Pancréatite aiguë - Prise en charge initiale
Sommaire
<table id="refer1" cellpadding="5"><caption>Tableau 1 - Diagnostic</caption><tbody><tr><th colspan="2">Diagnostic positif</th></tr><tr><td colspan="2"><p>Présence des 2 critères suivants :</p><ol><li><strong>Douleur évocatrice</strong> :<ul><li>épigastrique à irradiation dorsale, transfixiante,</li><li>très intense,</li><li>limitant la respiration,</li><li>d'installation rapide, en quelques heures,</li><li>+/- position antalgique en chien de fusil.</li></ul></li><li><strong>Lipasémie supérieure à 3 fois à la norme supérieure</strong> :<ul><li>pic dans les 24-48 h suivant le début de la douleur (possiblement normale si prise en charge ≥ 48 h après le début de la douleur),</li><li>intérêt uniquement pour le diagnostic positif, pas d'intérêt comme élément de gravité ou de surveillance de la pancréatite aiguë.</li></ul></li></ol><p>+/- Signes associés : vomissements, météorisme (iléus réflexe), signes généraux.</p></td></tr><tr><th colspan="2">Paraclinique</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Biologie et <abbr data-tooltip="Électrocardiogramme">ECG</abbr></strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;" colspan="2"><ul><li style="text-align: left;">Biologie à l'admission (<a href="/ordonnances-types/pancreatite-aigue-biologie-a-ladmission" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>), bilan non consensuel :<ul><li style="text-align: left;">lipasémie,</li><li style="text-align: left;"><abbr data-tooltip="Bilan hépatique complet">BHC</abbr>,</li><li style="text-align: left;">calcémie, albumine,</li><li style="text-align: left;">triglycérides,</li><li style="text-align: left;"><abbr data-tooltip="Numération formule sanguine">NFS</abbr>,</li><li style="text-align: left;">urée, créatinine,</li><li style="text-align: left;">ionogramme sanguin,</li><li style="text-align: left;">glycémie,</li><li style="text-align: left;"><abbr data-tooltip="C-réactive protéine">CRP</abbr>,</li><li style="text-align: left;">β-<abbr data-tooltip="Hormone gonadotrope chorionique humaine">HCG</abbr> chez la femme en âge de procréer.</li></ul></li><li style="text-align: left;"><abbr data-tooltip="Électrocardiogramme">ECG</abbr>.</li></ul><p style="text-align: left;">À compléter en cas de point d'appel clinique, de signe de gravité ou de doute diagnostique.</p></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Imagerie</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>À l'admission</strong></td><td><ul><li>Échographie abdominale (<a href="/ordonnances-types/pancreatite-aigue-echographie-abdominale-a-ladmission" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) : recherche d'une dilatation de la voie biliaire principale ou d'une lithiase biliaire.</li><li>+/- Scanner abdomino-pelvien (<a href="/ordonnances-types/pancreatite-aigue-doute-diagnostic-scanner" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) en cas de doute diagnostique ou de suspicion de complication locale précoce (péritonite, perforation, hémorragie...). Moins performant que l'échographie pour éliminer une lithiase biliaire.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Entre 72 h et 96 h après le début de la douleur</strong></td><td><p>Scanner abdomino-pelvien injecté (<a href="/ordonnances-types/pancreatite-aigue-scanner-abdomino-pelvien-pronostic-a-72-heures" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) :</p><ul><li>évaluation de la sévérité (<a href="#refer1c">score <abbr data-tooltip="Computed Tomography Severity Index">CTSI</abbr></a>),</li><li>recherche de complications.</li></ul></td></tr><tr><th id="refer1b" colspan="2"><strong>Sévérité</strong></th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Stades de sévérité clinico-biologiques<br />(classification d'Atlanta)</strong></td><td><ul><li>Pancréatite aiguë non sévère : absence de défaillance d'organe.</li><li>Pancréatite aiguë modérément sévère :<ul><li>défaillance d'organe s'améliorant en moins de 48 heures, ou</li><li>complication locale (nécrose, collection liquidienne, pseudokyste, hémorragie), ou</li><li>aggravation d'une maladie préexistante.</li></ul></li><li>Pancréatite aiguë sévère : défaillance d'organe persistant plus de 48 heures.</li></ul></td></tr><tr><td id="refer1c" style="text-align: center;"><strong>Stades de sévérité radiologiques</strong></td><td><p>Score <abbr data-tooltip="Computed Tomography Severity Index">CTSI</abbr> sur scanner réalisé <strong>72 h après le début des douleurs</strong> :</p><ul><li>score ≤ 3 : pancréatite aiguë peu sévère,</li><li>score 3-6: pancréatite aiguë modérément sévère,</li><li>score ≥ 7 : pancréatite aiguë sévère.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Syndrome de réponse inflammatoire systémique (<abbr data-tooltip="Syndrome de Réponse Inflammatoire Systémique">SIRS</abbr>)</strong></td><td><ul><li>≥ 2 des critères suivants :<ul><li>température < 36 °C ou > 38 °C,</li><li>fréquence cardiaque > 90/min,</li><li>fréquence respiratoire > 20/min ou PaCO2 < 32 mmHg ,</li><li>leucocytose > 12 000/mm3, < 4 000/mm3 ou présence de formes immatures circulantes (> 10 % des cellules),</li></ul></li><li>Sa présence à l'admission et surtout sa persistance à 48 h prédit d'une évolution sévère.</li><li>La présence d'une fièvre ne signe pas la présence d'une infection bactérienne, l'antibiothérapie doit être réservée aux cas d'angiocholite avérée <span style="background-color: #ffff00;"><strong>(voir fiche)</strong> </span>ou d'infection bactérienne documentée. </li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Autres</strong></td><td><ul><li>Aucun des nombreux scores (<a href="/liens-utiles/score-apache-ii" target="_blank" rel="noopener"><abbr data-tooltip="Acute Physiology And Chronic Health Evaluation">APACHE</abbr> II</a>, <a href="/liens-utiles/score-de-ranson" target="_blank" rel="noopener">Ranson</a>, <a href="/liens-utiles/scores-dimrie-blamey-osborne-glasgow" target="_blank" rel="noopener">Vlamey et d'Imrie, Glasgow</a>, <a href="/liens-utiles/bedside-index-for-severe-acute-pancreatitis" target="_blank" rel="noopener"><abbr data-tooltip="Bedside Index of Severity in Acute Pancreatitis">BISAP</abbr></a>), n'est recommandé de manière consensuelle.</li><li>Une <abbr data-tooltip="C-réactive protéine">CRP</abbr> > 150 mg/<abbr data-tooltip="décilitre">dL</abbr> à l'admission et/ou à 48 h est de mauvais pronostic mais l'intérêt de son dosage est discuté.</li></ul></td></tr><tr><th colspan="2">Principales étiologies</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Alcool</strong></td><td><ul><li>Survient exclusivement dans un contexte de consommation chronique et excessive d'alcool :<ul><li>> 5 ans de consommation, et</li><li>> 50 g d'alcool par jour (voir > 10 g/j).</li></ul></li><li>Rechercher une autre étiologie (ou une étiologie associée) en cas de pancréatite aiguë survenant sur un terrain de :<ul><li>consommation chronique récente et/ou peu importante,</li><li>pancréatite chronique ancienne et asymptomatique depuis de nombreuses années, ou de pancréatite chronique devenant symptomatique tardivement (<strong>recherche de tumeur</strong>).</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Lithiase biliaire</strong></td><td><ul><li>Facteurs de risque de lithiase biliaire : sexe féminin, surpoids et variation pondérale importante, âge > 50 ans, antécédents personnels ou familiaux de lithiase.</li><li>Perturbations du bilan hépatique (cytolyse, cholestase), parfois très importante.</li><li>Échographie abdominale : lithiase biliaire ou vésiculaire ou dilatation de la voie biliaire principale (peut être normale, notamment en cas de migration lithiasique, prévoir dans ce cas une écho-endoscopie).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Tumeur pancréatique</strong></td><td><ul><li><strong>Réalisation systématique d'une <abbr data-tooltip="Imagerie par résonance magnétique">IRM</abbr> pancréatique et/ou d'une échœndoscopie à distance (1 mois) en l'absence d'étiologie identifiée.</strong></li><li>La pancréatite aiguë peut précéder le diagnostic de cancer de 2 ans.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Autres</strong></td><td><ul><li>Hypertriglycéridémie (>11 mmoL/L = 10 g/L).</li><li>Médicaments (très nombreux médicaments impliqués).</li><li>Cannabis.</li><li>Génétique : antécédents familiaux, pancréatite dans l'enfance.</li><li>Auto-immune (maladie associée aux IgG4) : images évocatrices à l'<abbr data-tooltip="Imagerie par résonance magnétique">IRM</abbr>, élévation des IgG4 sériques, histologie.</li><li>Hypercalcémie > 3mmol/L.</li><li>Pancréas divisum.</li><li>Traumatisme.</li><li>Post-<abbr data-tooltip="Cholangiopancréatographie Rétrograde Endoscopique">CPRE</abbr>.</li><li>Obstruction de l'ampoule de Vater : ascaris, tumeur, diverticule.</li><li>Infections :<ul><li>virales : oreillons, coxsackievirus, échovirus, <abbr data-tooltip="Virus de l'Hépatite B">VHB</abbr>, <abbr data-tooltip="Cytomégalovirus">CMV</abbr>, <abbr data-tooltip="Varicelle-zona virus">VZV</abbr>, <abbr data-tooltip="Herpès simplex virus">HSV</abbr>, <abbr data-tooltip="Virus de l'immunodéficience humaine">VIH</abbr>, <abbr data-tooltip="Epstein-Barr Virus">EBV</abbr>,</li><li>bactériennes : <em>Mycoplasma, Legionella, Leptospira, Salmonella,</em></li><li>champignons : <em>Aspergillus</em>,</li><li>parasites : <em>Toxoplasma, Cryptosporidium, Ascaris.</em></li></ul></li><li>Ischémique :<ul><li>bas débit : contexte de choc, d'insuffisance cardiaque ou de chirurgie abdominale ou cardiaque,</li><li>embole artériel,</li><li>vascularite.</li></ul></li><li>Idiopathique.</li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer2" cellpadding="5"><caption>Tableau 2 - Prise en charge</caption><tbody><tr><th colspan="2">Prise en charge</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Mesures communes</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><span style="color: #000000;"><strong>Hospitalisation</strong></span></td><td><span style="color: #000000;">Systématique</span></td></tr><tr><td style="background-color: #e03623; text-align: center;"><span style="color: #ffffff;"><strong>Critères d'admission en soins intensifs</strong></span></td><td><ul><li><span style="color: #000000;">Défaillance cardiovasculaire, respiratoire, rénale ou neurologique, <abbr data-tooltip="Coagulation Intravasculaire Disséminée">CIVD</abbr>.</span></li><li><span style="color: #000000;">Pancréatite aiguë considérée comme à risque de devenir grave (dont <abbr data-tooltip="Syndrome de Réponse Inflammatoire Systémique">SIRS</abbr>, voir <a href="#refer1b">ci-avant</a>), en concertation avec le réanimateur.</span></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Antalgiques</strong></td><td><ul><li>Selon l'intensité de la douleur. Nécessité fréquente de recours aux morphiniques<strong> <span style="background-color: #ffff00;">(voir fiche)</span></strong>.</li><li>Contre-indication des <abbr data-tooltip="Anti-inflammatoires Non Stéroïdiens">AINS</abbr> et de l'aspirine.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Hydratation</strong></td><td><ul><li>Hypovolémie parfois majeure causée par la formation d'un 3<sup>e</sup> secteur secondaire à l'inflammation systémique.</li><li>Quantité adaptée à l'état hémodynamique, à la volémie et aux éventuels troubles hydro-électrolytiques (le recours systématique au remplissage massif n'est plus recommandé).</li><li>Pas de recommandation quant au type de soluté à utiliser (niveau de preuve insuffisant), mais les recommandations américaines se positionnent contre l'utilisation d'hydroxyéthylamidon, et préfèrent le ringer lactate au serum salé isotonique.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Alimentation</strong></td><td><ul><li>Généralités :<ul><li>haut risque de dénutrition en cas de pancréatite aiguë sévère,</li><li>effet antalgique du jeûne.</li></ul></li><li><strong>Pancréatite aiguë non sévère</strong> sans critère de mauvais pronostic (voir <a href="#refer1b">ci-avant</a>) :<ul><li><strong>reprendre l'alimentation orale dès qu'elle est tolérée par le patient (diminution de la douleur et des vomissements)</strong>.<strong> </strong>Il n'est pas nécessaire d'attendre la normalisation de la lipase,</li><li>privilégier initialement une alimentation molle et pauvre en graisse,</li><li>en cas de mauvaise tolérance de l'alimentation orale : alimentation entérale (délai d'introduction mal défini dans la pancréatite aiguë non sévère).</li></ul></li><li><strong>Pancréatite aiguë modérée ou sévère</strong> avec reprise précoce d'une alimentation orale impossible, mal tolérée ou insuffisante :<ul><li><strong>alimentation entérale en 1<sup>re</sup> intention</strong> :<ul><li>privilégier une alimentation par sonde naso-gastrique (<abbr data-tooltip="Sonde Nasogastrique">SNG</abbr>), une sonde naso-jéjunale peut-être proposée en cas d'intolérance à la <abbr data-tooltip="Sonde Nasogastrique">SNG</abbr> ou d'hypertension intra-abdominale,</li><li>utilisation de mélanges polymérique standard (en cas de pancréatite sévère avec suspicion de malabsorption une nutrition par solutions semi-élémentaires peut se discuter),</li><li>débuter l'alimentation entérale dans les 24-72 heures suivant l'admission (intérêt discuté),</li></ul></li><li>alimentation parentérale :<ul><li>indications :<ul><li>contre-indication à la nutrition entérale (hypertension intra-abdominale > 20 mmHg, occlusion),</li><li>en complément de l'alimentation entérale si les objectifs d'apports ne sont pas atteints en raison d'une intolérance (conserver une alimentation entérale, même en petites quantités),</li></ul></li><li>discuter une supplémentation par 0,20 g/kg/j de L-glutamine en cas d'alimentation parentérale exclusive.</li></ul></li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Autres</strong></td><td><ul><li>Traitement étiologique à chaque fois que possible.</li><li>Chirurgie à la phase aiguë uniquement en cas de complication (perforation d'organe creux, hémorragie).</li><li>Arrêt du tabagisme (voir <a href="/pathologies/tabagisme" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>).</li><li>Probiotiques non recommandés.</li><li>Antibiothérapie :<ul><li><strong>uniquement</strong> en cas d'angiocholite <strong><span style="background-color: #ffff00;">(voir fiche),</span> </strong>ou d'infection documentée ou fortement suspectée (dans l'attente des résultats des prélèvements),</li><li>non indiquée en prévention de l'infection de coulée de nécrose,</li><li><strong>attention : un <abbr data-tooltip="Syndrome de Réponse Inflammatoire Systémique">SIRS</abbr> peut être responsable d'une fièvre, la présence d'une fièvre n'est donc pas synonyme d'infection.</strong></li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Situations particulières</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Pancréatite aiguë biliaire</strong></td><td><ul><li>Indication à la <abbr data-tooltip="Cholangiopancréatographie Rétrograde Endoscopique">CPRE</abbr> en urgence uniquement en cas d'angiocholite associée.</li><li>Cholécystectomie systématique :<ul><li>pancréatite non sévère : le plus vite possible, si possible avant la reprise de l'alimentation et au cours de la même hospitalisation,</li><li>pancréatite sévère : souvent différée.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Pancréatite aiguë liée à l'alcool</strong></td><td><ul><li>Recherche et traitement de complications aiguës liées à la consommation d'alcool <span style="background-color: #ffff00;"><strong>(voir fiche)</strong></span>.</li><li>Intervention brève en cours d'hospitalisation (voir <a href="/pathologies/alcool" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Pancréatite aiguë liée à une hypetriglycéridémie</strong></td><td><ul><li>Jeûne 48 heures.</li><li>En cas de persistance de l'hypertriglycéridémie > 11 mmol/L (10g/L) après 48h de jeûne, discuter l'introduction d'une insulinothérapie.</li><li>Après la phase aiguë, bilan étiologique de l'hypertriglycéridémie et adaptation du régime.</li></ul></td></tr></tbody></table>
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