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Pancréatite aiguë - Prise en charge initiale

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Adulte et Enfant
Adulte
Enfant
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Mise à jour
June
2024

<table id="refer1" cellpadding="5"><caption>Tableau 1 - Diagnostic</caption><tbody><tr><th colspan="2">Diagnostic positif</th></tr><tr><td colspan="2"><p>Pr&eacute;sence des 2 crit&egrave;res suivants :</p><ol><li><strong>Douleur &eacute;vocatrice</strong> :<ul><li>&Eacute;pigastrique &agrave; irradiation dorsale, transfixiante,</li><li>Tr&egrave;s intense,</li><li>Limitant la respiration,</li><li>D'installation rapide, en quelques heures,</li><li>+/- Position antalgique en chien de fusil,</li></ul></li><li><strong>Lipas&eacute;mie sup&eacute;rieure &agrave; 3 fois &agrave; la norme sup&eacute;rieure</strong> :<ul><li>Pic dans les 24-48 h suivant le d&eacute;but de la douleur (possiblement normale si prise en charge &ge; 48h apr&egrave;s le d&eacute;but de la douleur),</li><li>Int&eacute;r&ecirc;t uniquement pour le diagnostic positif, pas d'int&eacute;r&ecirc;t comme &eacute;l&eacute;ment de gravit&eacute; ou de surveillance de la pancr&eacute;atite aigu&euml;.</li></ul></li></ol><p>+/- Signes associ&eacute;s : vomissements, m&eacute;t&eacute;orisme (il&eacute;us r&eacute;flexe), signes g&eacute;n&eacute;raux</p></td></tr><tr><th colspan="2">Paraclinique</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Biologie et <abbr data-tooltip="&Eacute;lectrocardiogramme">ECG</abbr></strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;" colspan="2"><ul><li style="text-align: left;">Biologie &agrave; l'admission (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/pancreatite-aigue-biologie-a-ladmission" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>), bilan non consensuel :<ul><li style="text-align: left;">Lipas&eacute;mie,</li><li style="text-align: left;"><abbr data-tooltip="Bilan h&eacute;patique complet">BHC</abbr>,</li><li style="text-align: left;">Calc&eacute;mie, albumine,</li><li style="text-align: left;">Triglyc&eacute;rides,</li><li style="text-align: left;"><abbr data-tooltip="Num&eacute;ration formule sanguine">NFS</abbr>,</li><li style="text-align: left;">Ur&eacute;e, cr&eacute;atinine,</li><li style="text-align: left;">Ionogramme sanguin,</li><li style="text-align: left;">Glyc&eacute;mie,</li><li style="text-align: left;"><abbr data-tooltip="C-r&eacute;active prot&eacute;ine">CRP</abbr>,</li><li style="text-align: left;">&beta;-<abbr data-tooltip="Hormone gonadotrope chorionique humaine">HCG</abbr> chez la femme en &acirc;ge de procr&eacute;er,</li></ul></li><li style="text-align: left;"><abbr data-tooltip="&Eacute;lectrocardiogramme">ECG</abbr>.</li></ul><p style="text-align: left;">&Agrave; compl&eacute;ter en cas de point d'appel clinique, de signe de gravit&eacute; ou de doute diagnostique.</p></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Imagerie</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>&Agrave; l'admission</strong></td><td><ul><li>&Eacute;chographie abdominale (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/pancreatite-aigue-echographie-abdominale-a-ladmission" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) : recherche d'une dilatation de la voie biliaire principale ou d'une lithiase biliaire,</li><li>+/- Scanner abdomino-pelvien&nbsp;(<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/pancreatite-aigue-doute-diagnostic-scanner" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) en cas de doute diagnostique ou de suspicion de complication locale pr&eacute;coce (p&eacute;ritonite, perforation, h&eacute;morragie...). Moins performant que l'&eacute;chographie pour &eacute;liminer une lithiase biliaire.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Entre 72h et 96h apr&egrave;s le d&eacute;but de la douleur</strong></td><td><p>Scanner abdomino-pelvien inject&eacute; (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/pancreatite-aigue-scanner-abdomino-pelvien-pronostic-a-72-heures" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) :</p><ul><li>&Eacute;valuation de la s&eacute;v&eacute;rit&eacute; (<a href="#refer1c">score <abbr data-tooltip="Computed Tomography Severity Index">CTSI</abbr></a>),</li><li>Recherche de complications.</li></ul></td></tr><tr><th id="refer1b" colspan="2"><strong>S&eacute;v&eacute;rit&eacute;</strong></th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Stades de s&eacute;v&eacute;rit&eacute; clinico-biologiques<br />(classification d'Atlanta)</strong></td><td><ul><li>Pancr&eacute;atite aigu&euml; non s&eacute;v&egrave;re :&nbsp;absence de d&eacute;faillance d'organe,</li><li>Pancr&eacute;atite aigu&euml; mod&eacute;r&eacute;ment s&eacute;v&egrave;re :<ul><li>D&eacute;faillance d'organe s'am&eacute;liorant en moins de 48 heures, ou</li><li>Complication locale (n&eacute;crose, collection liquidienne, pseudokyste, h&eacute;morragie), ou</li><li>Aggravation d'une maladie pr&eacute;existante,</li></ul></li><li>Pancr&eacute;atite&nbsp;aigu&euml; s&eacute;v&egrave;re : d&eacute;faillance d'organe persistant plus de 48 heures.</li></ul></td></tr><tr><td id="refer1c" style="text-align: center;"><strong>Stades de s&eacute;v&eacute;rit&eacute; radiologiques</strong></td><td><p>Score <abbr data-tooltip="Computed Tomography Severity Index">CTSI</abbr> sur scanner r&eacute;alis&eacute; <strong>72h apr&egrave;s le d&eacute;but des douleurs</strong> :</p><ul><li>Score&nbsp;&le; 3 : pancr&eacute;atite aigu&euml; peu s&eacute;v&egrave;re,</li><li>Score 3-6: pancr&eacute;atite aigu&euml; mod&eacute;r&eacute;ment s&eacute;v&egrave;re,</li><li>Score&nbsp;&ge; 7 : pancr&eacute;atite aigu&euml; s&eacute;v&egrave;re.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Syndrome de r&eacute;ponse inflammatoire syst&eacute;mique (<abbr data-tooltip="Syndrome de R&eacute;ponse Inflammatoire Syst&eacute;mique">SIRS</abbr>)</strong></td><td><ul><li>&ge; 2 des crit&egrave;res suivants :<ul><li>Temp&eacute;rature &lt; 36&deg;C ou &gt; 38&deg;C,</li><li>Fr&eacute;quence cardiaque &gt; 90/min,</li><li>Fr&eacute;quence respiratoire &gt; 20/min ou PaCO2 &lt; 32 mmHg ,</li><li>Leucocytose &gt; 12 000/mm3, &lt; 4 000/mm3 ou pr&eacute;sence de formes immatures circulantes (&gt; 10&nbsp;% des cellules),</li></ul></li><li>Sa pr&eacute;sence &agrave; l'admission et surtout sa persistance &agrave; 48h pr&eacute;dit d'une &eacute;volution s&eacute;v&egrave;re,</li><li>La pr&eacute;sence d'une fi&egrave;vre ne signe pas la pr&eacute;sence d'une infection bact&eacute;rienne, l'antibioth&eacute;rapie doit &ecirc;tre r&eacute;serv&eacute;e aux cas d'angiocholite av&eacute;r&eacute;e <span style="background-color: #ffff00;"><strong>(voir fiche)</strong> </span>ou d'infection bact&eacute;rienne document&eacute;e.&nbsp;</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Autres</strong></td><td><ul><li>Aucun des nombreux scores (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/score-apache-ii" target="_blank" rel="noopener"><abbr data-tooltip="Acute Physiology And Chronic Health Evaluation">APACHE</abbr> II</a>, <a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/score-de-ranson" target="_blank" rel="noopener">Ranson</a>, <a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/scores-dimrie-blamey-osborne-glasgow" target="_blank" rel="noopener">Vlamey et d'Imrie, Glasgow</a>, <a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/bedside-index-for-severe-acute-pancreatitis" target="_blank" rel="noopener"><abbr data-tooltip="Bedside Index of Severity in Acute Pancreatitis">BISAP</abbr></a>), n'est recommand&eacute; de mani&egrave;re consensuelle,</li><li>Une <abbr data-tooltip="C-r&eacute;active prot&eacute;ine">CRP</abbr> &gt; 150 mg/<abbr data-tooltip="d&eacute;cilitre">dL</abbr> &agrave; l'admission et/ou &agrave; 48h est de mauvais pronostic mais l'int&eacute;r&ecirc;t de son dosage est discut&eacute;.</li></ul></td></tr><tr><th colspan="2">Principales &eacute;tiologies</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Alcool</strong></td><td><ul><li>Survient exclusivement dans un contexte de consommation chronique et excessive d'alcool :<ul><li>&gt; 5 ans de consommation, et</li><li>&nbsp;&gt; 50 g d'alcool par jour (voir &gt; 10 g/j),</li></ul></li><li>Rechercher une autre &eacute;tiologie (ou une &eacute;tiologie associ&eacute;e) en cas de pancr&eacute;atite aigu&euml; survenant sur un terrain de :<ul><li>Consommation chronique r&eacute;cente et/ou peu importante,</li><li>Pancr&eacute;atite chronique ancienne et asymptomatique depuis de nombreuses ann&eacute;es, ou de pancr&eacute;atite chronique devenant symptomatique tardivement (<strong>recherche de tumeur</strong>).</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Lithiase biliaire</strong></td><td><ul><li>Facteurs de risque de lithiase biliaire : sexe f&eacute;minin, surpoids et variation pond&eacute;rale importante, &acirc;ge &gt; 50 ans, ant&eacute;c&eacute;dents personnels ou familiaux de lithiase,</li><li>Perturbations du bilan h&eacute;patique (cytolyse, cholestase), parfois tr&egrave;s importante,</li><li>&Eacute;chographie abdominale : lithiase biliaire ou v&eacute;siculaire ou dilatation de la voie biliaire principale (peut &ecirc;tre normale, notamment en cas de migration lithiasique, pr&eacute;voir dans ce cas une &eacute;cho-endoscopie).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Tumeur pancr&eacute;atique</strong></td><td><ul><li><strong>R&eacute;alisation syst&eacute;matique d'une <abbr data-tooltip="Imagerie par r&eacute;sonance magn&eacute;tique">IRM</abbr> pancr&eacute;atique et/ou d'une &eacute;ch&oelig;ndoscopie &agrave; distance (1 mois) en l'absence d'&eacute;tiologie identifi&eacute;e,</strong></li><li>La pancr&eacute;atite aigu&euml; peut pr&eacute;c&eacute;der le diagnostic de cancer de 2 ans.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Autres</strong></td><td><ul><li>Hypertriglyc&eacute;rid&eacute;mie (&gt;11 mmoL/L = 10 g/L),</li><li>M&eacute;dicaments (tr&egrave;s nombreux m&eacute;dicaments impliqu&eacute;s),</li><li>Cannabis,</li><li>G&eacute;n&eacute;tique : ant&eacute;c&eacute;dents familiaux, pancr&eacute;atite dans l'enfance,</li><li>Auto-immune (maladie associ&eacute;e aux IgG4) : images &eacute;vocatrices &agrave; l'<abbr data-tooltip="Imagerie par r&eacute;sonance magn&eacute;tique">IRM</abbr>, &eacute;l&eacute;vation des IgG4 s&eacute;riques, histologie,</li><li>Hypercalc&eacute;mie &gt; 3mmol/L,</li><li>Pancr&eacute;as divisum,</li><li>Traumatisme,</li><li>Post-<abbr data-tooltip="Cholangiopancr&eacute;atographie R&eacute;trograde Endoscopique">CPRE</abbr>,</li><li>Obstruction de l'ampoule de Vater : ascaris, tumeur, diverticule,</li><li>Infections :<ul><li>Virales : oreillons,&nbsp;coxsackievirus, &eacute;chovirus, <abbr data-tooltip="Virus de l'H&eacute;patite B">VHB</abbr>, <abbr data-tooltip="Cytom&eacute;galovirus">CMV</abbr>, <abbr data-tooltip="Varicelle-zona virus">VZV</abbr>, <abbr data-tooltip="Herp&egrave;s simplex virus">HSV</abbr>, <abbr data-tooltip="Virus de l'immunod&eacute;ficience humaine">VIH</abbr>, <abbr data-tooltip="Epstein-Barr Virus">EBV</abbr>,</li><li>Bact&eacute;riennes :&nbsp;<em>Mycoplasma, Legionella, Leptospira, Salmonella,</em></li><li>Champignons : <em>Aspergillus</em>,</li><li>Parasites :&nbsp;<em>Toxoplasma, Cryptosporidium, Ascaris.</em></li></ul></li><li>Isch&eacute;mique :<ul><li>Bas d&eacute;bit : contexte de choc, d'insuffisance cardiaque ou de chirurgie abdominale ou cardiaque,</li><li>Embole art&eacute;riel,</li><li>Vascularite,</li></ul></li><li>Idiopathique.</li></ul></td></tr></tbody></table><p>&nbsp;</p><table id="refer2" cellpadding="5"><caption>Tableau 2 - Prise en charge</caption><tbody><tr><th colspan="2">Prise en charge</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Mesures communes</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><span style="color: #000000;"><strong>Hospitalisation</strong></span></td><td><span style="color: #000000;">Syst&eacute;matique</span></td></tr><tr><td style="background-color: #e03623; text-align: center;"><span style="color: #ffffff;"><strong>Crit&egrave;res d'admission en soins intensifs</strong></span></td><td><ul><li><span style="color: #000000;">D&eacute;faillance cardiovasculaire, respiratoire, r&eacute;nale ou neurologique, <abbr data-tooltip="Coagulation Intravasculaire Diss&eacute;min&eacute;e">CIVD</abbr>,</span></li><li><span style="color: #000000;">Pancr&eacute;atite aigu&euml; consid&eacute;r&eacute;e comme &agrave; risque de devenir grave (dont <abbr data-tooltip="Syndrome de R&eacute;ponse Inflammatoire Syst&eacute;mique">SIRS</abbr>, voir <a href="#refer1b">ci-avant</a>), en concertation avec le r&eacute;animateur.</span></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Antalgiques</strong></td><td><ul><li>Selon l'intensit&eacute; de la douleur. N&eacute;cessit&eacute; fr&eacute;quente de recours aux morphiniques<strong>&nbsp;<span style="background-color: #ffff00;">(voir fiche),</span></strong></li><li>Contre-indication des <abbr data-tooltip="Anti-inflammatoires Non St&eacute;ro&iuml;diens">AINS</abbr> et de l'aspirine.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Hydratation</strong></td><td><ul><li>Hypovol&eacute;mie parfois majeure caus&eacute;e par la formation d'un 3<sup>&egrave;me</sup> secteur secondaire &agrave; l'inflammation syst&eacute;mique,</li><li>Quantit&eacute; adapt&eacute;e &agrave; l'&eacute;tat h&eacute;modynamique, &agrave; la vol&eacute;mie et aux &eacute;ventuels troubles hydro-&eacute;lectrolytiques (le recours syst&eacute;matique au remplissage massif n'est plus recommand&eacute;),</li><li>Pas de recommandation quant au type de solut&eacute; &agrave; utiliser (niveau de preuve insuffisant), mais les recommandations am&eacute;ricaines se positionnent contre l'utilisation d'hydroxy&eacute;thylamidon, et pr&eacute;f&egrave;rent le ringer lactate au serum sal&eacute; isotonique.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Alimentation</strong></td><td><ul><li>G&eacute;n&eacute;ralit&eacute;s :<ul><li>Haut risque de d&eacute;nutrition en cas de pancr&eacute;atite aigu&euml; s&eacute;v&egrave;re,</li><li>Effet antalgique du je&ucirc;ne,</li></ul></li><li><strong>Pancr&eacute;atite aigu&euml; non s&eacute;v&egrave;re</strong> sans crit&egrave;re de mauvais pronostic (voir <a href="#refer1b">ci-avant</a>) :<ul><li><strong>Reprendre l'alimentation orale d&egrave;s qu'elle est tol&eacute;r&eacute;e par le patient (diminution de la douleur et des vomissements)</strong>.<strong>&nbsp;</strong>Il n'est pas n&eacute;cessaire d'attendre la normalisation de la lipase,</li><li>Privil&eacute;gier initialement une alimentation molle et pauvre en graisse,</li><li>En cas de mauvaise tol&eacute;rance de l'alimentation orale : alimentation ent&eacute;rale (d&eacute;lai d'introduction mal d&eacute;fini dans la pancr&eacute;atite aigu&euml; non s&eacute;v&egrave;re),</li></ul></li><li><strong>Pancr&eacute;atite aigu&euml; mod&eacute;r&eacute;e ou s&eacute;v&egrave;re</strong> avec reprise pr&eacute;coce d'une alimentation orale impossible, mal tol&eacute;r&eacute;e ou insuffisante :<ul><li><strong>Alimentation ent&eacute;rale en 1<sup>&egrave;re</sup> intention</strong> :<ul><li>Privil&eacute;gier une alimentation par sonde naso-gastrique (<abbr data-tooltip="Sonde Nasogastrique">SNG</abbr>), une sonde naso-j&eacute;junale peut-&ecirc;tre propos&eacute;e en cas d'intol&eacute;rance &agrave; la <abbr data-tooltip="Sonde Nasogastrique">SNG</abbr> ou d'hypertension intra-abdominale,</li><li>Utilisation de m&eacute;langes polym&eacute;rique standard (en cas de pancr&eacute;atite s&eacute;v&egrave;re avec suspicion de malabsorption une nutrition par solutions semi-&eacute;l&eacute;mentaires peut se discuter),</li><li>D&eacute;buter l'alimentation ent&eacute;rale dans les 24-72 heures suivant l'admission (int&eacute;r&ecirc;t discut&eacute;),</li></ul></li><li>Alimentation parent&eacute;rale :<ul><li>Indications :<ul><li>Contre-indication &agrave; la nutrition ent&eacute;rale (hypertension intra-abdominale &gt; 20 mmHg, occlusion),</li><li>En compl&eacute;ment de l'alimentation ent&eacute;rale si les objectifs d'apports ne sont pas atteints en raison d'une intol&eacute;rance (conserver une alimentation ent&eacute;rale, m&ecirc;me en petites quantit&eacute;s),</li></ul></li><li>Discuter une suppl&eacute;mentation par 0,20 g/kg/j de L-glutamine en cas d'alimentation parent&eacute;rale exclusive.</li></ul></li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Autres</strong></td><td><ul><li>Traitement &eacute;tiologique &agrave; chaque fois que possible,</li><li>Chirurgie &agrave; la phase aigu&euml; uniquement en cas de complication (perforation d'organe creux, h&eacute;morragie),</li><li>Arr&ecirc;t du tabagisme (voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/tabagisme" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>),</li><li>Probiotiques non recommand&eacute;s,</li><li>Antibioth&eacute;rapie :<ul><li><strong>Uniquement</strong> en cas d'angiocholite <strong><span style="background-color: #ffff00;">(voir fiche),</span>&nbsp;</strong>ou d'infection document&eacute;e ou fortement suspect&eacute;e (dans l'attente des r&eacute;sultats des pr&eacute;l&egrave;vements),</li><li>Non indiqu&eacute;e en pr&eacute;vention de l'infection de coul&eacute;e de n&eacute;crose,</li><li><strong>Attention : un <abbr data-tooltip="Syndrome de R&eacute;ponse Inflammatoire Syst&eacute;mique">SIRS</abbr> peut &ecirc;tre responsable d'une fi&egrave;vre, la pr&eacute;sence d'une fi&egrave;vre n'est donc pas synonyme d'infection.</strong></li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Situations particuli&egrave;res</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Pancr&eacute;atite aigu&euml; biliaire</strong></td><td><ul><li>Indication &agrave; la <abbr data-tooltip="Cholangiopancr&eacute;atographie R&eacute;trograde Endoscopique">CPRE</abbr> en urgence uniquement en cas d'angiocholite associ&eacute;e,</li><li>Chol&eacute;cystectomie syst&eacute;matique :<ul><li>Pancr&eacute;atite non s&eacute;v&egrave;re : le plus vite possible, si possible avant la reprise de l'alimentation et&nbsp;au cours de la m&ecirc;me hospitalisation,</li><li>Pancr&eacute;atite s&eacute;v&egrave;re : souvent diff&eacute;r&eacute;e.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Pancr&eacute;atite aigu&euml; li&eacute;e &agrave; l'alcool</strong></td><td><ul><li>Recherche et traitement de complications aigu&euml;s li&eacute;es &agrave; la consommation d'alcool <span style="background-color: #ffff00;"><strong>(voir fiche)</strong></span>,</li><li>Intervention br&egrave;ve en cours d'hospitalisation (voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/alcool" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Pancr&eacute;atite aigu&euml; li&eacute;e &agrave; une hypetriglyc&eacute;rid&eacute;mie</strong></td><td><ul><li>Je&ucirc;ne 48 heures,</li><li>En cas de persistance de l'hypertriglyc&eacute;rid&eacute;mie &gt; 11 mmol/L (10g/L) apr&egrave;s 48h de je&ucirc;ne, discuter l'introduction d'une insulinoth&eacute;rapie,</li><li>Apr&egrave;s la phase aigu&euml;, bilan &eacute;tiologique de l'hypertriglyc&eacute;rid&eacute;mie et adaptation du r&eacute;gime.</li></ul></td></tr></tbody></table>‍

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Créé le
{{08/11/2022}}

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