.png)
Pancréatite aiguë - Prise en charge initiale
.svg)
Sommaire
<table id="refer1" cellpadding="5"><caption>Tableau 1 - Diagnostic</caption><tbody><tr><th colspan="2">Diagnostic positif</th></tr><tr><td colspan="2"><p>Présence des 2 critères suivants :</p><ol><li><strong>Douleur évocatrice</strong> :<ul><li>Épigastrique à irradiation dorsale, transfixiante,</li><li>Très intense,</li><li>Limitant la respiration,</li><li>D'installation rapide, en quelques heures,</li><li>+/- Position antalgique en chien de fusil,</li></ul></li><li><strong>Lipasémie supérieure à 3 fois à la norme supérieure</strong> :<ul><li>Pic dans les 24-48 h suivant le début de la douleur (possiblement normale si prise en charge ≥ 48h après le début de la douleur),</li><li>Intérêt uniquement pour le diagnostic positif, pas d'intérêt comme élément de gravité ou de surveillance de la pancréatite aiguë.</li></ul></li></ol><p>+/- Signes associés : vomissements, météorisme (iléus réflexe), signes généraux</p></td></tr><tr><th colspan="2">Paraclinique</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Biologie et <abbr data-tooltip="Électrocardiogramme">ECG</abbr></strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;" colspan="2"><ul><li style="text-align: left;">Biologie à l'admission (<a href="/ordonnances-types/pancreatite-aigue-biologie-a-ladmission" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>), bilan non consensuel :<ul><li style="text-align: left;">Lipasémie,</li><li style="text-align: left;"><abbr data-tooltip="Bilan hépatique complet">BHC</abbr>,</li><li style="text-align: left;">Calcémie, albumine,</li><li style="text-align: left;">Triglycérides,</li><li style="text-align: left;"><abbr data-tooltip="Numération formule sanguine">NFS</abbr>,</li><li style="text-align: left;">Urée, créatinine,</li><li style="text-align: left;">Ionogramme sanguin,</li><li style="text-align: left;">Glycémie,</li><li style="text-align: left;"><abbr data-tooltip="C-réactive protéine">CRP</abbr>,</li><li style="text-align: left;">β-<abbr data-tooltip="Hormone gonadotrope chorionique humaine">HCG</abbr> chez la femme en âge de procréer,</li></ul></li><li style="text-align: left;"><abbr data-tooltip="Électrocardiogramme">ECG</abbr>.</li></ul><p style="text-align: left;">À compléter en cas de point d'appel clinique, de signe de gravité ou de doute diagnostique.</p></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Imagerie</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>À l'admission</strong></td><td><ul><li>Échographie abdominale (<a href="/ordonnances-types/pancreatite-aigue-echographie-abdominale-a-ladmission" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) : recherche d'une dilatation de la voie biliaire principale ou d'une lithiase biliaire,</li><li>+/- Scanner abdomino-pelvien (<a href="/ordonnances-types/pancreatite-aigue-doute-diagnostic-scanner" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) en cas de doute diagnostique ou de suspicion de complication locale précoce (péritonite, perforation, hémorragie...). Moins performant que l'échographie pour éliminer une lithiase biliaire.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Entre 72h et 96h après le début de la douleur</strong></td><td><p>Scanner abdomino-pelvien injecté (<a href="/ordonnances-types/pancreatite-aigue-scanner-abdomino-pelvien-pronostic-a-72-heures" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) :</p><ul><li>Évaluation de la sévérité (<a href="#refer1c">score <abbr data-tooltip="Computed Tomography Severity Index">CTSI</abbr></a>),</li><li>Recherche de complications.</li></ul></td></tr><tr><th id="refer1b" colspan="2"><strong>Sévérité</strong></th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Stades de sévérité clinico-biologiques<br />(classification d'Atlanta)</strong></td><td><ul><li>Pancréatite aiguë non sévère : absence de défaillance d'organe,</li><li>Pancréatite aiguë modérément sévère :<ul><li>Défaillance d'organe s'améliorant en moins de 48 heures, ou</li><li>Complication locale (nécrose, collection liquidienne, pseudokyste, hémorragie), ou</li><li>Aggravation d'une maladie préexistante,</li></ul></li><li>Pancréatite aiguë sévère : défaillance d'organe persistant plus de 48 heures.</li></ul></td></tr><tr><td id="refer1c" style="text-align: center;"><strong>Stades de sévérité radiologiques</strong></td><td><p>Score <abbr data-tooltip="Computed Tomography Severity Index">CTSI</abbr> sur scanner réalisé <strong>72h après le début des douleurs</strong> :</p><ul><li>Score ≤ 3 : pancréatite aiguë peu sévère,</li><li>Score 3-6: pancréatite aiguë modérément sévère,</li><li>Score ≥ 7 : pancréatite aiguë sévère.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Syndrome de réponse inflammatoire systémique (<abbr data-tooltip="Syndrome de Réponse Inflammatoire Systémique">SIRS</abbr>)</strong></td><td><ul><li>≥ 2 des critères suivants :<ul><li>Température < 36°C ou > 38°C,</li><li>Fréquence cardiaque > 90/min,</li><li>Fréquence respiratoire > 20/min ou PaCO2 < 32 mmHg ,</li><li>Leucocytose > 12 000/mm3, < 4 000/mm3 ou présence de formes immatures circulantes (> 10 % des cellules),</li></ul></li><li>Sa présence à l'admission et surtout sa persistance à 48h prédit d'une évolution sévère,</li><li>La présence d'une fièvre ne signe pas la présence d'une infection bactérienne, l'antibiothérapie doit être réservée aux cas d'angiocholite avérée <span style="background-color: #ffff00;"><strong>(voir fiche)</strong> </span>ou d'infection bactérienne documentée. </li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Autres</strong></td><td><ul><li>Aucun des nombreux scores (<a href="/liens-utiles/score-apache-ii" target="_blank" rel="noopener"><abbr data-tooltip="Acute Physiology And Chronic Health Evaluation">APACHE</abbr> II</a>, <a href="/liens-utiles/score-de-ranson" target="_blank" rel="noopener">Ranson</a>, <a href="/liens-utiles/scores-dimrie-blamey-osborne-glasgow" target="_blank" rel="noopener">Vlamey et d'Imrie, Glasgow</a>, <a href="/liens-utiles/bedside-index-for-severe-acute-pancreatitis" target="_blank" rel="noopener"><abbr data-tooltip="Bedside Index of Severity in Acute Pancreatitis">BISAP</abbr></a>), n'est recommandé de manière consensuelle,</li><li>Une <abbr data-tooltip="C-réactive protéine">CRP</abbr> > 150 mg/<abbr data-tooltip="décilitre">dL</abbr> à l'admission et/ou à 48h est de mauvais pronostic mais l'intérêt de son dosage est discuté.</li></ul></td></tr><tr><th colspan="2">Principales étiologies</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Alcool</strong></td><td><ul><li>Survient exclusivement dans un contexte de consommation chronique et excessive d'alcool :<ul><li>> 5 ans de consommation, et</li><li> > 50 g d'alcool par jour (voir > 10 g/j),</li></ul></li><li>Rechercher une autre étiologie (ou une étiologie associée) en cas de pancréatite aiguë survenant sur un terrain de :<ul><li>Consommation chronique récente et/ou peu importante,</li><li>Pancréatite chronique ancienne et asymptomatique depuis de nombreuses années, ou de pancréatite chronique devenant symptomatique tardivement (<strong>recherche de tumeur</strong>).</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Lithiase biliaire</strong></td><td><ul><li>Facteurs de risque de lithiase biliaire : sexe féminin, surpoids et variation pondérale importante, âge > 50 ans, antécédents personnels ou familiaux de lithiase,</li><li>Perturbations du bilan hépatique (cytolyse, cholestase), parfois très importante,</li><li>Échographie abdominale : lithiase biliaire ou vésiculaire ou dilatation de la voie biliaire principale (peut être normale, notamment en cas de migration lithiasique, prévoir dans ce cas une écho-endoscopie).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Tumeur pancréatique</strong></td><td><ul><li><strong>Réalisation systématique d'une <abbr data-tooltip="Imagerie par résonance magnétique">IRM</abbr> pancréatique et/ou d'une échœndoscopie à distance (1 mois) en l'absence d'étiologie identifiée,</strong></li><li>La pancréatite aiguë peut précéder le diagnostic de cancer de 2 ans.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Autres</strong></td><td><ul><li>Hypertriglycéridémie (>11 mmoL/L = 10 g/L),</li><li>Médicaments (très nombreux médicaments impliqués),</li><li>Cannabis,</li><li>Génétique : antécédents familiaux, pancréatite dans l'enfance,</li><li>Auto-immune (maladie associée aux IgG4) : images évocatrices à l'<abbr data-tooltip="Imagerie par résonance magnétique">IRM</abbr>, élévation des IgG4 sériques, histologie,</li><li>Hypercalcémie > 3mmol/L,</li><li>Pancréas divisum,</li><li>Traumatisme,</li><li>Post-<abbr data-tooltip="Cholangiopancréatographie Rétrograde Endoscopique">CPRE</abbr>,</li><li>Obstruction de l'ampoule de Vater : ascaris, tumeur, diverticule,</li><li>Infections :<ul><li>Virales : oreillons, coxsackievirus, échovirus, <abbr data-tooltip="Virus de l'Hépatite B">VHB</abbr>, <abbr data-tooltip="Cytomégalovirus">CMV</abbr>, <abbr data-tooltip="Varicelle-zona virus">VZV</abbr>, <abbr data-tooltip="Herpès simplex virus">HSV</abbr>, <abbr data-tooltip="Virus de l'immunodéficience humaine">VIH</abbr>, <abbr data-tooltip="Epstein-Barr Virus">EBV</abbr>,</li><li>Bactériennes : <em>Mycoplasma, Legionella, Leptospira, Salmonella,</em></li><li>Champignons : <em>Aspergillus</em>,</li><li>Parasites : <em>Toxoplasma, Cryptosporidium, Ascaris.</em></li></ul></li><li>Ischémique :<ul><li>Bas débit : contexte de choc, d'insuffisance cardiaque ou de chirurgie abdominale ou cardiaque,</li><li>Embole artériel,</li><li>Vascularite,</li></ul></li><li>Idiopathique.</li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer2" cellpadding="5"><caption>Tableau 2 - Prise en charge</caption><tbody><tr><th colspan="2">Prise en charge</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Mesures communes</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><span style="color: #000000;"><strong>Hospitalisation</strong></span></td><td><span style="color: #000000;">Systématique</span></td></tr><tr><td style="background-color: #e03623; text-align: center;"><span style="color: #ffffff;"><strong>Critères d'admission en soins intensifs</strong></span></td><td><ul><li><span style="color: #000000;">Défaillance cardiovasculaire, respiratoire, rénale ou neurologique, <abbr data-tooltip="Coagulation Intravasculaire Disséminée">CIVD</abbr>,</span></li><li><span style="color: #000000;">Pancréatite aiguë considérée comme à risque de devenir grave (dont <abbr data-tooltip="Syndrome de Réponse Inflammatoire Systémique">SIRS</abbr>, voir <a href="#refer1b">ci-avant</a>), en concertation avec le réanimateur.</span></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Antalgiques</strong></td><td><ul><li>Selon l'intensité de la douleur. Nécessité fréquente de recours aux morphiniques<strong> <span style="background-color: #ffff00;">(voir fiche),</span></strong></li><li>Contre-indication des <abbr data-tooltip="Anti-inflammatoires Non Stéroïdiens">AINS</abbr> et de l'aspirine.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Hydratation</strong></td><td><ul><li>Hypovolémie parfois majeure causée par la formation d'un 3<sup>ème</sup> secteur secondaire à l'inflammation systémique,</li><li>Quantité adaptée à l'état hémodynamique, à la volémie et aux éventuels troubles hydro-électrolytiques (le recours systématique au remplissage massif n'est plus recommandé),</li><li>Pas de recommandation quant au type de soluté à utiliser (niveau de preuve insuffisant), mais les recommandations américaines se positionnent contre l'utilisation d'hydroxyéthylamidon, et préfèrent le ringer lactate au serum salé isotonique.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Alimentation</strong></td><td><ul><li>Généralités :<ul><li>Haut risque de dénutrition en cas de pancréatite aiguë sévère,</li><li>Effet antalgique du jeûne,</li></ul></li><li><strong>Pancréatite aiguë non sévère</strong> sans critère de mauvais pronostic (voir <a href="#refer1b">ci-avant</a>) :<ul><li><strong>Reprendre l'alimentation orale dès qu'elle est tolérée par le patient (diminution de la douleur et des vomissements)</strong>.<strong> </strong>Il n'est pas nécessaire d'attendre la normalisation de la lipase,</li><li>Privilégier initialement une alimentation molle et pauvre en graisse,</li><li>En cas de mauvaise tolérance de l'alimentation orale : alimentation entérale (délai d'introduction mal défini dans la pancréatite aiguë non sévère),</li></ul></li><li><strong>Pancréatite aiguë modérée ou sévère</strong> avec reprise précoce d'une alimentation orale impossible, mal tolérée ou insuffisante :<ul><li><strong>Alimentation entérale en 1<sup>ère</sup> intention</strong> :<ul><li>Privilégier une alimentation par sonde naso-gastrique (<abbr data-tooltip="Sonde Nasogastrique">SNG</abbr>), une sonde naso-jéjunale peut-être proposée en cas d'intolérance à la <abbr data-tooltip="Sonde Nasogastrique">SNG</abbr> ou d'hypertension intra-abdominale,</li><li>Utilisation de mélanges polymérique standard (en cas de pancréatite sévère avec suspicion de malabsorption une nutrition par solutions semi-élémentaires peut se discuter),</li><li>Débuter l'alimentation entérale dans les 24-72 heures suivant l'admission (intérêt discuté),</li></ul></li><li>Alimentation parentérale :<ul><li>Indications :<ul><li>Contre-indication à la nutrition entérale (hypertension intra-abdominale > 20 mmHg, occlusion),</li><li>En complément de l'alimentation entérale si les objectifs d'apports ne sont pas atteints en raison d'une intolérance (conserver une alimentation entérale, même en petites quantités),</li></ul></li><li>Discuter une supplémentation par 0,20 g/kg/j de L-glutamine en cas d'alimentation parentérale exclusive.</li></ul></li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Autres</strong></td><td><ul><li>Traitement étiologique à chaque fois que possible,</li><li>Chirurgie à la phase aiguë uniquement en cas de complication (perforation d'organe creux, hémorragie),</li><li>Arrêt du tabagisme (voir <a href="/pathologies/tabagisme" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>),</li><li>Probiotiques non recommandés,</li><li>Antibiothérapie :<ul><li><strong>Uniquement</strong> en cas d'angiocholite <strong><span style="background-color: #ffff00;">(voir fiche),</span> </strong>ou d'infection documentée ou fortement suspectée (dans l'attente des résultats des prélèvements),</li><li>Non indiquée en prévention de l'infection de coulée de nécrose,</li><li><strong>Attention : un <abbr data-tooltip="Syndrome de Réponse Inflammatoire Systémique">SIRS</abbr> peut être responsable d'une fièvre, la présence d'une fièvre n'est donc pas synonyme d'infection.</strong></li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Situations particulières</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Pancréatite aiguë biliaire</strong></td><td><ul><li>Indication à la <abbr data-tooltip="Cholangiopancréatographie Rétrograde Endoscopique">CPRE</abbr> en urgence uniquement en cas d'angiocholite associée,</li><li>Cholécystectomie systématique :<ul><li>Pancréatite non sévère : le plus vite possible, si possible avant la reprise de l'alimentation et au cours de la même hospitalisation,</li><li>Pancréatite sévère : souvent différée.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Pancréatite aiguë liée à l'alcool</strong></td><td><ul><li>Recherche et traitement de complications aiguës liées à la consommation d'alcool <span style="background-color: #ffff00;"><strong>(voir fiche)</strong></span>,</li><li>Intervention brève en cours d'hospitalisation (voir <a href="/pathologies/alcool" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Pancréatite aiguë liée à une hypetriglycéridémie</strong></td><td><ul><li>Jeûne 48 heures,</li><li>En cas de persistance de l'hypertriglycéridémie > 11 mmol/L (10g/L) après 48h de jeûne, discuter l'introduction d'une insulinothérapie,</li><li>Après la phase aiguë, bilan étiologique de l'hypertriglycéridémie et adaptation du régime.</li></ul></td></tr></tbody></table>
Sources et recommandations
Auteur(s)
Vous n’avez pas encore de notes personnelles
{{Nom de la note}}
{{Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipiscing elit. Suspendisse varius enim in eros elementum tristique. Duis cursus, mi quis viverra ornare, eros dolor interdum nulla, ut commodo diam libero vitae erat. Aenean faucibus nibh et justo cursus id rutrum lorem imperdiet. Nunc ut sem vitae risus tristique posuere.}}
Accès réservé aux professionnels de santé
Cette fonctionnalité est réservée aux utilisateurs d’Ordotype.
Pour pouvoir y accéder vous devez être connecté à Ordotype. Si vous n’avez pas encore de compte, inscrivez-vous et profitez d’un mois d’essai gratuit.
Déjà inscrit ? Se connecter
.svg){kind=icon}
