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Péricardite aiguë
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Sommaire
<table cellpadding="5"><caption>Tableau 1 - Diagnostic positif</caption>
<tbody>
<tr>
<th colspan="2">Diagnostic positif</th>
</tr>
<tr>
<td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Critères diagnostiques</strong></td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: left;" colspan="2">
<ul>
<li>2 des 4 critères suivants sont nécessaires au diagnostic de péricardite aiguë :
<ul>
<li>Douleur thoracique,</li>
<li>Frottement péricardique à l'auscultation,</li>
<li>Modification ECG évocatrices,</li>
<li>Nouvel épanchement péricardique ou aggravation d'un épanchement existant,</li>
</ul>
</li>
<li>Évolution :
<ul>
<li>Aiguë < 4-6 semaines,</li>
<li>Persistante 6 semaines à 3 mois,</li>
<li>Chronique > 3 mois.</li>
</ul>
</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Clinique</strong></td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2">
<ul>
<li><strong>Douleur :</strong>
<ul>
<li>Installation rapide (plus rarement sourde ou lancinante),</li>
<li>Localisation : rétrosternale ou précordiale gauche+/- irradiation au trapèze,</li>
<li>Aggravée par le décubitus, la toux, la respiration profonde et le hoquet,</li>
<li>Soulagée par la position assise ou penchée en avant,</li>
</ul>
</li>
<li>+/- Fébricule,</li>
<li>+/- Autres (surtout en cas d'épanchement abondant) :
<ul>
<li>Dyspnée d'effort +/- orthopnée,</li>
<li>Toux sèche,</li>
<li>Hoquet,</li>
<li>Dysphonie,</li>
<li>Nausée,</li>
<li>AEG,</li>
<li>Palpitations,</li>
</ul>
</li>
<li>+/- Frottement péricardique (patient penché en avant),</li>
<li><strong>Tamponnade (avis réanimatoire/cardiologique/chirurgical en urgence) :</strong>
<ul>
<li>Rare en cas de péricardite idiopathique,</li>
<li>Signes évocateurs :
<ul>
<li><strong>Tachycardie,</strong></li>
<li>Dyspnée,</li>
<li>Hypotension/choc, ou défaillance d'organe,</li>
<li>Turgescence jugulaire,</li>
<li>Etouffement des bruits du cœur,</li>
<li>Diminution de la pression artérielle systolique > 10 mmHg à l'inspiration,</li>
</ul>
</li>
</ul>
</li>
<li>Péricardite constrictive : signes d'insuffisance cardiaque droite chronique (œdèmes, dyspnée, hépatomégalie, reflux hépato-jugulaire, +/- épanchement péritonéal et/ou pleural).</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Paraclinique</strong></td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>ECG<br />12 dérivations</strong></td>
<td>
<ul>
<li>Signes évocateurs de péricardite (<a href="/liens-utiles/pericardite-aigue-ecg" target="_blank" rel="noopener">exemples</a>) :
<ul>
<li>Anomalies (apparition chronologique) :
<ul>
<li>Étape 1 (1<sup>er </sup>jour) :
<ul>
<li>Sous-décalage du segment PR,</li>
<li>Sus-décalage ST, concave vers le haut, sans sous-décalage en miroir,</li>
</ul>
</li>
<li>Étape 2 (2<sup>ème </sup>jour) : applatissement des ondes T</li>
<li>Étape 3 (1<sup>ère </sup>semaine) : inversion des ondes T,</li>
<li>Étape 4 (au cours du 1<sup>er </sup>mois) : normalisation du tracé,</li>
</ul>
</li>
<li>Anomalies pouvant être diffuses ou localisées,</li>
<li>+/- Troubles du rythme (tachycardie sinusale, extrasytoles, ACFA, flutter),</li>
<li>ECG typique dans seulement 60% des cas,</li>
</ul>
</li>
<li>Signes évocateurs d'épanchement abondant ou de tamponnade (exemples) :
<ul>
<li>Microvoltage (amplitude QRS < 5 mm respectivement dans les dérivations périphériques, ou < 10 mm dans les dérivations précordiales),</li>
<li>Alternance électrique (QRS de hauteur différente).</li>
</ul>
</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Biologie<br />(<a href="/ordonnances-types/pericardite-aigue-bilan-initial" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong></td>
<td>
<ul>
<li>NFS,</li>
<li>CRP (normale dans 20% des cas),</li>
<li>Troponine (myopéricardite en cas d'élévation),</li>
<li>Créatinine,</li>
<li>Bilan hépatique,</li>
<li>CPK,</li>
<li>TSH,</li>
<li>Hémocultures si fièvre.</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>ETT</strong></td>
<td>
<ul>
<li><strong>Systématique</strong>,</li>
<li>Normale dans 40% des cas,</li>
<li>Quantification de l'épanchement (en fin de diastole),</li>
<li>Recherche d'arguments pour une tamponnade :<br />
<ul>
<li><strong>Dilatation de la veine cave inférieure avec perte de collapsus inspiratoire physiologique,</strong></li>
<li>Inversion de courbure de la paroi de l'oreillette droite pendant >1/3 de la durée de la diastole,</li>
<li>Compression du ventricule droit (jusqu'au collapsus holodiastolique),</li>
<li>Faible volume télédiastolique et télésystolique du ventricule gauche,</li>
<li>Rebond inspiratoire du septum interventriculaire à l'inspiration,</li>
<li>Accentuation des variations inspiratoires des vitesses transmitrales et trans-tricuspidiennes (valable uniquement en respiration spontanée),</li>
<li>Swinging heart,</li>
</ul>
</li>
<li>Recherche d'arguments pour une péricardite constrictive (faible sensibilité de l'ETT) : <br />
<ul>
<li>Rebond septal en diastole et/ou mouvements respiratoires du septum interventriculaire,</li>
<li>Flux transmitral pseudo-normal ou montrant un profil restrictif,</li>
<li>Épanchement parfois absent.</li>
</ul>
</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Autres</strong></td>
<td>
<ul>
<li>Radiographie de thorax,</li>
<li>Selon le contexte :
<ul>
<li>IRM cardiaque et/ou scanner cardiaque en cas de suspicion d'épanchement localisée, d'épaississement péricardite, de masse péricardique, de myopéricardite, ou d'anomalies thoraciques associées,</li>
<li>Bilan étiologique selon orientation clinique (voir <a href="#refer3">tableau 3</a>),</li>
<li>Bilan de choc en cas de tamponnade.</li>
</ul>
</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td id="refer1b" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Évaluation du risque</strong></td>
</tr>
<tr>
<td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;"><strong>Absence de critères de risque</strong></td>
<td>
<ul>
<li>Aucun des critères de risque mineur ou élevé,</li>
<li>Absence d'orientation étiologique sur le bilan initial,</li>
<li>Conduite à tenir : arrêt des explorations étiologique et débuter le traitement (voir <a href="#refer2b">tableau 2</a>).</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="background-color: #ffe436; text-align: center;"><strong>Critères de risque mineur</strong></td>
<td>
<ul>
<li>≥ 1 critère parmi :
<ul>
<li>Myopéricardite,</li>
<li>Immunodépression,</li>
<li>Traumatisme thoracique,</li>
<li>Anicoagulation oral,</li>
</ul>
</li>
<li>Conduite à tenir : hospitalisation et poursuite des explorations à visée étiologique.</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="background-color: #e03623; text-align: center;"><span style="color: #ffffff;"><strong>Critères de risque élevé</strong></span></td>
<td>
<ul>
<li>≥ 1 critère parmi :
<ul>
<li>Douleur présente depuis plusieurs jours ou semaines avec évolution subaiguë,</li>
<li>Fièvre > 38<sup>o</sup>C,</li>
<li>Échec des AINS ou de l'aspirine après 1 semaine de traitement,</li>
<li>Épanchement abondant (> 20 mm),</li>
<li>Tamponnade</li>
</ul>
</li>
<li>Conduite à tenir : hospitalisation et poursuite des explorations à visée étiologique.</li>
</ul>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
<p> </p>
<table cellpadding="5"><caption>Tableau 2 - Prise en charge</caption>
<tbody>
<tr>
<th colspan="2">Prise en charge</th>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Critères d'hospitalisation</strong></td>
<td>
<ul>
<li>Présence de critères de risque mineur ou élevés (voir <a href="#refer1b">tableau 1</a>),</li>
<li>Myopéricardite : avis cardiologique en urgence pour discuter d'une coronarographie afin d'éliminer un diagnostic de SCA,</li>
<li>Tamponnade,</li>
<li>Péricardite constrictive,</li>
<li>Péricardite bactérienne,</li>
<li>Étiologie sous-jacente justifiant d'une hospitalisation,</li>
<li>Doute diagnostique.</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td id="refer2b" style="text-align: center;"><strong>Péricardite <span style="text-decoration: underline;">idiopathique</span> et absence de <a href="#refer1b">critères de risque mineur ou élevé</a></strong><span style="background-color: #ffff00;"><strong><br /></strong></span></td>
<td>
<ul>
<li>Information <span style="background-color: #ffffff;">(<a style="background-color: #ffffff;" href="/recommandations/pericardite-aigue-sortie-urgences" target="_blank" rel="noopener">version imprimable</a>) :</span><br />
<ul>
<li><strong>Repos sportif durant au moins 3 mois et jusqu'à normalisation de la CRP, de l'ECG et de l'ETT,</strong></li>
<li>Risque de récurrence (15-30%),</li>
<li>Absence d'automédication en cas de traitement par colchicine,</li>
</ul>
</li>
<li><strong>AINS (ou aspirine) + colchicine en 1<sup>ère</sup> intention</strong> <strong>:</strong>
<ul>
<li><strong>Colchicine</strong> :
<ul>
<li>0,5 à 1 mg/j répartis en 1 ou 2 doses par jour durant 3 mois, arrêt sans décroissance,</li>
<li>Insuffisance rénale : 0,5-0,6 mg/j si DFG < 50 mL/min et contre-indiquée si DFG < 10 mL/min,</li>
<li><strong>Risque d'interaction médicamenteuse :</strong>
<ul>
<li><strong>Contre-indication absolue </strong>de la colchicine en cas de traitement par macrolides (sauf spiramycine) ou pristinamycine, </li>
<li><strong>Association déconseillée </strong>avec le vérapamil, l'amiodarone, les azolés, les antiprotéases du <abbr data-tooltip="Virus de l'immunodéficience humaine">VIH</abbr>, le télaprévir, la fluoxétine, la ciclosporine..</li>
<li><strong>Déconseiller l'auto-médication,</strong></li>
</ul>
</li>
</ul>
</li>
<li><strong>AINS</strong> ou aspirine (recommandés mais faible niveau de preuve) avec décroissance progressive après disparition des symptômes et normalisation de la CRP :
<ul>
<li>Ibuprofène 600 mg toutes les 8 heures durant 7-14 jours, puis décroissance progressive par palier de 200 mg par semaine,</li>
<li>Indométacine 50 mg toutes les 8 heures durant 7-14 jours, puis décroissance progressive par palier de 25 mg par semaine,</li>
<li>Aspirine (à préférer en cas de coronaropathie) 750-1000 mg toutes les 8 heures durant 7-14 jours, puis décroissance progressive par palier de 250 mg par semaine,</li>
<li>Ne pas décroître au palier suivant en cas de persistance des symptômes ou de réascencion de la CRP,</li>
</ul>
</li>
<li><strong>IPP</strong> en association aux AINS en cas de :
<ul>
<li>> 65 ans, et/ou</li>
<li>Antécédents d'ulcère gastroduodénal, et /ou</li>
<li>Traitement associé par antiagrégant plaquettaire, anticoagulant ou corticoïde,</li>
</ul>
</li>
<li>Ordonnances :
<ul>
<li><a href="/ordonnances-types/pericardite-aigue-70kg-ains-colchicine" target="_blank" rel="noopener">Poids < 70 kg</a>,</li>
<li><a href="/ordonnances-types/pericardite-aigue-70kg-ains-colchicine-2" target="_blank" rel="noopener">Poids ≥ 70 kg</a>,</li>
</ul>
</li>
</ul>
</li>
<li>Corticoïdes en 2<sup>ème </sup>intention, en présence de :
<ul>
<li>Certaines étiologies (maladie auto-immune, péricardite induite par un inhibiteur de checkpoint immunitaire...) : posologie à adapter au contexte,</li>
<li>Échec ou contre-indication des AINS ou de l'aspirine, et après exclusion d'une origine infectieuse :<br />
<ul>
<li>Dose initiale 0,5-0,6 mg/kg/j d'équivalent prednisone durant 2 semaines, puis</li>
<li>Décroissance progressive sur 2 à 3 mois :
<ul>
<li>Dose > 50 mg/j : diminution par paliers de 10 mg/j toutes les 1 à 2 semaines,</li>
<li>Dose 25-50 mg/j : diminution par paliers de 5-10 mg/j toutes les 1 à 2 semaines,</li>
<li>Dose 15-25 mg/j : diminution par paliers de 2,5 mg/j toutes les 2 à 4 semaines,</li>
<li>Dose < 15 mg/j : diminution par paliers de 1,25 - 2,5 mg/j toutes les 2 à 6 semaines,</li>
</ul>
</li>
</ul>
</li>
<li>Mesures associées et sevrage : voir <a href="/pathologies/corticotherapie" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>,</li>
</ul>
</li>
<li><strong>Réévaluation à 1 semaine de traitement par le médecin traitant et à 1 mois avec un cardiologue</strong> <strong>:</strong>
<ul>
<li><a href="/liens-utiles/pericardite-aigue-courrier-medecin" target="_blank" rel="noopener">Courrier à destination du médecin traitant</a>,</li>
<li><a href="/liens-utiles/pericardite-aigue-courrier-cardiologue" target="_blank" rel="noopener">Courrier à destination du cardiologue</a>,</li>
</ul>
</li>
<li><span style="background-color: #ffff00;"><strong>Suivi biologique (ordonnance).</strong></span></li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Épanchement péricardique sans critères de péricardite aiguë</strong></td>
<td>
<ul>
<li>Traitement étiologique,</li>
<li>Discuter un traitement médicamenteux similaire à celui de la péricardite aiguë uniquement en cas d'inflammation associée et en l'absence de cause identifiée,</li>
<li>En cas d'épanchement <strong>asymptomatique</strong>, sans inflammation ni étiologie évidente : consultation en externe en cardiologie.</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Tamponnade</strong></td>
<td>
<ul>
<li>Avis réanimatoire/cardiologique/chirurgical en urgence,</li>
<li>Maintenir le patient en<strong> position demi-assise,</strong></li>
<li><strong>Éviter la ventilation mécanique avec pressions positive intra-thoracique <strong>(risque d'arrêt cardiaque)</strong>,</strong></li>
<li>Remplissage vasculaire par soluté isotonique,</li>
<li>Drainage péricardique en urgence,</li>
<li>Discuter l'arrêt et/ou l'antagonisation d'un traitement anticoagulant.</li>
</ul>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
<p> </p>
<table cellpadding="5"><caption>Tableau 3 - Principales étiologies</caption>
<tbody>
<tr>
<th colspan="2">Principales étiologies</th>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Idiopathique</strong></td>
<td><strong>Absence de cause retrouvée dans ~55% des cas</strong></td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Syndrome post-lésionnel</strong></td>
<td>
<ul>
<li>IDM,</li>
<li>Chirurgie cardiaque ou aortique,</li>
<li>Traumatisme secondaire à la pose d'une voie veineuse centrale ou d'un pacemaker,</li>
<li>Traumatisme thoracique.</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Infectieuses</strong></td>
<td>
<ul>
<li>Virus : Parvovirus B19, EBV, CMV, HHV6, Adénovirus, Entérovirus, Grippe, VHB, VHC, VIH, VZV,</li>
<li>Bactéries : <em>S. pneumoniae, S. aureus, </em><em>H. influenzae, N. meningitidis, N. gonorrhoeae, </em><em>K. pneumoniae, </em><em>P. aeruginosa</em><em> </em><em>P. stuartii</em><em>, </em><em>Chlamydia spp, M. pneumoniae</em>, <em>L. monocytogenes, C. burnetii, B. burgdorferi, M. tuberculosis, Leptospira</em></li>
<li>Champignons : <em>Histoplasma spp, </em><em>Blastomyces spp, </em><em>Aspergillus spp,</em></li>
<li>Parasites : <em>T. gondii, </em><em>Echinococcus spp.</em></li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Auto-immunes</strong></td>
<td>
<ul>
<li>Lupus,</li>
<li>Artérite à cellules géantes,</li>
<li>Syndrome de Gougerot Sjögren,</li>
<li>Granulomatose éosinophilique avec polyangéite,</li>
<li>Granulomatose avec polyangéite,</li>
<li>Psoriasis,</li>
<li>Sclérodermie,</li>
<li>Sarcoïdose,</li>
<li>Fièvre méditerranéenne familiale.</li>
</ul>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;"><strong>Autres</strong></td>
<td>
<ul>
<li><strong>Cancer solide ou hématologique (localisation secondaire ou atteinte primitive),</strong></li>
<li><strong>Hypothyroïdie,</strong></li>
<li><strong>Insuffisance cardiaque,</strong></li>
<li><strong>Insuffisance rénale,</strong></li>
<li>Hypertension artérielle pulmonaire chronique,</li>
<li>Iatrogène : inhibiteurs de checkpoint immunitaire, chimiothérapies anticancéreuses, amiodarone, methysergide, mesalazine, clozapine, minoxidil, dantrolene, practolol, phenylbutazone, thiazides, streptomycin, thiouraciles, streptokinase, p-aminosalicylic acid, sulfadrugs, cyclosporine, bromocriptine, certains vaccins, GM-CSF, anti-TNF,</li>
<li>Hyperéosinophilie primitive ou secondaire,</li>
<li>Pancréatite,</li>
<li>Kyste péricardique,</li>
<li>Asbestose,</li>
<li>Amylose,</li>
<li>Radiothérapie,</li>
<li>Dissection aortique,</li>
<li>Syndrome Rett.</li>
</ul>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
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