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Pancréatite aiguë - Prise en charge initiale
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<table id="refer1" cellpadding="5"><caption>Tableau 1 - Diagnostic</caption><tbody><tr><th colspan="2">Diagnostic positif</th></tr><tr><td colspan="2"><p>Présence des 2 critères suivants :</p><ol><li><strong>Douleur évocatrice</strong> :<ul><li>Épigastrique à irradiation dorsale, transfixiante,</li><li>Très intense,</li><li>Limitant la respiration,</li><li>D'installation rapide, en quelques heures,</li><li>+/- Position antalgique en chien de fusil,</li></ul></li><li><strong>Lipasémie supérieure à 3 fois la normale</strong> :<ul><li>Pic dans les 24-48 h suivant le début de la douleur,</li><li>Intérêt uniquement pour le diagnostic positif, pas d'intérêt comme élément de gravité ou de surveillance de la pancréatite aiguë.</li></ul></li></ol><p>+/- Signes associés : vomissements, météorisme (iléus réflexe), signes généraux</p></td></tr><tr><th colspan="2">Paraclinique</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Biologie et ECG</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;" colspan="2"><ul><li style="text-align: left;">Biologie à l'admission (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/pancreatite-aigue-biologie-a-ladmission" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>), bilan non consensuel :<ul><li style="text-align: left;">Lipasémie,</li><li style="text-align: left;">BHC,</li><li style="text-align: left;">Calcémie, albumine,</li><li style="text-align: left;">Triglycérides,</li><li style="text-align: left;">NFS,</li><li style="text-align: left;">Urée, créatinine,</li><li style="text-align: left;">Ionogramme sanguin,</li><li style="text-align: left;">Glycémie,</li><li style="text-align: left;">CRP,</li><li style="text-align: left;">β-HCG chez la femme en âge de procréer,</li></ul></li><li style="text-align: left;">ECG.</li></ul><p style="text-align: left;">À compléter en cas de point d'appel clinique, de signe de gravité ou de doute diagnostique.</p></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Imagerie</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>À l'admission</strong></td><td><ul><li>Échographie abdominale (<a href="http://www.ordotype.fr/ordonnances-types/pancreatite-aigue-echographie-abdominale-a-ladmission" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) : recherche d'une dilatation de la voie biliaire principale ou d'une lithiase biliaire,</li><li>+/- Scanner abdomino-pelvien (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/pancreatite-aigue-avec-doute-diagnostic-scanner-abdomino-pelvien-a-ladmission" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) en cas de doute diagnostique ou de suspicion de complication locale précoce (péritonite, perforation, hémorragie...). Moins performant que l'échographie pour éliminer une lithiase biliaire.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Entre 72h et 96h après le début de la douleur</strong></td><td><p>Scanner abdomino-pelvien injecté (<a href="https://www.ordotype.fr/ordonnances-types/pancreatite-aigue-scanner-abdomino-pelvien-pronostic-a-72-heures" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) :</p><ul><li>Évaluation de la sévérité (<a href="#refer1c">score CTSI</a>),</li><li>Recherche de complications.</li></ul></td></tr><tr><th id="refer1b" colspan="2"><strong>Sévérité</strong></th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Stades de sévérité clinico-biologiques<br />(classification d'Atlanta)</strong></td><td><ul><li>Pancréatite aiguë non sévère : absence de défaillance d'organe,</li><li>Pancréatite aiguë modérément sévère :<ul><li>Défaillance d'organe s'améliorant en moins de 48 heures, ou</li><li>Complication locale (nécrose, collection liquidienne, pseudokyste, hémorragie), ou</li><li>Aggravation d'une maladie préexistante,</li></ul></li><li>Pancréatite aiguë sévère : défaillance d'organe persistant plus de 48 heures.</li></ul></td></tr><tr><td id="refer1c" style="text-align: center;"><strong>Stades de sévérité radiologiques</strong></td><td><p>Score CTSI sur scanner réalisé <strong>72h après le début des douleurs</strong> :</p><ul><li>Score ≤ 3 : pancréatite aiguë peu sévère,</li><li>Score 3-6: pancréatite aiguë modérément sévère,</li><li>Score ≥ 7 : pancréatite aiguë sévère.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Syndrome de réponse inflammatoire systémique (SIRS)</strong></td><td><ul><li>≥ 2 des critères suivants :<ul><li>Température < 36°C ou > 38°C,</li><li>Fréquence cardiaque > 90/min,</li><li>Fréquence respiratoire > 20/min ou PaCO2 < 32 mmHg ,</li><li>Leucocytose > 12 000/mm3, < 4 000/mm3 ou présence de formes immatures circulantes (> 10 % des cellules),</li></ul></li><li>Sa présence à l'admission et surtout sa persistance à 48h prédit d'une évolution sévère,</li><li>La présence d'une fièvre ne signe pas la présence d'une infection bactérienne, l'antibiothérapie doit être réservée aux cas d'angiocholite avérée <span style="background-color: #ffff00;"><strong>(voir fiche)</strong> </span>ou d'infection bactérienne documentée. </li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Autres</strong></td><td><ul><li>Aucun des nombreux scores (<a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/score-apache-ii" target="_blank" rel="noopener">APACHE II</a>, <a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/score-de-ranson" target="_blank" rel="noopener">Ranson</a>, <a href="https://www.ordotype.fr/liens-utiles/scores-dimrie-blamey-osborne-glasgow" target="_blank" rel="noopener">Vlamey et d'Imrie, Glasgow</a>, <a href="http://www.ordotype.fr/liens-utiles/bedside-index-for-severe-acute-pancreatitis" target="_blank" rel="noopener">BISAP</a>), n'est recommandé de manière consensuelle,</li><li>Une CRP > 150 mg/dL à l'admission et/ou à 48h est de mauvais pronostic mais l'intérêt de son dosage est discuté.</li></ul></td></tr><tr><th colspan="2">Principales étiologies</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Alcool</strong></td><td><p>Survient exclusivement dans un contexte de consommation chronique et excessive d'alcool :</p><ul><li>> 5 ans de consommation, et</li><li> > 50 g d'alcool par jour (voir > 10 g/j).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Lithiase biliaire</strong></td><td><ul><li>Facteurs de risque de lithiase biliaire : sexe féminin, surpoids et variation pondérale importante, âge > 50 ans, antécédents personnels ou familiaux de lithiase,</li><li>Perturbations du bilan hépatique (cytolyse, cholestase), parfois très importante,</li><li>Échographie abdominale : lithiase biliaire ou vésiculaire ou dilatation de la voie biliaire principale (peut être normale, notamment en cas de migration lithiasique).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Autres</strong></td><td><ul><li>Tumeur pancréatique : <strong>réalisation systématique d'une IRM pancréatique et/ou d'une échœndoscopie à distance en l'absence d'étiologie identifiée,</strong></li><li>Médicaments (très nombreux médicaments impliqués),</li><li>Cannabis,</li><li>Génétique : antécédents familiaux, pancréatite dans l'enfance,</li><li>Auto-immune (maladie associée aux IgG4) : images évocatrices à l'IRM, élévation des IgG4 sériques, histologie,</li><li>Hypercalcémie > 3mmol/L,</li><li>Hypertriglycéridémie (>11 mmoL/L = 10 g/L),</li><li>Pancréas divisum,</li><li>Traumatisme,</li><li>Post-CPRE,</li><li>Obstruction de l'ampoule de Vater : ascaris, tumeur, diverticule,</li><li>Infections :<ul><li>Virales : oreillons, coxsackievirus, échovirus, VHB, CMV, VZV, HSV, VIH, EBV,</li><li>Bactériennes : <em>Mycoplasma, Legionella, Leptospira, Salmonella,</em></li><li>Champignons : <em>Aspergillus</em>,</li><li>Parasites : <em>Toxoplasma, Cryptosporidium, Ascaris.</em></li></ul></li><li>Ischémique :<ul><li>Bas débit : contexte de choc, d'insuffisance cardiaque ou de chirurgie abdominale ou cardiaque,</li><li>Embole artériel,</li><li>Vascularite,</li></ul></li><li>Idiopathique.</li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer2" cellpadding="5"><caption>Tableau 2 - Prise en charge</caption><tbody><tr><th colspan="2">Prise en charge</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Mesures communes</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><span style="color: #000000;"><strong>Hospitalisation</strong></span></td><td><span style="color: #000000;">Systématique</span></td></tr><tr><td style="background-color: #e03623; text-align: center;"><span style="color: #ffffff;"><strong>Critères d'admission en soins intensifs</strong></span></td><td><ul><li><span style="color: #000000;">Défaillance cardiovasculaire, respiratoire, rénale ou neurologique, CIVD,</span></li><li><span style="color: #000000;">Pancréatite aiguë considérée comme à risque de devenir grave (dont SIRS, voir <a href="#refer1b">ci-avant</a>), en concertation avec le réanimateur.</span></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Antalgiques</strong></td><td><ul><li>Selon l'intensité de la douleur. Nécessité fréquente de recours aux morphiniques<strong> <span style="background-color: #ffff00;">(voir fiche),</span></strong></li><li>Contre-indication des AINS et de l'aspirine.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Hydratation</strong></td><td><ul><li>Hypovolémie parfois majeure causée par la formation d'un 3<sup>ème</sup> secteur secondaire à l'inflammation systémique,</li><li>Quantité adaptée à l'état hémodynamique, à la volémie et aux éventuels troubles hydro-électrolytiques (le recours systématique au remplissage massif n'est plus recommandé),</li><li>Pas de recommandation quant au type de soluté à utiliser (niveau de preuve insuffisant), mais les recommandations américaines se positionnent contre l'utilisation d'hydroxyéthylamidon.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Alimentation</strong></td><td><ul><li>Généralités :<ul><li>Haut risque de dénutrition en cas de pancréatite aiguë sévère,</li><li>Effet antalgique du jeûne,</li></ul></li><li><strong>Pancréatite aiguë non sévère</strong> sans critère de mauvais pronostic (voir <a href="#refer1b">ci-avant</a>) :<ul><li><strong>Reprendre l'alimentation orale dès qu'elle est tolérée par le patient (diminution de la douleur et des vomissements)</strong>.<strong> </strong>Il n'est pas nécessaire d'attendre la normalisation de la lipase,</li><li>Privilégier initialement une alimentation molle et pauvre en graisse,</li><li>En cas de mauvaise tolérance de l'alimentation orale : alimentation entérale (délai d'introduction mal défini dans la pancréatite aiguë non sévère),</li></ul></li><li><strong>Pancréatite aiguë modérée ou sévère</strong> avec reprise précoce d'une alimentation orale impossible, mal tolérée ou insuffisante :<ul><li><strong>Alimentation entérale en 1<sup>ère</sup> intention</strong> :<ul><li>Privilégier une alimentation par sonde naso-gastrique (SNG), une sonde naso-jéjunale peut-être proposée en cas d'intolérance à la SNG ou d'hypertension intra-abdominale,</li><li>Utilisation de mélanges polymérique standard (en cas de pancréatite sévère avec suspicion de malabsorption une nutrition par solutions semi-élémentaires peut se discuter),</li><li>Débuter l'alimentation entérale dans les 24-72 heures suivant l'admission (intérêt discuté),</li></ul></li><li>Alimentation parentérale :<ul><li>Indications :<ul><li>Contre-indication à la nutrition entérale (hypertension intra-abdominale > 20 mmHg, occlusion),</li><li>En complément de l'alimentation entérale si les objectifs d'apports ne sont pas atteints en raison d'une intolérance (conserver une alimentation entérale, même en petites quantités),</li></ul></li><li>Discuter une supplémentation par 0,20 g/kg/j de L-glutamine en cas d'alimentation parentérale exclusive.</li></ul></li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Autres</strong></td><td><ul><li>Traitement étiologique à chaque fois que possible,</li><li>Chirurgie à la phase aiguë uniquement en cas de complication (perforation d'organe creux, hémorragie),</li><li>Arrêt du tabagisme (voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/tabagisme" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>),</li><li>Probiotiques non recommandés,</li><li>Antibiothérapie <strong>uniquement</strong> en cas d'angiocholite <strong><span style="background-color: #ffff00;">(voir fiche)</span> </strong>ou d'infection documentée, non indiquée en prévention de l'infection de coulée de nécrose. <strong>Attention : un SIRS peut être responsable d'une fièvre, la présence d'une fièvre n'est donc pas synonyme d'infection.</strong></li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Situations particulières</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Pancréatite aiguë biliaire</strong></td><td><ul><li>Indication à la CPRE en urgence uniquement en cas d'angiocholite associée,</li><li>Cholécystectomie systématique :<ul><li>Pancréatite non sévère : le plus vite possible, si possible avant la reprise de l'alimentation et au cours de la même hospitalisation,</li><li>Pancréatite sévère : souvent différée.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Pancréatite aiguë liée à l'alcool</strong></td><td><ul><li>Recherche et traitement de complications aiguës liées à la consommation d'alcool <span style="background-color: #ffff00;"><strong>(voir fiche)</strong></span>,</li><li>Intervention brève en cours d'hospitalisation (voir <a href="https://www.ordotype.fr/pathologies/alcool" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Pancréatite aiguë liée à une hypetriglycéridémie</strong></td><td><ul><li>Jeûne 48 heures,</li><li>En cas de persistance de l'hypertriglycéridémie > 11 mmol/L (10g/L) après 48h de jeûne, discuter l'introduction d'une insulinothérapie,</li><li>Après la phase aiguë, bilan étiologique de l'hypertriglycéridémie et adaptation du régime.</li></ul></td></tr></tbody></table>
