Sommaire
<table cellpadding="5"><caption>Tableau 1 - Diagnostic</caption><tbody><tr><th colspan="2">Généralités</th></tr><tr><td colspan="2"><ul><li>Environ un adulte sur trois présente au cours de sa vie ≥ 1 symptôme en lien avec l’articulation temporo-mandibulaire (ATM), mais seuls 5 à 7 % nécessitent un traitement.</li><li>Le terme de <strong>dysfonctionnement temporo-mandibulaire (DTM)</strong> est réservé aux atteintes symptomatiques ou jugées pathologiques,</li><li><strong>Un bruit articulaire isolé, indolore, n’est pas considéré comme pathologique.</strong></li></ul></td></tr><tr><th colspan="2"><strong>Diagnostic</strong></th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Clinique</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Interrogatoire</strong></td><td><ul><li aria-level="1">Terrain :</li><ul><li aria-level="2">pic de fréquence entre 20 et 40 ans, avec second pic chez la femme ménopausée,</li><li aria-level="2">sex-ratio proche de 1/1 des symptomatologies aiguës, mais prédominance féminine (×2 à 4) dans les formes douloureuses chroniques (> 3 mois).</li></ul><li aria-level="1"><strong>Douleur :</strong></li><ul><li aria-level="2">siège :<ul><li aria-level="2">uni- ou bilatérale (souvent unilatérale en cas de luxation discale),</li><li aria-level="2">pré-auriculaire en cas d'atteinte articulaire,</li><li aria-level="2">plus diffuse, intéressant les muscles masticateurs (masséters surtout) dans les syndromes myofasciaux et les douleurs chroniques,</li><li aria-level="2">parfois perçue comme cervicale ou dentaire, source d’errance entre différents spécialistes,</li></ul></li><li aria-level="2">modalités évolutives : douleur le plus souvent diurne, liée à la mastication, pouvant imposer une adaptation alimentaire.</li></ul><li><strong>Bruits articulaires :</strong></li><ul><li aria-level="2">claquements au cours des mouvements d’ouverture/fermeture buccaux en cas de déplacement ou de luxation discale réductible.</li><li aria-level="2">crissements ou crépitements en cas d'atteinte articulaire (arthrose).</li><li aria-level="2">absence de bruit dans les atteintes purement musculaires (avec parfois simple sensation de « cliquetis » rapportée par le patient),</li></ul><li aria-level="2">Déviation / <strong>limitation de l’ouverture buccale (LOB)</strong> :<ul><li aria-level="2">traduit le plus souvent une atteinte discale (cf. examen physique),</li><li aria-level="2">plus rarement retrouvée dans :<ul><li aria-level="2">le syndrome myofascial, secondaire à une hypertonie majeure de type trismus,</li><li aria-level="2">les atteintes articulaire,</li><li aria-level="2">les conflits mécaniques (coroné).</li></ul></li></ul></li><li aria-level="2">Autres symptômes (notamment dans les syndromes myofasciaux) :<ul><li aria-level="2">spasmes musculaires (également possibles dans les luxations discales),</li><li aria-level="2">activités parafonctionnelles : serrement ou grincement (<strong>bruxisme</strong>), odynophagie fonctionnelle, mastication unilatérale habituelle, etc.,</li><li aria-level="2">symptômes associés : céphalées temporales d’effort (mastication, mise en charge de l’ATM), parfois occipitales, otalgies, acouphènes, sensation de plénitude auriculaire,</li></ul></li><li aria-level="2">Co-morbidités à rechercher, surtout dans les formes myofasciales et douloureuses chroniques : anxiété et dépression (fréquentes).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Examen physique</strong></td><td><ul><li aria-level="1">Inspection :</li><ul><li aria-level="2">recherche d’asymétrie en regard des ATM.</li><li aria-level="2">recherche d’une hypertrophie musculaire (masséters, temporaux).</li><li aria-level="2">recherche d’une usure dentaire (bruxisme),</li></ul><li aria-level="1">Palpation de l’ATM :</li><ul><li aria-level="2">palpation sous l’arcade zygomatique, 1 à 2 cm en avant du tragus,</li><li aria-level="2">palpation de la partie postérieure depuis le conduit auditif externe (CAE).</li></ul><li aria-level="1">Palpation des muscles masticateurs :</li><ul><li aria-level="2">hypertonie musculaire : spasmes ou contractures très douloureuses, notamment du ptérygoïdien latéral (signe de Hilton) en cas de luxation discale,</li><li aria-level="2">zones gâchettes des muscles temporal, masséter, ptérygoïdiens latéral et médial (palpation parfois intra-buccale) dans les douleurs myofasciales,</li><li aria-level="2">douleurs diffuses dans les formes douloureuses chroniques.</li></ul><li aria-level="1">Évaluation de la cinématique mandibulaire :</li><ul><li aria-level="2">normes :<ul><li aria-level="3">ouverture de bouche inter-incisives : ~35–45 mm,</li><li aria-level="3">propulsion et latéralité : ~10 mm,</li></ul></li><li aria-level="3">ouverture en « zigzag » sans réelle limitation : évoque une luxation discale réductible,</li><li aria-level="3">ouverture limitée (< 25 mm) : évoque une luxation discale irréductible,</li><li aria-level="3">restriction fonctionnelle : évocatrice d'atteinte arthrosique,</li><li aria-level="2">blocage en bouche ouverte : tableau d’hypermobilité de l’ATM (luxation condylienne).</li></ul></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Étiologies de l’atteinte de l’ATM</strong></td><td><ul><li>Classification des <strong>dysfonctions temporo-mandibulaires</strong> (DC/TMD) 2014 :<ul><li aria-level="1">I : <strong>Troubles musculaires</strong> (douleurs myofasciales, ex-« SADAM »), avec ou sans LOB.</li><li aria-level="1">II : <strong>Déplacement / luxation discale</strong> le plus souvent antéro-interne (dérangement interne), réductible (LOB transitoire) ou irréductible (avec ou sans LOB).</li><li aria-level="1">III : <strong>Atteintes articulaires</strong> : arthralgie, arthrose, arthrite.</li><li aria-level="1">IV : Hypermobilité de l’ATM (luxation/subluxation condylienne).</li><li aria-level="1">V : « Céphalée de tension avec sensibilité musculaire temporale » (rare, épisodes isolés, fréquents ou chroniques).</li></ul></li><li>Luxation discale et syndrome myofascial peuvent coexister.</li><li>Un dérangement interne peut être associé à une arthrose de l’ATM.</li><li>Autres atteintes de l’ATM :<ul><li>atteintes congénitales ou du développement : agénésie, hypo-/hyperplasie (hypercondylie), ankylose congénitale,</li><li aria-level="1">causes secondaires :<ul><li aria-level="1">atteintes articulaires acquises non dégénératives :<br /><ul><li aria-level="3">arthrites (AJI, PR, LES, rhumatisme psoriasique) : hypotonicité musculaire, douleurs nocturnes, polyarthrite associée, signes systémiques,</li><li aria-level="3">atteintes post-infectieuses ou post-traumatiques,</li></ul></li></ul></li><li aria-level="2">ostéo-radionécrose ou chimionécrose,</li><li aria-level="2">myosites inflammatoires,</li><li aria-level="2">trismus post-radique,</li><li aria-level="2">tumeurs bénignes (asymétrie faciale, troubles de l’occlusion progressifs) ou malignes primitives, ou métastases de cancers ostéophiles.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Diagnostics différentiels</strong></td><td><ul><li aria-level="1">Causes dentaires (pulpite, abcès, poussée de dents de sagesse) : douleur au chaud/froid, signes d’inflammation gingivale localisée,</li><li aria-level="1">Causes ORL (otite, autres causes d’acouphènes) : hypoacousie, otorrhée, tympan inflammatoire,</li><li aria-level="1">Causes neurologiques (migraines, névralgies faciales) : aura, caractère neuropathique de la douleur</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Paraclinique</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Panoramique dentaire avec coupes centrées sur les ATM (orthopantomogramme)<br /></strong><strong>(<a href="/ordonnances-types/pathologie-de-l-atm-panoramique-dentaire-avec-coupes-sur-les-atm" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong></p></td><td><ul><li aria-level="1"><strong>Systématique.</strong></li><li aria-level="1">Modalités : panoramique classique complété par un cliché sans morsure sur la cale.</li><li aria-level="1">Intérêt : visualisation globale des ATM et dépistage des pathologies dentaires associées.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>IRM dynamique<br /></strong><strong>(<a href="/ordonnances-types/pathologie-de-l-atm-irm-dynamique" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong></p></td><td><ul><li aria-level="1"><strong>Examen de référence pour l’étude du disque et des tissus mous.</strong></li><li aria-level="1">Indications :</li><ul><li aria-level="2">confirmation d’une luxation/subluxation discale, d’un syndrome myofascial, ou d’une atteinte inflammatoire,</li><li aria-level="2">recherche de cause secondaire en cas de signes d’alerte,</li><li aria-level="2">échec d’un traitement conservateur bien conduit,</li><li aria-level="2">bilan pré-thérapeutique avant chirurgie.</li></ul><li>Modalités :</li><ul><li>examen centré sur chaque ATM,</li><li>acquisition bouche fermée et bouche ouverte.</li></ul><li>point important : un déplacement discal asymptomatique est observé chez 30–40 % de la population (déplacement le plus souvent antérieur).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>TDM 3D<br /></strong><strong>(cone beam CT)<br /></strong><strong>(<a href="/ordonnances-types/pathologie-de-l-atm-tdm-3d-ou-cone-beam-ct" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong></p></td><td><ul><li aria-level="1"><strong>Examen de référence pour l’étude de l’os</strong> (ne visualise pas le disque),</li><li aria-level="1">indications :<ul><li aria-level="2">suspicion d’atteinte osseuse ou arthrosique (tête condylienne aplatie, géodes, ostéophytose), antécédents traumatiques, suspicion d’ankylose...,</li><li aria-level="2">planification pré-chirurgicale.</li></ul></li><li aria-level="1">Modalités : scanner en coupes fines avec reconstruction 3D, moins irradiant qu’un TDM conventionnel.</li><li aria-level="1">Remarque : les arthropathies inflammatoires peuvent mimer l’arthrose avec risque d’ankylose (privilégier l’IRM dans cette indication).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Autres</strong></td><td>Bilan à la recherche de rhumatisme inflammatoire à réaliser en cas d’atteinte articulaire avant 25 ans (ou en contexte évocateur),</td></tr></tbody></table><p> </p><table cellpadding="5"><caption>Tableau 2 - Prise en charge des dysfonctions temporo-mandibulaires</caption><tbody><tr><th colspan="2"><strong>Prise en charge</strong></th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Généralités</strong></td></tr><tr><td colspan="2"><ul><li>Concepts thérapeutiques encore débattus, avec grande variabilité des pratiques,</li><li><strong>Le traitement conservateur est toujours le traitement de première intention.</strong></li><li>90 % des patients sont améliorés par un traitement conservateur multimodal.</li><li><strong>Adressage à un chirurgien maxillo-facial à discuter en cas de :</strong><ul><li><strong>syndrome myofascial réfractaire au traitement de première ligne,</strong></li><li><strong>luxation discale ou arthrose évoluée,</strong></li><li><strong>tableau atypique ou signes d’alerte évocateurs d’une cause secondaire.</strong></li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Traitement de 1<sup>re</sup> ligne</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Éducation</strong></td><td><ul><li aria-level="1">Repos des muscles masticateurs et de l’ATM : alimentation molle, suppression des chewing-gums.</li><li aria-level="1">Applications de chaleur associées à des automassages des muscles.</li><li aria-level="1">Travail sur la gestion du stress.</li><li aria-level="1">Apprentissage de techniques de biofeedback pour le bruxisme ou le serrement inconscient (prise de conscience des comportements et correction).</li></ul></td></tr><tr><td><p style="text-align: center;"><strong>Kinésithérapie spécialisée<br />(<a href="/ordonnances-types/pathologie-de-l-atm-kinesitherapie" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong></p></td><td><ul><li aria-level="1">Indications :</li><ul><li aria-level="1"><strong>atteinte musculaire,</strong></li><li aria-level="1"><strong>déplacement discal,</strong></li><li aria-level="1"><strong>atteinte articulaire douloureuse.</strong></li></ul></ul><ul><li aria-level="1">Modalités :</li><ul><li aria-level="2">minimum 3 à 4 séances,</li><li aria-level="2">massages, exercices actifs, travail de la fonction articulaire, programme d’auto-exercices à domicile.</li></ul><li aria-level="1">Efficacité : résolution ou nette diminution des symptômes dans ~80 % des cas.</li></ul></td></tr><tr><td><p style="text-align: center;"><strong>Traitement pharmacologique symptomatique<br />(<a href="/ordonnances-types/pathologie-de-l-atm-traitement-pharmacologique-symptomatique" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong></p></td><td><ul><li aria-level="1">Antalgiques.</li><li aria-level="1">AINS per os en cas de poussée douloureuse aiguë : traitement d’épreuve à dose pleine 2 à 6 semaines maximum (± AINS topiques),</li><li aria-level="1">± Myorelaxants en cas de douleurs musculaires.</li></ul></td></tr><tr><td><p style="text-align: center;"><strong>Gouttières de désocclusion<br /></strong><strong>(splints occlusaux)<br />(<a href="/ordonnances-types/pathologie-de-l-atm-gouttieres-de-desocclusion-ou-de-liberation-occlusales" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong></p></td><td><ul><li>Indications :<ul><li><strong>bruxisme sévère</strong> (limitation de l’usure dentaire),</li><li><strong>adjuvant en cas de réponse partielle à la kinésithérapie</strong> (amélioration possible de la douleur et de la LOB dans les luxations discales).</li></ul></li><li aria-level="1">Modalités :<ul><li aria-level="2">gouttière sur mesure (prothésiste dentaire),</li><li aria-level="2">prise en charge (60–70 %) par l’assurance maladie,</li><li aria-level="2">port principalement nocturne, sur ~6 mois (risque de douleurs dentaires ou de modifications occlusales au-delà) puis selon les périodes de stress.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Traitements complémentaires / adjuvants<br />(sur avis spécialisé)</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Injections de toxine botulique</strong></td><td><ul><li aria-level="1">Indications : <strong>bruxisme réfractaire et/ou syndrome myofascial persistant mal contrôlé par la kinésithérapie.</strong></li><li aria-level="1">Modalités : injections intramusculaires des masséters et temporaux.</li><li aria-level="1">Effet :<ul><li aria-level="1">délai d’action ~10–14 jours, durée moyenne ~3 mois (réduction progressive de la fréquence par la suite),</li><li aria-level="1">potentialise les autres mesures, réduction de l’intensité, de la fréquence et de la durée des épisodes douloureux, amélioration de la LOB.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Thérapies manuelles</strong></td><td><ul><li aria-level="2">Dry needling, acupuncture, manipulations spécifiques,</li><li aria-level="2">Restaurerait l’ouverture buccale et diminuerait la tension musculaire en réduisant l’ischémie locale.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Thérapie cognitivo-comportementale (TCC)</strong><br /> <strong>(</strong><a href="/liens-utiles/annuaire-des-therapeutes-en-tcc" target="_blank" rel="noopener"><strong>annuaire</strong></a><strong>)</strong></td><td>À envisager en cas de douleurs chroniques.</td></tr><tr><td><p style="text-align: center;"><strong>Infiltrations cortisonées et/ou acide hyaluronique<br />(<a href="/ordonnances-types/pathologie-de-l-atm-infiltration-pharmacie" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong></p></td><td><ul><li>Indication : options discutées dans les atteintes arthrosiques ou articulaires inflammatoires.</li><li>Modalités : geste le plus souvent échoguidé, parfois scanno-guidé.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Traitement chirurgical</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Indications</strong></td><td><ul><li aria-level="1">Échec d’un traitement conservateur optimal pour les <strong>pathologies discales et arthrosiques.</strong></li><li aria-level="1">D’emblée en cas d’anomalies de croissance, d’ankyloses, de tumeurs ou de traumatismes sévères.</li></ul></td></tr><tr><td><p style="text-align: center;"><strong>Modalités</strong></p></td><td><p>Prise en charge chirurgicale orientée par la classification de Dimitroulis (2013) :</p><ul><li aria-level="1">lavage par arthrocentèse (mini-invasif) ou sous arthroscopie : luxation réductible, blocages, douleurs et bruits persistants sans LOB majeure, panoramique normal (catégorie 2).</li><li aria-level="1">replacement discal (arthroscopie ou chirurgie ouverte) : luxation discale non réductible avec douleur et LOB, panoramique normal (catégorie 3).</li><li aria-level="1">chirurgie ouverte (discectomie, discopexie, discoplastie), parfois greffe dermo-graisseuse : luxation discale irréductible avec disque très déformé, arthrose précoce, douleurs chroniques, LOB, crépitements, panoramique ± normal (catégorie 4),</li><li aria-level="1">prothèse totale d’ATM : arthrose destructrice avec douleur, crépitements, malocclusion et LOB (catégorie 5), ou séquelles d’arthropathies inflammatoires après échec du traitement conservateur.</li></ul><p>Autres options :</p><ul><li aria-level="1">condylectomie pouvant être envisagé chez les patients édentés.</li><li aria-level="1">éminectomie (de l’éminence temporale) en cas d’hypermobilité avec luxations antérieures récidivantes.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Evolution</strong></td></tr><tr><td colspan="2"><ul><li aria-level="1">Évolution souvent favorable des symptômes dans les formes arthrosiques, avec rares indications d’arthroplastie.</li><li aria-level="1">Risque de chronicisation dans les syndromes myofasciaux : en cas de douleur > 3 mois mal contrôlée malgré le traitement, discuter une orientation en structure douleur chronique (SDC) :<ul><li><a href="/liens-utiles/annuaire-des-structures-specialisees-douleur-chronique-sdc" target="_blank" rel="noopener">annuaire,</a></li><li><a href="/liens-utiles/adressage-douleur-chronique-structure-specialisee" target="_blank" rel="noopener">formulaire d’adressage</a>.</li></ul></li></ul></td></tr></tbody></table>
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