 1<sup>&egrave;re</sup> intention : avis sp&eacute;cialis&eacute;.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Comorbidit&eacute;s ou &acirc;ge &ge; 65 ans</strong></td><td><ul><li>1<sup>&egrave;re</sup> intention : amoxicilline + ac. clav.(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/pac-adulte-comorbidites" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).</li><li>Allergie : l&eacute;vofloxacine*&nbsp;(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/pac-levofloxacine" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</li><li>Si <a href="#refer2b">am&eacute;lioration</a> &agrave; <abbr data-tooltip="Jour 3">J3</abbr> : dur&eacute;e 5 jours.</li></ul></td><td style="text-align: center;"><strong>Hospitalisation</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Post grippale<br />(voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/grippe" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>)</strong></td><td><ul><li>1<sup>&egrave;re</sup> intention : amoxicilline + ac. clav.&nbsp;(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/grippe-pneumopathie-post-grippale" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</li><li>Allergie : pristinamycine&nbsp;(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/grippe-pneumopathie-post-grippale-pristinamycine" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) ou l&eacute;vofloxacine*&nbsp;(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/pneumopathie-levofloxacine-7-jours" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</li><li>Si <a href="#refer2b">am&eacute;lioration</a> &agrave; <abbr data-tooltip="Jour 3">J3</abbr> : dur&eacute;e 5 jours.</li></ul></td><td style="text-align: center;"><strong>Hospitalisation</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>L&eacute;gionellose non grave</strong></td><td><ul><li>1<sup>&egrave;re</sup> intention : macrolide (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/pac-absence-de-comorbidites-macrolides" target="_blank" rel="noopener">ordonnance avec spiramycine</a>)</li><li>+/- Hospitalisation</li><li>Dur&eacute;e 14 jours.</li></ul></td><td><p>Avis sp&eacute;cialis&eacute; +/- hospitalisation</p></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Suspicion de pneumopathie &agrave; <em>Mycoplasma pneumoniae</em></strong></td><td><ul><li>1<sup>&egrave;re&nbsp;</sup>intention :<ul><li>Clarithromycine durant 5 jours (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/suspicion-de-pneumopathie-a-mycoplasme-clarithromycine" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>), ou</li><li>Azithromycine durant 5 jours (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/suspicion-de-pneumopathie-a-mycoplasme-azithromycine" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li></ul></li><li>Indisponibilit&eacute; des traitements de 1<sup>&egrave;re&nbsp;</sup>intention : spiramycine 7 jours (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/suspicion-de-pneumopathie-a-mycoplasme-spiramycine" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li><li>Contre-indication aux macrolides :<ul><li>Pristinamycine 1 g x3/j durant 7 jours (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/pac-pristinamycine" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>), ou</li><li>Doxycycline durant 7 jours :<ul><li>&gt; 60 kg : 200 mg/j (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/pneumopathie-mycoplasme-doxycycline" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li><li>&lt; 60 kg : 200 mg/j en 1 prise &agrave; <abbr data-tooltip="Jour 1">J1</abbr>, puis 100 mg/j (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/pneumopathie-mycoplasme-doxycycline-60kg" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li></ul></li><li>L&eacute;vofloxacine* 500 mg 1 fois par jour durant 7 jours, en dernier recours (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/pneumopathie-mycoplasme-levofloxacine" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).</li></ul></li></ul><p><em>Posologies enfants disponibles sur la <a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/pneumonies-atypiques-mycoplasma-prise-en-charge-ambulatoire" target="_blank" rel="noopener">r&eacute;ponse rapide <abbr data-tooltip="Haute Autorit&eacute; de Sant&eacute;">HAS</abbr></a>.</em></p></td><td>Avis sp&eacute;cialis&eacute; +/- hospitalisation</td></tr><tr><td id="refer2b" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="3"><strong>Crit&egrave;res d'am&eacute;lioration</strong></td></tr><tr><td style="text-align: left;" colspan="3"><ul><li>Temp&eacute;rature &le; 37&deg;8 C depuis 48h,</li><li>Chez l'adulte pr&eacute;sence de&nbsp;&ge; 3 signes de stabilit&eacute; clinique parmi&nbsp;:<ul><li><abbr data-tooltip="Tension art&eacute;rielle">TA</abbr> systolique &ge; 90 mm Hg,</li><li>Fr&eacute;quence cardiaque &le; 100/min,</li><li>Fr&eacute;quence respiratoire &le; 24/min,</li><li>SpO2 &ge; 90 % ou PaO2 &ge; 60 mm Hg en air ambiant.</li></ul></li></ul><p>La persistance de la toux n'est pas un crit&egrave;re de non-am&eacute;lioration.</p></td></tr><tr><td colspan="3">* &Agrave; &eacute;viter en cas de prescription de fluoroquinolone dans les 3 derniers mois. &Agrave; utiliser pr&eacute;f&eacute;rentiellement en l'absence d'alternative du fait du fort impact sur l'&eacute;cologie bact&eacute;rienne.</td></tr></tbody></table>

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